Download - anatomi kolon rektum

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Histologi Kolon dan Rektum

Usus besar memanjang dari ujung akhir dari ileum sampai anus. Panjangnya

bervariasi sekitar 1.5 m. Ukuran Usus besarberbentuk tabung muskular berongga

dengan panjang sekitar 1.5 m (5 kaki) yang terbentang dari saekum hingga kanalis

ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6.5

cm (2.5 inci). Makin dekat anus diameternya akan semakin kecil. Usus besar terdiri

dari 6 bagian yaitu saekum, kolon asenden, kolon transversum, kolon desenden,

kolon sigmoid dan rektum.

Gambar 2.1. Anatomi Kolon dan Rektum

Struktur usus besar:

1. Saekum

Merupakan kantong yang terletak di bawah muara ileum pada usus besar. Panjang

dan lebarnya kurang lebih 6 cm dan 7,5 cm. Saekum terletak pada fossa iliakakanan

di atas setengah bagian lateralis ligamentum inguinale. Biasanya saekum seluruhnya

dibungkus oleh peritoneum sehingga dapat bergerak bebas, tetapi tidak mempunyai

Universitas Sumatera Utara

4

mesenterium. Terdapat perlekatan ke fossa iliaka di sebelah medial dan lateral

melalui lipatan peritoneum yaitu plika caecalis, menghasilkan suatu kantong

peritoneum kecil, recessus retrocaecalis.

2. Kolon asenden

Bagian ini memanjang dari saekum ke fossa iliaka kanan sampai ke sebelah kanan

abdomen.Panjangnya 13 cm, terletak di bawah abdomen sebelah kanan dan di hati

membelok ke kiri.Lengkungan ini disebut fleksura hepatika (fleksura coli dextra) dan

dilanjutkan dengan kolon transversum.

3. Kolon Transversum

Merupakan bagian usus besar yang paling besar dan paling dapat bergerak bebas

karena tergantung pada mesokolon, yang ikut membentuk omentum

majus.Panjangnya antara 45-50 cm, berjalan menyilang abdomen dari fleksura coli

dekstra sinistra yang letaknya lebih tinggi dan lebih ke lateralis.Letaknya tidak tepat

melintang (transversal) tetapi sedikit melengkung ke bawah sehingga terletak di regio

umbilikus.

4. Kolon desenden

Panjangnya lebih kurang 25 cm, terletak di bawah abdomen bagian kiri, dari atas ke

bawah, dari depan fleksura lienalis sampai di depan ileum kiri, bersambung dengan

sigmoid, dan dibelakang peritoneum.

5. Kolon sigmoid

Sering disebut juga kolon pelvinum. Panjangnya kurang lebih 40 cm dan berbentuk

lengkungan huruf S. Terbentang mulai dari apertura pelvis superior (pelvic brim)

sampai peralihan menjadi rektum di depan vertebra S-3. Tempat peralihan ini

ditandai dengan berakhirnya ketiga teniae coli dan terletak + 15 cm di atas

anus.Kolon sigmoid tergantung oleh mesokolon sigmoideum pada dinding belakang

pelvis sehingga dapat sedikit bergerak bebas (mobile).


5

6. Rektum

Bagian ini merupakan lanjutan dari usus besar, yaitu kolon sigmoid dengan

panjang sekitar 15 cm. Rektum memiliki tiga kurva lateral serta kurva

dorsoventral.Mukosa rektum lebih halus dibandingkan dengan usus besar.

Rektum memiliki 3 buah valvula: superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3

bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian

proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile.Kedua bagian ini dipisahkan

oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian

posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi

sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dikelilingi oleh spinkter

ani (eksternal dan internal ) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rektum kedunia

luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan

Usus besar terdiri atas membrane mukosa tanpa adanya lipatan kecuali pada

bagian distalnya (rektum).Vili usus tidak dijumpai pada usus ini.Kelenjar usus yang

berukuran panjang ditandai dengan banyaknya sel goblet, sel absorptif dan sedikit sel

enteroendokrin.Di dalam lamina propria, banyak dijumpai sel limfoid dan nodul yang

sering kali menyebar sampai ke dalam submukosa.Banyaknya jaringan limfoid ini

berkaitan dengan banyaknya bakteri di dalam usus besar.Muskularis terdiri atas

berkas-berkas longitudinal luarnya mengelompok dalam 3 pita longitudinal yang

disebut taenia coli.Pada kolon bagian intraperitoneal, lapisan/ tunika serosa ditandai

dengan tonjolan kecil yang terdiri atas jaringan lemak, yaitu apendiks epiploika.Di

daerah anus, membran mukosa membentuk sederetan lipatan memanjang, yaitu

kolumna rektalis Morgagni. (Junqueira, 2007)

2.2. Fungsi kolon dan rektum

Fungsi utama dari kolon adalah menyerap air dan elektrolit dari kimus

menjadi bentuk padat feses dan menyimpan feses sampai bisa dieksresikan.Sekitar

1500 ml kimus biasanya melewati katub iliosaekal menuju usus besar setiap hari.


