7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 1/93
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN CKD STAGE V
DI RUANG PERAWATAN UMUM Lt.4
RSPAD GATOT SUBROTO
Disusun Ole !
A.A. GEDE IKA PRADN"ANA P #4#$%&#$'(
ANNISA A #4#$%&#$
"UNITA DWI KUSUMA #4#$%&#$#)
AMALIA *ILD+AH #4#$%&#$
SITI HA"UNI #4#$%&#$$(
IVONDA APONNO #4#$%&#$''
ARI SUSANTI #4#$%&#$'%
PROGRAM PRO*ESI NERS
*AKULTAS ILMU,ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL -VETERAN
/AKARTA
&$#(
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 2/93
BAB I
PENDAHULUAN
A. L0t01 Bel020n3
Ginjal punya peran penting sebagai organ pengekresi dan non ekresi, sebagai
organ pengeksresi ginjal bertugas menyaring zat-zat yang sudah tidak dibutuhkan oleh
tubuh seperti urea, fosfor, dan sebagainya. Sebgai organ non eksresi ginjal berperan
sebagai penghasil hormon tertentu, pengatur asam basa tubuh, pengatur keseimbangan
ion tubuh dan sebagainya. Sehingga secara tidak langsung ginjal berfungsi sebagai
pengatur homeostasis tubuh (Syaifuddin, 200!.
Penyakit Ginjal Kronik ("G#! atau Chronic Kidney Disease ($#%! adalah
penyakit ginjal tahap akhir sebagai penyimpangan progresif fungsi ginjal yang tidak
dapat pulih. Sebagai akibatnya tubuh tidak mampu untuk mempertahankan
keseimbangan metabolik, dan cairan elektrolit yang mengakibatkan uremia atau
retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (&aughman, 200'!.
%iseluruh dunia menurut #) 2 juta orang de*asa +merika telah mengalami
$#%, dan jutaan orang lain akan meningkatkan resiko. "erhimpunan nefrologi
indonesia menunjukkan '2, persen dari penduduk indonesia mengalami penurunan
fungsi ginjal, itu berarti secara kasar lebih dari 2 juta penduduk mengalami $#%.
&erdasarkan hasil surey yang dilakukan perhimpunan nefrologi indonesia, di
Semarang ditemukan bah*a kasus Chronic Kidney Disease pada bulan januari hingga
juli 200 sebanyak 2/2 kasus ( Kidney Organizazion, 20''!.
&erbagai sebab penyakit $#% antara lain adalah glomerulo nefritis kronis,
ginjal polikistik, kelainan askuler, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal skunder
akibat penyakit sistemik seperti diabetes, infeksi, obat-obatan, preparat toksik,
preparat lingkungan seperti timah, kadmium, merkuri, dan kromium. &erbagai sebab
tersebut pada akhirnya dapat merusak ginjal atau menurunkan fungsi ginjal. "ada
2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 3/93
akhirnya dapat menunjukkan berbagai gejala-gejala klinis seperti hipertensi, gagal
jatung kongestif, gatal-gatal atau pruritis, anoreksia, mual, muntah, perubahan tingkat
kesadaran, oedema, turgor jelek (&aughman, 2000!.
&erbagai komplikasi dapat terjadi pada penderita $#% baik pada organ lain
maupun keseimbangan hormon. #omplikasi yang terjadi pada organ lain seperti pada
jantung, dimana dapat terjadi hipertensi karena naiknya tekanan jantung dan gagal
jantung kongestif. #omplikasi lain seperti pada paru-paru dapat terjadi infeksi paru
atau oedema pulmonal. Sedangkan pada keseimbangan hormon dapat terjadi
berkurangnya hormon eritropoetin yang mengakibatkan terjadinya pemendekan umur
dari eritrosit yang memicu terjadinya anemia berat. #arena kerusakan ginjal
pengaturan kalsium dalam tubuh jadi tidak normal yang mengakibatkan terjadinya
penyakit tulang (Su*itra, 200!.
"enyakit $#% merupakan penyakit yang memerlukan pera*atan dan
penanganan seumur hidup. )enomena yang terjadi banyak klien yang keluar masuk
umah Sakit untuk melakukan pengobatan dan dialisis. 1leh karena itu peran pera*at
sangat penting dalam melakukan asuhan kepera*atan pada pasien $#%, serta
diharapkan tidak hanya terhadap keadaan fisik klien tetapi juga psikologis klien.
&erdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun karya tulis ilmiah
tentang asuhan kepera*atan dengan Chronic Kidney Disease sebagai pemenuhan
tugas akhir.
B. Tuu0n Penulis0n
'. Tujuan Utama
emperoleh pengalaman secara nyata dalam mera*at klien dengan $#%,
diperoleh gambaran 3 informasi dalam pelaksanaan asuhan kepera*atan pada
klien y. dengan penyakit $#% di uang "era*atan 4mum 5antai 6 S"+%
Gatot Soebroto 7akarta "usat.
/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 4/93
2. Tujuan Khusus
ahasis*a mampu 8
a. elakukan pengkajian pada klien dengan $#%
b. enentukan masalah kepera*atan pada klien dengan $#% sesuai dengan
data yang ada.
c. erencanakan tindakan kepera*atan pada klien dengan $#%
d. elaksanakan tindakan kepera*atan pada klien dengan $#%
e. engealuasi hasil tindakan kepera*atan pada klien dengan $#%
f. ampu mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan kasus.
C. Ru0n3 Lin32u5
"ada 5aporan #asus ini pengambilan kasus dilakukan di uang "era*atan
5antai 6 pada y. dengan diagnosa medis $#% dari tanggal +pril 20' sampai
tanggal '' +pril 20'. Sumber dari laporan kasus diperoleh dari berbagai literature,
dimana penulis membahas mengenai definisi, etiologi, manifestasi klinis, komplikasi,
asuhan kepera*atan serta study kasus mengenai klien dengan $#% serta penanganan
pada pasien $#%.
D. Siste60ti20 Penulis0n
akalah ini tersusun secara sistematis yang terdiri atas lima bab yaitu 8
&+& 9 8 ":%+;454+
+. 5ataran &elakang,
&. <ujuan "enulisan,
$. uang 5ingkup,
%. etode "enulisan,
:. Sitematika "enulisan.
&+& 99 8 <97+4+ <:19<9S
+. %efinis
&. :tiologi
$. :pidemiologi
%. Gejala klinis
:. "atofisiologi
). anisfestasi #linik
G. #omplikasi
6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 5/93
;. "emerikasaan 4mum
9. "emerikasaan "enunjang
7. "enatalaksanaan edis
&+& 999 8 <97+4+ #+S4S
+. "engkajian
&. +suhan #epera*atan "ada y. dengan $#%
&+& 9= 8 ":&+;+S+
&+& = 8 ":4<4"
+. #esimpulan
&. Saran
%+)<+ "4S<+#+
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 6/93
BAB II
KONSEP DASAR
A. ANATOMI DAN *ISIOLOGI GIN/AL
Ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra membentuk system urinarius. )ungsi
utama ginjal adalah mengatur cairan serta elektrolit dan komposisi asam > basa cairan
tubuh, mengeluarkan produk akhir metabolik dari dalam darah dan mengatur tekanan.
Ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra membentuk system urinarius.4rin yang
terbentuk sebagai hasil dari proses ini diangkut dari ginjal melelui ureter ke dalam
kandung kemih tempat urin tersebut disimpan untuk sementara *aktu. "ada saat
urinasi, kandung kemih berkontraksi dan urin akan diekskresikan dari tubuh la*at
uretra.
#.
#. An0t76i Gin0l
Ginjal terletak dikedua sisi columna ertebtalis dalam abdomen atas,
dibelakang peritoneum didepan dua costa dan / otot utama musculus transersus
abdominus, ?uadratus pumborum dan psoasmayor. Ginjal merupakan organ
berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna ertebralis. Ginjal
kanan sedikit lebih rendah dibandinkan dengan ginjal kiri, karena tertekan
keba*ah ole hati. "ada orang de*asa ginjal panjangnya '2-'/ cm, lebar cm,
tebal 2-/ cm, berat '20-'0 gram.
Setiap ginjal diselubungi oleh / lapisan jaringan ikat yaitu 8
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 7/93
0. )acial renal adalah pembungkus terluas yang mempertahankan posisi organ
8. 5emak perineal adlah jaringan adipose yang terbungkus facial ginjal. 7aringan
ini membantali ginjal dan membantu organ tetap pada posisinya
9. #apsul fibrosa adalah membrane halus transparan yang langsung
membungkus ginjal dan dapat dengan mudah dilepas.
#utub atas ginjal kanan terletak setinggi kosta kedua belas, sedangkan
kutub atas ginjal kiri setinggi kosta sebelas, jarak antara kutub ginjal ''-' cm.
"ermukaan anterior dan posterior kutub atas dan ba*ah serta pinggir lateral
ginjal berbentuk koneks pinggir medial berbentuk konka karena adanya hilus.
&eberapa struktur masuk atau meninggalkan ginjal melalui hilus, antara lain
arteri renalis, ena enales, syaraf, dan pembuluh darah bening."otongan
longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda, korteks bagian
luar dan medulla dibagi menjadi irisan-irisan segitiga yang disebut dengan
"iramid. "iramid-piramid ini diselingi oleh bagian korteks yang dinamakan
#olom &ertini.Setiap duktus papillaris masuk dalam statu perluasan ujung
pelis ginjal berbentuk seperti &angkok yang disebut #aliks inor. &eberapa
kaliks minor bersatu membentuk aliks ayor, yang selanjutnya bersatu
sehingga membentuk "elis Ginjal.
4nit fungsional ginjal adalah nefron. %alam satu ginjal mengandung satu
juta nefron. efron terletak antara korteks dan medulla. Satu nefron terdiri dari
Glomerulus, <ubulus pro@imal, loop dari henle, tubulus distalis, dan collecting
tubule. asing-masing bagian mempunyai fungsi sendiri-sendiri, glomerulus
merupakan kumpulan kapiler darah yang dibungkus oleh #apsula &o*man.
4nit nephron dimulai dari pembuluh darah halus 3 kapiler, bersifat sebagai
A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 8/93
saringan disebut Glomerulus, darah mele*ati glomerulus3 kapiler tersebut dan
disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer! yang berjumlah kira-
kira 'A0 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa3saluran yang disebut
<ubulus. "ada glomerulus inilah terjadinya proses )iltrasi. %an pada tubulus
terjadi proses reabsorpsi air dan bahan-bahan yang diperlukan oleh tubuh dan
ekskresi bahan-bahan yang tidak diperlukan tubuh.
4rin ini dialirkan keluar ke saluran 4reter,kandung kencing, kemudian
ke luar melalui 4retra. Ginjal kanan terlihat lebih rendah dibandingkan ginjal
kiri karena tertekan diba*ah oleh hati. #edua ureter merupakan saluran yang
panjangnya sekitar '0-'2 inci , terbentang dari ginjal sampai esika urinaria.
)ungsi satu-satunya adalah menyalurkan urin ke esika urinaria.
a. =esika urinaria adalah suatukantong berotot yang dapat mengempis ,terletak
dibelakang simfisis pubis. =esika urinaria mempunyai tiga muara8 dua dari
ureter, dan satu menuju uretra. +da 2 fungsi esika urinaria8
b. Sebagai tempat penyimpanan urinesebelum meninggalkan tubuh.
c. endorong urin keluar tubuh
4retra adalah saluran kencing yang dapat mengembang, berjalan dari
esika urinaria sampai keluar tubuh, panjang pada perempuan sekitar ' B inci (6
cm! dan pada laki-laki sekitar C inci (20 cm!. muara uretra keluar tubuh disebut
meatus urinarius.
&. *isi7l73i Gin0l
4nit fungsional ginjal adalah nefron, yang pada manusia setiap ginjal
mengandung sekitar '-', juta nefron. Setiap nefron terdiri atas glomelurus
yang mengandung kapsula &o*men dan tubulus. <ubulus atas tiga bagian
yaitu tubulus proksimal,lengkungan ;enley, dan tubulus distalis, beberapa
tubulus distalis akan bersatu membentuk duktus kolektius. Glomerulus proksimal dan distalis terletak pada korteks ginjal, sedang lengkung ;enley
dan duktus kolektius pada medulla ginjal.
Setiap nefron mempunyai dua komponen utama8
a. Glomerulus ( kapiler glomerulus! yang dilalui sejumlah besar cairan yang
difiltrasi dari darah.
b. <ubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin
dalam perjalalannya menuju pelis ginjal.
Gambar 5aju filtrasi glomerulus
C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 9/93
+da 2 fungsi penting ginjal, yaitu 8a. Fungsi ekskresi
)ungsi primer ginjal adalah mempertahankan olume dan komposisi cairan
ekstra sel dalam batas normal. #omposisi dan olume cairan ekstra sel
dikontrol oleh filtrasi glomerulus , reabsopsi, dan sekresi tubulus.Dat-zat yang
difiltrasi di ginjal dibagi / kelas8 elektrolit, nonelektrolei,dan air.&eberapa
jenis elektrolit yang paling penting adalah natrium, kalsium, kalium,
magnesium, bikarbonat, klorida, dan fosfat. Sedangkan non elektrolit yang
penting adalah glukosa,asam amino, dan metabolic yang merupakan prodik
akhir dari proses metabolisme protein8 urea,asam urat, dan kreatinin.
b. on !ksresi
)ungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi rennin yang berperan dalam
pengaturan tekanan darah.+pabila tekanan darah turun maka sel-sel otot polos
akan meningkatkan pelepasan reninnya. +pabila tekanan darah naik maka sel-
sel otot polos akan mengurangi pelepasan reninnya.+pabila kadar natrium
plasma berkurang maka sel-sel makula dansa akan member sinyal pada sel-sel
penghasil rennin untul meningkatkan aktiitas mereka.+pabila kadar natrium
plasma meningkat, maka sel-sel makula dansa akan member sinyal kepada
oto-otot polos untuk menurunkan pelepasan renin.
*un3si ut060 3in0l 0:0l0;
a. "engeluaran zat sisa organik.
Ginjal mengekskresi urea, asam urat, kreatinin, dan produk penguraian
hemoglobin dan hormon.
b. "engaturan #eseimbangan +sam - &asa <ubuh.
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 10/93
Ginjal mengendalikan ekskresi ion hydrogen ( ;E!, bikarbonat ( ;$1/- !,
dan ammonium ( ;6- ! serta memproduksi urin asam atau basa, bergantung
pada kebutuhan tubuh. +sam ( ;E ! disekresikan oleh sel > sel tubulus ginjal
ke dalam filtrate, dan disini dilakukan pendaparan terutama oleh ion > ion
fosfat serta ammonia ( ketika didapar dengan asam, ammonia akan berubah
menjadi ammonium !. )osfat terdapat dalam filtrate glomerulus dan ammonia
dihasilkan oleh sel > sel tubulus ginjal serta dikresikan ke dalam cairan
tubuler. elalui proses pendaparan, ginjal dapat mengekskresikan sejumlah
besar asam dalam bentuk yang terikat tanpa menurunkan lebih lanjut nilai p;
urin.
c. "engaturan #onsentrasi ion > ion penting
Ginjal mengekskresi ion natrium, kalium, kalsium, sulfat dan fosfat. :kskresi
ion > ion ini seimbang dengan asupan dan ekskresinya melalui rute lain,
seperti saluran gastrointestinal atau kulit.
d. "engaturan "roduksi Sel %arah erah
Ginjal melepas eritropoitin, yang mengatur produksi sel darah merah dalam
sumsum tulang.
e. "engaturan <ekanan %arah
Suatu hormone yang dinamakan rennin disekresikan oleh sel > sel
jukstaglomerular ketika tekanan darah menurun. Suatu enzim akan
mengubah rennin menjadi angiotensin 9 yang akan diubah menjadi
angiotensin 99, yaitu senya*a asokonstriktor paling kuat. =asokonstriksi
menyebabkan peningkatan tekanan darah. +ldosteron disekresikan oleh
korteks adrenal sebagai reaksi terhadap stimulasi oleh kelenjar hipofisis dan
pelepasan +$<; sebagai reaksi terhadap perfusi yangjelek atau peningkatan
osmolalitas serum. +kibatnya adalah peningkatan tekanan darah.
f."enendalian terbatas terhadap konsentrasi glukosa darah dan asam amino
darah.
Ginjal melalui eksresi glikosa dan asam amino berlebih, bertanggung ja*ab
atas konsentrasi nutrient dalam darah.
g. "engeluaran zat beracun.
Ginjal mengeluarakan polutan, zat tambahan makanan, obat > obatan, atau
zat kimia asing lain dari tubuh.
'. Su5l0i D010
'0
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 11/93
a. +rteri ranalis adalah percabangan aorta abdomen yang mensuplai masing>
masing ginjal dan masuk ke hilus malalui cabang arterior dan posterior.
b. $abang anterior dan posterior arteri renalis membentuk arteri > arteri
interlobaris yang mengalir diantara piramida > piramida ginjal.
c. +rteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan korteks dan
medulla.
d. +rteri interlobularis merupakan percabangan arteri arteari arkuata di sudut
kanan dan mele*ati korteks.
e. +rteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Suatu arteriol aferen
membentuk sekitar 0 kapilar yang membentuk glomerulus.
''
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 12/93
4. P17ses Pe68entu20n U1in
Glomerulus berfungsi sebagai ultra filtrasi, pada simpai bo*men
berfungsi sebagai3 untuk menampung hasil filtrasi dari glomerulus. "ada tubulus
ginjal akan terjadi penyerapan kembali dari zat > zat yamg sudah disaring pada
glomerulus, sisa cairan akan diteruskan ke piala ginjal terus berlanjut ke ureter.
4rin berasal dari darah yang diba*a arteri renalis masuk ke dalam ginjal,
darah ini terdiri dari bagian yang padat yaitu sel darah dan bagian plasma darah.
<iga tahap pembentukan urin 8
a. P17ses *ilt10si
<erjadi di glomerulus, proses ini terjadi karena permukaan afferent labih
besar dari permukaan afferent maka terjadi penyerapan darah, sedangkan
sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein, cairan
yang tersaring ditampung oleh simpai bo*man yang terdiri dari glukosa, air,
sodium, klorida, sulfat, bikarbonat, dan lain > lain, diteruskan ke tubulus
ginjal.
b. P17ses Re08s715si
"ada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida, pospat dan beberapa ion bikarbonat, prosesnya terjadi
secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus
ginjal atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian ba*ah terjadi kembali
penyerapan dan sodium dan ion bikarbonat, bila diperlukan akan diserap
kembali ke dalam tubulus bagian ba*ah, penyerepannya terjadi secara aktif
dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papilla
renalis.
c. P17ses Se21esi
Sisanya penyerapan kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan keluar.
'2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 13/93
(. K0102te1isti2 U1in
a. Kom"osisi
4rin terdiri dari F air dan mengandung zat terlarut berikut 8
'! Dat buangan meliputi urea dari deaminasi protein, asam urat dari
katabolisma asam nukleat, dan kreatinin dari proses penguraian kreatinin
fosfat dalam jaringan otot.
2! +sam hipurat adalah produk sampingan pencernaan sayuran dan buah.
/! &adan keton yang dihasilkan dalam metabolisme lemak adalah konstituen
normal dalam jumlah kecil.
6! :lektrolit meliputi ion natrium, klor, kalium, ammonium, sulfat, fosfat,
kalsium, dan magnesium.
! ;ormon atau katabolit hormone ada secara normal dalam urin.
! &erbagai jenis toksin atau zat kimia asing, pigmen, itamin, atau enzim
secara normal ditemukan dalam jumlah kecil.
b. #i$at Fisik
'! arna
4rin encer ber*arna kuning pucat, dan kuning pekat jika kental. 4rin
segar biasanya jernih dan menjadi keruh jika didiamkan.
