1
REFERAT
Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi
GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES
Oleh :
dr. Ana Basirotul Alawiyah
Pembimbing :
dr. Sudarmanta, Sp.Rad (K)
BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2014
2
PENDAHULUAN
Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles
menghubungkan otot betis sampai ke tulang tumit, yang fungsinya digunakan untuk
berjalan, berlari dan melompat. Meskipun tendon achilles dapat menahan tekanan
besar saat berlari dan melompat, namun tendon achilles rentan terhadap cedera1.
Ruptur tendon achilles pertama kali dijelaskan oleh Ambroise Pare pada tahun
1575 dan pertama kali dilaporkan dalam literatur medis di tahun 1633. Ruptur tendon
achilles jarang dilaporkan sampai tahun 1950-an. Sebelum 1929, kurang dari 70
kasus dilaporkan. Nama Achilles diambil dari nama seorang pahlawan mitologi kuno
yang bernama Achilles yang meninggal karena tusukan didaerah tendon ini.3
Ruptur tendon achilles (parsial atau komplet), merupakan salah satu gangguan
pada tendon achilles yang disebabkan karena trauma atau karena penggunaan
berlebih dari tendon achilles2.
Diagnosis ruptur achilles didasarkan atas anamnesis untuk menggali riwayat
penyakit dan pemeriksaan klinis. Pencitraan memainkan peran penting dalam
diagnostik ruptur tendon achilles dan gangguan jaringan disekitarnya. Peranan
pencitraan dapat digunakan untuk menentukan diagnostik, diagnosis banding,
stadium dan keparahan penyakit. Pencitraan memberikan tambahan informasi penting
terhadap status tendon, tulang dan struktur jaringan lunak disekitarnya. Pencitraan
konvensional x-ray merupakan pemeriksaan andalan karena sifatnya yang cepat,
murah dan tersedia di banyak layanan kesehatan. Namun pencitraan ini tidak dapat
3
memiliki kontras jaringan lunak, sehingga tidak dapat memberikan informasi yang
akurat dan detail.1
Sejak tahun 1990-an USG dan MRI merupakan pencitraan penting yang
menjadi rujukan para klinisi dalam menegakkan diagnosis ruptur tendon achilles.
Alasan penulisan refferat ini adalah kejadian rupur tendon achilles meningkat
seiring dengan meningkatnya hobi dan kesadaran terhadap olahraga pada tahun
terakhir ini. Tujuan dari penulisan refferat ini adalah mengetahui gambaran USG
ruptur tendon achilles dan membedakan dengan tendon achilles normal dan diagnosis
bandingnya.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon
sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya1. Tendon adalah
bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus. Tendon achilles
merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu
tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus.
B. ANATOMI
Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus gastrocnemius
dan muskulus soleus. Tendon menginseri masuk ke daerah rectangular di bagian
tengah permukaan posterior calcaneus. Ruang antara tendon dan tuberositas
calcaneus diisi oleh bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak terlihat
sampai otot soleus berinsersi masuk ke tendon gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4
cm di bagian distal.4
Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis
lateralis dan berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius lateral. Tendon
plantaris menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus gastrocnemius
dan berlanjut ke medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi
sebagian besar berinsersi di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm
dari anterior dan medial achilles di kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut
"kompleks trisep-surae".4
5
Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks
proteoglikan ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan pararel satu
sama lain dan bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari kolagen adalah
kolagen fibril dan tenosit. Beberapa kolagen fiber terikat bersama membentuk lapisan
dalam tendon disebut fascia. Endotenon mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan
mengikat tendon achiles. Endotenon terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir
yang disebut peritendon. Peritendon di bentuk oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon
dan paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam yang paling dekat dengan
endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik. Paratenon merupakan
lapisan terluar.2
Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis
antara tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan dan kulit.
Pada sisi ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan terdiri atas
pembuluh darah dan jarinan konektivus. Bagian ventral sampai tendon achilles
merupakan suatu triangular pre-achilles fat pad yang dikenal sebagai kager’s fat pad.
Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog dengan
sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon achilles tidak
berubah sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan seperti fungsi
sinovium.3 Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal dengan
periosteum calcaneus.2
Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal
membuat paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat tendon
6
meregang hingga beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa
derajat.4
Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1)
musculotendinous junction, 2) paratenon yang mengelilingi tendon dan 3)
osteotendinous junction. Bagian yang kaya pembuluh darah terdapat di anterior
sedangkan yang miskin pembuluh darah terdapat di bagian tengah dan posterior distal
dari tendon achilles. Paratenon mempunyai aliran pembuluh darah yang berlebih.
