8/3/2019 3.laporan_furuncle
1/51
39
BAGIAN I
TINJAUAN PUSTAKA
1. Adhesi Sel
1.1. Molekul Sel Adhesi
Beberapa mekanisme yang terjadi dalam pelekatan sal dalam suatu
jaringan, di bantu dengan molekul adhesive dalam jumlah yang banyak.
Molekul adhesive tersebar dalam membrane plasma. Protein yang ada dalam
pembentukan jaringan dapat di klasifikasikan menjadi molekul sel adhesi
atau molekul sel junction.
Molekul sel adhesi terbagi menjadi Ca2+- dependent dan Ca2+-
independent. Ca2+ dependent terbagi menjadi cadherin dan selektin.Cadherin merupakan protein single-pass transmembran yang dapat
penstabil kadar ion ca 2+ pada daerah extrasellular. Pada sel yang
berdekatan cadherin akan mengikat cadherin lagi yang ada pada membrane
plasma suatu sel yang berdekatan. Jenis pengikatan seperti ini adalah
homophilic binding protein. Sedangkan Selectin berperan penting dalam
pergerakan sel darah putih untuk dapat keluar dari pembuluh darah dan
dapat menuju ke daerah yang terjadi peradangan, Pada tempat peradangan
sel endotel akan dirangsang untuk dapat memproduksi selektin, selektin
pada darah putih akan mempunyai afinitas tinggi terhadap selektin yang adapada sel endotel dan akan terjadi pengikatan sementara pada permukann
sel endotel, Lalu setelah keluar dari pembuluh darah selektin akan berperan
dalam reseptor signal yang akan menunjukan sel darah putih pada tempat
peradangan. Pada selektin, jenis pengikatanya berupa heterophilic binding
protein
Molekul sel adhesi ada juga yang berupa ca 2+-independent yaitu N-
CAM (neural cel adhesion molecule) dan ICAM (immunoglobulin cell adhesion
molecul). Ncam akan ada perlekatan sel neural dan glial yang akan
membentuk system syaraf pada saat perkembangan embryogenesis,
Sedangkan ICAM yaitu suatu perlekatan yang menandakan suatu respon
pertahanan diri. Contonya ketika terjadi peradangan, integrin pada sel darah
putih dan yang ada pada permukann endotel akan membentuk suatu
adhesive molekul yang sangat kuat.
1.2. Cell Junction
8/3/2019 3.laporan_furuncle
2/51
39
Menurut Fungsinya, cell junction dibagi tiga :
1.2.1. Occluding Junction / Tight Junction
o Membentuk segel rapat (impermeabel) antara sel-sel untuk mencegah
perpindahan ion dan air.
o Terdapat pada epitel intestinal yang mencegah berpindahnya sari-sari
makanan ke luar saluran. Membran yang berdekatan berfusi, daerah
yang berfusi disebut tight junction atau zonula occiudens
o Transmembran protein pada tight junction menggunakan interaksi
homofilik antara domain ekstraceluler ketika interaksi Zo dengan
domain interseluler dan protein lain. Oleh karena itu, pertahanan tight
junction tergantung pada Ca.
Gambar : Tight Junction
1.2.2. Anchoring Junction
8/3/2019 3.laporan_furuncle
3/51
39
Anchoring Junction atau penghubung jangkar dimaksudkan untuk
menghindari pemisahan antarsel ketika terjadi kontraksi. Anchoring Junction
dibagi berdasarkan elemen sitoskeleton.
a. Elemen sitoskeleton berupa aktin atau mikrofilamen.
o Adheren junction
Hubungan sel yang satu dengan sel yang lain dengan transmembran
glikoprotein yaitu chaderin sebagai penghubungkan sel satu dengan
sel yang lain. Transmembran protein melekat pada mikrofilamen aktin
via vinculin, alpha-actinin, catenin, dan plakoglobin. Membentuk
seperti sabuk yang disebut adhesion belt atau zonula adherens.
Contohnya terjadi pada mekanisme morfologis neural tube selama
embriogenesis pada vertebrata.
o Adheren Junction antara sel dengan basa lamina pada matriks disebut
focal contact atau adhesion plaque. Transmembran linker
glikoproteinnya adlah fibronectin reseptpr, dan penghubung
mikrofilamen dengan transmembran glikoproteinnya adalah vinculin,
talin, dan alpha actinin. Terdapat integrin pada transmembran
proteinnya. Focal contact membantu pergerakan seluler, contohnya
pada leukosit yang bergerak mendekati agen kemotaksis selama
respon imun.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
4/51
39
Gambar : Adhere Junction
b. Elemen sitoskeleton berupa intermediet filamen
Desmosom atau macula adheret
transmembran linker protein berupa cadherin (desmocollin dan
desmoglein), dan intraclullar attachment protein yaitu plakoglobin dan
desmoplakin. Desmosom terdapat pada otot jantung, epidermis kulitdan epitel leher rahim.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
5/51
39
Gambar : Desmosom
Hemidesmosom atau half desmosom
Sama seperti desmosom, hanya saja yang dihubungkan bukan sel
dengan sel tetapi sel dengan basa lamina pada matriks.
Transmembran linker glikoproteinnya adalah lamina resptor. Terikat
pada integrin pada membran.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
6/51
39
Gambar : Hemidesmosom
1.2.3. Communicating Junction / Gap Junction
Penghubung antarsel diikuti dengan adanya komunikasi atau hubungan
antarsel yaitu perpindahan molekul elektik dan kimiawi). Terbentuk dari
protein yang disebut connexon, enam subunit connexon membentuk
hexamer yang disebut connexin. Terbentuknya pori hidrofilik berukuran 1,5
nm di tengah connexin. Pori ini akan terbuka jika ada molekul yang akan
berpindah dan tetap tertutup jika tidak ada molekul yang berpindah.
Communicating junction disebut juga gap junction. Gap Junction terdapat
pada beberapa jaringan sepeti lensa, liver, saraf, otot halus dan jantung.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
7/51
39
Gambar : Gap Junction
Gambar : beberapa cell junction pada manusia
8/3/2019 3.laporan_furuncle
8/51
39
2. Pergerakan Sel (Cell Motility)
2.1. Pergerakan Sitoskeleton
Cytoskeleton bisa bergerak karena adanya motor protein. Motor protein
terbagi menjadi 3:
a. Miosin
Miosin merupakan motor protein yang ada di mikrofilament. Setiap motor
protein memilki Bagian head yang berfungsi untuk mengaktifkan
pergerakan dengan cara mengikat ATP.
b. Dynein
Dynein merupakan motor protein yang berada di mikrotubul. Bisa bekerja
di dalam dan di luar sel. Contoh kerja dynein di luar sel adalah sperma.
Dynein bergerak kearah negative.
c. Kinesin
Kinesin merupakan motor protein yang berada di mikrotubul. Hanya
bergerak di dalam sel. Kinesin bergerak ke arah positif.
Pergerakan Cytoskeleton ada 3 macam:
1. Pergerakan sel keratin
a. Ekstensi
Sel membentuk lamelapodium
b. Adhesi
Sel bergerak namun tail ( ujung ekor) tertancap atau teradhesi kuat di
stratumnya.
c. Translokasi
Sel mulai berpindah tempat
d. De Adhesi/ Retraction
Sel tetap berjalan namun tailnya ditinggalkan
2. Pergerakan Aktin Filament
Pergerakan baru terjadi bila kepala filament bertemu dengan aktin.
Adapun tahap-tahapnya adalah sebagai berikut:
Coupling Hidrolisis ATP
Kepala Aktin mengikat ATP
8/3/2019 3.laporan_furuncle
9/51
39
Dinein Aktin Filament
Nukleotide binding
Dinein terlepas ke arah samping dan terbentuk tempat untuknukleotida (nukleotida binding.
Nukleotida binding
Hidrolisis
Dinein kembali melekat pada aktin Filament dan dinein
menghidrolisis ATP menjadi ADP+Pi
ADP + Pi
Pi Release
Phospat dipakai untuk menambah pergerakan
Pi
8/3/2019 3.laporan_furuncle
10/51
39
ADP Release
ADP dilepaskan untuk energi terakhir dalam suatu pergerakansehingga sel kembali dalam keadaan tidak berenergi dan siap
untuk melakukan pergerakan berikutnya.
3. Pergerakan Mikrotubul
Pada mikrotubul pergerakan terjadi karena dinein yang kontraksi dan
relaksasi. Adapun tahap-tahapnya ialah sebagai berikut:
Dinein dalam keadaan relaksasi dan posisi mikrotubul masih sejajar
mikrotubul
dinein
Dinein mengikat ATP dan berkontraksi sehingga menggeser salah
satu mikrotubul
ATP
Dinein kehilangan ATP sehingga kembali dalam keadaan relaksasi
8/3/2019 3.laporan_furuncle
11/51
39
2.2. Flagel, Pseudopodia dan Cillia
Flagel
Flagel terdapat pada Flagellata, Coelenterata, Porifera dan
Spermatozoa. Flagel digunakan untuk menggerakan seluruh sel untuk
pindah. Pada spermatozoa flagella membina teras ekor, perlu untuk
bergerak pindah dan maju dalam medium cair ( di air, dalam cairan mani
atau lendir rahim). Gerakan ekor yang berisi flagel adalah meliuk spiral.
Flagella dapat bergerak ke segala arah. Flagella juga memiliki teras
aksonema yang mengandung 9 mikrotubul doublet dan 2 mikrotubul singlet.
