Kasus

• Pasien Tn. RS masuk ke IGD RSUD Arifin Achmad tanggal 28 Oktober 2011 pukul 09.35 WIB.

• Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah terjatuhdari atap tanggal 28 Oktober 2011 pukul 11.00 WIB.

Identitas Pasien

• Nama : Tn. RS• Umur : 32 tahun• Jenis Kelamin : Laki - laki

Tanda Vital

• Tekanan Darah : 120/70 mmHg• Frekuensi Nadi : 78 kali/menit• Frekuensi Napas: 24 kali/menit• Suhu : 36.80C

Survei Primer

• Airway– Pasien dapat berbicara dengan normal

Kesimpulan: airway clear

• Breathing– Napas spontan– Frekuensi napas 24 kali/menit– Tidak tampak adanya retraksi iga dan napas

cuping hidung

Kesimpulan: breathing clear

• Circulation– Nadi teraba teratur dengan frekuensi 78x/menit

pada arteri radialis– Akral teraba hangat– Capilary refill 1 detik– TD 120/70 mmHg

• Disability– GCS = E3 M6 V4

– Pupil isokor• Pupil dekstra = 3 cm• Pupil sisnistra = 3 cm

– Refleks cahaya pupil (kanan / kiri) = (+ / +)

• Exposure– Buka pakaian dan cegah hipotermi– Ditemukan vulnus laceratum di regio parietal

5x2cm

Survei Sekunder

• Anamnesis Alloanamnesis (Istri Pasien)– Pukul 11.30 WIB os terjatuh dari atap dengan

ketinggian sekitar 4m, os terjatuh ke lantai semen. Os mengalami muntah 4 kali diawali muntah, sakit kapala (+), pingsan (-)

– Os dibawa berobat ke RS Mesra, belum ada tindakan dan keluarga membawa berobat ke RSUD AA

• Pemeriksaan Fisik– Kepala • Terdapat vulnus laceratum 5x2 cm• Kepala bagian frontal tidak simetris

– Thorax• Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan – kiri• Palpasi : - fremitus tidak dapat dinilai

- iktus kordis teraba di SIK 5• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh

lapangan paru

– Abdomen • Inspeksi : - tidak ada distensi

- tidak tampak jejas- Auskultasi : BU (+) normal• Palpasi : - tidak ada defans muskular

- tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

- hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : tympani

– Ekstremitas• Ekstremitas atas sinistra : hemiparesi (-), jejas (-),

fraktur (-)• Ekstremitas bawah sinistra : hemiparesi (-), jejas (-),

fraktur (-)• Sensorik dan motorik ekstremitas atas dan bawah

dekstra : baik

• Diagnosis Kerja– Cedera Kepala sedang

• Terapi– Cefotaxim– Injeksi Ketorolak

• Pemeriksaan Penunjang– Pencitraan• CT Scan : SDH + SAH + # os frontal

• Rencana Terapi Selanjutnya