7/25/2019 157995759 Surat Pernyataan Ekstra Kurikuler 2012
1/1
Tanggal 15 juni 2016
FORM SURAT PERNYATAAN
EKSTRA KURIKULER
No. Edisi / No.Revisi
0 / 0
Halaman 1 / 1
SURAT PERNYATAAN
Setelah kami pertimbangkan masak-masak dengan orang tua/wali dalam memilih kegiatan ekstra
kurikuler sebagai kegiatan pengembangan diri di SMK IBNU SINA tahun pelajaran 2!"/2!# kami $
Nama Siswa $ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
NIS $ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Kelas $ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Alamat $ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Men&atakan akan bersungguh-sungguh mengikuti kegiatan ekstra kurikuler $
a' (ajib $ !' )ramuka
b' )ilihan $ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
*engan kegiatan ekstra kurikuler tersebut diatas kami akan mengikuti dengan penih tanggung jawab
serta mematuhi tata tertib &ang telah ditetapkan oleh sekolah maupun pembina ekstra kurikuler'
Bogor+ , uni 2!# Mengetahui/Men&etujui .rang ua/(ali Siswa
%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%'' NIS
0atatan $
!' )ilihan ditulis dengan jelas ekstra kurikuler &ang dipilih
2' Kelas 1 dan 1I wajib mengikuti ekstra kurikuler )ramuka
,' *iserahkan kembali ke sekolah melalui wali kelas masing-masing paling lambat anggal ! uli 2!#
3' Kegiatan ekstra kurikuler dimulai tanggal 2 uli 2!#
*iperiksa oleh$Management 4epresentati5e
*isahkan oleh$Kepala Sekolah
Drs. Suyanto,M.PdNIP. 19680313 199512 1 003
Top Related