Mikrotubul doublet bergerak meluncur pada doublet tetangga, lewat lengan
dinein.
Cillia dan flagella memiliki kinetosom, yang terletak di dasar tonjolan
sel. Badan ini digunakan untuk mengatur gerakan mengayuh dekat
kinetosom oleh mikrotubul.
Arah Gerak Flagel Kembali ke bentuk
awal
Tubulin B
Tubulin A
8/3/2019 3.laporan_furuncle
12/51
39
Singlet
Dinein Doublet
A. Flagela Saat Relaksasi B. Flagela
Saat Kontraksi
Pseudopodia
(Tunggal : pseudopodium ; dari pseudo = muda, semu; dan podos =
kaki).
Bentuk dan sifat : Psedopodia adalah tonjolan yang tidak tetap
sitoplasma, yang perlu untuk bergerak pindah. Bnetuk atau organel gerak
yang umum dimiliki sel yang bergerak bebas, seperti Amoeba, Plasmodium,
leukosit, mesenkim, sel folikel, dan makrofag.
Pseodopodia dapat terbentuk dalam segala macam lingkungan, baik
air, udara, tanah atau substrat kering. Tapi pseudopodia yang disunakan
untuk bergerak haruslah ketika sel atau hewan itu berada pada benda keras,
seperti pada tanah, batuan, atau jaringan tubuh. Karena untuk dapat
bergerak pindah diperlukan 2 hal, yaitu ada tempat melekat berupa objek
padat dan ada tonjolan sitoplasma yang melekatkan tubuh ke objek. Setelah
psedopodia melekat ke objek, bagian lain sel akan menyusul bergerak
pindah ke objek itu.
Teori gerakan : Ada 2 teori cara bergetak pseudopodia, yaitu :
1. Teori kontraksi ektoplasma
Teori ini diperkenalkan oleh Pantin dan Mast. Mula-mula terjadi kontraksi
(pengerutan) daerah tepi sitoplasma yahg bening dan agak kental, yang
disebut dengan ektoplasma. Kontraksi ini mendorong meningkatnya
tekanan hidrostatis terhadapa bagian tengah sitoplasma yang disebutdengan endoplasma. Tekanan hidrostatis ini menyebabkan endoplasma
ke daerah yang lebih rendah tekanan, sehingga sel secara keseluruhan
bergerak pindah ke arah itu.
2. Teori kontraksi endoplasma depan
8/3/2019 3.laporan_furuncle
13/51
39
Teori ini diperkenalkan oleh Allen. Kontraksi terjadi bila bagian depan
endoplasma timbul tenaga dorong terhadap sel secara keseluruhan agar
bergerak menjulur ke bagian yang berkontraksi.
Bahan gerakan : Untuk terjadinya gerakan pseudopodia yang berfungsi
tetaplah mikrofilamen dan mikrotubul. Mikrotubul untuk menyalurkansitoplasma bersama molekulprotein kontraktil. Yang membuat kontraksi
ektoplasma atau endoplasma ialah protein kontraktil aktin dan miosin.
Dalam keadaan istirahat atau kendur, aktin dalam bentuk monomer dan
sitoplasma dalam fase sol(encer). Kalau akan terjadi kontraksi, monomer
aktin itu akan beragregasi membentuk mikrofilamen, sehingga daerah itu
dalam fase gel (kental).
Sementara itu, mokrifilamen miosin sudah terbentuk dalam sitoplasma.
Dengan kehadiran Ca2+, aktin akan meluncur saling mendekat, dengan
menggunakan kait yang terkandung pada bagian ujung miosin. Dengansaling merapatnya aktin sesama dan miosin tempat merapatkan diri,
maka terciptalah kontraksi bagian sitoplasma di tempat itu.
Macam pseodopodia : Ada 3 macam menurut struktur dan
morfologinya, yakni :
1. Lobopodia
Berbentuk gabungan (lobus). Pseudopodia macam ini besar dan tebal,
tepinya melengkung. Di bagian ujung ada ektoplasma yang bening, dan
dibelakangnya endoplasma bersama organel kecil (kecuali inti). Mula-
mula pseudopodia tampak menjulur lalu melekat ke objek, disusul oleh
berpindahnya seluruh sel ke objek, dan pseudopodianya pun hilang.
Tampak lagi pseudopodia menjulur dan melekat, diikuti oleh
berpindahnya sel ke objek tersebut. Terdapat pada Amoeba.
2. Lamellipodia
Tonjolan yang berbentuk bilah yang tipis dan lebar (lamella). Tak ada
pembagian daerah ektoplasma dan endoplasma. Dalam pseudopodia
terkandung mikrotubul, mikrofilamen, dan beberapa organel lain. Cara
gerakan lamellipodia sama dengan lobopodia. Lamellipodia terdapat
pada sel yang bergerak bebas pada tubuh Mammalia dan vetevrata lain;
seperti leukosit, mesenkim, dan makrofag.
3. Filopodia
Tonjolan yang kecil panjang seperti benang (fillum). Di dalam tiap
filopodium, yang mirip seperti terasnya, terkandung mikrofilamen aktin
dan miosin. Filopodia jauh lebih cepat berbentuk dan ditarik,
8/3/2019 3.laporan_furuncle
14/51
39
dibandingkan dengan macam pseudopodia lain. Perannhya dikira
terutama sebagai peraba dan penyalur daripada sebagai organel gerak.
Tampaknya kalau sel akan bergerak pindah, filopodia berganti dengan
pseudopodia yang besar, yakni lobopodia dan lamellipodia. Filopodia
terdapat baik pada Amoeba ber-shell maupun pada Mammalia. Pada sel
folikel dalam ovarium, filopodia terbentuk antara sel sepopulasi yang
menyeliputi ovum, sampai menembus selaput itu sendiri
Cillia
(Tunggal : cillium). Terdapat pada Ciliata, vermes, larva berbagai
hewan rendah, dan pada berbagai saluran dalam berbagai alat tubuh hewan
tinggi.
Pada hewan tinggi terutama terdapat pada lapisan epitel terdapat
saluran pernafasan dan saluran kelamin. Pada sel yang bergerak bebas,
yankni pda Protozoa dan larva bebagai hewan rendah, cilia bergerakbersama menciptakan gerak pindah sel atau individu yang memiliki. Pada
hewan tinggi, gerak cilia adalah untuk mengayuh benda atau bahan yang
berada dalam lumen saluran yang dilapisi. Dalam saluran nafas untuk
mengayuhkan debu yang berada dalam lendir, dan dalam saluran kelamin
betina untuk mengayuhkan ovum agar bergerak ke tempat pembuahan.
Cilia baru dapat berfungsi dalam medium berair. Kalau individu tak
hidup dalam air atau tempat lembab, atau suatu lapisan epitel tidak
mengandung lendir, cillianya pun tak bisa bekerja. Arah gerakannya hanya
ke satu arah. Kembalinya adalah dengan melengkung rendah agar zat yangdigerakkan tak kembali ke arah berlawanan. Secara bersama-sama pada
suatu lapisan sel, cillia bergerak berirama. Dapat diibaratkan seperti gerak
beralun daun lalang ditiup angin semilir.
Cilia dapat bergerak karena mengandung unit alat gerak pada
terasnya, disebut aksonema. Aksonema memiliki 9 mikrotubul duoblet
melingkar dan 2 singlet di tengah. Cilium bergerak, karena gerakan lengen
(dinein) meluncur pada doublet tetangga. Lengan itu mengandung ATPase,
yang perlu untuk mengurai ATP menjadi ADP+P, sehingga timbul energi
untuk gerakan. Untuk gerak meluncurn doublet bertetangga perlu kehadiranCa2+, Mg2+, dan ATP sendiri. Ion itu berada dalam sitoplasma, yang berarti
juga dalam tubuh cilium. Doublet terdiri dari subfiber A dan subfiber B.
Subfiber A belengan dinein.
2.3. Extravasasi Leukosit
8/3/2019 3.laporan_furuncle
15/51
39
Sel motilitas dapat diwakilkan dengan extravasasi . extravasasi ialah
proses perjalanan leukosit dari vessel lumen menuju jaringan interstitial
akibat dari adanya inflammasi ( peradangan ) dengan cara mengaktifkan
fungsi normal leukosit sebagai pertahanan tubuh dimana leukosit memakan
agen pengganggu, membunuh bakteri dengan mikroba lain, menbersihkan
jaringan nekrotis dan substansi lainnya. Urutan dari proses extravasasi
adalah sebagai berikut :
1. Marginasi
Pada saat terjadi inflamasi, aliran darah menjadi lambat dan terjadi
perubahan kondisi hemodinamis (pergerakan siklus darah) dan sel drah
putih keluar ( migrasi ) dari pembuluh darah kapiler kemudian mengambil
alih pada pasisi peripheral ( ujung tepi ) dan terakumulasi sepanjang
permukaan endothelial.
2. Rolling
8/3/2019 3.laporan_furuncle
16/51
39
Deretan leukosit berguling-guling dengan perlahan sepanjang
endothelium dan melekat sementara pada permukaan endothelium ( adhesi
transien ) yang melibatkan molekul selektin ( yaitu merupakan reseptor yang
dikeluarkan leukosit dan endotel yang ditandai dengan adanya daerah
extrasel yang mengikat gula tertentu ) yang meliputi selektin-E ( CD62E,
dulu dikenal sebagai ELAM-1 ) yang terbatas pada endotel, selektin-P
( CD62P ) terdapat pada endotel dan trombosit ; dan selektin-L ( CD62L )
terdapat sebagian besar pada permukaan leukosit. Selektin biasanya
mengikat oligosakarida bersialat, contohnya : sialil-lewis x pada leukosit.
