1. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
Defenisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau hambatan pada
jalan napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.
Batasan Karakteristik :
Dispnea
Bunyi napas lemah
Orthopnea
Adventitious bunyi napas (rales, crackles, ronchi, wheezes)
Batuk, tidak efektif atau tidak ada
Ada sputum
Sianosis
Sulit bicara
Mata melotot/melebar
Perubahan frekuensi dan irama napas
Gelisah
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan:
Merokok
Terhirup asap rokok
Perokok pasif
Hambatan jalan napas:
Spasme jalan napas
Penimbunan secret
Mucus berlebihan
Adanya jalan napas buatan
Benda asing di jalan napas
Secret pada bronki
Eksudat pada alveoli
Fisiologis:
Disfungsi neuromuskular
Hiperplasia dinding bronkial
Penyakit obstruksi paru kronis
Infeksi
Asma
Alergi pada jalan napas
Intervensi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
1. Pemasangan dan stabilitas jalan napas
2. Manajemen jalan napas
3. Penghisapan jalan napas
4. Pengurangan kecemasan
5. Manajemen jalan napas buatan
6. Pencegahan aspirasi
7. Fisioterapi dada
8. Pengefektifan batuk
9. Ventilasi mekanik
10. Penyapihan ventilasi mekanik
11. Terapi oksigen
12. Pengaturan posisi
13. Pemantauan respirasi
14. Resusitasi
15. Bantuan ventilasi
16. Pemantauan tanda vital
2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- penurunan ventilasi permenit
- penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas
- pernafasan nasal faring
- dispnea
- orthopnea
- penyimpangan dada
- nafas pendek
- nafas dengan bibir
- ekspirasi memanjang
- peningkatan diameter anterior-posterior
- Frekuensi nafas :
Bayi : < 25 atau >60 5-14 th : < 14 atau > 25
1-4 th : <20 atau > 30 > 14 th : < 11 atau > 24
- Kedalaman nafas : volum tidal dewasa saat istirahat 500 cc
volum tidal bayi 6-8 cc/kgBB
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan ;
- Hiperventilasi
- Hipoventilasi
- Deformitas tulang
- Nyeri
- Deformitas dinding dada
- Cemas
- Penurunan energi/ kelelahan
- Disfungsi neuromuscular
- Kerusakan muskuloskletal
- Kerusakan kognitif/persepsi
- Obesitas
- Cedera tulang belakang
- Posisi tubuh
- Imaturitas neurologis
- Kelelahan otot pernafasan
Intervensi yang memungkinkan :
Manjemen Jalan nafas
Monitor pernafasan
Penurunan kecemasan
Pengefektifan batuk
Ventilasi mekanis
Penyapihan Ventilasi mekanis
Terapi oksigen
Relaksasi otot yang progresif
Bantuan ventilasi
Monitor TTV
3. PENURUNAN CURAH JANTUNG
Definisi : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Faktor yang berhubungan :
Perubahan denyut / irama jantung
Perubahan sekuncup jantung : preload, afterload, penurunan kontraktilitas
miokard
Anomali jantung
Toksisitas obat
Disfungsi konduksi listrik
Hipovolemia
Peningkatan beban kerja ventrikular
Kerusakan ventrikular
Iskemia ventrikular
Restriksi ventrikular
Batasan karakteristik ( NANDA) :
Perubahan denyut / irama jantung
Aritmia ( takikardi, bradikardi )
Palpitasi
Perubahan EKG
Perubahan preload
Distensi vena jugularis
Edema
