CONTOH LK GADAR

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. DDENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: MODERATE HEAD INJURY

(HI) + POST CRANIECTOMY DEB. ar FRONTAL SINISTRADI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT RSHS BANDUNG

Disusun oleh:

DEBORAH SIREGAR

220112090048

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2010

PENGKAJIAN

1. Identitas klien

Nama : Tn. D

Usia : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Kp. Babakan Timur RT 02/RW 08, Nagrek, Garut

Tanggal masuk NCCU : 05 Juli 2010

Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2010

No medrec : 0000988326

Diagnosa medis : Moderate Head Injury + Post Craniectomy deb a/r frontal

sinistra

2. Keluhan Utama

Klien dengan penurunan kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M5VT, terpasang NGT (+),

Sonde Feeding (+), ETT (+), terpasang monitor EKG (+), mayo (+), infus 1 line di

tangan kiri NaCl 0,9%, drain (+), produksi (+), WSD (+), undulasi (+).

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tanggal 5 Juli 2010, ketika klien sedang jongkok memperbaiki ban di pinggir jalan

tol Pasir Koja, tiba-tiba pasien ditabrak oleh mobil sehingga pasien terlempar dan

kepala membentur aspal. Klien pun pingsan, tidak ada muntah dan perdarahan

telingab hidung dan mulut. Pasien kemudian langsung dibawa ke RSHS Bandung.

5. Primary Survey

5.1 Airway

Jalan napas bersih, terpasang mayo, terpasang ETT.

5.2 Breathing

Tidak terdapat pergerakan cuping hidung, frekuensi napas 24 x/menit, tidak

terdapat penggunaan otot aksesori pernapasan (retraksi interkostal,

suprasternal, atau epigastrium), dada mengembang simetris.

5.3 Circulation

Nadi 64 x/menit, TD 120/80 mmHg, CRT < 3 detik, pupil bulat isokor 3 mm,

dan dipasang inpus di tangan kiri, tidak ada peningkatan JVP

5.4 Disability

Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E4M5VT

6. Secondary Survey

6.1Keadaan umum

Klien tampak gelisah. Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E2M5VT.

Tempat tidur bagian kepala ditinggikan 300

6.2Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/74 mmHg

HR : 99 x/menit

RR : 19 x/menit

Suhu : 37,90C

6.3Kepala

Kepala simetris, rambut dicukur habis, terdapat bekas jahitan di area

frontal dan temporal yang ditutup dengan plester, terdapat drainase post

craniectomy di area oksiput cranium.

Wajah

Simetris, tidak terdapat edema, sensasi panas, dingin, halus, dan kasar

tidak dapat dikaji, kekuatan otot mengunyah (-)

Mata

Ketajaman penglihatan dan lapang pandang tidak dapat dikaji. Pupil bulat

isokor. Terdapat ekimosis periorbital.

Telinga

Ujung pinna sejajar dengan outer chantus eye, tidak terdapat lesi, tidak

terdapat otorrhea, tidak terdapat beattle sign.

Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat

pernapasan cuping hidung, tidak terdapat perdarahan di hidung, tidak

terdapat massa di lubang hidung, terpasang NGT, sensasi bau tidak dapat

dikaji.

Mulut dan tenggorok

Bentuk intak, bibir simetris, warna merah, mukosa kering. Gigi berwarna

kekuningan. Reflek menelan (-), tidak terdapat pembesaran tonsil.

Leher

Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada pembesaran

KGB, tidak ada peningkatan JVP.

6.4Thorax

Paru-paru

Pengembangan dada simetris, tidak terlihat retraksi interkostal, perkusi

sonor, bunyi pernapasan vesikuler kiri dan kanan, tidak ada sesak, ronki

(-), wheezing (-), terdapat suara garling

Jantung

Perkusi dullness, bunyi jantung S1-S2 teratur, tidak ada bunyi jantung

tambahan.

Ketiak

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar.

6.5Abdomen

Datar, tidak terdapat benjolan, bising usus (+)

6.6Genitalia dan Rektum

Bentuk intak, tidak ada peradangan, rectum tidak ada benjolan (hemoroid).

Klien menggunakan kateter, warna urin kuning jernih.

6.7Ekstremitas Atas

Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, kuku panjang dan kotor, kekuatan otot

5/5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat atrofi otot, CRT < 3 detik,

dipasang infus di tangan kiri. Sensasi panas, dingin, raba halus, dan raba

kasar tidak dapat dikaji.

6.8Ekstremitas Bawah

Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat varises, kuku panjang dan

kotor, kekuatan otot 5/5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat atrofi otot,

CRT < 3 detik. Sensasi panas, dingin, raba halus, dan raba kasar tidak dapat

dikaji.