Pada keadaan sel normal selektin endotel dikeluarkan pada kadar yang
rendah atau tidak muncul sama sekali, pengaturan keluarnya selektin
endotel ini diatur oleh mediator tertentu. Sebagai contoh : pada saat
mediator tertentu seperti histamine, trombin, dan PAF (Platelet Activating
Factor) menstimulasi redistribusi selektin-P maka endotel teraktivasi dan
selektin-p yang pada keadaan normal ditemukan didalam werbel palade
bodies intrasel dalam bentuk granula-granula menjadi tersebar ke
permukaan sel untuk dijadikan tempat pengikatan leukosit, begitu juga
dengan selektin-E yang pada keadaan normal tidak terdapat pada endotel
dan diinduksi setelah adanya rangsangan dari mediator inflammasi sepertiSitokin TNF, IL-1. dan kemokin (kemotraktan sitokin)
3. Adhesi
8/3/2019 3.laporan_furuncle
17/51
39
Leukosit akhirnya melekat kuat pada permukaan endotel ( adhesi )
sebelum merayap diatas permukaan sel endotel dan melewati membranedasar dan masuk ke ruang extravaskular (transmigrasi/ diapedesis). Adhesi
kuat ini diperantarai oleh molekul superfamili imuniglobulin pada sel endotel
yang berinteraksi dengan integrin pada permukaan sel leukosit. Molekul
adhesi endotel berupa ICAM-1 ( Intracellular adhesion molecule 1) dan
VCAM1 ( vascular cell adhesion molecule 1) ; sitokin ,seperti TNF dan IL-1
menginduksi pengeluaran ICAM-1 dan VCAM-1. Integrin biasanya muncul
pada membrane plasma leukosit, tepapi tidak melekat pada ligannya yang
sesuai sampai leukosit distimulasi oleh agen kemotaktik atau rangasang
lainnya ( yang dihasilkan oleh sel endothelium atau sel lain ditempat
peradangan ). Kemudian, hanya integrin yang mengalami perubahan bentuk
yang diperlukan untuk memberikan afinitas pengikatan yang tinggi terhadap
molekul adhesi endotel.
4. Transmigrasi ( Diapedesis )
8/3/2019 3.laporan_furuncle
18/51
39
Setelah adhesi kuat terjadi pada permukaan endothel, cara leukosit
bertransmigrasi terutama dengan menembus si antara sel pada intercellular
junction PECAM-1 ( platelet endothelial cell adhesion molecule 1, juga
disebut CD31) merupakan protein dominan yang menjadi perantara padaproses ini. Setelah melintasi endothelial junction, leukosit menembus
membrane dasar dengan mensekresei kolagenase.
5. Kemotaksis dan Aktivasi
Setelah terjadi extravasasi, leukosit bermigrasi menuju daerah
immflamasi mendekati gradient kimiawi yang prosesnya disebut
kemotaksis . kemotaksis dibagi menjadi 3 kategori :
Gerakan Acak : Terjadi saat tidak terjadi rangsangan .
Chemokinesis : Gerakan memutar ditempat ketika terjadi karena
meningkatnya velositas dan frekuensi saat ada stimulus disekitar sel
tersebut.
Chemotaxis : Sel bermigrasi saat ada rangsangan kimia .
8/3/2019 3.laporan_furuncle
19/51
39
Kedua zat eksogen dan endogen dapat bersifat kemotaktik terhadap
leukosit, contohnya : 1) produk bakteri yang dapat larut, khususnya peptide
dengan N-formilmetionin termini ; 2) komponen system komplementer,
terutama C5a ; 3) produk metabolisme asam arakidonat ( AA ) ; 4) sitokin
( terutama kelompok kimokin , misal IL-8 ). Molekul kemotaksis berikatan
pada reseptor permukaan sel tertentu sehingga mengaktivasi sel endothelial
untuk mengirimkan sinyal kimia kepada leukosit dan menyebabkan leukosit
bergerak mengikuti gradient kimiawi.
6. Fagositosis
Fagositosis terdiri atas tiga langkah berbeda, tetapi saling terkait. 1)
pengenalan dan pelekatan pertikel pada leukosit yang akan menelannya ; 2)
penelanan, dengan membentuk vakuola fagositik ; 3) pembunuhan dan
degredasi material yang ditelan .
8/3/2019 3.laporan_furuncle
20/51
39
Pengenalan dan perlekatan partikel pada leukosit difasilitasi oleh protein
serum yang dikenal dengan opsonin ; opsonin mengikat molekul spesifik
pada permukaan mikroba dan permukaan leukosit .
Pengikatan partikel secara opsonisasi itulah yang memicu penelanan
( engulfment )
Gambar : keseluruhan proses ekstravasasi
3. Ekstraselular Matriks
8/3/2019 3.laporan_furuncle
21/51
39
Gambar : Extraselular Matriks
Ekstraselular Matriks ialah jaringan (suatu kompleks molekul) yang
tersusun atau mengandung bernacam-macam materi yang tersimpan di
bagian luar sel. Selain itu, ekstraselular matriks juga merupakan suatu
matriks yang menghubungkan suatu sel dengan sel lain, saat sel tersebut
membentuk jaringan yang asa penghubungnya.
Ekstraselular matriks juga berbeda-beda dari jarinngan ke jaringan,
seperti pada tendon ECM berbentuk seperti tali (ropelike) dan pada darahberbentuk fluid.
ECM disekresi oleh sel-sel yang mendiaminya (sebagai contoh pada
jarinngan ikat, sel yang mengahasilkan ECM adalah fibroblast) dan
berkumpul menjadi jaringan di dalam sekeliling ruang sel. ECM membentuk
proporsi volume yang signifikan pada jaringan.
ECM tersusun dari tiga makromolekul komponen dasar, yaitu :
Proteoglycans dan asam hyaluronic, Fibrous protein, dan Glikoprotein
adhesif.
3.1. Proteoglycans dan asam hyaluronic
Proteoglycans
Molekul ini membentuk gel yang sangat berair (hydrated gel) dan dapat
dimampatkan yang memberikan daya pegas dan pelumasan.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
22/51
39
Proteoglycans tersusun atas inti protein yang berhubungan dengan
satu atau lebih polisakarida yaitu glikosaminoglycans.
Glikosaminoglycans merupakan polimer panjang disakarida spesifik
yang mana satu dari dua gugus gula tersebut merupakan gula amino
(baik N-acetylglukosamin atau N-acetylgalaktosamin).Disakarida ini
tersusun menjadi rantai panjang tak bercabang, dan gula aminonya
biasanya sulfated. Sulfat dan gugus karboksil pada bagian gula
memnbuat glycosaminoglycans bermuatan negatif, sehungga menarik
kation aktif seperti Na+. Hal ini mengakibatkan air menajdi tertarik ke
dalam matriks, yang menimbulkan pembengkakan, atau turgor.
Tekanan dari turgor membantu EMC melawan dan menahan kekuatan
yang melawan kompresi atau tekanan jaringan.
Glikosaminoglycans dapat dibagi menjadi empat kelompok utama,
yakni :
a. Asam hyaluronic tidak berikatan terhadap protein
b. Chondroitin sulfate dan dermatan sulfate
c. Heparan sulfate dan heparin berikatan kovalen
dengan protein
d. Keratan sulfate untuk membentuk
proteoglycans
Glycosaminoglycans
Mr Unit disakridaulangan
Protein
Sulfat
Asamhyaluronic
cHondroitinsulfate
Dermatansulfate
5x103
1x107
5x103 5x104
1x104 6x104
Asam glukoronikdan N-
acetylglukosamin
Asam glukoronikdan N-acetylgalaktosamin
glukoronik atau
-
+
+
-
+
+
8/3/2019 3.laporan_furuncle
23/51
39
Heparin sulfate
Heparin
Keratan sulfate
5x103 1x104
5x103 3x104
5x103 2x104
asam iduronik danN-acetylgalaktosamin
glukoronik atau
asam iduronik danN-acetylglukosamin
glukoronik atauasam iduronik danN-acetylglukosamin
Galaktosa dan N-acetylglukosamin
+
+
+
+
++
+
Asam Hyaluronic
Molekul besar yang tersusun atas sejumlah disakarida multipel tanpa
inti protein, juga merupakan bahan penyusun ECM yang penting,
terutama karena kemampuannya mengikat banyak air menjadi suatu
matriks kental menyerupai gelatin.
3.2. Fibrous Protein
Seperti kolagen dan elastin.
Kolagen
Kolagen merupakan protein yang palling banyak tersedia di dalam
tubuh dan juga merupakan protein struktural fibrosa yang memberikan
kekuatan renggang.
Kolagen tersusun atas tiga helical rantai polipeptida, yang disebut -
chains, yang akan menggulung (melipat) untuk membentuk
superhelical triple-helix (pilinan rangkap tiga). Ketiga asam amino di
dalam -chain yaitu glysin. -chain kolagen tersusun atas sejumlah
bagian hydroxyproline dan hydroxylysine. Bagian hydroxyprolinepenting terhadap ikatan hidrogen antara -chain dan bagian
hydroxylysine penting terhadap pengikatan molekul kolagen menjadi
fibrils.
