7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
1/23
12/2/20
Malabsorption
Dr. H.Rustam Effendi YS,SpPD-KGEHDivisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUSU/RSUP.H.Adam Malik-RSU Dr. Pirngadi Medan.
30-9-2010: Kelas A dan B
Malabsorpsi: adanya gangguan pada prosesabsorpsi dan digesti pd satu/lebih zat gizi.
Absorption Nutrients broken down into simple sugars, fatty acids
and amino acids Principle sites of absorption
Duodenum: iron, calcium, vitamins, fats,sugars, amino acids, vitamins
Jejunum: fat, sugar, amino acid (largelycomplete by mid jejunum), vitamins
Ileum: vitamin B12 and bile salts Most bile salts are absorbed and recirculated to the liver
important in maintaining bile pool
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
2/23
12/2/20
CHO Absorption in the Small Intestine
Enzymes in the brush border complete breakdown of
maltotriose, maltose, and branched sugars, lactose and
sucrose
Lactase converts lactose to glucose and galactose
Sucrase converts sucrose to glucose and fructose
Isomaltase converts branched sugars glucose, maltose
and unbranched short oligosaccharides
Maltase converts maltose to glucose
Epithelial cells that line the sm. Intestine absorbmonosaccharides by active or facilitated transport
Glucose and galactose are actively co-transported withsodium using the same transporter and
Fructose is absorbed by passive facilitated transport using adifferent transporter protein than that used by glucose andgalactose
Monosaccharides enter bloodstream and are transported to
liver and converted to glycogen or sent to bloodstream forimmediate, direct ultilization or storage by cells
CHO Absorption in the Sm. Intestine
(continued)
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
3/23
12/2/20
Absorption in enterocyte
Absorption of Amino Acids in SmallIntestine
Amino acids are absorbed by the epithelial cells of the
small intestine by active co-transport with sodium
Di- and tripeptides are also absorbed by epithelial cells of
the small intestine and then broken down into amino acids
within the epithelial cells
Epithelial cells release amino acids into portal blood,
which is transported first to the liver, then to rest of the
body
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
4/23
12/2/20
Absorption of Intact Proteins
Does not occur to any considerable amount in adult
humans
Infants can absorb proteins through the intestinal wall,
therefore can obtain some immune protection from
antibodies found in colostrum
Colostrum contains components that promote closure of
the GI tract, which then makes the GI tract impermeable to
proteins
Water Absorption in the Intestine
Majority ( 98%) of water that enters gut is
(re)absorbed
85% (re)absorbed in small intestine
13% in large intestine
Absorption of water is passive process
osmotic gradient created by active transport of
ions water moves according to its gradient
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
5/23
12/2/20
Brush borderenzymes
reassembly
Secretion& H2O
absorption
2000 ml 150 ml = ?
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
6/23
12/2/20
Ion &
Vitaminabsorption
Absorpstion In
Small
Intestine
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
7/23
12/2/20
Colon Structure& Function
Fungsi Colon
Absorbsi H2O and elektrolit
Sekresi mukus
Pembentukan, propulsi & penyimpanan bhnyg tdk dpt diabsorbsi (feces)
Pencernaan oleh beberapa bakteri
Gerakan Mass Peristaltic (2-3x/hari)
Dicapai oleh chyme dalam 12-24 jam
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
8/23
12/2/20
Functions (converts chyme to feces)
Absorption of water and electrolytes (mainly on right side) Absorbs 800 ml water/day
Capacity 1500-2000 ml/day (when exceeded resultsin diarrhea)
Sigmoid colon reservoir for dehydrated fecal mass
~200 g feces/day Water 80-90%
Food residue
Bacteria
Cells
Unabsorbed minerals
Large IntestineDigestion and Absorption Fermentation breaks down undigested complex CHO
and proteins
Produce lactate and short chain fatty acids used by thecolonocytes for energy
Bacteria produce absorbable vitamins like K
