Penegakkan Diagnosis Cedera Kepala

DR. RUSSY NOVITA A-KELOMPOK DOKTER INTERNSIP UGD-RSIY PDHI YOGYAKARTA

IDENTITAS PASIENNama : Nn. AJenis Kelamin : PerempuanUmur : 18 tahunAlamat : MBS/ Marangan BokoharjoPekerjaan : PelajarAgama : IslamPendidikan terakhir : SMPStatus pernikahan : Belum menikahSuku bangsa : JawaNo. RM : 79694HMRS : 20 Desember 2015

Keluhan Utama

kepala terbentur post jatuh dari motor

Primary SurveyA: bicara jelas (+), snoring (-), gurgling (-) clearB: napas spontan (+), RR: 20x/menit, simetris (+),

ketinggalan gerak (-)C: nadi: 88x/menit (kuat angkat, isi cukup, simetris),

akral hangat, CRT <2 detik, TD: 120/70mmhgD: GCS: E4V5M6 (15/15)

pupil isokor Ø3mm, refleks cahaya +/+

Initial assessment non life threatening

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• ±20 menit sebelum masuk RS, pasien terjatuh setelah ditabrak motor dari belakang, kepala terbentur

• Post jatuh pingsan (-) helm tidak terlepas dari kepala• Pusing (+), nyeri pada bagian luka kaki dan tangan (+), mual

(+), muntah (-), benjolan pada kepala (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-), keluar darah dari hidung, telinga (-) kelemahan anggota gerak (-), sesak (-), BAK(+)N.

Hari masuk RS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Kejadian serupa (-)• Hipertensi (-)• Diabetes Mellitus (-)• Alergi (-) • Asma (-)• Jantung (-)• Keganasan (-)• Mondok (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan umumCM

Kulit luka lecet multipel (+) pada siku kanan, lutut kanan dan lutut kiri

Kepala pusing (+).

Mata gangguan penglihatan (-)

Telinga gangguan pendengaran (-), discarge (-)

HidungPilek (-), mimisan (-)

Mulut dan tenggorokanSulit menelan (-), suara serak (-), gusi berdarah (-)

Anamnesis Sistem

Leher (-)

DadaBatuk (-), dahak (-), sesak nafas (-), batuk darah (-)

Jantung sesak (-), nyeri dada (-)

VaskulerRiwayat hipertensi (-)

GastrointestinalMual (+), muntah (-), kembung (-), nyeri seluruh lapang perut (-), nafsu makan menurun (-), BAB (+)N

GenitourinariaBAK (+) N, sakit saat berkemih (-), keluar darah saat berkemih (-)

Muskuloskeletalkesulitan gerak (-), nyeri siku kanan, lutut kanan dan lutut kiri (+)

Anamnesis Sistem

PEMERIKSAAN FISIK

KU: CM Vital Sign

TD 120/70 mmHg RR 20 kali/menit, tipe abdominothoracal, reguler N 84 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup, kuat angkat T 36.7 oC, axilla, termometer raksa

Pemeriksaan Kepala & Leher Kepala

Inspeksi

Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Hidung : epistaxis (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : mukosa kering (-), pucat (-), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-)

Leher

Inspeksi

o JVP tidak meningkat

Palpasi

o Limfonodi tak teraba

Pemeriksaan Saraf Kranialis I: II: III, IV, VI: V: VII: VIII: IX: X: XI: XII:

Dalam batas normal

Pemeriksaan Thorax - Pulmo

DEPAN Kanan KiriInspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-),

barrel chest (-)Palpasi Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-),

fremitus D/S NPerkusi Sonor (+) Sonor (+)Auskultasi Suara dasar

vesikularSuara dasar

vesikular

Pemeriksaan Thorax - Jantung

Ins : ictus cordis tak tampak

Pa : ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula

sinistra, reguler, kuat angkat, thrill (-)

Pe : cardiomegali (-)

Au : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

I : dinding perut sejajar dinding abdomen, distensi (-)

A : suara peristaltik 19x/menit, suara tambahan (-)

Pe : timpani (+), hepatosplenomegali (-)

Pa : nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Muskuloskeletal

Status lokalis pada regio antebrachii dextra, genu dextra dan sinistra: L: tampak vulnus excoriatum multiple (+), perdarahan (-) F: Nyeri tekan (+) M: bebas

Kekuatan

5 55 5

Refleks FisiologisN NN N

Refleks Patologis

- -- -

Pemeriksaan Extremitas

Akral hangat CRT < 2 detik Sianosis (-) Edema - | -

- | - Clubbing finger (-)

DIAGNOSIS KLINIS

Cedera Kepala Ringan Multiple Vulnus Excoriatum

PENATALAKSANAAN

Inj. Ketorolac 1 amp Inj. Ondansentron 1 amp Tab Cafadroxil 2x1 tab Tab Asam Mefenamat 3x1 tab Tab Ranitidin 2x1 tab Edukasi jika dalam 24 jam terdapat penurunan kesadaran,

muntah proyektil segera kembali ke IGD

PEMBAHASANPenegakkan DiagnosisCedera Kepala

?Definisi

Segala bentuk trauma kepala, dengan atau tanpa cedera pada otak.

