LAPORAN KASUS
Nama : Ny. D
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Batangeng Blok A Makassar
Agama : Islam
No. RM : 677030
Tanggal masuk : 22/8/2014
I. SUBJEKTIF
a. Anamnesis : Autoanamnesis
b. Keluhan Utama : Lemas
c. Anamnesis Terpimpin :
Lemas dialami sejak ± 1 minggu sebelum masuk RS, dirasakan terus menerus.
Keluhan ini sudah sering dirasakan sekitar ± 4 tahun terakhir
Tidak ada mimisan dan tidak ada perdarahan gusi.
Tidak ada batuk dan sesak.
Tidak ada nyeri ulu hati, mual, dan muntah.
Terdapat penurunan nafsu makan, tidak ada penurunan berat badan.
Buang air besar kesan biasa, berwarna kekuningan, konsistensi lunak.
Buang air kecil kesan lancar, kesan normal, warna kuning jernih
Riw. dirawat di RS Labuang Baji dan sudah pernah dilakukan aspirasi sumsum tulang
tapi hasil tidak dibawa.
Riw. dirawat di RS Pelamonia dengan Susp. Anemia Aplastik
Riw. DM dan HT tidak ada
II. Status Present
a. Status Generalisasi : Sakit sedang, Gizi baik, Compos Mentis
b. Tinggi badan : 159 cm
c. Berat Badan : 55 kg
IMT = BB/TB2
= 55/1,59 2
= 21,82 kg/m2 (gizi baik)
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 64 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 C, axilla⁰
III. Pemeriksaan Fisis
a. Kepala :
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : warna hitam, sukar dicabut
b. Mata :
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah (normal)
Kelopak Mata : edema (-), hiperemis (-), ptosis (-)
Konjungtiva : anemis (+)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor, uk ϴ2,5 ODS
c. Telinga :
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
d. Hidung :
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
e. Mulut :
Bibir : pucat (+), kering (+)
Lidah : kotor (-), tremor (-),
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Gigi geligi : caries dentis (-)
Gusi : hiperemis (-)
f. Leher :
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R+0 cm H20
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
g. Dada :
Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri = kanan, normochest
Pembuluh darah : bendungan vena sentral (-)
Sela iga : dalam batas normal
h. Paru :
Palpasi :
Fremitus raba : kesan normal
Nyeri tekan : (-)
Massa tumor : (-)
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor.
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior,
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh -/-
i. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak relatif
Kanan atas : ICS II linea parasternalis dexter
Kiri atas : ICS II linea midclavicularis sinistra
Kanan bawah : ICS V linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bunyi
tambahan (-)
j. Perut :
Inspeksi : datar, ikut gerak napas, massa tumor (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-),
Hepar teraba 3jari BAC
Lien tidak teraba pembesaran
Perkusi : timpani
k. Alat Kelamin :
Tidak dilakukan pemeriksaan
l. Anus dan Rektum :
Tidak dilakukan pemeriksaan
m. Punggung :
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : BP: vesikuler
Gerakan : dalam batas normal
n. Ekstremitas :
Edema : -/-
o. Laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Item hasil Nilai rujukan Satuan
22/8/2014 Hematologi rutin WBC 3.1 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 0.99 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 3,5 12.0-16.0 gr/dL
HCT 10,6 37.0-48.0 %
PLT 65 150-400 10^3/uL
NEUT 48.6 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 40.1 20.0-40.0 %
MONO 7.5 2.00-8.00 10^3/uL
EO 1.8 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 1.0 0.00-0.10 10^3/uL
Glukosa sewaktu GDS 82 140 mg/dL
Ureum 15 10-50 mg/Dl
Kreatinin 0.60 L(<1.3);P(<1.1) mg/dL
GOT SGOT 141 <38 U/L
GPT SGPT 14 <41 U/L
Albumin 3,9 3,5-5,0 gr/dl
Hasil ADT (RS
Pelamonia)
Suspek
Anemia
Aplastik
IV. ASSESSMENT
Diagnosa : Pansitopenia ec Suspek Anemia Aplastik
Diagnosis banding : Demam dengue, malaria
V. PLANNING
Pengobatan:
IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menit
Transfusi PRC 5 unit
Rencana Pemeriksaan :
USG Abdomen
Konfirmasi hasil BMP
VI. PROGNOSIS
• Quad ad vitam : Bonam
• Quad ad sanationam: Bonam
FOLLOW UP
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