Sekarang ini terdapat 27 tipe kolagen yang berbeda-beda yang mana
terkode oleh 41 gene dan tersebar pada 14 kromosom.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
24/51
39
TipeI,II,III,V, dan XI merupakan kolagen fibril atau interstitial dan paling
berlimpah. Sedangkan tipe IV merupakan kolagen nonfibril (berbentuk
lembaran) dan komponen utama pada membran basalis, bersama
dengan laminin. Kolagen lainnya berbentuk meshwork.
Pembentukan fibril kolagen-chain disintesis sebagai propeptida yang menyusun asam amino
ekstra. Tiga pro--chains berkumpul menjadi triple-helical molekul
prokolagen yang kemudian akan disekresi. Pro--chain disintesis pada
retikulum kasar, dan kemudian molekul prokolagen tersebut dikemas
ke dalam granula sekretori. Granula sekretori akan ditransport ke
permukaan sel sepanjang mikrotubul sitoplasma, dan kemudian
prokolagen disekresikan. Di dalam ruang ekstraselular, propeptida akan
terbelah dengan protease untuk membentuk unit dasar fibril, yaitu
molekul tropokolagen, yang kemudian akan berkumpul menyatumenjadi fibril kolagen. Pembentukan fibril kolagen disatukan dengan
oksidasi lysin yang spesifik dan bagaian hydroxylysine oleh enzim lisis
oksidase. Hal tersebut menimbulkan cross-linking antara rantai molekul
yang berdekatan, sehingga menstabilkan penyusun yang merupakan
karakreristik dari kolagen. Cross-linking merupakan konstributor utama
terhadap pemberi kekuatan kolagen.
Elastin
Fiber elastic tersusun atas protein elastin pada daerah sentralnya, yang
dikelilingi oleh jaringan glikoprotein fibrilin yang menyerupai jaringan.
Sejumlah elastin ditemukan pada dinding pembuluh darah besar,
seperti aorta, dan pada uterus, kulit, dan ligamen. Elastin dihasilkan
dan disekresikan oleh fibroblast. Molekul elastin merupakan cross-
linked ke bagian lain. Jaringan seperti pembuluh darah, kulit, uterus,
dan paru-paru membutuhkan elastisitas untuk menjalankan fungsinya.,
yang mana harus merenggang stretch dan recoil. Walaupun kekuatan
regangan diberikan oleh protein kolagen, akan tetapi kemampuan
jaringan untuk recoil diberikan oleh fiber elastic. Fiber tersebut dapatmerenggang stretch selama beberapa kali dengan bertambah
panjang dan kemudian kembali ke ukuran normalnya setelah melepas
regangan tadi. Singkatrnya, ketika jaringan sedang stretching, molekul
elastin bertambah panjang menjadi lebih lurus, yang merupakan
nentuk tidak stabil. Ketika kekuatan stretchingnya dilepas (dihentikan),
8/3/2019 3.laporan_furuncle
25/51
39
molekul elastin kembali ke ukuran dan bentuk normalanya yaitu
dengan random-coil.
3.3. Glikoprotein adhesif
Sel menghasilkan dan mengsekresi beberapa glikoprotein adhesif ke
dalam ruang ekstraselular. Protein adhesif merupakan molekul
multifungsional yang mengandung beberapa bagian yang terspesialisasi.
Glikoprotein tersusun atas bagian yang berikatan terhadap permukaaan
sel, bagian lainnya berikatan atau berinteraksi dengan kolagen. Dan yang
lainnya berikatan terhadap proteoglycans. Hal tersebut mengakibatkan
glikoprotein adhesif sebagai ekstraselular glue. Sehingga peran utamanya
ialah melekatkan komponen ECM satu sama lain dan melekatkan ECM
pada sel melalui integrin permukaan sel.
Glikoprotein adhesif meliputi fibronektin dan laminin. Selain itu urutan
peptida, arginin, glisin, asam aspartat (urutan RGD) penting bagi sel
adhesi terhadap ekstraselular matriks.
Fibronektin
Merupakan glikoprotein adhesif yang terdapat pada jaringan ikat dan
juga merupakan komponen utama pada interstitial. Fibronektin
tersusun atas 2 rantai polipeptida, yang mana setiap subunit
fibronektin berikatan disulfida; kemudian akan terlipat menjadi
beberapa bagian globular. Fibronektin disintesis oleh berbagai sel,yaitu fibroblast, monosit, dan endotel. Fibronektin mempunyai tempat
khusus untuk dapat berikatan pada suatu komponen ECM berspektrum
luas (misalnya, kolagen, fibrin, heparin, dan proteoglikan). Fibronektin
juga terikat terhadap glikoprotein transmembran besar yang disebut
reseptor fibronektin. Adhesi ini diperantai oleh urutan RGD asam amino
pada salah satu bagian fibronektin. Reseptor fibronektin merupakan
anggota dari kelompok protein transmembran yang disebut integrins.
Integrin berinteraksi dengan sitoskeleton untuk membentuk suatu
penghubung transmembran antara sitoskeleton sel dan filamen pada
ekstraselular matriks.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
26/51
39
Gambar : fibronektin
Integrin
Integrin itu sendiri meruoakan kelompok glikoprotein heterodimer
transmembran (rantai dan ) yang daerah intarselnya berhubungan
dengan unsur sitoskeletal (misalnya, vinkulin dan aktin pada
perlekatan fokal). Interaksi antara integrin pada sel epitel terhadapECM melalui urutan RGD asam amino memberikan sinyal perlekatan
sel dan dapat mempengaruhi pergerakan, proliferasi, atau diferensiasi
sel. Selain itu, interaksi ini pun mendayagunakan jalur pemberian
sinyal intrasel yang sama dengan yang digunakan oleh reseptor faktor
pertumbuhan. Dengan mengaktifkan jalur pemberian sinyal intrasel,
fibronektin meningkatan pula sensitivitas sel tertentu (seperti endotel)
terhadap efek proliferasi faktor pertumbuhan. Perlu diketahui,
pertumbuhan dan diferensiasi sel setidaknya melibatkan dua jenis
sinyal yang bekerja secara bersamaan. Sinyal yang pertama berasal
dari molekul terlarut, seperti faktor pertumbuhan dan penghambatpertumbuhan polipeptida. Sinyal yang kedua melibatkan unsur tidak
terlarut pada ECM yang berinteraksi dengan integrin sel.
Gambar : integrin dan matrix extraselular lain
8/3/2019 3.laporan_furuncle
27/51
39
Laminin
Laminin merupakan glikoprotein
adhesif yang paling berlimpah
dalam membran basalis. Laminin
disusun dari tiga rantai polipetida,yaitu A, B1, dan B2, yang
semuanya berikatan disulfida
terhadap lainnya untuk
membentuk molekul crucifix-
shaped. Seprti fibronektin, laminin
merupakan molekul besar yang
tersusun atas beberapa bagian
fungsional. Bagian pertama
berikatan terhadap reseptor
laminin pada permukaan sel,
bagian lainnya berikatan terhadap
heparan sulfat, dan bagian lain yang belum berikatan akan terikat terhadap
kolagen tipe IV. Selain sebagai perantara perlekatan pada membran basalis,
laminin juga mengatur kelangsungan hidup, proliferasi, diferensiasi, dan
motilitas sel. Laminin diproduksi oleh sel-sel epitel yang bersandar padda
membran basalis.
Ekstraselular Matriks terdapat dalam dua bentuk dasar, yaitu :
1. Matriks interstitial.Bentuk ini terdapat dalam ruang antar sel dalam jaringan ikat, serta
antara epitel, endotel, dan sel-sel otot halus. Matriks ini disintesis oleh
sel mesenkim (misalnya, fibroblas) dan cenderung membentuk suatu
gel amorf tiga dimensi. Penyusun utamanya ialah kolagen fibril dan
nonfibril, elastin, fibronektin, proteoglycans, hyaluronic dan komponen
lainnya.
2. Membran basalis.
Membran ini diproduksi oleh epitel dan sel-sel mesenkim dan
terhubung dengan permukan sel. Membran ini terletak di bawah epitel
dan yang cenderung membentuk suatu anyaman yang menyerupai
cakram. Penyusunnya ialah kolagen nonfibrial (sebagian besar kolagen
tipe IV), laminin, heparan sulfat, proteoglycan, dan glikoprotein
lainnya.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
28/51
39
Ekstraselular matriks lebih dari sekedar bahan pengisi ruang di sekeliling sel;
adapun berbagai macam peranannya, antara lain :
a. Penyokong mekanis untuk berlabuhnya sel. Tanpa adanya perlekatan,
sebagian besar jenis sel akan mati
b. Penentuan orientasi sel (polaritas). Basolateral (sisi bawah) versus apikal(atas) merupakan pembeda penting bagi sebgaian besar sel dalam hal
fungsi (misalnya, penyerapan zat gizi dari saluran pencernaan atau
pelepasan enzim pencernaan dalam pankreas)
c. Pengendalian pertumbuhan sel. Pertumbuhan dan diferensiasi diatur oleh
sel adhesi dan bentuk sel. Pada umumnya, semkain kuat perlekatan suatu
sel, sifatnya akan semakin proliferatif (dan kurang sintesis)
d. Pemeliharaan diferensiasi sel. Jenis protein ECM mempengaruhi pula
derajat diferensisasi. Yang menarik adalah bahwa ECM yang sama dapat
memiliki efek yang berbeda, bergantung pada konteks mekanis pada
temapat terdapatnya ECM (yaitu lunak vs kaku)
e. Scaffolding (dasar) untuk pembaharuan jaringan. Semmua jaringan
merupakan struktur yang memperbaharui diri secara dinamis, dan untuk
mempertahankan struktur yang normal memerlukan suatu scaffold
(dasar) membran basalis. Secara khusus perlu diperhatikan bahwa
meskipun sel labil dan stabil mampu melakukan regenerasi, cedera pada
jaringan tersebut tidak selalu dapat memulihkan struktur normal.
