LAMPIRAN Iwisatabojonegoro.com/.../05/Lampiran-Petunjuk-Teknis.docx · Web viewLampiran V.7...

LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS

TENTANG

PENYELENGGARAAN USAHA PARIWISATA

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

KABUPATEN BOJONEGORO

2019

i

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I.........................................................................................................................1

Glosarium..........................................................................................................................1

Lampiran II.1 Formulir Permohonan Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata..................3

Lampiran II.2 Formulir Permohonan Pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata................5

Lampiran II.3 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata..........7

Lampiran II.4 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata.............9

Lampiran II.5 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Makanan & Minuman....11

Lampiran II.6 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Penyediaan Akomondasi........13

Lampiran II.7 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan Kegiatan

Hiburan & Rekreasi...........................................................................................................16

Lampiran II.8 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Penyelenggaraan Pertemuan,

Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran...................................................................19

Lampiran II.9 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Informasi Pariwisata.........21

Lampiran II.10 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata......23

Lampiran Ii.11 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata....................25

Lampiran II.12 Formulir Pendaftaran Pendaftaran Usaha Wisata Tirta............................27

Lampiran II.13 Formulir Permohonanan Pendaftaran Usaha Spa.....................................29

Lampiran III.1 Formulir Pernyataan Kesanggupan Usaha Dermaga Wisata.....................31

Lampiran III. 2 Formulr Pernyataan Kesanggupan Jasa Makanan Dan Minuman............32

Lampiran III. 3 Formulir Pernyataan Kesanggupan Penyediaan Akomodasi...................34

Lampiran III.4 Formulir Pernytaan Kesanggupan Usaha Hiburan Dan Rekreasi.............36

Lampiran III.5 Formulir Pernyataan Kesanggupan Usaha Tirta........................................38

Lampiran III.6 Formulir Pernyataan Kesanggupan Usaha Spa.........................................39

Lampiran IV. 1 Formulir Model 1 ( Daya Tarik Wisata, Kawasan Pariwisata )...............41

Lampiran V. 1 Formulir Pemerikasaan Dokumen Permohonan Pendaftra Usaha Daya

Tarik Wisata.......................................................................................................................43

Lampiran V.2 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha

Kawasan Pariwisata...........................................................................................................44

Lampiran V.3 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Jasa

Transportasi Wisata............................................................................................................45


Perjalanan Wisata...............................................................................................................46

Lampiran V.5 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Jasa ii

Makanan Dan Minuman.....................................................................................................47


Penyediaan Akomondasi....................................................................................................48


Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan Dan Rekreasi............................................................49

Lampiran V. 8 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha

Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran....................50


Informasi Pariwisata..........................................................................................................51


Konsultan Pariwisata..........................................................................................................52


Pramuwisata.......................................................................................................................53


Wisata Tirta........................................................................................................................54

Lampiran V.13 Formulir Pemeriksaan Dokumen Permohonan Pendaftrana Usaha Spa. .55

Lampiran VI. Formulir Pemberitahuan Kekurangan Dokumen Pendaftaran....................56

Lampiran VIII Formulir Penyesuaian Tdup.......................................................................57

Lampiran IX Formulir Permohonan Pemutakhiran Daftar Usaha.....................................58

Lampiran X Sanksi Administratif ( Data Tidak Absah/Benar ).........................................60

Lampiran X.1 Sanksi Administratif ( Data Tidak Absah/Benar )......................................61

Lampiran X.2 Sanksi Administratif ( Data Tidak Absah/Benar )......................................62

Lampiran XI.1 Sanksi Administratif ( Data Berubah )......................................................63



Lampiran XII Formulir Pembatasan Kegiatan Usaha Pariwisata......................................66

Lampiran XIII Formulir Pencabutan Tanda Daftar Usaha................................................67

Lampiran XIV.1 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Daya Tarik Wisata..........68

Lampiran XIV.2 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Daya Tarik Pariwisata....71

Lampiran XIV.3 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Jasa Transportasi Wisata 74

Lampiran XIV.4 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Jasa Transportasi Wisata 77

Lampiran XIV.5 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Jasa Makanan Dan

Minuman............................................................................................................................80

Lampiran XIV.6 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Penyediaan Akomondasi 83

iii

Lampiran XIV.7 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Penyelenggaraan

Kegiatan Hiburan Dan Rekreasi........................................................................................86

Lampiran XIV.8 Formulir Laporan Perkembangan/Kemajuan Penyelenggaraan

Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi Dan Pameran................................................88

Lampiran XIV.9 Formulir Laporan Perkembangan Atau Kemajuan Usaha Jasa

Informasi Pariwisata..........................................................................................................91

Lampiran XIV.10 Formulir Laporan Kemajuan Usaha ( Lku ) Jasa Konsultan

Pariwisata...........................................................................................................................94

Lampiran XIV.11 Formulir Laporan Kemajuan Usaha ( Lku ) Jasa Pramuwisata............96

Lampiran XIV.12 Formulir Laporan Kemajuan Usaha ( Lku ) Wisata Tirta....................99

Lampiran XIV.13 Formulir Laporan Kemajuan Perkembangan/Kemajuan Spa.............102

Lampiran XV Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen.........................................105

Lampiran XVI Checklist Persyaratan Pemenuhan Komitmen Sektor Pariwisata...........107

Lampiran XVII Rekomendasi Pemenuhan Usaha Jasa Pariwisata..................................109

Lampiran XVII Persetujuan Pemenuhan Komitmen Tanda Daftar Usaha Pariwisata....111

Lampiran XVIII Ketentuan Bagi Pemegang Tanda Daftar Usaha Pariwisata.................113

iv

1

LAMPIRAN I

GLOSARIUM

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Kabupaten).

BKPM : Badan Koordinasi Penanaman Modal.

Badan Usaha : Kesatuan organisasi yang terdiri dari modal dan tenaga kerja yang

bertujuan untuk mencari keuntungan atau kesatuan yuridis dan ekonomi untuk mencari

laba, serta kekayaan, hak dan kewajiban yang tidak terpisah dari kekayaan, hak dan

kewajiban para pendiri maupun pemilik badan usaha tersebut.

Badan Usaha Berbadan Hukum : Badan usaha dengan status badan hukum yang

memiliki kekayaan, hak dan kewajiban tersendiri yang terpisah dari kekayaan, hak dan

kewajiban para pendiri maupun pemilik badan usaha tersebut.

Izin Lingkungan : Izin yang diberikan kepada setiap orang yang melakukan usaha

dan/atau kegiatan yang wajib Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup

(AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan

Lingkungan Hidup (UKL-UPL) dalam rangka perlindungan dan pengelolaan

lingkungan hidup sebagai persyaratan memperoleh izin usaha dan/ataukegiatan.

IMB : Izin Mendirikan

Bangunan. IPB : Izin Penggunaan

Bangunan. KTP : Kartu Tanda

Penduduk.

NPWP : Nomor Pokok Wajib Pajak.

Online : dalam jaringan, menggunakan sistem elektronik.

