SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Suwarno

Umur : 35 tahun

Alamat: Kedanyang RW 01

No Tlp : 0313974274

2. Nama :Bambang

Umur : 33 tahun

Alamat: Kedanyang RW 02

No Tlp : 0313977617

3. Nama : Joko

Umur : 48 tahun

Alamat: Kedanyang RW 03

No Tlp : 03171659743

4. Nama : Bambang

Umur : 44 tahun

Alamt : Kedanyang RW 04

No Tlp : 03181090107

5. Nama : Aris

Umur : 38 tahun

Alamat: Kedanyang RW 05

No Tlp : 03177117516

6. Nama : Wikanto

Umur : 43 tahun

Alamat: Kedanyang RW 06

No Tlp : 085730627833

7. Nama : Sujud

Umur : 46 tahun

Alamat: Kedanyang RW 07

No Tlp : 03177184476

Dalam rangka mendukung Program Gerakan Sayang Ibu (GSI) dan Program Perencanaan

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) di Desa Kedanyang Kecamatan Kebomas

Kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk :

1. Sewaktu-waktu mengantarkan ibu hamil yang mau melahirkan ke tempat pelayanan

kesehatan yang dibutuhkan.

2. Apabila kami berhalangan bias menghubungi driver cadangan sebagai berikut :

RW I Nama : Abd. Cholis

Umur : 35 tahun

Alamat: Kedanyang RW 01

No Tlp : 03171145114

RW II Nama : Syafi’i

Umur : 40 tahun

Alamat: Kedanyang RW 02

No Tlp : 03171758425

RW III Nama : Untung

Umur : 48 tahun

Alamat: Kedanyang RW 03

No Tlp : 0313975679

RW IV Nama : Yanto

Umur : 44 tahun

Alamt : Kedanyang RW 04

No Tlp : 085745965489

RW V Nama : Anam

Umur : 38 tahun

Alamat: Kedanyang RW 05

No Tlp : 0313979408

RW VI Nama : Isman

Umur : 40 tahun

Alamat: Kedanyang RW 06

No Tlp : 081330211538

RW VII Nama : Harsono

Umur : 50 tahun

Alamat: Kedanyang RW 07

No Tlp : 081332988294

Demikian pernyataan ini kami buat dan dapat digunakan sesuai dengan kebutuhan.

Mengetahui

Kepala Desa Kedanyang

ALMUAH