LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
SEORANG IBU DENGAN GOUT ARTHRITIS DAN
HIPERTENSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Disusun oleh :
Okky Nafiriana
030.10.214
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PERIODE 16 MARET – 23 MEI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kuningan Barat RT 13 RW 05, Jakarta Selatan
Agama : Katholik
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
B. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. A
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kuningan Barat RT 13 RW 05, Jakarta Selatan
Agama : Katholik
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
C. Sumber Pembiayaan Kesehatan
Jaminan : BPJS
D. Perilaku Kesehatan Keluarga
1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama dilakukan : beli obat sendiri
melalui anak kedua pasien yang bekerja sebagai karyawan di suatu pabrik obat.
2. Keikut sertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah :
1
- Posyandu balita: tidak
- Posyandu lansia: tidak
- Perkumpulan kesehatan lainnya : tidak
3. Pemanfaatan waktu luang :
- Olah raga : tidak
- Rekreasi : tidak
- Melakukan hobi : ya, memasak
- Aktifitas Sosial di Lingkungan pemukiman : tidak
-Arisan : tidak
-Pertemuan RT : tidak
-Organisasi : tidak
-Lain : tidak
II. PROFIL KELUARGA
Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung
No NamaKedudukan dalam Keluarga
L/P
Umur (tahun)
Pedidikan
PekerjaanKeterangan
Tempat Tinggal
1. A Bapak L 60 SDWiraswasta
SehatKB 13/05
2. SIbu (pasien)
P 54 SD IRT SakitKB 13/05
3. H Anak I P 30 SMEAKaryawan swasta
SehatKB 13/05
4. p Anak II L 23 D3Karyawan swasta
SehatKB 13/05
2
Diagram 1. Genogram Keluarga kandung Pasien
Keterangan :
1. Kakek dari ayah meninggal dunia
2. Nenek dari ayah meninggal dunia
3. Kakek dari ibu meninggal dunia (penyakit liver)
4. Nenek dari ibu meninggal dunia (hipertensi, sakit jantung)
5. Ayah sehat
6. Ibu (pasien) sakit
7. Anak I pasien sehat
8. Menantu pasien sehat
9. Anak II pasien sehat
10. Cucu I pasien sehat
11. Cucu II pasien sehat
3
34
12
65
8 97
1011
III. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH
DILAKUKAN
Dilakukan dengan autoanamnesa dan alloanmnesa (anak pasien) pada tanggal
31 Maret 2015
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh kaki kanan terasa nyeri
B. Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik Kedokteran Keluarga
Penderita datang dengan keluhan kaki kanan terasa nyeri sejak 4 hari. Nyeri
yang dirasakan muncul tiba-tiba saat bangun tidur dan terasa seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri terutama dirasakan saat beraktivitas dan berkurang setelah
istirahat. Pasien mengeluhkan kaki kanannya juga sedikit bengkak. Namun
kemerahan pada kaki yang nyeri tersebut disangkal oleh pasien. Nyeri di
tempat lain maupun kaku pada pagi hari juga disangkal oleh pasien.
Sebelumnya pasien tidak mengalami benturan atau trauma lainnya. Terdapat
keluhan tambahan berupa sakit di tengkuk atau kepala bagian belakang.
Penderita tidak ada keluhan pada buang air kecil dan buang air besar.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+)
DM (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit ginjal (-)
Alergi (-)
Asthma (-)
D. Riwayat Kebiasaan
Merokok, konsumsi alkohol maupun jamu disangkal oleh pasien. Jarang
makan buah dan susu. Pasien mengaku jarang berolahraga.
4
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Ibu kandung pasien
mempunyai riwayat sakit jantung dan hipertensi. Riwayat diabetes mellitus,
asma dan alergi pada keluarga disangkal oleh pasien.