Offline : manual.

DPMPTSP :Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pembatasan

Kegiatan Usaha : Membatasi kegiatan usaha di salah satu atau beberapa lokasi (bagi

pengusaha yang memiliki kegiatan di beberapa lokasi dan/atau membatasi lingkup jenis

usaha dan/atau sub-jenis usaha).

Pemutakhiran TDUP : Pembaharuan atas perubahan kondisi atau data usaha pariwisata

yang harus dilaporkan kepada Unit PTSP sekurang – kurangnya 30 hari kerja setelah

terjadi perubahan.

PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri.

PMA : Penanaman Modal Asing.

Perjanjian Penggunaan Gedung/Bangunan Tempat Usaha :

Perorangan : Warga Negara Indonesia.

Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air : Bukti tertulis yang dikeluarkan oleh instansi yang

berwenang mengenai keterangan mutu air, meliputi air minum (air yang kualitasnya

memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum), air bersih (air yang

digunakan untuk keperluan sehari – hari yang kualitasnya memenuhi syarat dan dapat

diminum apabila telah dimasak), air kolam renang (air di dalam kolam renang yang

digunakan untuk olahraga renang dengan tujuan wisata dan kualitasnya memenuhi

syarat kesehatan) dan air pemandian umum (air yang digunakan pada tempat pemandian

umum dengan tujuan wisata, tidak termasuk pemandian untuk pengobatan tradisional

dan kolam renang yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan).

Sertifikat Laik Sehat (Sertifikat Laik Hygiene dan Sanitasi) : Bukti tertulis yang

dikeluarkan oleh instansi yang berwenang terhadap usaha makan minum atau usaha

pariwisata lain yang menyelenggarakan usaha makan minum dan telah memenuhi

persyaratan sesuai peraturan perundang – undangan.

SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah.

TDUP : Tanda Daftar Usaha Pariwisata.

SPPL : Surat Pernyataan Pemantauan Lingkungan.

STPT : Surat Terdaftar PengobatTradisional.

UMKM : Usaha Mikro, Kecil danMenengah.

2

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)

NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan)

3

LAMPIRAN II.1

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA

Nomor : …….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha

Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kabupaten BojonegoroDiBojonegoro

Dengan hormat,Yang bertanda-tangan di bawah ini:

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :

II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi / dimohonkan1. Izin Usaha : 2. Izin komersial/operasional :

III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :8. Lokasi berada di antara Provinsi :

Ya, Provinsi ….. dan Provinsi …… Tidak

9. Lokasi Berada di antara Kabupaten/Kota Ya, Kabupaten/Kota …… dan Kabupaten/Kota…….. Tidak

IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata,

jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis usaha: Pengelolaan pemandian air panas alami Pengelolaan gua

Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala berupa candi, keraton, prasasti, pertilasan dan bangunan kuno;

Pengelolaan museum Pengelolaan pemukiman dan/ atau lingkungan adat Pengelolaan objek ziarah Wisata agro

(Beri tanda silang pada pilihan sub-jenis usaha)

V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau

Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak pengelolaan daya tarik wisata;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat

Laik Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha Pemandian Air Panas yang memiliki restoran/rumahmakan/kafe;

5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha pemandian air panas alami yang tidak memiliki restoran/rumah makan/kafe;dan

6. Fotokopi ijin dasar sesuai peraturan perundang-undangan:a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau Tempat Usaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala

Desa/Lurah dan camat.c. Izin Lingkungan ( SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

VI. PernyataanBahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan

tidak benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.

3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata

Pemohon

4

matera

5

( .......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas

LAMPIRAN II.2

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA KAWASAN PARIWISATA

Nomor : …….……………..,2019Lampiran :Perihal : Permohonan PendaftaranUsaha

Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi Bojonegoro



III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :8. Lokasi berada di antara Provinsi :

Ya, Provinsi ….. dan Provinsi …… Tidak

9. Lokasi Berada di antara Kabupaten/Kota Ya, Kabupaten/Kota …… dan Kabupaten/Kota…….. Tidak

IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Kawasan Pariwisata.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan

KOP SURAT PERUSAHAAN

Materai

permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau

Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atas tanah;4. fotokopi bukti hak pengelolaan dari kawasan pariwisata; dan5. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :

a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala

Desa/Lurah dan camat.c. Izin Lingkungan SPPL/UKL-UPLd. Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang

V. PernyataanBahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran





Pemohon (Pemilik/Pimpinan Perusahaan)

(.......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas

Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro

6

LAMPIRAN II.3

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA


Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi

Tempat

Dengan hormat, Yang bertanda-tangan dibawah ini



III.Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :

Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha:

Angkutan Jalan Wisata : …… Unit, dengan kapasitas…… Angkutan Wisata dengan Kereta Api : …… Unit, dengan kapasitas…… Angkutan Wisata di Sungai dan Danau : …… Unit, dengan kapasitas…… Angkutan Laut Wisata Dalam Negeri : …… Unit, dengan kapasitas……

7

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum

atau tidak berbadan hukum)atau


Materai

Angkutan Laut Internasional Wisata : …… Unit, dengan kapasitas …… (Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)

.IV. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula

dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau

Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan; dan3. Fotokopi izin dasar sesuai dengan peraturan perundang-undangan:a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala

Desa/Lurah dan camat.c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

Untuk ijin teknis pengoperasian transportasi wisata akan kami lampirkan kemudian setelah permohonan kami dapat disetujui dan memperoleh TDUP sebagai dasar pengurusan ijin teknis/ pengoperasian dari instansi yang berwenang.







(.......……………....……… ) Tanda Tangan dan Nama Jelas


8

LAMPIRAN II.4

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA


Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi

Bojonegoro

Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawah ini :



III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab1. Nomor Induk Berusaha :2. Nama Perusahaan :3. Jenis Permodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : 5. Alamat Perusahaan :6. Email Perusahaan :7. No Telf.Perusahaan :

IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha:

Biro PerjalananWisata Agen PerjalananWisata

9

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum (Biro Perjalanan Wisata) atau tidak berbadan

hukum))atau


Materai

(Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau Fotokopi

KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atas tanah; dan4. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :

a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

dan camat.c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)


usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak

benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.




