FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISIWA

PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor BP :

Tempat /Tanggall Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Fakultas :

Jurusan/Program Studi :

Alamat di Padang :

Telp/HP :

Email :

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Universitas Andalas tahun akademik 2014/2015

Padang,............................20...........

Saya yang mendaftar,

Catatan: (__________________)

Tempelkan pas foto terbaru No. BP

Ukuran 3x4 sebanyak 3 buah

Pas Foto

3 x 4