Download - 1. Kuliah Gizi Gangguan Saluran Cerna & en PN

Nutrisi GANGGUAN SALURAN

Pencernaan

Dr Taufik Rahmadi M.Gizi, Sp.GK

Kuliah Gizi FK Unlam

Februari 2015

Organ Pencernaan

1. Saluran pencernaan :

tabung otot : Mulut, Faring,

Esofagus, Gaster, Usus

Halus (duodenum, jejenum,

ileum), kolon dan anus.

2. Organ pendukung proses

pencernaan:

Hati, kantung empedu, dan

pankreas

Pendahuluan

Sistem pencernaan

Proses pencernaan terbagi 3 bagian

1. Digesti : Makanan nutrien; mulut hingga lambung.

2. Absorpsi : penyerapan makronutrien, mikronutrien & air di sepanjang saluran cerna /usus.

3. Eksresi : pengeluaran sisa - sisa makanan melalui anus.

Status Gizi baik struktur & fungsi saluran cerna baik

FUNGSI SISTEM CERNA BAIK:

Seluruh komponen sistem (mulut, gigi geligi, esofagus, lambung, duodenum, jejunum, ileum, colon, rectum, anus) baik

Mukosa intact (mukosa, submukosa, serosa)

Peristaltik : baik (otot, saraf otonom/sphincter) berfungsi baik

Sekresi hormon, enzim pencernaan dan cairan bakteriostatik

Stomach Mechanicall digestion

Duodenum Enzimatic digestion Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate

Jejunum

High permeability and

ABSORPTION: Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak,

Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca

Ileum ABSORPTION :

Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air,

Garam Empedu, vit. B12, Na, K, Cl

Ileo caecal Protects small bowel from infection

Controlls small bowel emptying

Colon ABSORPTION : Water and Na absorption,

Amonia, K and bicarbonate secretion

Fungsi Saluran Cerna

Fungsi Lain Sal.Cerna

Fs pertahanan (imunologis) :

Bakteriostatik/bateriosit (Cairan pencernaan)

Gut Associated Lymphoid Tissue/ GALT (Limfosit & makrofag pada mukosa sal cerna)

Keseimbangan ekosistem sal cerna (pre dan probiotik)

Gangguan saluran pencernaan

tak tersedianya zat-zat gizi secara optimal

(kwalitas dan kwantitas)

Gizi kurang buruk (Malnutrisi)

Masalah saluran cerna

Blocked GI Too short Inflamed Impaired

Mechanical

obstruction

Paralytic ileus

Pseudo

obstruction

Massive

resection

Internal or

external

fistulas

Inflammatory

bowel disease

Severe

enteritis

Radiotherapy

Chemotherapy

Intra-

abdominal

sepsis

MOF

Acute

pancreatitis

Nightingale J. Intestinal Failure. Greenwich Medical Media, London, 2001

Masalah Saluran Cerna

Esofagus : Disfagia

Lambung : Sindrom dispepsia, ulkus peptik

Usus Halus : tifoid,

Usus Besar : penyakit usus inflamasi (IBD,

Chrons Disease), divertikulitis

Perdarahan saluran cerna (hematemesis,

melena)

Obstruksi : Tumor/massa

Pasca bedah saluran cerna

Fungsi esofagus : menelan dan

propulsi (Wkt transit > 6 10 detik)

Gangguan Esofagus

Disfagia

gangguan transpor makanan dari faring ke

lambung.

Gejala : rasa tidak nyaman hingga sulit menelan

(disfagia orofaringeal & disfagia esofagial)

Intermiten atau persisten

Kausal ;

1. benda asing (termasuk bolus makanan)

2. Striktura, karsinoma, achalasia dll

Tujuan terapi nutrisi Gangguan

Esofagus:

Memperbaiki gangguan fungsi menelan medikamentosa, bedah

replacement makan cair lunak (latihan menelan)

Mencegah iritasi : hindari makanan merangsang produksi asam

Menurunkan sekresi asam lambung & mencegah refluks hindari tinggi lemak, kopi, coklat, alkohol hasil fermentasi

tidak berbaring setelah makan

LAMBUNG:

Kapasitas kosong 50 ml, Sekresi 1-3 L/hari

3 jenis sel dengan fungsi berbeda

- sel leher memproduksi mukus

- sel peptik memproduksi pepsinogen

- sel parietal memproduksi HCl

Di pengaruh sistem saraf PS & S

Fungsi

untuk menghancurkan/mencerna makanan

(dibantu enzim)

menyerap sari atau nutrisi makanan

Gangguan Lambung

Jenis gangguan lambung al

Gastritis (akut, konik)

Ulkus peptik

Paska operasi tumor lambung dengan Dumping

syndrome

Gejala : sindrom dispepsia

Mual, muntah, kembung, nyeri epigastrik, rasa

cepat kenyang, nafsu makan menurun

Diet Lambung

Tujuan :

Memenuhi kecukupan nutrisi dan cairan

Mencegah sekresi asam lambung berlebih

Terapi diet

Komposisi dan jumlah sesuai kondisi

Bentuk mudah dicerna, bertahap, sesuai kemampuan

pasien (cair penuh / kental saringlunak/biasa).

Hindari cair jernih, merangsang asam lambung aspirasi

Oral/selang (sonde/NGT)

Porsi kecil, sering

Diet Perdarahan Sal Cerna

(Hematemesis Melena)

Tujuan : Memenuhi kecukupan nutrisi

Mengurangi risiko perdarahan ulang

Mencegah aspirasi

Komponen Diet:

Fase akut perdarahan : 24-48 jam dipuasakan, gut

feeding, parenteral

Tidak merangsang asam lambung

Tanpa serat/tanpa sisa cair jernih, tiap 2-3 jam, singkat 1-2 hari saring

respon mukosa lambung terhadap berbagai iritan

lokal.

sering ditemukan, jinak, dan merupakan penyakit

yang dapat sembuh sendiri biasanya menghilang

bila agen penyebabnya dihilangkan

Gejala : Sindrom dispepsia

Mual, muntah, nyeri perut, perih lambung, begah

Gastritis Superfisal Akut

Tatalaksana

Makanan dan cairan sebaiknya tidak diberikan sampai peradangan dan muntah-muntah mereda.

Bila muntah menetap : cairan dan elektrolit intravena

Obat-obatan

Antiemetik

Antispasmodik

Antasida

Gastritis Atrofik Kronik

Tanda :

atrofi progresif epitel kelenjar disertai kehilangan sel parietal dan chief cell.

penurunan pembentukan asam klorida, pepsin, dan faktor intrinsik

Pengobatan

Hindari makanan pengiritasi mukosa lambung Caffein,

Alkohol dan obat-obatan (NSAIDS), lunak, protein

terhidrolisa

Koreksi Anemia defisiensi besi (disebabkan karena

perdarahan kronik)

makanan tinggi fe

Suplemen zat besi, asam folat, vit B12

Usus halus

bagian saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar, terdiri dari tiga bagian

1. usus dua belas jari (duodenum)

2. usus kosong (jejunum),

3. usus penyerapan (ileum).

Pada usus dua belas jari

terdapat dua muara saluran (pankreas dan kantung empedu

tempat pencernaan makanan dengan bantuan getah pankreas yang mengandung enzim-enzim

Duodenum

Panjang 25 30 cm Makanan duodenum (beberapa menit - 5

jam)

Muara duktus pankreatikus :

garam empedu melarutkan lemak getah pankreas :

Amilase memecah KH Lipase memecah lemak Tripsin memecah protein Absorpsi Fe, Ca, dan Mg

Jejenum dan Ileum

Panjang 300 400 cm (jejenum 160 200 cm)

Jumlah cairan yang disekresi 8-9 ltr, 7-7,5 ltr direabsorpsi, 1,5 diteruskan melalui

katup ileo sekal.

Waktu transit makanan 1 6 jam

Merupakan tempat abs. sebagian besar nutr.,

air, elektrolit, garm empedu, asam lemak,

dan vit B12 (ileum distal.

GANGGUAN-GANGGUAN USUS HALUS

Malabsorpsi

suatu kondisi gangguan absorpsi satu / banyak

zat gizi/nutrien akibat kerusakan mukosa usus,

Maldigesti

gangguan sekresi atau fungsi pencernaan yang

tidak adekuat sehingga mengakibatkan

dikeluarkannya nutrien tersebut ke feses (misal

stetorhea)

Contoh : Nontropikal Sprue (Penyakit Celiac)

Pengaturan Nutrisi :

Pemberian / pengaturan secara bertahap.

Tahap awal

makanan enteral (Hospital based atau formula)

frequensi pemberian sering dan porsi kecil

Tahap selanjutnya :

makanan cair RS sampai lunak.

INTESTINAL

FAILURE

ACUTE CHRONIC

Fistula/

obstruction

Small bowell

dysfunction

Ileus Enteritis

Chemotherapy Infection Jejunum- colon

Jejunostomy Irradiation Crohns disease

Short bowell Gastrectomy Enteritis Dysmotility

Gut resection Gut bypass Small bowell

dysfucnction

Klassifikasi dan Etiologi Intestinal Failure

Akut : dapat reversibel setelah 6 bulan

Diet Penyakit Usus Inflamasi

(Inflamatory Bowel Disease/IBD)

Penyakit peradangan usus (ileum) dan kolon

(kolitis ulseratif, chrons disease)

Gejala : berminggu-minggu, bulanan

diare disertai darah & lendir,

BAB berlemak (steatore),

nyeri perut,

nafsu makan berkurang,

BB turun

Diet Penyakit Usus Inflamasi

(Inflamatory Bowel Disease/IBD)

Tujuan Diet :

Mengistirahakan usus fase akut

Mencegah iritasi dan inflamasi lebih lanjut

Memperbaiki dan menganti kehilangan nutrien, cairan, elektrolit

Memperbaiki/mempertahankan status gizi

Jenis Diet

Komposisi nutrisi tinggi kalori-protein, lemak rantai sedang

(MCT), vitamin (A, D, C, B12, asam folat, fe, magnesium, seng)

Fase akut teratasi : (oral/enteral) diet cair rendah sisa/serat biasa (hindari pembentuk gas)

Usus besar/kolon

fungsi:

- kolon asendens: terutama fermentasi

- kolon desendens: absorpsi air &

elektrolit dan pembentukan feses

- absorpsi asam lemak rantai pendek

- perubahan urea menjadi amonia dan

diabsorpsi

Diet Gangguan Kolon

Penyakit Diverkulitis

Peradangan akibat penumpukan sisa makanan

di kantung-kantung kecil di dinding kolon

(divertikular), terbentuk akibat tekanan

intrakolon yang meningkat karena konstipasi

kronik (usila, rendah serat)

Gejala :

Kram perut kiri bawah

Dispepsia (mual, muntah, kembung)

Konstipasi atau diare

Demam, menggigil

Diet Penyakit Diverkulitis

Tujuan :

Mengistirahatkan usus cegah perforasi, efek laksan makanan tinggi serat : gut feeding, Parentral

Komponen diet

Komposisi seimbang

Bila perdarahan : cair jernih/enteral bebas laktosa rendah sisa cair kental saring/lunak

Hindari makanan berbiji kecil (tomat, strawberi, jambu

biji, cabe)

Bedah digestif

Tindakan medik pada sistem saluran cerna

yang dilakukan untuk menangani kelainan

Infeksi/inflamasi

Trauma

Keganasan

Tindakan operasi dapat menyebabkan:

1. short bowel syndrome

2. Fistula entero kutan

PERUBAHAN PASCA BEDAH

Penurunan berat badan

Rasa letih pasca bedah ---inflamasi

Lokasi tempat pembedahan

Perubahan waktu transit bahan makanan

Perubahan faali /fungsi dari bagian sistem saluran

cerna yang di manipulasi pada saat pembedahan



Jejunum




Ileum ABSORPTION :








Masalah nutrisi pasien perioperatif

bedah digestif

Terjadi Disfungsi saluran cerna Malnutrisi

Proses penyembuhan terhambat

SIRS & MOF mortalitas

Penyebab disfungsi al: Obstruksi Tumor

Inflamasi IBD (Enteritis &Colitis), Divertikulitis dll

Gangguan pasase nutrien: Maldigesti, malabsorpsi nutrien

Fungsi barier saluran cerna & sistem imun terganggu

Mekanisme pertahanan

Masalah nutrisi pasien perioperatif

bedah digestif

Pasca Tindakan operasi SBS, Fistula :

Perubahan pasca operasi saluran cerna:

- waktu transit makanan/nutrien :

- luas usus absorpsi nutrien (surface area)

- perubahan kolonisasi bakteria

Gangguan fungsi sal. Cerna tergantung :

- luas, Jenis dan teknis operasi

- panjang usus < 60 cm atau 2 feet NPT

- lokasi usus yang tersisa

Bedah Lambung (Reseksi Gaster)

Jenis reseksi (dan komplikasi)

1. Gastroduodenostomi (Billroth I)

2. Gastrojejunostomi (Billroth II): Dumping syndrome

3. Pemutusan Vagus : sekresi gastrin <

4. Vagotomi truncus : anthrum pyloricum tidak

berfungsi

Masalah nutrisi pasca

gastrektomi

Mual, anoreksia asupan nutrisi tdk adekuat

Pencernan tdk sempurna:

- lipase gaster <

- pankreas dan insufisiensi bilier malabsorpsi steatorrhea & diare

Toleransi laktose baik intolerans

Waktu transit pendek Dumping Syndrome

Anxietas, confusing dan stress takut makan ; habit makan porsi kecil

BB sulit kembali normal

Penatalaksanaan

nutrisi pasca reseksi gaster

Puasa 3- 5 hari (?)

