BAB II

KEMATIAN PADA PENYAKIT EAGLE SYNDROMEDITINJAU DARI ILMU FORENSIK

2.1 Eagle Syndrome menurut Ilmu Kedokteran

2.1.1 Definisi

Eagle syndrome adalah simptoms yang diakibatkan oleh elongasi processus styloid atau kalsifikasi ligamen styloid atau kedua keduanya. Sindrom ini pertama kali ditemukan oleh Eagle, seorang ahli THT pada tahun 1937. Eagle syndrome disebut juga dengan Elongated styloid process syndrome, styloid process syndrome, carotid artery syndrome, stylohyoid syndrome atau styloid process neuralgia (Bozkir, 1999).

Eagle mengklasifikasikan pasien eagle syndrome dalam dua grup yaitu sindrom klasik dan sindrom arteri karotid. Sindrom klasik processus styloid berupa sakit pada tenggorokan, gangguan pengecapan, dysfagia, dan adanya rasa benda asing yang berada ditenggorokan dengan adanya massa yang bisa dipalpasi pada daerah tonsil. Biasanya sindrom klasik ini terjadi setelah tonsilektomi, yang akan menghasilkan jaringan parut pada tonsilar fossa. Letak jaringan parut yang berdekatan dengan processus styloid yang akan menyebabkan penarikan atau penekanan ujung saraf trigeminus, auditorius, glossopharyngeus dan vagus (Feldman, 2003).

Sindrom arteri diakibatkan oleh penekanan jaringan saraf simpatis pada dinding arteri karotid oleh processus styloid atau ossifikasi ligamen styloidhyoid. Penekanan jaringan saraf simpatis ini akan mengakibatkan adanya rasa sakit sepanjang distribusi arteri karotid. Jika terjadi penekanan pada arteri karotid eksterna, akan timbul rasa sakit pada leher saat menular kepala atau sakit yang diakibatkan oleh radiasi pada mata, telinga, sudut mandibula, palatum lunak dan hidung. Jika terjadi penekanan pada dinding arteri karotid internal akan timbul rasa sakit pada daerah kepala dan larynx (Biglari, 2005).

Patofisiologi dari sindrom ini masih belum dimengerti sebelumnya. Penyebab yang munkin terjadi diduga oleh karena trauma yang terjadi sebelumnya atau proses radang yang memproduksi proliferasi dari granulasi yang mengakibatkan ossifikasi atau kalsifikasi (Sandev, 2000).2.1.2 Etiologi

Elongasio processus styloid terjadi karena adanya ossifikasi yang berlebihan pada processus styloid. Steinmann menyatakan tiga teori untuk menjelaskan ossifikasi. Yang pertmama teori hiperplasia reaktif yang menyatakan bahwa trauma dapat menyebabkan terjadinya ossifikasi pada ujung processus styloid atau pada ligamen stylohyoid. Ligamen stylohyoid memiliki kemungkinan berossifikasi karena mengandung sebagian dari jaringan konektif dan bersumber dari jaringan tulang rawan. Simptomps post-trauma yang terjadi pada teori ini disebabkan oleh efek trauma pada sistem arteri karotid yang berdekatan dengan lokasi trauma sehingga timbul rasa sakit sepanjang distribusi arteri karotid, khususnya saaat menggerakkan kepala (Prabha, 2007).

Teori yang kedua, Teori metaplasia reaktif juga melibatkan respon penyembuhan post-trauma. Teori ini melibatkan respon penyembuhan akibat trauma dari ossifikasi pada jaringan lain yang bermetaplasia sehingga dapat menimbulkan ossifikasi berlebihan pada processus styloid (Miller, 1997).

Teori yang ketiga, Teori variasi bentuk anatomis yang menyatakan bahwa elongasi dini processus styloid dan ossifikasi ligamen stylohyoid merupakan variasi bentuk anatomis yang terjadi tanpa trauma. Teori ini menjelaskan adanya kemungkinan terjadinya ossifikasi processus styloid pada usia muda (Prabha, 2007).