6

Kebanyakan air dan elektrolit dalam kimus ini diserap di dalam kolon, biasanya

hanya meninggalkan sekitar 100ml dari cairan yang akan dieksresikan ke dalam

feses. Pada pokoknya semua ion diserap dan hanya meninggalkan 1 hingga 5

miliequivalen setiap ion sodium dan klorida di dalam feses.Kebanyakan penyerapan

di usus besar terjadi di pertengahan proksimal dari kolon, sehingga dapat disebut juga

kolon penyerapan (absorbing colon). (Guyton, 2006)

Di dalam usus besar tidak terjadi pencernaan karena tidak terdapat enzim-

enzim pencernaan.Namun, bakteri kolon melakukan pencernaan terhadap sebagian

selulosa dan menggunakannya untuk kepentingan metabolisme mereka

sendiri.Kontraksi haustra secara lambat mengaduk-aduk isi kolon maju mundur untuk

dapat menyelesaikan penyerapan sisa cairan dan elektrolit.Tiga sampai empat kali

sehari, umumnya setelah makan terjadi peningkatan nyata mortalitas.Terjadi

kontraksi simultan segmen-segmen besar di kolon asenden dan transversum, sehingga

dalam beberapa detik feses terdorong sepertiga sampai tiga perempat dari panjang

kolon. Kontaksi-kontraksi massif yang diberi nama gerakan massa (mass movement)

ini, mendorong isi kolon ke bagian distal usus besar, tempat isi tersebut di simpan

sampai terjadi defekasi. Sewaktu gerakan masa di kolon mendorong isi kolon ke

dalam rektum terjadi peregangan rektum yang kemudian merangsang reseptor regang

di dinding rektum dan memicu refleks defekasi. Refleks ini disebabkan oleh sfingter

anus internus (yang terdiri dari otot polos) untuk melemes dan rektum serta kolon

sigmoid untuk berkontraksi lebih kuat.Apabila sfingter ani eksternus (yang terdiri

dari otot rangka) juga melemas terjadi defekasi.Karena otot rangka sfingter ani

eksternus berada dibawah kontrol kesadaran.Peregangan awal dinding rektum

menimbulkan perasaan ingin buang air besar.Jika keadaan tidak memungkinkan

defekasi, defekasi dapat dicegah dengan penguatan sfingter anus eksternus secara

segaja walaupun terjadi refleks defekasi.Sekresi kolon terdiri dari larutan mukus

alkalis yang fungsinya adalah untuk melindungi mukosa usus besar dari cedera

kimiawi dan mekanis. (Sherwood, 2001)


7

2.3. Kanker Kolorektal

2.3.1. Definisi Kanker Kolorektal

Kanker kolorektal ditujukan pada tumor ganas yang berasal dari mukosa

kolon atau rektum atau keduanya. (Tao, 2013)

2.3.2. Epidemiologi

Insiden kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya.Insiden pada pria sebanding dengan wanita. Sekitar 75% di usia muda

temukan di rektosigmoid. Di negara Barat, perbandingan insiden lelaki dan

perempuan adalah 3 banding 1. Kurang dari 50% kanker kolorektal ditemukan di

rektosigmoid, dan merupakan penyakit orang usia lanjut. (Sjamsuhidajat, 2011)

Kanker kolorektal merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia dan

penyebab kematian kedua terbanyak di Amerika Serikat. Diperkirakan dalam tahun

2002 akan ditemukan kasus baru sebanyak 148.300 dengan kematian 56.600. Antara

tahun 1973 sampai 1995 di Amerika Serikat. Kematian akibat kanker kolonrektal

menurun 20,8% dan insiden juga menurun 7,4%. Angka survival 5 tahun adalah

62,1%. Sekitar 6% penduduk Amerika diperkirakan bisa berkembang kanker

kolorektal dalam hidupnya. Risiko untuk mendapatkan kanker kolorektal mulai

meningkat setelah umur 40 tahun dan meningkat tajam pada umur 50 sampai 55

tahun, risiko meningkat dua kali lipat setiap dekade berikutnya.

Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi

belum ada angka yang pasti berapa insiden kankerkolorektal Sjamsuhidajat (1986)

dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000

penduduk.Tirtosugondo (1986) untuk Kodya Semarang, melaporkan peningkatan

kanker kolorektal, dimana Age Standardized Rate (ASR) per 100.000 penduduk

untuk laki-laki tahun 1970-1974: 2,5 ; tahun 1980-1981: 3,2 ; sementara untuk wanita

tahun 1970-1974: 2,2 ; tahun 1982: 3,4 dan menduduki urutan kelima diantara

keganasan yang lain. Angka ini agaknya insiden minimal, karena tidak jarang ada


8

kasus yang tidak dilaporkan atau pasien tidak berobat ke rumah sakit.( IKABDI,

2012).

2.4. Polip dan Molekular Pathogenesis.

Kebanyakan dari kanker kolorektal, tanpa memperhatikan etiologinya berasal

dari polip adenoma.Polip berupa tonjolan yang tampak jelas dari permukaan mukosa

dan dapat diklasifikasikan menurut patologinya sebagai nonneoplasia hamartoma

(polip juvenile), hyperplasia mukosa poloferasi (polip hiperplastik) atau polip

adenoma.Hanya adenoma yang jelas merupakan premalignansi dan hanya sedikit

lessi saja dapat berubah menjadi kanker. Polip adenoma dapat ditemukan pada kolon

sebanyak sekitar 30% pada umur pertengahan dan sekitar 50% pada orang tua.

Dimana hanya

9

menyerang populasi masyarakat ekonomi menengah ke atas di daerah maju. Angka

kematian dari kanker kolorektal berhubungan langsung dengan rata-rata konsumsi

dari kalori, daging, lemak dan minyak yang meningkatkan konsentrasi dari kolesterol

darah dan angka kematian karena penyakit arteri koroner. Perbedaan geografi dalam

insiden tidak berhubungan dengan perbedaan genetik, semenjak grup migrasi

mengansumsikan insiden kanker usus besar di daerah mereka. Tetapi grup populasi

seperti Mormons dan Sevent Day Adventistsyang mempunyai kebiasaan pola hidup

dan pola makan yang berbeda dari tetangga mereka memiliki perbedaan signifikan

insiden dan angka kematian dari kanker kolorektal. Kanker kolorektal juga

meningkat di Jepang semenjak negara nya mengadosi budaya western diet. Tiga

hipotesis terakhir telah membuktikan hubungan terhadap diet. ( Lango, 2010)

2.5.2. Alkohol dan Rokok

Penelitian prospektif dari laki-laki Jepang di Hawaii berhubungan dengan

konsumsi alkohol dan kanker kolorektal, diakibatkan dari konsumsi bir bulanan 15

L atau lebih. Beberapa penelitian mempublikasi hubungan antara rokok dan kanker.

Dalam penelitian tersebut tidak terdapat hubungan antara merokok dan kanker

kolorektal. Laporan dari Quebec, Canada melaporkan efek dari merokok terhadap

resiko kanker kolon berhubungan dengan daerah anatomi.Hubungan positif dari

merokok dan kanker kolorektal masih terus di teliti. Tidak ada data yang signifikan

antara hubungan merokok dan kanker kolon namun ada asosiasi positif dengan

kanker kolon proksimal. (Corman, 2005)

2.5.3. Sindroma Polip

Polip sindrom berbeda dalam manifestasi klinis, patologi, pola dari inhereditas dan

predisposisi dari karsinoma.

1. Familial polip (FP) dan sindroma Gardners

Kondisi ini biasanya berhubungan dan menunjukkan genetik sindroma yang sama:

salah satunya inhereditas dalam pola autosomal dominan. Menyerang individu yang

mempunyai banyak polip kolorektal dalam 3 dekade pertama hidupnya. Polip


10

jugadapat ditemukan di dalam lambung dan usus halus. Jika kolon tidak direseksi,

kemungkinan 100% pasien dapat berubah menjadi kanker. Sindroma Gardners

dibedakan menjadi osteomas, fibromas dan yang lainnya yang termasuk dalam polip

intestinal. Setiap tahun sigmoidoskopi fleksibel harus dimulai sejak umur 10 tahun

pada asimptomatis individu yang membawa gen untuk FP. Colonoskopi dapat

diindikasikan bila sigmoidoskopi fleksibel normal. Total protokolektomi dengan

ileostomi atau prosedur penyelamatan anal spingter di lakukan bila diagnosis FP telah

ditegakkan.

2. Sindroma Turcots

Kasus ini jarang, polip kolon berasosiasi dengan tumor otak. Kedua pola resesif dan

dominan dari transmisi gen telah dijabarkan. Skrining dan pengobatan pada individu

yang terkena sama seperti FP.