Hasil Pemeriksaan Fisik
Tanggal 31 Maret 2015 di rumah pasien
Keluhan : Nyeri kaki kanan, nyeri kepala bagian belakang
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 66 kg
BMI : 25,1 kg/m2
Keadaan Gizi : baik
Tanda Vital : Tensi : 150/90 mmHg RR : 20x / menit
Nadi : 88x / menit Suhu : 36,7oC
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi -
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-), detritus -/-, kripta -/-
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Dada :
Cor I : Iktus kordis tak tampak
Pa : Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo I : Asimetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kiri lebih lemah dari yang kanan
Pe : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketuk (-)
Au: Ka: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
5
Ki: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen I : Datar
Pa : Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Pe : Timpani
Au : Bising usus (+) normal
Ekstremitas Superior Inferior
Oedema - / - + / -
Akral dingin - / - - / -
Kemerahan - / - - / -
Nyeri tekan - / - + / -
F. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
27 Maret 2015 : Asam urat : 8,5 mg/dL
G. Rencana Penatalaksanaan
Pengobatan yang telah diberikan :
Terapi medikamentosa :
Allopurinol 2x100 mg
Amlodipine 1x10 mg
Terapi edukasi :
Batasi aktivitas fisik yang berat
Istirahat yang cukup
Kurangi asupan garam dan diet rendah purin
Turunkan berat badan
Minum obat hipertensi secara teratur
H. Hasil Penatalaksanaan Medis
Saat kunjungan rumah (4 Mei 2015) keadaan kesehatan penderita sudah
merasa lebih baik, nyeri kaki kanan dan nyeri kepala bagian belakang sudah
tidak dirasakan lagi.
Faktor Pendukung :
6
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Sikap pasien kooperatif sehingga dapat dengan mudah memahami
penjelasan dan edukasi yang diberikan
Faktor Penghambat :
Kesadaran pasien untuk rutin kontrol tekanan darah ke puskesmas
kurang karena dipermudah oleh pasokan obat dari anaknya.
Pasien terkadang masih melanggar pantangan makan
Indikator Keberhasilan :
Pasien memahami mengenai penyakitnya meliputi penyebab, faktor
pencetus, faktor yang memperberat, pencegahan dan penatalaksanaan
sehingga berusaha untuk menghindari faktor-faktor tersebut
Keluhan nyeri dan bengkak pada kaki sudah tidak ada
Pasien mulai berolahraga walaupun belum rutin
Pasien rutin minum obat anti hipertensi
IV. IDENTIFIKASI FUNGSI – FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Biologis
Dari hasil wawancara diperoleh informasi, bahwa penderita tidak pernah
mengalami keluhan nyeri kaki ini sebelumnya dan penyakit hipertensi sudah
diderita pasien selama 2 tahun terakhir, namun pasien tidak pernah kontrol ke
puskesmas untuk memeriksakan tekanan darahnya. Apabila sakit kepala bagian
belakang dirasakan, pasien meminta dibelikan obat oleh anak keduanya.
B. Fungsi Psikologis
Penderita tinggal di rumah dengan anggota keluarga yang berjumlah 5 orang.
Penderita terbiasa tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 04.30 WIB.
Hubungan penderita dengan keluarga dan tetangga baik.
C. Fungsi Ekonomi
7
Penderita dalam hal ini sebagai ibu rumah tangga bukan merupakan tulang
punggung keluarga. Pendapatan saat ini didapatkan dari suami yang bekerja
sebagai wiraswasta dan anak kedua yang bekerja sebagai karyawan di suatu
pabrik obat, sehingga total pendapatan per bulan sekitar Rp. 2.500.000,-.
D. Fungsi Pendidikan
Pendidikan penderita ialah tamat SD. Anak pertama pasien tamat SMEA dan
bekerja sebagai karyawan swasta, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
Sedangkan anak kedua pasien tamat D3 jurusan farmasi, saat ini bekerja sebagai
karyawan di suatu pabrik obat dan belum menikah.
E. Fungsi Religius
Penderita beragama Katholik dan rutin pergi ke gereja setiap hari Minggu.
F. Fungsi Sosial Budaya
Penderita tinggal di tempat pemukiman penduduk yang padat. Hubungan
penderita dengan tetangga cukup baik. Sosialisasi dengan tetangga juga cukup
baik.
