XI. ANALISA DATAData klien Kemungkinan
penyebabMasalah keperawatan
DS:- Keluarga menyatakan klien batuk-batuk
terutama pada malam hari- Klien mengeluh sesak nafas selama batukDO:- Takikardia - Kelelahan- Edema- Kulit teraba lembab- Kesulitan bernafas- Pemanjangan kapilari refil- Batuk
- Perubahan irama jantung
Penurunan curah jantung
DS:- Keluarga:napsu makan klien turun slm sakit- Keluarga:penurunan BB selama sakit- Klien: malas untuk makanDO :- porsi makan klien hanya seperempat- Konjungtiva anemis- Adanya edema pada kaki- Muka pucat- Rambut kusam, kering
- Penurunan napsu makan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS:- Klien:pegal-pegal dan keju pada punggung- Keluarga:klien terganggu tidurnya krn pegalDO:- Adanya sikap protektif, self focus- Perubahan nafsu makan
- Agen injury (fisik)
Nyeri akut
DS : - Keluarga:di RS (kamis, 18-12-2003) klien
melakukan aktivitas di tempat tidur- Klien:lemas dan malas melakukan aktivitas DO:- Klien terlihat terbaring lemas di tempat tidur- Frekuensi nadi > 95x/menit- Frekuensi napas > 24 x/menit- Terapi : bedrest
- Kelemahan umum
- bed rest- imobilitas
Intoleransi aktivitas
DS:- Ayah:bingung karena harus memandikan
klien di tempat tidur- Ayah:belum tahu cara memandikan di
tempat tidurDO:- Klien diwajibkan untuk mandi di tempat
tidur untuk konservasi energi- Hanya ayah yang menunggui- Rambut kotor- Kulit kusam
- bedrest Kurang perawatan diri: mandi
CATATAN PERKEMBANGAN
No. dx Tgl/jam Implementasi Evaluasi1 23-12-03
09.15 - Mengecek nadi perifer - Menyediakan pispot disamping tempat
tidur klien- Menjelaskan kpd klien untuk tdak
mengejan atau menahan napas saat pergantian posisi
S : - Klien:paham sebab tidak
diperbolehkan untk mengejanO : - nadi 120 x/menit- Edema kaki +1A : - masalah belum teratasiP : - lanjutkan intervensi
10.30 - Memberikan perubahan posisi- Meninggikan posisi kaki- Mengajarkan mengenai ROM aktif dan
pasif21.00 - Meninggikan posisi kaki dengan bantal
- Memberikan lingkungan yang tenang untuk klien istirahat
24-12-0306.00 - Mengecek nadi
- Mengecek edema kaki- Memantau pola BAB
S:- Keluarga menyatakan klien
sudah BAB pagi, lancar- Keluarga paham bahwa klien
tidak blh mengejan selama BAB
O: - nadi 120 x/menit- edema kaki +1 A:- masalahteratasi sebagianP:- lanjutkan intervensi
07.00 - Memberikan perubahan posisi- Menganjurkan kelg untuk sesekali
menaikkan posisi kaki dgn bantal- Mengingatkan klien untuk tidak
mengejan selama BAB
26-12-200309.00 - Mengecek nadi
- Mengecek edema kaki
S: - Keluarga menyatakan
bengkak di kaki berkurang O:- Edema + 1- Nadi 120x/menit- Klien melakukan ROM aktif
di tempat tidurA:- Masalah teratasi sebagianP:- Lanjutkan intervensi
10.30 - Memotivasi klien untuk melakukan ROM aktif dan pasif
- Dorong ambulansi sesuai kemampuan- Mencegah penekanan pada kaki
12.00 - Memberikan lingkungan psikologis yang nyaman untuk istirahat klien
27-12-200309.00 - Mengecek nadi
- Mengecek edema kaki
S:- Klien paham akan valsava
manuver- Keluarga menyatakan klien
sudah tidak sesak napas lagi- Keluarga menyatakan
bengkak di kaki sudah hilangO:- Edema –
11.00 - Memberikan lingkungan yang nyaman untuk istirahat klien
- Memberikan perubahan posisi- Meninggikan posisi kaki dengan bantal
13.00 - Mengingatkan klien untuk tidak mengejan selama BAB dan ketika
perpindahan posisi - Nadi 108x/menitA:- Masalah teratasiP:- Hentikan intervensi
2. 23-12-200309.30 - Mengkaji pola makan pagi
- Mengkaji makanan kesukaan - Mengajarkan pentingnya masukan
nutrisi oral pada klien dan keluarga
S:- Klien mengatakan masih
malas untuk makanO:- Porsi makan hanya habis
separoA:- Masalah belum teratasiP:- Lanjutkan intervensi
10.30 - Memberikan oral higiene untuk persiapan makan siang
- Memotivasi klien untuk makan
12.30 - Menganjurkan klg untuk menawarkan makanan dalam porsi sedikit namun sering
24-12-200306.30 - Memberikan perawatan oral higiene
- Mengajarkan pada keluarga untuk melakukan oral higiene sebelum dan setelah makan
S:- Klg menyatakan mengerti
mengenai perawatan oral higiene
