Kasus
• Pasien Tn. RS masuk ke IGD RSUD Arifin Achmad tanggal 28 Oktober 2011 pukul 09.35 WIB.
• Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah terjatuhdari atap tanggal 28 Oktober 2011 pukul 11.00 WIB.
Identitas Pasien
• Nama : Tn. RS• Umur : 32 tahun• Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanda Vital
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg• Frekuensi Nadi : 78 kali/menit• Frekuensi Napas: 24 kali/menit• Suhu : 36.80C
Survei Primer
• Airway– Pasien dapat berbicara dengan normal
Kesimpulan: airway clear
• Breathing– Napas spontan– Frekuensi napas 24 kali/menit– Tidak tampak adanya retraksi iga dan napas
cuping hidung
Kesimpulan: breathing clear
• Circulation– Nadi teraba teratur dengan frekuensi 78x/menit
pada arteri radialis– Akral teraba hangat– Capilary refill 1 detik– TD 120/70 mmHg
• Disability– GCS = E3 M6 V4
– Pupil isokor• Pupil dekstra = 3 cm• Pupil sisnistra = 3 cm
– Refleks cahaya pupil (kanan / kiri) = (+ / +)
• Exposure– Buka pakaian dan cegah hipotermi– Ditemukan vulnus laceratum di regio parietal
5x2cm
Survei Sekunder
• Anamnesis Alloanamnesis (Istri Pasien)– Pukul 11.30 WIB os terjatuh dari atap dengan
ketinggian sekitar 4m, os terjatuh ke lantai semen. Os mengalami muntah 4 kali diawali muntah, sakit kapala (+), pingsan (-)
– Os dibawa berobat ke RS Mesra, belum ada tindakan dan keluarga membawa berobat ke RSUD AA
• Pemeriksaan Fisik– Kepala • Terdapat vulnus laceratum 5x2 cm• Kepala bagian frontal tidak simetris
– Thorax• Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan – kiri• Palpasi : - fremitus tidak dapat dinilai
- iktus kordis teraba di SIK 5• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh
lapangan paru
– Abdomen • Inspeksi : - tidak ada distensi
- tidak tampak jejas- Auskultasi : BU (+) normal• Palpasi : - tidak ada defans muskular
- tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
- hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : tympani
– Ekstremitas• Ekstremitas atas sinistra : hemiparesi (-), jejas (-),
fraktur (-)• Ekstremitas bawah sinistra : hemiparesi (-), jejas (-),
fraktur (-)• Sensorik dan motorik ekstremitas atas dan bawah
dekstra : baik
• Diagnosis Kerja– Cedera Kepala sedang
• Terapi– Cefotaxim– Injeksi Ketorolak
• Pemeriksaan Penunjang– Pencitraan• CT Scan : SDH + SAH + # os frontal
• Rencana Terapi Selanjutnya