V. POLA KONSUMSI MAKANAN PENDERITA
FORMULIR 24 HOUR RECALL
(Catatan : asupan makanan/minuman KEMARIN mulai bangun pagi hingga tidur malam)
Waktu JamNama makanan atau
minumanBahan
makananJumlah
URT gramMakan Pagi
07.00Nasi putih Nasi ¾ gelas 100Telur ceplok Telur ayam 1 butir 60Minuman Air putih 1 gelas
Selingan10.00
Snack Gorengan 1 potong
Makan Siang 12.30
Nasi putih Nasi ¾ gelas 100Sayur kangkung Sayuran
kangkung1 mangkuk 100
Ikan goreng Ikan 1 potong 50
8
Minuman Air putih 1 gelas
Selingan15.30
Snack Gorengan 2 potong
Makan Malam 19.00
Nasi putih Nasi ¾ gelas 100Telur dadar Telur ayam 1 butir 50Tempe goreng Tempe 1 potong 60Minuman Air putih 1 gelas
Penjelasan :
Frekuensi makan rata – rata setiap hari 3x/hari saat makan pagi, makan siang dan
makan malam dengan variasi makanan sebagai berikut : nasi, lauk, sayur dan jarang
memakan buah-buahan dan meminum susu. Menu nasi, sayur dan lauk berupa telur
ataupun ikan merupakan menu yang lebih sering ada di rumah penderita,,tambahan lauk
seperti ayam atau daging biasanya apabila terdapat penghasilan tambahan. Pasien
memakan snack sebanyak 2x berupa gorengan 1-2 potong.
VI. IDENTIFIKASI FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KESEHATAN
A. Faktor Perilaku
Penderita memiliki kebiasaan makan teratur dengan frekuensi makan 3x/hari dan
biasanya diselingi snack 2x dengan makanan yang tidak sehat. Penderita jarang
melakukan olah raga. Jika ada anggota keluarga sakit maka akan dibelikan obat
melalui anak kedua pasien yang bekerja di pabrik obat. Jika sakit sekali maka
akan dibawa ke puskesmas terdekat dengan rumah. Pemanfaatan waktu luang
untuk tidur dan menemani cucunya bermain.
B. Faktor Non Perilaku
Sarana pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan rumah adalah Puskesmas.
Hal ini cukup berpengaruh terhadap kemudahan mendapatkan pelayanan
kesehatan jika ada anggota keluarga yang sakit, jarak rumah ke puskesmas 1,5
Km.
9
VII. DIAGNOSIS FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Biologis
Pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri kaki ini sebelumnya.
Penyakit hipertensi sudah diderita selama 2 tahun namun tidak terkontrol
karena pasien jarang memeriksakan tekanan darahnya dan meminum obat
apabila ada keluhan saja.
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang
serupa.
Riwayat penyakit menular dan penyakit kronis pada anggota keluarga
lainnya dalam satu bulan terakhir disangkal
B. Fungsi Psikologis
Hubungan penderita dengan keluarga dan tetangga terjalin dengan baik.
C. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Tidak terdapat masalah dalam perekonomian keluarga.
D. Fungsi Sosial
Dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar
E. Faktor Perilaku
Patuh meminum obat
Makanan yang dikonsumsi kurang bervariasi
Cukup mempedulikan kebersihan rumah
Melakukan olahraga secara teratur yaitu 2x perminggu
F. Faktor Non Perilaku
Tidak ada masalah
VIII. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH
A. Gambaran Lingkungan Rumah
Rumah penderita terletak di pemukiman penduduk yang padat dengan ukuran 12
m2, bentuk bangunan 2 lantai. Secara umum gambaran rumah terdiri dari 1 kamar
10
tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi + WC, ruang makan bergabung dengan ruang
keluaga, ruang tamu dan tempat tidur pasien. Lantai terbuat dari ubin, dinding
terbuat dari tembok, atap rumah dari genteng namun dengan plafon. Jendela ada
2 buah yang terdapat pada ruang tamu 1 buah, kamar tidur lantai 2 terdapat 1
buah dengan ukuran 40x60 cm. Penerangan didalam ruangan cukup baik. Udara
didalam ruangan terasa sedikit lembab, dan kebersihan di dalam maupun luar
rumah cukup bersih, tata letak barang-barang cukup rapi, listrik 900 wat, sumber
air dari pompa air (sanyo). Jamban leher angsa. Jarak antara sumber air dan
septitank ± 2 meter. Bak mandi dikuras 2 minggu sekali, air limbah dialirkan ke
selokan/got. Sampah rumah dikumpulkan dan diangkut oleh petugas kebersihan
setiap pagi.