2! &au
4rin memiliki bau yang khas dan cenderung berbau ammonia jika
didiamkan. &au ini dapat berariasi sesuai dengan diet, misalnya setelah
makan asparagus. "ada diabetes yang tidak terkontrol, aseton
menghasilkan bau manis pada urin.
/! +siditas atau alkalinitas
'/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 14/93
"; urin berariasi antara 6,C sampai A, dan biasanya sekitar ,0, tetapi
juga bergantung pada diet. 9ngesti makanan yang berprotein tinggi akan
meningkatkan asiditas, sementara diet sayuran meningkatkan alkalinitas.
6! &erat jenis urin berkisar antara ',00' sampai ',0/, bergantung pada
konsentrasi urin.
<. P17ses Mi2si
%istensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stress reseptor yang
terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah kurang lebih 20 cc sudah
cukup untuk merangsang berkemih ( proses miksi !. +kibatnya akan terjadi
'6
%isaring 26 jam %ireabsorpsi 26
jam
%iekskresikan 26 jam
atrium 60,0 g /A,0 g /,/ g
#lorida /0,o g 2,0 g ,/ g
&ikarbonat /00,0 g /00,0 g 0,/ g
#alium 2C,0 g 26,0 g /, g
Glukosa '60,0 g '60,0 g 0,0 g
4reum /,0 g 2C,0 g 2,0 g
#reatinin ',6 g 0,0 g ',6 g
+sam urat C g A,A g 0,C g
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 15/93
reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi
relaksasi spinkter internus, segara diikuti oleh relaksasi spinkter eksternus,
akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.
B. DE*INISI CKD = GGK
'. Gagal ginjal kronik merupakan perkembangaan gagal ginjal yang progresip dan
lambat, biasanya berlangsung berapa tahun. Ginjal kehilangan kemampuan asupan
diet normal. Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit masuk
nefron ginjal. >"rice,Sylia +nderson,2006!.
2. Gagal Ginjal #ronik (GG#, penyakit ginjal tahap akhir! adalah kerusakan fungsi
ginjal yang progresif, yang berakhir fatal pada uremia (kelebihan urea dan sampah
nitrogen lain di dalam darah! dan komplikasinya kecuali jika dilakukan dialysis
dan transplantasi ginjal. (etina, Sandra. , 2002!.
/. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini
terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 0 m53min (Suyono, et al, 200/!
C. ETIOLOGI
'. %n$eksi saluran kemih &%#K'
9S# bagi dalam dua subkatagori yaitu 9S# bagian ba*ah (pielonefritis akut!.
"ielonefritis kronik adalah cedera ginjal yang progresip berupa kelainan ginjal
disebabkan, oleh infeksi yang berulang dan menetap pada ginjal, yang
menyebabkan kelainan anatomi pada ginjal dan saluran kemih seperti refluks
esiko, ureter, obstruksi, kalkuli atau kandung kemih neurogonik. #erusakan
ginjal pada pielonefritis akut3kronik atau disebut juga nefropati refluks
diakibatkan refluks urin yang terinfeksi ke uretra dan masuk kedalam parenkimginjal (refluks internal!. "iolonefritis kronik yang disertai refluks esikoureter
merupakan penyebab utama gagal ginjal pada anak-anak.
2. e$rosklerosis (i"ertensi$
;ipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat. ;ipertensi
mungkin merupakan penyakit primer atau penyakit ginjal kronik merupakan
pemicu hipertensi melalui mekanisme retensi a dan air, pengaruh asopresor
dari sistem renin-angiotensin mungkin juga melalui defisiensi prostaglandin.
efrosklerosis (pasang ginjal! menunjukan adanya perubahan patologis pada
'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 16/93
pembuluh darah ginjal sebagai akibat hipertensi. #eadaan ini merupakan salah
satu penyebab utama gagal ginjal kronik, terutama pada populasi yang bukan
orang kulit putih.
/. Glomerulone$ritis
Glomerulonepritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral.
"eradangan dimulai balam glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria
dan hematuria. eski lesi terutama pada glomerulus, tetapi seluruh nefron pada
akhirnya akan mengalami kerusakan, mengakibatkan gagal ginjal kronik.
6. Penyakit ginjal kronik
"enyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista-kista multiple bilateral yang
mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan menghancurkan
parenkim ginjal normal akibat penekanan. Ginjal dapat membesar dan terisi oleh
klompok-klompok kista yang menyarupai anggur. "erjalanan penyakit progresip
cepat dan mengakibatkan kematian sebelum mencapai usia 2 tahun. <anda dan
gejala yang sering tampak adalah rasa sakit didaerah pinggang, hematutia,
poliuria, proteinuria dan ginjal membesar teraba dari luar. #omplikasi yang
sering terjadi adalah hipertensi dan infeksi saluran kemih. "enyakit ginjal
polikistik merupakan penyebab ketiga tersering gagal ginjal stadium akhir.
. Gout
Gout merupakan suatu penyakit metabolic yang ditandai oleh hiperurisemia
(peningkatan kadar asam urat plasma!. 5esi utama pada gout terutama berupa
endapan dan kristalisasi urat dan dalam cairan tubuh. "ada gout kronik endapan
kristal urat dalam interstisium ginjal dapat menyebabkan nefritis interstisial,
nefrosklerosis dan ginjal yang berjalan progresip lambat.
. Diabetes mellitus
efropati diabetika merupakan penyebab kematian dan kecacatan yang umum
pada penderita diabetes militus. 5esi ginjal yang sering dijumpai adalah
nefrosklerosis akibat lesi pada arteriola, pielonefritis dan nekrosis papila ginjal
dan glomerulus sklerosis. 5esi tersebut disebabkan oleh peningkatan endapan
matriks mesingeal. embrane basalis perifer juga lebih menebal. ula-mula
lumen kapilet masih utuh tapi lambat laun mengalami obliterasi bersamaan
dengan berlanjutnya penyakit.
A. (i"er"aratirodisme
'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 17/93
;iperparatiroidisme primer akibat hipersekresi hormone paratiroid merupakan
penyakit yang dapat menyebabkan nefrokalasinosis dan selanjutnya dapat
menyebutkan gagal ginjal. "enyebab yang paling sering adalah adenoma kelenjar
paratiroid.
C. e$ro"ati toksik
Ginjal rentan terhadap efek toksik, karena ginjal menerima 2 aliran darah dari
curah jantung dan ginjal merupakan jalur ekskresi obligatorik untuk kebanyakan
obat. Sehingga insufiensi ginjal mengakibatkan penimbunan obat dan
meningkatkan konsentrasi dalam cairan tubulus.
D. MANI*ESTASI KLINIS
'. #istem Gastrointestinal
a! +noreksia, nausea dan muntah karena gangguan metabolisme protein dalam
usus, terbentuknya zat > zat toksik dari metabolisme bakteri usus seperti
(amonia metil guanidin! serta sembabnya mukosa usus.
b! 4remik yaitu ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri dimulut
menjadi amonia. Sehingga nafas berbau amonia. +kibat lain timbul stomatitis
dan parotitis.
c! Gastritis erosif seperti ulkus peptikum dan klitis uremik.
2. #istem %ntegumen
a! #ulit ber*arna pucat akibat anemia
b! Gatal > gatal karena toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori > pori.
c! :kimosis akibat gangguan hematologis.
d! &ekas garukan karena gatal.
/. #istem (ematologi
a! +nemia
"enyebabnya yaitu berkurangnya produksi eritropoetin sehingga terjadi
pengurangan eritropoesis pada sumsum tulang belakang, hemolisis akibat
berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremik, defesiensi asam
folat akibat nafsu makan yang berkurang, perdarahan pada saluran cerna dan
fibrosis pada sumsum tulang akibat hipertiroid sekunder.
b! Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia
'A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 18/93
c! engakibatkan perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang
berkurang.
d! Gangguan fungsi leukosit
e! ;iperpigmentasi leukosit, pagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi
limfosit menurun sehingga imunitas juga menurun.
6. #istem #yara$ dan otot
a! "egal pada tungkai ba*ah dan selalu menggerak > gerakkan kakinya (estless
leg syndrome!.
b! asa kesemutan dan sepserti terbakar terutama pada telapak kaki (&urning
feet syndrome!.
c! :ncefalopati metabolic seperti lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi,
tremor dan kejang > kejang.
. #istem Kardio)askuler
a! ;ipertensi, akibat penimbunan cairan dari garam atau peningkatan aktiitas
sistem renin > angiotensin > aldosteron.
b! yeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, gagal jantung akibat
penimbunan cairan dan hipertensi.
c! Gangguan irama jantung, gangguan elektrolit.
d! :dema akibat penimbunan cairan
. #istem !ndokrin
a! Gangguan seksual yaitu pada laki > laki libido menurun dan pada *anita
gangguan menstruasi (amenore!.
b! Gangguan toleransi glukosa.
c! etabolisme lemak
d! Gangguan metabolisme =itamin %.
A. Gangguan sistem lain
a! <ulang 8 osteodistrofi renal, osteomalasia, klasifikasi metastatik.
b! +sam basa 8 asidosis metabolic akibat penimbunan asam organik.
c! :lektrolit 8 hiperkalemia, hipokalsemia, hiperfosfatemia.
($or*in, :lizabeth 7, 2006!
E. STADIUM CKD
"enyakit gagal ginjal kronik umumnya dibagi menjadi stadium, pembagiannya
dilakukan berdasarkan nilai G) (Glomerular filtration rate!.
*. #tadium *
'C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 19/93
#erusakan ginjal dengan G) normal (0 atau lebih!. #erusakan pada ginjal
dapat dideteksi sebelum G) mulai menurun. "ada stadium pertama penyakit
ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan $#%
dan mengurangi resiko penyakit jantung dan pembuluh darah.
+. #tadium +
#erusakan ginjal dengan penurunan ringan pada G) (0-C!. Saat fungsi ginjal
kita mulai menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan $#% kita dan
meneruskan pengobatan untuk mengurangi resiko masalah kesehatan lain.
,. #tadium ,
"enurunan lanjut pada G) (/0-!. Saat $#% sudah berlanjut pada stadium ini,
anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum. #ita sebaiknya bekerja
dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini.
-. #tadium -
"enurunan berat pada G) ('-2!. <eruskan pengobatan untuk komplikasi $#%
dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal.
asing-masing pengobatan membutuhkan persiapan. &ila kita memilih
hemodialisis, kita akan membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan
memperkuat pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima pemasukan jarum
secara sering. 4ntuk dialisis peritonea, sebuah kateter harus ditanam dalam perut
kita. +tau mungkin kita ingin minta anggota keluarga atau teman menyumbang
satu ginjal untuk dicangkok.
. #tadium
#egagalan ginjal (G) di ba*ah '!. Saat ginjal kita tidak bekerja cukup untuk
menahan kehidupan kita, kita akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan
ginjal.
Sumber8 htt"/00s"iritia.or.id0cst0dok1 222.ikcc.or.id diakses 'aret 20'/
*. PATO*ISIOLOGI
Fungsi renal menurun. "roduk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin! tertimbun dalam darah. enjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, maka
gejala akan semakin berat. &anyak gejala uremia membaik setelah dialisis.
Gangguan klirens renal . &anyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat
dari penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan
'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 20/93
klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal. enurunnya filtrasi
glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomerulus! klirens kreatinin akan menurun
dan kadar kreatinin serum akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah
(&4! biasanya meningkat. #reatinin serum merupakan indikator yang paling
sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstran oleh tubuh.
3etensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan
atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal
yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak
terjadi. "asien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya
edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. ;ipertensi juga dapat terjadi akibat
aktiasi aksis renin-angio-tensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi
aldosteron. "asien lain mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garamH
mencetuskan resiko hipotensi dan hipoolemia.
4sidosis. %engan berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis meta bolik
seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (;E! yang
berlebihan. "enurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal
untuk mensekresi amonia (;/-! dan mengabsorbsi natrium bikarbonat (;$1/!-!
4nemia. +nemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak
adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan
untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran
gastrointestinal. :ritropoetin, suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal
menstimulasi sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. "ada gagal ginjal,
produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan
napas sesak.
Ketidak seimbangan kalsium dan "os$at . +bnormalitas utama yang lain pada
gagal ginjal kronik adalah gangguan metabolisme kalsium dan posfat. #adar serum
kalsium dan posfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya
meningkat, yang lain akan turun. %engan menurunnya filtrasi melalui glomerulus
ginjal, terdapat peningkatan kadar posfat serum dan sebaliknya penurunan kadar
serum kalsium. "enurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon
dan akibatnya kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan
penyakit tulang. Selain itu, metabolit aktif itamin % (',2> dihidrokolekasiferol!
yang secara normal dibuat di ginjal menurun seiring dengan berkembangnya gagal
ginjal.
20
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 21/93
Penyakit tulang uremik , sering disebut osteodistro$i renal , terjadi dari perubahan
kompleks kalsium, posfat dan keseimbangan parathormon. 5aju penurunan fungsi
ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronik berkaitan dengan gangguan yang
mendasari, ekskresi protein dalam urin, dan adanya hipertensi. "asien yang
mengekskresikan secara signifikan sejumlah protein atau mengalami peningkatan
tekanan darah cenderung akan cepat memburuk daripada mereka yang tidak
mengalami kondisi ini.
2'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 22/93
PATHWAY CKD
22
9S# efrosklerosishipertensif
Glomerulonefritis %iabetes militusGout ;iperparatiroidisme efropati toksik
efluks urin yg
terinfeksi ke uretra
#elainan anatomiginjal I sal. #emih(refluks esikoureter, obstruksi,
kalkuli3 k.kemihneurogenik!
"enyakit ginjalkronik
&a*ah(pielonefritiskronik!
+tas
(pielonefritis
akut
"arenkim ginjal(refluks internal!
etensi a I air
=ol. cairan ekstrasel
meningkat
"erubahan pasopresor drsystem ++ I
defisiensi prostaglandin
"ielonefritis kronik
E refluks esikoureter
;ipertensi
"erubahan patologis
pada pem. %arahginjal 8
efrosklerosis
"eradanganginjal bilateral
&era*al dr
glomerulus
System filtrasi
terganggu
Seluruh nefron
terganggu
"enyakit ginjal
polikistik (kista-kista multiple
bilateral
enekan ginjal
enghancurkan parenkim ginjal
"enyakit metabolic(peniningkatan as.4rat plasma
:ndapan #ristalurat dalaminterstisium ginjal
efritis interstisialnefrosklerosis
efropati
5esi padaarteriola,
pielonefritis Inekrosis papilla
ginjal Igromerulossklerosis
efritis
interstisial 8nefrosklerosis
;ipersekresihormone paratiroid
efrokalasinosis
entan terhadapefek toksik karenaginjal menerima
2F per menit daricurah jantung Iginjal merupakan jalur ekskresi
obligatorik untukkebanyakan obat
"enimbunan obatdan meningkatkankonsentrasi dalam
cairan tubulus
CKD
)ungsi ginjal menurun
"roduk akhirmetabolisme protein ygtertimbun di darah ( ygnormalnya diekskresikan
dalam urin
G) menurun
Gangguan klirens
kreatininetensi natrium I
cairan
Gangguan filtrasi,reabsobsi I eksresi
"roduksi eritropoitin
4sia sel darahmerah memendek
Glomerulonefritis kronik
olekul-molekul besar lolos
Proteinuria
hematuria
Gangguanmetabolisme $a dan
fosfat
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 23/93
2/
4remia
itrogen urea darah(&4! meningkat
ual , muntah
+noreksia
Gangguan pemenuhan nutrisi
"erubahan proses pikir
Gatal-gatal
acunmenum
puk dikulit
"erubahanurea dalam
salia
acunmenum
puk diotak
afas berbauamonia
+ktiasi ++$airan JJJ Sekresi ;E ,
ammonia
(;/
-! ,
natrium bikarbonat
(;$1/
-!
+s. etabolic
PH
PCO2 normal
HCO3
Gagal jantung
kongestif
Sesaknafas
7antung paru
4dema
Gangguan asam basa
Gangguaneritropoisis
)osfat , $a serum
Gangguan polanafas tidak efektif
"enurunan curah jantung
;ipertensi
Sekresialdosteron
esiko cedera
Suplai 12 ke
jaringan dan organ-organ
Hb menurun
Pucat
Lemas
CRT > 2 detik
+nemia
"roduksi
eritropoisis
#eletihan europati perifer
9ntoleransi aktifitasGangguan integritaskulit
$a tulang
1steodistrofirenal(penyaki
t tulanguremik !
$a darah
#esemutan ,kejang,perub
ahan- perubahanmental
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 24/93
G. KOMPLIKASI
'. ;iperkalemia akibat penurunan ekskresi , asidosis metabolic, katabolisme,
masukan diet berlebih.
2. "erikarditis, efusi pericardial, temponade jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialysis yang tidak adekuat
/. ;ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem rennin-
angiotensin-aldosteron
6. +nemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,
perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama
hemodialisa
. "enyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah, metabolisme itamin % yang abnormal.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
#. Pemeriksaan laboratorium
%ilakukan untuk menetapkan adanya $#%, adanya kega*atan, menentukan
derajat $#%, menentukan gangguan system dan membantu menentukan etiologi.
4ji laboratorium yang biasa dilakukan adalah ulji filtrasi glomerulus.
a! Urine!
'! =olume biasanya kurang dari 600 ml3 26 jam (oliguria! atau urine tidak
ada (anuria!.
2! arna secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus
bakteriH sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, ;b,
mioglobin porfirin.
/! &erat jenis kurang dari ',0' (menetap pada '.0'0 menunjukkan
kesusakan berat!H natrium lebih besar dari 60 me?3lH derajat tinggi proteinuria (/ > 6 E!.
6! 1smolalitas kurang dari /0 m osm3kg menunjukan kerusakan tubular
dan rasio urine8 serum sering '.
! #lirens #reatinin8 mungkin agak menurun.
! atriumH lebih besar dari 60 me? 95 karena ginjal tidak mampu
meriabson natrium.
26
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 25/93
b) Darah:
'! &4 atau $reatininH meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi.
#adar kreatinin '0 mg3dl, diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu !.
2! %arah 5engkap8 ;ematokrit menurun pada adanya anemia, ;emoglobin
kurang dari A-C mg3dl,
/! Sel darah merah (S%!H menurun pada defisiensi eritropoetin seperti
azotemia
6! +nalisa gas darah (+G%!H p; asidosis metabolik (p; kurang dari A,2!
terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan
hydrogen dan ammonia atau hasil akhir katabolisme protein, bikarbonat
(;$1/! menurun, "$02 menurun.
! atrium serumH mungkin rendah (bila ginjal kehabisan natrium atau
normal!, memungkinkan status delusi, hipernatremi.
! #aliumH terjadi peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan
perpindahan seluler (asidosis! atau pengeluaran jaringan (hemolisis
S%!, pada tahap akhir, perubahan :#G mungkin tidak terjadi sampai
kalium , m:? atau lebih besar.
A! agnesium atau fosfat meningkat.
C! #alsium menurun
! "rotein (khususnya albumin!H kadar serum menurun dapat menunjukkan
kehilangan protein melalui urin, terjadinya perpindahan cairan dan
penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena kurang asam amino
esensial.
&. Pemeriksaan EKG
4ntuk melihat kemungkinan hipertrofi entrikel kiri, tanda-tanda perikarditis
(misalnya oltase rendah!, aritemia, dan ganggguan elektrolit (hiperkalemia,
hipokalsemia!.
'. Ultrasonografi U!G)
enilai besar dan bentuk ginjal, tebal kortek ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi saluran kemih dan prostat. "emeriksaan ini bertujuan untuk mencari
adanya factor yang reersible seperti obstruksi oleh batu atau masa tumor, juga
untuk menilai proses penyakit sudah lanjut.