Peningkatan / penurunan CVP ( central venous pressure )
Peningkatan / penurunan PAWP ( pulmonary artery wedge pressure )
Peningkatan berat badan
Perubahan afterload
Kulit dingin / lembab
ngisian kapiler lambat
Penurunan nadi perifer
Pengukuran tekanan darah bervariasi
Perubahan warna kulit
Dispnea / napas pendek
Oliguria
Peningkatan / penurunan SVR ( sisremic vascular resistance )
Penurunan kontraktilitas
Krakles
Orthopnea / paroksismal nocturnal dispnea
Curah jantung < 4 l/menit
Penurunan fraksi ejeksi, volume indeks (SVI), LVSWI ( left ventricular stroke
work index )
Perilaku / emosi
Cemas
Gelisah
Batasan karakteristik (Buku Saku NIC & NOC) :
Subjektif
Nyeri dada
Dispnea
Kelelahan
Dispnea nocturnal paroksismal
Napas pendek
Vertigo
Kelemahan
Objektif
Foto sinar X dada yang tidak normal (kongesti vascular paru)
Enzim jantung tidak normal
Perubahan status mental
Aritmia
Dingin, kulit pucat
Batuk
Penurunan curah jantung dengan metode termodilusi
Penurunan nadi perifer
Perubahan EKG
Edema
Frkasi ejeksi < 40%
Peningkatan tekanan arteri paru
Peningkatan denyut jantung
Peningkatan kecepatan napas
Distensi vena jugularis
Oksigen vena bercampur (SaO2)
Oliguria
Orthopnea
Ronkhi basah
Kegelisahan
S3 atau S4 (bunyi jantung)
Perubahan warna kulit
Penggunaan otot-otot bantu
Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda
Peningkatan berat badan
Mengi
Intervensi NIC :
1. Perawatan jantung
2. Perawatan jantung : Akut
3. Kewaspadaan jantung
4. Perawatan sirkulasi : Alat bantu mekanis
5. Regulasi hemodinamik
6. Manajemen syok : jantung
4. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan Intravaskuler,
Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan
kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.
Batasan karakteristik :
Subjektif:
Haus
Objektif
Kelemahan
Penurunan turgor kulit / lidah
Kulit / membran mukosa kering
Frekuensi nadi meningkat
Penurunan tekanan darah
Penurunan volume / tekanan nadi
Penurunan pengisian kapiller
Perubahan status mental
Penurunan haluaran urine
Konsentrasi urine meningkat
Suhu tubuh meningkat
Hematokrit meningkat
Penurunan berat badan yang tiba – tiba
Faktor yang berhubungan
Kehilangan volume cairan aktif
Kegagalan dalam mekanisme pengaturan
Intervensi keperawatan:
Pencegahan perdarahan
Pengurangan perdarahan
Pengurangan perdarahan : Gastrointestinal
Perawatan jantung : akut
Manajemen elektrolit
Manajemen elektrolit : Hiperkalsemia
Manajemen elektrolit : Hiperkalemia
Manajemen elektrolit : Hipernatremia
Manajemen elektrolit : Hipokalsemia
Manajemen elektrolit : Hipokalemia
Manajemen elektrolit : Hiponatremia
Pemantauan elektrolit
Manajemen Cairan
Manajemen Cairan / Elektrolit
Pemantauan Cairan
Pengontrolan perdarahan
Manajemen Hipovolemia
Pemasangan Intra Vena
Terapi Intra Vena
Manajemen Syok
Manajemen Syok : Volume
Pencegahan Syok
Pemeriksaan umum
Pertahanan Alat Akses Vena
Pemantauan tanda vital
5. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi: suatu keadaan yang beresiko pada vaskula, selular, atau dehidrasi
intrsaselular.