Keutuhan stroma sel patrenkim ynag mendasari, dan khususnya
membran basalis, merupakan hal yang sangat penting untuk regenerasi
terorganisasi pada jaringan. Jika membran basalis rusak, sel berproliferasi
secra kacau sehingga menghsilkan jaringan yang tak terorganisasi dan
nonfungsional; cedera yang luas pada jaringan yang labil atau stabil
puncaknya terutama pada pembentukan jaringan parut karena
meluasnya fibroblast.
f. Pembentukan lingkungan mikro jaringan. Membran basalis bertindak
sebagai batas antara epitel dan jaringan ikat yang mendasari dan juga
membentuk bagian dari perangkat filtrasi pada ginjal.
g. Penyimpanan dan penyajian molekul pengatur. Sebagai contoh,dalam
jaringan normal, faktor pertumbuhan fibroblast diekskresikan dan
disimpan dalam membran basalis. Hal ini memungkinkan pengerahannya
secara cepat untuk merangsang pertumbuhan sel dalam keadaan cedera
lokal.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
29/51
39
4. Pembelahan Sel (Cell Division)
4.1. Siklus Sel
Siklus sel adalah periode pembentukan suatu sel melalui duplikasi
kandungan sel dan kandungan genetiknya sampai tercapai pembagian
dalam bentuk dua sel yang identik. Siklus sel dapat dibagi menjadi dua faseutama dalam aktivitas seluler yaitu fase mitotic dan interfase. Dalam fase
mitotic terdapat (1) proses mitosis, dimana duplikat kromosom dipisahkan ke
dalam dua nucleus, dan (2) sitokinesis, dimana sel membelah menjadi dua
sel anak. Hanya sebagian kecil sel di dalam jaringan atau pada kultur
ditemukan pada keadaan mitosis, menandakan sel menghabiskan banyak
waktunya pada interfase. Fase mitotic biasanya hanya 30 sampai 60 menit,
sedangkan interfase dapat berangsur selama beberapa jam, hari, minggu,
otau lebih lama lagi tergantung pada tipe sel dan kondisi. Fase mitotic akan
terjadi bila seluruh materi yang dibutuhkan telah cukup untuk memulaipembelahan, dimana sintesis makromolekul pada umumnya terhenti.
Berbeda dengan fase mitotic, interfase merupakan periode ketika sel sering
kali tumbuh secara volume dan menjalankan fungsi metabolic, seperi
oksidasi glukosa, transkripsi, translasi, dan replikasi DNA.
Gambar : siklus sel; terdiri dari fase utama yaitu fase mitotic (M) dan
interfase (G1, S, G2)
Interfase terbagi menjadi beberapa bagian fase, yaitu : Gap 1 (G1), S
(Sintesis), dan Gap 2 (G2). Lama dari fase Sintesis, Gap 2, maupun Mitosis
8/3/2019 3.laporan_furuncle
30/51
39
relative konstan, sedangkan pada Gap 1 lamanya tidak konstan, inilah yang
membedakan lamanya siklus sel dari sel satu dengan sel lainnya.
Gap 1 (G1) merupakan fase dimana sel mengalami pertumbuhan.
Lamanya tidak konstan, namun pada umumnya berkisar antara 30-40 % dari
siklus sel. Pada fase ini terjadi beberapa kegiatan, diantaranya :o Sintesis RNA (transkripsi),
o Membuat sitoplasma baru dan duplikasi organel,
o Metabolisme sel, dan
o Pertumbuhan serta perkembangan sel.
Pada beberapa sel, lamanya G1 dapat berangsur dengan waktu yang
sangat panjang atau bahkan sampai berhenti. Keadaan demikian disebut
sebagai G0. Oleh karena itu terdapat 3 kategori sel :
1. Sel seperti sel saraf, sel otot, atau sel darah merah yang telah
terspesialisasi dan kehilangan kemampuan untuk membelah. Sel tersebut
telah berdiferensiasi dan tetap pada keadaan demikian sampai dia mati.
2. Sel yang secara normal tidak membelah tetapi dapat dipengaruhi untuk
memulai sintesis DNA dan membelah ketika diberi stimulus yang tepat.
Yang termasuk dalam kelompok ini adalah sel hati, yang dapat
dipengaruhi untuk berpoliferasi dengan surgical removal bagian dari hati,
juga limposit yang dapat dipengaruhi untuk berpoliferasi dengan interaksi
dengan antigen yang tepat.3. Sel yang secara normal melakukan aktivitas mitotic. Beberapa jaringan
terus diperbaharui, dan sel baru harus secara terus menerus dibentuk
melalui pembelahan sel. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah : sel
gonial (oogonia dan spermatogonia), hematopoetik stem sel, sel epitel.
4.2. Pengontrol Siklus Sel
Semua fase siklus sel diatur oleh suatu rentetan reaksi biokimia yaitu
melalui pembentukan kompleks siklin-cdk (cyclin-dependent kinase).Kompleks ini penting karena:
1. Kompleks siklin-cdk merupakan sentral mekanisme pengontrolan siklus
sel dengan cara memfosforilasi protein tertentu sehingga dapat mengatur
fase-fase siklus sel tersebut.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
31/51
39
2. Kompleks siklin-cdk menyediakan adanya hubungan antara perpindahan
fase-fase pada siklus sel dengan system checkpoint yang memonitor
kelengkapan setiap fase siklus sel. Hubungan ini timbul sebab bila ada
kesalahan, katakanlah DNA damage ataupun cacat gangguan pada
spindle mitosis maka checkpoint akan menghambat kemajuan siklus sel
melalui penghambatan kompleks siklin-cdk.
Gambar : makromolekul yang mengatur siklus sel
Replikasi dan mitosis yang merupakan 2 tahap krusial dalam siklus sel
dipengaruhi oleh pengaktifan suatu protein spesifik yang bekerja pada fase S
dan fase mitotic yang disebut siklin-dependent protein kinase (cdk). Protein
ini mempunyai subunit katalik yang hanya aktif bila membentuk kompleks
dengan sub unit pengatur yang disebut siklin.
Protein
Kinase
Regulatory subunit
(siklin)
Catalytic subunit
(cdk)
8/3/2019 3.laporan_furuncle
32/51
39
Gambar : protein pengontrol siklus sel meregulasi setiap fase siklus
terutama pada saat fase sintesis dan mitotic.
Pada fase G2 lanjut atau pada fase M, sel mengandung M phase
promoting factor (MPF), yang dapat mempercepat onset mitosis pada awal
G2. MPV merupakan kompleks protein yang terdiri dari siklin B dan cdk. Pada
fase S, sel mengandung S phase- promoting factor (SPF) yang dapat
mempercepat fase S sehingga fase G1 dapat segera masuk ke fase S.
4.3. Mitosis
Mitosis merupakan proses pembelahan nucleus dengan replikasi
molekul DNA dari tiap kromosom dibagi ke dalam dua nucleus. Mitosis selalu
diikuti oleh sitokinesis, proses dimana sel terbagi menjadi dua bagian. Duasel anak dihasilkan dari mitosis dan sitokinesis mempertahankan materi
genetic yang identik pada setiap sel anak. Oleh karena itu, mitosis
mempertahankan jumlah kromosom dan menghasilkan sel baru untuk
pertumbuhan dan pemeliharaan suatu organism. Mitosis terjadi di sel
somatis. Secara umum mitosis meliputi beberapa tahap, yaitu : profase,
metaphase, anaphase, telofase.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
33/51
39
Gambar : proses mitosis secara umum yang menghasilkan dua sel anakdengan jumah kromosom sama dengan induknya.
Mitosis terbagi menjadi lima tahap, yaitu : prophase, prometaphase,
metaphase, anaphase, dan telophase.
1. Profase :
1) Kromatin yang diduplikasi selama S phase, perlahan-lahan
terkondensasi menjadi kromosom.
2) Mitotic kromosom terdiri dari 2 kromatid yang dihubungkan pada satu
daerah yang disebut centromer.
3) Pada permukaan centromer terdapat 2 kinetochore yang merupakan
daerah dari centromer yang berikatan dengan mikrotubul spindle dan
memiliki peran dalam pergerakan chromosomal.
4) Periode ketika cytoplasmic mikrotubul dihancurkan sebagai persiapan
sel untuk pengaturan ulang dari mikrotubul sellular menjadi mitotic
apparatus.
2. Prometaphase :
1) Memulai pembongkaran nucler envelope.
2) Mikrotubul dari pembentukan spindel apparatus membuat hubungan
dan berikatan ke kinetochore dari kromosom terkondensasi.
3) Kromosom tersebar sembarangan sekitar spindle mitotic.
Bagaimanapun, kromosom mulai menjalani pergerakan ke daerah
equator dari spindle.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
34/51
39
3. Metaphase :
1) Pergerakam kromosom di daerah tengah dari spindle.