Aliran darah yang rendah terdapat di insersi calcaneus. Sepertiga tengah tendon dan
paratenon menerima aliran darah 35% dari sistem vaskular ekstrinsik dan 65% dari
sistem vaskuler intrinsik.1
Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan sedikit
di fascia saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam tendon jumlahnya
relatif sedikit, mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang aksis tendon,
beranastomosis satu sama lain secara oblik dan transversal mengikuti serat saraf dan
berakhir di saraf sensoris5. Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi
mekanoreseptor merupakan tranduser energi fisik, mengekspresikan tekanan atau
tegangan dalam saraf aferen. Nosiseptor merupakan resepor yang merespon stimulus
dan menyebabkan kerusakan jaringan, banyak terdapat di kulit, paratenon dan
tendon.5
Imobilisasi menyebabkan atropi tendon. Tetapi karena tendon mempunyai
metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama dan tidak sedramatis
di otot betis.
7
C. Epidemiologi
Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara maju.
Robekan tendon achilles paling umum terjadi di negara-negara maju dengan
prevalensi bervariasi. Insiden meningkat dari 18/100.000 pada tahun 1984 menjadi
37/100.000 pada tahun 1996. Insiden tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun.
Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak cedera yang
berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53 tahun5. Gangguan pada
tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada sisi kanan dengan alasan
yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200 kali lipat resiko pada tendon
kontralateral pada pasien yang sebelumnya pernah menderita ruptur tendon achilles.
Ruptur tendon paling banyak terjadi pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan
perempuan kira-kira 10:1.5
D. Etiologi ruptur tendon achilles
Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat beberapa
bukti perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada tendon yang ruptur.
Umur mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini disertai tingkat aktivitas
yang tinggi, dan hal ini menjelaskan kenapa puncak kejadian berhubungan dengan
olahraga pada kelompok umur paruh baya. Keausan mekanis dan kekuatan berlebih
(mikrotrauma) menyebabkan kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon
yang tidak lengkap.Terdapat bukti penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal
merupakan faktor risiko terjadinya ruptur tendo achilles. Terdapat laporan kasus
fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti laboratorium tentang efek negatif
8
fluorokuinolon pada tenosit. Namun tidak ada kesimpulan yang jelas tentang
perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat dikaitkan dengan penyakit
sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus eritematosus, rheumatoid arthritis, dan
hiperparatiroid. Mikro trauma yang berulang juga merupakan faktor resiko terjadinya
ruptur tendon achilles.6
Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan
sehat. Pada teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada kondisi
fungsi dan anatomi tertentu.6
E. Mekanisme ruptur
Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles
diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien push-off
dengan menumpu pada kaki sementara lutut merenggang. Mekanisme ini terjadi pada
sebagian besar pasien. Mekanisme ini terjadi saat sprint, melompat dan olahraga
raket. Mekanisme kedua pada keadaan pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tiba-
tiba dan tak terduga, misalnya saat pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni
tangga. Mekanisme ketiga dorsofleksi kaki plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh dari
ketinggian.6,7,8
F. Klasifikasi
Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi
area noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area
noninsersional. Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional
adalah noninsersional tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati
9
adesif. Sedangkan yang termasuk area insersional adalah insersional tendinosis
achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retro-achilles, fascitis tendo achilles distal,
fraktur avulsi calcaneus.9
Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur
dapat dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik
attritional. Namun ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan
karena umur dan adanya insiden traumatik akut.7 Berdasarkan keparahan dan derajat
retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi 4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang
dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan celah tendo kurang dari sama
dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6 cm. Tipe IV ruptur
komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).1,8
G. Manifestasi klinis
Pasien dengan ruptur tendon achilles memiliki riwayat nyeri sifatnya tiba-tiba
tanpa gejala sebelumnya. Sering dilaporkan pasien merasa seolah-olah telah dipukul
sesuatu dari belakang. Pada kasus tertentu, diagnosis sangat jelas. Diagnosis
berdasarkan klinis adanya celah yang teraba di daerah ruptur selama minggu pertama
disertai kemampuan fleksi plantar di pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.6
H. Diagnosis
1. Pemeriksaan klinis
Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze
(gambar 5) dan tes matles (gambar 6) memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing
10
0.96 dan 0.88 dan spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif,
sederhana dan tidak mahal.6
Tes calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson. Pasien
posisi terlentang dan pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera. Jika tendon
utuh, kaki akan plantar-fleksi, tetapi jika tendon ruptur akan ada reaksi minimal atau
tidak ada reaksi di kaki dan tes dikatakan positif. Pada uji Matles, pasien disuruh
memfleksikan kedua lutut dan diamati perubahan posisi kaki. Tes ini positif jika kaki
di sisi cedera bergerak netral atau dorsofleksi.6
2. Pemeriksaan radiologis
Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur
jaringan lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada
semua pasien dengan suspek gangguan tendon achilles. Sebelum ada pemeriksaan
USG dan MRI, pemeriksaan radiografi jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang
paling sering dilakukan untuk mencari adanya tanda Kager’s triangle fat pad pada
gangguan tendon achilles.1 Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan
kesehatan, terjangkau, murah dan terkadang memberi informasi pada beberapa pasien
dengan nyeri pada tumit.8
Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon achilles
dan fat pad disekitar pre-achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak sebagai gambaran
radiolusen dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi tendon (gambar 7).
Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8 mm dimensi
AP, dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara bertahap di 1/3 bagian
11
distal sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus. Bursa retrocalcaneus tampak
sebagai area radiolusen di anterior sampai insersi distal tendon achilles kurang lebih 2
mm di bawah permukaan superior calcaneus.1
Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan adanya
pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kager’s triangle fat pad (gambar
8). Namun, selain pada kasus ruptur tendon achilles, pengaburan Kager’s triangle fat
pad tampak pada tendinopati dan inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles.
Adanya kalsifikasi atau osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos.
merupakan ciri tendinosis kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon
sebelumnya. Penonjolan di calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis
retrocalcanea.1
Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
secara akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan klinis yang khas.
Pemeriksaan USG dan MRI diperlukan untuk membantu ketika diagnosis meragukan.
Sehingga pemeriksaan USG dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan
rutin. Pemeriksaan USG membantu membedakan tendinitis, paratendinitis,
degenerasi, ruptur sebagian (parsial) maupun ruptur komplet.6,7
1. Teknik pemeriksaan USG tendon achilles
USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal karena
biayanya murah, resolusi tinggi, tersedia di rumah sakit–rumah sakit, dapat
ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan tidak menimbulkan radiasi ionisasi.
Pemeriksaan USG muskuloskeletal menggunakan transduser frekwensi tinggi
12
(sampai 20 MHz) untuk mengakses struktur yang paling superfisial atau
menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) untuk evaluasi umum
struktur muskuloskeletal yang agak dalam. Pemeriksaan tendon achilles
menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) (gambar 9).1,7
Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi meja
(Gambar 10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan diberi transmisi
tebal/gel untuk membantu mengoptimalkan pencitraan. Dilakukan skening potongan
longitudinal dan transversal (gambar 10A dan 10B). Tendon achilles dapat mudah
dilihat ketika transduser diletakkan pada posisi sagital (potongan longitudinal untuk
serat tendon). Transduser dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas
kalkaneus sampai ke myotendinous junction. Transduser diputar 90 derajat untuk
evaluasi potongan transversal.7
Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di
curigai adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan pengukuran
tendon achilles hanya pada potongan transversal. Dilakukan evaluasi dinamis untuk
melihat adanya perdarahan, cairan, debris, jaringan parut yang mungkin mengisi jarak
antara ujung tendon yang robek. Dengan gerakan kaki pasif menggunakan tes
Thompson (tes dengan meremas otot betis), jarak antara ujung tendon yang robek
menjadi lebih jelas. Salah satu ujung tendon bergerak tanpa gerakan translasi ke
ujung tendon lainnya. Perlu di lihat juga retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain
itu perlu dilihat tendon plantaris karena pada kasus ruptur tendon achilles komplet,
plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang intak.7
13
2. Tampilan normal tendon achilles pada USG
Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat.
Pada USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang)
tertutup paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon
berbentuk bulat sampai ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena
backscatter kuat dari USG, sehingga tampak struktur ekogenik. Karena struktur
kolagen ekstraselular, ekogenitas tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8
Sedikit penggoyangan transduser 5° sampai 10° dapat membuat tendon tampak
hipoekoik. Keadaan tersebut di namakan sebagai ''anisotropi''10. Normalnya, tendon
achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang seragam pada potongan
longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau cekung pada potongan
transversal dengan ketebalan 4-7 mm.9
Tendon achilles dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat padat
(paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya, tampak sebagai
garis reflektif ekogen yang samar di sekitar tendon. Paratenon tidak menimbulkan
adanya anisotropi sehingga dapat dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya,
bursa retrocalcanea dapat terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal
bursa terlalu tipis untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles
terdapat pre-achilles fat pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang
relatif lebih rendah dibanding ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler.