( …………………………)Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro

10

11

LAMPIRAN II.5

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN


KepadaYth:Kepala DPMPTSP Kab. BojonegoroDiBojonegoro

Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini, I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Email : 5. Nomor HP :



IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha:

Restoran, jumlah kursi : buah Rumah Makan, jumlah kursi : buah

41




Materai

Bar/ Rumah Minum, jumlah kursi : buah Kafe, jumlah kursi : buah Pusat Penjualan Makanan,jumlah stand : buah Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pack : / bulan(Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha)

V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:

1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;

2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus SertifikatLaik

Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, dikecualikan untuk usaha Bar/Rumah Minum dan Pusat Penjualan Makanan; dan

4. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala

Desa/Lurah dan camat;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

VI. Pernyataan

Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran







Tembusan:

12

13

1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro

LAMPIRAN II.6

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI


Kepada Yth :Kepala DPMPSP Kab. Bojonegorodi

Bojonegoro

Dengan hormat, Yang bertanda-tangan dibawahini :




IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Penyediaan Akomodasi, jenis usaha :

Hotel (termasuk losmen, penginapan, pesanggrahan)41


(Hotel, Motel) atau tidak berbadan hukum) atau

NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perseorangan (Pondok Wisata))

Kondominium Hotel Jasa ManajemenHotel ApartemenServis Hunian Wisata Senior/LanjutUsia BumiPerkemahan PersinggahanKaravan Vila (termasuk cottage, bungalow, guesthouse) Pondok Wisata Rumah Wisata Motel(Beri tanda silang pada pilihan jenis/ sub-jenis pengelolaan usaha)

Usaha akomodasi yang kami ajukan memiliki kapasitas ….. kamar dengan fasilitas penunjang berupa:1. …………………2. …………………3. …………………

V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi :


2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus SertifikatLaik

Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha jasa penyediaan akomodasi yang memiliki restoran/rumah makan/kafe, dikecualikan untuk usaha jasa manajemen hotel;

5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha jasa penyediaan akomodasi yang tidak memiliki restoran/rumah makan/kafe, dikecualikan untuk usaha jasa manajemen hotel;dan

6. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. IPB atau rekomendasi / keterangan dari instansi yang berwenang (khusus untuk

usaha ApartemenServis)c. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

dan camat;d. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

VI. Pernyataan



benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai 14

15

Materai

ketentuan dalam Peraturan.3. Apabila dalam pelaksanaan usaha menimbulkan dampak negatif terhadap

masyarakat dan lingkungan, maka kami bersedia bertanggung jawab




Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro.

41

LAMPIRAN II.7

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI


(Lapangan Golf, Hiburan Malam, Jasa Impresariat/ promotor) atau tidak berbadan

hukum)atau


NomorLampiran Perihal

::: Permohonan Pendaftaran Usaha

…….…………….., 2019

Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro

Di Bojonegoro

Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini :I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab




IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Penyelenggaraan Kegiatan

16

17

Usaha Hiburan dan Rekreasi, jenis usaha:

Gelanggang Olahraga, dengan sub-jenis: Lapangan Golf Rumah Bilyard Gelanggang Renang Lapanga ntenis Gelanggang bowling

Gelanggang Seni, dengan sub-jenis: Sanggar seni Galeri Seni Gedung Pertunjukkan seni

Arena Permainan Hiburan Malam, dengan sub-jenis:

Kelab Malam Diskotik Pub

Rumah Pijat Taman Rekreasi dengan sub-jenis:

Taman Rekreasi Taman Bertema

Karaoke Jasa Impresariat/ Promotor Wisata Ekstrim(Beri tanda silang pada pilihan Jenis/ sub-jenis usaha)

V. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau

Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus STPT bagi

terapis pemijat rumah pijat dari instansi terkait, paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan (untuk usaha rumah pijat);

5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha gelanggang renang, taman rekreasi dan taman bertema apabila produk utamanya menggunakan air;dan

6. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a.IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Untuk usaha karaoke harus mendapatkan Izin warga yang dibuktikan dengan

berita acara musyawarah yang menunjukkan persetujuan warga paling sedikit 0,5% ( setengah persen) dari jumlah penduduk desa/kelurahan di tempat usaha diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat.

c. Untuk usaha Kelab malam, Diskotik dan Pub harus mendapatkan Izin warga yang dibuktikan dengan berita acara musyawarah yang menunjukkan persetujuan warga paling sedikit 3% ( tiga persen ) dari jumlah penduduk desa/kelurahan tempat usaha diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat.

d. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)41

Materai

VI.Pernyataan









18

19


LAMPIRAN II.8

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN

Nomor…….…………….., 2019

Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha

Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro Di

Bojonegoro

Dengan hormat, Yang bertanda-tangan dibawahini :




IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insentif, konferensi dan pameran.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:1. Fotokopi akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (bila ada) atau

Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan

41

Materai

3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala

Desa/Lurah dan camat;;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

V. Pernyataan





Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata.




20

21

LAMPIRAN II.9

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA


Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro Di Bojonegoro

Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawahini : I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab




IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha informasi pariwisata


Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan

3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :41


Materai

a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala

Desa/Lurah dan camat;;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

V. Pernyataan

Bahwa saya, Nama : …………………………… dalam kapasitas saya sebagai pimpinan perusahaan ………………………… dengan ini menyatakan :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.

2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan.




Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro

22

23

LAMPIRAN II.10

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA KONSULTAN PARIWISATA


Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro Di Bojonegoro





IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula dokumen yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi:


41


Materai

2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :

a. IMB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

dan camat;c. Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

V. Pernyataan






Pemohon

(Pemilik/Pimpinan Perusahaan)



24




25

LAMPIRAN II.11

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA JASA PRAMUWISATA


Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab.BojonegoroDi Bojonegoro





IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata.


Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;41

Materai

2. NPWP Perusahaan/Perorangan;dan3. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :

a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah


V. Pernyataan





Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata.



Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro;

26

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum (Dermaga Wisata))

atauNAMA DAN ALAMAT USAHA

(untuk usaha perseorangan)

27

LAMPIRAN II.12

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA

Nomor : ….…………….., 2019Lampiran :Perihal : Permohonan Pendaftaran Usaha

Kepada Yth:Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro Di Bojonegoro

Dengan hormat,Yang bertanda-tangan dibawah ini I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab




IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Wisata Tirta, jenis usaha:

Wisata selam Wisata memancing Wisata selancar Dermaga wisata Wisata arung jeram

41

Materai

Wisata dayung Wisata olahraga tirta

(Beri tanda silang pada pilihan Jenis/ sub-jenis usaha)


Fotokopi KTP bagi pengusaha perorangan;2. NPWP Perusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus

Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan, untuk usaha dermaga wisata;dan

5. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah


V. Pernyataan





Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata Pemohon



Tembusan:1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro.

LAMPIRAN II.13

28




29

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA SPA

Nomor : …….……..,2019Lampiran :Perihal : Permohonan PendaftaranUsaha

Kepada Yth :Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro Di Bojonegoro

Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini, I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab




IV. Berdasarkan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Spa.


Fotokopi KTP bagi pengusahaperorangan;2. NPWPPerusahaan/Perorangan;3. Fotokopi bukti hak atastanah;4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus

Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUPditerbitkan;

41

Materai

5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Rekomendasi penggunaan alat kesehatan dari instansi terkait (untuk usaha spa, bila menggunakan), paling lama 3 bulan sejak TDUPditerbitkan;

6. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus STPT bagi terapis spa dari instansi terkait, paling lama 3 bulan sejak TDUP diterbitkan;dan

7. Fotokopi izin dasar sesuai peraturan perundang-undangan :a. IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau TempatUsaha;b. Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah


V. Pernyataan









LAMPIRAN III.130

Materai 6000

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha indonesia berbadan hukum atau tidak

berbadan hukum)atau

NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA

31

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA DERMAGA WISATA

Kepada Yth :

Kepala DPMPTSP Kab. Bojonegoro

Di

Bojonegoro

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

ALAMAT :

BIDANG USAHA : Wisata Tirta

JENIS USAHA : Dermaga Wisata

SUB-JENIS USAHA :

JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sanggup mengurus sertifikat / rekomendasi kualitas air paling lama 3 (tiga) bulan

sejak TDUP diterbitkan untuk usaha dermaga wisata

2. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha

pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.

4. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak

benar atau dipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administratif sesuai

ketentuan dalamPeraturan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pemohon

…………, ….. 2019

(………………………………..)

Tanda tangan dan nama jelas

41


berbadan hukum)atau


LAMPIRAN III.2

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN JASA MAKANAN DAN MINUMAN

Kepada Yth :


Di

Bojonegoro

Dengan Hormat,


NAMA :

ALAMAT :

BIDANG USAHA : Jasa Makanan dan Minuman

JENIS USAHA : Restoran

Rumah Makan

Kafe

Jasa Boga

SUB-JENIS USAHA :



1. Sanggup mengurus sertifikat laik sehat paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP

diterbitkan untuk usaha jasa makanan dan minuman





ketentuan dalam Peraturan.

32

Materai 6000

33


Pemohon

…………, ….. 2019

(………………………………..)


41


berbadan hukum)atau


LAMPIRAN III.3

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIAAN AKOMODASI

Kepada Yth :


Di

Bojonegoro

Dengan Hormat,


NAMA :

ALAMAT :

BIDANG USAHA : Penyediaan AKomodasi

JENIS USAHA : Hotel

Kondominium

Apartemen

Hunian wisata senior/lanjut usia

Bumi Perkemahan

Persinggahan Karavan

Vila

Pondok Wisata

Rumah Wisata

Motel

SUB-JENIS USAHA :



1. Sanggup mengurus sertifikat laik sehat paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP 34

Materai 6000

35

diterbitkan untuk usaha penyediaan akomodasi

2. Sanggup mengurus sertifikat kualitas air paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP








Pemohon

…………, ….. 2019

(………………………………..)


41


berbadan hukum)atau


LAMPIRAN III.4

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA HIBURAN DAN REKREASI

Kepada Yth :


Di

Bojonegoro

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah

ini : NAMA :

ALAMAT :

BIDANG USAHA : Penyediaan Hiburan dan Rekreasi

JENIS USAHA : Panti Pijat

Taman Rekreasi

Gelangang Renang

Taman Bertema

SUB-JENIS USAHA :



1. Sanggup mengurus sertifikat STPT bagi terapis usaha panti pijat paling lama 3

(tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha hiburan dan rekreasi





36

Materai 6000

37





Pemohon

…………, ….. 2019

(………………………………..)


41


berbadan hukum)atau


LAMPIRAN III.5

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA WISATA TIRTA

Kepada Yth :


Di

Bojonegoro

Dengan Hormat,


ini : NAMA :

ALAMAT :

BIDANG USAHA : Wisata Tirta

JENIS USAHA : Dermaga Wisata

Arung Jeram

Wisata Dayung

Wisata Olah Raga Tirta

SUB-JENIS USAHA :




diterbitkan untuk usaha wisata tirta






38

Materai 6000

39


Pemohon

…………, ….. 2019

(………………………………..)


41


berbadan hukum)atau


LAMPIRAN III.6

FORMULIR PERNYATAAN KESANGGUPAN USAHA SPA

Kepada Yth :


Di

Bojonegoro

Dengan Hormat,


ini : NAMA :

ALAMAT :

BIDANG USAHA : SPA

JENIS USAHA : SPA

SUB-JENIS USAHA :




diterbitkan untuk usaha Spa

2. Sanggup mengurus rekomendasi penggunaan alat kesehatan paling lama 3 (tiga)

bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha Spa

3. Sanggup mengurus STPT bagi terapis SPA paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP

diterbitkan untuk usaha Spa







Pemohon

40

41

(………………………………..)

41

LAMPIRAN IV.1

Formulir Model 1 (Daya Tarik Wisata, Kawasan Pariwisata)

BUKTI PENERIMAAN PENDAFTARAN USAHA PARIWISATA

NamaUsaha :

Bidang Usaha :

JenisUsaha :

Subjenis Usaha :

NO URAIAN KETERANGAN

1 Nomor pendaftaran usaha pariwisata

2 Tanggal pendaftaran usaha pariwisata

3 Nama pengusaha

4 Alamat pengusaha

5 Nama pimpinan pengurus badan usaha (untuk yang berbentuk

badan usaha)

6 Nama usaha

7 Alamat kantor/ lokasi Usaha Pariwisata

8 Nomor dan Tanggal akta pendirian badan usaha dan

perubahannya/ Nomor Kartu Tanda Penduduk (untuk usaha

perseorangan)

9 Nama dan nomor ijin teknis

42

Usaha Mikro dan Kecil:

- IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau

Tempat Usaha.SPPL,dan

- SPPL

Usaha Menengah dan Besar:

- IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau

TempatUsaha.

- Surat pernyataan persetujuan tetangga yang diketahui oleh

Kepala Desa/Lurah dan camat;

- Izin Lingkungan, dikecualikan untuk usaha yang beradadi

kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan.

10 Sarana yang tersedia

11 Kapasitas yang tersedia

Tanggal :……………….

Pemeriksa

(…………………….…………..)

Terang dan Jabatan

41

44

LAMPIRAN V.1

FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN PENDAFTARAN

USAHA DAYA TARIK WISATA

Nama Pemohon :

AlamatTempatTinggal :

BentukUsaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro

kecil dan menengah, dan badan usaha

berbadan hukum untuk usaha besar

NamaPerusahaan :

Jabatan :

Lokasi Daya Tarik Wisata :

Alamat Kantor Pengelola :

Sub-Jenis Usaha :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak

1. Fotokopi akte pendirian perusahaan

2. Fotokopi bukti hak pengelolaan dari

pemilik daya tarik wisata

3. Fotokopi izin teknis

a. ….

b. ….

c. ….

d. ….

4. Surat Pernyataan

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :

Keterangan : formulir pemeriksaan dokumen pemutakhiran menggunakan form yang

sama namun hanya untuk data yang berubah

LAMPIRAN V.2


USAHA KAWASAN PARIWISATA

Nama Pemohon :

AlamatTempatTinggal :

BentukUsaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro

kecildan menengah, dan badan usaha


NamaPerusahaan :

Jabatan :

Lokasi Kawasan Pariwisata :

Alamat Kantor Pengelola :

Jenis Usaha :

No Dokumen Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak

1. Fotokopi akte pendirian badan usaha

2. Fotokopi bukti hak atas tanah


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….