2) Periode tidak aktif atau istirahat sebagai persiapan proses anaphase.
Gambar : proses mitosis
4. Anaphase :
1) Periode mitosis ketika sebagian kromatid terpisah.
2) Waktu ketika sentromer terbagi dua.
3) Saat ketika kromatid mulai migrasi mereka ke daerah kutub yang
berlawanan.4) Kemungkinan, satu atau lebih protein yang menggubah kinetochore
mengandung aktivitas ATPase yang mengizinkan pergerakan
kromosom sepanjang spindle mikrotubul.
5. Telophase :
8/3/2019 3.laporan_furuncle
35/51
39
1) Periode ketika kromatid yang telah selesai melakukan pemisahan ke
kutub berlawanan.
2) Pembentukan kembali nuclear envelope di sekeliling kromosom.
3) Kondensasi kembali kromosom ke kromatin.
4) Cytokinesis.
Tiga kelas mikrotubul :
1. Astral mikrotubul : tersusun seperti bentuk bintang di sekitar kutub
spindlenya. Mikrotubul ini penting dalam penyesuaian kontraktil ring.
2. Kinetochore mikrotubul : mengulur dari sentromer ke kinetochore dan
penting untuk kelangsungan migrasi kromosomal yang terjadi selama
mitosis.
3. Spindle microtubule : mengulur dari sentrosom saat metaphase dan
mikrotubul kemudian melengkapi mikrotubul lain yang mengulur dari kutu
berlawanan. Mikrotubul polar ini terlibat dalam pendorongan dua kutub
spindle dalam anaphase, jadi kontraktil ring dapat memecah sel jadi dua.
Salah satu kunci dari peristiwa dalam morphogenesis spindle adalah
pengikatan kromosom ke spindle mikrotubul. Terjadi hanya pada daerah
kinetokor di mitotic kromosom.
4.4. Meiosis
Meiosis (Pembelahan Reduksi) adalah reproduksi sel melalui tahap-tahap pembelahan seperti pada mitosis, tetapi dalam prosesnya terjadi
pengurangan (reduksi) jumlah kromosom.
Meiosis terbagi menjadi due tahap besar yaitu Meiosis I dan Meiosis II Baik
meiosis I maupun meiosis II terbagi lagi menjadi tahap-tahap seperti pada
mitosis. Secara lengkap pembagian tahap pada pembelahan reduksi adalah
sebagai berikut :
8/3/2019 3.laporan_furuncle
36/51
39
Gambar : meiosis 1
8/3/2019 3.laporan_furuncle
37/51
39
Gambar : Meiosis 2
Berbeda dengan pembelahan mitosis, pada pembelahan meiosis antara
telofase I dengan profase II tidak terdapat fase istirahat (interface). Setelah
selesai telofase II dan akan dilanjutkan ke profase I barulah terdapat fase
istirahat atau interface.
Yang berhubungan dengan variasi genetik selama meiosis I :
1. Crossing over terjadi selama periode prophase I. Crossing over
menghasilkan suatu pertukaran kromosom antara turunan ayah dan ibukromosom dari sepasang homolog. Pertukaran ini menghasilkan
pencampuran gen-gen induk yang menuntun pada penambahan
kombinasi genetic.
2. Campuran mandiri dari kromosom induk selama meiosis I.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
38/51
39
3. Menghasilkan dua sel anak yang mempunyai jumlah DNA yang diploid.
Tidak seperti mitosis, kedua sel anakan ini memiliki sel diploid yang
berbeda dari induknya.
Meiosis II :
1. Menyerupai mitosis, dalam pembentukan spindle apparatus, dan
pemisahan kromosom.
2. Sel anak haploid karena tidak terjadi sintesis DNA selama meiosis II.
3. Karena spesialisasi saat meiosis I, sel yang dihasilkan dari meiosis II
benar-benar berbeda secara genetic.
Perbedaan antara Mitosis dengan Meiosis
Aspek yang dibedakan Mitosis Meiosis
Tujuan Untuk pertumbuhanSifat mempertahan-kan
diploid
Hasil pembelahan 2 sel anak 4 sel anak
Sifat sel anak diploid (2n) haploid (n)
Tempat terjadinya sel somatis sel gonad
5. Leukosit
Leukosit adalah sel darah Yang mengendung inti, disebut juga sel darah
putih. Didalam darah manusia, normal didapati jumlah leukosit rata-rata
5000-9000 sel/mm3, bila jumlahnya lebih dari 12000, keadaan ini disebut
leukositosis, bilakurang dari 5000 disebut leukopenia. Dilihat dalam
mikroskop cahaya maka sel darah putih mempunyai granula spesifik
(granulosit), yang dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair, dalam
sitoplasmanya dan mempunyai bentuk inti yang bervariasi, Yang tidak
mempunyai granula, sitoplasmanya homogen dengan inti bentuk bulat atau
bentuk ginjal. Terdapat dua jenis leukosit agranuler : limfosit sel kecil,
sitoplasma sedikit; monosit sel agak besar mengandung sitoplasma lebih
banyak. Terdapat tiga jenis leukosir granuler: Neutrofil, Basofil, dan Asidofil
(atau eosinofil) yang dapat dibedakan dengan afinitas granula terhadap zat
warna netral basa dan asam. Granula dianggap spesifik bila ia secara tetap
terdapat dalam jenis leukosit tertentu dan pada sebagian besar precursor
8/3/2019 3.laporan_furuncle
39/51
39
(pra zatnya). Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan
humoral organisme terhadap zat-zat asingan. Leukosit dapat melakukan
gerakan amuboid dan melalui proses diapedesis lekosit dapat meninggalkan
kapiler dengan menerobos antara sel-sel endotel dan menembus kedalam
jaringan penyambung. Jumlah leukosit per mikroliter darah, pada orang
dewasa normal adalah 4000-11000, waktu lahir 15000-25000, dan
menjelang hari ke empat turun sampai 12000, pada usia 4 tahun sesuai
jumlah normal. Variasi kuantitatif dalam sel-sel darah putih tergantung pada
usia. waktu lahir, 4 tahun dan pada usia 14 -15 tahun persentase khas
dewasa tercapai. Bila memeriksa variasi Fisiologi dan Patologi sel-sel darah
tidak hanya persentase tetapi juga jumlah absolut masing-masing jenis per
unit volume darah harus diambil.
Neutrofil
Neutrofil berkembang dalam sum-sum tulang dikeluarkan dalam sirkulasi,sel-sel ini merupakan 60 -70 % dari leukosit yang beredar. Garis tengah
sekitar 12 um, satu inti dan 2-5 lobus. Sitoplasma yang banyak diisi oleh
granula-granula spesifik (0;3-0,8um) mendekati batas resolusi optik,
berwarna salmon pinkoleh campuran jenis romanovky. Granul pada neutrofil
ada dua :
- Azurofilik yang mengandung enzym lisozom dan peroksidase.
- Granul spesifik lebih kecil mengandung fosfatase alkali dan zat-zat
bakterisidal (protein Kationik) yang dinamakan fagositin.
Neutrofil jarang mengandung retikulum endoplasma granuler, sedikit
mitokonria, apparatus Golgi rudimenter dan sedikit granula glikogen.
Neutrofil merupakan garis depan pertahanan seluler terhadap invasi jasad
renik, menfagosit partikel kecil dengan aktif. Adanya asam amino D oksidase
dalam granula azurofilik penting dalam penceran dinding sel bakteri yang
mengandung asam amino D. Selama proses fagositosis dibentuk
peroksidase. Mielo peroksidase yang terdapat dalam neutrofil berikatan
dengan peroksida dan halida bekerja pada molekultirosin dinding sel bakteri
dan menghancurkannya. Dibawah pengaruh zat toksik tertentu seperti
streptolisin toksin streptokokus membran granula-granula neutrofil pecah,mengakibatkan proses pembengkakan diikuti oleh aglutulasiorganel- organel
dan destruksi neutrofil. Neotrofil mempunyai metabolisme yang sangat aktif
dan mampu melakukan glikolisis baik secara arrob maupun anaerob.
Kemampuan nautropil untuk hidup dalam lingkungan anaerob sangat
menguntungkan, karena mereka dapat membunuh bakteri dan membantu
membersihkan debris pada jaringan nekrotik. Fagositosis oleh neutrfil
8/3/2019 3.laporan_furuncle
40/51
39
merangsang aktivitas heksosa monofosfat shunt, meningkatkan
glicogenolisis.
Eosinofil
Jumlah eosinofil hanya 1-4 % leukosit darah, mempunyai garis tengah 9um
(sedikit lebih kecil dari neutrofil). Inti biasanya berlobus dua, Retikulumendoplasma mitokonria dan apparatus Golgi kurang berkembang.
Mempunyai granula ovoid yang dengan eosin asidofkik, granula adalah
lisosom yang mengandung fosfatae asam, katepsin, ribonuklase, tapi tidak
mengandung lisosim. Eosinofil mempunyai pergerakan amuboid, dan mampu
melakukan fagositosis, lebih lambat tapi lebih selektif dibanding neutrifil.
Eosinofil memfagositosis komplek antigen dan anti bodi, ini merupakan
fungsi eosinofil untuk melakukan fagositosis selektif terhadap komplek
antigen dan antibody. Eosinofil mengandung profibrinolisin, diduga berperan
mempertahankan darah dari pembekuan, khususnya bila keadaan cairnyadiubah oleh proses-proses Patologi. Kortikosteroid akan menimbulkan
penurunan jumlah eosinofil darah dengan cepat.