Anterior pre-achilles fat pad adalah bagian dari fleksor betis, terutama terdiri dari
14
fleksor otot halusis longus yang terletak diantara tibia posterior dan kortek talar
(gambar 13).10,11,12,13,14,15
Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan adanya
pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan terdapat minimal
aliran vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh darah sangat kecil terlihat
di jaringan lemak pada pre-achilles fat pad.15
Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon menggunakan USG,
diantaranya tissue harmonic imaging, compound imaging, dan extended field of view
(FOV) imaging.10
3. Temuan USG ruptur tendon Achilles
Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal
tempat insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan tengah.
Ruptur tendon achilles parsial pada pemeriksaan USG khas didapatkan pembesaran
tendon achilles lebih dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik lokal
intratendinosa dan berkaitan dengan tendinosis disekitarnya (Gambar 14). Pada ruptur
komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang mengalami cedera. Ujung
robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu disertai perubahan kontur tendon
(ekostruktur lusensi) disertai adanya perdarahan di celah tendon yang mengalami
retraksi. Selain itu tampak adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi
hipoekoik tendinosis disekitarnya (gambar 15).1
15
Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang
mengalami disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial memberikan hasil
operasi secara makroskopis berupa disrupsi parsial tendon.
I. Diagnosis Banding
1. Tendinopati
Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang masuk
pada kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah tendinosis atau
tendinitis, yang sebenarnya diagnosis tendinitis dan tendinosis digunakan setelah
terdapat pemeriksaan histopatologi. Tendinopati merupakan kondisi yang
menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan dan kelemahan pada tendon achilles.
Histopatologi tendinopati berhubungan dengan abnormalitas yang sama dengan
tendinosis, yang merepresentasikan suatu degenerasi tendon bukan inflamasi.
Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia, mukoid
atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang disebabkan karena
beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan vaskuler). Insidensinya
meningkat seiring meningkatnya aktivitas kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih
banyak terjadi pada atlet lari dengan kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering
terjadi pada atlet olah raga raket, bola voley, dan sepak bola.
Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan ruptur tendon achilles
parsial. Terdapat 3 grade berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1, tendon normal;
grade 2, pembesaran tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area hipoekoik
dapat berupa nodul, difus, atau multifokal.
16
Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan adanya
area hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau tanpa
peningkatan vaskuler pada pemeriksaan doppler (gambar 16). Normalnya tendon
achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya aliran darah yang terdeteksi.
Adanya neovaskularisasi pada tendinopati berhubungan dengan sakit yang
menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala yang lama.PE
Pada paratendinopati achilles akut, USG menunjukkan adanya cairan disekitar
tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya penebalan paratenon yang hipoekoik,
biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis.
2. Peritendinitis
Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis. Adanya
krepitasi di paratenon disebut sebagai "peritendinitis crepitans ". Pada peritendinitis
achilles akut tampak adanya reaksi sel inflamasi, edema, ekstravasasi protein plasma,
dan akumulasi fibrin di paratenon. Pada kasus kronis, ditemukan adanya penebalan
paratenon, proliferasi daerah jaringan ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi
di pembuluh darah. Nyeri mungkin terasa di mana saja di sekitar tendon achilles,
tetapi paling sering disepertiga tengah. Sering teraba nodul disekitar tendo achilles
pada peritendinitis kronis disertai penebalan fokal atau difus di jaringan subkutan.
Biasanya peritendinitis timbul bersama dengan tendinosis. Secara klinis sangat sulit
membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada palpasi teraba nodul khas
tendinosis akut.
17
Gambaran USG peritendinitis adalah tampak struktur intratendinosa sedikit
berubah dengan tanda inflamasi, batas tak tegas. Tendon achilles dapat disertai atau
tanpa adanya akumulasi cairan semisirkuler (Gambar 17). Hasil operasi didapatkan
adanya paratenon achilles hiperemi menebal dan fibrosis dengan adesi disekitar
struktur tendon.
J. Penatalaksanaan
Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses penyembuhan.
Penyembuhan tendon adalah proses yang sangat kompleks dengan interaksi antara
darah dan selasal jaringan, mediator inflamasi dan matriks molekul. Tujuannya
adalah menyembuhkan dan memperbaiki proses untuk mencapai hemostasis,
integritas jaringan dan dapat memberikan dukungan terhadap beban.6
Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan. Tahap
pertama mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari. Fase ini
dimulai segera setelah cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah, trombosit aktif
dan terjadi vasodilatasi. Terdapat kaskade mediator pro-inflamasi yang mengarah ke
angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi ke daerah cedera dan sel-sel ini mulai
dengan penghancuran bekuan darah dan debris. Tahap kedua, dikenal sebagai
proliferasi atau perbaikan, dimulai hari ke dua setelah cedera dan berlangsung hingga
6 -8 minggu. Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan fibroblas.
Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel dan
melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar kolagen tipe
III untuk stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai renovasi atau fase
18
pematangan. Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan dapat berlangsung selama
lebih dari satu tahun. Selama fase ini, kolagen tipe I mulai mendominasi dan struktur
menjadi lebih teratur. Pada akhir fase ini jaringan parut matur terbentuk, namun
tendon akan menyembuh lambat namun mungkin tidak lengkap.6
Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi (tindakan
konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles tipe I
dengan tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe III dengan
tendon graft flap, possible synthetic graft, V-Y advancement, Bosworth turndown,
tendon transfer atau kombinasi. Sedang tipe IV dengan resesi gatrocnemius,
turndown, tendon transfer, free endon graft, synthetic graft atau kombinasi.
1. Tindakan non operasi
Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik menggunakan
gips panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit di equinus (selama 2-3
minggu), pemasangan gips pendek di kaki (selama 8 minggu). Pasien tidak boleh
menumpu beban selama 6 minggu pertama.7
Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan penahan
beban sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu dengan
menggunakan penjepit fungsional atau boot pra-fabrikasi (Gambar 18). Pasien
dimulai dengan menaikkan pergelangan kaki plantar fleksi sampai 45 derajat.
Kemudian secara bertahap diturunkan menjadi netral (6 sampai 12 minggu). Latihan
plantar fleksi aktif dengan dorsofleksi selama beberapa waktu dan kemudian
menjalani protokol penguatan yang lebih agresif.7
19
2. Tindakan operasi
Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka terbatas,
dan perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat sayatan memanjang
sekitar 1 cm di medial ke tendon dengan menghindari iritasi dialas kaki (gambar 19).
Sayatan dilakukan melalui kulit dan jaringan subkutan selubung tendon (paratenon).
Perawatan yang hati-hati diparatenon penting untuk proses penyembuhan tendon.
Ujung tendon dilakukan debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable.
Terdapat kontraversi untung rugi dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan
tekanan akibat tindakan sehingga harus dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi
yang lain.7
Plantaris sering digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles
miskin nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis mengakibatkan
fungsi tendon dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor longus hallucis, atau
peroneal.7
Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon, Teno-
Lig) dipromosikan untuk meminimalkan risiko terjepitnya saraf sural yang
merupakan komplikasi utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi kecil (1 cm)
dibuat di lokasi ruptur (baik melintang atau membujur) yang memungkinkan ruptur
dapat terlihat. Tendon bagian proksimal dijepit dan dijahit perkutan melalui tendon
yang lebih proksimal dan ditarik masuk ke selubung tendon. Proses ini diulang di
bagian distal dan kemudian jahitan ini diikat bersama-sama.7,8
20
Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan teknik
perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi stabil, panjang
tendon yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-hati, dan perlindungan
terhadap struktur saraf harus selalu dilakukan.7,8
K. Komplikasi
Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara lain
terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan
komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi
kulit superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun
komplit. Namun kejadian ruptur ulang pada tindakan operasi lebih rendah
dibandingkan dengan tindakan hanya dengan konservatif.
21
BAB III
PEMBAHASAN
Tendon achilles merupakan tendon yang paling kuat dengan origin di
muskulus soleus dan gastrocnemius dan insersinya masuk ke tuberositas calcaneus
posterior. Tendon dikelilingi selubung sinovial paratenon. Pemeriksaan USG
merupakan pemeriksaan yang efisien dan akurat untuk mengakses tendon achilles.
Keuntungan pemeriksaan dengan USG adalah biaya yang murah, alatnya tersedia
dimana-mana, mudah dibandingkan dengan sisi kontralateral dan mampu
menampilkan lesi selama sendi digerakkan.8,9
USG muskuloskeletal dengan transduser frekwensi 7,5 MHz-12,5MHz dapat
mengakses dan mengevaluasi adanya gangguan jaringan superficial di area
pergelangan kaki, antara lain pada bagian anterior dapat mengevaluasi tendon
ekstensor, resessus anterior ankle joint, ligament talofibular anterior, ligament
tibiofibular anterior, ligament calcaneofibular dan ligament mid tarsal dorsal. Pada
sisi lateral dapat mengevaluasi tendon peroneal. Pada sisi medial dapat mengevaluasi
tendon fleksor digitorum longus dan tibialis posterior. Pada sisi posterior dapat
mengevaluasi tendon fleksor halucis longus dan resessus joint posterior, tendon
achilles dan fascia plantaris.
Sehingga diperlukan pengetahuan membedakan antara otot/muskulus,
ligamen, tendon, retinakulum dan nervus berdasarkan tampilan USG. Struktur
fasikula tendon pada potongan longitudinal terlihat garis parallel ekogen yang rapat
dan multiple sedangkan potongan transversal tampak garis atau titik yang ekogen dan
22
multiple. Muskulus pada USG mudah dibedakan dengan struktur disekitarnya.
