LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan - Kepala Leher
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Klaling 2/2 Jekula
Agama : Islam
No. CM : 651801
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 14 Maret 2013 pukul 13.00
a. Keluhan Utama :
Telinga kiri berdengung
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan telinga kiri berdengung 3 hari ini,
disertai pendengaran berkurang dan sedikit sakit. Tidak ada riwayat
telinga keluar cairan, tidak ada riwayat mengorek-ngorek telinga
maupun telinga kemasukan benda asing, dan telinga tidak terasa gatal.
Pasien juga mengeluh batuk, pilek dan demam 4 hari sebelum keluhan
telinga berdengung timbul. Pasien mengatakan bahwa ± 1 tahun ini
pasien sering batuk, pilek dan demam kumat-kumatan. Tidak ada
riwayat hidung gatal, bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat
bergantian kanan-kiri, terutama pada pagi hari. Pasien sering merasa
sakit kepala, namun tidak ada keluhan pusing berputar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat ISPA diakui
Riwayat hipertensi diakui
Riwayat diabetes melitus diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan
ditanggung sendiri. Kesan ekonomi cukup.
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
STATUS PRESENS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg
Nadi : 76 x/mnt
Respiratory rate : 20 x/mnt
Suhu : 36,3 0C
Kepala dan Leher
Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher posterior : Pembesaran KGB (-)
Lain-lain : (-)
STATUS LOKALIS
1. Telinga
Dextra Sinistra
PreAuricula Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-)
AuriculaBentuk normal, nyeri tekan (-),
massa (-)
Bentuk normal, nyeri tekan (-),
massa (-)
RetroAuricula Nyeri tekan (-), abses (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), abses (-), oedem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)
CAE
Serumen (-), hiperemis (-),
discharge (-), corpus alienum (-),
oedem (-)
Serumen (-), hiperemis (-),
discaharge (-), corpus alienum (-),
oedem (-)
Membran Timpani
Perforasi (-), membran timpani intak (-), membran timpani intak
Cone of light (+) (-)
WarnaPutih keabu-abuan mengkilat
seperti mutiaraDoff
Bentuk Cekung Datar
Pemerikasaan Rutin Khusus Telinga :
1. Valsava test : AD (+), AS (-)
2. Toynbee test : AD (+), AS (-)
Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu
3. Tes Penala
Webber test : lateralisasi ke telinga kiri
Rinne test : AD = BC < AC,
AS = BC > AC
Scwabach test : AD = memanjang (-)
AS = memanjang (-)
Kesan : CHL AS
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung Dextra Sinistra
Bentuk Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Merah muda Merah muda
Konka Media
Konka Inferior
Hiperemis (-), Hipertrofi (-)
Hiperemis (-), Hipertrofi (+)
Hiperemis (-), Hipertrofi (-)
Hiperemis (-), Hipertrofi (+)
Meatus Media Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-)
Meatus Inferior Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :
Tes aplikasi efedrin 1%: (-), konka inferior dextra et sinistra tetap
membesar
Kesan: konka inferior dextra et sinistra hipertrofi
Phalatal phenomen: (+), tampak fenomena gelap terang
Kesan: tidak ada massa signifikan yang dapat menghambat
pergerakan palatum mole
Pemeriksaan Sinus Paranasal :
Sinus Paranasal Dextra Sinistra
Infraorbita :
Supraorbital :
Glabella : Tidak dilakukan pemeriksaan
Diafanoskopi : karena tidak ada indikasi
3. Tenggorokan
Mukosa Bucal : Merah muda
Ginggiva : Merah muda
Gigi Geligi : Karies (-)
Palatum Durum & Palatum Mole : Merah muda
Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Tidak melebar Tidak melebar
Kripta Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah muda Merah muda
Fixative (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Orofaring
Arkus Faring : Simetris
Palatum : Merah muda sama dengan sekitar
Mukosa : Merah muda sama dengan sekitar
Dinding Posterior orofaring : Merah muda, granulasi (+)
Pemerikasaan Rutin Khusus Tenggorok :
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin + GDS
Timpanometri
Audiometri
X-foto mastoid
E. RESUME
I. Pemeriksaan Subyektif
Keluhan Utama : Tinnitus Low Frequence AS
Riwayat Penyakit Sekarang
Episode akut (3 hari) :
- Tinnitus Low Frequence AS
- Hearing loss (+)
- Otalgia (+)
- Otorea (-)
- Traumatic CAE (-), corpus alienum (-), itching canal ear
(-)
- Sneezing (-), congesti nasal intermittent (-), itching nose
(-)
- Cephalgia (+), vertigo (-)
Trigger factor (4 hari pre-tinnitus) :
- Cough, rhinorea, febris
Residifitas (± 1 tahun) :
- Cough, rhinorea, febris
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat ISPA (+)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat DM (+)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)
- Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
- Kesan : cukup
II. Pemeriksaan Obyektif
1. Kepala – leher : dalam batas normal
2. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
MT AS : intak, datar, warna doff, cone of light (-)
Pemeriksaan rutin khusus telinga
Valsava test dan Toynbee test : AS (-)
Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu
Tes Penala : kesan CHL AS
3. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Hipertrofi konka inferior dextra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus hidung
Tes aplikasi efedrin 1% : (-)
Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinistra
Palatal Phenomenon : (+)
Kesan : tidak ada massa yang signifikan yang dapat
menghambat pergerakan palatum mole.
4. Tenggorokan
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring granulasi (+)
F. DIAGNOSIS BANDING
1. OMA stadium oklusi tuba AS (stadium 1)
2. OMA stadium presupuratif AS (stadium 2)
3. Otitis media dengan efusi AS
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
OMA stadium oklusi tuba AS
H. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
I. PROGNOSA
Dubia ad bonam
J. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
i. Antibiotik adekuat
ii. Antiinflamasi
iii. Dekongestan selektif (efek minimal bagi sistem kardiovaskuler)
2. Operatif : parasentesis / miringotomi bila OMA berlanjut ke stadium
presupuratif
3. Jika perlu, konsul ke doter spesialis penyakit dalam (untuk
penatalaksanaan hipertensi dan DM)
K. KOMPLIKASI
1. Peningkatan stadium OMA
i. OMA stadium oklusi tuba OMA presupuratif OMA
supuratif OMA perforasi OMA perforasi spontan
OMSK
ii. OMA stadium oklusi tuba OMA non perforasi OM
mukoid (glue ear) Otitis media adhesiva
2. Temporal
OMA stadium oklusi tuba OMA stadium supuratif mastoiditis
3. Intracranial
i. Meningitis
ii. Abses otak