O:- Klien mampu melakukan oral
higieneA:- Masalah teratasi sebagianP:- Lanjutkan intervensi
26-12-200309.00 - Mengkaji pola makan pagi
- Mengajarkan pada individu untuk istirahat sebelum makan
S:- Klg menyatakan
meningkatnya masukan nutrisi oral
- Klg menyatakan paham arti pentingnya masukan nutrisi
O:- Porsi makan pagi dan siang
habis- Kebersihan mulut klien
terjaga- Klg dapat menyebutkan arti
pentingnya masukan nutrisi oral
A:- Masalah teratasiP:- Hentikan intervensi
10.30 - Mengingatkan klien dan klg mengenai arti pentingnya masukan nutrisi oral
- Membantu klien melakukan oral higiene
- Menciptakan suasana nyaman untuk klien makan
- Memotivasi klien untuk makan
3. 23-12-200309.00 - Mengkaji pola nyeri:skala,
lokasi,intensitas- Mengkaji hal-hal yang meningkatkan
S:- Skala nyeri 2, lokasi di
punggung, intensitas terus menerus
dan menurunkan nyeri- Mengkaji hal-hal yang dilakukan untuk
mengurangi nyeri- Menjelaskan penyebab nyeri
- Meningkatkan:posisi telentang
- Menurunkan:posisi miring, kompres dg air hangat, pijatan
O:- Klien paham mengenai teknik
nafas dalam- Klg melakukan teknik
distraksi pengurang nyeriA:- Masalah teratasi sebagianP:- Lanjutkan intervensi
21.00 - Mengajarkan mengenai teknik napas dalam
- Memberikan perubahan posisi- Memotivasi klg melakukan teknik
distraksi- Mendukung keluarga melakukan
kompres dg air hangat untuk mengurangi nyeri
24-12-200306.00 - Mengkaji pola tidur klien sehubungan
dg rasa nyeri- Mengkaji skala nyeri- Memberikan perubahan posisi
S:- Klien dpt tidur- Skala nyeri 2O:- Klien terlihat lebih nyamanA:- Masalah teratasi sebagianP:- Lanjutkan intervensi
26-12-200309.00 Mengkaji pola tidur
Mengkaji skala nyeriMemberikan posisi yang nyaman
S:- Skala nyeri 1- Klg mampu melakukan teknik
distraksiO:- Klg memberikan kompres
hangat- Klien dapat melakukan teknik
nafas dalam secara mandiri- Keluhan nyeri berkurang- Tidak adanya perilaku
menarik diri\A:- Masalah teratasiP:- Hentikan intervensi
11.00 Memberikan pijatan untuk mengurangi nyeriMemotivasi keluarga melakukan kompres air hangat
12.00 Memberikan aktivitas hiburan sebagai teknik distraksi
13.00 Memotivasi klien melakukan teknik nafas dalamMemotivasi klg untuk melakukan teknik distraksi
4. 23-12-200308.00 Mengkaji pola aktivitas yang dapat
ditoleransi oleh klien
S:- Klien mengeluh berdebar-
debar ketika dudukO:- Adanya diaforesis ketika klien
mencoba duduk- Klien memahami mengenai
ROM aktif- Nadi 140x/menit stlh aktivitasA:- Masalah teratasi sebagian
P:- Lanjutkan intervensi
09.30 Mencatat TD dan nadi sebelum dan sesudah aktivitasMengkaji adanya pucat dan diaforesis
12.00 Mendorong aktivitas sebatas kemampuan klienMengajarkan ROM aktif dan pasif
26-12-200308.00 Mengkaji respon klien terhadap aktivitas
Memotivasi aktivitas sebatas kemampuan
S:- Klien mampu duduk dg tidak
berdebar-debarO:- Tidak ada diaforesis stlh
latihan- Nadi 140x/menit stlh latihanA:- Masalah teratasi sebagianP:- Lanjutkan intervensi
10.30 Mendampingi klien untuk melakukan ROM aktifMengecek TD dan nadi setelah latihanMemberikan aktivitas hiburan di tempat tidur
13.00 Memotivasi klien melakukan ROM aktif
27-12-200310.00 Mengkaji respon thd aktivitas
Memotivasi klien melakukan aktivitas sebatas kemampuan
S:- Klg menyatakan klien mampu
membaca dalam posisi setengah duduk
O:- Klien dapat duduk ketika
makan- Klien melakukan ROM aktif- Nadi 108x/ment stlh aktivitasA:- Masalah teratasiP:Hentikan intervensi
12.00 Memotivasi klien melakukan ROM aktif
5. 24-12-200306.00 - Menyiapkan air hangat untuk mandi
- Menawarkan klien untuk dimandikan- Mengajarkan pada klg mengenai teknik
memandikan di tempat tidur- Mendampingi klg saat klien dimandikan- Memastikan keamanan klien saat
dimandikan di temapt tidur- Memberikan reinforcement positif pada
klien dan klg- Mengganti sprei setelah klien mandi
S:- Klien menolak untuk
dimandikanO:- Klg mengerti mengenai teknik
memandikan di tempat tidur- Klg dpt memandikan klien di
tempat tidurA:- Masalah teratasi P:- Hentikan intervensi