B. DENAH RUMAH
Keterangan ruangan:
1. Ruang tamu / keluarga / makan / ruang tidur pasien
2. Dapur
3. Kamar mandi
4. Tangga
5. Kamar tidur
11
6 m
2 m
4
3
21
5
4
2 m
4 m
Lantai Dasar
Lantai Atas
Analisis Keadaan Rumah :
1. Letak rumah di daerah : perumahan padat penduduk
2. Bentuk bangunan rumah : bertingkat
Kepemilikan rumah : sendiri
3. Luas rumah : 12 m2
Jumlah orang dalam satu rumah : 5 orang
Luas halaman rumah : tidak ada halaman rumah
4. Lantai rumah dari : ubin
5. Dinding rumah dari : tembok
6. Atap rumah : genteng
7. Pembagian ruangan rumah :
- Ruang tamu : ada
- Ruang makan : ada
- Ruang keluarga : ada
- Ruang tidur : ada, lantai dasar 6 m2
Lantai atas 8 m2
Keempat ruangan di lantai dasar bergabung menjadi 1 ruangan
dengan ukuran 6 m2
8. Jendela rumah : ada, Ukuran 40x60 cm
Perbandingan luas lantai dan jendela di :
- Ruang tamu/makan/keluarga/ruang tidur pasien : 25%
- Ruang tidur lantai 2 : 25%
Penerangan didalam rumah (dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan
lantai dan kesan subjektif saat membaca tulisan didalam rumah) : cukup
9. Listrik di rumah : ada 900 watt
10. Lubang ventilasi :
- Ruang tamu : ada
- Ruang makan : ada
- Ruang keluarga : ada
- Ruang tidur : ada
12
Keempat ruangan diatas bergabung menjadi 1 ruangan dengan ukuran ventilasi
40 x 60 cm
- kamar tidur lantai atas : ada, ukuran 40 x 60 cm
Kelembaban dalam rumah : terasa lembab
Kesan ventilasi di dalam rumah : kurang
11. Kebersihan dalam rumah : cukup
12. Sumber air minum dari : PAM
13. Kamar mandi : ada
14. Limbah rumah tangga di alirkan ke : got (saluran limbah)
15. Tempat sampah diluar rumah : ada; tidak tertutup
16. Jalan di depan rumah lebarnya : lapangan ± 6 m, terbuat dari : aspal
Kesan kebersihan lingkungan pemukiman : cukup
IX. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA
Puskesmas kelurahan
kuningan barat terjangkau
Pola makan pasien yang diselingi dengan
snack tidak sehat
Pasien jarang makan buah dan susu
Kurang patuh kontrol tekanan darah dan
minum obat
13
Perilaku
Yan KesLingkungan
Status kesehatan
Genetik
ibu kandung pasien mempunyai riwayat hipertensi
Lingkungan rumah cukup bersih
Ventilasi udara dan cahaya yang masuk ke rumah cukup
X. TABEL PERMASALAHAN PADA KELUARGA
No Resiko dan Masalah Kesehatan
Rencana Pembinaan Indikator Keberhasilan Penilaian
1. Kepatuhan untuk rutin meminum obat dan periksa tekanan darah ke puskesmas kurang
Menjelaskan bahwa hipertensi tidak dapat menjadi normal namun terkontrol dan kepatuhan dalam meminum obat akan membawa kesembuhan yang baik.
Keluhan nyeri kepala bagian belakang berkurang. Tekanan darah terkontrol.
2. Makan makanan dengan gizi kurang seimbang
Menjelaskan bahwa makan dengan gizi seimbang dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mencegah dari berbagai penyakit, termasuk nyeri sendi kaki (gout) maupun hipertensi yang diderita pasien.
Masih belum menjalankan pola makan dengan gizi seimbang.