6.9Sistem Neurologis

Hasil pemeriksaan saraf cranial

N I (Olfactorius) : tidak dapat dikaji

N II (Opticus) : tidak dapat dikaji

N III (Oculomotoris) : bola mata dapat bergerak ke arah medial

N IV (Trochlearis) : bola mata dapat bergerak ke arah inferior dan

lateral

N V (Trigeminus) : reflek menelan (-), terpasang NGT

N VI (Abducens) : klien dapat mengerakkan bola mata ke lateral

N VII (Fascialis) : tidak dapat dikaji

N VIII (Vestibuler) : klien dapat mendengar suara yang memanggilnya

N IX (Glosopharyngeus) : tidak dapat dikaji

N X (Vagus) : klien tidak mampu menelan

N XI (Accesorius) : tidak dapat dikaji

N XII (Hypoglossus) : tidak dapat dikaji

:

7. Activity Daily Living

No Activity Daily Living Pemenuhan

1 Makan

Jenis makan

Frekuensi

Porsi

Makanan tambahan

Pantangan makan

Kesulitan menelan

Kesulitan mengunyah

Susu cair

8x/hari

100 cc

-

-

+

+

2 Eliminasi

BAK

Frekuensi

Jumlah

Warna

Kesulitan

Tidak dapat ditentukan, karena

menggunakan kateter.

-

Kuning jernih

-

BAB

Frekuensi

Warna

Konsistensi

Bau

Klien belum BAB

-

-

-

3 Tidur

Malam hari

Siang hari

Bangun malam hari

Istirahat dan tidur idak dapat dikaji,

karena klien mengalami penurunan

kesadaran.

8. Terapi yang diberikan

Ceftriaxone 1x1 gr IV diberikan pukul 09.00

Ranitidin 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00

Ketorolac 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00

Kalnex 3x500 mg IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00

Vitamin K 3x1 ampul IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00

ANALISA DATA

N

o

Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS : -

DO :

TTV :

Suhu 37,90C

TD : 120/74

Nadi : 99 x/menit

RR : 19 x/menit

Terpasang

ventilator sebagai

alat bantu

pernapasan

Klien mengalami

penurunan

kesadaran GCS

E4M5VT

Terdapat bekas

jahitan di area

frontal dan

temporal yang

ditutup dengan

plester, terdapat

drainase post

craniectomy di

area oksiput

cranium.

CRT < 3 detik

cedera kepala

cedera otak primer

cedera otak sekunder

kerusakan sel otak meningkat

aliran darah ke otak menurun

O2 menurun

metabolisme anaerob

PH menurun, asam laktat meningkat

keracunan sel Kegagalan pompa Na

produksi cairan dan reabsorbsi tidak seimbang

edema otak

gangguan perfusi

gangguan perfusi jaringan cerebral

2 DS : -

DO:

Cedera kepala

Kerusakan sel otak

Gangguan perfusi

jaringan otak

TTV :

Suhu 37,90C

TD : 120/74

Nadi : 99 x/menit

RR : 19 x/menit

Klien mengalami

penurunan

kesadaran GCS

E4M5VT

Terpasang

ventilator sebagai

alat bantu

pernapasan

Auskultasi

terdengar garling

Reflex batuk (-)

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak menurun

O2 menurun: gangguan metabolisme

Asam laktat meningkat

Asidosis respiratorik

Kegagalan pompa natrium

Cairan shift interstisial ke sel

Edema otak

Volume cairan meningkat

TTIK, menekan jaringan otak dan pembuluh darah

Gangguan perfusi jaringan otak

2 DO:

Klien tirah baring

Kuku panjang dan

kotor

POD I Post

Craniotomy

Cedera kepala

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak menurun

O2 menurun: gangguan metabolisme

Gangguan

pemenuhan ADL:

personal hygiene

Asam laktat meningkat

Asidosis respiratorik

Kegagalan pompa natrium

Cairan shift interstisial ke sel

Edema otak

Menekan ARAS (pusat kesadaran)

Kesadaran menurun

Tidak mampu melakukan aktivitas

Gangguan pemenuhan ADL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan proses difusi O2 terhambat

2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema otak

3. Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene berhubungan dengan

keterbatasan gerak.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan pola

nafas

berhubungan

dengan proses

difusi O2

terhambat

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam,

gangguan oksigenasi

(tidak efektifnya pola

nafas) dapat berkurang.

Kriteria hasil:

RR 16-24 x/menit

Suara nafas bersih

dan vesikuler

Retraksi interkostal

dan

sternokleidomastoide

us (-)

Tidak ada

pernapasan cuping

hidung

Nilai AGD dalam

batas normal

1. Hitung pernapasan pasien

dalam satu menit

2. Berikan oksigen

3. Perhatikan kelembaban dan

suhu pasien

4. Auskultasi suara napas.

1. Pernapasan yang cepat dari

pasien dapat menimbulkan

alkalosisi respiratori dan

pernapasana lambat

meningkatkan tekanan PaCO dan

menyebabkan asidosis respiratori.

2. Metode dipilih sesuai dengan

keadaan isufisiensi pernapasan.

3. Keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi/cairan paru

sehingga menjadi kental dan

meningkatkan risiko infeksi

4. Hipoventilasi biasanya terjadi atau

menyebabkan akumulasi sekret

yang berakibat pnemonia.

