SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Pekerjaan kefarmasian Tanggal Satuan Hasil Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7
Demikian peryantaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
...............................................................Atasan langsung
______________________________________NIP : .................................
Jumlah Volume
KegiatanKeterangan /
Bukti Fisik
NAMA : _____________________________________ Bulan - Tahun : _____________________________________NIP : _____________________________________ UNIT ORGANISASI : _____________________________________JABATAN : _____________________________________ KOTA : SukabumiGOLONGAN RUANG : _____________________________________ PROPINSI : Jawa Barat
NO UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGALUNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 241 IJASAH2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan2
3
4
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan6 Mempersiapkan alat dan obat7
8
9
10
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
23 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan4
KEGIATAN PENUNJANG1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidananMelaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidananRujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidananEvaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidananDokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Mengetahui Kepala Unit Pejabat
_____________________________________ _____________________________________
: _____________________________________: _____________________________________: Sukabumi: Jawa Barat
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL KET25 26 27 28 29 30 31JUMLA
H
_____________________________________
NAMA : _____________________________________ Bulan - Tahun : _____________________________________NIP : _____________________________________ UNIT ORGANISASI : _____________________________________JABATAN : _____________________________________ KOTA : SukabumiGOLONGAN RUANG : _____________________________________ PROPINSI : Jawa Barat
NO UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANUNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES1 IJASAH2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan2
3
45 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan6 Mempersiapkan alat dan obat7
8
9
10
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
23 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan4
KEGIATAN PENUNJANG1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui Kepala Unit Pejabat
Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidananMelaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidananMembuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidananRujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidananEvaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidananDokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
_____________________________________ _____________________________________
: _____________________________________: _____________________________________
JUMLAH KET
NAMA : _____________________________________ Bulan - Tahun : _____________________________________NIP : _____________________________________ UNIT ORGANISASI : _____________________________________JABATAN : _____________________________________ KOTA : SukabumiGOLONGAN RUANG : _____________________________________ PROPINSI : Jawa Barat
NO UNSUR YANG DINILAI SATUAN BOBOT DATA KEGIATAN ANGKA CATATAN TIM PENILAI UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITAN HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT MASING2 BUTIR KEGIATAN 1 IJASAH 1002 STTPL 2
KEGIATAN PELAYANAN1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.0012 0.003
3 0.004
4 0.0055 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan 0.0056 Mempersiapkan alat dan obat 0.0047 0.004
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 0.03
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 0.002
10 0.008
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 3.5
2 2.53 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1.54 1.5
KEGIATAN PENUNJANG1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 0.32 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 13 Menjadi anggota organisasi profesi 0.125
JUMLAH
Mengetahui Kepala Unit Pejabat
_____________________________________ _____________________________________
Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidananMelaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidananMembuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
LAMPIRAN I.APERATURAN BERSAMAMENTERI KESEHATAN DANNOMOR : 01/PERM/M.PAN/I/2008TANGGAL : 28 JANUARI 2008
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN BIDAN AHLI
Instansi : Masa Penilaian Tanggal s/d Tanggal .
I Keterangan Perorangan
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat / tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan sekolah yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT :
8 Jenjang jabatan Asisten Apoteker / TMT :
9Masa kerja golongan
Lama :
Baru :
10 Unit kerja :II UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGITANANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JUMLAH LAMA
1 IJASAH2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan2
3
45 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan6 Mempersiapkan alat dan obat7
8
9
10
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
23 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan4
KEGIATAN PENUNJANG1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidananMelaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidananMembuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidananRujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidananEvaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidananDokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
3 Menjadi anggota organisasi profesiJUMLAH
III LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI :1.2.3.4.DST
Tanggal .Pejabat Pengusul
..
IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI
Tanggal .Ketua Tim Penilai
..
V CATATAN PEJABAT PENILAI
Tanggal .Pejabat Penilai
..
: 01/PERM/M.PAN/I/2008
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN BIDAN AHLI
Masa Penilaian Tanggal s/d Tanggal .
Keterangan Perorangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAIBARU JUMLAH
Tanggal .Pejabat Pengusul
..
Tanggal .Ketua Tim Penilai
..
Tanggal .Pejabat Penilai
..
PernyataanIHarianBulananCeklistdupak