4. Surat Pernyataan Keabsahan dan

Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



45

46

LAMPIRAN V.3


USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA

Nama Pemohon :

Alamat Tempat Tinggal :

Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikrokecil

dan menengah, dan badan usaha berbadan hukum untuk

usaha besar

Nama Perusahaan :

Jabatan :

AlamatKantor :

Jenis Usaha :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak

1. Fotokopi akta pendirian badan usaha

atau fotocopy KTP untuk usaha

perorangan;

2. Fotokopi izin teknis,

a.…..

b. …..

c. …..


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



LAMPIRAN V.4


USAHA JASA PERJALANAN WISATA

Nama Pemohon :


Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha mikro


berbadan hukum untuk usahabesar

Nama Perusahaan :

Jabatan :

Alamat Kantor/Gerai Penjualan :

Jenis Usaha :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak


atau fotokopi kartu tanda penduduk

untuk pengusahaperorangan


a. ….

b. ……


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



47

48

LAMPIRAN V.5


USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN

Nama :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

LokasiUsaha :

Lokasi Kantor (khusus untuk Jasa Boga) :

Jenis/Sub-jenis Usaha :


TanggalSesuai Tidak



untukperorangan;


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkapTanggal :

Pemeriksa :



49

LAMPIRAN V.6


USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI

Nama pemohon :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

Jenis/Sub-Jenis Usaha :

LokasiUsaha :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak



untuk pengusahaperorangan;


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



LAMPIRAN V.7


USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI

Nama pemohon :


Bentuk Usaha : Badan Usaha/Perorangan untuk usaha

mikro kecil dan menengah, dan badan

usaha berbadan hukum untuk usaha besar

Nama Perusahaan :

Jabatan :

Jenis/Sub-Jenis Usaha :

LokasiUsaha :

Kantor Usaha Penyelenggara

(Khusus Usaha Impresariat) :


TanggalSesuai Tidak



untuk pengusahaperorangan;dan


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :


sama namun hanya untuk data yang berubah50

51

LAMPIRAN V.8


USAHA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF,

KONFERENSI DAN PAMERAN

Nama Pemohon :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak

1. Fotokopi akte pendirian perusahaan.


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



LAMPIRAN V.9


USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA

Nama Pemohon :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak



a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



52

53

LAMPIRAN V.10


USAHA JASA KONSULTAN PARIWISATA

Nama Pemohon :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak



a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



LAMPIRAN V.11


USAHA JASA PRAMUWISATA

Nama Pemohon :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak


Fotokopi kartu tanda Penduduk Tanda

Penduduk bagi pengusaha perorangan


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



54

55

LAMPIRAN V.12


USAHA WISATA TIRTA

Nama :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

AlamatKantor :

Lokasi (Khusus dermaga wisata) :

Jenis Usaha :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak

1. Fotokopi akte pendirian perusahaan ,


untuk pengusaha perorangan


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….

3. Dokumen Lingkungan Hidup

................... (sebutkan)


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



LAMPIRAN V.13


USAHA SPA

Nama Pemohon :





Nama Perusahaan :

Jabatan :

Lokasi Usaha :

No Dokumen

Lampiran Nomor dan

TanggalSesuai Tidak

1. Fotokopi akte pendirian perusahaan atau

fotocopi kartu tanda penduduk untuk

pengusaha perorangan.


a. ….

b. ….

c. ….

d. ….


Kebenaran Dokumen

Hasil pemeriksaan:

Lengkap

TidakLengkap

Tanggal :

Pemeriksa :



56

57

LAMPIRAN VI

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN DOKUMEN PENDAFTARAN

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Kekurangan kelengkapan dokumen

Kepada Yth :

Sdr.

Di

……………………………………………

1. Menunjuk surat permohonan Pendaftaran Usaha Pariwisata Saudara

Nomor…..….Tanggal…..….. Perihal Permohonan Pendaftaran Usaha:

NamaUsaha :

BidangUsaha :

Jenis Usaha :

Sub Jenis Usaha :

Dengan ini disampaikan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap dokumen

permohonan pendaftaran usaha pariwisata masih terdapat kekurangan yang harus

dilengkapi yaitu:

a. …

b. …

c. …

2. Kekurangan dokumen sebagaimana dimaksud diatas dapat kami terima untuk

waktu yang tidak terlalu lama untuk proses lebihlanjut.

3. Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala DPMPTSP

(…….....…………………………..)

LAMPIRAN VIII

KOP SURAT DINAS

FORMULIR PENYESUAIAN TDUP

Nomor : -

Lampiran : -

Perihal : Penyesuaian TDUP

Kepada Yth :

1. Dengan hormat, menunjuk Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018

tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor

Pariwisata. sebagai tindak lanjut pasal 15 Undang- Undang no. 10 tahun 2009

tentang Kepariwisataan, bersama ini dimohon Saudara segera melakukan

penyesuaian TDUP dalam rangka perubahan ijin usaha pariwisata menjadi

pendaftaran usaha pariwisata dengan membawa dokumen TDUP yang

masihberlaku.

2. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun Kepala

DPMPTSP Kab.Bojonegoro

(…………………………………..)

Tembusan Yth:

1. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Bojonegoro

58




59

LAMPIRAN IX

FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN DAFTAR USAHA

Nomor : …….…………….., 2019

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pemutakhiran Daftar Usaha

Kepada Yth :

Kepala DPMPTSP Kab.Bojonegoro

Di

Bojongoro

Dengan hormat, kami yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

BidangUsaha :

Jenis Usaha :

Sub-JenisUsaha :

NomorPendaftaran :

TandaDaftarUsaha : Nomor :

Tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan pemutakhiran TDUP sesuai perubahan di bidang

usaha kami yaitu :

1. ……………………………

2. ..…………………………..

3. dst……………………….

Bersama ini terlampir kami sampaikan perubahan dokumen dimaksud.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian

hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima

sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018.

Pemohon

(………………………….)

Tanda Tangan dan Nama Jelas

60

61

LAMPIRAN X

SANKSI ADMINISTRATIF (DATA TIDAK ABSAH/BENAR)

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Teguran Tertulis Pertama

Kepada Yth :

Sdr….

di

……………………...

1. Dengan ini diberitahukan kepada Saudara, dokumen yang Saudara sampaikan dalam

rangka pendaftaran usaha pariwisata Daftar Usaha Pariwisata:

BidangUsaha :

Jenis Usaha :

Sub-JenisUsaha :

Sesuai hasil pemeriksaan kami, ternyata dokumen tersebut tidak memenuhi syarat

keabsahan sebagaimana pernyataan tertulisSaudara.

Dokumen yang dimaksud adalah :

1)………………

2)……………...

3)………………

Apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja Saudara tidak memenuhi

persyaratan yang telah diminta, maka sesuai Peraturan Menteri Pariwisata Nomor

10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara

Elektronik Sektor Pariwisata.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.


Kepala DPMPTSP

(…………………………………..)