2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 26/93
4. "oto #olos Ab$omen
enilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain,
sebaiknya tanpa puasa karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal.
(. Pemeriksaan Pielografi %etrogra$
%ilakukan apabila dicurigai ada obstruksi reersible.
<. Pemeriksaan "oto Da$a
%apat terlihat bendungan paru akibat kelebihan cairan, efusi fleura, kardio megali
efusi pericardial.
%. Pemeriksaan %a$iologi tulang
encari ostodistrofi (terutama falang atau jari! dan klasifikasi metastatik.
). Pielografi &ntra'(ena P&)
"ada $#% lanjut tidak bermanfaat lagi karena ginjal tidak dapat mengeluarkan
kontras dan pada $#% ringan mempunyai resiko penurunan faal ginjal lebih berat
terutama pada usia lanjut, % dan nefropati asam urat.
?. Ren73106
"emeriksan yang digunakan untuk melihat fungsi ginjal kanan dan kiri.
#$. CT S90n
%apat melihat adanya perdarahan dan atau iskemik pada otak.
($or*in, :lizabeth 7, 2006!
I. PENATALAKSANAAN
*+ ,em#erlambat Progresi Gagal Gin-al+
a! "engobatan hipertensi target penurunan tekanan darah yang dianjurkan lebih
dari '6030 mm;g.
b! "embatasan asupan protein bertujuan untuk mengurangi hiperfiltrasi
glomerulus.
c! estriksi fosfor untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder.d! engurangi proteinurea.
e! engendalikan hiperlipidemia.
.+ ,en/egah Kerusakan Gin-al 0ebih 0an-ut+
a! "encegahan kekurangan cairan, dehidrasi dan kehilangan elektrolit dapat
menyebabkan gagal ginjal. #elainan yang dapat ditemukan adalah penurunan
tugor kulit, kulit dan mukosa kering, gangguan sirkulasi ortostatik, penurunan
ena jugularis, dan penurunan tekanan ena sentral merupakan tanda-tanda
yang membantu menegakkan diagnosis.
2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 27/93
b! Sepsis. 9S# akan memperburuk faal ginjal.
c! ;ipertensi yang tidak terkendali. #enaikan tekanan yang lanjut akan
memperburuk fungsi ginjal. <etapi penurunan tekanan darah yang berlebihan
juga aakan memperburuk fungsi ginjal. 1bat-obatan yang dapat diberikan
adalah furosemial, obat penyekat beta, asodilator, antagonis kalsiumdan
penghambat alfa. %osis obat disesuaikan dengan G) karena kemungkinan
adanya akumulasi obat.
d! 1bat-obat nefrotoksik seperti amino-glikosid, 1+9S (obat anti inflamasi
nonsteroid!, kontras radiology harus dihindari.
e! #ehamilan dapat memperburuk fungsi ginjal, memperburuk hipertensi dan
meningkatkan kemungkinan terjadinya eklamsia. esiko kehamilan meningkat
apabila kreatinin serum J '. mg3dl dan apabila kadar kreatinin serum J /
mg3dl dianjurkan tidak hamil.
1+ Pengelolaan Uremia $an Kom#likasin2a+
a! Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. "asien dengan gagal ginjal
lanjut mengalami peningkatan jumlah cairan ekstraseluler karena retensi
cairan dan natrium. "eningkatan cairan intraaskuler menyebabkan
hipertensi,sementara ekspansi cairan ke ruang interstisial menyebabkan
edema. ;iponatremi sering juga ditemukan pada kasus $#% lanjut akibat
ekskresi air yang menurun oleh ginjal. "enatalaksanaan meliputi retraksi
asupan cairan dan natrium serta pemberian terapi diuretic. 7enis diuretic yang
menjadi pilihan adalah furosemid karena efek furosemid tergantung pada
sekresi aktif ditubulus proksimal. +supan cairan dibatasi K '000ml3hari pada
keadaan berat K 00 ml3hari. atrium diberikan K 2-6 gram3hari.
b! +sidosis metabolic. anifestasi timbul apabila G) K 2 ml3menit. %iet
rendah protein 0, gram3hari membantu mengurangi kejadian asidosis. &ila
bikarbonat serum turun sampai K '-'A m:?35 harus diberikan substitusi
alkali (tablet natrium bikarbonat!.
c! ;iperkalemia terjadi akibat ekskresi kalium melalui urin berkurang, keadaan
metabolic, makanan (pisang! dapat meningkatkan kadar kalium. ;iperkalemia
dapat menimbulkan kega*atan jantung dan kematian mendadak akibat aritmia
kordis yang fatal. 4ntuk mengatasi kega*atan akibat hiperkalemi dapat
diberikan obat-obat berikut H
a! #alsium glukosa '0F, '0 ml darah *aktu '0 menit 9=.
2A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 28/93
b! &ikarbonat natrikus 0-'0 m:? 9= dalam *aktu '-/0 menit.
c! 9nsulin dan glukosa 4 insulin dan glukosa 0 g dalam *aktu ' jam.
d! #aye@alate (resim pengikat kalsium! 2-0 gram oral atau rectal.
d! %iet rendah protein. %iet rendah proten akan mengurangi akumulasi hasil
akhir metabolisme protein yaitu ureum dan toksik uremik. Selain itu diet
tinggi protein akan mempercepat timbulnya glomerulosklerosis akibat
meningkatnya beban kerja glomerulus (hiperfiltrasi glomerulus! dan fibrosis
interstisial. #alori diberikan / kal3kg &&, protein 0, gram3kg &&3hari.
e! +nemia, penyebab utama anemia pada $#% adalah defisiensi eritropoetin.
"enyebab lainnya adalah perdarahan gastrointestinal, umur eritrosit yang
pendek dan adanya hambatan eritropoisis, malnutrisi dan defisiensi besi.
<ransfusi darah yang baik apabila hemoglobin kurang dari CgramF dengan
pemberian eritropoetin.
3+ Kalsium $an "osfor+
4ntuk mencegah terjadinya hiperparatiroidisme sekunder, kadar fosfor
serum harus dikendalikan dengan diet rendah fosfor (daging dan susu!. +pabila
G) K /0 ml3menit, diperlukan pemberian pengikat fosfor seperti kalsium
karbonat atau kalsium asetat serta pemberian itamin % yang bekerja
meningkatkan abssorbsi kalsium di usus. =itamin % juga mensupresi sekresi
hormone paratiroid.
(. ( i#eruresemia.
+lopurinol sebaiknya diberikan '00-/00 mg apabila kadar asam urat
J'0mg3dl atau apabila adaa ri*ayat penyakit gout.
"enatalaksanaan konseratif dihentikan apabila pasien sudah memerlukan dialysis
tetap atau transplantasi. "ada tahap ini biasanya G) sekitar -'0 m53 menit dan
ditemukan keadaan berikut8
'! +sidosis metabolic yang tidak dapat diatasi denngan obat-obatab
2! ;iperkallemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
/! 1erload cairan (edema paru!
6! :nsefalopati uremik, penurunan kesadaran
! :fusi pericardial
! Sindrom uremia8 mual, muntah, anereksia dan neuropati yang memburuk
4+ &n$ikasi #enatalaksanaan konser(atif
2C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 29/93
"ada $) dan tahap insufisiensi ginjal
)aal ginjal '0-0F atau kreatinin serum 2mgF-'0mgF
/. PENATALAKSANAAN DIET PADA PASIEN GAGAL GIN/AL KRONIK DENGAN TERAPI KONSERVATI*
4ntuk mengatur makanan diperlukan zat-zat gizi yang terdiri dari sumber
protein, energi, lemak, itamin, dan mineral yang jumlahnya tidak sama3 berbeda
dengan orang sehat. <ujuannya agar status gizi optimal, tidak ada katabolisme protein,
serta menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. %iet pasien gagal ginjal kronik
engan terapi konseratif diberikan apabila tes kliren kreatinin K 2 ml3menit.
&eberapa penelitian menyimpulkan untuk diet pasien $#% yang belum dialysis
adalah rendah protein. "rotein yang diberikan 0, gr3kg && ideal dapat
mempertahankan status gizi. :nergi yang dibutuhkan dapat diperoleh dari sumber
karbohirat 0F, lemak /0F dan sisanya dari protein '0F.
Selain kebutuhan diatas perlu juga diperhatikan kebutuhan kalium, natrium,
pospor, dan kalium.pasien harus membatasi kalium apabila kadar kalium darah L ,
me?. "ada pasien gagal ginjal kronik dengan terapi konseratif kasus hiperkalemi
jarang terjadi apa bila urin pasien masih cukup banyak (J 600 ml!. garam dan cairan
dibatasi apabila pasien mengalami hipertensi dan ada penumpukan cairan.
"embatasan garam berkisar 2,-A, gram, rata-rata gr, serta menghindari makanan
yang tinggi garam. +njurkan konsumsi air adalah urine output 26 jam E 00 ml.
fosfor yang dianjurkan adalah K '0 mg3kg &&3hari dan kalsium '200 mg3hari.
2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 30/93
K. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CKD
#. PENGKA/IAN
"engkajian adalah langkah a*al dari proses kepera*atan yang meliputi aspek
bio, psiko, sosio dan spiritual secara komprehensif. aksud dari pengkajian
adalah mendapatkan informasi data tentang klien data tersebut dapat berasal dari
klien (data primer!, dari keluarga (data sekunder!, dan data dari catatan yang ada
(data tersier!, pengkajian dilakukan dengan pendekatan proses kepera*atan
melalui *a*ancara, obserasi langsung dan melihat catatan medis, adapun yang
perlu dilakukan pada klien dengan Gagal Ginjal #ronik adalah sebagai berikut8
a+ &$entitas Klien
eliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, alamat, tanggalmasuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b+ %i5a2at Ke#era5atan
'! i*ayat kesehatan sekarang, meliputi perjalanan
penyakitnya, a*al gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul secara mendadak
atau bertahap, faktor pencetus, upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah
tersebut.
2! i*ayat kesehatan masa lalu, meliputi penyakit yang
berhubungan dengan penyakit sekarang, ri*ayat kecelakaan, ri*ayat dira*at
dirumah sakit dan ri*ayat penggunaan obat.
/! i*ayat kesehatan keluarga, meliputi adakah keluarga
yang mempunyai penyakit keturunan ;ipertensi, Gagal Ginjal dan lain-lain.
6! i*ayat psiko sosial meliputi, adakah orang terdekat
dengan klien, interaksi dalam keluarga, mekanisme koping yang digunakan
klien untuk mengatasi masalah dan bagaimana motiasi kesembuhan dan cara
klien menerima keadaannya, masalah yang mempengaruhi klien, persepsi klien
terhadap penyakitnya dan sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan
kesehatan.
! #ondisi lingkungan rumah, lingkungan rumah merupakan
faktor utama yang mempengaruhi kesehatan klien.
! #ebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan di rumah sakit,
meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola personal higiene, pola istirahat tidur,
pola aktiitas dan latihan serta pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
/0
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 31/93
9. Pengka-ian "isik yang dapat dilakukan mulai dari ujung rambut sampai
ujung kaki (head to toe! dengan menggunakan teknik yaitu8 inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi, adapun hasil pengkajian dari ujung rambut sampai ujung
kaki dengan teknik tersebut pada klien Gagal Ginjal #ronik adalah sebagai
berikut 8
'! +#<9=9<+S 3 9S<9+;+<
Gejala8 kelelahan ekstrim, kelemahan, malaise gangguan tidur (insomnia 3
gelisah atau somnden!
<anda8 kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2! S9#45+S9
Gejala8 ri*ayat hipertensi lama atau berat, palpitasi8 nyeri dada (angina!
<anda8 hipertensi8 %=7, edema jaringan umum dan pittine pada kaki, telapak
tangan disitmia jantung, nadi lemah halus, hipertensi ortostatik
menunjukkan hipootemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir.
)riction rub perikardial (respos terhadap akumulasi sisa!
"ucat H kulit coklat kehijauan kuning, kecenderungan perdoral.
/! 9<:G9<+S :G1
Gejala8 faktor stress, contoh finansial, hubungan.perasaan tak berdaya, tak ada
harapan tak ada kekuatan.
<anda8 menolak, ansietas, takut, marah, mudah, terangsang, perubahan
kepribadian.
6! :599+S9
Gejala8 penurunan frekuensi urine, ohguria, anuria, (gagal tahap lanjut!,
abdomen kembung, diare, atau konstipasi.
<anda8 perubahan *arna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat bera*an.
oliguria dapat menjadi anuria.
! +#++ 3 $+9+
Gejala8 peningkatan && cepat (edema!, penurunan && (malnutrisi! anereksia,
nyeri ulu hati, mual3muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut
(pernafasan ammonia!. "engguna diuretic.
<anda8 %istensi abdomen3asites, pembesaran hati (tahap akhir! perubahan
turgor kulit 3 kelembapan.
:dema (umum8 tergantung!
4lserasi gusi8 perdarahan gusi 3 lidah.
/'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 32/93
"enurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.
! :41S:S19
Gejala8 sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot 3 kejang, sindrom Mkaki
gelisahN kebas rasa terbakar pada telapak kaki. #ebas 3 kesemutan dan
kelemahan, khususnya ekstremitas ba*ah, (neuropati perifer!
<anda8 Gangguan status mental, contoh penurunan lapang berhati,
ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, penurunan
tingkat kesadaran, stupor, koma.penurunan %<, tanda chostek dan
trousenu positif. kejang, fasikulasi, otot, aktifitas kejang, rambut tipis,
kuku rapuh dan tipis.
A! O:9 3 #:O+++
Gejala8 yeri panggul, sakit kepala, kram otot 3 nyeri kaki (memburuk saat
malam hari!
<anda8 perilaku berhati-hati 3 distroksi, gelisah.
C! ":+"+S+
Gejala8 apas pendek, dispnea nocturnal paroksismal, batuk dengan spuntum
kental dan banyak.
<anda8 <akipnea, dispnea, peningkatan frekuensi 3 kedalaman pernapasan
kusmaul. batuk produktif dengan spuntum merah muda, encer (edema-
paru!
! #:+++
Gejala8 #ulit gatal ada3berulangnya infeksi
<anda8 "ruritus, demam (sepsis, dehidrasi! H normotermia dapat secara actual
terjadi
peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari
normal (efek $#%3depresi respon umum!.ptekie, area ekimosis pada
kulit, fraktur tulangH deposit fosfat kalsium (kalsifikasi metastatik! pada
kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi.
'0! S:#S4+59<+S
Gejala8penurunan libido, amenorea, anfektilitas.
''! 9<:+#S9 S1S9+5
GejalaH kesulitan menentukan kondisi, contohnyaH tidak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
/2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 33/93
'2! ":O454;+3":&:5+7++
Gejala8 i*ayat % keluarga (resti untuk gagal ginjal!, penyakit polikistik,
nefritis herediter. #alkulus urinaria, malignasi. i*ayat terpajan pada
toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotik
nefrotoksik saat ini3berulang.
"ertimbagan rencana pemulanganH %G menunjukkan rata-rata lama dira*at H
,6 hari, memerlukan bantuan dalam obat, pengobatan, suplai,
transportasi pemeliharaan rumah.
&. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sebelum membuat diagnosa kepera*atan maka data yang terkumpul
diidentifikasi untuk menentukan masalah melalui analisa data, pengelompokan data
dan menentukan diagnosa kepera*atan. %iagnosa kepra*atan adalah keputusan atau
kesimpulan yang terjadi akibat dari hasil pengkajian kepera*atan.
enurut arilyn :. %oengoes, diagnosa kepera*atan pada klien dengan Gagal
Ginjal #ronik adalah
0. isiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan mempengaruhi olume sirkulasi.
b. isiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan penekanan
produksi3sekresi eritropoetin, penurunan produksi sel darah merah, gangguan
factor pembekuan, peningkatan kerapuhan kapiler.
c. "erubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan
fisiologis.
d. isiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan gangguan status metabolic, sirkulasi (anemia dengan iskemia!, sensasi
(neuropati perifer!, gangguan turgor kulit, akumulasi toksin dalam kulit.e. isiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral
berhubungan dengan penurunan fungsi salifa, pembatasan cairan.
f. #urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan3mengingat.
g. "erubahan ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem
keyakinan, pengaruh budaya.
'. INTERVENSI
//
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 34/93
"erencanaan adalah proses penyusunan strategi kepera*atan atau interensi
yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah>masalah
klien yang teridentifikasi sebagai hasil analis atau sintesa.
Di03n7s0 #; Resi27 tin33i 5enu1un0n 9u10 0ntun3 8e1u8un30n :en30n
2eti:02sei680n30n 90i10n 6e65en301ui @7lu6e si12ul0si.
<ujuan dan kriteria hasil
<ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera*atan
selama / @ 26 jam, diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi, dengan
kriteria hasil nyeri dada berkurang, batuk berkurang, nafas tidak sesak dan
tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal.
Inte1@ensi
andiri
a. +uskultasi bunyi jantung dan paru. :aluasi adanya edema pada konesti askuler
dan keluhan dipnea.
3asional 5
S/ 3 S6 dengan tonus muflea, takikardia, frekuensi jantung tidak teratur, takipnea,
dispnea, gemerisik, mengi dan edema3distensi jugular menunjukkan $#%.
b. #aji adanya 3derajat hipertensi a*asi <%, perhatikan perubahan postura contoh
duduk, berbaring, berdiri.
3asional 5
;ipertensi bermakna terjadi karena gangguan pada system aldosteran renin,
angiotensin (karena disfungsi ginjal!
c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, radiasi, beratnya (skala 0-'0! dan
apakah tidak menetap dengan inspirasi dalam dari posisi terlentang.
3asional /
;ipertensi dan G7# kronis dapat menyebabkan 9, kurang lebih pasien dengan
$#% dengan dialisis mengalami perikardisis, potensial insikoefusi
perikardial3temponade.
d. :aluasi bunyi jantung (perhatikan frcition rub!, <%, nadi perifer, pengisian
kapiler, kongesti askular, suhu dan sensori 3 mental.
3asional /
+danya hipotensi tiba-tiba, nadi paradoksik, penyempitan tekanan nadi,
penurunan 3 tidak adanya nadi perifer, distendi jugular nyata, pucat dan
/6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 35/93
penyimpangan mental cepat menunjukkan temponode, yang merupakan
kedaruratan medik.
e. #aji tingkat aktifitas, respons terhadap aktfitas
3asional 5
#elelahan dapat menyertai G7# juga anemia.
#olaborasi 8
f. +*asi pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit (kalium, natrium, kalsium,
magnesium!, &4 8
3asional /
#etidak seimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung.
g. )oto dada
3asional /
&erguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan
lunak.
h. &erikan obat anti hipertensi contoh prozozin (minipresis!, kaptopril (capoten!
klonodin (cata pres!, hidralazin (apresoline!.
3asional /
enurunkan tahanan askular sistemik dan 3 atau pengeluran untuk
menurunkan kerja miokardikal dan membantu mencegah G7# dan 3 atau 9.
i. &antu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.
3asional /
+kumulasi cairan dalam kantung parikardial dapat mempengaruhi pengisian
jantung dan kontraktilitas miokardial mengganggu cural jantung dan potensial
resiko henti jantung.
j. Siapkan dialisis.
3asional /
"enurunan ureum toksik dan memperbaiki ketidak seimbangan elektrolit dan
kelebihan cairan dapat membatasi 3 mencegah manifestasi jantung, termasuk
hipertensi dan efusi perikardial.
Di03n7s0 & Risi27 tin33i te10:05 9i:e10 8e1u8un30n :en30n 5ene20n0n
517:u2si=se21esi e1it1757etin 5enu1un0n 517:u2si sel :010 6e10
30n33u0n 09t71 5e68e2u0n 5enin320t0n 2e105u0n 205ile1.