23/8/2014
T : 110/70 mmHg
N : 64 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5 C ⁰
Darah rutin :
WBC : 3.1 x 103/uL
RBC : 0.99 x 106/uL
HGB : 3.5 gr/dL
HCT : 10.6 %
PLT : 65 x 103 / uL
SGOT : 141 u/L
SGPT : 14 u/L
Ureum : 15 mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL
S :
Demam (-)
Sakit kepala (-)
Mual (-), muntah (-)
Nyeri ulu hati (-)
Lemah badan (-)
BAB : kesan biasa
BAK : kesan lancar
O :
SS / GC / CM
Anemis (+), ikterus (-)
MT (-), NT (-), DVS R+0
cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
BT : murmur (-)
P :
IVFD NaCl 0,9% 12
tetes/menit
Transfusi PRC Bag ke
2 hari ini
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar teraba 3 jari BAC
Ext : Edema -/-
A :
Suspek Anemia Aplastik
24/6/2014
T : 120/70 mmHg
N : 86 x/i
P : 24 x/i
S : 36,5 C⁰
Darah rutin post
Transfusi:
WBC : 4.6 x 103/uL
RBC : 2.39 x 106/uL
HGB : 7.7 gr/dL
HCT : 23.3 %
PLT : 61 x 103 / uL
S :
Demam (-)
Sakit kepala (-)
Mual (-), muntah (-)
Nyeri ulu hati (-)
Lemah badan (-)
BAB : kesan biasa
BAK : kesan lancar
O :
SS / GC / CM
Anemis (+), ikterus (-)
MT (-), NT (-), DVS R+0
cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
BT : murmur (-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar teraba 3 jari BAC
Ext : Edema -/-
A :
Suspek Anemia Aplastik
P :
IVFD NaCl 0,9% 12
tetes/menit
Transfusi PRC 1 bag
(setelah ada hasil Hb
kontrol)
25/6/2014
T : 110/80 mmHg
S :
Demam (-)
P :
IVFD NaCl 0,9% 24
N : 82 x/i
P : 24 x/i
S : 36,6 C ⁰
Sakit kepala (-)
Mual (-), muntah (-)
Nyeri ulu hati (-)
Lemah badan (-)
BAB : kesan biasa
BAK : kesan lancar
O :
SS / GC / CM
Anemis (+), ikterus (-)
MT (-), NT (-), DVS R+0
cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
BT : murmur (-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar teraba 3 jari BAC
Ext : Edema -/-
A :
Suspek Anemia Aplastik
tetes/menit
26/6/2014
T : 120/80
N : 86 x/i
P : 22 x/i
S : 36,7 C ⁰
S :
Demam (-)
Sakit kepala (-)
Mual (-), muntah (-)
Nyeri ulu hati (-)
Lemah badan (-)
BAB : kesan biasa
BAK : kesan lancar
O :
SS / GC / CM
P :
IVFD NaCl 0,9% 24
tetes/menit
Transfusi PRC 1 bag
hari ini ( bag ke 4)
USG Abdomen
Anemis (+), ikterus (-)
MT (-), NT (-), DVS R+0
cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
BT : murmur (-)
Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar teraba 3 jari BAC
Ext : Edema -/-
A :
Suspek Anemia Aplastik
27/6/2014
T : 120/70
N : 76 x/i
P : 22 x/i
S : 36,6 C ⁰
S :
Demam (-)
Sakit kepala (-)
Mual (-), muntah (-)
Nyeri ulu hati (-)
Lemah badan (-)
BAB : kesan biasa
BAK : kesan lancar
O :
SS / GC / CM
Anemis (+), ikterus (-)
MT (-), NT (-), DVS R+0
cmH2O
BP : vesikuler,
BT : Rh -/- , Wh -/-
BJ : I/II murni regular
BT : murmur (-)
Peristaltik (+) kesan
P :
IVFD NaCl 0,9% 24
tetes/menit
Cek Hb post transfusi
normal
Hepar teraba 3 jari BAC
Ext : Edema -/-
USG Abdomen: tidak
tampak kelainan
A :
Suspek Anemia Aplastik
RESUME
Seorang perempuan 42 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan lemas. Lemas dialami ±
1 minggu SMRS, bersifat terus-menerus, keluhan ini sudah sering dirasakan sekitar ± 4 tahun
terakhir. Epistaksis (-), perdarahan gusi (-), batuk (-), sesak (-). Nausea (-), vomiting (-), nyeri
epigastrium (-). Penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (-). Buang air besar kesan
biasa dengan konsistensi feses lunak, berwarna kekuningan. Buang air kecil kesan lancar,
volume kesan normal , warna kuning jernih. Riw. dirawat di RS Labuang Baji dan sudah pernah
dilakukan aspirasi sumsum tulang tapi hasil tidak dibawa. Riw. dirawat di RS Pelamonia dengan
Susp. Anemia Aplastik
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital yakni tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 64x
per menit, pernapasan 20x per menit, suhu axilla 36,6oC. Pada pemeriksaan kepala didapatkan
anemis (+), ikterus (-), pembesaran kelenjar getah bening (-). Pada pemeriksaan palpasi abdomen
didapatkan hepar teraba pembesaran 3 jari BAC. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb:
3.5, WBC: 3.100, PLT: 65.000.
Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan maka diagnosis pasien ini adalah pansitopenia suspek anemia aplastik.
Top Related