3. Sindroma Peutz-Jeghers

Dalam sindroma Peutz-Jeghers, intusepsi, obstruksi atau infark dari polip

dapat berkembang dengan akibat nyeri abdomen dan pendarahan.Dengan alasan ini,

operasi menjadi sebuah indikasi. Karena resiko dari kanker kurang dari 3%,

operasi prophilaksis tidak diindikasikan.

Sindroma polip lain tidak berhubungan dengan resiko kanker, kecuali pasien

dengan polip juvenile mungkin mempunyai kanker lambung, usus halus, kolon, atau

pangkreas. Bagaimanapun pasien dengan sindroma ini mungkin punya komplikasi

dari polip seperti pendarahan dan obstruksi. Jika terapi konservatif gagal, wajib

dilakukan operasi. (Avunduk, 2002)

2.5.4. Kolitis ulseratif

Sejumlah penelitian mempunyai indikasi dengan pasien kolitis ulseratif

punya 2-8,2 resiko relatif dari kanker kolorektal dibandingkan dengan populasi

normal, sekitar 2% dari kanker kolorektal. Salah satu faktor yang mempengaruhi

resiko individu adalah durasi dari kolitis berakumulasi dengan meningkatnya

kanker kolorektal 5% pada usia 15 tahun dan 8-13% pada usia 25 tahun. Luas


11

dari kanker juga penting.Pasien dengan keterlibatan kolon tranversum dan kolon

kanan meningkatkan resiko kanker kolorektal (resiko relatif pada pasien ini 15

dibanding dengan populasi normal). Koeksitas primary sklerosing cholangitis

meningkatkan resiko relatif dari kolitis ulseratif asosiasi dengan neoplasia (UCAN)

3-15%. Tambahan, high grade displasia dalam random rektosigmoid biopsi asosiasi

dengan unsuspek kanker di kolektomi dalam 33% pasien. (KEER, 2001)

2.6. Gambaran Klinis

Gejala klinis kanker pada kolon kiri berbeda dengan kanan. Kanker pada

kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan

obstruksi, terlebih karena fesesnya sudah menjadi padat. Pada kanker kolon kanan,

jarang terjadi stenosis dan feses masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi.

Gejala dan tanda dini kanker kolorektal tidak ada. Umumnya, gejala pertama

timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, pendarahan atau

akibat penyebaran.

Kanker kolon kiri dan rektum menyebabkan pola defekasi, seperti konstipasi

atau defekasi dengan tenesmi. Makin ke distal letak tumor, feses makin menipis

seperti kotoran kambing atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmi

merupakan gejala yang biasa didapat pada kanker rektum. Pendarahan akut jarang

dialami, demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. Bila

pada obstruksi penderita dapat flatus, penderita akan merasa lega.

Gambaran klinis tumor sekum dan kolon asendens tidak khas. Dispepsia,

kelemahan umum, penurunan berat badan dan anemia merupakan gejala umum. Oleh

karena itu penderita sering datang dalam keadaan menyedihkan.

Nyeri pada kolon kiri lebih nyata dari pada kolon kanan. Tempat yang

di rasa nyeri berbeda karena asal embriogenik yang berlainan, yaitu dari usus

tengah dan usus belakang. Nyeri dari kolon kiri bermula di bawah umbilikus,

sedangkan dari kolon kanan di epigastrium. (Sjamsuhidajat, 2011)


12

2.7. Stadium

Abrams mencoba menghubungkan ukuran tumor, ada atau tidaknya

ulserasi dan derajat differensiasi dengan stadium akhir berdasarkan pembagian

Dukes. Ulserasi keseluruhan tumor merupakan faktor penentu prognostik yang

penting, di mana 63% karsinoma nonulserasi secara patologis terbatas hanya

pada dinding usus , dibanding dengan hanya 28% pada karsinoma dengan lesi

ulserasi.

Sistem pembagian stadium berdasarkan klinis lainnya dibuat oleh suatu

kelompok dari RS Princess Margaret di Toronto berdasarkan beberapa variabel

prognostik, misalnya : ada atau tidak adanya metastasis, apakah tumor tersebut

melekat atau mobil, apakah bentuknya anular dan apakah terdapat gejala klinis

seperti penurunan berat badan, anoreksia, lemah dan anemia.

Variabel - variabel ini digunakan untuk menentukan 4 kelas secara klinis :

Kelas I : tidak ada satupun variabel-variabel tersebut di atas. Kelas II : tumor berbentuk anular atau adanya gejala sistemik. Kelas III : tumor sudah melekat. Kelas IV : sudah terdapat metastasis.