<ujuan dan kriteria hasil
/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 36/93
<ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera*atan
selama / @ 26 jam diharapkan cidera tidak terjadi, dengan kriteria hasil
kelelahan tidak terjadi, perubahan mental tidak terjadi, tidak ada tanda atau
gejala perdarahan, aktiitas kembali normal.
Inte1@ensi
andiri
a. "erhatikan keluhan peningkatan kelelahan,
3asional/
%apat menunjukkan anemia dan respon jantung untuk mempertahankan
oksigenasi sel.
b. +*asi tingkat kesadaran dan perilaku.
3asional/
+nemia dapat menyebabkan hipoksia serebral dengan perubahan mental, orientasi
dan respon perlilaku.
c. :aluasi respon terhadap aktifitas, kemampuan untuk melakukan tugas. &antu
sesuai kebutuhan dan buat jad*al untuk istirahat.
3asional /
+nemia dapat menurunkan oksigen dalam jaringan dan meningkatkan kelelahan
sehingga memerlukan interensi, perubahan aktiitas dan istirahat.
d. &atasi contoh askular, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin.
3asional /
"engambilan contoh darah berulang 3 kelebihan dapat memperburuk anemia.
e. 1bserasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, perdarahan 3
okimosis karena trauma kecil, ptekie, pembengkakan sendi atau membran
mukosa, contoh perdarahan gusi, epistaksis, berulang, melena dan urine
merah3berkabut.
3asional /
"erdarahan dapat terjadi dengan mudah karena kerapuhan kapiler3gangguan
pembekuan dan dapat memperburuk anemia.
f. &erikan sikat gigi halus, pencukur elektrikH gunakan jarum kecil bila mungkin dan
lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan penusukan askuler.
3asional /
enurunkan resiko perdarahan 3 pembentukan hemotoma.
#olaborasi
/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 37/93
g. +*asi pemeriksaan laboratorium seperti H
- ;itung darah lengkap S%, ;b3;t
4remia (contoh peningkatan amonia, urea, atau toksin lain!, menurunkan
produksi eritoproetin dan menekan produksi S% dan *aktu hidupnya.
&iasanya ;b dan ;t $#% rendah tetapi ditoleransi contoh ;b tidak diba*ah A.
- 7umlah trombosit, faktor pembekuan
"enekanan pembentukan trombosit dan ketidak adekuatan kadar faktor 999 dari
=999 mengganggu potensial resiko perdarahan. $atatan perdarahan menjadi
sulit teratasi pada saat akhir penyakit.
- #adar "<
#onsumsi protombin abnormal menurunkan kadar serum dan mengganggu
pembekuan.
h. &erikan darah segar, S% kemasan sesuai indikasi
3asional /
%iperlukan bila menunjukkan gejala anemia simtomatik. S% kemasan biasanya
diberikan bila pasien kelebihan cairan atau dilakukan dialisis.
i. &erikan obat sesuai indikasi, contoh H
a. Sediaan besi, asam folat ()olite!H
sianokobalamin (betalin!
3asional /
emperbaiki gejala anemia sehubungan dengan kekurangan nutrisi 3 karena
dialisis.
$atatan H besi tidak boleh diberikan dengan ikatan fosfat karena menurunkan
obserbsi besi.
b. Simetidin (tagamet ! ranitidin (zantac! H
antasida
3asional /
%iberikan secara profilaktik untuk menurunkan 3 menetralkan asam lambung
dan menurunkan resiko perdarahan G5
c. ;emastatik 3 penghambat fibrinolisis, contoh
asam aminokoproik (amicar!
3asional /
enghambat perdarahan yang tidak ada secara spontan 3 berespon terhadap
pengobatan biasa.
/A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 38/93
d. "elunak feces (coloce!8 laksatif bulk
(metamucil!
3asional /
encegah terhadap feces bentuk keras meningkatkan perdarahan
mukosa3rektal.
Di03n7s0 ' Pe1u800n 517ses 5i2i1 8e1u8un30n :en30n 5e1u800n isi7l73is.
Tuu0n :0n K1ite1i0 H0sil
<ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera*atan
selama / @ 26 jam diharapkan proses pikir kembali normal, dengan kriteria
hasil mudah mengambil kesimpulan, klien tidak bingung, mudah untuk
mengingat, klien tidak lupa.
Inte1@ensi
andiri
a. #aji luasnya gangguan kemampuan berfikir, memori dan orientasi. (perhatikan
lapang perhatian!
3asional 8
:fek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan 3 peka minor dan
berkembang keperubahan kepribadian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi
informasi dan berpartisipasi dalam pera*atan.
b. "astikan dari orangtua terdekat, tingkat mental pasien biasanya.
3asional /
emberikan perbandingan untuk mengealuasi perkembangan 3 peningkatan
gangguan.
c. &erikan orang terdekat informasi tentang status pasien.
3asional /
&eberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan kadar &4,
elektrolit. "; serum yang lebih normal.
d. &erikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan teleisi, radio dan
kunjungan.
asional 8
/C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 39/93
eminimalkan rangsangan lingkungan untuk menurunkan kelebihan
sensori3peningkatan kekacauan saat mencegah depresi sensori.
e. &uatkan jad*al teratur untuk aktiitas yang diharapkan.
3asional /
embantu dalam mempertahankan orientasi kenyataan dan dapat menurunkan
takut3kekacauan.
f. <ingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode.
3asional /
Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut.
#olaborasi
g. +*asi pemeriksaan laboratorium contoh &4 3 kreatinin, elektrolit serum, kadar
glukosa dan G%+ ("%2, ";!.
3asional /
"erbaikan peningkatan3ketidak seimbangan dapat mempengaruhi kognitif 3mental.
h. &erikan tambahan %2 sesuai tambahan.
3asional /
"erbaikan hipoksia saja dapat memperbaiki kognitif.
i. ;indari penggunaan barbiturat dan opiat.
3asional /
1bat-obatan secara normal didetoksifikasi dalam ginjal akan mengalami *aktu
paruh3efek akumulasi, memperburuk kekacauan.
j. Siapkan untuk dianalisis.
3asional /
"enyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan azotemia dan kondisi umum
memerlukan interensi untuk meningkatkan himoestasis.
Di03n7s0 4 Risi27 tin33i te10:05 2e1us020n inte31it0s 2ulit 8e1u8un30n
:en30n 30n33u0n st0tus 6et087li9 si12ul0si >0ne6i0 :en30n
is2e6i0 sens0si >neu1750ti 5e1ie1 30n33u0n tu1371 2ulit
02u6ul0si t72sin :0l06 2ulit.
Tuu0n :0n K1ite1i0 H0sil
<ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan tidak terjadi,
dengan kriteria hasil turgor kulit elastis, kulit lembab, *arna kulit
kemerahan (tidak pucat!, kulit tampak tidak ada bekas garukan.
/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 40/93
Inte1@ensi
andiri
a. 9nspeksi kulit terhadap perubahan *arna, turgor, askular.
3asional /
enandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan
pembentukan dekubitus3infeksi
b. "antau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran
3asional /
endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi
dan integritas jaringan seluler.
c. 4bah posisi sesering mungkin.
3asional /
enurunkan tekanan pada oedema.
d. &erikan pera*atan kulit, batasi penggunaan sabun, berikan salep atau krim
(misalnya H lanilin, a?uaphor!.
3asional /
andi dengan bedak menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan kulit oleh
sabun.
e. +njurkan pasien memakai pakaian longgar.
3asional /
encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan aporasi lembab pada kulit.
#olaborasi
f. &erikan matras busa 3 flotasi.
3asional /
enurunkan tekanan lama pada jaringan yang dapat membatasi perfusi seluler
yang menyebabkan iskemis 3 nekrosis.
Di03n7s0 ( Risi27 tin33i te10:05 5e1u800n 6e6810ne 6u27s0 8e1u8un30n
:en30n 5enu1un0n un3si s0li@0 5e680t0s0n 90i10n.
Tuu0n :0n K1ite1i0 H0sil
<ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera*atan
selama / @ 26 jam diharapkan membrane mukosa lembab, mulut tidak
kering, tidak ada bau ammonia pada mulut
Inte1@ensi
60
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 41/93
andiri
a. 9nspeksi rongga mulut (kelembaban, karakter salia!
3asional/
emberikan kesempatan untuk interensi segera dan mencegah infeksi
b. &erikan cairan sepanjang 26 jam dalam batas yang ditentukan,
3asional/
encegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama tanpa masukan oralH
c. &erikan pera*atan mulut.
3asional/
"era*atan mulut dapat menyejukkan, melumasi dan membantu menyegarkan rasa
mulut yang sering tak menyenangkan karena uremia dan keterbatasan masukan
oral.
d. +njurkan hygiene gigi pada saat setelah makan dan sebelum tidur.
3asional/
enurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksiH
e. +njurkan klien menghentikan merokok dan menghindari pencuci mulut yang
mengandung alkohol.
3asional/
&ahan ini dapat mengiritasi mukosa dan mempunyai efek mengeringkan,
menimbulkan ketidaknyamanan.
#olaborasi
f. &erikan obat-obatan sesuai indikasi antihistamin (kipheptadin!,
3asional/
%apat diberikan untuk menghilangkan gatal.
Di03n7s0 < Ku10n3 5en3et0u0n tent0n3 27n:isi 5173n7sis :0n 2e8utu0n
5en3780t0n 8e1u8un30n :en30n 2ete180t0s0n 273niti 2u10n3
te1500n=6en3in30t.
Tuu0n :0n K1ite1i0 H0sil
<ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera*atan
selama 2 menit diharapkan pengetahuan klien dan keluarga bertambah,
dengan kriteria hasil klien memahami tentang kndisi3proses penyakit dan
pengobatan, klien tidak bertanya > tanya lagi, klien dapat menyebutkan
tanda dan gejala $#%.
6'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 42/93
Inte1@ensi
andiri
a. #aji ulang proses penyakit3prognosis dan kemungkinan yang akan dialami
3asional/
emberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan
berdasarkan informasi.
b. #aji ulang pembatasan diet, termasuk fosfat dan magnesium,
3asional/
"embatasan fosfat merangsang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium dari
tulang dan akumulasi magnesium dapat mengganggu fungsi neurologis dan
mental.
c. %orong pemasukan kalori tinggi, khususnya dari karbohidrat.
3asional/
"enyimpanan protein, mencegah penggunaan dan memberikan energiH.
d. #aji ulang tindakan untuk mencegah perdarahan.
3asional/
enurunkan resiko sehubungan dengan perubahan faktor pembekuan atau
penurunan jumlah trombosit.
e. &erikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga mengenai $#%.
3asional/
enambah pengetahuan klien dan keluarga dalam hal penyakit maupun
pengobatannya.
Di03n7s0 % Pe1u800n 2eti:0250tu0n 8e1u8un30n :en30n siste6 2e50tu0n
5en301u 8u:0y0.
Tuu0n :0n K1ite1i0 H0sil
<ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan kepera*atan
selama ' @ 26 jam diharapkan klien dan keluarga dapat mematuhi aturan
yang berlaku, dengan kriteria hasil klien mengikuti anjuran yang
diberikan, klien menerima masukan yang telah dijelaskan, klien
menjalankan program yang telah diberikan.
Inte1@ensi
andiri
62
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 43/93
a. Oakinkan persepsi3pemahaman pasien3orang terdekat terhadap situasi dan
konsekuensi perilaku.
3asional/
emberikan kesadaran pasien memandang penyakitnya sendiri dan program
pengobatan dan membantu dalam memahami masalah klien.
b. %engarkan keluhan3pernyataan klien.
3asional/
enyampaikan pesan masalah, keyakinan pada kemampuan indiidu dan
mengatasi situasi dalam cara positif.
c. 9dentifikasi perilaku yang mengidentifikasi kegagalan untuk mengikuti program
pengobatan.
3asional/
%apat memberikan informasi tentang alasan kurangnya kerja sama dan
memperjelas area yang memerlukan pemecahan masalah.
d. #aji tingkat ansietas.
3asional/
<ingkat ansietas dapat mempengaruhi kemampuan klien dalam mengatasi situasi.
e. &erikan umpan balik positif untuk upaya keterlibatan dalam perilaku.
3asional/
eningkatkan harga diri, mendorong partisipasi dalam program selanjutnya.
4. EVALUASI
+dapun ealuasi yang dapat diterapkan pada klien $hronic #idney %esease yaitu H
a. )rekuensi jantung dalam batas normal.
b. <idak ada tanda > tanda perdarahan.
c. #emampuan dalam berpikir normal.
d. #eutuhan kulit terjaga.
e. 9ntegritas membran mukosa dapat dipertahankan.
f. "engetahuan klien dan keluarga meningkat.
g. %apat menyatakan pengetahuan mengenai penyakit dan pemahaman program
therapi.
6/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 44/93
BAB III
TIN/AUAN KASUS
A. PENGKA/IAN
<anggal "engkajian 8 +pril 20'
<anggal asuk 8 'C aret 20'
uang 3 #elas 8 "era*atan 4mum 5t.63 #elas 99
omor egister 8 2/0
%iagnosa edis 8 $#% Stage =
a. 9%:<9<+S #59:
ama #lien 8 y. 7enis #elamin 8 "erempuan
4sia 8 A tahun
Status "erka*inan 8 enikah
+gama 8 9slam
Suku &angsa 8 7a*a
"endidikan 8 S+
&ahasa yang digunakan 8 9ndonesia
"ekerjaan 8 9bu umah <angga
+lamat 8 #omplek #odam < 93 #ebon 7eruk. 7akarta &arat
Sumber &iaya 8 &"7S #esehatan
Sumber 9nformasi 8 #eluarga
b. 9+O+< #:":++<+
'. i*ayat #esehatan Sekarang
a. #eluhan 4tama 8 #lien mengatakan sesak sejak ' minggu sebelum masuk S.
#eluarga klien mengatakan klien ada ri*ayat penyakit ;ipertensi, Stroke dan
%iabetes ellitus.
b. #ronologis #eluhan 8 #eluhan muncul secara bertahap. #eluarga klien
mengatakan klien pernah dira*at tahun 20'' dengan stroke. #emudian klien
terdiagnosa hipertensi dan diabetes mellitus.
)aktor "encetus 8 #lien dira*at dengan $#% stage =, diduga akibat
komplikasi ri*ayat penyakit terdahulu seperti % dan hipertensi.
<imbulnya #eluhan 8 ( ! endadak ( ! &ertahap
5amanya 8 #lien sering mengeluh sakit sejak 20''. #eluarga klien
mengatakan kondisi klien dari tahun ke tahun semakin menurun.
4paya mengatasi 8 #eluarga klien mengatakan mengatasi keluhan dengan
memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk memperoleh kesembuhan.
2. i*ayat #esehatan asa 5alua. i*ayat +lergi (obat, makanan, binatang, lingkungan! 8
66
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 45/93
#lien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan.
b. i*ayat #ecelakaan 8
#eluarga klien mengatakan tidak ada ri*ayat kecelakaan.
c. i*ayat dira*at di S (kapan, alasan dan berapa lama! 8
#eluarga mengatakan klien pernah dira*at dengan diagnosa stroke pada tahun
20''.
d. i*ayat penggunaan obat > obatan 8
etformin dan +mlodipine (Sebelum masuk S!.
/. i*ayat #esehatan #eluarga (Genogram dan keterangan!
6. "enyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga (faktor resiko!
<idak ada
. i*ayat "sikososial dan Spiritual
a. +dakah orang terdekat dengan pasien 8 +da, anak pasien.
b. 9nteraksi dalam keluarga
"ola komunikasi 8 Sebelum sakit pasien berkomunikasi dengan baik.
"embuatan keputusan 8 #eluarga klien mengatakan pembuatan keputusan ada
pada anak > anaknya. #egiatan kemasyarakatan 8 #lien sudah lama tidak aktif mengikuti kegiatan
kemasyarakatan.
c. %ampak penyakit pasien terhadap keluarga 8
#lien tidak bisa melakukan peran sebagai seorang ibu.
d. asalah yang mempengaruhi pasien 8
#eluarga klien mengatakan masalah yang mempengaruhi kesehatan klien adalah
penurunan kemampuan klien untuk menjalankan terapi.
e. ekanisme koping terhadap stress 8
( ! "emecahan masalah ( ! inum obat
( ! akan ( ! $ari pertolongan( ! <idur ( ! 5ain-lain, sebutkan ...................
f. "ersepsi pasien terhadap penyakitnya 8
;al yang sangat dipikirkan saat ini 8
#lien mengatakan ingin cepat pulang.
;arapan setelah menjalani pera*atan 8
#lien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul bersama keluarga.
"erubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit 8
#lien mengatakan setelah jatuh sakit tidak bisa melakukan peran sebagai
seorang ibu.
g. Sistem nilai kepercayaan 8 ilai > nilai yang bertentangan dengan kesehatan 8
6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 46/93
<idak ada
+ktiitas agama 3 kepercayaan yang dilakukan 8
Setelah jatuh sakit klien kesulitan melakukan aktiitas agama yaitu sholat.
. #ondisi 5ingkungan umah
(5ingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini! 8 <idak ada.