2 Gangguan perfusi

jaringan otak

berhubungan

dengan edema

otak

Perfusi jaringan otak

adekuat, dengan

kriteria:

Kesadaran Compos

Mentis

Pupil isokor dan

dilatasi

TTV dalam batas

normal

1. Kaji tanda-tanda

peningkatan TTIK,

peningkatan TD, nadi

lambat, pernafasan dalam

dan lambat, hipertermi,

pupil dilatasi anisokor,

kesadaran bertambah buruk

(GCS < 15)

2. Obsevasi TTV tiap jam

3. Posisi kepala head up 150-

450

4. Hindari rangsang yang

dapat menimbulkan TTIK

(hindarkan dari nyeri,

demam, kejang, dll.)

5. Batasi cairan melalui IV line

6. Berikan cairan yang kadar

osmolaritasnya lebih dari

osmolaritas tubuh

1. Dengan mengetahui kemampuan

berpikir klien, maka dapat

mempermudah dalam

menentukan rencana latihan yang

berhubungan dengan stimulus

2. Perubahan TTV merupakan

indikator penambahan TIK

3. Posisi ini akan meningkatkan

aliran balik dari kepala sehingga

mengurangi kongesti cerebrum

edema dan mencegah terjadinya

peningkatan edema

4, 5,6,7,8 : Manajemen TTIK

7. Knock down bila diperlukan

8. Berikan osmoterapi

(pemberian manitol dengan

dosis 0,5-2 gr/kgBB)

9. Monitor intake-output tiap 1

jam sekali

Tindakan ini mencegah kelebihan

cairan yang dapat menambah edema

sehingga terjadi peningkatan TIK

2 Gangguan

pemenuhan ADL:

personal hygiene

berhubungan

dengan

keterbatasan

gerak.

Kebutuhan personal

hygiene terpenuhi

setelah diberika

intervensi keperawatan

selama 2x24 jam,

dengan kriteria hasil:

Klien terlihat bersih

Kuku pendek dan

bersih

1. Lakukan pemenuhan

personal hygiene sikat gigi

dan lap atau seka badan

setiap pagi

2. Potong kuku klien

1. Menjaga kebersihan dan

mengurangi risiko terjadinya

infeksi akibat tubuh yang tidak

bersih

2. Meningkatkan pengetahuan dapat

memotivasi pasien dan keluarga

untuk melakukan personal

hygiene serta menghilangkann

persepsi yang salah

IMPLEMENTASI

Tanggal Waktu Implementasi

Selasa,

29-06-2010

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

Observasi TTV

TD 114/53 mmHg, HR 55 x/menit, RR 14 x/menit, S

36,10C

Observasi TTV


36,20C

Observasi TTV


37,40C

Observasi TTV


37,40C

Memberikan terapi Vit K 1 ampul IV, Kalnex 1 ampul

IV, piracetam 3 gram IV.

Observasi TTV


37,30C

Memberikan diet susu cair 80 cc

Observasi TTV


35,60C

Observasi TTV


35,60C

Observasi TTV


35,40C

Memberikan manitol 200 cc, ranitidine 1 ampul IV,

tramadol 1 ampul IV

Rabu,

30-06-2010

07.00

08.00

Memandikan klien

Observasi TTV


360C

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

GCS 9 (E2M5V2)

Observasi TTV


36,40C

Memberi terapi:

1) Ceftriaxone 1 gr IV

2) Ranitidin 2x1 ampul IV

3) Tramadol 2x1 ampul IV

4) Kalnex 3x500 mg IV

5) Vitamin K 3x1 ampul IV

6) Pirasetam 3 gr IV

Memberi diet susu cair 100 cc

Observasi TTV

TD 136/81 mmHg, HR 78 x/menit,

RR 17 x/menit, S 36,70C

Observasi TTV


36,40C

Mengganti selang NGT

Transfusi darah 230 cc PRC

Observasi TTV


36,40C

Memberi diet susu cair 100 cc

Observasi TTV


36,70C

Observasi TTV


35,60C

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal DP Waktu

Evaluasi

29 Juni 2010

1 S: -

O:

Tanda-Tanda Vital:

TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S

36,10C

GCS 8 (E2M5V2)

Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit

Klien tampak gelisah.

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 S: -

O:

Tanda-Tanda Vital:

TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S

36,10C

Posisi kepala head up 300

GCS 8 (E2M5V2)

NGT (+)

Inpus di tangan kiri.

Klien tampak gelisah.

A: Masalah teratasi sebagian


30 Juni 2010

1 S: -

O:

Tanda-Tanda Vital:


360C

GCS 9 (E2M5V2)

Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit



2 S: -

O:

Tanda-Tanda Vital:


360C

Posisi kepala head up 300

GCS 9 (E2M5V2)



3 S: -

O:

Tanda-Tanda Vital:


360C

GCS 9 (E2M5V2) GCS 9 (E2M5V2)

Klien tampak bersih dan wangi.

A: Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan.

CONTOH LK GADAR

Documents

Transcript of CONTOH LK GADAR