LAMPIRAN X.1


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Teguran Tertulis Kedua

Kepada Yth :

Sdr. …….

di

………………………………

1. Sehubungan dengan diabaikannya surat teguran tertulis pertama nomor ….

tanggal…… sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, Saudara belum

memenuhi ketentuan tentang keabsahan / kebenaran dokumen yang disampaikan,

dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera memenuhi kekurangan dokumen

dimaksud dalam waktu 5 (lima) hari terhitung sejak diterimanya teguran tertulis

keduaini.

Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak memenuhi



Elektronik Sektor Pariwisata., akan diberikan teguran tertulis ketiga.



Kepala Unit/Badan/Dinas PelayananPTSP

(…………………………………..)

62

63

LAMPIRAN X.2


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Teguran Tertulis Ketiga

Kepada Yth :

Sdr. …….

Di …………………..

1. Sehubungan dengan diabaikannya surat teguran tertulis kedua, nomor ….

tanggal…… sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, Saudara belum

memenuhi ketentuan tentang keabsahan / kebenaran dokumen yang disampaikan,

dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera memenuhi kekurangan dokumen

dimaksud dalam waktu 3 (tiga) hari terhitung sejak diterimanya teguran tertulis

ketigaini.

Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) hari tersebut Saudara tidak memenuhi



Elektronik Sektor Pariwisata., akan dilakukan pembatasan kegiatan usaha.




(…………………………………..)

LAMPIRAN XI.1

SANKSI ADMINISTRATIF (DATA BERUBAH)

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Teguran Tertulis Pertama

Kepada Yth :

Sdr. …

di ………

1. Sehubungan dengan terjadinya perubahan data perusahaan Saudara:

Bidang Usaha

Jenis Usaha

Sub-Jenis Usaha

Tanda Daftar Usaha

:

:

:

: Nomor

: ……..

Tanggal : ……..

Dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera mengajukan permohonan

pemuktahiran Daftar Usaha Pariwisata sesuai Peraturan Menteri Pariwisata

Nomor 18 Tahun 2018, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari

kerja setelah diterimanya surat teguran ini.

Demikian disampaikan untukdilaksanakan.



(…………………………………..)

64

65

LAMPIRAN XI.2


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Teguran Tertulis kedua

Kepada Yth :

Sdr. …

di

……………………………………………

1. Sehubungan surat teguran tertulis pertama Nomor :…… Tanggal …….. , dengan

ini kami ingatkan, bahwa sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan

Saudara belum mengajukan permohonan pemuktahiran Daftar UsahaPariwisata.

2. Dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera mengajukan permohonan

pemuktahiran Daftar Usaha Pariwisata selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja

setelah diterimanya surat teguran tertulis kedua ini.

3. Demikian disampaikan untukdilaksanakan.



(…………………………………..)

LAMPIRAN XI.3


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Teguran TertulisKetiga

Kepada Yth :

Sdr. …

di

……………………………………………

1. Sehubungan surat teguran tertulis kedua Nomor :…… Tanggal …….. , dengan ini

kami ingatkan, bahwa sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan Saudara

belum mengajukan permohonan pemuktahiran Daftar UsahaPariwisata.

2. Dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera mengajukan permohonan

pemutakhiran Daftar Usaha Pariwisata selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga)

hari kerja setelah diterimanya surat teguranini.

Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja tersebut, Saudara tidak juga

mengajukan permohonan pemuktahiran Daftar Usaha Pariwisata, maka sesuai

Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan

Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata., dikenakan sanksi

pembatasan kegiatan usaha paling lama 30 hari kerja.




(…………………………………..)

66

67

LAMPIRAN XII

FORMULIR PEMBATASAN KEGIATAN USAHA PARIWISATA

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pembatasan Kegiatan Usaha Pariwisata

Kepada Yth :

Sdr. Direktur Utama/Pimpinan Usaha…

di

……………………………………………

1. Sehubungan dengan sanksi diabaikannya teguran tertulis 1, 2 dan 3 serta tidak

diselenggarakannya usaha pariwisata selama lebih dari enam bulan berturut –

turut, terhadap usaha/perusahaanSaudara:

NamaUsaha :

LokasiUsaha :

Bidang/JenisUsaha :

Tanda Daftar Usaha

Nomor :

Tanggal :

Dengan ini kami beritahukan bahwa kegiatan usaha Saudara dikenakan sanksi

pembatasan kegiatan usaha di salah satu atau beberapa lokasi (bagi pengusaha

yang memiliki kegiatan usaha di beberapa lokasi) dan/atau membatasi lingkup

jenis dan/atau subjenis usaha.

2. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.



(…………………………………..)

Tembusan :

1. Dinas Kebudayaan dan PariwisataKabupaten Bojonegoro

LAMPIRAN XIII

FORMULIR PENCABUTAN TANDA DAFTAR USAHA

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pencabutan TDUP

Kepada Yth :

Sdr. Direktur Utama/Pimpinan Usaha…

di

……………………………………..

1. Sehubungan dengan tidak diindahkannya sanksi pembatasan kegiatan usaha

terhadap usaha/perusahaanSaudara:

Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Bidang/JenisUsaha :

Tanda Daftar Usaha

Nomor :

Tanggal :

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata

Nomor 10 Tahun 2018, TDUP yang dimiliki dinyatakan dicabut dan tidak

berlaku.

Saudara dapat mengajukan permohonan pendaftaran usaha setelah 1 (satu) tahun

sejak pencabutan.




(…………………………………..)

68

69

LAMPIRAN XIV.1

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN DAYA TARIK WISATA

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun…

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata

Kabupaten Bojonegoro

di

Bojonegoro

Dengan hormat, kami sampaikan laporan perkembangan atau kemajuan usaha sebagai

berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :

3. Nomor Sertifikasi :

4. Tanggal Sertifikasi :

5. Masa Berlaku Sertifikasi sd. :

B. Klasifikasi Usaha :

1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha

Badan Usaha Berbadan Hukum

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak

berbadan hukum)atau

NAMA DAN ALAMAT USAHA(untuk usaha perorangan)

2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

Besar

C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : ……………………………… (KBLI :……..)

D. Teknis

1. Jumlah Sarana :

2. Jenis Sarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

3. Kapasitas Usaha :...orang

4. Jumlah Tenaga Kerja Tetap :

a. WNI

Manager : ...orang

AsistenManager : ... orang

Penyelia/Supervisor : ...orang

Staf : ...orang

JabatanTeknis : ... orang

b. WNA : ...orang

5. Jumlah Tenaga KerjaTidak Tetap :

a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

JabatanTeknis : ... orang

b. WNA : ...orang

6. Jumlah Pengunjung/Tamu

Nusantara : ...orang

70

71

Mancanegara : ...orang

7. Harga Tiket Masuk : Rp. ……….

8. Harga Sewa Lahan : Rp. ……….

Demikian Laporan Perkembangan atau kemajuan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.



