LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. DDENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: MODERATE HEAD INJURY
(HI) + POST CRANIECTOMY DEB. ar FRONTAL SINISTRADI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT RSHS BANDUNG
Disusun oleh:
DEBORAH SIREGAR
220112090048
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2010
PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn. D
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kp. Babakan Timur RT 02/RW 08, Nagrek, Garut
Tanggal masuk NCCU : 05 Juli 2010
Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2010
No medrec : 0000988326
Diagnosa medis : Moderate Head Injury + Post Craniectomy deb a/r frontal
sinistra
2. Keluhan Utama
Klien dengan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M5VT, terpasang NGT (+),
Sonde Feeding (+), ETT (+), terpasang monitor EKG (+), mayo (+), infus 1 line di
tangan kiri NaCl 0,9%, drain (+), produksi (+), WSD (+), undulasi (+).
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tanggal 5 Juli 2010, ketika klien sedang jongkok memperbaiki ban di pinggir jalan
tol Pasir Koja, tiba-tiba pasien ditabrak oleh mobil sehingga pasien terlempar dan
kepala membentur aspal. Klien pun pingsan, tidak ada muntah dan perdarahan
telingab hidung dan mulut. Pasien kemudian langsung dibawa ke RSHS Bandung.
5. Primary Survey
5.1 Airway
Jalan napas bersih, terpasang mayo, terpasang ETT.
5.2 Breathing
Tidak terdapat pergerakan cuping hidung, frekuensi napas 24 x/menit, tidak
terdapat penggunaan otot aksesori pernapasan (retraksi interkostal,
suprasternal, atau epigastrium), dada mengembang simetris.
5.3 Circulation
Nadi 64 x/menit, TD 120/80 mmHg, CRT < 3 detik, pupil bulat isokor 3 mm,
dan dipasang inpus di tangan kiri, tidak ada peningkatan JVP
5.4 Disability
Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E4M5VT
6. Secondary Survey
6.1Keadaan umum
Klien tampak gelisah. Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E2M5VT.
Tempat tidur bagian kepala ditinggikan 300
6.2Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/74 mmHg
HR : 99 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 37,90C
6.3Kepala
Kepala simetris, rambut dicukur habis, terdapat bekas jahitan di area
frontal dan temporal yang ditutup dengan plester, terdapat drainase post
craniectomy di area oksiput cranium.
Wajah
Simetris, tidak terdapat edema, sensasi panas, dingin, halus, dan kasar
tidak dapat dikaji, kekuatan otot mengunyah (-)
Mata
Ketajaman penglihatan dan lapang pandang tidak dapat dikaji. Pupil bulat
isokor. Terdapat ekimosis periorbital.
Telinga
Ujung pinna sejajar dengan outer chantus eye, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat otorrhea, tidak terdapat beattle sign.
Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat perdarahan di hidung, tidak
terdapat massa di lubang hidung, terpasang NGT, sensasi bau tidak dapat
dikaji.
Mulut dan tenggorok
Bentuk intak, bibir simetris, warna merah, mukosa kering. Gigi berwarna
kekuningan. Reflek menelan (-), tidak terdapat pembesaran tonsil.
Leher
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada pembesaran
KGB, tidak ada peningkatan JVP.
6.4Thorax
Paru-paru
Pengembangan dada simetris, tidak terlihat retraksi interkostal, perkusi
sonor, bunyi pernapasan vesikuler kiri dan kanan, tidak ada sesak, ronki
(-), wheezing (-), terdapat suara garling
Jantung
Perkusi dullness, bunyi jantung S1-S2 teratur, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
Ketiak
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar.
6.5Abdomen
Datar, tidak terdapat benjolan, bising usus (+)
6.6Genitalia dan Rektum
Bentuk intak, tidak ada peradangan, rectum tidak ada benjolan (hemoroid).
Klien menggunakan kateter, warna urin kuning jernih.
6.7Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, kuku panjang dan kotor, kekuatan otot
5/5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat atrofi otot, CRT < 3 detik,
dipasang infus di tangan kiri. Sensasi panas, dingin, raba halus, dan raba
kasar tidak dapat dikaji.
6.8Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat varises, kuku panjang dan
kotor, kekuatan otot 5/5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat atrofi otot,
CRT < 3 detik. Sensasi panas, dingin, raba halus, dan raba kasar tidak dapat
dikaji.
6.9Sistem Neurologis
Hasil pemeriksaan saraf cranial
N I (Olfactorius) : tidak dapat dikaji
N II (Opticus) : tidak dapat dikaji
N III (Oculomotoris) : bola mata dapat bergerak ke arah medial
N IV (Trochlearis) : bola mata dapat bergerak ke arah inferior dan
lateral
N V (Trigeminus) : reflek menelan (-), terpasang NGT
N VI (Abducens) : klien dapat mengerakkan bola mata ke lateral
N VII (Fascialis) : tidak dapat dikaji
N VIII (Vestibuler) : klien dapat mendengar suara yang memanggilnya
N IX (Glosopharyngeus) : tidak dapat dikaji
N X (Vagus) : klien tidak mampu menelan
N XI (Accesorius) : tidak dapat dikaji
N XII (Hypoglossus) : tidak dapat dikaji
:
7. Activity Daily Living
No Activity Daily Living Pemenuhan
1 Makan
Jenis makan
Frekuensi
Porsi
Makanan tambahan
Pantangan makan
Kesulitan menelan
Kesulitan mengunyah
Susu cair
8x/hari
100 cc
-
-
+
+
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Kesulitan
Tidak dapat ditentukan, karena
menggunakan kateter.
