PROGRAM TB NASIONAL TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama instansi pengirim : Telp.
Nama instansi yang dituju : Telp.
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal mulai berobat : - -
Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:
Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan
Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:
Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
Tanggal : - - Hasil
, Tgl.
( )
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)
Telp.
, Tgl.
( )
Top Related