PUSKESMAS BLEGA

NEBULIZER

DAFTAR TILIK

No. Dokumen : B/VII/011.8.23/2015

No. Revisi :

Tanggal Terbit : 01 Agustus 2015

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah Petugas memberi penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan ?

2. Apakah Petugas mencuci tangan ?

3. Apakah petugas Mengisi obat bronchodilator pada humidifier, misalnya Ventolin ?

4. Apakah petugas memasang masker pada pasien ?

5. Apakah alat nebulizer dinyalakan ?

6. Apakah petugas melakukan observasi pasien ?

7. Apakah pasien dirapikan dan alat dibereskan ?

8. Apakah petugas mencuci tangan ?

9. Apakah petugas mencatat di buku rekam medis ?

Jumlah

Compliance rate ( CR )

Bangkalan, Observer Tindakan

....................................................... NIP: ..............................................