Basofil
Basofil jumlahnya 0-% dari leukosit darah, ukuran garis tengah 12um, inti
satu, besar bentuk pilihan ireguler, umumnya bentuk huruf S, sitoplasma
basofil terisi granul yang lebih besar, dan seringkali granul menutupi inti,
granul bentuknya ireguler berwarna metakromatik, dengan campuran jenis
Romanvaki tampak lembayung. Granula basofil metakromatik dan
mensekresi histamin dan heparin, dan keadaan tertentu, basofil merupakansel utama pada tempat peradangan ini dinamakan hypersesitivitas kulit
basofil. Hal ini menunjukkan basofil mempunyai hubungan kekebalan.
Limfosit
Limfosit merupakan sel yang sferis, garis tengah 6-8um, 20-30% leukosit
darah.Normal, inti relatifbesar, bulat sedikit cekungan pada satu sisi,
kromatin inti padat, anak inti baru terlihat dengan electron mikroskop.
Sitoplasma sedikit sekali, sedikit basofilik, mengandung granula-granula
azurofilik. Yang berwarna ungu dengan Romonovsky mengandung ribosom
bebas dan poliribisom. Klasifikasi lainnya dari limfosit terlihat denganditemuinya tanda-tanda molekuler khusus pada permukaan membran sel-sel
tersebut. Beberapa diantaranya membawa reseptos seperti imunoglobulin
yang mengikat antigen spesifik pada membrannya. Lirnfosit dalam sirkulasi
darah normal dapat berukuran 10-12um ukuran yang lebih besar disebabkan
sitoplasmanya yang lebih banyak. Kadang-kadang disebut dengan limfosit
sedang. Sel limfosit besar yang berada dalam kelenjar getah bening dan
8/3/2019 3.laporan_furuncle
41/51
39
akan tampak dalam darah dalam keadaan Patologis, pada sel limfosit besar
ini inti vasikuler dengan anak inti yang jelas. Limfosit-limfosit dapat
digolongkan berdasarkan asal, struktur halus, surface markers yang
berkaitan dengan sifat imunologisnya, siklus hidup dan fungsi.
MonositMerupakan sel leukosit yang besar 3-8% dari jumlah leukosit normal,
diameter 9-10 um tapi pada sediaan darah kering diameter mencapai 20um,
atau lebih. Inti biasanya eksentris, adanya lekukan yang dalam berbentuk
tapal kuda. Kromatin kurang padat, susunan lebih fibriler, ini merupakan
sifat tetap momosit Sitoplasma relatif banyak dengan pulasan wrigh berupa
bim abu-abu pada sajian kering. Granula azurofil, merupakan lisosom primer,
lebih banyak tapi lebih kecil. Ditemui retikulim endoplasma sedikit. Juga
ribosom, pliribosom sedikit, banyak mitokondria. Apa ratus Golgi
berkembang dengan baik, ditemukan mikrofilamen dan mikrotubulus padadaerah identasi inti. Monosit ditemui dalam darah, jaingan penyambung, dan
rongga-rongga tubuh. Monosit tergolong fagositik mononuclear (system
retikuloendotel) dan mempunyai tempat-tempat reseptor pada permukaan
membrannya. Untuk imunoglobulin dan komplemen. Monosit beredar melalui
aliran darah, menembus dinding kapiler masuk kedalam jaringan
penyambung. DaIam darah beberapa hari. Dalam jaringan bereaksi dengan
limfosit dan memegang peranan penting dalam pengenalan dan interaksi
sel-sel immunocmpetent dengan antigen.
6. Furuncle
Folikelitis adalah peradangan pada selubung akar rambut. Penyebab
dari folikelitis ini adalah bakteri stapilokokus yang memasuki kulit melalui
folikel rambut.
Jika infeksi bakteri ini telah meluas ke jaringan disekitar folikel
rambut maka folikelitis ini disebut Furunkel, yaitu radang pada folikel rambut
yang telah meluas sampai pada lapisan subkutan pada jaringan kulit.
Kelainan ini bisa terjadi didaerah dimana saja pada tubuh kita, tetapi
terutama terjadi pada daerah yang sering mengalami gesekan dan banyak
berkeringat. Seperti wajah, leher, ketiak, bokong, dada, paha dan tungkai
bawah. Kelainan ini bisa juga disebabkan oleh garukan. Atau bisa juga
disebabkan karena mencabut rambut-rambut yang ada pada tubuh kita baik
dengan disengaja atau pun tidak.
6.1. Inflamasi
8/3/2019 3.laporan_furuncle
42/51
39
Inflamasi respon protektif setempat yang ditimbulkan oleh cedera
atau kerusakan jaringan, yang berfungsi menghancurkan,
mengurung (sekuester) agen pencedera maupun jaringan yang
mengalami cedera.
Aktivasi respon inflamasi terjadi pada jaringan yang cedera disebabkan olehinfeksi, ischemia (defisiensi darah pada suatu bagian, akibat konstriksi
fungsional atau obstruksi aktual pembuluh darah), kehilangan nutrisi, defect
dari imun tubuh, bahan kimia, temperatur yang sangat tinggi, radiasi
ionisasi.
Inflamasi terbagi menjadi 2 pola dasar yaitu :
1) Inflamasi akut respon dini dari tubuh terhadap cedera atau kematian
sel.
Gambaran mikroskopis yang terjadi pada saat inflamasi :
Vasodilatasi arteriol
Peningkatan permeabilitas vaskular
Pembatasan area yang terkena luka dari jaringan yang tidak
mengalami radang (walling off). Proses pembatasan akan menunda
penyebaran penyakit dan produk toksik
Ekstravasasi leukosit
Adapun tanda-tanda pokok dari inflamasi akut :
a. Rubor (kemerahan)
Rubor biasanya merupakan hal pertama yang terlihat di daerah
inflamasi. Ketika reaksi inflamasi mulai timbul, terjadi vasodilatasi
arteriol yang mengakibatkan peningkatan aliran darah dan
penyumbatan lokal (hiperemia) pada aliran darah kapiler selanjutnya.
Peleburan pembuluh darah ini merupakan penyebab timbulnya
kemerahan (eritema).
b. Kalor (panas)
Kalor terjadi bersamaan dengan kemerahan dari reaksi inflamasi akut.Panas merupakan sifat reaksi inflamasi yang hanya pada permukaan
tubuh. Daerah peradangan pada kulit menjadi lebih panas dari
sekelilingnya.
c. Dolor (rasa sakit)
8/3/2019 3.laporan_furuncle
43/51
39
Dolor dari reaksi peradangan dapat dihasilkan dengan berbagai cara.
Perubahan pH lokal, konsentrasi lokal ion-ion tertentu dan pengeluaran
zat kimia tertentu (seperti histamin) dapat merangsang ujung-ujung
saraf. Selain itu pembengkakan jaringan yang meradang
mengakibatkan peningkatan tekanan lokal yang menimbulkan rasa
sakit.
d. Tumor (pembengkakan)
Tumor diakibatkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular yang
mengakibatkan masuknya cairan kaya protein ke dalam jaringan
ekstravaskular sehingga menurunkan tekanan osmotik intravaskular
yang membuat air dan ion ke dalam jaringan ekstravaskular dan
berakumulasi di sana.
e. Fungtio laesa (perubahan fungsi)
2) Inflamasi kronik
Inflamasi kronik dapat dianggap sebagai inflamasi memanjang. Inflamasi
kronik dapat berkembang dari inflamasi akut. Perubahan ini terjadi ketika
respon akut tidak teratasi karena agen pencedera yang menetap atau
karena gangguan proses penyembuhan normal.
Inflamasi kronik terjadi pada keadaan :
Infeksi virus
Infeksi mikroba peristen
Respon yang lama terhadap agen yang berpotensi toksik
Penyakit autoimun terjadinya reaksi imun terhadap antigen
dan jaringan tubuhnya sendiri yang berlangsung
terus-menerus.
Setelah proses inflamasi, jaringan melakukan penggantian sel yang cedera
secara ireversible terhadap normalitas histologis dan fungsional. Proses ini
meliputi netralisasi atau pembuangan berbagai mediator kimiawi,
normalisasi permeabilitas vaskular, penghentian emigrasi leukosit diikuti
kematian (apoptosis) neutrofil yang mengalami ekstravasasi, dan usaha
gabungan antara drainase limfatik dan penelanan makrofag pada debris
nekrotik yang menyebabkan pembersihan cairan edema, sel radang dan sisa
sel yang rusak, kemudian diikuti pembentukan jaringan parut (scarring) atau
fibrosis. Hal ini dilakukan jaringan agar terjadi regenerasi dan remodeling
jaringan yang ruska serta untuk menormalkan fungsi jaringan.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
44/51
39
Infeksi
Infeksi invasi dan pembiakan mikroorganisme di jaringan tubuh, secara
klinis mungkin tidak tampak atau tidak timbul cedera seluler lokal
akibat kompetisi metabolisme, toksin, replikasi intrasel dan respon
antigen-antibodi.
Infeksi dapat terlokalisasi, subklinis dan bersifat sementara jika mekanisme
pertahanan tubuh efektif. Infeksi lokal dapat menetap dan menyebar
menjadi infeksi klinis atau kondisi penyakit yang bersifat akut, subakut atau
kronik. Infeksi lokal dapat menjadi sistemik bila mikroorganisme mencapai
sistem limfotik atau vaskular.
