LAPORAN KASUS

Nama : Ny. D

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Batangeng Blok A Makassar

Agama : Islam

No. RM : 677030

Tanggal masuk : 22/8/2014

I. SUBJEKTIF

a. Anamnesis : Autoanamnesis

b. Keluhan Utama : Lemas

c. Anamnesis Terpimpin :

Lemas dialami sejak ± 1 minggu sebelum masuk RS, dirasakan terus menerus.

Keluhan ini sudah sering dirasakan sekitar ± 4 tahun terakhir

Tidak ada mimisan dan tidak ada perdarahan gusi.

Tidak ada batuk dan sesak.

Tidak ada nyeri ulu hati, mual, dan muntah.

Terdapat penurunan nafsu makan, tidak ada penurunan berat badan.

Buang air besar kesan biasa, berwarna kekuningan, konsistensi lunak.

Buang air kecil kesan lancar, kesan normal, warna kuning jernih

Riw. dirawat di RS Labuang Baji dan sudah pernah dilakukan aspirasi sumsum tulang

tapi hasil tidak dibawa.

Riw. dirawat di RS Pelamonia dengan Susp. Anemia Aplastik

Riw. DM dan HT tidak ada

II. Status Present

a. Status Generalisasi : Sakit sedang, Gizi baik, Compos Mentis

b. Tinggi badan : 159 cm

c. Berat Badan : 55 kg

IMT = BB/TB2

= 55/1,59 2

= 21,82 kg/m2 (gizi baik)

Status Vitalis :

TD : 110/70 mmHg

N : 64 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,6 C, axilla⁰

III. Pemeriksaan Fisis

a. Kepala :

Ekspresi : biasa

Simetris muka : simetris kiri = kanan

Deformitas : (-)

Rambut : warna hitam, sukar dicabut

b. Mata :

Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)

Gerakan : ke segala arah (normal)

Kelopak Mata : edema (-), hiperemis (-), ptosis (-)

Konjungtiva : anemis (+)

Sklera : ikterus (-)

Kornea : jernih

Pupil : bulat isokor, uk ϴ2,5 ODS

c. Telinga :

Pendengaran : dalam batas normal

Tophi : (-)

Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

d. Hidung :

Perdarahan : (-)

Sekret : (-)

e. Mulut :

Bibir : pucat (+), kering (+)

Lidah : kotor (-), tremor (-),

Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

Gigi geligi : caries dentis (-)

Gusi : hiperemis (-)

f. Leher :

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

DVS : R+0 cm H20

Pembuluh darah : tidak ada kelainan

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

g. Dada :

Inspeksi :

Bentuk : simetris kiri = kanan, normochest

Pembuluh darah : bendungan vena sentral (-)

Sela iga : dalam batas normal

h. Paru :

Palpasi :

Fremitus raba : kesan normal

Nyeri tekan : (-)

Massa tumor : (-)

Perkusi :

Paru kiri : sonor

Paru kanan : sonor.

Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior,

Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra

Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra

Auskultasi :

Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh -/-

i. Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : pekak relatif

Kanan atas : ICS II linea parasternalis dexter

Kiri atas : ICS II linea midclavicularis sinistra

Kanan bawah : ICS V linea parasternalis sinistra

Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bunyi

tambahan (-)

j. Perut :

Inspeksi : datar, ikut gerak napas, massa tumor (-)

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-),

Hepar teraba 3jari BAC

Lien tidak teraba pembesaran

Perkusi : timpani

k. Alat Kelamin :

Tidak dilakukan pemeriksaan

l. Anus dan Rektum :

Tidak dilakukan pemeriksaan

m. Punggung :

Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)

Nyeri ketok : (-)

Auskultasi : BP: vesikuler

Gerakan : dalam batas normal

n. Ekstremitas :

Edema : -/-

o. Laboratorium :

Tanggal Jenis Pemeriksaan Item hasil Nilai rujukan Satuan

22/8/2014 Hematologi rutin WBC 3.1 4.00-10.00 10^3/uL

RBC 0.99 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 3,5 12.0-16.0 gr/dL

HCT 10,6 37.0-48.0 %

PLT 65 150-400 10^3/uL

NEUT 48.6 52.0-75.0 10^3/uL

LYMPH 40.1 20.0-40.0 %

MONO 7.5 2.00-8.00 10^3/uL

EO 1.8 1.00-3.00 10^3/uL

BASO 1.0 0.00-0.10 10^3/uL

Glukosa sewaktu GDS 82 140 mg/dL

Ureum 15 10-50 mg/Dl

Kreatinin 0.60 L(<1.3);P(<1.1) mg/dL

GOT SGOT 141 <38 U/L

GPT SGPT 14 <41 U/L

Albumin 3,9 3,5-5,0 gr/dl

Hasil ADT (RS

Pelamonia)

Suspek

Anemia

Aplastik

IV. ASSESSMENT

Diagnosa : Pansitopenia ec Suspek Anemia Aplastik

Diagnosis banding : Demam dengue, malaria

V. PLANNING

Pengobatan:

IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menit

Transfusi PRC 5 unit

Rencana Pemeriksaan :

USG Abdomen

Konfirmasi hasil BMP

VI. PROGNOSIS

• Quad ad vitam : Bonam

• Quad ad sanationam: Bonam

FOLLOW UP

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

23/8/2014

T : 110/70 mmHg

N : 64 x/i

P : 20 x/i

S : 36,5 C ⁰

Darah rutin :