Carmada dkk. menyatakan teori keempat untuk menjelaskan adanya simptoms eagle syndrome sedangkan tidak dijumpai bukti terjadinya ossifikasi secara radiografi. Teori anomali perkembangan usia menyatakan bahwa sejalan dengan proses ketuaan, jaringan lunak akan kehilangan elastisitasnya. Apabila terjadi reaksi inflamasi lokal akan menyebabkan timbulnya simptoms. Kasus ini bukanlah kasus kalsifikasi ligamen styloid, tetapi pasien pada kasus ini memiliki simptoms yang mirip dengan eagle syndrome. Carmada dkk. menyatakan kasus ini dengan pseudostylohyoid syndrome (Miller, 1997).2.1.3 Epidemiologi

Eagle syndrome dapat terjadi pada laki laki dan wanita usia muda sampai tua. Namun eagle syndrome lebih sering terjadi pada pasien lansia berusia 60 70 tahun. Rizzati-Barbosa melaporkan bahwa variasi anatomi dari ligamen styloidhyoid lebih sering terjadi pada populasi lansia (Bozkir, 1999).

Sokler menemukan insidens dari elongasi processus styloid sebesar 3,7% pada usia dibawah 20 tahun, 37% pada usia 20 40 tahun dan 59,3% diatas usia 40 tahun. Bozkir dkk menemukan dari hasil penelitiannya bahwa elongasio processus styloid lebih sering terjadi pada kondisi bilateral (75%) dibanding unilateral (25%) (Gervickas, 2004).2.1.4 Anatomi Normal

Tulang temporal berasal dari gabunagn dari tiga tulang yaitu tulang petrosal, tulang skuama dan tulang tymphani yang masih dapat dipisahkan satu sama lainnya saat lahir. Tulang petrosal membentuk kapsul telinga dalam.. Skuama temporal membentuk bagian dari dinding lateral kranium dan termasuk didalamnya permukaan artikulasi untuk mandibula. Tulang tympani memberi perlekatan pada gendang telinga atau membrana tympani. Pada bagian inilah processus styloid akan tumbuh (Dubrul, 2000).

Processus styloid berkembang dari tulang temporal dengan cepat didepan foramen styloid. Panjang normal dari processus ini 20 25 mm pada orang dewasa. Rata rata panjang radiografi dari processus styloid dilaporkan berada diantara 20 30 mm. penelitian yang dilakukan Frammer J pada 241 orang menunjukkan panjang rata rata 3,17 cm dengan jarak antara 1,4 5,8 cm (Bozkir, 1999).

Gambar 2.1 Gambaran anatomi tulang temporal kiri permukaan luar. (Anynomous. The temporal bone. Human anatomy, 1995).

Bentuk processus styloid silindris, dan bentuknya semakin menyempit ke apex. Apex dari processus styloid secara klinis sangatlah penting karena selain berada diantara arteri karotid eksternal dan internal juga berada di lateral dari dinding pharyngeal dan posterior dari tonsillar fossa. Puncak dari processus styloid akan terus berlanjut dengan ligamen stylohyoid yang akan meluas sampai lesser cornu dari tulang hyoid (Sandev, 2000).

Processus styloud memiliki perlekatan dari dua ligamen yaitu ligamen stylohyoid dan ligamen stylomandibular. Ligamen stylohyoid perlekatannya dimulai dari ujung processus styloid sampai pada lesser cornu tulang hyoid. Sedangkan ligamen stylo mandibular perlekatannya dimulai dari processus styloid sampai pada angulus mandibular (Feldman, 2003).

Otot otot dan struktur ligamen melekat pada lokasi yang berbeda pada processus. Otot otot yang berlekatan adalah otot stylopharyngeus, stylohyoideus dan styloglossus. Otot stylopahringeus melekat dibagian medial dan pada sisi posterior bersebelhan dari basis processus. Otot stylohyoideus melekat dari sisi posterior dan secara lateral pada bagian sentral processus. Sedangkan otot styloglossus perlekatannya mulai dari bagian anterior dari processus sampai pada puncak processus (Gulnara, 2003).