Gases are produced in the large intestine
Colon is responsible for absorbing most of the waterthat enters it in the form of chyme
Colonocytes absorb NaCl
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
9/23
12/2/20
Secretes mucus (no enzymes)
Bacteria produce vitamin K and several Bs Flatus (NH3, CO2, H2, H2S, CH4)
CO2 produced when fatty acids and HCl areneutralized by bicarbonate
Bacterial fermentation of carbohydratesproduces CO2, H2, CH4
~1000 ml expelled each day
Excess occurs with aerophagia and diets highin indigestible carbohydrates
Rectum and anus sites of some of most commondisorders known to humans
Constipation Hemorrhoids
Abscesses and fistulas
Colon and rectal cancer
Aktivitas colon
struktur aktivitas efek
Mucosa Sekresi mukus Melicinkan colon &
melindungi mucosa
Absorbsi air Menjaga keseimbangan
air; mengeraskan feces;
absorbsi vitamin &
beberapa ion
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
10/23
12/2/20
Aktivitas colon
struktur aktivitas efek
Lumen Aktivitas bakteri Mencerna karbohidrat, protein,
& as amino mjd produk yg dptdikeluarkan melalui feces atau
diabsorbsi & didetoksifikasioleh hati
Sintesis vitamin B & vitamin K
Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Haustralchurning
Kontraksi mengerakkan isicolon dari haustrum ke
haustrum
Peristalsis Kontraksi otot sirkuler &
longitudinal menggerakkanisi sepanjang colon
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
11/23
12/2/20
Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Massperistalsis
Mendorong isi ke colonsigmoid
Defecation
reflex
Keluarnya feces oleh
kontraksi colon sigmoid &rectum
GANGGUAN PENYERAPAN :
- Gangguan Pencernaan
- Diare
- Steatorrhoe
Patofisiologi malabsorbsi ( mekanisme )
1. Mekanisme penyebab pre-mukosal ( faktor luminal )
2. Mekanisme penyebab mukosal ( faktor mukosal )
3. Mekanisme penyebab post-mukosal ( faktor vaskular dan
limpatik )
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
12/23
12/2/20
KELAINAN2 YG DIHUBUNGKAN DENGAN MALABSORBSI
1. Pencernaan yang tidak adekuat
- Peny hati, - Peny. Saluran empedu, - Reseksi lambung(Billroth II)
2. Permukaan absorbsi berkurang (mukosal) :- reseksi usus halus
3. Pertumbuhan bakteri berlebihan
4. Sumbatan Limfatik (post mukosal) : - Peny. Whipple
5. Sumbatan / bendungan aliran darah (post mukosal) :
- peny.Kardiovaskular
6. Penyakit radang atau infiltrat pd mukosal usus (mukosal)
- Regional enteritis, - Amiloidosis, - Enteritis eosinofil
- Dermatitis (psoriasis, eczematoid, herpetiform)
- kelainan biokimia atau genetik (non-tropikal sprue)
7. Kelainan endokrin dan metabolik
- Hypoparatirodi, Insufisiensi Adrenal
- Hipotiroidi, Tumor Ulserogenik dari pankreas- Carcinoid syndrome (sindroma karsinoid)
8. Induksi obat2an (drug induce)
- antasid, - Neomycin, - Sulfasalazine, - Tetracyclin
Umunya pasien datang dgn diare kronis, bentukfeses cair,karena absorbsi terganggu diusushalusfeses tdk terbentuk. Pada malabsorpsilemak---feses berminyak(steatorea).
GEJALA DAN TANDA MALABSORBSI
Malnutrisi dan BB - Buta malam
Diare - Perdarahan
Nocturia - Tetani, parastesia
Anemia - Flatuhusi yg busuk
Glossitis - Alergi
Edema - Asites
Amenorrhea, libido , Sakit tulang - Distensi abdomen,Tinja busuk
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
13/23
12/2/20
TEST DIAGNOSTIK DARI MALABSORBSI1. Haematologi test (Pemeriksaan Darah perifer lengkap/rutin)anemia?
2. Kimia darah - Trigliserida - besi (Fe).- Kolesterol - kalsium, fosfor, magnesium
- albumin - PT, asam folat3. Tes tinja - lemak tinja (
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
14/23
12/2/20
Tata Laksana (Manajemen)
Tergantung penyebabdiatasi penyebab. Tata laksana meliputi:1. Pengaturan/pola nutrisi: biasanya sedikit-sedikit,
dan sering.hindari susu tu.yg mengandung laktose,pembatasan lemak(
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
15/23
12/2/20
Maldigestion
Pancreatic exocrine insufficiency
Orlistat ingestion
Inadequate luminal bile acid concentration
Malabsorption syndrome MS ditandai dgn absorpsi intestinal yang
abnormal dari nutrients dan substansilainnya dari usus.