Cedera Kepala

?Cedera tumpul, penetrasi, atau ledakan pada otak.

Traumatic Brain Injury

“”

Curigai terjadinya kekerasan dalam rumah tangga pada pasien anak dengan cedera kepala.NICE CLINICAL GUIDELINE 176: HEAD INJURY. 2014.

ATLS 2008

Fisiologi Otak

Tekanan Intrakranial (TIK/ICP) TIK normal resting state: ±10mmHg Tekanan >20mmHg, terutama yang refrakter dan bertahan lama

prognosis buruk Peningkatan TIK:

Mengurangi perfusi cerebral Eksaserbasi iskemia

Fisiologi OtakDoktrin Monroe-Kellie Volume isi intrakranial akan selalu

konstan. Penambahan massa (c/o. Hematoma)

akan menyebabkan dikeluarkannya CSF dan darah vena, sehingga TIK akan tetap normal.

Namun, bila mekanisme kompensasi sudah maksimal, maka TIK akan naik.

ATLS 2008

Fisiologi OtakCerebral Blood Flow CBF rendah iskemia otak Vaskularisasi pra kapiler otak dalam kondisi normal

mampu menyesuaikan diri dengan MAP Cerebral Perfusion Pressure (CPP) = MAP – ICP MAP 50-150mmHg autoregulasi CBF tetap konstan TBI berat mengacaukan CPP

MAP rendah iskemia, infark MAP tinggi edema otak TIK ↑

Perubahan PaO2, PaCO2 akibat hipotensi, hipoksia, hiper/hipokapnea vasodilatasi/konstriksi otak

CBF dan CPP harus dipertahankan dengan:

Mengurangi TIK↑

Mempertahankan volume intravaskuler normal

Mempertahankan MAP Memperbaiki oksigenasi normal

dan normocapnea Hematoma dan lesi di evakuasi

segera

Initial Assessment

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

1

Glasgow Coma Scale

≥ 4 years old < 4 years oldRESPONSE SCORE RESPONSE SCORE

EYE OPENING   EYE OPENING  Spontaneously 4 Spontaneously 4To verbal stimuli 3 To verbal stimuli 3To painful stimuli 2 To painful stimuli 2No response to pain 1 No response to pain 1BEST VERBAL RESPONSE   BEST VERBAL RESPONSE  Orientated and converses 5 Appropriate words or social smile,

fixes, follows5

Confused and converses 4 Cries but consolable; less than usual words

4

Inappropriate words 3 Persistently irritable 3Incomprehensible sounds 2 Moans to pain 2No response to pain 1 No response to pain 1BEST MOTOR RESPONSE   BEST MOTOR RESPONSE  Obeys verbal commands 6 Spontaneous or obeys verbal

commands6

Localises to stimuli 5 Localises to stimuli 5Withdraws to stimuli 4 Withdraws to stimuli 4Abnormal flexion to pain (decorticate)

3 Abnormal flexion to pain (decorticate)

3

Abnormal extension to pain (decerebrate)

2 Abnormal extension to pain (decerebrate)

2

No response to pain 1 No response to pain 1

2

PENILAIAN DERAJAT CEDERA KEPALA

RINGAN

SEDANG

BERAT

GCS: 13-15 Mortalitas: 0,1%

GCS: 9-12 Mortalitas: 10%

GCS: <9 Mortalitas: 40%

Kemungkinan membutuhkan bantuan

ventilasi

Konsul Bedah Saraf secepatnya

Pemeriksaan Neurologis 3

Refleks Cahaya

PupilTingkat

kesadaran Lateralisasi

Nervus Cranialis

Status Psikiatrik

Gangguan memori

Tanda dan Gejala

N.I Anosmia kerusakan fossa cribiformis Fraktur linear cranium ↑ kemungkinan perdarahan intracerebral 400x

4Fraktur Basis Cranii Ekimosis periorbita (Racoon

eyes) Ekimosis retroaurikuler

(Battle’s sign) Kebocoran CSF rhinorrhea,

otorrhea Gangguan N.VII & N.VIII

paralisis facialis, gangguan pendengaran Dapat terjadi dalam hitungan

hari setelah cedera

Impending Herniation Dilatasi pupil ipsilateral Defisit neurologis

hemiparesis kontralateral Atau hemiparesis ipsilateral

pada kasus yang langka

Secondary Survey Anamnesis Awal Pasien cedera kepala?