-
Kuning jernih
-
BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Bau
Klien belum BAB
-
-
-
3 Tidur
Malam hari
Siang hari
Bangun malam hari
Istirahat dan tidur idak dapat dikaji,
karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
8. Terapi yang diberikan
Ceftriaxone 1x1 gr IV diberikan pukul 09.00
Ranitidin 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00
Ketorolac 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00
Kalnex 3x500 mg IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00
Vitamin K 3x1 ampul IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00
ANALISA DATA
N
o
Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : -
DO :
TTV :
Suhu 37,90C
TD : 120/74
Nadi : 99 x/menit
RR : 19 x/menit
Terpasang
ventilator sebagai
alat bantu
pernapasan
Klien mengalami
penurunan
kesadaran GCS
E4M5VT
Terdapat bekas
jahitan di area
frontal dan
temporal yang
ditutup dengan
plester, terdapat
drainase post
craniectomy di
area oksiput
cranium.
CRT < 3 detik
cedera kepala
cedera otak primer
cedera otak sekunder
kerusakan sel otak meningkat
aliran darah ke otak menurun
O2 menurun
metabolisme anaerob
PH menurun, asam laktat meningkat
keracunan sel Kegagalan pompa Na
produksi cairan dan reabsorbsi tidak seimbang
edema otak
gangguan perfusi
gangguan perfusi jaringan cerebral
2 DS : -
DO:
Cedera kepala
Kerusakan sel otak
Gangguan perfusi
jaringan otak
TTV :
Suhu 37,90C
TD : 120/74
Nadi : 99 x/menit
RR : 19 x/menit
Klien mengalami
penurunan
kesadaran GCS
E4M5VT
Terpasang
ventilator sebagai
alat bantu
pernapasan
Auskultasi
terdengar garling
Reflex batuk (-)
Gangguan autoregulasi
Aliran darah ke otak menurun
O2 menurun: gangguan metabolisme
Asam laktat meningkat
Asidosis respiratorik
Kegagalan pompa natrium
Cairan shift interstisial ke sel
Edema otak
Volume cairan meningkat
TTIK, menekan jaringan otak dan pembuluh darah
Gangguan perfusi jaringan otak
2 DO:
Klien tirah baring
Kuku panjang dan
kotor
POD I Post
Craniotomy
Cedera kepala
Kerusakan sel otak
Gangguan autoregulasi
Aliran darah ke otak menurun
O2 menurun: gangguan metabolisme
Gangguan
pemenuhan ADL:
personal hygiene
Asam laktat meningkat
Asidosis respiratorik
Kegagalan pompa natrium
Cairan shift interstisial ke sel
Edema otak
Menekan ARAS (pusat kesadaran)
Kesadaran menurun
Tidak mampu melakukan aktivitas
Gangguan pemenuhan ADL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan proses difusi O2 terhambat
2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema otak
3. Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene berhubungan dengan
keterbatasan gerak.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan pola
nafas
berhubungan
dengan proses
difusi O2
terhambat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
gangguan oksigenasi
(tidak efektifnya pola
nafas) dapat berkurang.
Kriteria hasil:
RR 16-24 x/menit
Suara nafas bersih
dan vesikuler
Retraksi interkostal
dan
sternokleidomastoide
us (-)
Tidak ada
pernapasan cuping
hidung
Nilai AGD dalam
batas normal
1. Hitung pernapasan pasien
dalam satu menit
2. Berikan oksigen
3. Perhatikan kelembaban dan
suhu pasien
4. Auskultasi suara napas.
1. Pernapasan yang cepat dari
pasien dapat menimbulkan
alkalosisi respiratori dan
pernapasana lambat
meningkatkan tekanan PaCO dan
menyebabkan asidosis respiratori.
2. Metode dipilih sesuai dengan
keadaan isufisiensi pernapasan.
3. Keadaan dehidrasi dapat
mengeringkan sekresi/cairan paru
sehingga menjadi kental dan
meningkatkan risiko infeksi
4. Hipoventilasi biasanya terjadi atau
menyebabkan akumulasi sekret
yang berakibat pnemonia.
2 Gangguan perfusi
jaringan otak
berhubungan
dengan edema
otak
Perfusi jaringan otak
adekuat, dengan
kriteria:
Kesadaran Compos
Mentis
Pupil isokor dan
dilatasi
TTV dalam batas
normal
1. Kaji tanda-tanda
peningkatan TTIK,
peningkatan TD, nadi
lambat, pernafasan dalam
dan lambat, hipertermi,
pupil dilatasi anisokor,
kesadaran bertambah buruk
(GCS < 15)
2. Obsevasi TTV tiap jam
3. Posisi kepala head up 150-
450
4. Hindari rangsang yang
dapat menimbulkan TTIK
(hindarkan dari nyeri,
demam, kejang, dll.)