Faktor-faktor resiko:
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan cairannya misalnya:
keadaan hipermetabolik
Medikasi seperti penggunaan diuretik
Kehilangan cairan yang tidak normal misalnya indwelling tubes
Pengetahuan yang rendah berhubungan dengan volume cairan
Lansia
Keadaan yang mempengaruhi intake atau absorpsi cairan seperti imobilitas
fisik
Berat badan berlebih
Kehilangan cairan yang banyak, contohnya diare
Aktifitas/ intervensi:
Pencegahan perdarahan
Pengurangan perdarahan
Pengurangan perdarahan: gastrointestinal
Perawatan jantung: akut
Manajemen elektrolit
Manajemen elektrolit: hiperkalsemia
Manajemen elektrolit: hiperkalemia
Manajemen elektrolit: hipernatremia
Manajemen elektrolit: hipokelsemia
Manajemen elektrolit: hipokalemia
Manajemen elektrolit: hiponatremia
Pemantauan elektrolit
Manajemen cairan
Manajemen cairan/ elektrolit
Pemantauan cairan
Manajemen hipovolemia
Pemasangan intravena
Terapi intravena
Manajemen syok
Manajemen syok: volume
Pencegahan syok
Pemeriksaan umum
Pertahankan alat akses vena
Pemantauan tanda vital
6. KERUSAKAN PERTUKARAN GAS (IMPAIRED GAS EXCHANGE)
Defenisi : lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenasi dan atau karbondioksida
di membrane kapiler – alveolar
Batasan karakteristik :
gangguan visual
penurunan karbondioksida
takikardi
hiperkapnea
kelelahan
somnolen
iritabilitas
hipoksia
kebingungan
dispnea
AGD abnormal
Sianosis (pada neonatus)
Warna kulit : abnormal (pucat, kehitam -hitaman)
Hipoksemia
Hiperkabia
Sakit kepala ketika bangun
Abnormal frekuensi, irama, kedalaman napas
Abnormal pH arteri
Nasal flaring (napas cuping hidung)
Factor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membrane kapiler – alveoli
intervensi keperawatan:
Managemen asam basa: asidosis metabolik
Managemen asam basa : asidosis alkalosis
Managemen asam basa : asidosis respiratory
Managemen asam basa : alkalosis respiratory
Monitoring asam basa
Managemen jalan napas
7. HYPERTHERMIA
Defenisi :peningkatan temperature tubuh diatas rentang normal
Batas karakteristik :
peningkatan suhu tubu diatas rentang normal
kejang atau konvulsi
takikardi
frekuensi nafas meningkat
diraba hangat
kulit memerah
Faktor yang berhubungan:
penyakit atau trauma
peningkatan metabolik
aktivitas berlebih
medikasi atau anasthesi
penurunan atau tidak mampu berkeringat
terpapar lingkungan panas
dehidrasi
pakaian tidak cocok
Intervensi :
Monitoring TTV
Treatment demam
Regulasi suhu
Manajemen lingkunga
Manajemen cairan
Treatment panas
Regulasi hemodinamik
Kontrol infeksi
Protek infeksi
Manajemen pengobatan
Manajemen shock
Skin surveillance
8. RESIKO INFEKSI
Definisi
Peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen
Factor Resiko
Prosedur invasive
Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen
Trauma
Destruksi jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan
Rupture membrane amniotic
Imonosupresan
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkunagn terhadap pathogen
Imonosupresif
Imun yang tidak adekuat
Pertahanan sekiunder yang tidak adekuat
Pertahanan primer tidak adekuat
Penyakit kronis
Tujuan:
1. Factor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan
status imu pasien
2. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat
Kriteria Hasil:
1. Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan
untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal
2. Pengaetahuan pengendalian infeksi: tingkat pemahaman mengenai
pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi
ancaman kesehatan actual, pribadi, serta dapat dimodifikasi
4. Deteksi resiko: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman
kesehatan seseorang.
Intervensi keperawatan yang disarankan :
Pengefektifan batuk
Pemantauan elektrolit
Manajemen lingkungan
Manajemen cairan / elektrolit
Pengontrolan infeksi
Pengontrolan infeksi : intraoperative
Proteksi infeksi
Manajemen nutrisi
Pengaturan posisi
Perawatan luka
Perawatan luka : drainase tertutup
9. RISK FOR INJURY (RESIKO CEDERA)
Pengertian
Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi lingkungan dengan adaptasi individu
dan sumber pertahanan.
Faktor Resiko
Eksternal :
Transportasi atau model transport
Orang atau penyedia layanan (misal; agen nasokomial, pola staffing,
faktor kognitif, afektif, psikomotor)
Fisik (misal; desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan atau
peralatan)
Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)
Kimia (polusi, racun, obat, agen farmasetik, alkohol, kafein, nikotin,
pengawet, kosmetik, zat warna kain).
Internal :
Psikologi (orientasi afektif)
Malnutrisi
Abnormal tes darah (lekositosis, leukopenia, perubahan faktor pembekuan,
trombositopenia, sickle sel, thalasemia, Hb menurun)
Disfungsi autoimun
Fungsi regulatory biokimia (misal ; disfungsi sensori)
Disfungsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)
Faktor resiko yang alin
Disorientasi
Edema
Kurus
Imobilisasi
Kelemahan otot
Obesitas
Gangguan persepsi
Intervensi yang berhubungan
1. Manajemen jalan nafas buatan (8)
2. Pencegahan pendarahan (10)
3. Pengurangan pendarahan (11)
4. Sedasi sadar (24)
5. Manajemen Lingkungan (39)
6. Manajemen lingkungan : keamanan (40)
7. Pencegahan jatuh (41)
8. Pembatasan fisik (72)
9. Resusitasi (79)
10. Manajemen kejang (80)
11. Kewaspadaan kejang (81)
10: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
Pengertian
Mekanisme dinamis cairan intrakranial secara normal mengkompensasi
peningkatan keseimbangan volume intrakranial, yang mengakibatkan
keseimbanagn TIK pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.
Batasan Karakteristik
1. Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima
berbagai stimulus eksterna.
2. Batas TIK ≥10 mmHg.
3. Peningkatan TIK tidak seimbang setelah rangsangan lingkungan atau
menerima tindakan perawatan.
4. Peningkatan gelombang P2 TIK.
5. Tes respon tekanan volume bervariasi (rasio tekanan-volume 2, indeks
tekanan-volume < 10)
6. Bentuk gelombang TIK melebar.
Faktor Yang Berhubungan
1. Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg.
2. Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial.
3. Cedera otak.
Intervensi Keperawatan
1. Manajemen edema serebral
2. Peningkatan perfusi serebral
3. Manajemen cairan/elektrolit
4. Manajemen cairan
5. Pemantauan cairan
6. Pemantauan TIK
7. Pemasangan intravena
8. Terapi intravena
9. Pemberian obat
10. Manajemen pengobatan
11. Pemantauan neurologis
12. Manajemen sensasi perifer
13. Pengaturan posisi: neurologis
14. Perawatan selang: ventriculostomy/ drainase lumbal
15. Pemantauan tanda-tanda vital
11. NYERI
Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari
kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan
(Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
Menunjukkan kerusakan
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gerakan untuk melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Fokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)
Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dilatasi pupil)
Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang, mengeluh)
Perubahan dalam nafsu makan
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)
Intervensi:
Manajemen nyeri
Pemberian Analgesic
Pemberian obat penenang
12. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Defenisi: Perubahan epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik:
Pengurangan lapisan-lapisan kulit (dermis)
Gangguan struktur tubuh
Gangguan permukaan kulit
Faktor-faktor yang berhubungan:
Eksternal
Hipertermia/hipotermia
Zat kimia
Faktor-faktor mekanik (spt tekanan)
Immobilisasi fisik
Radiasi
Usia ekstrem
Kelembaban
Pengobatan
Internal
Perubahan metabolik
Perubahan sesnsasi
Perubahan nutrisi
Perubahan pigmentasi
Perubahan cirkulasi
Perubahan turgor (perubahan elastisitas)
Perubahan keseimbangan cairan
Defisiensi imunologi
Faktor-faktor perkembangan
Intervensi:
Perawatan amputasi
Perawatan luka basah
Perawatan luka kering
Monitoring elektrolit
Manageman alektrolit/cairan
Perawatan kaki
Perawatan ostomi
Perawatan perineal
Perawatan kulit
Traksi/perawatan immobilisasi
Perawatan luka
Perawatn luka tertutup
Irigasi luka
13. KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
Pengertian: kerusakan membrane mucus, corneal, integumentum, atau jaringan
subkutan.
Batasan karakteristik:
rusak atau hancurnya jaringan (kornea, membrane mucus, integumentum,
subkutan).
Factor yang berhubungan:
mekanik (tekanan, teriris, gesekan)
radiasi
nutrisi kurang atau berlebih
termal (temperature ekstrem)
kurang pengetahuan
iritan, kimia (termasuk ekskresi tubuh, sekresi, medikasi)
kerusakan mobilitas fisik
perubahan sirkulasi
cairan berlebih atau kurang
Intrevensi :
Pengurangan perdarahan gastrointestinal
Manajemen cairan
Pemantauan cairan
Pengontrolan pendarahan
Proteksi infeksi
Managemen nutrisi
Pengaturan posisi
Pembidaian
Perawatan luka
14. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN:CARDIOPULMONAL
Pengertian:
Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di
tingkat kapiler
Batasan karakteristik: Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir
Penggunaan otot bantu napas
Pengisian kapiler > 3 detik
AGD abnormal
Nyeri dada
Perasaan akan mati
Bronkospasme
Dispnea
Aritmia
Nasal faring
Retraksi dada
Factor yang berhubungan : Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terhambat
Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
Hipoventilasi
Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapilerdan atau alveolar
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
Penurunan konsentrasi Hb darah
Keracunan enzim
Penurunan afinitas Hb oksigen
Intervensi Manajemen asam basa
Pemantauana asam basa
Perawatan jantung
Perawatan jantung :akut
Manajemen disritmia
Manajemen cairan
Manajemen cairan/ elektrolit
Pemantauan cairan
Regulasi hemodinamik
Manajemen hipovolemia
Resusitasi
Manajemen syok :jantung
Manajemen syok : vasogenik
Manajemen syok : volume
Pemantauan tanda vital
15. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL
Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara
jaringan di tingkat kapiler
Batasan Karakteristik :
Abnormalitas berbicara
Perubahan reaksi pupil
Kelemahan kestrem atau paralisis
Perubahan status mental
Sulit menelan
Perubahan respon motorik
Perubahan perilaku
Faktor yang berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terhambat
Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
Hipoventilasi
Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar
Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah
Penurunan konsentrasi Hb darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas Hb-Oksigen
Intervensi Gangguan Perfusi Jaringan : Serebral
1. Manajemen asam basa
2. Pemantauan asam basa
3. Manajemen edema serebral
4. Peningkatan perfusi serebral
5. Perawatan sirkulasi
6. Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis
7. Kewaspadaan sirkulasi
8. Manajemen cairan
9. Manajemen cairan/ elektrolit
10. Pemantauan cairan
11. Regulasi hemodinamik
12. Manajemen hipovolemia
13. Pemantauan tekanan intrakranial
14. Pemantauan hemodinamik invasif
15. Pemantauan neurologis
16. Manajemen nutrisi
17. Terapi oksigen
18. Manajemen sensasi perifer
19. Resusitasi
20. Manajemen syok
21. Pemantauan tanda-tanda vital
16. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
Definisi : Kondisi dimana individu mengalami penurunan dalam nutrisi dan oksigenasi
pada tingkat seluler yang menyebabkan defisit dalam suplai ke pembuluh darah.
Batasan Karakteristik :
Edema
Tanda human positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku,kelembaban)
Lemah atau tidak ada nadi
Warna kulit menghilang
Perubahan temperatur kulit
Perubahan sensasi
Kebiruan
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Bruits
Penyembuhan terhambat
Pulsasi arteri mulai menghilang
Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan,warna tidak berubah
Faktor yang berhubungan :
o Hipovolemia
o Hipervolemia
o Aliran arteri terhambat
o Peningkatan masalah
o Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
o Hipoventilasi
o Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
o Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
o Penurunan konsentrasi Hb darah
o Keracunan enzim
o Perubahan afinitas Hb-O2
Intervensi
1. manajemen asam basa
2. pemantauan asam basa
3. perawatan sirkulasi
4. perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis
5. kewaspadaan sirkulasi
6. perawatan emergensi
7. manajemen cairan / elektrolit
8. manajemen cairan
9. pemantauan cairan
10. regulasi hemodinamik
11. manajemen hipovolemi
12. pemantauan tekanan intrakranial (TIK)
13. pemantauan hemodinamik invasif
14. pemantauan neurologik
15. manajemen nutrisi
16. terapi O2
17. manajemen sensasi perifer
18. kewaspadaan torniquet penekanan
19. pengaturan posisi
20. resusitasi
21. manajemen shock
22. manajemen shock : cardiac
23. manajemen shock : vasogenic
24. pemeriksaan kulit
25. pemantauan Tanda vital
17. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : RENAL
Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara
jaringan ditingkat kapiler.
Batasan Karakteristik :
Perubahan tekanan darah tidak dapat ditolerir
Hematuria
Oliguria/anuria
Penigkatan BUN/rasio kreatinin
Faktor Yang Berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terhambat
Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran darah vena atau arteri
Hipoventilasi
Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
Penurunan konsentrasi Hb darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas Hb-oksigen
Intervensi : 1, 2, 28, 36, 43, 45, 49, 51, 58, 66, 67, 71, 79, 82, 95
Manajemen asam basa
Pemantauan asam basa
Manajemen elektrolit
Perawatan emergensi
Manajemen cairan
Pemantauan cairan
Regulasi hemodinamik
Managemen hipovolemia
Pemantauan hemodinamik invasive
Managemen nutrisi
Terapi oksigen
Terapi dialysis peritoneal
Resusitasi
Managemen syok
Pemantauan tanda vital
18. RESIKO TRAUMA
Pengertian:
Penekanan pada resiko terjadinya kerusakan jaringan (luka, terbakar, fraktur)
Faktor Resiko:
Eksternal
Kejahatan di lingkungan rumah dan klien mudah tersinggung
Pegangan panci di depan kompor
Pisau disimpan tidak tertutup
Mekanisme memanggil bantuan untuk pasien bedrest tidak bagus
Bahan mudah terbakar tidak disimpan dengan baik (korek api, oli, minyak, alkali)
Mainan atau pakaian anak mudah terbakar
Obstruksi saluran pembuangan
Tempat tidur tinggi
Benda tajam tergantung di atap
Set restrain salah digunakan
Paparan berlebih terhadap matahari, lampu, radioterapi
Jaringan elektrik berlebih
Sekring berlebih
Bermain atau bekerja dekat jalan (jalan raya, jalur kereta)
Bermain dengan petasan atau bubuk mesiu
Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci
Kontak dengan mesin berjalan, jaringan industri, atau katrol
Kotoran atau cairan tumpah ke lantai atau tangga
Pemakaian alat tidak sempurna
Mandi dengan air yang sangat panas
Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip
Anak-anak bermain korek api, lilin, rokok, benda tajam
Anak-anak berada di kursi depan mobil
Nyala api gas lambat
Kontak dengan dingin terlalu lama
Minyak di dekat kompor
Mengandarai tanpa pengaman
Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk
Mengebut di jalanan
Memasuki ruang tanpa cahaya
Bereksperimen dengan bahan kimia atau bensin
Paparan terhadap mesin berbahaya
Colokan listrik salah
Kontak dengan alkali atau asam kuat
Peganagn tangga tidak kuat/tidak ada
Penggunaan gelas dan piring yang mudah pecah
Menggunakan celemek plastik atau bahan plastik lain di sekitar api
Tidak ada pengaman jendela di rumah dengan anak kecil
Bed yang licin atau restrain yang terlalu kuat
Penggunaan pegangan panci yang tipis
Tidak ada ground listrik
Salah menggunakan helm atau anak kecil mengendarai sepeda anak dewasa
Potensial terbakar dari kebocoran gas
Jalan atau penyeberangan yang tidak aman
Merokok dekat tempat tidur atau dekat oksigen
Salju atau es berada di jalan atau tangga
Permadani tidak rata
Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan
Internal
Kurang pendidikan mengenai keselamatan
Tidak cukup biaya dalam menyediakan alat yang aman
Riwayat trauma
Kurang pencegahan keamanan
Penglihatan buruk
Penurunan temperatur dan atau sensasi taktil
Sulit dalam menjaga keseimbangan
Kesulitan kognisi dan emosi
Penurununan koordinasi otot besar atau kecil
Kelemahan
Penurunan korrdinasi tangan-mata
Intervensi Keperawatan :
1. Manajemen Lingkungan: Keamanan
2. Pencegahan jatuh
3. Manajemen sensai perifer
4. Pembatasan fisik
5. Pengaturan posisi
6. Pemeriksaan kulit
7. Pemantauan tanda vital
19. KETIDAKMAMPUAN MEMPERTAHANKAN VENTILASI SPONTAN
Pengertian: penurunan energi yang dihasilkan dan tidak mampu dalam memelihara pola
napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan
Factor yang berhubungan:
Kelelahan otot respirasi
Factor metabolik
Batasan karakteristik:
Dispnea
Peningkaatan laju metabolic
Peningkatan PCO2
Kegelisahan meningkat
Irama jantung meningkat
Volum tidal menurun
Penurunan PCO2
Penurunan kooperasi
Aprehensi/cemas
Penurunan SaO2
Peningkatan penggunaan otot bantu napas
Intervensi:
a. Manajemen jalan napas buatan
b. Ventilasi mekanik
c. Pemantauan respirasi
d. Bantuan ventilasi
e. Manajemen asam basa
f. Pengurangan kecemasan
g. Manajemen energi
h. Terapi oksigen
i. Fisioterapi dada
20. DISFUNGSIONAL RESPON PENYAPIHAN VENTILATORI
Defenisi : ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan
ventilasi mekanik dan proses penyapihan yang panjang.
Etiologi :
1. Psikologis :
Klien merasakan ketidakmampuan dalam proses penyapihan.
Ketidakberdayaan.
Ansietas dengan tingkat ringan, sedang, berat.
Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan.
Putus asa.
Ketakutan.
Penurunan motivasi.
Penurunan harga diri.
Kurang percaya terhadap perawat dan terapi.
2. Situasi :
Peristiwa atau masalah yang memerlukan energi yang tidak terkontrol.
Riwayat penyapihan yang tidak berhasil atau adekuat.
Lingkungan yang merugikan (ex: keributan, lingkungan yang kacau, kejadian
buruk/ negative di ruangan, rasio perawat dan klien yang rendah,
ketidakberdayaan/ ketidakmampuan perawat disamping klien dalam waktu yang
lama, staf perawat yang tidak dikenal klien )
Riwayat pemasangan ventilator > 4 hari – 1 minggu.
Ketidakcocokkan pengurangan bantuan pernapasan dengan ventilator mekanik.
Dukungan social yang tidak adekuat.
3. fisiologis :
nutrisi yang tidak adekuat.
Gangguan pola tidur.
Nyeri yang tidak terkontrol.
Ketidaknyamanan.
Bersihan jalan napas tidak efektif.
Batasan karakteristik :
1. Berat :
Peningkatan pernapasan secara signifikan dari batas normal.
Penurunan gas darah arteri dari batas nilai normal.
Peningkatan TD dari nilai normal (20 mmHg).
Agitasi.
Nilai hematokrit meningkat dari normal (20x/ mnt).
Pernapasan perut yang berlawanan.
Adanya bunyi pernapasan, terdengar adanya sekresi pada jalan napas.
Sianosis.
Penururnan tingkat kesadaran.
Penggunaan otot – otot bantu pernapasan secara menyeluruh.
Sesak napas, napas dangkal.
Diaporesis.
Pernapasan yang tidak terkoordinasi dengan ventilator.
2. sedang :
Adanya sedikit peningkatan pada TD (< 20 mmHg).
Frekuensi pernapasan meningkat (< 5x/ mnt).
Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit (< 20x/ mnt).
Pucat dan sedikit sianosis.
Penggunaan otot antu pernapasan.
Tidak ada respon terhadap latihan.
Tidak mampu bekerjasama.
Ketakutan.
Perubahan warna kulit.
Penurunan masukan udara saat auskultasi.
Diaporesis.
Pelebaran mata, mata melotot/ terbelalak.
Peningkatan kewaspadaan dalam beraktivitas dan lingkungan.
3. ringan :
Kepanasan.
Gelisah.
Peningkatan frekuensi pernapasan, walaupun sedikit.
Kemungkinan malfungsi organ.
Peningkatan kebutuhan O2.
Kelemahan.
Peningkatan konsentrasi saat bernapas.
Ketidaknyaman bernapas.
Pengkajian :
Peningkatan frekuensi pernapasan.
Peningkatan TD.
Peningkatan suhu tubuh/ kepanasan.
Agitasi.
Peningkatan nilai hematokrit.
Adanya bunyi pernapasan.
Pernapasan perut berlawanan.
Penggunaan otot bantu pernapasan.
Sianosis, pucat, perubahan warna kulit.
Penurunan tingkat kesadaran.
Adanya sekresi pada jalan napas.
Napas dangkal, sesak napas, pernapasan yang tidak terkoordinasi.
Diaporesis, mata terbelalak/ melotot
Penurunan gas arteri.
Peningkatan kewaspadaan dan ketakutan.
Gelisah, cemas.
Kelemahan.
Peningkatan kebutuhan O2.
Penurunan masukan udara saat auskultasi.
Nyeri.
Gangguan pola tidur.
Penurunan BB.
Intervensi :
1. manajemen jalan napas buatan.
2. penyapihan ventilasi mekanik.
3. perawatan selang.
4. penghisapan jalan napas.
5. pemantauan respirasi.
6. pemantauan TTV.
7. pemantauan neurology.
8. dukungan emosional.
9. manajemen nutrisi.
10. menajemen nyeri.
21. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
1. Definisi
Kondisi peningkatan retensi cairan isotonic pada seorang individu.
2. Etiologi
Gangguan mekanisme pengaturan
Asupan cairan yang berlebihan.
Asupan natrium yang berlebihan.
(Peningkatan asupan cairan akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan
minum air tinggi, dan aktivitas lainnya.)
(Ketidakcukupan protein akibat penurunan asupan atau peningkatan
kehilangan).
(Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan aktivitas
lainnya).
3. Batasan karakteristik.
Subjektif
Ansietas.
Dispnea atau bernapas dangkal.
Objektif
Bunyi napas tidak normal (ronki basah halus atau ronki basah kasar).
Perubahan elektrolit.
Anasarka
Azotemia
Perubahab tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola respirasi
Penurunan hemoglobin dan hematokrit.
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis.
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Kongesti paru
Gelisah
Bunyi jantung S3
Perubahan berat jenis
Pertambahan berat badan dalam periode singkat.
4. Intervensi .
Manajemen elektrolit.
Pemantauan elektrolit
Managemen cairan.
Manajemen cairan dan elektrolit
Pemantauan cairan
Resusitasi cairan
22. GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
Definisi: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik :
BB dibawah ideal > 20 %
Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Konjungtiva dan membrane mukosa pucat
Lemah otot untuk menelan dan mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan
Melaporkan kurang makan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Tidak mampu mengunyah makanan
Miskonsepsi
Penurunan BB dengan intake makanan yang adekuat
Enggan makan
Kram abdominal
Tonus otot buruk
Nyeri abdomen patologi atau bukan
Kerusakan minat terhadap makanan
Pembuluh kapiler rapuh
Diare/steatore
Kehilangan rambut banyak
BU hiperaktif
Kurang informasi, misinformasi
Faktor yang berhubungan
Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor
biologis, psikologi atau ekonomi.
Intervensi :
Manajemen nutrisi
Manajemen cairan
Monitoring cairan
Manajemen TTV