Gangguan Saluran Pencernaan pada Usus Halus

Devyta Christia Heldisani102013457

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

Email : devyta.2013fk457@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Sistem pencernaan merupakan proses memindahkan nutrient, air, dan elektrolit dari makanan

yang kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh untuk menghasilkan energi atau ATP.

Tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung yaitu pada usus halus. Usus

halus terdiri dari duodenum, jejenum, dan ileum. Ketika terjadi infeksi bakteri Salmonella

typhi dan Salmonella paratyphi pada saluran pencernaan, maka bagian yang akan diserang

adalah plak Peyer pada ileum. Dengan adanya infeksi bakteri ini, maka akan menyebabkan

demam typhoid atau yang sering disebut tifus.

Kata kunci: Plak Peyer, ileum, demam typhoid.

Abstract

The digestive system is the process of removing nutrients, water, and electrolytes from the

food we ingest into the internal environment of the body to produce energy or ATP. Where

most of the digestion and absorption takes place, namely the small intestine. The small

intestine consists of the duodenum, jejenum, and ileum. When there is a bacterial infection of

Salmonella typhi and Salmonella paratyphi in the gastrointestinal tract, the part to be

attacked is in the ileal Peyer plaques. With the presence of this bacterial infection, it will

cause typhoid fever or often called typhus.

Keywords: Plaque Peyer, ileum, typhoid fever.

P a g e 1 | 13

Pendahuluan

Demam typhoid atau yang lebih dikenal sebagai tifus. Demam tifoid terjadi akibat masuknya

kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia melalui makanan

yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos

masuk ke dalam usus dan selanjutya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral

mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menginfeksi saluran pencernaan, terutama

plak Peyer pada ileum usus halus. Selanjutnya kuman ini akan mengganggu mekanisme kerja

saluran pencernaan.

Dalam penulisan makalah ini akan dibahas mengenai mekanisme pencernaan dan penyerapan

pada usus halus dan efek sebagai akibat dari adanya infeksi bakteri, serta pengaruhnya pada

organ pencernaan lainnya.

Demam typhoid ini dikarenakan bakteri yang berkembang biak dalam usus halus, terutama

yang menginfeksi plak Peyer pada ileum. Dimana bakteri ini merupakan sebagian kuman

yang lolos dari lambung. Karena pada prosesnya, lambung mengeluarkan HCl dan bersama

lisozim untuk mematikan sebagian besar microorganisme yang masuk bersama makanan.

Pembahasan

Intestinum Tenue

Intestinum merupakan bagian terpanjang dari tractus gastrointestinalis dan terbentang dari

ostium pyloricum gaster sampai plica ileocaecale. Struktur intestinum berupa tabung yang

panjangnya 6-7 meter dengan diameter yang menyempit dari permulaan sampai ujung akhir.

Intestinum terdiri dari duodenum, jejenum, dan ileum.1

Duodenum

Duodenum merupakan bagian pertama dari intestinum tenue. Struktur ini berbentuk seperti

huruf C, bersebelahan dengan caput pancreas, panjangnya sekitar 20-25 cm dan berada di

atas umbilicus. Lumen duodenum merupakan lumen yang paling lebar dibandingkan dengan

bagian intestinum tenue yang lain. Struktur ini terletak retroperitoneale, kecuali bagian

awalnya, yang dihubungkan dengan hepar oleh ligamentum hepatoduodenale, yang

merupakan bagian dari omentum minus.1

Duodeni terbagi menjadi empat bagian, yaitu pars superior, pars descendens, pars inferior/

horizontalis, dan pars ascendens. Pars superior duodeni merupakan bagian pertama,

terbentang dari ostium pyloricum gaster sampai collum vesicae fellea, berada tepat di sisi

P a g e 2 | 13

kanan vertebrae lumbal I, dan berjalan di anterior ductus choledochus, arteria

gastroduodenalis, vena portae hepatis, dan vena cava inferior.1

Pars descendens duodeni (bagian kedua), berada tepat di sisi kanan garis tengah tubuh dan

terbentang dari collum vesica fellea sampai ke tepi bawah vertebra LIII. Permukaan

anteriornya disilang oleh colon transversum, diposteriornya terdapat ren dextra, dan di

medialnya terdapat caput pancreas. Bagian duodeni ini berisi papilla duodeni major, yang

merupakan pintu masuk bersama bagi ductus choleduchus dan ductus pancreaticus, dan

papilla duodeni minor, yang merupakan pintu masuk bagi ductus pancreaticus accesorius, dan

