LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan - Kepala Leher

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Klaling 2/2 Jekula

Agama : Islam

No. CM : 651801

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 14 Maret 2013 pukul 13.00

a. Keluhan Utama :

Telinga kiri berdengung

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan telinga kiri berdengung 3 hari ini,

disertai pendengaran berkurang dan sedikit sakit. Tidak ada riwayat

telinga keluar cairan, tidak ada riwayat mengorek-ngorek telinga

maupun telinga kemasukan benda asing, dan telinga tidak terasa gatal.

Pasien juga mengeluh batuk, pilek dan demam 4 hari sebelum keluhan

telinga berdengung timbul. Pasien mengatakan bahwa ± 1 tahun ini

pasien sering batuk, pilek dan demam kumat-kumatan. Tidak ada

riwayat hidung gatal, bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat

bergantian kanan-kiri, terutama pada pagi hari. Pasien sering merasa

sakit kepala, namun tidak ada keluhan pusing berputar.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA diakui

Riwayat hipertensi diakui

Riwayat diabetes melitus diakui

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan

ditanggung sendiri. Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

STATUS PRESENS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Cukup

Vital Sign

Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg

Nadi : 76 x/mnt

Respiratory rate : 20 x/mnt

Suhu : 36,3 0C

Kepala dan Leher

Kepala : Mesocephal

Wajah : Simetris

Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)

Leher posterior : Pembesaran KGB (-)

Lain-lain : (-)

STATUS LOKALIS

1. Telinga

Dextra Sinistra

PreAuricula Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-) Tragus pain (-), fistel (-), oedem (-)

AuriculaBentuk normal, nyeri tekan (-),

massa (-)

Bentuk normal, nyeri tekan (-),

massa (-)

RetroAuricula Nyeri tekan (-), abses (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), abses (-), oedem (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)

CAE

Serumen (-), hiperemis (-),

discharge (-), corpus alienum (-),

oedem (-)

Serumen (-), hiperemis (-),

discaharge (-), corpus alienum (-),

oedem (-)

Membran Timpani

Perforasi (-), membran timpani intak (-), membran timpani intak

Cone of light (+) (-)

WarnaPutih keabu-abuan mengkilat

seperti mutiaraDoff

Bentuk Cekung Datar

Pemerikasaan Rutin Khusus Telinga :

1. Valsava test : AD (+), AS (-)

2. Toynbee test : AD (+), AS (-)

Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu

3. Tes Penala

Webber test : lateralisasi ke telinga kiri

Rinne test : AD = BC < AC,

AS = BC > AC

Scwabach test : AD = memanjang (-)

AS = memanjang (-)

Kesan : CHL AS

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Dextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Merah muda Merah muda

Konka Media

Konka Inferior

Hiperemis (-), Hipertrofi (-)

Hiperemis (-), Hipertrofi (+)

Hiperemis (-), Hipertrofi (-)

Hiperemis (-), Hipertrofi (+)

Meatus Media Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-)

Meatus Inferior Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), Oedem (-)

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :

Tes aplikasi efedrin 1%: (-), konka inferior dextra et sinistra tetap

membesar

Kesan: konka inferior dextra et sinistra hipertrofi

Phalatal phenomen: (+), tampak fenomena gelap terang

Kesan: tidak ada massa signifikan yang dapat menghambat

pergerakan palatum mole

Pemeriksaan Sinus Paranasal :

Sinus Paranasal Dextra Sinistra

Infraorbita :

Supraorbital :

Glabella : Tidak dilakukan pemeriksaan

Diafanoskopi : karena tidak ada indikasi

3. Tenggorokan

Mukosa Bucal : Merah muda

Ginggiva : Merah muda

Gigi Geligi : Karies (-)

Palatum Durum & Palatum Mole : Merah muda

Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Tidak melebar Tidak melebar

Kripta Rata Rata

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring

Arkus Faring : Simetris

Palatum : Merah muda sama dengan sekitar

Mukosa : Merah muda sama dengan sekitar

Dinding Posterior orofaring : Merah muda, granulasi (+)

Pemerikasaan Rutin Khusus Tenggorok :

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin + GDS

Timpanometri

Audiometri

X-foto mastoid

E. RESUME

I. Pemeriksaan Subyektif

Keluhan Utama : Tinnitus Low Frequence AS

Riwayat Penyakit Sekarang

Episode akut (3 hari) :

- Tinnitus Low Frequence AS

- Hearing loss (+)

- Otalgia (+)

- Otorea (-)

- Traumatic CAE (-), corpus alienum (-), itching canal ear

(-)

- Sneezing (-), congesti nasal intermittent (-), itching nose

(-)

- Cephalgia (+), vertigo (-)

Trigger factor (4 hari pre-tinnitus) :

- Cough, rhinorea, febris

Residifitas (± 1 tahun) :

- Cough, rhinorea, febris

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat ISPA (+)

- Riwayat hipertensi (+)

- Riwayat DM (+)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat alergi (-)

- Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

- Kesan : cukup

II. Pemeriksaan Obyektif

1. Kepala – leher : dalam batas normal

2. Telinga

Pemeriksaan rutin umum telinga

MT AS : intak, datar, warna doff, cone of light (-)

Pemeriksaan rutin khusus telinga

Valsava test dan Toynbee test : AS (-)

Kesan : fungsi tuba eustachius AS terganggu

Tes Penala : kesan CHL AS

3. Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidung

Hipertrofi konka inferior dextra et sinistra

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes aplikasi efedrin 1% : (-)

Kesan : hipertrofi konka inferior dextra et sinistra

Palatal Phenomenon : (+)

Kesan : tidak ada massa yang signifikan yang dapat

menghambat pergerakan palatum mole.

4. Tenggorokan

Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Dinding posterior orofaring granulasi (+)

F. DIAGNOSIS BANDING

1. OMA stadium oklusi tuba AS (stadium 1)

2. OMA stadium presupuratif AS (stadium 2)

3. Otitis media dengan efusi AS

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

OMA stadium oklusi tuba AS

H. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

I. PROGNOSA

Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

i. Antibiotik adekuat

ii. Antiinflamasi

iii. Dekongestan selektif (efek minimal bagi sistem kardiovaskuler)

2. Operatif : parasentesis / miringotomi bila OMA berlanjut ke stadium

presupuratif

3. Jika perlu, konsul ke doter spesialis penyakit dalam (untuk

penatalaksanaan hipertensi dan DM)

K. KOMPLIKASI

1. Peningkatan stadium OMA

i. OMA stadium oklusi tuba OMA presupuratif OMA

supuratif OMA perforasi OMA perforasi spontan

OMSK

ii. OMA stadium oklusi tuba OMA non perforasi OM

mukoid (glue ear) Otitis media adhesiva

2. Temporal

OMA stadium oklusi tuba OMA stadium supuratif mastoiditis

3. Intracranial

i. Meningitis

ii. Abses otak