3. Jarang berolahraga Menjelaskan bahwa olahraga penting untuk kesehatan yaitu dengan membuat tubuh lebih bugar dan membantu menjaga berat badan yang ideal guna menghindari kambuhnya nyeri sedi kaki yang dialaminya.
Sudah mau berolahraga walaupun belum rutin.
XI. PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATAN
Tgl kunjungan
Kegiatan yang Dilakukan
Keluargayang Terlibat
Hasil Kegiatan Indikator evaluasi kegiatan
31 Maret 2015
Perkenalan diri dan memberitahukan maksud dan tujuan home visit.
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien.
Memberi penjelasan kepada penderita tentang penyakitnya, meliputi definisi, penyebab, faktor pencetus, pencegahan dan penatalaksanaan.
Pasien Penderita menerima kunjungan.
Penderita memahami penjelasan tentang penyakitnya.
Penderita berkenan menceritakan mengenai keluhan yang dirasakan.
Pada kunjungan berikutnya keluhan sudah berkurang.
8 April 2015 Identifikasi fungsi-fungsi keluarga
Monitor status kesehatan pasien
Pasien Diketahui fungsi biologis, psikologis, ekonomi, sosial, perilaku dan non perilaku
Diketahui status kesehatan pasien terkini
Keluhan subjektif berkurang
14 April 2015
Monitor status kesehatan pasien
Identifikasi gaya hidup
Pasien Diketahui status kesehatan pasien terkini
Keluhan subjektif berkurang
14
serta kemampuan pasien beraktivitas sosial
Pasien memahami penjelasan tentang identifikasi gaya hidup
Pasien berusaha mengubah gaya hidupnya.
Pasien berusaha untuk mulai bersosialisasi lebih sering dengan lingkungan sekitar.
21 April 2015
Monitor status kesehatan pasien
Edukasi pola makan sesuai kondisi kesehatannya
Pasien Diketahui status kesehatan pasien terkini
Pasien memahami pola makan yang baik sesuai dengan kondisi kesehatannya
Keluhan subjektif berkurang
Pasien menjalankan diet rendah purin dan membatasi asupan garam
28 April 2015
Monitor status kesehatan pasien
edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat
Pasien Diketahui status kesehatan pasien terkini
Pasien memahami tentang perilaku hidup bersih dan sehat
Pasien memahami dan menerapkan pola hidup bersih & sehat serta berusaha untuk menjaga kebersihan lingkungan
4 Mei 2015 Evaluasi kondisi kesehatan pasien
Edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat
Memotivasi pasien agar rajin kontrol ke puskesmas terdekat untuk memeriksakan tekanan darahnya
Pasien Diketahui kondisi terkini penderita.
Pasien memahami tentang perilaku hidup bersih dan sehat
Pasien memahami mengenai pentingnya memeriksakan kesehatan
Pasien memahami tentang penyakitnya sehingga berusaha untuk menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan timbulnya penyakit tersebut
15
XII. KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA
1. Tingkat pemahaman : Pembinaan terhadap penderita yang dilakukan
cukup baik
2. Faktor pendukung : Penderita dapat memahami dan menangkap
penjelasan yang diberikan. Sikap penderita yang
kooperatif dapat mempermudah dalam
menangkap penjelasan yang diberikan. Keinginan
pasien untuk hidup dengan sehat dapat
mempermudah proses penyembuhan.
3. Faktor penyulit : Kesadaran pasien untuk rutin kontrol tekanan
darah ke puskesmas kurang karena dipermudah
oleh pasokan obat dari anaknya dan terkadang
pasien masih melanggar pantangan makanan.
4. Indikator keberhasilan : Penderita dapat mengetahui tentang penyakitnya
meliputi penyebab, faktor pencetus dari
penyakitnya, faktor yang memperberat,
pencegahan dan penatalaksanaannya serta
berusaha untuk menghindari faktor tersebut.
Keluhan sudah berkurang / hilang. Pasien mulai
berolahraga walaupun belum rutin. Pasien sudah
mulai rutin minum obat anti hipertensi.
16
LAMPIRAN
17
18
Top Related