Inervasi saraf ketiga otot ini berasal dari nervus glossopharyngeal, facial dan vagus dan aksesorius. Nervus glossopharyngeal dijumpai melalui foramen jugular didekat prosimitas dibawah processus styloid. Nervus facial berjalan dari anterior dan medial processus styloid. Sedangkan nervus vagus dan aksesorius berjalan dari medial processus styloid (Prabha, 2007).

Ditinjau dari pandangan embriologi, processus styloid, ligamen stylohyoid dan lesser cornu dari tulang hyoid berasal dari cabang brankhial kedua yang disebut reicherts cartilage. Jaringan cartilage atau jaringan tulang rawan terdiri dari sel sel kondrosit yang berfungsi untuk membentuk tulang. Oleh karena ligamen stylohyoid dan processus styloid bersumber dari jaringan tulang rawan, maka processus styloid dan ligamen stylohyoid memiliki kemungkinan untuk bermineralisasi sehingga terjadi peprpanjangan dari processus styloid yang disebut juga dengan elongasi processus styloid. Elongasi processus styloid dapat mengakibatkan simptoms berupa sakit pada daerah orofacial yang disebut juga dengan eagle syndrome (Klineberg, 1991).2.1.5 Manifestasi klinis

Pemanjangan dari processus styloideus dapat menekan syaraf syaraf servical sehingga menimbulkan nyeri pada pasien. Rasa sakit membosankan dan mengganggu dari karakteristik proses styloid memanjang yang menjadi lebih buruk saat menelan dan juga dengan palpasi fossa tonsil adalah ciri khas dari eagle syndrome (Pierrakou, 1990). Durasi gejala pasien berkisar antara 8 bulan sampai 37 bulan (rata-rata, 14 bulan). Tidak ada predileksi seks yang signifikan dalam terjadinya mineral-isasi dari proses styloid, namun, gejala lebih sering terjadi pada wanita. Pasien biasanya lebih tua dari 30 tahun dan jarang lebih muda (Keur et al, 1986;. Bafaqeeh, 2000;. Ceylan et al, 2008). Patofisiologi mekanisme dari nyeri yang diakibatkan oleh eagle syndrome, antara lain :

1. Kompresi elemen saraf, saraf glossopharyn-geal, cabang yang lebih rendah dari saraf trigeminal, dan / atau chorda tympani oleh proses styloid memanjang;

2. Fraktur ligamentum stylohyoid kaku, diikuti dengan proliferasi jaringan granulasi yang menyebabkan tekanan pada struktur di sekitarnya dan menghasilkan nyeri;

3. Pelampiasan pada pembuluh karotid oleh styloid pro-cess, menghasilkan iritasi pada saraf simpatis dalam selubung arteri;

4. Perubahan degeneratif dan inflamasi di bagian tendo-nous dari penyisipan stylohyoid, suatu kondisi yang disebut penyisipan tendinosis;

5. Iritasi pada mukosa faring oleh langsung compres-sion oleh proses styloid;

6. Peregangan dan fibrosis yang melibatkan kelima, ketujuh, kesembilan, dan kesepuluh saraf kranial dalam periode pasca-operasi amandel (Ceylan et al., 2008).

Selain itu, pemanjangan dari processus styloideus juga dapat menekan arteri karotis interna, menyebabkan serangan iskemik transient dan dapat menimbulkan ancaman lebih buruk lagi. Kematian mendadak oleh vagus dimediasi penghambatan pompa jantung karena eagle syndrome juga telah dilaporkan.2.1.6 Klasifikasi

Menurut Langlais dkk. dari gambaran radiografis elongasi processus styloid dan kalsifikasi ligamen stylohyoid dapat dibagi menjadi beberapa tipe dalam dua kriteria :

1. Klasifikasi elongasi processus styloidKlasifikasi ini teridiri dari tiga tipe : (Sandev, 2000)a. Tipe I : Elongated processus styloidGambaran radiografik tipe I ditandai dengan gambaran elongasi processus styloid yang tidak terputus dan menyentuh.

b. Tipe II : PseudoarticulatedGambaran radiografi tipe II ditandai dengan adanya gambaran processus styloid yang menyatu dengan ligamen stylohyoid.

c. Tipe III : SegmentedTipe III menunjukkan gambaran processus styloid yang berlekatan dengan beberapa segmen ligamen stylohyoid terkalsifikasi yang terputus putus.

Gambar 2.2 Klasifikasi dari elongated processus styloideus.2. Klasifikasi Patter of calcificationKlasifikasi ini terdiri dari empat tipe : (Ilguy, 2005)1. Surface calcified styloid process / calcified outline2. Partially calcified styloid process3. Nodular type calcification

4. Completely calcified styloid process

Gambar 2.3 Bentuk Kalsifikasi di jelaskan oleh Langlais (1986)2.1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

2.1.7.1Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis eagle syndrome, perlu diketahui karakteristik dan simptoms yang dapat ditimbulkan eagle syndrome. Dokter dapat memperoleh data data yang diperlukan dengan melakukan anamnesa. Biasanya sakit pada pasien eagle syndrome tajam dan menusuk (seperti terkena sengatan listrik). Sakit ini bisa bertahan beberapa detik sampai dua menit. Sakit dapat terjadi sponta, tanpa ransangan atau karena rangsangan ketika berbicara, makan, tertawa atau menggerakkan kepala (Gervickas, 2004).

Simptoms dari eagle syndrome bervariasi, dapat berupa klikking pada sendi temporomandibular, sakit pada daerah telinga, sakit pada saat membuka mulut atau memutar kepala, sakit pada waktu menelan, dan sakit pada tenggorokan. Satu satunya simptoms yang dapat membedakan eagle syndrome dari sindrom lain adalah adanya rasa benda asing ( tulang ikan) yang tersangkut di tenggorokan. Namun tidak semua pasien eagle syndrome mengalami simptoms yang spesifik ini (Bozkir, 1999).

Diagnosis dari eagle syndrome juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik berupa palpasi processus styloid dengan jari pada tonsilar fossa. Jika palpasi menimbulkan sakit maka pasien dicurigai menderita eagle syndrome , namun anamnesa dan pemeriksaan fisik belumlah cukup untuk menegakkan diagnosa, pemeriksaan ini harus dikombinasikan dengan pemeriksaan radiografi sehingga diagnosa dapat ditegakkan. Pemeriksaan radiografi bertujuan untuk mendeteksi adanya selongasi processus styloid yang menjdai penyebab eagle syndrome. Pemeriksaan radiografi yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan radiografi antero-posterior, lateral sefalometri dan panoramik. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiografi maka diagnosis eagle syndrome dapat ditegakkan (Klineberg,, 1991).

Diagnosis eagle syndrome ditegakkan secara pasti, bila dalam pemeriksaan radiografi didapati adanya elongasio processus styloid atau ligamen stylohyoid yang terkalsifikasi. Adanya elongasi processus styloid dapat dilihat pada gambaran radiografi panoramik ataupun lateral sefalometri dengan mengukur panjang dari basis tulang temporal sampai ujung processus. Pengukuran dapat menggunakan kaliper atau rol dan dilakukan pada kedua sisi. Elongasi processus styloid dinyatakan ada apabila panjang yang diukur mencapai lebih dari 30 mm (Ilguy, 2005).2.1.7.2Diagnosis Banding

Laporan laporan pada literatur lalu menunjukkan bahwa seringkali terjadi kesalahan dalam mendiagnosis eagle syndrome. Pasien dengan simptoms seperti dysphagia, nyeri wajah, nyeri pada daerah retromandibular, otalgia, sakit kepala dan mata, sakit sepanjang arteri karotid atau sensasi adanya benda asing pada kerongkongan seringkali dirawat oleh dokter THT dan dokter dengan tingkat keberhasilan yang kecil (Ilguy, 2005).

Pada eagle syndrome terjadi iritasi mekanik dan stimulasi plexus simpatis pada dinding arteri karotid eksternal atau internal oleh ujung processus styloid. Ketika arteri karotid internal di stimulasi, sakit akan terasa pada seluruh kepla, dari daerag mata sampai occiput. Pasien seringkali menggangap sakit ini sebgai sakit kepala biasa sehingga sering terjadi kesalahan diagnosis (Ilguy, 2005).

Diagnosis banding yang tepat sangat dibutuhkan untuk membedakan eagle syndrome dari kelainan kelainan dengan sebagian simptoms yang mirip meliputi struktur anatomis yang berdekatan. Ada banyak kondisi untuk mempertimbangkan diagnosis banding dari eagle syndrome; penyakit temporomandibular; pharyngotonsilitis kronik; gigi yang tidak erupsi atau impaksi gigi molar; pemasangan prothesa yang tidak tepat; tumor pharyngeal dan tumor dasar lidah dan semua kelainan yang dapat menyebabkan sakit yang serupa dengan sakit yang dihasilkan pada elongasi processus styloid. Oleh karena itu Ilguy M dkk. menyarankan agar dokter mempertimbangkan kemungkinan eagle syndrome hanya jika pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiografi mengarah pada diagnosis ini (Ilguy, 2005).2.1.8 Penatalaksanaan

Perawatan pada eagle syndrome bervariasi. Salah satunya dengan pembedahan dari elongasi processus styloid. Sebagian besar pembedahan ini dilakukan intraoral, dengan pembedahan eksisi menyeluruh dari processus styloid atau kalsifikasi ligamen stylohyoid. Pembedahan ekstraoral yang dilakukan pada bagian lateral leher hanya diindikasikan ketika pembedahan intraoral tidak mungkin untuk dilaksanakan. Seperti pada pasien yang tidak bisa membuka mulut atau dengan gerakan rahang terbatas (Bozkir, 1999)

Eagle syndrome juga bisa dirawat dengan perawatan konservatif yang terdiri atas injeksi cairan steroid atau anastesi jangka panjang pada lesser horn dari tulang hyoid atau bagian inferior dari tonsillar fossa. Namun perawatan konservatif pada pasien eagle syndrome dinilai tidak cukup efisien karena setelah 6 12 bulan dijumpai kembali adanya simptoms pada sebagian besar pasien. Hasil perawatan yang terbaik dicapai ketika perawatan bedah dilakukan (Bozkir, 1999).2.2 Tanatologi2.2.1 ManfaatAda tiga manfaat tanatologi ini, antara lain untuk dapat menetapkan hidup atau matinya korban, memperkirakan lama kematian korban, dan menentukan wajar atau tidak wajarnya kematian korban.

Menetapkan apakah korban masih hidup atau telah mati dapat kita ketahui dari masih adanya tanda kehidupan dan tanda-tanda kematian. Tanda kehidupan dapat kita nilai dari masih aktifnya siklus oksigen yang berlangsung dalam tubuh korban. Sebaliknya, tidak aktifnya siklus oksigen menjadi tanda kematian (Al- Fatih II, 2007).2.2.2 OtopsiOtopsi adalah pemeriksaan terhadap tubuh mayat, yang meliputi pemeriksaan terhadap bagian luar maupun dalam, dengan tujuan merumuskan proses penyakit dan atau adanya cedera, melakukan interpretasi atas penemuan-penemuan tersebut, menerangkan penyebab kematian serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yang ditemukan dengan penyebab kematian. Berdasarkan tujuannya, Otopsi terbagi atas :1. Otopsi klinikDilakukan terhadap mayat seorang yang diduga terjadi akibat suatu penyakit, tujuannya untuk menentukan penyebab kematian yang pasti, menganalisis kesesuaian antara diagnosis klinis dengan diagnosis postmortem, patogenesis penyakit dan sebagainya. Untuk Otopsi ini diperlukan izin keluarga terdekat mayat tersebut. Sebaiknya Otopsi klinik dilakukan secara lengkap, namun dalam keadaan amat memaksa dapat dilakukan juga Otopsi partial atau needle terhadap organ tertentu meskipun kedua keadaan tersebut kesimpulannya sangat tidak akurat.2. Otopsiforensik/medikolegalDilakukan terhadap mayat seseorang yang diduga meninggal akibat suatu sebab yang tidak wajar seperti pada kasus kecelakaan, pembunuhan maupun bunuh diri. Tujuan pemeriksaan ini adalah :

a. Membantu penentuan identitas mayat

b. Menentukan sebab pasti kematian, mekanisme kematian dan saat kematian

c. Mengumpulkan dan memeriksa benda bukti untuk penentuan identitas benda penyebab dan pelaku kejahatan

d. Membuat laporan tertulis yang objektif berdasarkan fakta dalam bentuk visum et repertumOtopsi forensik harus dilakukan sedini mungkin, lengkap, oleh dokter sendiri dan seteliti mungkin.3.Otopsi AnatomiDilakukan terhadap mayat korban meninggal akibat penyakit, oleh mahasiswa kedokteran dalam rangka belajar mengenai anatomi manusia. Untuk Otopsi ini diperlukan izin dari korban (sebelum meninggal) atau keluarganya. Dalam keadaan darurat, jika dalam 2 x 24 jam seorang jenazah tidak ada keluarganya maka tubuhnya dapat dimanfaatkan untuk Otopsi anatomi (Mansjoer dkk, 2000).

Gambar 2.4. Gambaran elongated processus styloideus2.3 Kematian Pada Eagle Syndrome Menurut Ilmu Forensik

Eagle syndrome merupakan manifestasi gejala dari kompresi struktur regional dengan pemanjangan proses styloid atau pengerasan dari membran stylohyoid. Berbagai teori telah dikemukakan seiring perkembangan eagle syndrome. Tergantung pada mekanisme patogenetik yang mendasari dan kompresi struktur anatomi atau iritasi oleh proses styloid memanjang, gejala sangat bervariasi, mulai dari nyeri cervicofacial iskemia serebral. Karena gejala yang bervariasi dan tidak spesifik, pasien mendatangi berbagai klinik pengobatan. Dalam kasus ini, pasien memiliki catatan hilang kesadaran atau pingsan dan diikuti nyeri kepala yang sering timbul namun tidak kunjung sembuh meski sudah mendatangi berbagai klinik pengobatan. Proses styloid memanjang baru dapat dimengerti selama pemeriksaan postmortem, dan diagnosis kematian mendadak akibat iritasi mekanis dari sinus karotid oleh proses styloid memanjang merupakan pertanda terjadinya gagal jantung akut dan setelah mengesampingkan penyebab lain dari kematian (Kumar,2013)2.3.1 Definisi Kematian Mendadak

Menurut definisi WHO, kematian mendadak adalah kematian yang terjadi pada 24 jam sejak gejala gejala timbul, namun pada kasus kasus forensik, sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejak gejala pertama timbul (Hakim, 2010).

Kematian mendadak tak terduga adalah kematian yang disebabkan penyakit alamiah ( didapat/kongenital) yang terjadi seketika beberapa menit, jam atau hari, dimana tidak ditemukan unsur trauma atau keracunan. Seringnya disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler (Ningrum, 2010).

Sudden death atau kematian tak terduga didefinisikan secara umum sebagai kematian alamiah yang terjadi dalam kurun waktu 1 jam setelah gejala awal timbul. Empat unsur yang dipertimbangkan dalam penggunaan definisi tersebut adalah gejala prodormal, onset kejadian, serangan jantung, dan kematian biologis. Dimana, dalam waktu 1 jam tersebut terjadinya perubahan akut status kardiovaskuler dan serangan jantung. Gejala prodormal non-spesifik seperti, nyeri dada, palpitasi, dyspneu, dapat terjadi beberapa hari sampai minggu sebelum terjadinya serangan jantung. Sedangkan, kematian biologis dapat terjadi beberapa hari sampai minggu setelah terjadinya serangan jantung, karena pasien masih dapat bertahan dalam kondisi kerusakan otak yang irreversibel dan ditopang oleh alat bantu (Werf, Langen, & Wilde, 2010).2.3.2 Epidemiologi

Kematian mendadak terjadi empat kali lebih sering pada laki laki dibandingkan pada perempuan. Penyakit jantung dan pembuluh darah secara umum menyerang laki laki lebih sering dibandingkan perempuan dengan perbandingan 7:1 sebelum menopause, dan menjadi 1:1 setelah perempuan menopause.

Tabel 2.1 Menurut Gonzales, penyebab kematian mendadak.Penyebab KematianPersentase

Sistem kardiovascular44,9 %

Sistem Pernapasan 23,1 %

Sistem Saraf17,9 %

Sistem Pencernaan6,5 %

Sistem saluarn kencing1,9 %

Sistem genital1,3 %

Sebagian besar kematian mendadak disebabkan oleh Sistem kardiovaskuler.

2.3.3 Klasifikasi

1. Kematian yang terjadi seketika (Instantaneus Death), misalnya pada orang sehat yang sedang bertamu, lalu tiba tiba meninggal (Apuranto, 2010)

2. Kematian tak terduga (unexpected Death), misalnya pada orang sakit perut, diduga maag biasa dan masih bekerja, lalu meninggal ditempat kerja (Apuranto, 2010).

3. Meninggal tanpa saksi (Unwitness), misalnya orang yang hidup sendiri di sebuah rumah, keesokan harinya meninggal di kamar (Apuranto, 2010).2.3.3.1 Kematian Alamiah

Kematian alamiah dapat dibagi menjadi dua kategori, yaitu :

1. Kematian yang terjadi dimana ada saksi mata dan keadaan dimana faktor fisik dan emosi mungkin ikut berperan, juga dapat terjadi saat aktivitas fisik, dimana cara mati dapat lebih mudah diterangkan atau kematian tersebut terjadi selama perawatan/pengobatan yang dilakukan oleh dokter (Attended Physician) (Hakim, 2010; Kristianto & Winardi, 2006)

2. Keadaan dimana mayat ditentukan dalam keadaan yang lebih mencurigakan di suatu tempat atau pada saat orang tersebut meninggal tidak dalam perawatan atau pengobatan dokter Unattendaned Physician), dan terdapat kemungkinan hadirnya saksi saksi yang mungkin ikut bertanggung jawab terheadap terjadinya kematian. (Hakim, 2010; Kristanto & Winardi, 2006)

Pada kematian alamiah kategori pertama, kematian alamiah dapat dengan lebih mudah ditegakkan, dan kepentingan untuk dilakukannya otopsi menjadi lebih kecil. Pada kematian alamiah kategori kedua, sebab kematian harus benar benar ditentukan agar cara kematian dapat ditentukan. Kematian alamiah dan tidak wajar harus dapat dibedakan, dengan ditentukan apakah kekerasan atau racun juga berperan dalam menyebabkan kematian (Kristanto & Winardi, 2006).Pada kematian alamiah kategori pertama, keluarga untuk kepentingan almarhum dan mereka sendiri dapat meminta dilakukannya otopsi klinik pada almarhum dan mereka sendiri dapat meminta dilakukannya otopsi klinik pada almarhum. Otopsi klinik tidak memerlukan surat permintaan dari kepolisian, karena pada prinsipnya dilakukan atas kehendak keluarga, bahkan untuk kepentingan penyidikan. Persetujuan keluarga dalam tindakan otopsi klinik ini harus dibuat secara tertulis, dan hasil dari pemeriksaan akan dituangkan dalam sebuah laporan otopsi atau Otopsi reporf (Kristanto & Winardi, 2006).