Abses & Furuncle
Abses kumpulan nanah setempat yang terkubur dalam jaringan atau
rongga yang tertutup.
Furuncle peradangan atau infeksi pada kulit akibat infeksi bakteri
yang akhirnya akan membentuk supurasi/pernanahan.
Penyebab furuncle biasanya adalah bakteri (golongan stafilokokus) yang
pembentukannya dipengaruhi oleh iritasi lokal.
6.2. Supurasi
Bila netrofil mati dan makrofag menelan sejumlah besar bakteri dan jaringan
nekrotik, maka pada dasarnya semua netrofil dan kebanyakan makrofag
lainnya akan mati. Sesudah beberapa hari, dalam jaringan yang meradang
berbagai jaringan nekrotik, netrofil yang sudah mati, makrofag mati, dan
cairan jaringan, campuran seperti ini yg biasanya disebut nanah.
6.3. Lymph Node
a. Struktur
Tersusun atas saluran-saluran sejumlah pembuluh limfe. Pembuluh ini
menyaring limfe sebelum cairan tersebut kembali ke sirkulasi vena. Nodus
limfe berbentuk oval atau menyerupai buncis yang berukuran antara 1-
20mm. Limfe memasuki sebuah nodus melalui suatu kapsul fibrosa yang
8/3/2019 3.laporan_furuncle
45/51
39
melewati beberapa pembuluh limfe aferen dan keluar melalui pembuluh
limfe eferen. Katup-katup tersebut hanya satu arah, ddengan bertujuan
menjaga limfe tetap mengalir satu arah.
b. Lokasi beberapa nodus limfe
Nodus submaksilaris : terletak di bagian dasar mulut
Nodus serviks : terletak pada leher (disepanjang otot
sternokleidomastoid)
Nodus aksilaris : di dalam lengan bawah dan regia dada atas
Nodus inguinal : terletak di lipatan paha (selangkangan)
c. Fungsi
Jika banyak bakteri yang tersaring dari limfa, nodus akan membengkak
beberapa kali ukuran normalnya karena terjadi poliferasi limfosit dan sel-sel lain.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
46/51
39
BAGIAN II
PEMBAHASAN KASUS
1. Kasus
Anak laki-laki berusia 3 tahun dirawat di rumah sakit. Ibunya menjelaskan
tentang single round lesion pada paha kanannya dan sangat sakit.
Berdasarkan penjelasan ibunya, 5 hari sebelumnya dia menemukan
adanya red follicular nodule lesion dip aha kanan anaknya. Lesion benjadi
lunak dan di bagian atasnya terdapat supurasi. Tidak ada demam.
Dokter menemukan 3 cm bisul kemerahan pada 1/3 anteroproximal paha
kanannya. Dokter juga menemukan perluasan lymph node pada
selangkangan kanan.
Pemeriksaan umum berada pada batas normal
Pemeriksaan laboratorium berada pada batas normal, kecuali pada
jumlah sel darah putih yang sedikit naik. Pemeriksaan mikroskopik dari
aspirasi bisul menunjukan Staphylococcus positif.
Pengobatan : Anak itu telah diobati dengan antibiotic selama 5 hari. Lalu2 minggu kemudian, dia bertemu dokter lagi tanpa keluhan.
2. Penjelasan
Ronald, anak laki-laki berumur 3 tahun mengalami luka dibagian paha
kanan atas, luka ini menyebabkan barier kulit menjadi rusak sehingga
menyebabkan Bakteri stapilokokus yang merupakan flora normal kulit masuk
melalui folikel rambut dan menginfeksi bagian folikel rambut tersebut,
hingga menyebabkan peradangan pada folikel rambut yang disebut
folikelitis. Karena memiliki enzim hialuronidase yang dapat menguraikan
matrixekstra seluler sehingga dapat merusak sel junction yang terdapat
pada matriksextra seluler tersebut, dan menyebabkan bakteri ini dapat
meluas ke jaringan disekitar folikel rambut sampai pada lapisan subkutan,
dan menimbulkan furunkel. Karena infeksi dari bakteri ini maka tubuh
8/3/2019 3.laporan_furuncle
47/51
39
melakukan respon protektifnya yang disebut sebagai inflamasi. Inflamasi ini
merupakan salah satu respon dari proses imunitas tubuh untuk melawan
agen-agen yang berbahaya bagi tubuh. Inflamasi yang terjadi pada pasien
ini merupakan jenis inflamasi akut. Dilihat dari waktunya yang relatif cukup
singkat, serta dilihat dari gejala-gejala yang dialami oleh Ronald yang
merupakan tanda-tanda pokok dari inflamasi akut.
Terjadi dua proses utama dalam inflamasi akut. Yang pertama adalah
reaksi seluler yang menyebabakan emigrasi leukosit dari pembuluh darah
keluar ke extravaskuler menuju daerah peradangan. Karena terjadi emigrasi
leukosit secara terus-menerus untuk melawan bakteri, maka secara otomatis
tubuh pun terus memproduksi leukosit secara besar-besaran danmenyebabkan jumlah dari sel darah putih pada pasien ini mengalami
kenaikan.
Selain WBC yang meningkat, emigrasi leukosit ke daerah peradangan
ini pun menyebabkan supurasi dan akhirnya menimbulkan abses/ tumor. Hal
ini disebabkan karena leukosit-leukosit yang beremigrasi untuk melawan
bakteri tertimbun didaerah peradangan dan semakin lama timbunan ini
terakumulasi dan menyebabkan abses/tumor pada pasien.
Kerja dari leukosit untuk melawan bakteri ini pun dibantu oleh kelenjar
limfe. Selain untuk membantu dalam proses imunitas tubuh, kelenjar limfe
ini pun dapat mengurangi pembengkakan pada daerah peradangan. Bakteri-
bakteri yang berada pada daerah peradangan yang belum dikalahkan oleh
leukosit disalurkan pada pembuluh limfe, dan ditimbun dalam nodus limfe.
Nodus limfe ini memiliki makrofag-makrofag untuk memfagositosis bakteri
agar bakteri tidak menyebar keseluruh tubuh. Bakteri ini akan ditimbun pada
nodus limfe yang paling dekat pada daerah peradangan. Dan nodus limfe
yang terdekat pada daerah peradangan pada kasus ini adalah pada daerah
inguinal.Untuk melawan bakteri-bakteri ini kemudian kelenjar limfe
8/3/2019 3.laporan_furuncle
48/51
39
menghasilkan banyak makrofag dan menyebabkan pembengkakan pada
kelenjar limfe ini.
Selain terjadi reaksi seluler, pada inflamasi akut ini pun terjadi reaksi
vaskuler. Reaksi vaskuler ini adalah meningkatnya aliran pembuluh darah
( vasodilatasi ) serta meningkatnya permeabilitas pembuluh darah.
8/3/2019 3.laporan_furuncle
49/51
39
Diagram : patomekanisme kasus
Inflamasi
akut
Furuncle
Seluler :Emigrasi
leukosit keextravaskul
er
vaskuler
WBC supurasi
absesnyeri
vasodilata
si
Permeabilit
as vaskuler
kemera
hanpanas
Cairan plasma
protein keluar
ke
extravaslkuler
Bakteri dan
cairan plasma
disalurkan ke
lymph node
Bakteri di
timbun di
lymph node
Makrofag di
lymph node
banyak
Pembesaran
lymph node
8/3/2019 3.laporan_furuncle
50/51
39
Pada saat vasodilatasi ( peningkatan aliran pembuluh darah ), arteriol
mengalami pelebaran sehingga lebih banyak darah mengalir kedalam
mikrosirkulasi lokal. Kapiler-kapiler yang sebelumnya kosong atau sebagian
saja yang meregang dengan cepat terisi penuh dengan darah, sehingga
menyebabkan warna kemerahan pada daerah peradangan tersebut.
Banyaknya darah yang disalurkan tubuh pada permukaan daerah
peradangan ini lebih banyak daripada yang disalurkan ke daerah yang
normal dan menyebabkan panas lokal (panas pada daerah disekitar
peradangan).
Sedangkan peningkatan permeabilitas vaskuler yang terjadi karena
hubungan antara sel-sel endotelium yang melapisi pembuluh-pembuluh kecilberubah dan menyebabkan cairan plasma protein keluar ke extravaskuler
menyebabkan darah terkonsentrasi dengan baik dan viskositas darah
menjadi naik serta aliran darah menjadi lambat. Dan akibatnya terjadilah
peristiwa marginasi leukosit yang merupakan awal dari emigrasi leukosit
diantara sel-sel endotel keluar ke extravaskuler menuju daerah peradangan.
Leukosit ini kemudian akan melawan bakteri pada daerah peradangan.
Setelah terjadi proses perlawanan, leukosit ini tertimbun di daerah
paradangan bersama bakteri yang telah mati, baik leukosit yang mati
ataupun masih hidup tertimbun bersamanya dan menyebabkan supurasi
serta lama-kelamaan terakumulasi dan menimbulkan abses.
Sedangkan untuk nyeri yang ditimbulkan oleh peradangan
disebabkan karena pembengkakan jaringan yang meradang mengakibatkan
peningkatan tekanan lokal sehingga tanpa diragukan lagi dapat
menimbulkan rasa sakit (nyeri).
8/3/2019 3.laporan_furuncle
51/51
Top Related