Anti AnginaRIKA YULIWULANDARI
Angina
Angina pectoris Kumpulan simtom, bukan penyakit, tdd:
Nyeri
Rasa tidak nyaman di tengah dada
Berkeringat
Susah bernafas
Ada rasa tertekan atau sesak di dada
Nyeri menjalar ke leher, dagu, lengan kiri atau kedua lengan
Kadang juga menjalar ke punggung atas dan bahu
Bisa disertai mual, rasa lelah, sesak nafas, gg keseimbangan
Gross GJ
Gross GJ
Patofisiologi
Gross GJ
Jenis Angina
Angina stabil kronik Pasca aktivitas fisik, emosi, makan. Frekuensi, besar dan lama serangan tetap
Angiospatik/angina varian Akibat vasospasme coroner Sering terjadi saat beristirahat Bisa karena adanya ateroma
Angina tak stabil Serangan berulang Bersifat progresif Serangan saat istirahat maupun aktifitas fisik
ANTI ANGINA
Definisi: Obat yang digunakan untuk mengatasi angina
Tujuan terapi angina: Meningkatkan suplai darah ke jantung
Menurunkan aktifitas jantung --- menurunkan kebutuhan oksigen
Klasifikasi obat: Berdasarkan struktur kimiawi
Berdasarkan mekanisme kerja
Satu obat bisa masuk di lebih dari 1 klasifikasi
Sesuai dengan tujuan tx, 2 klasifikasi besar + : Vasodilator
Beta 2 agonis
Antitrombotik
Klasifikasi
Vasodilator (arteri dan vena) Penghambat kanal kalsium
Preparat nitrat
Penghambat aktifitas jantung (menurunkan frekuensi dan kontraktilitas) Penghambat beta
Penghambat kanal calsium
Antitrombotik (Mencegah pembentukan trombus)- antikoagulan- anti-platelet
JIKA GAGAL ------- REVASCULARISASI SEGERA
Pilihan terapi
Jenis-Jenis Obat Antiangina
Nitrat Gliseril trinitrit Isosorbid dinitrat Isosorbid mononitrat Amilnitrit nitrogliserin Eritritil tetranitrat
ß-blocker Propanolol Asetabutolol Bisoprolol Metoprolol labetalol
Ca channel blocker Fenilalkilamin
verapamil Dihidropiridin
Nifedipin Nikardipin amlodipin
Benzotiazepin Diltiazem
Difenilpiperazin Sinarizin flunarizin
Diarilaminopropilamin bepridil
Kerja pendek Gliseril trinitrit Pemberian: Tablet sublingual, Spray Onset: 30 menit Sediaan patch: transdermal, bisa bekerja hingga 24 jam Baik untuk pencegahan
Kerja Panjang Lebih stabil Pemberian: sub lingual, oral, oral lepas lambat Isosorbid dinitrat, Isosorbid mononitrat ISDN: dimetabolisme dg cepat oleh liver. Isosorbid mononitrat (metabolit aktif dinitrat)→ dpt menghindari absorbsi yg bervariasi & metab
lintas pertama yg unpredictable Amilnitrit ester asam nitrit dengan alkohol mudah menguap inhalasi Nitrat organik dg BM rendah (nitrogliserin) berbentuk seperti minyak relatif mudah
menguap
N.i.t.r.a.t
Farmakokinetik Nitrat
Bioavailabilitas nitrat organik oral (nirogliserin & ISD) sgt rendah ( <10-20%)
Pemberian SL utk menghindari efek lintas-pertama mencapai kadar darah tx dg cepat (bbrp mnt), durasi singkat (15-30mnt)
Amilnitrit tersedia di dlm ampul kaca rapuh yg terbungkus di dlm suatu kain penutup rute penghirupan menghslkan absorbsi yg sg cpt menghindari efek lintas pertama hepatis
Nitrat Organik
NO (EDRF)
NO + guanilat siklase kompleks notrosoheme cGMP
Defosforilasi myosin rantai ringan
Relaksasi otot polos vaskuler
Mekanisme Kerja Nitrat
Penggunaan Klinik Nitrat
Stable angina: Pencegahan (mis isosorbid mononitrat atau gliseril trinitrat sublingual segera sblm
beraktivitas)
Terapi (gliseril trinitrat SL)
Unstable angina: gliseril trinitrat IV Chronic heart failure: isosorbid mononitrat dg hidralazin (pada kondisi KI ACE
Inhibitor)
Dilatasi arterial ---- nyeri kepala, hipotensi & pingsan Refeks takikardi sering tjd ttp dpt dicegah dg kombinasi dg β-
blocker. Pemberian jk panjang methemoglobinemia akibat oksidasi Hb Toleransi dpt tjd
Penggunaan obat long-acting atau sediaan lepas lambat Ex: ISDN oral 4 kali sehari toleransi berupa hilangnya efek antianginal Ex2: Pemberian pentaeritritol tetranitrat --- toleransi gliseril nitril SL
ISDN 2 kali sehari (08.00 & 13.00) tdk menybbkan toleransi, mungkin krn selama tidur malam sensitivitas jaringan pulih kembali
Efek samping & Toleransi Nitrat
β-Blocker Untuk profilaksis angina Efek menguntungkan β blocker terkait dg efek
hemodinamiknya:Me denyut jtg, TD & kontraktilitas me kebutuhan O2
miokard pd waktu istirahat & slm latihanKec jtg yg rendah pe wkt perfusi diastolik me perfusi
miokard Jg me perfusi daerah iskemik krn pe↓ frek denyut jtg,
meningkatkan durasi diastol & cukup waktu yg tersedia utk aliran darah ke a. koroner
β-Blocker (2)
Berguna mengobati iskemia diam/ambulatori (tdk menyebbkan rasa sakit, terdeteksi ol timbulnya tanda ECG tipikal utk iskemia)
me mortalitas pasien dg infark miokard baru memperbaiki kelangsungan hidup & mencegah stroke pd pasien
dg HT DOC: β blocker kardioselektif spt atenolol & metoprolol
β-Blocker (3)
Efek yg tdk diinginkan: Pe vol akhir diastol yg menyerai perlambatan denyut jantung & pe waktu
ejeksi Pe kebutuhan O2 pd miokard dihub dg pe vol diastolik vent kiri Efek membahayakan tsb dpt diimbangi dg penggunaan nitrat
ES: insomnia, mimpi buruk, memburuknya klaudikasio & disfungsi ereksi
KI: asma, bradikardi, AV block, Gagal ventrikuler kiri tak stabil yg parah
Kelas Ca channel blockers Difenilalkilamin: verapamil
Relatif kardioselektif Digunakan utk tx angina, migren, supraventrikuler
takiaritmia
Benzotiazepin: diltiazem berefek baik pd otot polos vaskuler maupun otot
jantung, tetapi kurang memberikan efek inotropik negatif dibandingkan verapamil.