Menyebabkan nutritional deficiencies:fat &protein atau vitamin, BB, retardasi padaanak, osmotik diarrhea, selalu disertaisteatorrhea (fat dalam feses).
Penyebab malabsorption :
1. Intrinsic bowel disease
2. Obstruksi lymphatics
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
16/23
12/2/20
Maldigestion: Intraluminal phase of digestion maydisturbed by a deficiency of:
Gastric juice (mis.postgastrectomy states)
Panceatic juice (Pankreatitis kronik
Bile salts(mis. Obstruksi bilier, kelebihandeconjugation bile salt oleh bacterial overgrowth(mis.Operasi blind loops)
Intrinsic bowel disease:hambatan absorpsi nutrientpada permukaan enterocytes dalam mukosa.Penyakit yang merusak mukosa menyebabkanmalabsorpsi. Misalnya: -Abetaliproteinemia (geneticenzyme defic.pada enterocytes. Celiac disease,-Whipple disease, - Crohn disease.
Obstruksi lymphatics: - Intestinal lymphoma, -Scleroderma.
Celiac disease:
= celiac sprue=nontropical sprue, adl suatu gluten-sensitive enteropathy, malabsorption syndrome.
Patogenesis yang pasti belum diketahui.
Esensi celiac disease :
- mempunmyai basis genetik.
- sensitivitas gluten memegang peranan.
- system imun berperan dalam patogenesis
- biospi usus penting, adanya perubahan mukosa,yang bisa reversed dengan diet tanpa glujten.
- Ada biphasic peak age curve. Symptom biasanyaterlihat pada anak2, lalu menghilang,tapi bisamuncul kembali pada dekade 5 dan 6.
Gambaran klinis :
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
17/23
12/2/20
Gambaran klinis celiac disease:
- Diarrhea atau steatorrhea
- BB menurun, retardasi pd anak,
- Deficiency vit.yg larut dl. lemak(A,D,E,K).
- Iron deficiency anemia.
- Abnormal d-xylose absorption test.
- Respons baik dengan diet tanpa gluten.
Tropical sprue
Penyakit infeksiMS, bisa mirip celiac sprue.
Selalu folic acid deficiency & megaloblasticanemia mendominasi
Sering timbul setelah dari daerahtropis(Caribbean island, South America,Southeast Asia).
Biopsi usus hanya partial; vilous arophy. Response baik dengan tetracycline.
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
18/23
12/2/20
Whipple disease
Penyakit sistemik, disebabkan bakteri Tropherymawhipple.
Umur 30-60 thn.
Diare kronik dan abdominal pain, pleural effusion,arthralgia, pigmentasi kulit, anemia.
DIagnosis dengan biopsi usus halus didapati bakterimengandung makrofag pada lamina propria.
Pembesaran lymph node, keluhan jantung dan cerebralbisa dijumpai.