A. "ola #ebiasaan Sehari-hari
P7l0 Ke8i0s00n Se8elu6 S02it Setel0 S02it >:i RS
Nut1isi
0. M020n
*1e2uensi = 01i
N0su 6020n
G0n33u0n 6020n0n >6u0l
6unt0 s01i00n :s8
P71si 6020n0n
/enis 6020n0n
M020n0n y0n3 :isu20i
M020n0n y0n3 ti:02
:isu20i
M020n0n 50nt0n30n
Pen33un00n 0l0t 80ntu
>NGT=OGT 60n:i1i :ll
8. Minu6
Ku0ntit0s >lite1=01i
/enis 6inu60nMinu60n y0n3 :isu20i
Minu60n y0n3 ti:02
:isu20i
Minu60n 50nt0n30n
' se01i
B0i2
Ti:02 0:0
# 571si
P0:0tSe6u0 6020n0n
Ti:02 0:0
Ti:02 0:0
Ti:02
& lite1 = 01i
Ai1 5uti
Se6u0 6inu60n
Ti:02 0:0
Ti:02 0:0
' se01i
Ti:02 n0su 6020n
Mu0l 1ele2 6enel0n
# 571si >90i1
C0i1Se6u0 6020n0n
Ti:02 0:0
Ti:02 0:0
NGT >se02 t3l
$&=$4=&$#(
#$$$99=&4 06
Ai1 5uti
Se6u0 6inu60n
Ti:02 0:0
Ti:02 0:0
Eli6in0si
0. BAB
*1e2uensi = 01i
W02tu
W01n0
K7nsistensi
Kelu0n
Pen33un00n 5en9001
8. BAK
*1e2uensi = 01i
W01n0
Kelu0n
Pen33un00n 0l0t 80ntu
>20tete1 :ll
#F& = 01i
P03i s71e
Kunin3 2e972el0t0n
P0:0tTi:02 0:0
Ti:02 0:0
<,%=01i
Kunin3 e1ni
Ti:02 0:0
Ti:02
Ti:02 6enentu
Ti:02 6enentu
Kunin3 2e972el0t0n
Le68e2Ti:02 0:0
Ti:02 0:0
F
Kunin3 e1ni
Ti:02 0:0
K0tete1
>4$$ F ($$ 99=&4 06
6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 47/93
Pe1s7n0l Hy3iene
0. M0n:i
*1e2uensi = 01i
Pen33un00n s08un 60n:i
C010 >:i80ntu=60n:i1i
W02tu
8. O10l y3iene
*1e2uensi = 01i
Pen33un00n 50st0 3i3i
C010 >:i80ntu=60n:i1i
W02tu
9. Cu9i 1068ut
*1e2uensi=01i 0t0u
=6in33u
Pen33un00n s0657
C010 >:i80ntu=60n:i1i
:. Pe100t0n 2u2u
*1e2uensi=01i 0t0u
=6in33u
C010 >:i80ntu=60n:i1i
Al0t y0n3 :i3un020n >silet
3untin3 2u2u :s8
&=01i
"0
M0n:i1i
P03i :0n s71e 01i
#F&=01i
"0
M0n:i1i
P03i :0n 60l06
#F&=6in33u
"0
M0n:i1i
& 6in33u se20liM0n:i1i
Guntin3 2u2u
&=01i
"0
Di80ntu
P03i :0n s71e 01i
#=01i
Ti:02
Di80ntu
P03i :0n 60l06
#=6in33u
Ti:02
Di80ntu
Ti:02 6enentuDi80ntu
Guntin3 2u2u
Isti100t :0n Ti:u1
0. Isti100t
Ke3i0t0n s00t isti100t
>8090 8u2u n7nt7n t@ :s8
W02tu isti100t
O10n3 y0n3 6ene60ni
02tu isti100t
8. Ti:u1
L060 ti:u1 si0n3
>06=01i
L060 ti:u1 60l06
>06=01i
Ke8i0s00n se8elu6 ti:u1
G0n33u0n ti:u1
Men7nt7n TV
Ti:02 6enentu
An02 :0n 9u9u
# F & 06 = 01i
% F ) 06 = 01i
Ti:02 0:0
Ti:02 0:0
F
F
F
Ti:02 6enentu
? F #$ 06 = 01i
Ti:02 0:0
Ti:02 0:0
A2ti@it0s :0n l0ti0n
W02tu 8e2e10
>503i=si0n3=60l06
L060 8e2e10 >06=01i
A2ti 7l01030
/enis 7l01030
*1e2uensi 7l01030=6in33uKelu0n 2eti20 8e102tiit0s
Si0n3
F
Ti:02
F
F
F
Ti:02
6A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 48/93
F
F
F
F
F
Ke3i0t0n y0n3 6e65en301ui
2ese0t0n
0. Me17272
"0 = ti:02
/u6l0 >80t0n3=01i
L060 5e6020i0n >...t0un=
8ul0n=6in33u=01i y0n3
l0lu
8. Minu60n 2e10s = NA*+A
"0 = ti:02
/enis*1e2uensi >=01i 0t0u
=6in33u
L060 5e6020i0n >...t0un=
8ul0n=6in33u=01i y0n3
l0lu
Ti:02
F
F
Ti:02
F
F
F
Ti:02
F
F
Ti:02
F
F
F
c. ":G#+79+ )9S9#
'. "emeriksaan )isik 4mum
a. &erat badan 8 0 kg Setelah sakit 8 0 kg
b. <inggi badan 8 '/ cm
c. <ekanan %arah 8 '03A0 mm;g
d. adi 8 C0@3menit
e. )rekuensi nafas 8 26@3menit
f. Suhu tubuh 8 /P$
g. #eadaan 4mum ( ! Sakit ingan ( ! Sakit sedang
( ! Sakit &erat
h. "embesaran kelenjar getah bening
( ! <idak ( ! Oa, 5okasi 8 ................2. Sistem penglihatan
a. "osisi mata ( ! Simetris ( ! +simetris
b. #elopak mata ( ! ormal ( ! "tosis
c. "ergerakan bola mata ( ! ormal ( ! +bnormal
d. #onjunctia ( ! erah muda ( ! Sangat merah
( ! +nemis
e. #ornea ( ! ormal ( ! #eruh3berkabut
( ! <erdapat perdarahan
f. Sklera ( ! 9kterik ( ! +nikterik
g. "upil ( ! 9sokor ( ! +nisokor
( ! idriasis ( ! iosish. 1tot > otot mata ( ! <idak ada #elainan ( ! 7uling ke dalam
6C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 49/93
( ! 7uling ke luar ( ! &erada diatas kabur
i. )ungsi penglihatan ( ! &aik ( ! #abur
( ! %ua bentuk 3 diplopia
j. <anda > tanda radang 8 <idak ada
k. "emakaian kacamata 8 Oa, jenis 8 #acamata baca <idak 8 ( !
l. "emakaian kontak lensa 8 <idakm. eaksi terhadap cahaya 8 "ositif
/. Sistem pendengaran
a. %aun <elinga ( ! ormal ( ! <idak, kanan3kiri
b. #arakteristik serumen arna 8 #uning #onsistensi 8 5embek
&au 8 <idak berbau
c. #ondisi telinga tengah ( ! ormal ( ! #emerahan
( ! &engkak ( ! <erdapat lesi
d. $airan dari telinga ( ! <idak ( ! %arah
e. "erasaan penuh di telinga ( ! Oa ( ! <idak
f. <initus ( ! Oa ( ! <idak
g. )ungsi pendengaran ( ! ormal ( ! #urang( ! <uli, #anan3kiri
h. Gangguan keseimbangan ( ! Oa ( ! <idak
i. "emakaian alat bantu ( ! Oa ( ! <idak
6. Sistem icara
( ! ormal ( ! <idak 8 .............
( ! +phasia
( ! +phonia
( ! %ysartria
( ! %ysphasia
( ! +narthia
. Sistem "ernafasan
a. 7alan nafas 8 ( ! &ersih ( ! +da sumbatan, jenis 8
b. "ernafasan 8 ( ! Sesak ( ! <idak sesak
c. "enggunaan otot bantu 8 ( ! Oa ( ! <idak
d. )rekuensi 8 26@3menit
e. 9rama 8 ( ! <eratur ( ! <idak <eratur
f. 7enis pernafasan 8 ( ! Spontan ( ! $hetnestoke
( ! #ausmaull ( ! &iot
( ! 5ainnya ..........
g. #edalaman 8 ( ! %alam ( ! %angkal
h. &atuk 8 ( ! Oa ( ! <idak"roduktif3tidak produktif
i. Sputum 8 ( ! Oa ( ! <idak
"utih3kuning3hijau
j. #onsistensi 8 ( ! #ental ( ! :ncer
k. <erdapat darah 8 ( ! Oa ( ! <idak
l. "alpasi dada 8 <hora@ simetris
m. "erkusi dada 8 Sonor
n. Suara nafas 8 ( ! =esikuler ( ! onkhi
( ! heezing ( ! ales
o. yeri saat bernafas 8 ( ! Oa ( ! <idak
p. "enggunaan alat bantu nafas 8 ( ! Oa ( ! <idak. Sistem $ardioaskular
6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 50/93
a. Sirkulasi "erifer
adi 8 C0@3menit
9rama 8 ( ! <eratur ( ! <idak <eratur
%enyut 8 ( ! 5emah ( ! #uat
<ekanan darah 8 '03A0 mm;g
%istensi ena jugularis 8#anan 8 ( ! Oa ( ! <idak
#iri 8 ( ! Oa ( ! <idak
<emperatur kulit 8 ( ! ;angat ( ! %ingin
arna kulit 8 ( ! "ucat ( ! #emerahan
"engisian kapiler 8 detik
:dema 8 ( ! Oa ( ! <idak
( ! <ungkai atas
( ! "eriorbital
( ! Skrotalis
( ! <ungkai ba*ah( ! uka
( ! +nasarka
b. Sirkulasi 7antung
#ecepatan denyut apikal 8 C0@3menit
9rama 8 ( ! <eratur ( ! <idak <eratur
#elainan bunyi jantung 8 ( ! urmur ( ! Gallop
Sakit dada 8 ( ! Oa ( ! <idak
<imbulnya 8 ( ! Saat +ktifitas ( ! <anpa +ktifitas
#arakteristik 8 ( ! Seperti tertusuk ( ! Seperti terbakar
( ! Seperti tertimpa benda berat
Skala nyeri 8 ....................................................
A. Sistem ;ematologi
Gangguan ;ematologi
"ucat 8 ( ! Oa ( ! <idak
"erdarahan 8 ( ! Oa ( ! <idak
( ! "tekie
( ! "urpura
( ! imisan
( ! "erdarahan gusi
( ! :kimosis
C. Sistem Saraf "usat #eluhan sakit kepala 8 ( ! =ertigo ( ! igrain
( ! 5ainnya ...........
<ingkat kesadaran 8 ( ! $omposmentis ( ! Somnolent
( ! +patis ( ! Sopor
( ! #oma
Glasgo* $oma Scale : 8 6 8 = 8
<anda > tanda 8 ( ! Oa ( ! <idak
"eningkatan <9# ( ! untah proyektil
( ! yeri kepala hebat
( ! "apil edema
Gangguan sistem 8 ( ! #ejang ( ! %isorientasi
"ersarafan ( ! ulut mencong ( ! #elumpuhan
0
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 51/93
( ! "olineuritis3kesemutan ekstremitas
(kanan3kiri3atas3ba*ah!
"emeriksaan refleks 8
efleks )isiologis 8 ( ! ormal ( ! <idak
efleks "atologis 8 ( ! Oa ( ! <idak
. Sistem "encernaana. #eadaan ulut
#aries 8 ( ! Oa ( ! <idak
Gigi berlubang 8 ( ! Oa ( ! <idak
"enggunaan gigi palsu 8 ( ! Oa ( ! <idak
Stomatitis 8 ( ! Oa ( ! <idak
5idah kotor 8 ( ! Oa ( ! <idak
Salia 8 ( ! ormal ( ! +bnormal
b. untah ( ! Oa ( ! <idak
9si 8 ( ! akanan ( ! %arah
( ! $airan
arna 8 ( ! Sesuai *arna makanan ( ! #uning
( ! #ehijauan ( ! ;itam
( ! $oklat
)rekuensi 8 ........................@3hari
7umlah 8 ........................ml
c. yeri daerah perut
( ! Oa ( ! <idak
d. Skala nyeri 8 0
e. 5okasi I #arakteristik nyeri
( ! Seperti ditusuk-tusuk ( ! elilit ( ! #anan atas
( ! "anas 3 seperti terbakar ( ! Setempat ( ! #anan ba*ah
( ! &erpindah-pindah ( ! enyebar ( ! #iri ba*ah
( ! $ramp ( ! #iri atas
f. &ising usus 8 C @3menit
g. %iare
( ! Oa ( ! <idak
5amanya 8 ................................
)rekuensi 8 ...............................@3hari
h. arna feses
#uning ( !
$oklat ( !
;itam ( !
"utih seperti air cucian beras ( !
Seperti dempul ( !
i. #onsistensi feses
Setengah padat ( !
&erdarah ( !
<erdapat lendir ( !
<idak ada kelainan ( !
$air ( ! j. #onstipasi ( ! Oa ( ! <idak
'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 52/93
5amanya 8 ..................................
k. ;epar ( ! <eraba ( ! <idak teraba
l. +bdomen ( ! 5embek ( ! +sites
( ! #embung ( ! %istensi
'0. Sistem :ndokrin
"embesaran kelenjar tiroid 8 ( ! Oa ( ! <idak( ! :@opthalmus
( ! <remor
( ! %iaporesis
afas bau keton 8 ( ! Oa ( ! <idak
5uka gangren 8 ( ! Oa ( ! <idak
5okasi 8 ...................
"olidipsi ( !
"oliphagi ( !
"oliuri ( !
''. Sistem 4rogenital
a. &alance cairan
9ntake 8 '000 ml 1utput 8C00 ml &alance 8 E200 ml
b. "erubahan pola kemih
( ! etensi ( ! 4rgensi ( ! %isuria
( ! <idak lampias ( ! okturia ( ! 9nkontinensia
( ! +nuria
c. &+#
arna
( ! #uning 7ernih ( ! #uning kental 3 coklat
( ! erah ( ! "utihd. %istensi kandung kemih
( ! Oa ( ! <idak
e. Sakit pinggang
( ! Oa ( ! <idak
f. Skala nyeri 8 <idak ada nyeri
'2. Sistem 9ntegumen
<urgor kulit 8 ( ! Oa ( ! <idak
<emperatur kulit 8 /P$
arna kulit ( ! "ucat ( ! Sianosis ( ! #emerahan
#eadaan kulit 8 ( ! &aik ( ! 5esi ( ! 4lkus
( ! 5uka, lokasi 8 ekstremitas atas dan ba*ah
( ! Gatal > gatal ( ! emar 3 lebam
( ! 5uka bakar, grade 8...................5uas luka 8........F
( ! %ekubitus,lokasi 8
( ! #elainan pigmen
#elainan kulit
( ! Oa, sebutkan 8 ............... ( ! <idak
2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 53/93
B. HASIL LABORATORIUM
(asil laboratorium klinik y.6 &7- tahun' tanggal - 4"ril +8*
/ENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RU/UKAN
;ematologi- ;emoglobin
- ;ematokrit
- :ritrosit
- 5eukosit
- <rombosit
#imia #linik
- 4reum
- #reatinin
- +lbumin
- atrium- #alium
- #lorida
- G%S
, g3dl
2C F
/, juta3Ql
'AC'0 3Ql
2'6.0003Ql
C mg3d5
2,6 mg3d5
2,' g3d5
'/ mmol35
2, mmol35
'0/ mmol35
/ mg3d5
'2-' g3d5
/A-6A F
6,/ -,0 juta3Ql6C.000 > '0.C003Ql
'0.000 > 600.0003Ql
20 -0 mg3d50, > ', mg3d5
/, > ,0 g3d5
'/ > '6A mmol35
/, -,0 mmol35 > '0 mmol35
K'60 mg3d5
C. THERAP"
NAMA OBATCARA
PEMBERIAN*REKUENSI
#. L0si
&. On:0nsent17n
'. Citi97lin ($$ 63
4. Me175ene6
(. Si650st0tin
<. V0ls0t10 4$63
%. A6l7:i5in (63
). OM+
IV
IV
PO
IV
PO
PO
PO
IV
# & 6l
' 463
& ($$ 63
' #31
# ( 63
# 4$ 63
# ( 63
& 4$ 63
/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 54/93
D. DATA *OKUS
DATA SUB/EKTI* DATA OB/EKTI*
'. #lien mengatakan sesak sejak '
minggu sebelum masuk rumah sakit.2. #eluarga klien mengatakan klien
memiliki ri*ayat stroke sehingga
tubuh sebelah kiri melemah./. #eluarga klien mengatakan klien
memiliki ri*ayat penyakit gula dan
darah tinggi.
6. #eluarga klien mengatakan akhir-
akhir ini tubuh klien membengkak
dari kaki sampai tangan.
. #eluarga klien mengatakan klien
sering mengeluh sesak.
. #eluarga klien mengatakan klien
tidak bisa menelan dengan baik.A. #eluarga klien mengatakan klien
tidak bisa makan makanan yang
padat (nasi, dan lain lain!.
C. #eluarga klien mengatakan mulut
klien kotor.. #eluarga klien mengatakan sejak 6
hari yang lalu bibir klien luka.
'0. #eluarga klien mengatakan klien
susah untuk membuka mulut karena
luka dibibir klien.''. #eluarga klien mengatakan klien
susah untuk makan atau minum.'2. #eluarga klien mengatakan kulit
klien lecet-lecet.
'. #lien tampak bedrest.
2. #lien tampak sesak./. #lien tampak meringis.6. #lien tampak sulit bernafas.
. #lien tampak lemas.
. #lien tampak sulit untuk berbicara.A. ;asil pemeriksaan fisik 8
a. #epala 8 rambut tampak kotor ,
tampak adanya rambut yang rontok b. ata 8 isokor, simetris, fungsi
penglihatan menurun, konjungtia
anemis.
c. ;idung 8 simetris, secret (E!, lender
bening (E!, benjolan (-!.
d. ulut 8 bibir pecah-pecah, lesi (E!,
stomatitis (E!, gigi kotor, karies (E!,
mulut sangat kotor, lidah kotor.
e. 5eher 8 simetris, trakea ditengah,
pembesaran ena jugularis (-!,
kelenjar getah bening (-!, reflek
menelan menurun.
f. %ada 8 normal, paru 8 esikuler,
*heezing (-3-!, ronchi (E3-!, jantung 8
regular, murmur (-!, gallop (-!, iktus
kordis bergeser 2 cm dari
midklaikula.
g. +bdomen 8 asites (-!, bising usus C
kali3menit.h. :kstremitas 8 edema pada seluruh
ekstremitas, pitting edema E/. )ungsi
otot menurun. +kral dingin, papillary
refill C detik.
i. #ulit 8 edema (E!, turgor kulit tak
6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 55/93
elastis. <ampak adanya oozing di
semua ektremitas. <ampak adanya lesi
kemerahan di daerah yang tertekan
j. #ekuatan otot 8
C. "emeriksaan <<= 8
<% 8 '03A0 mm;g, adi 8 C0
kali3menit, 8 26 kali3menit, Suhu 8
/0c.
. && 8 0 kg, <& 8 '/ cm, 9< 8 03
(',/!2 R 2,.
'0. ;asil laboratorium (6306320'! 8
a. ;b 8 , g3dl b. ;t 8 2C Fc. 5eukosit 8 'AC'0 3Ql
d. :ritrosit 8 /, juta3Ql
e. <rombosit 8 2'6.0003Qlf. 4reum 8 C mg3d5
g. #reatinin 8 2,6 mg3d5
h. G%S 8 / mg3d5i. +lbumin 8 2,' g3d5
''. ;asil S$< kepala (236320'! kesan 8
infark multiple basal ganglia kanan-kiri,thalamuskanan dan perientrikel lateral
bilateral cornanterior dan posterior.
+trofi cerebri senllis, mastoiditis kiri.
E. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
%S8
'. #eluarga klien mengatakan akhir-akhir
ini tubuh klien membengkak dari kaki
sampai tangan.
%18'. #lien tampak bedrest.
2. #lien tampak sesak.
/. #lien tampak lemas.6. ;asil pemeriksaan fisik 8
"enurunan kardiak
output
#elebihan olume
cairan, Gangguan
preload dan
afterload.
6 6 6 6
6 6 6 6
2 2 2 2
2 2 2 2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 56/93
a. %ada 8 normal, paru 8 esikuler,
*heezing (-3-!, ronchi (E3-!,
jantung 8 regular, murmur (-!,
gallop (-!, iktus kordis bergeser 2
cm dari midklaikula.
b. :kstremitas 8 edema pada seluruh
ekstremitas, pitting edema E/.
)ungsi otot menurun. +kral
dingin, papillary refill C detik.
. "emeriksaan <<= 8
<% 8 '03A0 mm;g, adi 8 C0
kali3menit, 8 26 kali3menit, Suhu 8
/0c.
%S8
'. #lien mengatakan sesak sejak '
minggu sebelum masuk rumah sakit
2. #eluarga klien mengatakan klien
sering mengeluh sesak
%18'. #lien tampak sesak.
2. #lien tampak sulit bernafas/. #lien tampak lemas
6. "emeriksaan <<= 8<% 8 '03A0 mm;g, adi 8 C0
kali3menit, 8 26 kali3menit, Suhu 8
/0c.
. ;asil pemeriksaan fisik 8
a. ;idung 8 simetris, secret (E!,
lender bening (E!, benjolan (-!.
b. %ada 8 normal, paru 8 esikuler,
*heezing (-3-!, ronchi (E3-!,
Gangguan pola
napas
"enurunan fungsi
pernapasan
%S8 -%18
'. #lien tampak bedrest.
2. ;asil pemeriksaan fisik 8#ulit 8 edema (E!, turgor kulit tak
isiko infeksi "ertahanan primer
yang tidak adekuat
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 57/93
elastis. <ampak adanya oozing di
semua ektremitas. 5esi pada bibir dan
bokong yang disertai dengan
kemerahan.
/. ;asil laboratorium (6306320'! 8- ;b 8 , g3dl
- 5eukosit 8 'AC'0 3Ql
%S8
'. #eluarga klien mengatakan klien
tidak bisa menelan dengan baik.
2. #eluarga klien mengatakan klien
tidak bisa makan makanan yang
padat (nasi, dan lain lain!.
/. #eluarga klien mengatakan mulut
klien kotor.
6. #eluarga klien mengatakan sejak 6
hari yang lalu bibir klien luka.. #eluarga klien mengatakan klien
susah untuk membuka mulut karena
luka dibibir klien.