Paling sedikit menimbulkan efek samping.
Ca Antagonis (1)
Digunakan secara luas dan ES lbh sedikit dibanding beta bloker
Ca Antagonis (2)
3. Dihidropiridin:
generasi pertama: nifedipin dan
generasi kedua: amlodipin, felodipin, nikardipin, nisoldipin
Semua dihidropiridin memp. afinitas lbh besar pd kanal Ca vaskuler dibanding kanal Ca jantung tx hipertensi
Ca antagonis menghambat kanal Ca pd otot polos arteri, menyebbkan relaksasi & vasodilatasi
Preload tdk terpengaruh scr bermakna Kanal Ca pd miokard & jaringan konduksi jantung jg
terpengaruh shg menghasilkan efek inotropik negatif Pd dosis tx, vasodilatasi yg dihasilkan menyebbkan pe tonus
simpatis (takikardi) Amlodipin, DOA panjang, kurang menyebbkan takikardi
dibanding nifedipin
Ca Antagonis (3)
Verapamil & diltiazem (<) menekan nodus sinus menyebbkan bradikardia saat istirahat
Efek inotropik negatif verapamil & diltiazem scr parsial dihilangkan oleh refleks pe tonus adrenergik & penurunan afterload
Diltiazem memp efek pertengahan antara verapamil & nifedipin & tdk menyebbkan takikardia shg lbh disukai
Amlodipin, DOA panjang, kurang menyebbkan takikardi dibanding nifedipin
Bbrp obat baru spt amlodipin & nikardipin mempunyai keuntungan berupa interaksi yg kecil dg obat kardiovask lain mis. digoksin & warfarin yg sering digunakan bersama dg Ca channel blocker
Ca Antagonis (4)
Farmakodinamik Ca Antagonis (1)
Konsentrasi Ca intrasel memegang peranan penting dlm mempertahankan tonus otot polos dan dlm kontraksi miokard. Ca masuk ke dlm sel mll kanal Ca sensitif voltase, yg kmdn memicu pelepasan Ca dr retikulum sarkoplasma & mitokondria me kadar Ca sitosolik
Antagonis Ca menghambat masuknya Ca dg berikatan dg kanal Ca tipe L di jantung & pembuluh darah koroner & perifer otot polos vaskular relaksasi, mendilatasi t.u arteriola
Farmakokinetik
Indikasi & ES Ca antagonis
Indikasi Disritmia (verapamil)
Memperlambat denyut ventrikel pd fibrilasi atrial Mencegah kekambuhan takikardia supraventrikular
Hipertensi Mencegah angina (dihidropiridin atau diltiazem)
ES Konstipasi, dizziness, headache, fatigue Verapamil harus dihindari pd pasien gagal jantung
kongestif krn efek inotropik negatifnya
Nitrat obat lini pertama Jika tdk efektif dpt ditambah β blocker / Ca antagonis
Jk β blocker tdk dpt digunakan (pasien asma) - Ca antagonis dpt ditambahkan
Ca antagonis mempy aksi pd jantung, ttp Ca antagonis menghilangkan angina terutama dg menyebbkan dilatasi arteriolar perifer dan pe↓ afterload→ t.u berguna utk tx spasmus arteri koroner (angina varian)
unstable angina risiko tinggi infark miokard → β blocker + obat antitrombosit & heparin mengurangi agregasi trombosit & trombosis
Jika simptom tdk terkontrol, revaskularisasi sgt dianjurkan
Pertimbangan Obat
Kombinasi Preparat Nitrat dan Beta Bloker
Beta Blocker Mencegah reflek takikardia dan kontraktilitas akibat hipotensi karena nitrat
Nitrate Mencegah vasospasme koroner yang disebabkan oleh beta bloker Mencegah peningkatan preload akibat efek inotropik negatif dari beta bloker
Nitrate dan beta bloker Menurunkan konsumsi oksigen miokard melalui mekanisme masing-masing Meningkatkan aliran darah subendokardial melalui mekanisme masing-
masing
Kasus
Seorang perempuan usia 58 tahun datang ke klinik saudara dengan keluhan nyeri dada pada pagi hari. Penderita tidak sedang berolah ragi ataupaun tidak dalam keadaan stres. Penderita punya riwayat jantung koroner karena spasme. Anda memberikan terapi beta bloker propanolol dan pasien dipulangkan. Beberapa hari kemudian, pasien kembali ke klinik saudara dengan keluhan sesak serta nyeri dada yang lebih sering. Bagaimana pendapat saudara dan bgm solusinya??
THANKS