Tanggal Masuk: BED :H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl: H.Rawat: H.Sakit: Tgl:Identitas:Usia: thn |BB: Kg

Identitas: Identitas: Identitas: Identitas:

Subjektif: Subjektif: Subjektif: Subjektif: Subjektif:

bjektif:! TT" # TD: S: R: $:! Ke%ala:

! Mata:

! Mulut:

! &ehe':

! T('aks:)a'u:

*antung:! +bd(,en:

! Ekst'e,itas:

! )e,.)enunjang:

bjektif:! TT" # TD: S: R: $:! Ke%ala:

! Mata:

! Mulut:

! &ehe':

! T('aks:)a'u:

*antung:! +bd(,en:

! Ekst'e,itas:

! )e,.)enunjang:

bjektif:! TT" # TD: S: R: $:! Ke%ala:

! Mata:

! Mulut:

! &ehe':

! T('aks:)a'u:

*antung:! +bd(,en:

! Ekst'e,itas:

! )e,.)enunjang:

bjektif:! TT" # TD: S: R: $:! Ke%ala:

! Mata:

! Mulut:

! &ehe':

! T('aks:)a'u:

*antung:! +bd(,en:

! Ekst'e,itas:

! )e,.)enunjang:

bjektif:! TT" # TD: S: R: $:! Ke%ala:

! Mata:

! Mulut:

! &ehe':

! T('aks:)a'u:

*antung:! +bd(,en:

! Ekst'e,itas:

! )e,.)enunjang:

+nalisa: +nalisa: +nalisa: +nalisa: +nalisa:

Te'a%i: Te'a%i: Te'a%i: Te'a%i: Te'a%i:

Kete'angan Ta,bahan: Kete'angan Ta,bahan: Kete'angan Ta,bahan: Kete'angan Ta,bahan: Kete'angan Ta,bahan: