KeadaanGejala dan
tandaTemuan pada pemeriksaan
pH Sediaan basah Keterangan
Bakterial vaginosis
Sekret banyak(putih dan encer)Bau
Sekret homogen berwarna abu keputihan dan encer, kadang berbuih
>4,5 Clue cells (>20%)Pergeseran flora normalBau amin setelah penambahan KOH pada sediaan basah
Lactobasilli sangat berkurangKokobasil dan batang melengkung kecil sangat meningkat
Candidiasis
Sekret banyak (putih dan kental)Pruritus, dysuria, burning
Curdy discharge, kentalEritema pada vagina
<4,5 Hifa atau spora Dapat terjadi infeksi campuran dengan bakterial vaginosis,T. vaginalis atau keduanya, dan pH dapat meningkat
Trikomoniasis
Sekret banyak (kuning dan berbuih)Bau pruritus, dysuria
Sekret berbuih dan kuning dengan atau tanpa eritema vagina atau servik
>4,5 Trikomonas yang motilLekosit meningkat
Gejala lebih banyak ditemukan dengan pH vagina yang lebih tinggi
Tabel 1. Gambaran khas vaginitis
5
6
Secara mikrobiologi:
Bakterial vaginosis(BV) ditandai dengan pergeseran flora normal vagina yaitu Lactobacillus spp.,
Flora vagina campuran:- Gardnerella vaginalis, - Bacteroides spp., - Mobiluncus spp., - Mycoplasma hominis.
Penyebab bakterial vaginosis belum sepenuhnya dimengerti,
Berhubungan dengan perubahan keseimbangan bakteri di vagina.
Kadar pH normal (4,0) memberikan perlawanan alami melawan proliferasi bakteri patogen.
7
Sebagian wanita dapat menderita BV karena:
menggunakan antibiotika spektum luas
Hal yang dapat mengganggu keseimbangan bakteri di vagina :- pembersih vagina,- pemakaian tampon yang lama,- kontrasepsi intrauteri (IUD),- produk yang mengandung nonoxynol-9.
8
Bakterial vaginosis dihubungkan dengan pasangan seksual yang baru dan seringnya berganti pasangan.
Angka BV rendah pada wanita yang monogami, tetapi BV juga bisa terjadi pada perawan.
Kasus BV yang meningkat terjadi pada kelompok wanita tertentu, seperti wanita Afrika, lesbian, dan perokok.
9
PENYEBAB: Mobiluncus sp, Prevotella sp, Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis
Gejala utama:Sekret vagina bertambah bau amis setelah berhubungan seksual tanpa alat pelindung dan setelah menstruasi.
10
METODE DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis Amsel (3 dari 4 kriteria harus ada untuk diagnosis BV):- pH vagina > 4,5,- sekret vagina yang berwarna abu-abu dan
homogen,- whiff test dengan KOH 10% menghasilkan bau
amis,- clue cells pada sediaan basah.
Kriteria diagnosis Nugent. (baku emas) Kultur Gardnerella
11
PERSIAPAN PASIEN
Pasien tidak boleh menggunakan pencuci vagina dalam 24 jam terakhir
Tidak berhubungan seksual (minimal 72 jam terakhir)
Tidak menggunakan obat vagina
Test ini tidak dilakukan selama masa menstruasi
12
Pengambilan spesimen
Spesimen diambil pada saat pelvic examination dengan menggunakan spekulum.
Spekulum boleh dibasahi dengan air hangat sebelum digunakan, antiseptik atau krem untuk eksplorasi ginekologi seharusnya tidak digunakan.
Sampel (sekret vagina) dapat diambil dengan swab steril (cotton swab) dari vagina bagian forniks posterior.
13
Swab dapat diletakkan pada medium transpor kultur bakteri standar atau diletakkan di atas kaca obyek dan dibiarkan kering untuk pewarnaan Gram.
Transportasi untuk kedua perlakuan/bahan tersebut (baik kultur atau slide kering) dapat dilakukan pada suhu ruang atau suhu 40C.
14
METODE PEMERIKSAAN
Kriteria diagnosis Amsel1. pH vagina- menggunakan kertas pH- Cotton swab diletakkan pada dinding vagina
antara introitus vagina dan servik, - swab diletakkan pada kertas pH.
pH vagina normal 4,0.
15
PH VAGINA
Jangan menggunakan cairan vagina yang terkumpul di forniks posterior karena pH nya dapat meningkat karena adanya mukus servik.
pH > 4,5 terjadi pada 97% wanita dengan BV dan
juga trikomoniasis.
Darah dan semen yang terkumpul di vagina juga dapat meningkatkan pH vagina.
16
2. Sekret vagina- sekret yang berbau amis,- berwarna putih keabu-
abuan,- homogen dan encer.- jumlah dan warnanya
bervariasi antar pasien
17
3. Whiff test dengan KOH 10% menimbulkan bau amis
1 tetes KOH 10%
1 tetes sekret vagina
Bau amin (amis)
Positif pada BVTetapi juga positif pada trikomonas 18
4. Adanya clue cell pada sedian basah
1 tetes KOH 10%
1 tetesNaCl 0,9%
Swab vagina
Periksa di bawah
mikroskop dengan
obyektif 40x
19
Gambar clue cells
Clue cells merupakan sel epitel skuamosa yang ditutupi dengan organisme kokobasil kecil yang banyak, yang memberi efek granular, dengan tepi sel yang tidak jelas.Pada BV tampak > 20% clue cells
Adanya clue cell pada sedian basah
20
Kriteria diagnosis NugentMetode pewarnaan Gram
keringkan, fiksasi dengan melewatinya di atas api
TETESI KRISTAL VIOLET
Biarkan 1-2 menit, cuci dengan air keran
Tetesi lugol iodin
Biarkan 1/2 menit, cuci dengan air keran
Dekolorisasi dengan aseton
alkohol
Selama 1-2 menit sampai warna biru menghilang dari
sediaan, cuci dengan air
tetesi safranin atau
fuschin
Biarkan selama 1-2 menit, kemudian dicuci dan lalu
keringkan
21
Pemeriksaan sediaan dilakukan dengan menggunakan minyak imersi dengan lensa obyektif 100x,
Sebutkan apa yang terlihat pada sediaan:- tipe sel (mononuklear atau polimorfonuklear), - bakteri ekstraseluler atau intraseluler , - hitung jumlah lekosit per lapangan pandang.
Minimal 10-20 lapangan dihitung dan ditentukan reratanya.
22
23
Morfotipe organisme Jumlah/ lapangan (minyak imersi)
Skor
Lactobacillus – like (batang Gram positif) >305-301-4<10
01234
Mobiluncus – like (batang melengkung- Gram negatif)
>51-40
210
Gardnerella / Bacteroides –like (kokobasil Gram negatif-variabel,kecil dan bulat)
>305-301-4<10
43210
Skoring pewarnaan Gram pada BV
Penetapan BV bila jumlah skor:0-3 : normal4-6 : intermediate, ulangi pemeriksaan7-10 : bakterial vaginosis
Kultur Gardnerella Swab vagina dikultur pada 5% blood agar, eosin
metylen blue agar, dan Sabouroud Dextrose Agar.
Inkubasi 24-48 jam pada suhu 370C dalam keadaan mikroaerofilik.
Kultur G. vaginalis atau anaerob tidak dianjurkan untuk diagnosis BV,
karena organisme tersebut didapati pada 20-40% wanita tanpa infeksi vagina. 25
Affirm VPIII test Prosedur berdasarkan pemeriksaan molekuler, Deteksi menggunakan radiolabeled oligonucleotide
probe Untuk deteksi Candida spp, Gardnerella vaginalis,
dan Trichomonas vaginalis Alternatif baik dibandingkan metode konvensional Stabilitas sampel lebih baik Tidak dipengaruhi douches, lubricants, atau
menstruasi.26
Affirm VPIII Ambient Temperature Transport system (ATTS): sistem yang steril dan siap pakai untuk mengumpulkan, transpor, dan pengawetan spesimen vagina yang hanya digunakan untuk Affirm VPIII Microbial Identification Test.
ATTS digunakan bila transpor spesimen diperkirakan >1 jam pada ambient temperature atau 4 jam pada refrigerated.
ATTS memungkinkan transpor spesimen sampai 72 jam pada ambient temperature
27
Ambang deteksi yang dibuat dalam Affirm VPIII: Gardnerella vaginalis :2x105 CFU/mL Candida spesies :1x104 CFU/ mL Trichomonas vaginalis : 5x103
Trichomonas/mL
28
BV BLUE TEST
29
merupakan pemeriksaan aktivitas enzim sialidase pada spesimen cairan vagina
Sialidase: enzim yang diproduksi oleh bakteri patogen seperti: Gardnerella vaginalis, Bactroides spp Prevotella spp, dan Mobiluncus spp.
Jenis pasien
Nilai rata-rata aktivitas
sialidase cairan vagina
Pasien dengan BV
12,3 U (95% CI 8,1 -16,6 U)
Kontrol sehat 2,7 U (95% CI 2,2 – 3,2 U)
Pasien dengan Candidiasis
3,7 U (95% CI 2,6 – 4,8 U)
Pasien dengan Trichomoniasis
1,99 U ( 95% CI 0,6 – 3,4 U)
Hasil penelitian pada 118 wanita
Pengambilan spesimen:- Spesimen diambil dengan menggunakan cotton
swab pada sepertiga bagian bawah dinding vagina.
- Hindari pengambilan spesimen didekat servik
(aktivitas sialidase servik >tinggi).
- Jangan mengambil spesimen dari pasien yang menggunakan krim vagina, douched, atau menggunakan spermisida, vaginal lubricants, atau feminine spray dalam 72 jam sebelum pemeriksaan.
30
- Spesimen langsung diperiksa.
- Jika tidak segera diperiksa, simpan swab pada temperatur ruang selama 48 jam atau lemari pendingin selama 7 hari.
- Transpor spesimen; letakkan masing-masing swab pada wadah yang kering dan bersih seperti tabung plastik atau kaca. Jangan menggunakan media transpor
- Jika sampel tidak cukup atau pasien sedang mendapat terapi antimikroba maka hasilnya bisa negatif palsu
31
Prinsip- BV Blue Test berisi substrat kromatogenik dari
sialidase bakteri. - Sampel cairan vagina diletakkan dalam BV
Test Vessel. - Kemudian sampel direaksikan dengan substrat
kromatogenik. - Developer solution ditambahkan setelah reaksi
32
PEMERIKSAAN BAKTERIAL VAGINOSIS DI RSUD DR. SOETOMO
Batasan:
Keadaan bergesernya polpulasi bakteri di vagina, yakni:
Lactobacillus sp. merosot sampai nol Gardnerella vaginalis meningkat
Ditemukan: bakteri Mobiluncus sp, kenaikan pH karena terbentuknya poliamin ≥ 4,7, clue cells yakni sel epitel yang dipenuhi bakteri
didalam sitoplasmanya > 20%, kenaikan skor BV ≥ 7.
33
Teknik pemeriksaan: uji pH pada sekret vagina, uji Sniff dengan KOH 10%, pengamatan sediaan basah dengan medium PZ
(wet mount) untuk melihat Trikomonas vaginalis, pewarnaan Gram
Dari pewarnaan Gram, dilakukan:- pengamatan sel ragi,- pengamatan Neisseria gonorrhoeae.- Skor BV
34
Hasil pengamatan tafsiran dan kesimpulan: penentuan BV hanya ditetapkan atas nilai populasi
Lactobacillus, Gardnerella, dan Mobiluncus.
Penentuan skor:Skor Gram,Dilakukan dengan lensa benda 100x menggunakan minyak imersi tidak tampak bakteri : nol (0) tampak satu bakteri/lapangan pandang :satu(1) tampak 1-5 bakteri/lapangan pandang : dua (2) tampak 6-30 bakteri/lapangan pandang : tiga(3) tampak >30 bakteri/lapangan pandang: empat(4)
35
Skor BV
Nilai Skor Gram
Skor BVLactobacillus Gardnerella Mobiluncus
4 0 0 0
3 1 1-2 1
2 2 3-4 2
1 3 - 3
0 4 - 4
Penentuan BV bila jumlah skor BV:Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 7-10: BV positifLactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 4-6 : intermedietLactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 0-3 : BV negatif
36
38
Normal vaginal secretionsThis specimen of vaginal fluid contains epithelial cells and many gram-positive bacilli that are Lactobacillus species, a major part of the normal vaginal flora. The lack of neutrophils and the presence of normal epithelial cells suggest that inflammation is absent.
- Batang panjang Gram positif- Fakultatif anaerob atau microaerofilik- Terdapat di vagina n GI Tract- Memprodukssi asam laktat membuat suasana
asam menghambat pertumbuhan bakteri pathogen
Lactobacillus
39
Bacterial vaginosisThis epithelial cell is a “clue cell” to which large numbers of Gardnerella vaginalis adhere. The presence of clue cells is an important criterion in diagnosing bacterial vaginosis, apparently a synergistic infection involving G. vaginalis and anaerobic bacteria. Gardnerella vaginalis frequently stains gram-variable, as does Mobiluncus curtisii, an anaerobic bacterium often associated with bacterial vaginosis and visible here as gram-positive curved rods.
- Batang pendek Gram negatif atau variabel- Fakultatif anaerob
Garnerella vaginalis
40
Bacterial vaginosisSeveral curved gram-negative bacilli are on and near a vaginal epithelial cell to which small gram-positive bacilli also adhere. The gram-negative rods are Mobiluncus mulieris, bacteria often present in the secretions of patients with bacterial vaginosis.
Mobilincus mulleris
- Batang melengkung Gram negatif- Anaerob- motil
Mobiluncus
41
Trichomonas vaginalis This Gram-stained specimen shows a large oval organism with an axostyle, which is a supporting rod running through the body of a trichomonad and protruding posteriorly. Trichomonas vaginalis, a protozoan that causes vaginitis, is usually more easily detected on a wet mount than on a Gram stain.
Trichomonass vaginalis
42
Trichomonas vaginalis (wet prep)In this wet mount, a specimen of discharge was mixed with a drop of 0.9% NaCl and viewed under a coverslip. Several oval organisms with flagella are visible. Trichomonads are often larger than neutrophils (white blood cells) and, on a wet mount, often move with a jerky motion across the microscopic field.
Trichomonas vaginalis
43
Candida albicansWet mounts as well as Gram stains can be used to detect yeasts such as Candida albicans, shown here with budding pseudohyphae.
Candida albicans
44
- Pada glukosa agar medium tumbuh membentuk fried egg colonies dalam waktu 24-48 jam.
- biasa terdapat pada urogenital
Mycoplasma hominis
BACTEROIDES SP
Batang pendek gram negatif Anaerob Tidak berspora Motil atau non-motil Flora normal gastrointestinal mamalia
45
NON-OXYNOL 9
Senyawa organik yang digunakan sebagai surfaktat
Penggunaan:- Spermiside- Kondom- Cervical barrier- Shaving cream- Sport cream Efek samping: mampu membunuh mikroba
invitro, dan menyebabkan iritasi mukosa47
SIALIDASE
Enzim yang memegang peranan pada nutrisi bakteri, interaksi selluler dan penghindaran sistem imun
Meningkatkan kemampuan bakteri melekat, menyerbu dan merusak jaringan mukosa
Terdapat pada bakteri, virus, mycoplasma, fungi dan protozoa
Disekresikan oleh bakteri anaerob batang Gram negatif, spt: Bacteroides, Gardnerella dan Prevotella sp
48
TERAPI
Metronidazol - 500 mg 2x/hari selama 7 hr- 2 gr single dose- 300 mg 2x/hari selama 7 hari Clindamicin- 5 gr pada saat mau tidur selama 7 hari- 5 gr 2x/hari selama 5 hari
49
Reagen:- 0,25 mg IBX-4041 component dalam 0,5 mL
aqueous potassium acetat buffer solution (49 mg/mL; 0,5 M; pH 5,5-6,0)
- developer solution mengandung aqueous sodium hydroxide solution (40 mg/mL; 1,0 M; pH >11,0
50
TesSensitifitas
(%)
Spesifisitas
(%)Keterangan
pH >4,5 97 64
Kriteria Amsel 92 77 Harus ditemukan 3 dari 4 kriteria klinis (pH > 4,5,
sekret encer, >20% clue cells, whiff test positif
Kriteria Nugent Skor(0-10) berdasarkan morfologi ppada
pewarnaan Gram yang berdasarkan lactobacilli
dan morfotipe lainnya; skor 0-3 : indikasi flora
normal, 4-6: flora intermediat, dan skor 7-
10 :diagnosis BV: high interobserver
reproducibility
Papanicolaou smear 49 93
Point of care test
QuickVue Advance pH
Amines
89 96 Positif jika pH > 4,7
QuickVue Advance G.
vaginalis
91 >96 Tes untuk aktivitas iminopeptidase pada sekret
vagina; jika digunakan pada saat pH>4,5, maka
sensitifitas 95% dan spesifisitas 99%
OSOM BV Blue 90 .95 Tes untukaktivitas sialidase
51