Pada kematian alamiah kategori kedua, karena keadaaan yang lebih mencurigakan, polisi harus mengadakan penyidikan dan membuat surat permintaan visum et repertum. Pada keadaan ini hasil pemeriksaan akan dituangkan dalam visum et repertum, dan persetujuan keluarga akan menjadi prioritas yang lebih rendah dari kepentingan penegakan hukum (Kristanto & Winardi, 2006).

2.3.4 Proses Kematian Pada Eagle Syndrome

Salah satu dampak akibat pemanjangan processus styloideus adalah penekanan terhadap arteri karotis interna. Penekanan ini dapat mengarah ke transient ischemic attack (TIA) dan dapat menimbulkan ancaman lebih buruk lagi. Kematian mendadak dimediasi oleh reflek vagal sebagai akibat penghambatan pompa jantung karena eagle syndrome juga telah dilaporkan. Diagnosis didirikan hanya setelah pemeriksaan otopsi, yang mengungkapkan bahwa pemanjangan proses styloid mengompresi kedua sinus karotis. Perubahan anatomi ini yang tidak terlihat dalam film radiologi (Das et al, 2008; Ruwanpura et al, 2008).

Gambar 2.5 Penekanan pada arteri karotis interna2.3.5 Aspek Medikolegal Natural Sudden Death

Pelaku tindak pidana pembunuhan biasanya akan melakukan suatu tindakan/usaha agar tindak kejahatan yang dilakukannya tidak diketahui oleh orang lain, baik oleh keluarga, masyarakat dan yang pasti oleh pihak penyidik (polisi), salah satu modus operandus yang bisa dilakukan adalah dengan cara membawa jenazah tersebut ke rumah sakit dengan alasan kecelakaan atau meninggal di perjalanan ketika menuju kerumah sakit (Death On Arrived) dimana sebelumnya almarhum mengalami serangan suatu penyakit (Natural Sudden Death)(Hakim, 2010).

Pada kondisi tersebut, dokter sebagai seorang profesional yang mepunyai kewenangan untuk menberikan surat keterangan kematian harus bersikap sangat hati hati dalam mengeluarkan dan menandatangani surat kematian pada kasus kematian mendadak (Sudden death) karena dikhawatir kematian tersebut setelah diselidiki oleh pihak penyidik merupakan kematian yang terjadi akibat suatu tindak pidana. Kesalahan prosedur atau kecerobahan yang dokter lakukan dapat mengakibatkan dokter yang membuat dan menandatangani surat kematian tersebut dapat terkena sanksi hukuman pidana. Beberapa prinsip yang secara garis besar harus diketahui oleh dokter berhubungan dengan kematian mendadak akibat penyakit yaitu : (Hakim, 2010)1. Pada pemeriksaan luar jenazah, terdapat ada atau tidaknya tanda tanda kekerasan yang signifikan dan dapat diprediksi dapat menyebakan kematian.

2. Pada pemeriksaan luar terdapat ada atau tidaknya tanda tanda yang mengarah pada keracunan.

3. Didapatkan keterangan bahwa almarhum merupakan pasien (contoh: penyalit jantung koroner) yang rutin datang berobat ke tempat praktek atau poliklinik di rumah sakit.

4. Didapatkan keterangan bahwa almarhum mempunyai penyakit kronis tetapi bukan merupakan penyakit tersering penyebab natural sudden death.Terdapat kecurigaan atau kecenderungan pada kematian yang tidak wajar berdasarkan kriteria tersebut, maka dokter yang bersangkutan harus melaporkan kematian kepada penyidik (polisi) dan tidak mengeluarkan surat kematian.