pertemuan di pre-enteron dan mesenteron tepat di bawah papilla duodeni major.1

Pars inferior/horizontalis duodeni adalah bagian yang terpanjang, menyilang vena cava

inferior, aorta, dan columna vertebralis. Bagian anteriornya disilang oleh arteria dan vena

mesenterica superior.1

Pars ascendens duodeni berjalan naik, atau di sisi kiri dari aorta sampai kira-kira di tepi atas

vertebra LII dan berakhir sebagai flexura duodenojejunalis.1

Gambar no.1 Duodenum

Flexura duodenojejunalis ini dikelilingi oleh suatu lipatan peritoneum yang berisi sabut-sabut

musculus suspensorius duodeni (ligamentum duodenum dari treitz). Suplai arterial untuk

duodenum meliputi:

Cabang-cabang arteria gastroduodenalis

Arteria supraduodenalis dari arteria gastroduodenalis

P a g e 3 | 13

Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis superior anterior (dari arteria

gastroduodenalis)

Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis superior posterior (dari arteria

gastroduodenalis)

Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior (dari arteria

pancreaticoduodenalis inferior-sebuah cabang dari arteria mesenteria superior)

Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior (dari arteria

pancreaticoduodenalis inferior-sebuah cabang dari arteria mesenteria superior)

Cabang pertama arteriae jejunales dari arteria mesenterica superior.1

Gambar no.2 Jejenum

Jejenum merupakan 2/5 bagian proximal intestinum tenue. Sebagian besar jejenum berada di

kuadran kiri atas abdomen dan lebih besar diameternya serta memiliki dinding yang lebih

tebal dibandingkan ileum. Lapisan bagian dalam mukosa jejenum ditandai dengan adanya

banyak lipatan menonjol yang mengelillingi lumennya (plica circulares). Karakteristik

jejenum lainnya yaitu adanya arcade arteriae yang kurang jelas dan vasa recta (arteri-arteri

lurus) yang lebih panjang dibandingkan dengan ileum. Sementara perdarahan jejenum

termasuk arteriae jejunalis dari arteria mesenterica superior.1

P a g e 4 | 13

Gambar no.3 Jejenum dan Ileum

Ileum

Ileum menyusun 3/5 bagian distal intestinum tenue dan sebagian besar berada di kuadran

kanan bawah. Dibandingkan dengan jejenum, ileum memiliki dinding yang lebih tipis,

lipatan-lipatan mucosa (plicae circulares) yang lebih sedikit dan kurang menonjol, vasa recta

yang lebih pendek, lemak mesenterium lebih banyak, dan lebih banyak arcade arteriae.1

Ileum bermuara ke dalam intestinum crassum, tempat caecum dan colon ascendens bertemu.

Daerah ini dikelilingi oleh dua lipatan yang menonjol ke dalam lumen intestinum crassum

(plica ileocaecale), yang pada ujung-ujungnya akan membentuk peninggian. Fungsi plica ini

yaitu mencegah refluks/kembalinya isi lumen dari caecum ke dalam ileum, dan mengatur

jalannya isi lumen ileum menuju caecum.1 Perdarahan arterial untuk ileum berasal dari

arteriae ilealis dari arteria mesenterica superior, dan suatu cabang dari arteria ileocolica (dari

arteria mesenterica superior).1

P a g e 5 | 13

Gambar no. 4 pertemuan ileocaecale dan plica ileocaecale

Struktur Mikroskopik Usus Halus

Usus halus (intestinum tenue) merupakan saluran panjang berkelok-kelok, panjangnya kira-

kira 5 meter. Usus ini terbentang dari batas lambung sampai ke batas usus beasr (colon). Usus

halus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu duodenum, jejenum, dan ileum. Peralihan dan

perbedaan mikroskopi segmen ini hanya sedikit.2

Mukosa usus halus menampakkan struktur khusus untuk memperluas permukaan

absorpsinya, diantaranya adalah plika sirkularis, vili intestinales, dan mikrovili. Plika

sirkularis adalah lipatan atau peninggian mukosa bersamaan dengan inti submukosa, berjalan

berpilin dan terjulur ke dalam lumen usus. Vili intestinales adalah tonjolan permanen mirip

jari pada lamina propria mukosa yang juga terjulur ke dalam lumen. Vili ini juga dilapisi

epitel selapis silindris. Selain itu, pusat jaringan ikat pada setiap vilus mengandung kapiler

limfatik yang disebut lacteal, kapiler darah, dan berkas otot polos. Mikrovili adalah juluran

sitoplasma yang menutupi apeks sel-sel absorptif usus.2

Kebanyakan sel dalam epitel usus adalah sel absorptif silindris tinggi dengan mikrovili jelas