Angka kelangsungan hidup 5 tahun penderita sangat berhubungan dengan

pembagian kelas-kelas ini dan pembagian stadium berdasarkan Dukes, tetapi

tidak ada hubungan antara stadium klinis dengan system Dukes. Mobilitas tumor

merupakan faktor preoperasi yang paling penting yang berhubungan dengan

reseksi kuratif.

Pembagian stadium secara klinikopatologi di Australia menggabungkan baik

gambaran sistemik, stadium patologi dan stadium klinis, berdasarkan hanya pada

karakteristik tumor lokal. York-Mason mengusulkan penggunaan sistem stadium

klinis berdasarkan mobilitas tumor primer, yaitu:

Stadium Klinis I : tumor bergerak bebas. Stadium Klinis II : tumor masih mobil.


13

Stadium Klinis III : tumor dengan gerakan yang terbatas. Stadium IV : tumor yang sudah terfiksasi.

Stadium klinis I-II meliputi pasien - pasien yang masih dapat dilakukan eksisi

lokal kuratif. Hasil terapi pembedahan pada karsinoma rektum dinilai dari ekstensi

penyebarannya. Klasifikasi berdasarkan penyebaran ini pertama kali diajukan

oleh Dukes pada tahun 1930, di mana dinilai berdasarkan ekstensi

penyebaran langsung dan adanya metastasis ke sistem limfatik. Dibagi menjadi

3 kategori :

Stadium A : pertumbuhan ke arah dinding rektum di mana tidak mengarah ke Jaringan di luar rektum dan sistim limfatik

Stadium B : pertumbuhan menye-bar ke arah jaringan di luar rektum, tetapi tidak mengenai sistim limfatik

Stadium C : pertumbuhan sudah mengenai sistim limfatik Pada tahun 1967 Turnbull dan kawan-kawan menambahkan stadium D untuk

adanya metastasis jauh. Sistem klasifikasi yang kemudian digunakan adalah

sistem Astler - Coller yang diperkenalkan pada tahun 1954 dan kemudian direvisi

tahun 1978, berdasarkan atas kedalaman invasi tumor, keterlibatan kelenjar getah

bening, adanya metastasis jauh, yaitu :

Stadium A : hanya terbatas pada lapisan mukosa Stadium B : sudah masuk dalam lapisan muskularis propria (B1), masuk dalam

lapisan subserosa (B2), masuk sampai ke struktur-struktur yang berdekatan (B3)

Stadium C : bila sudah ada keterlibatan kelenjar (C1 sampai C3) Stadium D : bila sudah ada metastasis baik secara limfatik atau hematogen

Pada tahun 1987 American Joint Committee on Cancer dan International

Union against Cancer memperkenalkan sistem klasifikasi TNM (Tumor, Kelenjar,

Metastasis ) di mana ekstensi tumor (T) dibagi atas T1 s/d T4; adanya

keterlibatan kelenjar (N) dibagi atas : N1 bila < 4 kelenjar, N2 bila > 4 kelenjar, N3


14

bila terdapat kelenjar sepanjang pembuluh darah; adanya metastasis jauh (M1).

(IKABDI, 2012)

Tabel 2.1. Stadium dan Prognosis kanker kolorektal

Stadium

Deskripsi Histopatologi

Dukes TNM Derajat

A T1N0M0 I Kanker terbatas

pada mukosa/

submukosa

B1 T2N0M0 I Kanker mencapai

muskularis

B2 T3N0M0 II Kanker cenderung

untuk masuk atau

melewati lapisan

serosa

C TxN1M0 III Tumor melibatkan

Kelenjar Getah

Bening Regional

D TxNxM1 IV Metastasis

2.8. Gambaran Histopatologi

Secara histologinya kanker dapat terbagi menjadi well differentiated,

moderately differentiated dan poor differentiated.Tumor dapat memproduksi begitu

banyak mukus sehingga mendorong salah satu sisi dari sel, menghasilkan

gambaran signet ring. Tipe terakhir ini masih di perdebatkan untuk melihat hasil

dari prognosisnya. Minsky telah meneliti insidensi dan kira - kira manifestasi klinis


15

pada pasien kanker kolorektal. Dia menemukan bahwa koloid karsinoma tidak

mempunyai faktor prognosis untuk bertahan hidup, namun percaya bahwa itu

seharusnya di laporkan bersama dengan hasil pola histologi untuk memahami

bagaimana riwayat naturalnya. Umumnya semakin menuju ke tumor poorly

differentiated semakin invasif dari waktu diagnosisnya, dan semakin invasive

tumor, maka semakin buruk prognosisnya. ( Corman, 2005)