WBC : 3.1 x 103/uL

RBC : 0.99 x 106/uL

HGB : 3.5 gr/dL

HCT : 10.6 %

PLT : 65 x 103 / uL

SGOT : 141 u/L

SGPT : 14 u/L

Ureum : 15 mg/dL

Kreatinin : 0,6 mg/dL

S :

Demam (-)

Sakit kepala (-)

Mual (-), muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Lemah badan (-)

BAB : kesan biasa

BAK : kesan lancar

O :

SS / GC / CM

Anemis (+), ikterus (-)

MT (-), NT (-), DVS R+0

cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II murni regular

BT : murmur (-)

P :

IVFD NaCl 0,9% 12

tetes/menit

Transfusi PRC Bag ke

2 hari ini

Peristaltik (+) kesan

normal

Hepar teraba 3 jari BAC

Ext : Edema -/-

A :

Suspek Anemia Aplastik

24/6/2014

T : 120/70 mmHg

N : 86 x/i

P : 24 x/i

S : 36,5 C⁰

Darah rutin post

Transfusi:

WBC : 4.6 x 103/uL

RBC : 2.39 x 106/uL

HGB : 7.7 gr/dL

HCT : 23.3 %

PLT : 61 x 103 / uL

S :

Demam (-)

Sakit kepala (-)

Mual (-), muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Lemah badan (-)

BAB : kesan biasa

BAK : kesan lancar

O :

SS / GC / CM

Anemis (+), ikterus (-)

MT (-), NT (-), DVS R+0

cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II murni regular

BT : murmur (-)

Peristaltik (+) kesan

normal

Hepar teraba 3 jari BAC

Ext : Edema -/-

A :

Suspek Anemia Aplastik

P :

IVFD NaCl 0,9% 12

tetes/menit

Transfusi PRC 1 bag

(setelah ada hasil Hb

kontrol)

25/6/2014

T : 110/80 mmHg

S :

Demam (-)

P :

IVFD NaCl 0,9% 24

N : 82 x/i

P : 24 x/i

S : 36,6 C ⁰

Sakit kepala (-)

Mual (-), muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Lemah badan (-)

BAB : kesan biasa

BAK : kesan lancar

O :

SS / GC / CM

Anemis (+), ikterus (-)

MT (-), NT (-), DVS R+0

cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II murni regular

BT : murmur (-)

Peristaltik (+) kesan

normal

Hepar teraba 3 jari BAC

Ext : Edema -/-

A :

Suspek Anemia Aplastik

tetes/menit

26/6/2014

T : 120/80

N : 86 x/i

P : 22 x/i

S : 36,7 C ⁰

S :

Demam (-)

Sakit kepala (-)

Mual (-), muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Lemah badan (-)

BAB : kesan biasa

BAK : kesan lancar

O :

SS / GC / CM

P :

IVFD NaCl 0,9% 24

tetes/menit

Transfusi PRC 1 bag

hari ini ( bag ke 4)

USG Abdomen

Anemis (+), ikterus (-)

MT (-), NT (-), DVS R+0

cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II murni regular

BT : murmur (-)

Peristaltik (+) kesan

normal

Hepar teraba 3 jari BAC

Ext : Edema -/-

A :

Suspek Anemia Aplastik

27/6/2014

T : 120/70

N : 76 x/i

P : 22 x/i

S : 36,6 C ⁰

S :

Demam (-)

Sakit kepala (-)

Mual (-), muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Lemah badan (-)

BAB : kesan biasa

BAK : kesan lancar

O :

SS / GC / CM

Anemis (+), ikterus (-)

MT (-), NT (-), DVS R+0

cmH2O

BP : vesikuler,

BT : Rh -/- , Wh -/-

BJ : I/II murni regular

BT : murmur (-)

Peristaltik (+) kesan

P :

IVFD NaCl 0,9% 24

tetes/menit

Cek Hb post transfusi

normal

Hepar teraba 3 jari BAC

Ext : Edema -/-

USG Abdomen: tidak

tampak kelainan

A :

Suspek Anemia Aplastik

RESUME

Seorang perempuan 42 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan lemas. Lemas dialami ±

1 minggu SMRS, bersifat terus-menerus, keluhan ini sudah sering dirasakan sekitar ± 4 tahun

terakhir. Epistaksis (-), perdarahan gusi (-), batuk (-), sesak (-). Nausea (-), vomiting (-), nyeri

epigastrium (-). Penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (-). Buang air besar kesan

biasa dengan konsistensi feses lunak, berwarna kekuningan. Buang air kecil kesan lancar,

volume kesan normal , warna kuning jernih. Riw. dirawat di RS Labuang Baji dan sudah pernah

dilakukan aspirasi sumsum tulang tapi hasil tidak dibawa. Riw. dirawat di RS Pelamonia dengan

Susp. Anemia Aplastik

Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital yakni tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 64x

per menit, pernapasan 20x per menit, suhu axilla 36,6oC. Pada pemeriksaan kepala didapatkan

anemis (+), ikterus (-), pembesaran kelenjar getah bening (-). Pada pemeriksaan palpasi abdomen

didapatkan hepar teraba pembesaran 3 jari BAC. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb:

3.5, WBC: 3.100, PLT: 65.000.

Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan maka diagnosis pasien ini adalah pansitopenia suspek anemia aplastik.