yang ditutupi selubung glikokaliks tebal. Di antara sel absorptif silindris ini terdapat sel-sel

goblet yang makin ke distal usus halus makin banyak dijumpai.2

Usus halus juga banyak mengandung kelenjar intestinal (kripti Lieberkuhn). Kelenjar-

kelenjar ini terletak di mukosa usus dan bermuara ke dalam lumen usus pada dasar vili. Pada

dasar kelenjar intestinal terdapat sel-sel paneth yang ditandai dengan granul eosinofilik di

sitoplasmanya. Banyak sel enteroendokrin pada epitel vili dan kelenjar intestinal. Pada

P a g e 6 | 13

dinding ujung terminal usus halus, yaitu ileum, terdapat banyak agregat limfonoduli yang

berhimpitan, disebut plak Peyer. Noduli ini menempati sebagian besar submukosa ileum.2

Duodenum

Dinidng duodenum terdiri atas empat lapisan yaitu lapisan mukosa dengan epitel pelapisnya,

lamina propria, dan mukosa muskularis; jaringan ikat submukosa di bawahnya dengan

kelenjar duodenal (Brunner); tunika mukosa terdapat dua lapisan otot polos muskularis

eksterna (lapisan sirkular dalam dan lapisan sirkular luar), dan serosa.2

Pada lamina propria mengandung serat-serat jaringan ikat halus dengan sel reticulum,

jaringan limfoid difus, dan/atau limfonoduli. Pada tunika muskularis, di antara lapisan

sirkular dalam dan lapisan longitudinal luar, tampak sarang sel-sel ganglion parasimpatis

pleksus saraf mienterikus (Auerbach). Serosa (peritoneum visceral) mengandug sel-sel

jaringan ikat, pembuluh darah, dan sel-sel lemak, dan merupakan lapisan terluar usus.2

Fungsi kelenjar duodenal yaitu untuk melindungi mukosa duodenum terhadap isi gaster yang

sangat korosif dengan menghasilkan mucus dan ion-ion bikarbonat yang alkalis yang

menetralkan kimus asam dari lambung. Kelenjar ini juga menghasilkan hormon polipeptida

(urogastron), yang menghambat sekresi HCl oleh sel parietal gaster .2

Gambar no. 5 Duodenum.

P a g e 7 | 13

Jejenum

Jejenum terletak dibawah duodenum dengan bagian yang hampir serupa. Pengecualiannya

adalah tidak ada kelenjar duodenal (Brunner). Di dekat otot polos mukosa mulsklaris, terlihat

beberapa kelenjar intestinal. Pada dasar kelenjar ini terdapat sel paneth, dimana sel ini

menghasilkan lisozim, yaitu sebuah enzim antibakteri yang berfungsi mencerna dinding sel

bakteri tertentu. Sedangkan sel enteroendokrin tersebar dintara sel kelenjar intestinal, yang

menghasilkan banyak hormone pengatur usus seperti gastric inhibitory peptitde, sekretin, dan

kolesistokinin.2

Gambar no.6 Jejenum.

Ileum

Ileum terletak sepertiga abdomen, di bawah jejenum dan memiliki empat lapisan yang sama

halnya dengan duodenum, dengan pengcualian sel brunner pada tunika submukosa. Ciri khas

ileum adalah kumpulan limfonoduli yang disebut plak Peyer. Setiap plak Peyer adalah

gabungan 10 atau lebih limfonoduli, yang terdapat pada dinding ileum berhadapan dengan

perlekatan mesenterium. Sebagian besar plak Peyer memiliki pusat germinal. Noduli ini

berasal dari jaringan limfoid difus lamina propria. Biasanya limfonoduli ini meluas ke dalam

submukosa, menembus muskularis mukosa, dan menyebar di jaringan ikat longgar dari

submukosa.2

P a g e 8 | 13

Limfonoduli plak Peyer mengandung limfosit B, sedikit limfosit T, makrofag, dan sel plasma.

Di atas limfonoduli plak Peyer terdapat sel M (epitel membranosa) yang akan menggantikan

sel epitel silindris usus halus. Sel M secara tetap memantau antigen lumen usus, mengingesti

antigen, dan menyajikannya untuk limfosit dan makrofag di lamina propria di bawahnya

tempat antibody spesifik dan respons terhadap antigen asing dikembangkan.2

Gambar no.7 Ileum.

Mekanisme Kerja Usus Halus

Usus halus adalah tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung. Motilitas

pada usus halus mencakup segmentasi dan migrating motility complex.