. #eluarga klien mengatakan klien
susah untuk makan atau minum.%18
'. ;asil pemeriksaan fisik 8
a. #epala 8 rambut tampak kotor ,
tampak adanya rambut yang
rontok . #onjungtia anemis b. 5eher 8 simetris, trakea ditengah,
pembesaran ena jugularis (-!,
kelenjar getah bening (-!, reflek menelan menurun.
c. ulut 8 bibir pecah-pecah, lesi
(E!, stomatitis (E!, gigi kotor,
karies (E!, mulut sangat kotor,
lidah kotor.
#etidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
"enyakit kronis
A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 58/93
2. ;asil laboratorium (6306320'! 8
- ;b 8 , g3dl
- ;t 8 2C F
- :ritrosit 8 /, juta3Ql
- G%S 8 / mg3d5
- +lbumin 8 2,' g3d5
%S8
'. #eluarga klien mengatakan akhir-
akhir ini tubuh klien membengkak
dari kaki sampai tangan2. #eluarga klien mengatakan sejak 6
hari yang lalu bibir klien luka
/. #eluarga klien mengatakan kulit
klien lecet-lecet.
%18
'. #lien tampak bedrest.
2. ;asil pemeriksaan fisik 8a. ulut 8 bibir pecah-pecah, lesi
(E!, stomatitis (E!,
b. :kstremitas 8 edema pada
seluruh ekstremitas, pitting
edema E/c. #ulit 8 edema (E!, turgor kulit
tak elastis. <ampak adanya
oozing di semua
ektremitas.<ampak adanya lesi
kemerahan di daerah yang
tertekan
#erusakan
integritas kulit
#elebihan cairan,
;ambatan mobilitas
fisik
*. DIAGNOSA KEPERAWATAN
'. "enurunan kardiak output berhubungan dengan #elebihan olume cairan, Gangguan
preload dan afterload (anda,9$I1$, 20''!.2. Gangguan pola napas berhubungan dengan "enurunan fungsi pernapasan
(anda,9$I1$, 20''!.
C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 59/93
/. 9nfeksi berhubungan dengan "ertahanan primer yang tidak adekuat
(anda,9$I1$, 20''!.6. #etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
"enyakit kronis (anda,9$I1$, 20''!.
. #erusakan integritas kulit berhubungan dengan #elebihan cairan, ;ambatanmobilitas fisik (anda,9$I1$, 20''!.
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 60/93
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NO.D TU/UAN INTERVENSI
' ' Setelah dilakukan tindakan
kepera*atan selama A@26 jam
diharapkan penurunan kardiak
output tidak terjadi dengan
criteria hasil 8
a. <<= ( <%8''0-'203A0-C0
mm;g, 80-'00@3menit,
8'2-20@3menit, S8/0$! b. :dema berkurang
c. "erfusi perifer baik (akralhangat, papillary refill 2-/
detik, sianosis tidak ada!
d. &alance cairan seimbang
e. #esadaran 8 $ompos
entis
f. ;asil 5ab dalam batas
normal (+lbumin /,-,0!
(4reum 2,0-0! (#reatinin
0,-',!
'. 1bserasi <<=
2. onitor balance cairan/. onitor status penapasan yang
menandakan gagal jantung.6. onitor toleransi aktiitas pasien
. onitor adanya dypsneu, fatigue,
takipneu dan ortopneu.. onitor jumlah, bunyi dan irama
jantung.
A. onitor frekuensi dan irama
pernapasanC. onitor perfusi perifer (+kral, papilari
refill, sianosis!
. onitor intake cairan pasien
('000cc326 jam!'0. 5ibatkan pasien dalam pembatasan
cairan''. "antau :#G
'2. "antau hasil 5aboratorium (+lbumin,
#reatinin, 4reum!'/. #olaborasi pemberian deuretik (5asi@!
sesuai dengan indikasi.
2 2 Setelah dilakukan tindakan
kepera*atan selama A@26 jam
diharapkan gangguan pola
napas tidak terjadi dengan
criteria hasil 8a. <<= dalam batas normal
(<%8'203C0, 80-'00
@3menit, 8'2-20@3menit,
S8/0$!
b. Suara napas esikuler,
heezing -3- ochi -3-
c. "enggunaan otot bantu
'. +uskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan dan penggunaan otot
bantu pernapasan.
2. "osisikan pasien untuk memaksimalkan
entilasi
/. 5akukan fisioterapi dada jika perlu6. #eluarkan sekret dengan batuk atau
suction
. +tur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
. onitor respirasi dan status 12
0
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 61/93
pernapasan tidak ada.
d. Status 12 C > '00F
A. &ersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
C. "ertahankan jalan nafas yang paten
. onitor aliran oksigen
'0. "ertahankan posisi pasien
''. 1nserasi adanya tanda tanda
hipoentilasi
'2. onitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
'/. onitor <%, nadi, suhu, dan
'6. $atat adanya fluktuasi tekanan darah
'. onitor pola pernapasan abnormal
'. onitor suhu, *arna, dan kelembaban
kulit
'A. onitor sianosis perifer
'C. onitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik!
'. &erikan bronkodilator bila perlu20. +tur peralatan oksigenasi
2'. #olaborasipemberian 1ksigen sesuai
indikasi
/ / Setelah dilakukan tindakan
kepera*atan selama A@26 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi
dengan criteria hasil 8
a. <anda-tanda infeksi tidak
ada ( Suhu tubuh /0$,
tidak adanya kemerhan!
b. ilai 5eukosit dalam batas
normal (6.C00-'0.C003 Ql!
c. 5uka dalam kondisi baik.
'. &erikan pera*atan aseptik dan
antiseptik, pertahankan teknik cuci
tangan dengan baik sebelum dan
sesudah melakukan tindakan ke klien.
2. 1bserasi daerah kulit yang mengalami
trauma3kerusakan (seperti luka,bekas
jahitan!, daerah yang terpasang alat
inasif (infus, kateter, dll!, catat
karakteristik dari drainase dan adanya
'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 62/93
inflamasi.
/. 4langi studi laboratorium untuk
kemungkinan infeksi sistemik.
6. "antau suhu tubuh secara teratur.
. &erikan pera*atan ganti erban.
. #olaborasi pada pemberian antibiotik
sesuai indikasi.
6 6 Setelah dilakukan tindakan
kepera*atan selama A@26 jam
diharapkan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh tidak terjadi dengancriteria hasil 8
a. && dalam batas normal
b. akan habis ' porsic. ual dan muntah tidak
ada
d. G%S dalam batas norma
(K'60 mg3d5!
e. <anda-tanda malnutrisi
tidak adaf. 1ral hygiene baik
g. ;asil lab dalam batas
normal (;b8 '2-' g3d5,
;t8 /A-6AF, +lbumin8
/,-,0 g3d5!
'. Oakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
2. &erikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi!/. +jarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
6. onitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
. &erikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
. #aji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
A. <imbang && pasien
C. onitor adanya penurunan berat badan
. onitor tipe dan jumlah aktiitas yang
biasa dilakukan
'0. onitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
''. onitor lingkungan selama makan
'2. 7ad*alkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
'/. onitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 63/93
'6. onitor turgor kulit
'. onitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
'. onitor mual dan muntah
'A. onitor makanan kesukaan
'C. onitor pertumbuhan dan
perkembangan
'. onitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtia
20. onitor kalori dan intake nuntrisi
2'. $atat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan caitas oral.
22. $atat jika lidah ber*arna magenta,
scarlet
2/. #olaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
26. onitor kadar albumin, total protein,
;b, dan kadar ;t Setelah dilakukan tindakan
kepera*atan selama A@26 jam
diharapkan kerusakan
integritas kulit tidak terjadi
dengan criteria hasil 8
a. 5esi pada bibir tidak ada
b. <anda-tanda kemerahan
akibat tekanan tidak ada
c. #eluarga mampu
berpartisipasi dalam
mika3miki pasien
d. "ersonal hygiene baik e. <anda-tanda kerusakan
integritas kulit lebih lanjut
2. 9nspeksi kulit terhadap perubahan *arna,
turgor, askular.
/. 4bah posisi sesering mungkinH gerakan
klien dengan perlahan8 beri bantalan
pada tonjolan tulang, pelindung
siku3tumit.
6. "ertahankan linen kering, bebas keriput.
. +njurkan keluarga klien menggunakan
kompres lembab dan dingin untuk
memberikan tekanan (daripada garukan!
pada area pruritus.
. +njurkan menggunakan pakaian katun
/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 64/93
tidak ada. longgar
6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 65/93
H. IMPLEMENTASI
HARI=TGL /AM NO.D IMPLEMENTASI PARA*
Senin,
+pril 20'
0A./0
0C.00
0C.6
'0.6
''.'
',2,/,6,
2
6
6
/,
6,
'
2
'. 1peran dinas dengan dinas malam y. kesadara
$, terpasang G< sejak tanggal 2 +pril 20',
folley kateter terpasang , onitor terpasang.<erpasang de@trose F.
2. engukur <<= (<%8'03A0 mm;g, 8C0@3menit,
826@3menit, S8/0$!
/. empertahankan posisi semifo*ler
6. emantau intake nutrisi pasien
;asil 8 %iet cair 'C00kalori G dan ", makan
melalui G<.. emantau adanya mual dan muntah
;asil 8 untah tidak ada.
. emandikan pasien
;asil 8 "asien kooperatif, pasien tampak bersih.
"asien mengatakan nyaman setelah dimandikan.
<ampak adanya ruam merah di pinggang pasien.
A. elakukan 1ral hygiene
;asil8 5esi pada bibir kiri, stomatitis E, gigi tampak
kotor. 1ral hygiene dengan a$l dan 5isterine.
5esi diolesi dengan madu.
C. "erbeden
;asil 8 <empat tidur pasien tampak rapih, perbeden
tidak ada kerutan.
. erubah posisi pasien ke kanan (mika3miki 2 jamsekali!
;asil 8 "asien miring ke kanan.'0. elibatkan keluarga dalam merubah posisi pasien.
;asil 8 #eluarga mengerti cara memiringkan pasien
ke kiri dan ke kanan setiap 2 jam sekali
''. engkaji tanda-tanda penurunan cardiac output
;asil 8 :dema E/, +kral dingin, kulit pucat,
sianosis tidak ada. 1ozing Edi pergelangan tangan
ka3kid an kaki kiri. Sura jantung 8 regular, G- -,
Suara napas esikuler -3- E3-.'2. erubah posisi pasien miring ke kiri
'/. emberikan 12 6liter3menit 3 nasal kanul
'6. elakukan pera*atan luka dengan acl'. erubah posisi pasien terlentang
'. engobserasi intake nutrisi pasien
;asil 8 %iet cair GI" 'C00 kalori, makan
melalui G<.
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 66/93
'2.6
'/.00
'6.00
6
/,6
',2,/,6,
',2
'
. 9njeksi 1ndansentron39= dan eroponem
'A. engobserasi ;asil 5ab;b (,gr3d5!
:ritrosit (2,jt3d5!
5eukosit ('A.C'0!
<rombosit (2'6.000!;t (2CF!
+lbumin (/,'!4reum (C!
#reatinin (2,6!
a ('/!
$l ('0/!# (2,!
G%S 8 '
'C. elibatkan keluarga untuk membatasi cairan
pasien.
;asil 8 $airan '000cc326 jam'. &alance cairan
9ntake 8 /00 cc
1utput 8 200 cc&alance 8 E'00 cc
20. 1peran %inas dengan dinas siang.
Selasa, A
+pril 20'
0A./0
0A.0
0A.
0C.00
0C.0
0C.'0
',2,/,6,
6
',2
2
2
'. 1peran dinas dengan dinas malam. ;asil 8 "asien
persiapan ;%, kesadaran menurun (somnolen!,
asih terpasang G< sejak tanggal 2+pril 20',
folley kateter terpasang. %e@trose F terpasang.
"asien merintih terus menerus.2. <<= ( <%8'6030 mm;g, 8C@3menit,
8/0@3menit, S 8 /0$!/. emantau intake nutrisi, mual dan muntah
;asil 8 pasien makan cair 'C00 kalori rendah garam
dan rendah protein.ual dan muntah tidak ada.6. engkaji suara nafas dan jantung
;asil 8 Gallop (-!, urmur (-!, heezing (-!,
onchi (-!.
. empertahankan posisi semi fo*ler . empertahankan oksigen 6 liter3m dengan nasal
kanul
A. elakukan oral hygiene dan memandikan pasien
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 67/93
0C./0
0C.6
0C.0
0.20
'0.00
''./
''.0
'2./0
'2.6
'/./0
'6.00
/,6,
6
6
6
/,6
6,
6
',2,/,6,
',2
;asil 8 mulut bersih, stomatitis (E!, pasien tampak
tenang. <erdapat kemerahan dibokong pasien
C. emiringkan pasien ke kiri serta melibatkan
keluarga untuk memiringkan pasien.
;asil 8 keluarga berperan aktif dalam mika miki
pasien. "aien muntah (E!
;asil 8 *arna kekuningan, cair, darah (-!, keluarga
pasien mengatakan muntah sudah / kali sejak pkl
0.00 9&
'0. +)) G<;asil 8 G< menekuk ditenggorokan pasien
''. emasang G<
;asil 8 G< masuk, terlihat cairan kekuningan
'0. 9njeksi ondansentron 9= dan eroponem'2. elakukan pera*atan luka dengan acl
;asil 8 lesi pada tangan dan kaki, oozing (E!
ditempel dengan kasa kering, lesi pada bibir diolesi
dengan madu.'/. emberikan pasien makan
;asil 8 makanan masuk diet cair G dan ." 'C00
kalori, bilas dengan 20 cc air
'6. ;asil lab 8
• ;b 8 ,C gr3d5
• :ritrosit 8 / jt3d5
• ;t 8 2 F
• G%S 8
• 4reum 8 C
• $reatinin 8 2,6
• +lbumin 8 /,'
'. &alance cairan per C jam
;asil 8 intake /0 cc, output '0 cc R E 200 cc
'. 1peran dinas
abu, C
+pril 20'
'6.00
'6./0
',2,/,6,
',2
1peran dinas dengan dinas pagi 8 pasien post ;%
tanggal A april 20', kesadaran $, terpasang heplock,
folley cateter (E!.
'. <<= ( <% 8 '03A0 mm;g, nadi 8 A @3m, 8 2
@3m, suhu 8 /0c!.
A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 68/93
'6./
'6.0
'6.
'6.
'.00
'.00
'.'
'C./0
'C.6
20.00
6
2
2
6
/,
',2,/,6,
',6
6
'
2. emantau intake nutrisi pasien
;asil 8 makan siang habis ' porsi 'C00 kalori,
blender, rendah garam dan rendah protein./. empertahankan posisi semi fo*ler
;asil 8 pasien terlihat rileks dengan posisi semi
fo*ler.6. empertahankan pemberian oksigen 6 liter3menit
per nasal kanul
. engkaji tanda-tanda malnutrisi
;asil 8 turgor kulit buruk, mual (-!, muntah (-!,
konjungtia anemis
. elibatkan keluarga dalam mika3miki per 2 jam
;asil 8 keluarga berperan aktif dalam melakukan
mika3miki
A. elakukan pera*atan luka;asil 8 oozing ditutup dengan kasa kering, lesi pada
bibir ditetes dengan madu, lesi di kaki dikompres
dengan acl
C. emantau hasil lab 8
• ;b 8 , gr3dl
• :ritrosit 8 /, juta
• ;t 8 2 F
• +lbumin 8 2,' g3dl
• G%S 8
. emantau intake nutrisi
;asil 8 makan habis ' porsi3G< 'C00 kalori
makanan diblender G dan "
''. 9njeksi ondansentron 3 9=, eroponem dan lasi@
'0. &alance cairan intake 00 cc, output 20 cc,
balance E 20 cc per C jam.
''. 1peran %inas
#amis,
+pril 20'
0A.00
0A.20
0A./0
0C.00
',2,/,6,
6
1peran dinas pagi 8 pasien $, pasein sesak, terpasang
acl dan folley cateter, edema pada ekstremitas atas
dan ba*ah.
'. <<= 8 (<%8 '030 mm;g, nadi, C @3m, 8 /0
@3menit, suhu 8 /0 $.2. engobserasi adanya mual dan muntah
;asil 8 keluarga pasien mengatakan muntah sudah
tidak ada/. embuang urin pasien
C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 69/93
0C.'
0C./0
0C.
0.00
'2.00
'/./0
'/./
'6.00
'
2
6
',2,/,6,
'
;asil 8 urin dibuang '0 cc
6. empertahankan posisi semi fo*ler dan oksigen
nasal 6 liter3menit. elibatkan keluarga dalam personal hygiene dan
oral hygiene
;asil 8 pasien kooperatif dan bersih. 5uka dibibir diberikan madu
. "erbeden tanpa adanya kerutan
A. ika miki per 2 jam dan melibatkan keluarga
;asil 8 keluarga berperan aktif dalam mika miki
C. 9njeksi ondansentron, meroponem39=. engobserasi intake nutrisi
;asil 8 pasien makan habis ' porsi 3 G< diet cair,
di blender .G dan ."
'0. <<= (<% 8 '6030 mm;g, nadi 8 C@3m, 8
2C@3m, suhu 8 / 0 $.
''. &alance 8 intake /0 cc, output 200 cc, balance E
' cc per C jam
'2. 1peran dinas
7umat, '0
+pril 20'
0A./0
0A.0
0A.
0C.00
0C.0
0C.'0
0C./0
0C.6
',2,/,6,
6
',2
2
2
/,6,
1peran dinas dengan dinas malam. ;asil 8 "asien
persiapan ;%, kesadaran menurun (somnolen!, asih
terpasang G< sejak tanggal 2+pril 20', folley
kateter terpasang. %e@trose F terpasang. "asienmerintih terus menerus.
'! <<= ( <%8'6030 mm;g, 8C@3menit,
8/0@3menit, S 8 /0$!
2! emantau intake nutrisi, mual dan muntah
;asil 8 pasien makan cair 'C00 kalori rendah garam
dan rendah protein.ual dan muntah tidak ada./! engkaji suara nafas dan jantung
;asil 8 Gallop (-!, urmur (-!, heezing (-!,
onchi (-!.
6! empertahankan posisi semi fo*ler ! empertahankan oksigen 6 liter3m dengan nasal
kanul
! elakukan oral hygiene dan memandikan pasien;asil 8 mulut bersih, stomatitis (E!, pasien tampak
tenang. <erdapat kemerahan dibokong pasien
A! emiringkan pasien ke kiri serta melibatkan
keluarga untuk memiringkan pasien.
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 70/93
''.00
''./0
'2.00
'2./0
'/.00
'/.'
'6.00
6
6
',2,/,6,
'
',2,/,6,
;asil 8 keluarga berperan aktif dalam mika miki
pasien
C! 9njeksi ondansentron 9= dan eroponem! elakukan pera*atan luka dengan acl
;asil 8 lesi pada tangan dan kaki, oozing (E!
ditempel dengan kasa kering, lesi pada bibir diolesidengan madu.
'0! emberikan pasien makan
;asil 8 makanan masuk diet cair G dan ." 'C00
kalori, bilas dengan 20 cc air ''! ;asil lab 8
• ;b 8 C,/ gr3d5
• :ritrosit 8 /,' jt3d5
• ;t 8 2 F
• G%S 8
•4reum 8 A mg3d5
•
• $reatinin 8 2,6
• +lbumin 8 2,6g3d5
• #reatinin 2,2
'2! &alance cairan per C jam
;asil 8 intake /0 cc, output '0 cc R E 200 cc
'/! "asien ke ruang ;% untuk melaksanakan
;emodialisa.
'6! 1peran dinas
Sabtu, ''
+pril 20'
0A.00
0A./0
0A.6
0C.00
0C.0
',2,/,6,
6
',2
1peran dinas H "asien y. telah menjalani ;%
tanggal '0 +pril 20', tiba di ruangan pkl 'A.00 9&.
