S U R A T T U G A S

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS BRAWIJAYAFAKULTAS KEDOKTERANJalan Veteran - Kampus Universitas Brawijaya Malang - 65145Tlp. ( 0341) 569117 , 567192 - Fax. ( 0341 ) 564755 E-Mail : sekr_fkub@fk.unibraw.ac.id http://mail.fk.unibraw.ac.idSURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa :Nama: NIM: Tanggal Lulus: Alamat Sekarang: No. Telp Rumah/ HP:

Adalah benar-benar:1. Lunas SPP semester Th. __________ Tgl. ____________ Subbag Keu. & Kepegawaian

_____________________________ NIP.4. Tidak mempunyai urusan administrasiSubbag Kemahasiswaan & Alumni Tgl. __________________________

______________________________ NIP.

2. Tidak mempunyai pinjaman bukuPerpustakaan FKUB Tgl. _________________________

_____________________________ NIP.5. Lunas membayar uang alumni Tgl. ________________________

____________________________ NIP.

3. Tidak mempunyai pinjaman bukuPerpustakaan Pusat Universitas Brawijaya Tgl. _________________________

_____________________________ NIP.6. Telah menyerahkan bukti lapor KANWIL No. _____________________________ Tgl. _____________________________ Subbag. Akademik

____________________________ NIP.

Surat pernyataan ini dipergunakan untuk memenuhi persyaratan wisuda dan pengambilan transkrip nilai DOKTER/ PSIK/ GIZI/ GIGI/PPDS/S2/S3

Diketahui oleh :Malang,Kepala Tata Usaha.Yang bersangkutan,

________________________________________NIP.Ex. NIM.