Segmentasi terdiri dari kontraksi otot polos sirkular yang berulang dan berbentuk cincin di

sepanjang usus halus, dan di antara segmen-segmen yang berkontraksi terdapat daerah-daerah

rileks yang mengandung sedikit bolus kimus. Setelah suatu periode singkat, segmen-segmen

yang berkontraksi melemas, dan kontraksi berbentuk cincin ini muncul di bagian-bagian yang

sebelumnya melemas. Dengan demikian kimus dipotong, digiling, dan dicampur secara

merata.3

Kontraksi segmentasi dimuai oleh sel-sel pemacu usus halus, yang menghasilkan irama listrik

basal (BER), yang membawa lapisan otot polos sirkular ke ambang. Dimana kekuatan

segmentasi otot disesuaikan mengikuti frekuensi BER. Selain itu, intensitas kontraksi

segmentasi juga dipengaruhi oleh peregangan usus, hormone gastrin, dan aktivitas saraf

ekstrinsik. Segmentasi berkurang atau berhenti di antara waktu makan tetapi menjadi kuat

segera setelah makan. Segmentasi yang terjadi pada duodenum dan jejenum merupakan

respons terhadap peregangan lokal. Sementara segmentasi pada ileum ditimbulkan oleh

gastrin yang disekresikan sebagai respons terhadap keberadaan kimus di lambung (reflex

gastroileum). Segmentasi terjadi lebih sering di bagian atas usus halus daripada di bagian P a g e 9 | 13

bawah, karena kontraksi segmentasi duodenum memiliki kecepatan 12 kali/menit

dibandingkan dengan kecepatan kontraksi segmentasi pada ileum terminal yaitu 9 kali/menit.

Sehingga lebih banyak kimus yang terdorong maju daripada yang terdorong mundur, kimus

secara perlahan bergerak maju. Mekanisme propulsif yang lambat ini menguntungkan karena

menyediakan cukup waktu bagi berlangsungnya proses pencernaan dan penyerapan. Isi usus

halus biasanya memerlukan 3 sampai 5 jam untuk melintasi usus halus. 3

Ketika sebagian makanan telah diserap, kontraksi segmentasi berhenti dan diganti di antara

waktu makan oleh migrating motility complex. Motilitas ini berupa gelombang peristaltik

lemah berulang yang berjalan dari lambung yang kemudian bermigrasi menulusuri usus

halus. Setiap kontkasi motilitas ini menyapu maju sisa-sisa makanan sebelumnya plus debris

mukosa dan bakteri menuju kolon. Motilitas ini diatur di antara waktu makan oleh hormon

motilin, yang disekresikan selama keadaan tidak makan oleh sel-sel endokrin mukosa usus

halus, dan akan berhenti ketika makanan berikutnya tiba.3

Ketika isi ileum terdorong maju, katup ileosekum yang terdapat pada perbatasan antara ileum

dan sekum ini terbuka, dan akan tertutup erat ketika isi sekum berupaya mengalir balik.

Sfingter ileosekum ini hampir selalu berkonstriksi dan melemas ketika ada peregangan pada

sisi ileum, diperantai oleh pleksus intrinsik di daerah lokal. Relaksasi sfingter ditingkatkan

oleh pelepasan gastrin pada permulaan makan, saat terjadi peningkatan aktivitas lambung.

Hal ini memungkinkan serat yang tidak tercerna dan zat terlarut yang tidak diabsorpsi dari

makanan sebelumnya terdorong maju sewaktu makanan baru masuk ke saluran cerna.3

Gambar no. 8 kontrol katup/sfingter ileosekum

P a g e 10 | 13

Sel-sel kelenjar eksokrin di mukosa usus halus mensekresikan ke dalam lumen sekitar 1,5

liter larutan cair garam dan mucus (sukus enterikus). Tidak ada enzim pencernaan yang

disekresikan ke dalam getah usus ini. Usus halus memang mensintesis enzim pencernaan,

tetapi enzim-enzim ini berfungsi di dalam membrane brush-border (mikrovili) sel epitel yang

melapisi bagian dalam lumen dan tidak disekresikan langsung ke dalam lumen.3

Pencernaan di lumen usus halus dilakukan oleh enzim-enzim pancreas, dengan pencernaan

lemak ditingkatkan oleh sekresi empedu. Akibat aktivitas enzim-enzim pankreas, lemak

direduksi secara sempurna menjadi unit-unit monogliserida dan asam lemak bebas yang dapat

diserap, protein diuraikan menjadi fragmen-fragmen peptide kecil dan beberapa asam amino,