Status Gizi kurang TPN

Tes minum air hangat (sesuai suhu tubuh

lebih baik dari air dingin) makanan Blender

Makanan lunak padat bertahap

Biasanya 5 7 hari makanan padat

Dumping Syndrome (1)

Respons fisiologi yang kompleks terhadap sejumlah besar makanan belum dicerna, yang masuk jejunum/proksimal intestin

Gejala ini dapat terjadi pada pemberian sejumlah besar glukosa kedalam jejunum

Kausal terutama akibat reseksi > 2/3 gaster (total atau subtotal gastrektomi)

Insiden 5% dan meningkat sampai > 40% pada total gastrektomi


Keluhan

Rasa penuh & panas, nyeri abdomen (Kram)

Lemah, pusing, denyut nadi meningkat, keringat dingin

Takut makan karena makanan cepat masuk jejunum (10-15 menit), maka setelah makan 10 menit gejala

Tanda-tanda:

- hipoglikemia, malabsorpsi, dan anemia


Patogenesis (1) :

Makan cepat jejunum isi jejunum hipertonik (hiperosmolar)

Cairan plasma lumen

Vol darah turun CO (jejunum dilatasi & CO ) respon simpatis : keringat dingin,lemas, takikardi dan perubahan EKG

stimulasi produksi : Serotonin(vasokonstriksi), Kinin (vasoaktiv), histamin dan Prostaglandin kram, hipermotalitas, dan diare.


Patogenesis (2):

Waktu transit pendek makanan cepat sampai jejunum, cepat digesti, dan absorpsi terutama glukosa hiperglikemia produksi Insulin 1-2 jam kemudian hipoglikemia

Kira2 10% kasus steatorrhea (terutama pasca op B II) makanan tanpa lewat duodenum, shg stimulasi sekretin dan pankreozimin , sekresi cairan pankreas menurun pankreas fibrosis dan Atrofi.

Anemia : perdarahan, HCL , defisien vit B12

Penatalaksanaan nutrisi

Dumping Syndrome

Tujuan utama :

Memperbaiki status nutrisi dan mengatasi frustasi akibat makan

Protein & lemak ditoleransi > baik KH

KH simpleks (laktosa, sukrosa, dan dekstrosa) dibatasi. KH kompleks diabsorpsi > lama (tidak berlebih).

Kurangi cairan (cepat sampai jejunum), pemberian bersama makan harus dibatasi.

Pektin manfaat T/ synd ini

Acarbose mengurangi absorpsi pati, sukrose.

Dasar Diit untuk

Dumping Syndrome

Tinggi protein (20%)

Moderate Lemak (30% - 40%)

Rendah KH simpleks

Porsi kecil sering

Dianjurkan penggunaan minyak MCT

(steatorrhea).

Bedah/Reseksi Usus Halus

(Duodenum, Jejunum, Ileum)

Masalah pasca reseksi usus halus :

Gagal absorpi nutrien (sesuai lokasi)

Sirkulus entero-hepatik terganggu (ileum terminal) :

pool garam empedu pbtkan misel absorpsi lemak Steatorrhea terutama pada reseksi ileum distal

Jumlah garam empedu dalam kolon kolitis

garam empedu dlm kolon + FA absorpsi Na & air < diare

Reseksi Usus Halus

(duodenum, Jejunum, dan Ileum) Akibat reseksi usus halus

Absorpsi nutrien tertentu

Adaptasi usus yang tersisa

Kemampuan usus bagian distal ambil alih fungsi usus yang direseksi

Waktu adaptasi tergantung panjang dan lokasi reseksi

Proses adaptasi mulai berlangsung beberapa hari pasca reseksi (7 10 hari) secara :

* Hiperplasi

* Mempertinggi villi

* Memperdalam kripta

Adaptasi atau ambil alih fs oleh usus lebih distal setelah 5 6 bulan

Penatalaksanaan nutrisi: Gut feeding + TPN (beberapa minggu bulan);

Home TPN

Perubahan cara pemberian bertahap ;

TPN PPN Formula enteral Free Lactose makanan biasa.

Bila toleransi < kembali ke cara pemberian seblmnya.

Porsi kecil sering (6 8 kali pemberian per hari)

Medikamentosa : cimetidin, cholestyramine dll

Penilaian status Ca, Mg, Zn, Fe, Vit ADEK dan B12

(klinis atau Lab) suplementasi mikronutrien tsb.