Tembusan:

Kepala Dinas Kebudayaan dan

Pariwisata Provinsi Jatim

( .......……………....……… )


LAMPIRAN XIV.2

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN KAWASAN PARIWISATA

Nomor :-

Lampiran : -

Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun …

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kab.Bojonegoro

di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :





1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

72

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha Indonesia berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)


(untuk usaha perorangan)

73

Besar


D. Teknis

1. Jumlah Sarana :

2. Jenis Sarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

3. Kapasitas : .......... ha …….. penyewa(tenant)


a. WNI

Manager : ...orang

Asisten Manager : ... orang


Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

5. Jumlah Tenaga Kerja Tidak Tetap :

a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

6. JumlahPengunjung/Tamu



7. Harga Sewa Lahan/m2 : Rp. ……..

8. Ketersediaan Lahan : Rp. ……..





( .......……………....……… )


Tembusan:

Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jatim

74

75

LAMPIRAN XIV.3

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN JASA TRANSPORTASI

WISATA

Nomor :-

Lampiran : -

Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan ….. Tahun…..

Kepada Yth :


di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. NomorTDUP :

2. TanggalTDUP :

3. NomorSertifikasi :

4. TanggalSertifikasi :

5. Masa Berlaku Sertifikasi sd.:


1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha




Mikro

Kecil

Menengah

Besar


D. Teknis

1. JumlahSarana :

2. JenisSarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

3. KapasitasUsaha : ...orang

4. Jumlah TenagaKerjaTetap :

a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

JabatanTeknis : ... orang (Kapten Kapal, Masinis,dll)

b. WNA : ...orang

5. Jumlah Tenaga KerjaTidakTetap :

a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

JabatanTeknis : ... orang (Kapten Kapal, Masinis,dll)

b. WNA : ...orang

5. JumlahPelanggan/Penumpang



76

77

6. TarifTransportasi : Rp. …………

7. PendapatanperBulan : Rp. …………





Tembusan:



( .......……………....……… )


78

LAMPIRAN XIV.4

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN JASA PERJALANAN

WISATA

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. NomorTDUP :

2. TanggalTDUP :

3. NomorSertifikasi :

4. TanggalSertifikasi :



1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha




79


2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

Besar

C. Jenis Usaha :

BPW

APW

D. Teknis

1. JumlahSarana :

2. JenisSarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

3. KapasitasUsaha : ... penjualan paket wisata, … penjualantiket,

…penjualan kamar hotel


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

80

6. Jumlah Pelanggan/PenggunaJasa



7. JumlahPenjualan : Rp. ... penjualan paket wisata(inbound)

Rp. …penjualan paket wisata (outbound)

Rp. …penjualan tiket

Rp. …penjualan kamar hotel





Tembusan:



( .......……………....……… )


81

LAMPIRAN XIV.5

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN JASA MAKANAN DAN

MINUMAN

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :





1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha





82

2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

Besar


D. Teknis

1. KapasitasUsaha

Restoran,jumlahkursi : unit

Rumah Makan,jumlahkursi : unit

Bar/ Rumah Minum,jumlahkursi : unit

Kafe,jumlahkursi : unit

Pusat Penjualan Makanan, jumlah stand : unit

Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pak: / bulan


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

JabatanTeknis : ... orang (Chef, Pastry, Bartender,dll)

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

JabatanTeknis : ... orang (Chef, Pastry, Bartender,dll)

b. WNA : ...orang

4. JumlahPengunjung/Tamu



83

5. JumlahPenjualan : Rp. …….

6. Spesialisasi Makanan &Minuman : ……….. (Jepang, Korea, Mandarin,dll)





( .......……………....……… )


Tembusan:


84

LAMPIRAN XIV.6

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN PENYEDIAAN

AKOMODASI

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :





1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha





85

2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

Besar


D. Teknis

1. JumlahSarana :

2. JenisSarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

3. Kapasitas Usaha (tidak termasuk manajemen hotel) : ...kamar


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

5. Jumlah Pelanggan



6. OkupansiKamar : ……. %

7. Rata-rataHargaKamar : Rp. ……

86





( .......……………....……… )


Tembusan:


87

LAMPIRAN XIV.7

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN

PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :




B. KlasifikasiUsaha :

1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

Besar





D. Teknis

1. Jumlah Sarana :Jenis Sarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

2. Kapasitas Usaha : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

5. Jumlah Pengunjung/Tamu



6. Jumlah Penjualan : Rp. ………





( .......……………....……… )


Tembusan:

Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jatim88

89

LAMPIRAN XIV.8

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN PENYELENGGARAAN

PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :



5. Masa Berlaku Sertifikasi sd .:


1. Bentuk Usaha

Perorangan

BadanUsaha


2. Golongan Usaha

Mikro




Kecil

Menengah

Besar


D. Teknis

1. Jumlah Sarana :

2. Jenis Sarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

3. Kapasitas Usaha : ...even


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager

AsistenManager

Penyelia/Supervisor

: ...orang

: ...orang

: ...orang

Staf : ... orang

b. WNA : ... orang

6. Jumlah Peserta

Nusantara : ... orang

Mancanegara : ... orang

7. Nilai Kegiatan MICE : Rp…… Meeting

Rp……. Insentive

Rp……. Convention

Rp……. Exhibition

90

91





( .......……………....……… )


Tembusan:

Kepala Dinas Kebudayaan dnPariwisata Provinsi Jatim

LAMPIRAN XIV.9

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN ATAU KEMAJUAN USAHA


atauNAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA

JASA INFORMASI PARIWISATA

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :





1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

92


atauNAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA

93

Besar


D. Teknis

1. Jumlah Sarana :

2. Jenis Sarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

5. Jumlah Pelanggan Jasa Informasi

Nusantara : ..... orang

Mancanegara : ..... orang

6. Nilai Kontrak/Proyek Jasa Informasi :Rp………..

7. Nilai TransaksiJasaInformasi : Rp………..





( .......……………....……… )


Tembusan:

Kepala Dinas Kebudayaan dnPariwisata Provinsi Jatim

94

95

LAMPIRAN XIV.10

FORMULIR LAPORAN KEMAJUAN USAHA (LKU) JASA KONSULTAN PARIWISATA

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :





1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

Menengah

Besar





D. Teknis

1. Jumlah Studi :

2. Jenis Studi :

Destinasi : ...paket

Pemasaran : ...paket

Industri : ...paket

Kelembagaan : ...paket


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

5. Jumlah PenggunaJasa

Nusasntara : ...instansi/orang

Mancanegara : ...instansi/orang

6. Nilai Kontrak/Proyek : Rp………..





96

97

Tembusan:


Prov.Jatim

LAMPIRAN XIV.11

FORMULIR LAPORAN KEMAJUAN USAHA (LKU) JASA PRAMUWISATA

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Laporan Kemajuan Usaha (LKU) Bulan … Tahun …

Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. TanggalTDUP :





1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil

98




99

Menengah

Besar


D. Teknis

1. Jumlah Pemandu :

2. Jenis Pemandu :

......................................... : ....orang

......................................... : ...orang

......................................... : ...orang

......................................... : ...orang

3. Kemampuan Bahasa Asing :

Inggris : ...orang

Mandarin : ...orang

Jepang : ...orang

Lainnya : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

6. Jumlah Mitra Pengguna Jasa Usaha Jasa Pramuwisata

BPW/APW : ..... orang

Perorangan : ..... orang

7. Nilai Pendapatan : Rp. ………





Tembusan:



( .......……………....……… )


100

101

LAMPIRAN XIV.12

FORMULIR LAPORAN KEMAJUAN USAHA (LKU) WISATA TIRTA

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :





1. Bentuk Usaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha

Mikro

Kecil




Menengah

Besar

C. Jenis Usaha/SubJenis Usaha : Bahari Sungai, Danau, danWaduk

………………………………………………(KBLI : ……….)