dan karbohidrat dirumah menjadi disakarida dan beberapa monosakarida. Karena itu,

pencernaan lemak telah selesai di dalam lumen usus halus, tetapi pencernaan karbohidrat dan

protein belum tuntas.3

Enzim-Enzim Pencernaan

Di permukaan luminal sel-sel epitel usus halus terdapat tonjolan-tonjolan khusus seperti

rambut, mikrovilus, yang membentuk brush border. Membran brush border mengandung

tiga kategori enzim yang melekat ke membran yaitu enterokinase, yang mengaktifkan enzim

pancreas tripsinogen (bersifat proteolitik). Disakaridase (maltase, sukrase, dan laktase), yang

menuntaskan pencernaan karbohidrat dengan menghidrolisis disakarida yang tersisa menjadi

monosakarida. Aminopeptidase, yang menghidrolisis fragmen-fragmen peptida kecil menjadi

komponen-komponen asam aminonya sehingga pencenaan protein selesai.3

Semua produk pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein, serta sebagian besar elektrolit,

vitamin, dan air, nomalnya diserap usus halus secara keseluruhan. Hanya penyerapan kalsium

dan besi yang biasanya disesuaikan dengan kebutuhan tubuh.3

Struktur vilus

Penyerapan menembus dinding saluran cerna melibatkan transport transepitel. Setiap vilus

memiliki komponen-komponen utama yaitu sel epitel yang menutupi permukaan vilus, sel

epitel memiliki pembawa/pengangkut untuk menyerap nutrient spesifik dan elektrolit dari

lumen serta enzim pencernaan yang melekat ke membrane yang menuntaskan perncernaan

karbohidrat dan protein. Inti jaringan ikat, dibentuk oleh lamina propria. Anyaman kapiler,

memperdarahi vilus. Pembuluh limfe terminal, setiap vili mendapat sebuah pembuluh limfe

buntu yang dikenal sebagai lacteal sentral, yang menempati bagian inti vilus.3

P a g e 11 | 13

Proses Penyerapan

Selama proses penyerapan, bahan-bahan yang tercerna masuk ke anyaman kapiler atau lacteal

sentral. Agar dapat diserap, bahan harus menembus sel epitel, berdifusi melalui cairan

interstisium di dalam inti jaringan ikat vilus, dan kemudian menembus dinding pembuluh

kapiler atau limfe. 3

Venula yang meninggalkan vilus usus halus, bersama dengan pembuluh-pembuluh dari

saluran cerna lainnya, mengalirkan isinya ke dalam vena porta hati, yang membawa darah ke

hati. Setelah melewati sirkulasi porta, darah vena dari sistem pencernaan mengalir ke vena

kava dan kembali ke jantung untuk didistribusikan ke seluruh tubuh.3

Demam Tifoid

Demam tifoid terjadi akibat masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke

dalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman

dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutya

berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka

kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di

lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh

makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya

dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.4

Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke

dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh retikuloendotel tubuh terutama hati dan

limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang

biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi

dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.4

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama

cairan empedu diekskresikan ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui

feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama

terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis

kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan

menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, mialgia, sakit kepala, sakit

perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.4

P a g e 12 | 13

Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan.

Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang

sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel monouklear di dinding

usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa

usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.4,5

Penutup

Sistem pencernaan merupakan proses memindahkan nutrient, air, dan elektrolit dari makanan

yang kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh untuk menghasilkan energi atau ATP.

Tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung yaitu pada usus halus. Usus

halus terdiri dari duodenum, jejenum, dan ileum.

Demam tifoid terjadi akibat masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke

dalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Kuman ini dapat

bereaksi lebih lanjut apabila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, dan

menyebabkan gangguan pada saluran pencernaan. Kuman ini menyerang plak Peyer ileum

pada usus halus dan mengganggu aktivitas fungsional beberapa organ pencernaan, terutama

hati dan limpa. Dalam proses infeksi kuman Salmonella ini, terjadi pelepasan beberapa

mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik

seperti demam, seperti yang terjadi dalam kasus skenario.

Daftar Pustaka

1. Gray. Dasar-dasar anatomi. Jakarta: ELSEVIER; 2012.h.155-7.

2. Eroschenko VP. Atlas hitologi di fiore. Edisi ke-9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2003.h.195-201.

3. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi keenam. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2012.h.675-88.

4. Widodo D. Demam tifoid. Dalam: Sudoyo AW, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam

jilid III. Edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2006.h.1774.

5. Patologi umum (dasar-dasar patologi). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; h.207-8.

P a g e 13 | 13