Normalnya muskulus relatif lebih hitam dengan ekogenitas yang rendah. Pada
potongan transversal (tegak lurus dengan aksis muskulus), muskulus mempunyai
tampilan berbintik karena refleksi dari jaringan konektivus perimysial dan
mempunyai ekogenitas sedang. Pada potongan longitudinal (sepanjang aksis
muskulus), arsitektur fasikular muskulus menjadi tampak jelas. Refleksi dari jaringan
konektivus perimysial menghasilkan struktur bergaris, seperti daun atau triangular.
Ligamen tampak sebagai struktur fibril yang ekogen namun kurang ekogen
dibandingkan tendon dengan struktur yang kurang regular16. Retinakulum pada USG
tampak bentuk fusiform dengan tampilan hipoekoik17. Sedangkan nervus pada USG
potongan transversal tampak area hipoekoik bentuk bulat multiple, bentuk seperi
honeycomb dengan latar hiperekoik homogen. Pada potongan longitudinal tampak
area hipoekoik bentuk garis parallel multiple yang dipisahkan oleh area hiperekoik
(gambar 20).16,17,18,19
Gangguan pada tendon achilles yang paling umum adalah cedera dan proses
degeneratif. Cedera pada tendon achilles dibedakan menjadi peritendinosis
(peritendinitis), tendinosis dan ruptur. Ruptur tendon achilles dibagi menjadi parsial
dan komplet. Berdasarkan derajat keparahan dan derajat retraksinya di bagi menjadi
tipe I-IV.9,11
Pada pemeriksaan foto polos radiografi, ruptur tendon achilles tampak adanya
pembengkakan jaringan lunak dan kaburnya pre-achilles fat pad (Kager’s triangle/
Kager’s fat pad). Namun tanda ini tidak spesifik pada kasus ruptur tendon achilles.
23
Tanda ini dapat tampak pada kasus tendinopati atau inflamasi/perdarahan di dalam fat
pad pre-achilles.1
Ruptur tendon achilles parsial pada pemeriksaan USG didapatkan adanya
pembesaran tendon achilles lebih dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik
disekitar ruptur dan berkaitan dengan tendinosis disekitarnya. Ruptur tendon achilles
paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal tempat insersi calcaneus. Pada
ruptur komplet, tendon tak terdeteksi pada daerah yang mengalami cedera, dan ujung
robekan tendon tampak terpisah dengan kontur tendon yang berubah disertai adanya
bayangan akustik di tepi robekan.1
USG mempunyai akurasi yang tinggi untuk diagnosis ruptur komplet tendon
achilles. USG dapat membedakan ruptur komplet dari ruptur parsial dan tendinopati
dengan sensitivitas, spesivitas dan akurasi masing-masing 100%, 83% dan 92%.
Pitfall pada pemeriksaan ruptur komplet tendon achilles menggunakan USG ini
adalah tervisualisasinya tendon plantaris medial yang dapat memberikan gambaran
seolah-olah tendon Achilles masih intak.1
Untuk membedakan antara tendinopati dan ruptur parsial sangat sulit. Selain
pada ruptur tendon parsial, penebalan tendon dan adanya area hipoekoik fokal juga
tampak pada tendinopati. Beberapa literatur menyebutkan tendinopati merupakan
ruptur tendon spontan yang diakibatkan karena degenerasi tendon yang progresif
beberapa peneliti menyebutkan rata-rata penebalan tendon pada kasus tendinopati
berkisar antara 7-16 mm. Namun penelitian Astrom menyatakan diagnosis ruptur
parsial dapat ditegakkan jika penebalan tendon > 1cm disertai adanya abnormalitas
24
intratendinosa yang berat.1 Robekan tendon tampak sebagai defek di tepi tendon.
Robekan ditendon dan adanya degenerasi mukoid mengurangi ekogenitas tendon.
Hipertrofi sekunder meningkatkan ukuran tendon. Adanya cairan disekitar tendon
dapat memperkuat adanya robekan.9,10,11
Kebanyakan tendinopati terjadi kira-kira 2-6 cm dari insersi tendon achilles di
calcaneus seperi halnya pada ruptur. Pada tendinopati sering disertai adanya
kalsifikasi. Ketika diagnosis meragukan, pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan
pencitraan dinamik. Posisi pergelangan kaki dibuat dorsofleksi. Posisi tersebut
membantu mendeteksi diskontinuitas. Pada saat tertentu robekan tendon kecil dan tak
tervisualisasi, tetapi dengan sedikit tekanan dan gerakan sedikit memutar pada probe
atau pergelangan kaki diposisikan dorso-plantar fleksi, robekan tendon dapat
tervisualisasi dan terkadang ruptur tampak berbatas kabur oleh adanya hematom dan
debris.1
Ruptur tendon achiles dan peritendinitis achilles mempunyai temuan USG
yang sama yaitu adanya penebalan tendon disertai adanya struktur intratendinosa
yang berubah. Dibedakan dengan ruptur tendon Achilles, pada peritendinitis tampak
adanya akumulasi cairan semisirkuler di paratenon yang disebabkan karena proses
inflamasi.
Tendon Achilles normal dibedakan dengan ruptur tendon, tendinopati dan
peritendinitis, pada tendon normal mempunyai struktur yang ekogen dengan tebal 4-7
mm dan pada pemeriksaan color Doppler tak tampak adanya vaskularisasi.
Sebaliknya pada ruptur tendon, tendinopati dan peritendinitis tampak penebalan
25
tendon > 7mm, strukur tendon lebih hipoekoik, dan pada color Doppler sering disertai
vaskularisasi (+).
26
KESIMPULAN
USG merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk evaluasi tendon
achilles. Pemeriksaan menggunakan transducer dengan frekwensi 7,5-12,5 MHz.
Semakin tinggi frekwensi, tampilannya semakin jelas.
Tendon Achilles normal tampak garis linear hiperekoik yang tertutup
paratenon dengan ukuran normal 4-7 mm. Pada pemeriksaancolor Doppler tak
tampak gambaran vaskulrisasi.
Gambaran ruptur tendon Achilles parsial pada pemeriksaan USG adalah
penebalan tendon lebih dari 1 cm, dengan area hipoekoik atau anekoik di tendon.
Sedangkan pada ruptur tendon komplet tampak terpisahnya ujung robekan dengan
perubahan kontur dari tendon. Tampak bayangan akustik di tepi robekan dan sering
disertai dengan lesi hipoekoik tendinosis disekitarnya. Pada foto polos radiologi
tampak kager’s fat pad mengabur. Pada kejadian yang kronis dapat terjadi ossifikasi
atau kalsifikasi.
Tampilan USG pada tendinopati Achilles dibedakan berdasarkan 3 grade.
Grade 1 tampak tendon normal, grade 2 tampak pembesaran tendon, grade 3 tendon
tampak berisi area hipoekoik dapat berupa nodul, difus atau multifokal.
Pemeriksaan USG peritendinitis Achilles, tampak penebalan paratenon dan
adanya cairan semisirkuler diparatenon. Pemeriksan color Doppler kelainan pada
tendon achilles, ruptur (komplet dan parsial), tendinopati dan peritendinitis sering
disertai gambaran vaskularisasi (+).
27
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Gambar 2 Gambar 1. Betis di lihat dari posterior. Origin tendon achilles merupakan persimpangan muskulotendinosa dari unit gastrocnemius – soleus. Insersinya masuk ke bagian tengah permukaan posterior dari calcaneus. Gambar 2. Gambar skematik kaki. a: tendon Achilles. b. bursa subkutan. c: bursa retrocalcanea. d: calcanea
Gambar 3 Gambar 4 Gambar 3. Gambaran skematis struktur tendon Gambar 4. Penampang melintang struktur tendon achilleas
28
Gambar 5 Gambar 6
Gambar 5. Tes calfsqueeze Gambar 6. Test Matles
Gambar 7 Gambar 8
Gambar 5. Foto polos lateral ankle normal menunjukkan tepi anterior tendon Achilles dg batas tegas (kepala panah), pre-achilles/Kager’s fat pad (*) dan resessus retrocalcanea (panah utuh) . Gambar 6. Foto polos lateral ankle dengan rupture tendon Achilles. Tampak penebalan tendon Achilles, hilangnya batas tegas anterior yang normal (kepala panah) dan pre-achilles fat pad/kager’s fat pad. [The achilles tendon. 2007. http://springer.com/978-1-84628-628-5]
29
Gambar 9. Gambar 10A Gambar 10B Gambar 7. Transducer/probe linear frekwensi 7,5-12,5MHz Gambar 8. Pemeriksaan tendon Achilles. 8A. Scan longitudinal, 8B. Scan transversal dengan diberikan sejumlah gel
Gambar 11a Gambar 11b
Gambar 11a. USG potongan longiudinal tendon Achilles normal. Pola fibril yang parallel dan ekogen (antara kepala panah) Gambar 11b. USG potongan transversal tendon Achilles normal menunjukkan ekogen bentuk ovoid (kepala panah) [The achilles tendon. 2007. http://springer.com/978-1-84628-628-5]
30
Gambar 12. USG potongan transversal tendon Achilles. (A) Probe diarahkan ke tendon dengan sudut 90° menunjukkan tendon bentuk oval dengan ekoterang (kepala panah). (B) Probe dimiringkan dengan sudut tidak tegak lurus tendon menunjukkan tendon hipoekoik (gelap) (kepala panah) [The achilles tendon. 2007. http://springer.com/978-1-84628-628-5]
A B
Gambar 13. (A)Tendon Achilles dg USG Potongan longitudinal dengan FOV, dari MTJ soleus sampai insersi di calcaneus.(B) jaringan lunak ditandai dengan garis bentuk titik. (C) diagram garis yang sama dengan FOV. Tendo Achilles (AT) dibatasi oleh fleksor halucis longus (FHL), garis terang kortek tibia dan kager’s fat pad
31