D. Teknis

1. JumlahSarana :

2. JenisSarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

b. WNA : ...orang

5. Jumlah PenggunaJasa



6. Nilai Penjualan Paket Wisata Tirta : Rp.…….



102

103



( .......……………....……… )


Tembusan:


LAMPIRAN XIV.13

FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN SPA

Nomor :

Lampiran :


Kepada Yth :


Kab.Bojonegoro

Di

Bojonegoro


berikut:

A. Administrasi

1. Nomor TDUP :

2. Tanggal TDUP :





1. BentukUsaha

Perorangan

BadanUsaha


2. GolonganUsaha

104




105

Mikro

Kecil

Menengah

Besar


D. Teknis

1. JumlahSarana :

2. JenisSarana :

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit

......................................... : ... unit


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

Tenaga Kerja Teknis : ... orang (Therapist dll)

b. WNA : ...orang


a. WNI

Manager : ...orang



Staf : ...orang

Tenaga Kerja Teknis : ... orang (Therapist dll)

b. WNA : ...orang

5. Jumlah PenggunaSpa



6. Nilai Penjualan Paket Spa : Rp. …….





Tembusan:



( .......……………....……… )


106

107

LAMPIRAN XV

FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kepada

Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Model

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bojonegoro

Di – BOJONEGORO

Yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional sebagaimana dimaksud dan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik dan Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 33 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan Bupati di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah dan Camat:I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab :

1. Nama :2. Jabatan :3. NIK :4. Alamat :

5. Email/HP :II. Jenis Komitmen yang akan dipenuhi/dimohonkan :

1. Izin Usaha

2. Izin Komersial/OperasionalIII. Keterangan Perusahaan/Usaha :

1. Nomor Induk Berusaha : 2. Nama Perusahaan :3. Jenis Pemodalan Usaha : PMDN/PMA4. NPWP Perusahaan : . , , - .5. Alamat Perusahaan : Jl.

RT. RW. Desa/Kel. Kec. Kab. Prov.

6. Email Perusahaan :7. No. Telp/Fax :

IV. Bidang Usaha yang dimohonkan Izin Usaha dan/atau Izin Operasionalnya : N0. Uraian Bidang Usaha KBLI Lokasi Usaha Status Tanah

(Sewa/Bukan) Rencana Nilai

Investasi *)Rp.

V. Keterangan Izin Dasar N

o. Dokumentasi/Surat Keterangan Nomor Surat Tanggal

Surat SKPD

PemberiKeterangan

1. Rr Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang

2. Rekomendasi Dokumen Lingkungan (SPPL?UKL-UPL/AMDAL)

3. Izi Izin Mendirikan Bangunan Gedung Tempat Usaha

4. Lain-LainVI. Pernyataan Bahwa saya , nama : ......................................................., dalam kapasitas saya sebagai

Pimpinan Perusahaan PT/CV/Kop/UD..........................................dengan ini menyatakan :1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak

negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas materai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas :a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopo data yang disampaikan dengan dokumen

aslinya; danb. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan

Demikian surat permohonan pemenuhan komitmen ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini serta lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dicabut/dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bojonegoro,..........................................PemohonStempel PerusahaanMaterai Rp. 6.000,-

Nama :..................................Jabatan

108

109

:..................................LAMPIRAN XVI

CHECLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN SEKTOR PARIWISATA (Permenpar No. 10 Tahun 2018 Tgl. 28 Agustus 2018)

Izin Komersial/Operasional

Izin UsahaPENYELENGGARA PERTEMUAN/PAMERAN

I DAYA TARIK WISATA VIII JASA INFORMASI PARIWISATA

II KAWASAN PARIWISATA IX JASA KONSULTAN PARIWISATA

III JASA TRANSPORTASI WISATA X JASA PRAMUWISATA

IV JASA PERJALANAN WISATA XI WISATA TIRTA

V JASA MAKANAN DAN MINUMAN XII SPA

VI PENYEDIAAN AKOMODASI XIII RUMAH KOS

VII HIBURAN DAN REKREASI XIV SALON KECANTIKAN

No Lampiran Persyaratan

Petugas Loket Petugas BO

v : Ada v : Sesuaix : Tidak

Adax : Tidak

SesuaiPersyaratan Umum :

1 Rekaman Kartu Tanda Penduduk pelaku usaha;

2 Rekaman Nomor Induk Berusaha dengan status "aktif";

Validasi

Data

Sistem OSS

3 Surat pernyataan kesediaan mematuhi dan menyelesaikan perizinan prasarana usaha;

4 Notifikasi perizinan dan fasilitas;

5 Rekaman Izin Lokasi yang diterbitkan sistem OSS dengan status "efektif"

6Rekaman Izin Lingkungan yang diterbitkan sistem OSS dengan status "efektif"

7 Rekaman IMB Tempat Usaha;

8 Rekaman Izin Usaha/Izin Komersial/Operasional dari sistem OSS;

9

Kuasa mengurus (hanya kepada penerima delegasi sesuai data pada sistem OSS); (MELAMPIRKAN Surat Kuasa dan Rekaman Tanda Pengenal)

10

Foormulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai RP. 6.000,-;

I. Persyaratan Teknis/Sektoral untuk Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) :

1 Rekaman Legalitas Perusahaan (Akta & Pengesahannya);

2 Rekaman Bukti Hak atas Tanah di lengkapi bukti pelunasan PBB;

3

Persetujuan Tetangga yang terkena dampak langsung kegiatan usaha di lampirkan foto copy KTP yang bersangkutan, mengetahui Kepala Desa/Kelurahan dan Camat setempat

4 Rekomendasi Dinas Pariwisata Kabupaten Bojonegoro

5 SK TDUP lama asli yang telah dimiliki sebelum penetapan OSS;

TANGGAL PETUGAS KETERANGAN TANDA TANGAN

Petugas Loket/Penerima Berkas

Petugas Back Office

Kasi Pelayanan Perizinan/Non

Kabid Pelayanan

Sekretaris

Kepala Dinas

110

LAMPIRAN Iwisatabojonegoro.com/.../05/Lampiran-Petunjuk-Teknis.docx · Web viewLampiran V.7...

Documents

Transcript of LAMPIRAN Iwisatabojonegoro.com/.../05/Lampiran-Petunjuk-Teknis.docx · Web viewLampiran V.7...