5. Batasi cairan melalui IV line
6. Berikan cairan yang kadar
osmolaritasnya lebih dari
osmolaritas tubuh
1. Dengan mengetahui kemampuan
berpikir klien, maka dapat
mempermudah dalam
menentukan rencana latihan yang
berhubungan dengan stimulus
2. Perubahan TTV merupakan
indikator penambahan TIK
3. Posisi ini akan meningkatkan
aliran balik dari kepala sehingga
mengurangi kongesti cerebrum
edema dan mencegah terjadinya
peningkatan edema
4, 5,6,7,8 : Manajemen TTIK
7. Knock down bila diperlukan
8. Berikan osmoterapi
(pemberian manitol dengan
dosis 0,5-2 gr/kgBB)
9. Monitor intake-output tiap 1
jam sekali
Tindakan ini mencegah kelebihan
cairan yang dapat menambah edema
sehingga terjadi peningkatan TIK
2 Gangguan
pemenuhan ADL:
personal hygiene
berhubungan
dengan
keterbatasan
gerak.
Kebutuhan personal
hygiene terpenuhi
setelah diberika
intervensi keperawatan
selama 2x24 jam,
dengan kriteria hasil:
Klien terlihat bersih
Kuku pendek dan
bersih
1. Lakukan pemenuhan
personal hygiene sikat gigi
dan lap atau seka badan
setiap pagi
2. Potong kuku klien
1. Menjaga kebersihan dan
mengurangi risiko terjadinya
infeksi akibat tubuh yang tidak
bersih
2. Meningkatkan pengetahuan dapat
memotivasi pasien dan keluarga
untuk melakukan personal
hygiene serta menghilangkann
persepsi yang salah
IMPLEMENTASI
Tanggal Waktu Implementasi
Selasa,
29-06-2010
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
Observasi TTV
TD 114/53 mmHg, HR 55 x/menit, RR 14 x/menit, S
36,10C
Observasi TTV
TD 119/63 mmHg, HR 63 x/menit, RR 15 x/menit, S
36,20C
Observasi TTV
TD 132/69 mmHg, HR 64 x/menit, RR 15 x/menit, S
37,40C
Observasi TTV
TD 127/69 mmHg, HR 58 x/menit, RR 15 x/menit, S
37,40C
Memberikan terapi Vit K 1 ampul IV, Kalnex 1 ampul
IV, piracetam 3 gram IV.
Observasi TTV
TD 136/72 mmHg, HR 86 x/menit, RR 19 x/menit, S
37,30C
Memberikan diet susu cair 80 cc
Observasi TTV
TD 132/70 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S
35,60C
Observasi TTV
TD 116/73 mmHg, HR 52 x/menit, RR 17 x/menit, S
35,60C
Observasi TTV
TD 126/67 mmHg, HR 60 x/menit, RR 20 x/menit, S
35,40C
Memberikan manitol 200 cc, ranitidine 1 ampul IV,
tramadol 1 ampul IV
Rabu,
30-06-2010
07.00
08.00
Memandikan klien
Observasi TTV
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S
360C
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
GCS 9 (E2M5V2)
Observasi TTV
TD 137/72 mmHg, HR 60 x/menit, RR 15 x/menit, S
36,40C
Memberi terapi:
1) Ceftriaxone 1 gr IV
2) Ranitidin 2x1 ampul IV
3) Tramadol 2x1 ampul IV
4) Kalnex 3x500 mg IV
5) Vitamin K 3x1 ampul IV
6) Pirasetam 3 gr IV
Memberi diet susu cair 100 cc
Observasi TTV
TD 136/81 mmHg, HR 78 x/menit,
RR 17 x/menit, S 36,70C
Observasi TTV
TD 135/78 mmHg, HR 60 x/menit, RR 16 x/menit, S
36,40C
Mengganti selang NGT
Transfusi darah 230 cc PRC
Observasi TTV
TD 130/80 mmHg, HR 60 x/menit, RR 18 x/menit, S
36,40C
Memberi diet susu cair 100 cc
Observasi TTV
TD 145/85 mmHg, HR 62 x/menit, RR 16 x/menit, S
36,70C
Observasi TTV
TD 139/76 mmHg, HR 66 x/menit, RR 16 x/menit, S
35,60C
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal DP Waktu
Evaluasi
29 Juni 2010
1 S: -
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S
36,10C
GCS 8 (E2M5V2)
Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit
Klien tampak gelisah.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S: -
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S
36,10C
Posisi kepala head up 300
GCS 8 (E2M5V2)
NGT (+)
Inpus di tangan kiri.
Klien tampak gelisah.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
30 Juni 2010
1 S: -
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S
360C
GCS 9 (E2M5V2)
Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 S: -
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S
360C
Posisi kepala head up 300
GCS 9 (E2M5V2)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 S: -
O:
Tanda-Tanda Vital:
TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S
360C
GCS 9 (E2M5V2) GCS 9 (E2M5V2)
Klien tampak bersih dan wangi.
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.