Maldigestion (Gangguan Pencernaan)
- Gangguan proses memperkecil ukuran makanan yang dimakandalam lumen usus
- Gangguan proses hidrolisa dalam lumen usus
Malabsorption (Gangguan Absorpsi)
- Gangguan transport bahan gizi melalui mukosa usus halus danbesar, atau
- Hasil akhir dari salah satu ggn proses pencernaan dan abropsi
Panmalabroption
- Gangguan absorpsi bahan gizi yg sangat luas
Spesifik Malabsorption
- Ggn absorpsi dari bahan gizi tertentu saja
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
19/23
12/2/20
Klasifikasi secara patofisiologi dari malabsorpsi :
1.Gangguan hidrolisa dalam lumen usus (pencernaan)
2.Gangguan fungsi mukos auysus (hidrolisa, pengambilan danpengemasan) (pencernaan dan absorpsi)
3.Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa(absorpsi)
Hal hal yang penting untuk diagnosa
- Steatorrhea (ban busuk, tinja berminyak atau diare seperti air
- Peningkatan flatus
- BB dan tanda2 defisiensi vitamin dan mineral (anemia,mudah beradrah, titani dan osteoporosis )
Temuan klinis :
A. Gejala dan tanda
- perubahan tinja : - pucat, berminyak, besar sekali- diare air (jarang) osmotic
- Tinja mengapung
- Produksi gas terbanyak dalam usus
- distensi abdomen, sakit (jarang)
- Borboryngin ; flatus
- BB otot lemah (Panmalabsorption)
- defisiensi vit dan mineral
- anemia (Besi ,microcytic (perdarahan),macrocytic (folat/B12)
- Radang bibir
- Radang lidah
- Radang kulit
- Neuropati / parastesia- Rabun senja (vit A)
- Osteomalasia (vit D )- Titani (Ca++ )
- Echynosis (Vit K )
- Lukas capuk dan lemah
- udema (late / lanjut)
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
20/23
12/2/20
2
B. Tes Laboratorium
- Darah rutin
- Kadar beberapa zat dalam darah
- Tes Absorpsi lemak
- Tes Absorpsi protein
- Tes Absorpsi KH
- Pengukuran absorpsi vit B12
- Evaluasi malabsorpsi asam empedu
- Tes Pertumbuhan dari bakteri usus halus
- Tes insufisiensi eksokrin pankreas
C. Tes Laboratorium
- Ro - CT Scan
D. Patologi
- Biopsi usus
ETIOLOGI
- Penyakit sistemik
- Penyakit endokrine : DM,Hyper & Hypothyroid,Peny. Addison,Hypoparatiroid
- Peny. Collagen Pembuluh Darah : - Scleroderma
- Vas kulitis
- Amiloidosis
- AIDS
DD : 1. Kelainan mukosa usus
2. Penyakit Infeksi usus.
3. Problem luminal usus4. Post oguratif usus
5. Peny. yg menyebabkan malabsorpsi makanantertentu saja
6. Malabsorpsi pada setting khusus
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
21/23
12/2/20
2
Ad 1 : Kelainan mukosa usus
- Caeliac sprue
- collagmous sprue
- Non granulomatous urcerasi
- Eosinophilic granulomatous
- Systemic mastocytosis
- Peny. Bunmimo proliferatif usus halus (IBSID)
- Lymphoma
- Lymphangiectasia
- Crohns disease
- Ischemia mesenteric kronis
Ad 2 : Penyakit infeksi usus
- Pertumbuhan bakteri usus halus
- Tropical sprue
- Whipples disease
- Penyakit / infeksi parasit
- AIDS
Ad 3 : Problema Luminal
- Insufisiensi kel. Eksokrin pankreas- Defisiensi asam empedu
- Zollinger Ellison Syndrome
Ad 4 : Post Operative Usus : - Post operasi lambung- Post reseksi usus halus
Ad 5 : Peny.2 yg menyebabkan malabsorpsi zat gizi tertentu- Defisiensi disakarida
- Kelaianan trasport dari brust border
- Abitalipoproteinnemia
Ad 6 : Malabsorpsi pada setting khusus
- malabsorpsi pada anak-anak (balita)- malabsorpsi pada Usia lanjut
- malabsorpsi oleh karena penyakit sistemik :
- DM (enzym pankreas , bakteri usus halus ,; KGD )
- Penyakit kollagen pembuluh darah
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
22/23
12/2/20
2
PATOFISIOLOGI MALABSORPTION
I. Pencernaan yang tidak adequat (ggn hidrolisa dlm lumen usus)
- post gastrectomy
- Peny. Pankreas (lipase )
- empedu padaq susu
- penyakit hati, penyakit saluran empedu, proliferasi bakteri padausus halus
- ggn sirkulasi entero hepatik
- obat-obatan (neomycin)
II. Gangguan fungsi mukosa usus
- Peny. Radang dan infiltrasi / . bisa keganasan
- Berkurangnya permukaan absorpsi
- reseksi usus
III. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa ataupengangkutannya
- Obstruktif sal. Limph
- Obstruktif jantung dan aliran darah
1. Diare sekresi
2. Diare osmotik gangguan pencernaan & absorpsi
3. Diare motilitas
DIARE
7/27/2019 Gis 20102011 Slide Malabsorption
23/23
12/2/20
Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH