CASE REPPORT SESSION
“G3P2A0 PARTURIEN ATERM KALA I FASE AKTIF DENGAN GEMELI, ANAK I PRESENTASI BELAKANG KEPALA,
ANAK II LETAK KEPALA”
diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RS dr. Slamet Garut
Oleh:
Galih Trissekti, S.Ked
12100114002
Pembimbing:
dr. Helida Abas, Sp.OG
ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANRUMAH SAKIT DR. SLAMET GARUT
2015
Identitas PasienNama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Suku : Sunda
No.CM : 767463
Tgl. Masuk : 5 Mei 2015
Jam Masuk : 02.35 WIB
Anamnesa
Keluhan Utama : Mulas-mulas
Anamnesa Khusus :
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-mules yang semakin
sering dan semakin kuat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya
cairan jernih dari jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir beserta darah dari
jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu pertama kali sejak usia
kehamilan 5 bulan (4 bulan yang lalu) dan banyak dirasakan sampai sekarang.
Saat ini ibu merasa kehamilannya kembar. Riwayat hamil kembar di keluarga (+)
pada keluarga ayah.
Riwayat Obstetri
Kehamilan ke-
Tempat PenolongCara
kehamilanCara
persalinanBB JK Usia
Hidup/mati
1 Rumah Paraji Aterm Spontan 3000gr P 6 th Hidup2 Rumah Paraji Aterm Spontan 3100gr L 4 th Hidup3 -----------------------------------Hamil saat ini----------------------------------------------
1
Keterangan Tambahan
Pernikahan
Menikah pertama kali.
Istri : Usia Nikah 28 tahun, SD , IRT
Suami : Usia Nikah 33 tahun, SMP, Swasta
Haid
HPHT : 7 Agustus 2014
Siklus Haid : Teratur
Lama Haid : 5 – 7 Hari
Nyeri Haid : Tidak
Banyak Haid : Biasa
Menarche : 14 Tahun
Prenatal Care
Dilakukan di : Bidan
Jumlah kunjungan : 5 kali
Terakhir PNC : 1 hari yang lalu.
Kontrasepsi Terakhir
Pil
Akseptor KB sejak tahun 2013 sampai 2014
Alasan berhenti : ingin memiliki anak
Keluhan Selama Hamil :
–
Riwayat Penyakit Terdahulu:
–
Status Praesense
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmhg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
2
Kepala : konjungtiva anemis: -/-
Sclera icterik: -/-
Thorax
o Cor : bunyi jantung normal, regular, murur -, gallop -.
o Pulmo : VBS ka=ki, wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen : cembung, lembut
Hepar dan Lien: sulit dinilai
Ekstremitas : tidak ada edema dan tidak ada varices.
Status Obstetrik
Pemeriksaan luar
Tinggi fundus uteri / lingkar perut: 42 / 112 cm
Letak Anak : (I) kepala (II) kepala, teraba lebih banyak bagian kecil di
perut kiri ibu
HIS : 2 – 5x/10menit, lama 40 detik.
DJJ : Reguler; (I) 153x/menit (II) 140 x/ menit
Pemeriksaan dalam
Vulva : tidak ada kelainan
Vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 6 – 7 cm
Ketuban : +
Bag.terendah : kepala, St 0
Pemeriksaan Penunjang
5 Mei 2014, Darah Rutin:
Hemoglobin : 11,4 g/dl
Hematokrit : 35 %
Leukosit : 8.710 /mm3
Trombosit : 257.000 /mm3
Eritrosit : 3,83 juta/mm3
Diagnosis
3
G3P2A0 parturien aterm kala I fase aktif dangan Gemeli, anak I presentasi
belakang kepala, anak II letak kepala.
Rencana pengelolaan/tindakan (planning)
USG
Obs. KU,TTV,HIS,BJA
Infuse RL 500 cc 20 gtt/min
Rencana persalinan pervaginam
Observasi
• 03.00 HIS (+) DJJ (I) 154x/min (II) 155x/min
• 04.00 HIS (+) DJJ (I) 149x/min (II) 145x/min
• 05.00 HIS (+) DJJ (I) 150x/min (II) 154x/min
• 06.00 HIS (+) DJJ (I) 155x/min (II) 149x/min
• 07.00 HIS (+) DJJ (I) 145x/min (II) 150x/min
• 08.00 HIS (+) DJJ (I) 132x/min (II)135x/min
– Pembukaan 7 – 8
– Drip oxytocin 5 IU dalam RL
Laporan Persalinan
Tanggal 5 Mei 2015:
HIS (+) pasien ingin mengedan.
Pemeriksaan dalam: vulva dan vagina tidak ada kelainan; portio tidak teraba;
pembukaan lengkap.
Jam 09.05 WIB bayi ke I lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi
segera menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa
ke ruang perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 51 cm. Anus (+). BB: 3.350 gr
A/S: 5/7. NP: 2153
Jam 09.15 WIB bayi ke II lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi
segera menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa
ke ruang perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 46 cm. Anus (+). BB: 2.300 gr
A/S: 6/7. NP: 2153
4
Ibu mendapatkan induxin 1 ampul
Jam 09.25 WIB plasenta lahir spontan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi baik. Perdarahan ±200 cc, dilakukan eksplorasi, atas indikasi
perdarahan perineum di hecting. Ibu mendapat methergin 1 amp/IV.
Diagnosis Akhir: P3A0 partus maturus spontan pada gemeli dengan augmentasi
drip oksitosin dan insersi IUD.
Follow Up
Tanggal /jam
Catatan Instruksi
6 Mei 2015 S/ tangan kesemutan dan panasO/KU : CM TD : 100/70 mmHg N : 84x/menit R : 20x/menit S : 35,5oC Mata: Ca -/-, SI -/- ASI : -/- Abdomen: datar, lembut, nyeri tekan -,
muscle defense -, Pekak samping/pekak pindah -/-
TFU: 2 jari dibawah pusat Kontraksi: Baik Perdarahan: Sedikit Lokhia: Rubra Luka perineum: tertutup BAB/BAK: -/+A/ P3A0 partus maturus spontan gemeli dengan augmentasi drip oytocin dan insersi IUD
P/Cefadroxil 2x500mgAsam mefenamat 3x500mgSf 1x1Cek residu urin
Permasalahan
1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini sudah
benar?
2. Apakah prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?
3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Pembahasan
1. Diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini.
5
Anamnesis
- Perut yang lebih membesar, tidak sesuai dengan usia kehamilan.
- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu
- Ada riwayat hamil kembar di keluarga ayah.
Inspeksi dan Palpasi
- Teraba 2 bokong di daerah fundus
- Bagian bagian kecil lebih banyak teraba di perut kiri ibu
- Gerakan bayi lebih banyak dirasakan di beberapa area
Auskultasi
- Terdengar 2 denyut jantung di 2 tempat yang agak berbeda dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit.
Pemeriksaan Luar
o Tinggi fundus uteri / lingkar perut: lebih besar dari usia kehamilan
o Letak Anak:
Teraba adanya 2 bokong pada leopold I
Teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu
o DJJ :
Terdapat 2 denyut jantung janin dengan selisih 13 denyut permenit
Masalah ibu
Kecemasan ibu
Kekuatan His berkurang akibat uterus meregang terlalu besar.
Meningkatnya perdarahan pascapersalian, karena penggunaan oksitosin
untuk akselerasi atau induksi
Masalah janin
Kelainan pertumbuhan janin
Pertumbuhan salah satu janin terhambat
6
Penanganan umum
USG untuk melihat posisi bayi dalam kandungan, jumlah kantong amnion,
mengkonfirmasi umur kehamilan bayi, dan evaluasi kesejahteraan janin.
KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)
Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan ganda disebabkan karena terjadinya dua atau lebih fertilisasi, dari
fertilisasi tunggal yang diikuti oleh kegagalan pembelahan zigot, atau dari
gabungan keduanya.1
Kahamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan dapat berupa kehamilan kembar (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet
(4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarang.2
Etiologi dan Faktor Risiko
Terdapat beberapa faktor risiko untuk terjadinya kehamilan kembar di antaranya
sebagai berikut:1
1. Ras
2. Paritas
3. Umur
4. Preparat kesuburan/Obat-obatan induksi ovulasi
5. Fertilisasi in vitro
6. Herediter
Klasifikasi
Faktor yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terebentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta
seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar
dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan
7
kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi
kembar dempet dalam berbagai bentuk.1
1. Monozigot
Muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi dan kemudian membagi dua
struktur yang sama, masing-masing dengan potensi utuk berkembang
menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses ini
tergantung pada kapan pembelahan tersebut terjadi.
a) Pembelahan 72 jam pertama setelah pembuahan
Dua embrio, dua amnion, dan dua korion, akan terjadi kehamilan
diamniotik dan dikoriotik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang
berbeda atau suatu plasenta tunggal menyatu.
b) Pembelahan antara hari ke 4 dan ke 6 setelah pembuahan
Dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantung yang terpisah,
dengan korion bersama.
c) 8 hari setelah pembuahan
Amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan 2
embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
monoamniotik, monokorionik.
2. Dizigotik
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari 2
ovum yang terpisah. Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum
dan dua sperma.1
3. Conjoined twins
Kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
4. Superfekundasi
Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua
kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.3
5. Superfetasi
Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah
kehamilan pertama.
8
Perbedaan Monozigotik dan DizigotikPerbedaan Monozigot Dizigot
Jenis kelamin Sama Sama/tidakMata, telinga, gigi,
kulitSama Berbeda
Ukuran antropologik Sama BerbedaSidik jari Sama Sama
Tangan dominan Sama/kidal SamaPlasenta Satu/dua Dua terpisah/bersatuKorion Satu/dua DuaAmnion Satu/dua Dua
Rupa Sama Berbeda
Mekanisme Kembar Monozigotik
9
Pertumbuhan janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar llebih ringan daripada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai usia kehamilan 30
minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal.
Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan
daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi baru lahir yang kembar kurang dari
2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadriplet kurang dari
1500 gram.3
Letak dan Presentasi
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
dari pada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya
dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau kepala. Berbagai kombinasi
letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:3
Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
Keduanya presentasi bokong (8-10%)
Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
Dua-duanya lintang (0,2-0,6%).
Tanda dan Gejala1
1) Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2) Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas
3) Teraba 3 bagian besar janin
4) Ballotement lebih dari 1 fetus
5) Polihidramnion
6) Banyak bagian kecil yang teraba
7) Denyut jantung janin lebih dari 2 dengan jarak berjauhan, dan perbedaan
kecepatannya paling tidak 8 detak per menit.
10
8) Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan bayi.
Diagnosis
Anamnesis
- Riwayat adanya keturunan kembar
- Mendapat pengobatan infertilitas
- Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari kehamilan tunggal
- Gerakan janin lebih banyak
Pemeriksaan Klinis
a) Inspeksi dan palpasi
Kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.
Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.
Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.
Teraba ada 3 bagian besar janin.
Teraba ada 2 balotemen.
b) Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan
dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila
dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
Pemeriksaan Penunjang
a) Rontgen foto abdomen: tampak gambaran 2 janin.
b) Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat
ditemukan pada trimester 1.
Dengan pemeriksaan USG yang teliti kantung gestasional yang
terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi
masing-masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak
lurus sehingga tidak terukur dengan potongan lintang badan janin
dengan kepala janin kedua.2
11
Pada kehamilan kembar dikhorioni, jenis kelamin berbeda plasenta
terpisah dengan dinding pemisah yang tebal >2mm atau twin peak
sign dimana melekat pada dua buah plasenta menjadi satu.1
Pada kehamilan monokhorionik mempunyai membran pemisah yang
sangat tipis sehingga terlihat sampai trimester kedua. Tebal membaran
< 2mm.1
c) Laboratorium
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi rekasi kehamilan bisa
positif,kadang-kadang sampai 1/200.
Nilai hematorkrit, Hb dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan penigkatan volume darah. Kebutuhan Fe melebihi
kebutuhan maternal untuk mensuplai Fe pada trismeter kedua.1
Diagnosis Banding
Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus lebih besar dari usia kehamilan
antara lain sebagai berikut:
- Fetus multipel
- Elevasi uterus karena distensi urinaria
- HPHT tidak akurat (kesalahan data)
- Hidramnion
- Mola Hidatidosa
- Kehamilan dengan Mioma uteri (tidak terdengarnya 2 denyut jantung
pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar
digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat
membedakan kedua hal tersebut).3
Komplikasi
o Terhadap ibu
Kemungkinan terjadinya hidroamnion bertambah 10 kali lebih besar.
Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia lebih sering.
12
Karena uterus yang membesar, ibu akan mengeluh sesak nafas, sering
miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.
Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta
sesudah anak pertama lahir.
o Terhadap janin
Kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka
kematian bayi kedua tinggi.
Sering terjadi kesalahan letak janin, yang akan mempertinggi angka
kematian janin.
KomplikasiIbu AnakAnemia HidramnionHipertensi MalprestasiPartus prematurus Plasenta previaAtonia uteri Solusio plasentaPerdarahan paca persalinan Ketuban pecah dini
Pertumbuhan janin terhambatKelainan bawaan
Komplikasi lain terhadap janin yang dapat terjadi antara lain:3
Hyaline membrane disease
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu
dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal
yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD
didapatkan lebih tinggi pada kembar mono dibandingkan dengan kembar
dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita
HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi
pertama.
Asfiksia saat kelahiran
Bayi dari kehamilan multiple memiliki peningkatan frekuensi
untuk mengalami asfiksia saat kelahiran dengan sebab prolapsus pusat,
plasenta previa dan ruptur uteri sehingga menyebabkan asfiksia ringan.
13
Twin to twin transfusion syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembar (donor) ke dalam vena
kembar lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi
anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi
polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan sirkulasi yang
bermanifestasi sebagai hidrops fetal. Menurut ketentuan, terdapat
perbedaan Hb 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan
thrombus fibrin di seluruh ateriol yang lebih kecil milik kembar resipien.
Kembar siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan
karung amnion rudimeter sudah terbentuk tetapi cakram mudigah tidak
sempurna akan terbentuk kembar siam.
IUGR
Pada kehamilan kembar pertumbuan dan perkembangan salah
satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak janin yang
terbntuk maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin bsar.
Resume Kasus
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-mules yang semakin
sering dan semakin kuat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya
cairan jernih dari jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir beserta darah dari
jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu pertama kali sejak usia
kehamilan 5 bulan (4 bulan yang lalu) dan banyak dirasakan sampai sekarang.
Saat ini ibu merasa kehamilannya kembar. Riwayat hamil kembar di keluarga (+)
pada keluarga ayah.
HPHT tanggal 7 Agustus 2014 dan datang ke ruang bersalin pada tanggal
5 Mei 2015. Usia kehamilan ibu sekarang dilihat dari HPHT ialah 38-39 minggu
sehingga diketahui bahwa usia kehamilan cukup bulan (aterm).
Pemeriksaan luar didapatkan TFU: 42 cm; lingkar perut 112 cm; letak anak: (I)
kepala (II) kepala, teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu. HIS: 2 –
14
5x/10menit, lama 40 detik. DJJ: Reguler; (I) 153x/menit (II) 140 x/ menit.
Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan: 6 – 7 cm; Ketuban: (+). Bag.terendah:
kepala, kepala, St 0. Diagnosis pada pasien ini adalah: G3P2A0 parturien aterm
kala I fase aktif anak I presentasi belakang kepala, anak II letak kepala.
2. Prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?
Keputusan untuk melahirkan anak pertama dan kedua dengan persalinan
pervaginam sudah tepat. Baik anak pertama dengan presentasi belakang kepala
maupun anak kedua dengan letak kepala dapat lahir secara spontan pervaginam.
Pengelolaan Gemeli
Antenatal
Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering.
Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,
karena akan merangsang partus prematurus.
Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya lebih
ringan.3
Persalinan
Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa dan di
tolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah
dll.
Biasanya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras
keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.
15
Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
caesar.
Indikasi seksio saesarea hanya pada:
o Janin pertama letak lintang
o Bila terjadi prolaps tali pusat
o Plasenta previa
o Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan
anak kedua letak kepala
Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.
3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Quo ad vitam : ad bonam bagi ibu, ad bonam bagi bayi
Quo ad fungsionam : ad bonam bagi bayi, ad bonam bagi ibu
- Fungsi reproduksi
Ad bonam, karena tidak dilakukan sterilisasi hanya menggunakan KB
IUD.
- Fungsi menstruasi dan seksual
Ad bonam, karena hanya butuh waktu untuk pemulihan luka pada
perineum, tidak ada hal lain yang menyebabkan rusaknya genitalia
eksterna maupun interna.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J, editors. William obstertics. 24th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2014.
2. Soepardiman M. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 1997.
3. Mochtar R. Sinopsis Obsterti. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 1998.
17