Form Syarat Legalisir Ijazah_2
2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN Jalan Veteran - Kampus Universitas Brawijaya Malang - 65145 Tlp. ( 0341) 569117 , 567192 - Fax. ( 0341 ) 564755 E-Mail : [email protected] http://mail.fk.unibraw.ac.id SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa : Nama : NIM : Tanggal Lulus : Alamat Sekarang : No. Telp Rumah/ HP : Adalah benar-benar : 1. Lunas SPP semester Th. __________ Tgl. ____________ Subbag Keu. & Kepegawaian _____________________________ NIP. 4. Tidak mempunyai urusan administrasi Subbag Kemahasiswaan & Alumni Tgl. __________________________ ______________________________ NIP. 2. Tidak mempunyai pinjaman buku Perpustakaan FKUB Tgl. _________________________ _____________________________ NIP. 5. Lunas membayar uang alumni Tgl. ________________________ ____________________________ NIP. 3. Tidak mempunyai pinjaman buku Perpustakaan Pusat Universitas Brawijaya Tgl. _________________________ _____________________________ NIP. 6. Telah menyerahkan bukti lapor KANWIL No. _____________________________ Tgl. _____________________________ Subbag. Akademik ____________________________ NIP. Surat pernyataan ini dipergunakan untuk memenuhi persyaratan wisuda dan pengambilan transkrip nilai DOKTER/ PSIK/ GIZI/ GIGI/PPDS/S2/S3 Diketahui oleh : Malang,
-
Upload
hendradarmawan -
Category
Documents
-
view
17 -
download
10
description
Syarat Legalisir
Transcript of Form Syarat Legalisir Ijazah_2
S U R A T T U G A S
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS BRAWIJAYAFAKULTAS KEDOKTERANJalan Veteran - Kampus Universitas Brawijaya Malang - 65145Tlp. ( 0341) 569117 , 567192 - Fax. ( 0341 ) 564755 E-Mail : [email protected] http://mail.fk.unibraw.ac.idSURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa :Nama: NIM: Tanggal Lulus: Alamat Sekarang: No. Telp Rumah/ HP:
Adalah benar-benar:1. Lunas SPP semester Th. __________ Tgl. ____________ Subbag Keu. & Kepegawaian
_____________________________ NIP.4. Tidak mempunyai urusan administrasiSubbag Kemahasiswaan & Alumni Tgl. __________________________
______________________________ NIP.
2. Tidak mempunyai pinjaman bukuPerpustakaan FKUB Tgl. _________________________
_____________________________ NIP.5. Lunas membayar uang alumni Tgl. ________________________
____________________________ NIP.
3. Tidak mempunyai pinjaman bukuPerpustakaan Pusat Universitas Brawijaya Tgl. _________________________
_____________________________ NIP.6. Telah menyerahkan bukti lapor KANWIL No. _____________________________ Tgl. _____________________________ Subbag. Akademik
____________________________ NIP.
Surat pernyataan ini dipergunakan untuk memenuhi persyaratan wisuda dan pengambilan transkrip nilai DOKTER/ PSIK/ GIZI/ GIGI/PPDS/S2/S3
Diketahui oleh :Malang,Kepala Tata Usaha.Yang bersangkutan,
________________________________________NIP.Ex. NIM.