#esadaran $, <<= (<%8'6030mm;g, 8C0@3menit,
S8/,A0$, 8 2@3menit!. <erpasang haeplock, folley
cateter E, G< E sejak tanggal A36320'.
'. engukur <<= pasien ( <% 8 '603C0 mm;g,
8CA@3menit, S8/,/0$, 8 2/@3menit!
2. emantau intake nutrisi, mual dan muntah;asil 8 pasien makan cair 'C00 kalori rendah
garam dan rendah protein.ual dan muntah
tidak ada.
/. engkaji suara nafas dan jantung;asil 8 Gallop (-!, urmur (-!, heezing (-3-!,
onchi (-3-!.
A0
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 71/93
0C.'0
0C.20
0C.60
0.00
0./0
''.00
'2.00
'2.20
'2./0
'/.00
'/./0
'6.00
2
2
6
/,
/,6
6
/,6
6. empertahankan posisi semi fo*ler
;asil 8 pasien terlihat rileks dengan posisi semi
fo*ler.. empertahankan pemberian oksigen 6
liter3menit per nasal kanul
. elakukan personal higiene dan oral higieneserta pera*atan lesi pada bibir klien.;asil8 "asien tampak tenang, klien terlihat
bersih, lesi diolesi dengan madu.
A. engkaji tanda-tanda malnutrisi;asil 8 turgor kulit buruk, mual (-!, muntah (-!,
konjungtia anemis
C. elibatkan keluarga dalam mika3miki per 2 jam
;asil 8 keluarga berperan aktif dalam melakukan
mika3miki. "asien miring ke kanan.
. elakukan pera*atan luka
;asil 8 oozing ditutup dengan kasa kering, lesi
pada bibir ditetes dengan madu, lesi di kaki
dikompres dengan acl
'0. elibatkan keluarga dalam mika3miki per 2 jam
;asil 8 keluarga berperan aktif dalam melakukan
mika3miki. "asien miring ke kiri.
''. elibatkan keluarga dalam mika3miki per 2 jam;asil 8 keluarga berperan aktif dalam melakukan
mika3miki. "asien terlentang.'2. 9njeksi 1ndansentron, meroponem39=
'/. emantau intake nutrisi, mual dan muntah;asil 8 pasien makan cair 'C00 kalori rendah
garam dan rendah protein.ual dan muntah
tidak ada.
'6. engukur balance cairan. 9ntake 8 /00 cc, output
/20 cc. &alance -20 cc
'. engukur <<= (<%8'6030 mm;g,
8C@3menit, S8/0$, 82/@3menit!
'. ;asil 5aboratorium
• ;b 8 ,/ gr3d5
•:ritrosit 8 2,0 jt3d5
• ;t 8 ' F
• <rombosit '200003u5
• G%S 8 '00
• 4reum 8 mg3d5
• +lbumin 8 2,6g3d5
• #reatinin ',A mg3d5
A'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 72/93
• #alium 8 2, mmol
'A. 1peran %inas
A2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 73/93
I. EVALUASI
H01i=T0n330l N7.DEVALUASI
>SOAPP010
Senin, +pril
20'
' S 8 klien mengeluh sesak
1 8
• <<= 8 <% 8 '03A0 mm;g, nadi C0@3m, 8
26@3m, suhu 8 /0c.
• :dema (E/!, pada ekstremitas atas dan ba*ah,
• Saturasi oksigen C F
• &alance 8 intake '000 cc, output 00 cc, balance
E 00 cc.
• +kral dingin, pucat
• #esadaran 8 cm
• #asil lab 8 albumin /,', ureum C, kretinin 2,6
+ 8 asalah penurunan cardiac output belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. 1bserasi <<=2. onitor balance cairan
/. onitor adanya penurunan kesadaran
6. onitor tanda-tanda perfusi perifer . &atasi asupan cairan maksimal '000 cc326 jam
. "antau hasil lab, :#G
A. 5asi@ '@' (pkl 'C.00!
2 S 8 klien mengeluh sesak
1 8• <<= 8 <% 8 '03A0 mm;g, nadi C0@3m, 8
26@3m, suhu 8 /0c
• +uskultasi paru 8 suara esikuler, (-!, E
• 1ksigen nasal kanul 8 6 liter3 menit
• <anda penurunan perfusi jaringan tidak ada
• "ernafasan cuping hidung (E!
• "enggunaan otot bantu pernafasan (E!
+ 8 asalah gangguan pola nafas belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau <<=2. +uskultasi suara nafas
/. "ertahankan posisi semi fo*ler
6. onitor respiratori dan status oksigen
. #olaborasi pemberian bronkodilator
/ S 8 -
1 8
A/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 74/93
• #lien bedrest
• <ampak adanya luka kemerahan pada bokong
pasien
• <ampak adanya lesi pada bibir pasien
• "emeriksaan fisik pada kulit 8 edema (E /!, turgor
kulit tak elastis. <ampak adanya oozing di
ektremitas yang mengalami edema.
• ;asil laboratorium (6306320'! 8
- 5eukosit 8 'AC'0 3Ql
- 4reum 8 C mg3d5
- #reatinin 8 2,6 mg3d5
- +lbumin 8 2,' g3d5
+ 8 asalah risiko infeksi belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi'C. 5akukan pera*atan luka dengan prinsip aseptik
'. &erikan madu pada lesi di bibir pasien20. &atasi pengunjung
2'. <utup oozing dngan kassa22. #olaborasi pemberian meroponem
2/. +*asi hasil laboratorium
6 S8
• #eluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak
bisa menelan
• #eluarga pasien mengatakan pasien makan
melalui ngt
•
#eluarga pasien mengatakan pasien mual (E!,muntah (E!
1 8
• G< terpasang tanggal 2 april 20'
• #emampuan menelan menurun
• <urgor kulit buruk
• 9ntake nutrisi 'C00 kalori blender, rg dan rp
• ;b 8 ,, eritrosit 8 /,.
• 1ral hygiene (E!, mulut kotor
+ 8 asalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi" 8 5anjutkan interensi
'. "antau intake nutrisi klien2. "antau tanda-tanda malnutrisi
/. 1ral hygine '@'
6. "antau ngt
. "antau hasil lab
A6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 75/93
. "ertahankan intake 'C00 kalori
A. "antau adanya mual muntah
S 8 "asien mengatakan nyaman setelah dilakukan
dimandikan
1 8
• "asien tampak tenang dan kooperatif
• #eluarga berperan aktif dalam melakukan mika
miki
• <anda-tanda kemerahan tidak ada, oozing (E!
+ 8 asalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. &antu dalam personal hygiene
2. ika miki per 2 jam/. "antau tanda tanda kerusakan integritas kulit
lebih lanjut
6. "antau adanya oozing. 5anjutkan pera*atan luka dengan prinsip aseptic
. 1bserasi adanya tekanan pada daerah tertentu
Selasa, A +pril
20'
' S 8 -
1 8
• <<= 8 (<% 8 '6030 mm;g, nadi8 C@3m, H
/0@ m, suhu8 /0c!
• #esadaran 8 somnolen
• :dema E/, pada ekstremitas atas dan ba*ah
• &alance cairan E 200 cc
• +kral dingin dan pucat
• "apilary refil C detik
• ;asil lab 8 ureum /,', creatinin C, albumin 2,6.
+ 8 asalah penurunan cardiac output belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau <<=2. "antau tanda tanda penurunan cardiac output
/. "antau penurunan perfusi perifer
6. &atasi pemasukan cairan '000 cc326 jam. "antau hasil lab
. 5asi@ '@'2 S 8 -
1 8
• "asien tampak sesak
• "enggunanaan otot bantu pernafasan (E!
• $uping hidung (E!
• Saturasi oksigen 8 CF
A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 76/93
• (-!, (-!
• 1ksigen 6 liter3m melalui nasal kanul
• 8 /0@3m
+ 8 asalah gangguan pola nafas belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau <<=2. +*asai saturasi oksigen
/. "ertahankan posisi semi fo*ler
6. +uskultasi suara nafas
/ S 8 -
1 8
• #lien bedrest
• <ampak adanya luka kemerahan pada bokong
pasien
• <ampak adanya lesi pada bibir pasien
• "emeriksaan fisik pada kulit 8 edema (E /!, turgor
kulit tak elastis. <ampak adanya oozing di
ektremitas yang mengalami edema.
• ;asil laboratorium (A306320'!5eukosit 82/0
3u5
+ 8 asalah risiko infeksi belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
26. 5akukan pera*atan luka dengan prinsip aseptik 2. &erikan madu pada lesi di bibir pasien
2. &atasi pengunjung
2A. <utup oozing dngan kassa2C. #olaborasi pemberian meroponem
2. +*asi hasil laboratorium
6 S 8 #eluarga pasien mengatakan makan cair melalui
G<, mual (E!, muntah (E!
1 8
• "asien muntah 2 kalipukul 0.00 *arna
kekuningan
• akan cair 'C00 kalori blender G dan "
• G< terpasang A april 20'
• 1ral hygiene (E!, lesi dibibir (E! diolesi dengan
madu
+ 8 asalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan cairan tubuh belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "ertahankan asupan nutrisi 'C00 kalori
2. 1ral hygiene '@' oleskan madu pada lesi
A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 77/93
/. "antau adanya mual, muntah
6. "antau hasil lab
S 8 -
1 8
• "asien tampak tenang
• #eluarga berperan aktif dalam melakukan
mobilisasi
• "asien tampak bersih
• 1ozing (E! ditempel dengan kasa kering
• 5esi pada bibir telah dilakukan pera*atan
dengan madu
• 5esi ditangan dikompres dengan acl
• <urgor kulit buruk
• :dema (E!
+ 8 asalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "ertahankan personal hygiene
2. ika miki per 2 jam
/. "antau adanya tanda-tanda kemerahan6. 5akukan pera*atan luka dengan tehnik aseptic
abu, C +pril
20'
' S 8 -
1 8
• <<= 8 <% 8 '03A0 mm;g, nadi A @3m, 8
2@3m, suhu 8 /0c.
• #esadaran $
• :dema E/ pada ekstremitas atas dan ba*ah
• &alance E 20 cc3 C jam
• +kral dingin dan pucat
• "apylari refil C detik
• ;asil lab 8 ureum 2,' g3dl, creatinin mg3dl,
albumin /,2 mg3dl
+ 8 asalah penurunan cardiac output belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau <<=
2. "antau tanda tanda penurunan cardiac output/. "antau penurunan perfusi perifer
6. &atasi masukan cairan '000 cc3 26 jam
. 5asi@ '@'
2 S 8 -
1 8
• #lien tampak sesak
• 2@3m
AA
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 78/93
• 1ksigen 6 liter3m dengan nasal kanul
• "enggunaan otot bantu pernafasan (E!, cuping
hidung (E!
• heezing (-!, onchi (-!
• Saturasi oksigen CF
+ 8 masalah gangguan pola nafas belum teratasi
" 8 lanjutkan interensi
'. "antau <<=
2. +uskultasi suara paru/. "ertahankan posisi semi fo*ler
6. onitor respiratory status oksigen
. "ertahankan oksigen 6 liter 3m
/ S 8 -
1 8
• #lien bedrest
• <ampak adanya luka kemerahan pada bokong pasien
• <ampak adanya lesi pada bibir pasien
• "emeriksaan fisik pada kulit 8 edema (E /!, turgor
kulit tak elastis. <ampak adanya oozing di
ektremitas yang mengalami edema.
• ;asil laboratorium (C306320'! 8
• ;b 8 , gr3dl
• :ritrosit 8 /, juta
• ;t 8 2 F
• +lbumin 8 2,' g3dl
• G%S 8
• 5eukosit 2'0 3u5
+ 8 asalah risiko infeksi belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. 5akukan pera*atan luka dengan prinsip aseptik 2. &erikan madu pada lesi di bibir pasien
/. &atasi pengunjung
6. <utup oozing dngan kassa
. #olaborasi pemberian meroponem. +*asi hasil laboratorium
6 S 8-
18
• akan habis ' porsi 3 G<
• 1ral hygiene '@' perhari
• 5esi pada bibir (E! pera*atan dengan madu
AC
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 79/93
• "ertahankan asupan 'C00 kalori
• ;asil lab 8 ;b , gr3dl, G%S
• G< terpasang sejak A april 20'
+ 8 asalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau intake nutrisi3G< 'C00 kalori
2. "antau tanda-tanda malnutrisi
/. 1ral hygiene '@ perhari6. "antau hasil lab
. "antau mual dan muntah
. "ertahankan pera*atan luka dibibir dengan acl
dan madu
S 8 -
1 8
• "asien tampak tenang
• #eluarga berperan aktif dalam melakukan
mobilisasi
• "asien tampak bersih
• 1ozing (E! ditempel dengan kasa kering
• 5esi pada bibir telah dilakukan pera*atan
dengan madu
• 5esi ditangan dikompres dengan acl
• <urgor kulit buruk
• :dema (E!
+ 8 asalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "ertahankan personal hygiene2. ika miki per 2 jam
/. "antau adanya tanda-tanda kemerahan
6. 5akukan pera*atan luka dengan tehnik aseptic
(
#amis, +pril
20'
' S 8 -
1 8
• <<= 8 <% 8 '030 mm;g, nadi C@3m, 8 /0
@3m, suhu 8 /0c.• #esadaran $
• +kral dingin dan pucat
• "apilary refil C detik
• ;asil lab 8 ureum , kreatinin /,2, albumin 2,'.
+ 8 asalah penurunan cardiac output belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
A
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 80/93
'. "antau <<=
2. "antau tanda tanda penurunan cardiac output/. "antau penurunan perfusi cairan
6. &atasi pemasukan cairan '000 cc326 jam
. "antau hasil lab
. 5asi@ '@'2 S 8 -
1 8
• "asien tampak sesak
• 1tot bantu pernafasan (E!, cuping hidung (E!
• Saturasi oksigen CF
• 1ksigen nasal kanul 6 liter3m
• (-!, (-!
• 8 /0@3m
+ 8 masalah gangguan pola nafas belum teratasi
" 8 lanjutkan interensi'. "antau <<=
2. "antau suara nafas tambahan/. +*asi saturasi oksigen
6. "ertahankan posisi semifo*ler
. "ertahankan oksigen nasal kanul 6 liter3m
/ S 8 -
1 8
• #lien bedrest
• <ampak adanya luka kemerahan pada bokong
pasien• <ampak adanya lesi pada bibir pasien
• "emeriksaan fisik pada kulit 8 edema (E /!, turgor
kulit tak elastis. <ampak adanya oozing di
ektremitas yang mengalami edema.
• ;asil laboratorium (306320'! 8 A203u5
+ 8 asalah risiko infeksi belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. 5akukan pera*atan luka dengan prinsip aseptik
2. &erikan madu pada lesi di bibir pasien/. &atasi pengunjung
6. <utup oozing dngan kassa. #olaborasi pemberian meroponem. +*asi hasil laboratorium
6 S 8 -
18
• ual (-!, muntah (-!
• akan cair 'C00 kalori 3G<
C0
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 81/93
• 1ral hygiene E, lesi diolesi dengan madu
• <erpasang G< sejak A april 20'
+ 8 asalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau intake nutrisi
2. "antau adanya mual muntah
/. akan cair 'C00 kalori G dan "6. 1ral hygiene '@' oles dengan madu pada lesi
. "antau hasil lab
S 8 -
1 8
• "asien tampak tenang
• ika miki per 2 jam sekali
• 1ozing (E!, tutup dengan kasa kering
• 5esi pada tangan (E!, pera*atan dengan kasa E
acl
• :dema E
+ 8 asalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "ertahankan personal hygiene
2. ika miki per 2 jam/. 1ozing ditutup dengan kasa kering
6. "era*atan luka dengan tehnik aseptic
7umat, '0
+pril 20'
' S 8 -
1 8
• <<= 8 <% 8 '6030 mm;g, nadi C@3m, 8 /0
@3m, suhu 8 /0c.
• #esadaran $
• +kral dingin dan pucat
• "apilary refil C detik
• ;asil lab 8 ;b 8 C,/ gr3d5
• :ritrosit 8 /,' jt3d5
• ;t 8 2 F
• G%S 8
• 4reum 8 A mg3d5
• $reatinin 8 2,6
• +lbumin 8 2,6g3d5
• #reatinin 2,2.
+ 8 asalah penurunan cardiac output belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
C'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 82/93
'. "antau <<=
2. "antau tanda tanda penurunan cardiac output/. "antau penurunan perfusi cairan
6. &atasi pemasukan cairan '000 cc326 jam
. "antau hasil lab
. 5asi@ '@'2 S 8 -
1 8
• "asien tampak sesak
• 1tot bantu pernafasan (E!, cuping hidung (E!
• Saturasi oksigen CF
• 1ksigen nasal kanul 6 liter3m
• (-3-!, (-3-!
• 8 /0@3m
+ 8 masalah gangguan pola nafas belum teratasi
" 8 lanjutkan interensi'. "antau <<=
2. "antau suara nafas tambahan/. +*asi saturasi oksigen
6. "ertahankan posisi semifo*ler
. "ertahankan oksigen nasal kanul 6 liter3m
/ S 8 -
1 8
• #lien bedrest
• <ampak adanya luka kemerahan pada bokong
pasien• <ampak adanya lesi pada bibir pasien
• "emeriksaan fisik pada kulit 8 edema (E /!, turgor
kulit tak elastis. <ampak adanya oozing di
ektremitas yang mengalami edema.
• ;asil laboratorium (306320'! 8A203u5
+ 8 asalah risiko infeksi belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. 5akukan pera*atan luka dengan prinsip aseptik
2. &erikan madu pada lesi di bibir pasien/. &atasi pengunjung
6. <utup oozing dngan kassa. #olaborasi pemberian meroponem. +*asi hasil laboratorium
6 S 8 -
18
• ual (-!, muntah (-!
• akan cair 'C00 kalori 3G<
C2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 83/93
• 1ral hygiene E, lesi diolesi dengan madu
• <erpasang G< sejak A april 20'
+ 8 asalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau intake nutrisi
2. "antau adanya mual muntah
/. akan cair 'C00 kalori G dan "6. 1ral hygiene '@' oles dengan madu pada lesi
. "antau hasil lab
S 8 -
1 8
• "asien tampak tenang
• ika miki per 2 jam sekali
• 1ozing (E!, tutup dengan kasa kering
• 5esi pada tangan (E!, pera*atan dengan kasa E
acl
• :dema E
+ 8 asalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "ertahankan personal hygiene
2. ika miki per 2 jam/. 1ozing ditutup dengan kasa kering
6. "era*atan luka dengan tehnik aseptic
Sabtu, ''
+pril 20'
' S 8 -
1 8
• <<= 8 <%8'6030 mm;g, 8C@3menit, S8/0$,
82/@3menit
• #esadaran $
• +kral dingin dan pucat
• "apilary refil C detik
• ;asil lab 8 4reum 8 mg3d5, +lbumin 8
2,6g3d5, #reatinin ',A mg3d5
+ 8 asalah penurunan cardiac output belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "antau <<=2. "antau tanda tanda penurunan cardiac output
/. "antau penurunan perfusi cairan
6. &atasi pemasukan cairan '000 cc326 jam
. "antau hasil lab. 5asi@ '@'
C/
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 84/93
2 S 8 -
1 8
• "asien tampak sesak
• 1tot bantu pernafasan (E!, cuping hidung (E!
• Saturasi oksigen CF
• 1ksigen nasal kanul 6 liter3m
• (-3-!, (-3-!