Gambar 14. (A) USG potongan longitudinal ruptur tendon komplet menunjukkan celah ditendon (*) dan ujung robekan tendon (panah utuh). (B). USG potongan longitudinal ruptur tendon komplet. Tidak ada retarksi, dibanding dengan kasus A, ujung robekan tendon (panah utuh) dan herniasi lemak yg ekogen (terang) masuk ke dalam celah tendon
Gambar 15. USG menunjukkan ruptur parsial di 1/3 proksimal tendon Achilles. USG dinamik menunjukkan robekan minimal tapi jelas pada tendon. (A) Menggunakan scanner7,5MHz. (B) Menggunakan scanner 10 MHz
Gambar 16. Wanita 57 tahun pelari jarak jauh dg tendinopati achiles noninsersional. USG transversal dengan color Doppler menunjukkan neovaskularisasi (panah) pada tendon. Ekogenitas menurun di tendon superfisial (kepala panah) konsisten dengan tendinopati
32
Gambar 17. Laki-laki 35 tahun pemain rugby dengan peritendinitis. USG transversal menunjukkan penebalan paratenon hipoekoik
Gambar 18. Boot pra-fabrikasi. Terapi non operasi dengan beban sedang. http://www.foundrysportsmedicine.com/our-blog/bid/106040/Achilles-Tendon-Ruptures
Gambar 19. Terapi operasi pada ruptur tendon Achilles http://www.foundrysportsmedicine.com/our-blog/bid/106040/Achilles-Tendon-Ruptures
33
Gambar 20
Gambar perbedaan tendon, ligament, nervus, reinaculum pada pemeriksaan USG
34
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Terapi rupture tendon achilles
Tabel 2
35
Tabel 3
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon. [cited 20 july 2014]. Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5.
2. Kvist M, Jarvinen M. The operative treatmen of chronic calcaneal peritonitis. J Bone Joint Surg (Br): 1980; 62: 353-57
3. Kane V. Ruptur tendon Achilles. [cited 28 august 2014]. Available from http://www.kerjanya.net/faq/5475-ruptur-tendon-achilles.html.
4. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR: 2000; 175: 613-25
5. Jozsa L, Kannus L. Human tendons anatomy, physiology, and pathology. Human kinetics. Champaign, Illinois. 1997
6. Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and optimized treatment. 2013. Gothenburg, Sweden.
7. Anonim. Achilles tendon rupture. [cited 01 september 2014]. Available from https://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achillesruptures
8. Buono AD, Chan O, Maffulli. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging models of imaging classification. 2012. International Orthopaedics
9. Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of achilles tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1): 89-100
10. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute achilles tendon rupture: an institutional review of clinical outcomes. Inj J.Care Injured: 2006; 1-7. [cited 01 September 2014]. Available from www.elsevier.com/locate/injury
11. Adler RS, Finzel KC. The complementary roles of MR imaging and ultrasound of tendons. Radiol Clin N Am: 2005; 771-807
12. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlasci G. Musculoskeletal sonography: technique, anatomy, semeiotics and pathologica findings in rheumatic disease. 2007. Springer-Verg, Italy.
13. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupure of the proximal Achilles endon: a differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br L Sport Med: 2005; 39: 838-42
14. Karjalainen PT. Magnetic resonance imaging of Achilles tendon. Academic Dissertation: 2000. University of Hesinki, Finland.
15. Ohberg L. The chronic painful Achilles tendon sonographic finding and new methods for treatment. Dissertation: 2003. Umea University, Sweden.
37
16. Hodgson RJ, O’connor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British Journal of Radiology: 2012; 85: 1157-72
17. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Brigido MK, Caoili EM, Margaliot Z, et al. Extensor retinaculum of the wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis appearance. AJR: 2007; 188: 198-202
18. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves. J Ultrasound Med: 2002; 21; 315-22
19. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Journal Translation Myology: 2010; 1(4): 145-55
Top Related