LAPORAN KASUS
BRONKOPNEUMONIA
Pembimbing :Dr. Hj. Siti Rahmah, SpA
Andrew Leonardo Panjaitan030.05.
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
IKA RSUD Kota Bekasi 2015
Data Pasien Ayah Ibu
Nama An. T Tn. H Ny. D
Umur 2 bulan 30 tahun 27 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan
Alamat Bantar Gebang, Bekasi
Agama Islam Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa Jawa
Pendidikan - SMA SMA
Pekerjaan - Pegawai Ibu Rumah Tangga
Penghasilan - - -
Keterangan Hubungan dengan
orang tua : Anak
kandung
Tanggal Masuk RS 28 Januari 2015
Keluhan UtamaDemam sejak 2 hari SMRS
Keluhan TambahanSesak,batuk, muntah
Anamnesis
(Alloanamnesis)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demamnya terus menerus sampai pasien menggigil, demam turun bila diberi obat namun akan meningkat kembali. Demam tidak disertai oleh kejang.
• Menurut ibunya, pasien juga mengeluh batuk semenjak demam muncul, batuk terus menerus, berdahak,.Gejala tersebut juga disertai sesak napas sejak 3 hari SMRS.Sesaknya dirasakant iba-tiba dan semakin lama semakin memberat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
DBD - Kejang - Darah -
Thypoid - Maag - Radang paru -
Otitis - Varicela - Tuberkulosis -
Parotis - Asma - Morbili -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal Periksa ke bidan 1 kali tiap
bulan
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah Sakit
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Normal
Masa gestasi 9 bulan
Keadaan bayi
Berat lahir 2700 gram
Panjang badan 45 cm
Lingkar kepala tidak ingat
Langsung menangis
Nilai apgar tidak tahu
Tidak ada kelainan bawaan
Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I : - (normal: 5-9 bulan)PsikomotorMengangkat kepala : - (normal: 1-3 bulan)Tengkurap, MIKA, MIKI : - (normal: 2-5 bulan)Duduk : - (normal: 6 bulan)Berdiri : - (normal: 9-12 bulan)Berjalan : - (normal: 13 bulan)Bicara : - (normal: 9-12 bulan)
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.
RIWAYAT MAKAN
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim
0-2 ASI - - -
2-4 - - - -
4-6 - - - -
6-8 - - - -
8-10 - - - -
Kebutuhan gizi pasien sampai saat ini masih baik
RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG Lahir - - - - - -
DPT 2 bulan - - -
POLIO Lahir 2 bulan - -
CAMPAK - - - -
HEPATITIS B Lahir 1 Bulan
Pasien sudah melakukan semua imunisasi dasar
RIWAYAT PERUMAHAN DAN SANITASI
• Tinggal dirumah kontrakan.Terdapat dua kamar. Ventilasi kurang, cahaya matahari kurang, air minum dan air mandi berasal dari air tanah.
Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.
PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital
• Frekuensi nadi : 140 x/menit
• Frekuensi pernapasan : 48 x/menit
• Suhu tubuh : 38,2 oC
• Data antropometri
• Berat badan : 4,5 kg
• Tinggi badan : 55 cm
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA & LEHER
THORAX
PEMERIKSAAN FISIK
LABORATORIUM 28 JANUARI 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Leukosit 26,5 ribu/uL 5-10
Eritrosit 3,09 juta/uL 4-5
Hemoglobin 9,0 g/dL 11-14,5
Hematokrit 26,0 % 37-47
Trombosit 484 ribu/uL 150-400
KIMIA KLINIK
GDS 165 mg/dL 60-110
Natrium 132 mmol/L 135-145
Kalium 4,9 mmol/L 3,5-5,0
Clorida 91 mmol/L 94-111
FOTO RONTGEN 28 JANUARI 2015:
Kesan :
Pneumonia Lobaris Dextra
DIAGNOSIS KERJA
Bronko pneumonia
DIAGNOSIS BANDING
TB Paru
• O2 2 lpm
• IVFD Tridex 27A 300cc
• Meropenem 2x160mg/iv
• Aminofilin 3 x 0.3 mg
• Dexa 3x1 mg/iv
• Ranitidin 2 x 5mg
• Sanmol 3x50mg/iv
• Inhalasi/6 jam
• Tirah baring
• Edukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa Medikamentosa
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• As fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UPPEMERIKSAAN TANGGAL
28/1/15 29/1/15
S Keluhan
Batuk (+) Sesak napas (+) - Batuk (+) Sesak napas (+)
O Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Paru
Ekstermitas
Sakit berat
Compos Mentis
Nadi : 163 x/menit, RR : 70x/menit Suhu : 36, 5 oC
BND bronkovesikuler, ronkhii +/+Akral hangat, sianosis-
Sakit berat
Compos Mentis
Nadi :160 x/menit, RR : 60 x/menit, Suhu : 37,6 oC,
BND bronkovesikuler, ronkhii +/+,
Akral hangat, sianosis-
A Diagnosis bronkopneumonia bronkopneumonia
P TatalaksanaO2 NRM 4-6 lpmIVFD KAEN 1B 360 cc/24 jamInj. Ceftazidine 2x500 mgInj. Dexamethason 3x1mgInj. Amikasin 2 x 20 mgAmbroxol peroral 3 x 1,5 ccPro PICU
O2 NRM 4-6 lpmPasang NGT, stop peroralIVFD tridex plain 300 cc/24 jamInj. Meropenem 2x160 mgInj. Dexamethason 3x1 mgInj Sanmol 3x50mg IVInj. Aminophillin 3x0,3 mlInj. Ranitidine 2x5 mgAmbroxol peroral 3 x 1 ccInhalasi / 6 jam Ventolin 1 cc : Nacl 2 ccBE Nutrion 75 cc
-ANALISIS KASUS-
ANALISIS KASUS
• Anamnesis :
gejala secara umum demam
gejala respiratorik sesak napas yang dirasakan tiba-tiba dan batuk produktif yang sulit untuk dikeluarkan
• Pemeriksaan Fisik
napas 48x/menit
Suhu 38,4oC
ronki +/+
• hasil foto Rontgen infiltrat di lobus kanan paru
• Hasil lab leukositosis, Hb dan Ht menurun
PNEUMONIA ?
Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruh
lobus (pneumonia lobaris)
Jika terbatas pada alveoli yang berdampingan dengan bronchi
disebut bronkopneumonia.
ETIOLOGI PNEUMONIA
Virus :• virus influenza• adenovirus • virus parainfluenza
Bakteri :• Streptococcus
pneumoniae• Hemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Streptococcus group A – B• Klebsiella pneumoniae• Pseudomonas aeruginosa• Chlamydia sp• Mycoplasma pneumoniae
KLASIFIKASI PNEUMONIA WHO
Usia kurang dari 2 bulan Pneumonia berat chest indrawing berat
Napas cepat Pneumonia sangat berat Tidak bisa minum
Kejang Kesadaran menurun Hipertermi/ hipotermi Napas lambat/ tidak teratur
Usia 2 bulan – 5 tahun Pneumonia Napas cepat Pneumonia berat Chest indrawing Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum
Kejang Kesadaran menurun Malnutrisi
Usia kurang dari 2 bulan Pneumonia berat chest indrawing berat
Napas cepat Pneumonia sangat berat Tidak bisa minum
Kejang Kesadaran menurun Hipertermi/ hipotermi Napas lambat/ tidak teratur
Usia 2 bulan – 5 tahun Pneumonia Napas cepat Pneumonia berat Chest indrawing Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum
Kejang Kesadaran menurun Malnutrisi
PNEUMONIA BERDASARKAN ANATOMI
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi:•Pneumonia lobaris•Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)•Pneumonia intertisial (bronkiolitis)
PATOGENESIS PNEUMONIA• Aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman
dari saluran respiratorik atas.
• Normal respiratorik bawah sublaring-alveoli steril
• Paru terlindung dr infeksi krn mekanisme :
filtrasi partikel di hidung pencegahan aspirasi dengan refleks
epiglotis ekspulsi benda asing melalui refleks
batuk pembersihan ke arah kranial oleh
selimut mukosilier fagositosis kuman oleh makrofag
alveolar netralisasi kuman oleh substansi imun
lokal drainase melalui sistem limfatik
GEJALA KLINIS
Gejala respiratorik
• Batuk, Pilek
• Sesak napas
• Ronchi (+)
Gejala infeksi secara umum• Demam• Mual• Muntah• Mialgia
TANDA KLINIS PNEUMONIA (WHO)
Napas cepat
• < 2 bulan = > 60 x/mnt
• 2 bln – 1 thn = > 50 x/mnt
• 1 – 5 thn = > 40 x/mnt
Chest Indrawing(subcostal retraction)
DIAGNOSISPneumonia bakteria:
Diawali dengan infeksi saluran pernapasan atas batuk, pilek dan radang tenggorokan selama beberapa hari
Demam tinggi mencapai 39-40° C
Pneumonia Atypik (Respiratory syncytial virus):
Didahului batuk, pilek, panas (ISPA) beberapa hari kemudian demam, batuk pilek dan sesak hebat.
Secara umum gejala klinis sama dengan pneumonia bakteri hanya lebih ringan
PNEUMONIA BERATBatuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:
•Kepala terangguk-angguk
•Pernapasan cuping hidung
•Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
•Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)
Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:• Napas cepat:
Anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menitAnak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali/menitAnak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali/menitAnak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit
PNEUMONIA BERAT• Suara merintih (grunting) pada bayi muda
• Pada auskultasi terdengar:
• Crackles (ronki)
• Suara pernapasan menurun
• Suara pernapasan bronkial
Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:
• Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya• Kejang, letargis atau tidak sadar• Sianosis • Distres pernapasan berat
TATALAKSANA PNEUMONIA
SUPORTIF
1. Rawat rumah sakit
2. Oksigenasi
3. Akses intravena utk cairan dan nutrisi
4. Atasi kelainan elektrolit
5. Atasi komplikasi & penyakit penyerta
ETIOLOGIK empiris vs temuan kuman
TATALAKSANA RAWAT JALAN
• ANTIBIOTIK
• Lini pertama Oral
• Amoxicillin 25 mg/kgbb
• Kotrimoksazol 4 mg/kgbb
TATALAKSANA RAWAT INAP• ANTIBIOTIK
• AB gol Beta Laktam
• Kloramfenikol
• Gentamisin
• Amikasin
• Gol. Sefalosporin
• Pada neonatus & bayi kecil sesegera mungkin agar mencegah sepsis & meningitis
• AB spektrum luas
• Kombinasi beta laktam dengan Aminoglikosid / sefal gen. 3
KRITERIA RAWAT INAP• Bayi
• Saturasi oksigen < 92 %, sianosis
• RR > 60 x/menit
• Distress pernafasan, apnea intermitten, grunting
• Tidak mau minum
• Keluarga tidak bisa merawat dirumah
• Anak
• Saturasi oksigen < 92 %, sianosis
• RR > 50 x/menit
• Distress pernafasan, grunting
• Dehidrasi
• Keluarga tidak bisa merawat dirumah
KOMPLIKASI
• Empyema thoracis
• Perikarditis purulenta
• Miokarditis
• Infeksi ekstrapulmoner meningitis purulenta