7/16/2019 16. formulir pemeriksaan OHIS

http://slidepdf.com/reader/full/16-formulir-pemeriksaan-ohis 1/1

54

Universitas Syiah Kuala

Lampiran 4 : Formulir pemeriksaan OHIS

FORMULIR PEMERIKSAAN OHIS

 Nama : No. Penelitian :

Usia : Tanggal :

Alamat :

Tabel penilaian debris Tabel penilaian kalkulus

 

 

Indeks debris = ... Indeks kalkulus = ...

 

Indeks OHIS = ...

Bukal16

Labial11

Bukal26

Lingual

46

Labial

31

Lingual

36

Bukal

16 Labial

11

Bukal

26

Lingual

46

Labial

31

Lingual

36