• 8 2/@3m
+ 8 masalah gangguan pola nafas belum teratasi
" 8 lanjutkan interensi
'. "antau <<=
2. "antau suara nafas tambahan/. +*asi saturasi oksigen
6. "ertahankan posisi semifo*ler
. "ertahankan oksigen nasal kanul 6 liter3m
/ S 8 -1 8
• #lien bedrest
• <ampak adanya luka kemerahan pada bokong
pasien
• <ampak adanya lesi pada bibir pasien
• "emeriksaan fisik pada kulit 8 edema (E /!, turgor
kulit tak elastis. <ampak adanya oozing di
ektremitas yang mengalami edema.
• ;asil laboratorium (''306320'! 8 //0 3u5
+ 8 asalah risiko infeksi belum teratasi" 8 5anjutkan interensi
'. 5akukan pera*atan luka dengan prinsip aseptik
2. &erikan madu pada lesi di bibir pasien/. &atasi pengunjung
6. <utup oozing dngan kassa
. #olaborasi pemberian meroponem. +*asi hasil laboratorium
6 S 8 -
18
•
ual (-!, muntah (-!• akan cair 'C00 kalori 3G<
• 1ral hygiene E, lesi diolesi dengan madu
• <erpasang G< sejak A april 20'
+ 8 asalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
C6
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 85/93
'. "antau intake nutrisi
2. "antau adanya mual muntah/. akan cair 'C00 kalori G dan "
6. 1ral hygiene '@' oles dengan madu pada lesi
. "antau hasil lab
S 8 -1 8
• "asien tampak tenang
• ika miki per 2 jam sekali
• 1ozing (E!, tutup dengan kasa kering
• 5esi pada tangan (E!, pera*atan dengan kasa E
acl
• :dema E
+ 8 asalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
" 8 5anjutkan interensi
'. "ertahankan personal hygiene2. ika miki per 2 jam
/. 1ozing ditutup dengan kasa kering
6. "era*atan luka dengan tehnik aseptic
C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 86/93
BAB IV
PEMBAHASAN
"ada bab ini akan dibahas kesenjangan yang terjadi antara teori dengan tinjauan kasus
pada setiap tahap proses kepera*atan, yaitu8 pengkajian, diagnosa kepera*atan, interensi,
implementasi dan ealuasi.
A. Pen320i0n
"engajian adalah langkah a*al dari proses kepera*atan. "ada tahap ini penulis
melakukan pengumpulan data berupa data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. %ata
diperoleh melalui obserasi langsung, *a*ancara dengan klien dan catatan kepera*atan.
&erdasarkan hasil pengkajian pada pasien dengan diabetes mellitus didapatkan data
sebagai berikut8
#. A2ti@it0s
"ada klien ditemukan adanya kelemahan dan keletihan pada saat melakukan
istirahat, dan ditemukan adanya penurunan tonus otot. Secara teoritis klien dengan
$#% menunjukkan manifestasi klinis berupa adanya kelemahan, keletihan, kram otot,
tonus otot menurun (%oenges, arilynn. :. 2000, encana +suhan #epera*atan!.
#elemahan, keletihan dan penurunan tonus otot disebabkan karena y. memiliki
ri*ayat stroke sejak tahun 20'', dimana salah satu manifestasi dari stroke yaitu
adanya hemiparase di salah satu bagian tubuh.
&. Si12ul0si
"ada y. ditemukan adanya ri*ayat hipertensi, dimana tekanan darah pasien
mencapai '03A0 mm;g. Selain itu ditemukan tanda-tanda gangguan sirkulasi perifer
dimana akral pasien dingin dan pucat, nadi teraba lemah dan papillary refill C detik.
"eningkatan tekanan darah pada pasien $#% disebabkan karena hiperolemia serta
akibat peningkatan produksi rennin yang memicu produksi angiotensin kemudian
aldosteron sehinggan pada akhirnya terjadi pengkatan tekanan darah (ari &, 200!.Secara teoritis, pasien dengan $#% akan mengalami gangguan sirkulasi serta
ditemukan adanya ri*ayat ;ipertensi maupun penyakit jantung lainnya. Gangguan
sirkulasi perifer ditandai dengan akral dingin, pucat, serta nadi yang melemah.
(%oenges, arilynn. :. 2000, encana +suhan #epera*atan!.
'. Inte31it0s e37
Selama pengkajian yang dilakukan, y. sering meminta untuk pulang
dikarenakan pasien mengeluh lelah dengan pera*atan yang dijalaninya. "roses
C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 87/93
pera*atan pasien $#% memerlukan *aktu yang lama, sehingga seringkali akan
muncul tanda-tanda ansietas, stress, mudah marah serta keputus asaan menjalani
pera*atan (%oenges, arilynn. :. 2000, encana +suhan #epera*atan!.
4. Eli6in0si=2esei680n30n 90i10n
Saat pengkajian, y. telah terpasang folley cateter hal ini disebabkan karena
kelemahan yang dialami oleh y. sehingga tidak memungkinkan untuk &+# ke
toilet. Selain itu, karena usia y. yang sudah cukup tua (A tahun! ada
kemungkinan y. mengalami inkontensiaurine.Saat pengkajian, terjadi penurunan
haluaran urine. enurut $aror (200! normal produksi urine dalam sehari adalah
'200 sampai dengan '00 cc326 jam, y. dalam sehari hanya mengeluarkan urine
sebesar A0 cc hal ini menunjukkan bah*a y. memgalami oliguri.Secara teoritis,
pasien dengan $#% akan mengalami perubahan eimininasi yang disebabkan karena
adanya kerusakan pada ginjal yang mengakibatkan tergangguanya proses
pembentukan urin. anifestasi yang muncul adalah penurunan frekuensi urine,
ohguria, anuria, (gagal tahap lanjut!, abdomen kembung, diare, atau konstipasi serta
perubahan *arna urine (%oenges, arilynn. :. 2000, encana +suhan
#epera*atan!.
(. M020n0n=90i10n
"ada saat pengkajian, ditemukan adanya lesi pada bibir, saria*an pada bibir
serta kondisi mulut yang kotor. y. memiliki ri*ayat stroke sehingga y.
mengalami pelo, lidah miring serta gangguan menelan. "eningkatan berat badan
secara drastic dialami oleh y. sebagai tanda adanya peningkatan akumulasi
cairan (edema!. Selain itu, turgor kulit y. buruk. Secara teoritis pasien dengan
$#% akan mengalami peningkatan && cepat (edema!, penurunan && (malnutrisi!
anereksia, nyeri ulu hati, mual3muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut
(pernafasan ammonia!, perubahan turgor kulit serta perdarahan pada gusi ataupun
lidah (%oenges, arilynn. :. 2000, encana +suhan #epera*atan!..
<. Nye1i=2eny060n0n
"ada saat pengkajian pasien tampak gelisah serta meringis kesakitan. y.
mengalami gangguan erbal sehingga y. sulit mengungkapkan ketidaknyamanan
yang dirasakannya. y. merintih terus menerus tanpoa menunjukkan bagian tubuh
yang mengaami nyeri. Secara teoritis pasien dengan $#% menunjukkan perilaku
tidak nyaman seperti gelisah serta perilaku berhati-hati 3 distroksi. #eterbatasan
CA
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 88/93
mobilisasi fisik diduga menjadi penyebab adanya perasaan ketidak nyamanan pada
pasien (%oenges, arilynn. :. 2000, encana +suhan #epera*atan!
%. Pe1n050s0n
;asil dari pengkajian y. mengeluh sesak dimana y. saat pengkajian
adalah 26 kali3menit. %ari pemeriksaan fisik didapatkan adanya penggunaan otot
bantu pernapasan, napas cuping hidung serta ditemukannya suara napas tambahan
onchi E3-. &erdasarkan teori pasien $#% mengalami gangguan pernapasan dimana
manifestasi yang muncul adalah takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi3kedalaman
pernapasan kusmaul. (%oenges, arilynn. :. 2000, encana +suhan #epera*atan!.
enurut $or*in (200! keluhan sesak pada pasien $#% disebabkan karena adanya
penumpukan cairan pada paru sehingga menghambat ekspansi paru.
B. Di03n7s0 Ke5e100t0n
y. (Atahun! dira*at di ruang "era*atan 4mum S"+% Gatot Subroto
sejak tanggal 'C aret 20'. "asien mengeluh sesak terus menerus. y. memiliki
ri*ayat Stroke, % dan ;ipertensi. #eluarga pasien mengatakan karena sakit stroke
yang diderita sejak tahun 20'' pasien mengalami kelemahan pada bagian tubuh sebelah
kiri serta pasien kesulitan dalam menelan. ;asil <<= didapatkan <% 8 '03A0 mm;g,
adi 8 C0 kali3menit, 8 26 kali3menit, Suhu 8 /0$. "emeriksaan fisik didapatkan data
adanya edema E/ pada ekstremitas atas dan ba*ah pasien. +kral dingin, kulit pucat,
papillary refill C detik serta lemahnya nadi perifer. Selain itu ditemukannya suara napas
tambahan ronchi pada paru-paru pasien serta bergesernya iktus kordis 2 cm dari
midklaikula. "asien tampak menggunakan otot bantu pernapasan serta napas cuping
hidung. Saat pengkajian ditemukan adanya oozing pada pergelangan tangan dan kaki
pasien serta lesi pada bibir dan bokong yang disertai dengan kemerahan. Saat ini pasien
tampak bedrest. &erdasarkan data-data tersebut, diperoleh beberapa diagnosekepera*atan sebagai berikut 8
#. Penu1un0n 201:i02 7ut5ut 8e1u8un30n :en30n Kele8i0n @7lu6e 90i10n
G0n33u0n 51el70: :0n 0te1l70: >N0n:0NICNOC &$##.
"ada kasus munculnya diagnosa penurunan kardiacoutput ditandai dengan manifestasi
meningkatnya tekanan darah pasien yaitu '03A0 mm;g, :dema E/, akral dingin,
pucat, papillary refill C detik serta melemahnya nadi pasien. Selain itu ditemukannya
pergeseran pada iktus kordis pasien sebesar 2 cm dari midklaikula. &erdasarkan
anda (20''! penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan pompa darah oleh
jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh yang ditandai dengan adanya
CC
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 89/93
gangguan pada frekuensi dan irama jantung, gangguan preload, gangguan afterload
serta gangguan kontraktilitas jantung. +dapun tanda dan gejala yang dapat ditemukan
yaitu adanya aritmia (takikardia dan bradikardia!, perubahan pola :#G, palpitasi,
edema, keletihan, distensi ena jugularis, murmur, peningkatan berat badan, kulit
dingin, denyut perifer menurun, dispnea, oliguria, pengisian kapiler memanjang,
perubahan *arna kulit serta gelisah.
&. G0n33u0n 57l0 n050s 8e1u8un30n :en30n Penu1un0n un3si 5e1n050s0n
>N0n:0NICNOC &$##.
"ada kasus diagnose gangguan pola napas ditandai dengan pasien mengeluh sesak,
klien tampak sulit bernapas, 8 26 kali3menit, onchi E3-, penggunaan otot bantu
pernapasan serta adanya pernapasan cuping hidung. enurut anda (20''! pola
napas tidak efektif adalan inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberi entilasi yangadekuat dimana manifestasi yang muncul adanya dispnea, napas pendek, perubahan
eksrusi dada, napas cuping hidung, ortopnea, kecepatan respirasi, takipneu dan
penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas.
'. Ine2si 8e1u8un30n :en30n Pe1t00n0n 51i6e1 y0n3 ti:02 0:e2u0t
>N0n:0NICNOC &$##.
<anda-tanda infeksi yang muncul yaitu adanya peningkatan jumlah leukosit pasien
sebesar 'AC'0 3Ql, edema (E/!, tampak adanya oozing di semua ektremitas, lesi pada
bibir dan bokong yang disertai dengan kemerahan. &erdasarkan anda (20''!, salah
satu factor risiko terjadinya infeksi adalah disebabkan karena penyakit kronis,
penekanan oauto imun serta pertahanan primer yang tidak adekuat seperti lika, trauma
jaringan serta statis cairan tubuh.
4. Keti:02sei680n30n nut1isi 2u10n3 :01i 2e8utu0n tu8u 8e1u8un30n :en30n
Peny02it 217nis >N0n:0NICNOC &$##.
%iagnosa ketidakseimbangan nutrisi ditemukan pada pasien disebabkan karena
ditemukannya manifestasi seperti 8 gangguan menelan, kebersihan oral buruk,
ditemukan stomatitis, dan lesi pada bibir. Selain itu ditemukan tanda-tanda malnutrisi
pada pasien seperti kerontokan rambut, konjungtia anemis serta turgor kulit yang
buruk. Saat pengkajian pasien mendapatkan diet cair. ;asil laboratorium (636320'!
yang menunjang yaitu ;b 8 , g3dl, ;t 8 2C F, :ritrosit 8 /, juta3Ql, G%S 8 / mg3d5
serta +lbumin 8 2,' g3d5 &erdasarkan teori, diagnosa ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh tidak muncul pada asuhan kepera*atan teori pada pasien
$#%. amun karena ditemukan tanda-tanda yang berhubungan dengan
ketidakseimbangan nutrisi maka penulis mengangkat diagnose tersebut.
C
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 90/93
(. Ke1us020n inte31it0s 2ulit 8e1u8un30n :en30n Kele8i0n 90i10n H0680t0n
678ilit0s isi2 >N0n:0NICNOC &$##.
<anda-tanda yang muncul pada pasien yaitu ditemukannya lesi pada bibir dan bokong
pasien. Selain itu tampak adanya edema pada ektremitas dan oozing pada pergelangan
tangan pasien. &erdasarkan anda (20''! kerusakan integritas kulit ditunjukkan
dengan adanya kerusakan pada membran mukosa, integument atau subkutan.
A. Inte1@ensi
"ada tahap interensi asuhan kepera*atan pada klien dengan $#% dibuat sesuai
dengan masaah-masalah yang ditemukan, dengan menetapkan tujuan, hasil yang
diharapkan dan rencana tindakan serta rasional. 9nterensi sebagian besar sesuai dengan
teori yang dapat diterapkan pada klien sesuai dengan diagnosa yang muncul.
B. I65le6ent0si
"ada tahap ini penulis melaksanakan tindakan kepera*atan sesuai dengan rencana
yang telah disusun berdasarkan teori dan kondisi klien. <indakan kepera*atan dilakukan
mulai tanggal +pril sampai dengan '' +pril 20' dimana tindakan yang diberikan
kepada pasien sesuai dengan interensi yang telah disusun sebelumnya.
)aktor pendukung diantaranya keluarga klien yang kooperatif dalam pemberian
asuhan kepera*atan sehingga bisa diajak bekerja sama, selain itu pera*at uang
"era*atan 4mum lantai 6 memberikan respon yang positif dan mendukung dalam
pemberian asuhan kepera*atan pada klien. Sedangkan faktor penghambat diantaranya
keterbatasan *aktu saat melakukan tindakan kepera*atan kepada klien.
C. E@0lu0si
"enulis melakukan penilaian secara terus menerus dengan cara mengamati secara
langsung pada klien tentang perkembangan klien. :aluasi dilakukan sesuai dengan
S1+" yaitu secara subjektif, objektif dan dapat dianalisa setra ditulis dalam catatan
pera*atan. 4ntuk pelaksanaan disesuaikan dengan *aktu yang telah dibuat pada tujuan.
0
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 91/93
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Gagal ginjal kronik (GG#! atau Cronic Kidney Disease ($#%! merupakan
perkembangaan gagal ginjal yang progresip dan lambat, biasanya berlangsung berapa
tahun. Ginjal kehilangan kemampuan asupan diet normal. Gagal ginjal kronik terjadi
setelah berbagai macam penyakit masuk nefron ginjal. &erbagai factor dapat
menyebabkan terjadinya $#% seperti 9nfeksi saluran kemih (9S#!, efrosklerosis
;ipertensif, Glomerulonefritis, "enyakit ginjal kronik, Gout, %iabetes mellitus,
;iperparatirodisme dan efropati toksik.
"engkajian dilakukan tanggal +pril 20' dimana didapatkan data seperti
edema E/ pada ekstremitas, peningkatan tanda-tanda ital, adanya penggunaan otot
bantu pernapasan, sesak, pernapasan cuping hidung, lesi pada bibir dan bokong,
oozing pada pergelangan ekstremitas serta adanya tanda-tanda infeksi yaitu
peningkatan jumlah leukosit. &erdasarkan pengkajian tersebut dirumuskan beberapa
diagnose kepera*atan yaitu "enurunan kardiak output berhubungan dengan#elebihan olume cairan, Gangguan preload dan afterload, Gangguan pola napas
berhubungan dengan "enurunan fungsi pernapasan, 9nfeksi berhubungan dengan
"ertahanan primer yang tidak adekuat, #etidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan "enyakit kronis dan #erusakan integritas kulit
berhubungan dengan #elebihan cairan, ;ambatan mobilitas fisik.
&erdasarkan diagnosa yang muncul ditetapkan beberapa interensi yang
dapat dilakukan. 9mplementasi dilakukan sejak tanggal +pril sampai dengan ''+pril
20'. 9mplementasi dilakukan sesuai dengan interensi yang ditetapkan. "enulis
melakukan penilaian secara terus menerus dengan cara mengamati secara langsung
pada klien tentang perkembangan klien. :aluasi dilakukan sesuai dengan S1+"
yaitu secara subjektif, objektif dan dapat dianalisa setra ditulis dalam catatan
pera*atan.
'
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 92/93
B. SARAN
Saran yang dapat kami berikan dalam penanganan $#% adalah 8
'. &agi umah Sakit.
9nstitusi umah Sakit agar tetap mempertahankan dan meningkatkan segala
fasilitas dalam memberikan pelayanan kepada pasien sehingga tercapainya
rumah sakit yang bisa lebih maju untuk kedepannya.
2. &agi uangan
+gat tetap mempertahankan dan meningkatkan pelayanan dalam memberikan
asuhan kepera*atan kepada pasien. #erjasama antar pera*at dengan tim agar
tetap dipertahankan sehingga dalam memberikan asuhan kepera*atan kepada
pasien sehingga dapat meningkatkan mutu dalam menjalankan asuhan
kepera*atan terutama pada pasien $#%.
/. &agi pera*at
"elaksanaan asuhan kepera*atan pada pasien dengan $#% memerlukan
penga*asan yang ketat dalam balance cairan pasien. "era*at perlu menga*asi
batasan cairan masuk serta cairan yang keluar. Sebaiknya pera*at ruangan
melibatkan keluarga dalam pembatasan cairan dengan memberikan lembar
obserasi minuman yang masuk melalui G<, oral maupun cairan yang keluar
melalui urine, muntah ataupun &+&.
6. &agi mahasis*a
ahasis*a yang sedang praktek, lebih bisa memanfaatkan kesempatan selama
praktek klinik di umah sakit baik dalam memberikan asuhan kepera*atan serta
meningkatkan kritical thinking dalam menjalankan asuhan kepera*atan ,
sehingga kedepan bisa menjadi pera*at profesional.
2
7/18/2019 askep ventilator
http://slidepdf.com/reader/full/askep-ventilator-5691b69a8c95a 93/93
DA*TAR PUSTAKA
$or*in, :lizabeth 7, 2006. 9uku #aku Pato$isiologi, 7akarta8 :G$
"rice, Sylia +..+88-. Pato$isiologi Konse" Klinis Proses:Proses Penyakit. 7akarta8 :G$
Sloane, :thel. 200/. +natomi dan )isiologi 4ntuk "emula. 7akarta8 :G$.Smeltzer, Suzanne
$, +88*, 9uku 4jar Ke"era2atan 6edikal 9edah =ol. 2 :disi C. 7akarta8 :G$
htt"/00s"iritia.or.id0cst0dok 1 222.ikcc.or.id diakses ' aret 20'/
ilkison, 7udith , 9uku saku diagnosis ke"era2atan / diagnosis 4D41 inter)ensi %C1
kriteria hasil OC !disi ;, 7akarta 8 :G$, 20''