Saksi mata?

Tipe dan mekanisme cedera?

Periode hilang kesadaran? Lucid interval?

Adanya riwayat cedera kepala sebelumnya? Gangguan psikiatrik? Penyakit co-morbid?

Konsumsi alkohol atau obat-obatan? Terapi antikoagulan?

5

High velocity

Low velocity

Konsiderasi adanya cedera

spinal

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

DEWASA GCS <13 saat pemeriksaan awal di IGD GCS <15 pada 2 jam setelah cedera

saat pemeriksaan di IGD Suspek fraktur terbuka atau depresi

cranium Segala tanda fraktur basis cranii:

Haemotympanum, raccoon eyes, kebocoran CSF dari hidung atau telinga, Battle’s sign

Kejang post-trauma Defisit neurologis fokal Muntah lebih dari 1 episode Usia >65th

ANAK Curiga cedera bukan karena kecelakaan Kejang post-trauma tanpa riwayat epilepsi Pemeriksaan awal GCS <14 (atau <15

pada usia <1th) GCS <15 pada 2 jam setelah cedera Suspek fraktur terbuka/depresi cranium,

atau fontanella yang tegang Segala tanda fraktur basis cranii:

Haemotympanum, raccoon eyes, kebocoran CSF dari hidung atau telinga, Battle’s sign

Defisit neurologis fokal Anak <1th: adanya memar, bengkak, atau

laserasi lebih dari 5cm di kepala

Lakukan CT-scan dalam 1 jam pertama kedatangan, bila:

NICE 2014

6

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

ANAK Kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit (dengan saksi) Mengantuk tidak wajar Episode muntah tiga kali atau lebih Mekanisme cedera berbahaya (high velocity injury) Amnesia (anterograde atau retrograde) yang bertahan lebih dari 5

menit

Jika tidak ada tanda sebelumnya.Lakukan CT-scan dalam 1 jam pertama kedatangan,bila memiliki lebih dari satu tanda di bawah ini:

NICE 2014

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

ANAK GCS <15 Muntah berlanjut Episode mengantuk tidak wajar berkelanjutan

Jika hanya ada satu tanda sebelumnya Observasi minimal 4 jamLakukan CT-scan dalam 1 jam pertama, bila selama observasi menemukan tanda:

NICE 2014

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

Jika tidak ditemukan tanda-tanda sebelumnya:• Pasien dalam terapi warfarin CT-scan dalam 8 jam post trauma

NICE 2014

Kapan perlu dilakukan CT-scan?

Ulangi CT-scan dalam 12-24 jam (atau setelah terdapat perbaikan klinis)Pada pasien CKS dan CKB

ATLS 2014

JANGAN MENUNDA WAKTU MERUJUK KE BEDAH SARAF UNTUK MENUNGGU CT-SCAN !

ATLS 2008

Subgaleal hematoma

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

X-ray

MRI

• Elektrolit Hiponatremia edema otak

• Studi Koagulasi eksklusi koagulopati

• Skrining level alkohol dan obat-obatan

• Fungsi ginjal Rhabdomyolisis• Persiapan operasi• Evaluasi fraktur cranial• Suspek multiple trauma• Suspek KDRT• Persiapan operasi

• Pasien dengan abnormalitas status mental yang tidak dapat dijelaskan oleh CT-scan

• Trauma penetrasi bahan-bahan non magnetik (c/o kayu)

Tujuan Utama Penatalaksanaan

Mencegah/meminimalisir cedera otak sekunder, akibat: Hipoksia Perfusi cerebral yang buruk Perdarahan cerebral Hipoglikemia Kejang Demam

Tatalaksana CKR

ATLS 2008

Tatalaksana CKS

ATLS 2008

Tatalaksana CKB

ATLS 2008

Tatalaksana MedikamentosaCairan Intravena Pertahankan kondisi

normovolemi Jangan gunakan:

Cairan hipotonik: ketidakseimbangan tekanan osmotik

Glukosa: hiperglikemia berbahaya pada trauma otak

Gunakan RL atau salin normal

Monitor kadar Na hiponatremia edema otak

HiperventilasiPertahankan normokarbia, lakukan dalam waktu singkat Hiperventilasi menurunkan

PaCO2 vasokontriksi cerebral Bila terlalu lama dan agresif

hipokarbia (PaCO2 <30mmHg) iskemia otak

Hiperkarbia (PaCO2 >45mmHg) vasodilatasi TIK↑

Target PaCO2: 35mmHg Hiperventilasi dilakukan saat

menunggu terapi lanjutan (c/o. Bedah)

ATLS 2014

Tatalaksana MedikamentosaManitol Untuk menurunkan TIK Sediaan umum: 20% (20g

dalam 100cc pelarut) Kontraindikasi: hipotensi Indikasi pada pasien euvolemia:

• Deteriorasi neurologis akut• Hilangnya kesadaran

Bolus manitol 1g/kg dalam 5 menit

Pasien di CT-scan atau pembedahan

Tidak adekuat pada pasien hipovolemi

Salin Hipertonis Untuk menurunkan TIK Gunakan larutan konsentrasi 3-

23,4% Lebih baik pada pasien

hipotensi karena bukan diuretik Tidak ada perbedaan dengan

manitol dalam menurunkan TIK Tidak adekuat pada pasien

hipovolemi

ATLS 2014

Tatalaksana MedikamentosaBarbiturat Efektif menurunkan TIK↑ yang

refrakter dengan terapi lain Mengakibatkan hipotensi Kontraindikasi: hipotensi dan

hipovolemi Tidak diindikasikan dalam

resusitasi akut Waktu paruh lama

mempengaruhi keputusan diagnosis brain death

Antikonvulsan Kejang akut dapat diatasi dengan

antikonvulsan, namun tidak mengubah prognosis jangka panjang pada trauma

Dapat mencegah perbaikan otak hanya dipakai saat benar-benar dibutuhkan

Fase akut: Fenitoin dan Fosfenitoin Loading dose dewasa: Fenitoin 1g

kecepatan tidak lebih dari 50mg/menit Maintenance dose dewasa: Fenitoin

100mg/8jam di titrasi sampai kadar terapeutik dalam serum

Diazepam dan lorazepam dapat digunakan untuk tambahan sampai kejang berhenti

Kejang berkelanjutan konsiderasi anestesi umum karena dapat menyebabkan cedera otak sekunder

ATLS 2014

• Kejang post trauma kepala tidak dapat ditangani dengan pelumpuh otot

• Pelumpuh otot dapat menutupi kondisi kejang yang masih terjadi di otak

Perubahan Kondisi Pasien Dalam Observasi Yang Memerlukan Assessment Ulang Segera Munculnya perilaku abnormal atau agitasi Penurunan satu poin GCS yang bertahan lama (min. 30 menit)

konsiderasi lebih tinggi pada penurunan skor motorik GCS Penurunan GCS tipe apapun lebih dari 2 poin tanpa

memperhitungkan durasi Munculnya nyeri kepala berat (atau semakin memberat), atau

muntah persisten Perburukan gejala neurologis (atau muncul gejala baru) seperti

pupil anisokor atau lateralisasi

mTBI Warning Discharge InstructionsPatient Name: ---------------- Date: _________________ __• We have found no evidence to indicate that your head injury was serious. However, new symptoms and unexpected complications can develop hours

or even days after the injury. The first 24 hours are the most crucial and you should remain with a reliable companion at least during this period.

• If any of the following signs develop, call your doctor or come back to the hospital.

1. Drowsiness or increasing difficulty in awakening patient (awaken every 2 hours during period of sleep)

2. Nausea or vomiting

3. Convulsions or fits

4. Bleeding or watery drainage from the nose or ear

5. Severe headaches

6. Weakness or loss of feeling in the arm or leg

7. Confusion or strange behavior

8. One pupil (black part of eye) much larger than the other; peculiar movements of the eyes, double vision, or other visual disturbances

9. A very slow or very rapid pulse, or an unusual breathing pattern.

• If there is swelling at the site of the injury, apply an ice pack, making sure that there is a cloth or towel between the ice pack and the skin. If swelling increases markedly in spite of the ice pack application, call us or come back to the hospital.

• You may eat or drink as usual if you so desire. However, you should NOT drink alcoholic beverages for at least 3 days after your injury.

• Do not take any sedatives or any pain relievers stronger than acetaminophen, at least for the first 24 hours. Do not use aspirin containing medicines.

• If you have any further questions, or in case of emergency, we can be reached at: <telephone number>

Physician's Signature --------------

Diagnosis Brain DeathKlinis GCS = 3 Pupil nonreaktif Hilangnya refleks batang

otak: Refleks kornea, okulosefalik

(caloric test), refleks muntah, doll’s eye phenomenon

Tidak ada usaha napas spontan saat apnea testing

Penunjang EEG: tidak ada aktivitas pada

high gain Isotop, doppler: Cerebral

Blood Flow terhenti Angiografi cerebral

ATLS 2014

Referensi

American College of Surgeons. 2008. Advance Trauma Life Support Student Course Manuals: Eight Edition. American College of Surgeons: Chicago.

National Institute for Health and Care Excellence. 2014. NICE Clinical Guideline 176: Head injury - Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults. guidance.nice.org.uk/cg176

Townsend Jr., C.M., MD., et al. 2012. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice: 19th Edition. Elsevier Saunders: Canada.

Terima kasih