Terima Kasih

Nutrisi Enteral dan

Parenteral

Dr Taufik Rahmadi M.Gizi, Sp.GK

Kuliah Gizi FK Unlam

Februari 2015

PENDAHULUAN Orang Sakit : risiko malnutrisi/KEP akibat :

- Intake berkurang : Tdk dpt makan, Tdk mau makan, Tdk boleh makan

- Kebutuhan meningkat

- GGN Metabolisme & Malabsorbsi

- Perubahan kinetik

Perlunya dukungan nutrisi adekuat untuk

- Mencegah KEP

- Hari perawatan menurun

- Mempercepat kesembuhan

- Mortalitas & Morbiditas menurun

INDIKASI PEMBERIAN DUKUNGAN NUTRISI :

Asupan nutrien tdk adekuat selama 7 hari

Atau terjadi penurunan BB 10 % X baru masuk

Keadaan metabolik yg meningkat

PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI Kapasitas dan fungsi GI tract

Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit:

Kebutuhan energi (kalori) basal dan total

Kebutuhan protein

Kebutuhan cairan

Densitas kalori

Kebutuhan Vitamin Minerals

Conditionally essential nutrient

Ketersediaan

Lokasi & diameter feeding tube

Metode Pemberian



Jejunum




Ileum ABSORPTION :








Ketersedian Bentuk Makanan

Standar Rumah Sakit

Makanan biasa (tidak

memerlukan diet khusus)

Makanan khusus (memerlukan diet khusus)

Makanan khusus

makanan lunak, makanan saring, makanan cair, diet serat rendah & diet serat tinggi

Perubahan konsistensi

diet kalori rendah diet tinggi kalori

Penambahan / pengurangan energi

diet garam rendah, diet laktosa rendah, diet albumin tinggi

Penambahan / pengurangan jenis makanan

diet diabetes melitus, diet ketogenic, diet jantung, diet hati

Perubahan komposisi zat gizi

diet lambung & diet DM Perubahan jumlah dan

frekuensi makan

diet alergi, diet asma Penghilangan/pantangan

makanan spesifik

Makanan biasa

Makanan lunak

Makanan saring

Makanan cair

enteral

parenteral

Berbasis

nasi

Makanan / Nutrisi Enteral Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair)

melalui saluran pencernaan, biasanya menggunakan pipa

makanan.

Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah

atrofi vili usus, menghambat pertumbuhan bakteri dan

translokasi bakteri

IF THE GUT WORKS, USE IT!

Rute pemberian :

a) Nasogastric, nasoduodenal

b) Gastrostomi

c) Jejunostomi

Nutrisi enteral pasien dewasa Panduan penggunaan enteral via pipa

Syarat : Fungsi saluran cerna tidak terganggu (percernaan & kapasitas

absorbsi)

Indikasi al:

Pasien KEP dengan asupan defisit 5 hari

Asupan oral defisit (pasien tdk mau atau tdk bisa makan via oral ) > 7

hari,

Disfagia berat pada stroke, tumor otak, cedera kepala, reseksi usus

halus.

Kebutuhan meningkat : luka bakar berat, trauma, gagal hepar, gagal

ginjal, radioterapi/ kemoterapi

Kontra indikasi:

Obstruksi saluran cerna, ileus, perdarahan saluran cerna berat, diare berat,

enterokolitis berat.

Nutrisi enteral anak INDIKASI: Kegagalan pemenuhan asupan via oral:

a) Kebutuhan metabolik meningkat: luka bakar, sepsis, trauma, jantung bawaan

b) Anoreksia karena penyakit kronik: kanker, liver, ginjal

c) Gangguan psikologis anorexia nervosa

d) Gangguan absorbsi & metabolisme: diare kronis, short bowel sindrome, reflux gastro-esofagus

e) Gangguan neurologis: koma, cedera kepala, cerebral palsy

f) Cedera mulut atau esofagus

Nutrisi Enteral ( Tube Feeding ) Melalui : Hidung Naso gaster, naso jejen, gaster / lambung

Gastrotomy, duo denostomy, jejenastomy

Pakai selang tertentu ukurannya dari silicone polyurethane

Keuntungan Nutrisi Enteral : 1. Fisiologis makanan lewat GI Tract

2. Lebih efektif BB cepat naik

3. Komplikasi kurang

4. Kalori tinggi bisa dicapai

5. Teknik relatif mudah

6. Biaya murah 10 20 x lebih murah dari nutrisi parenteral

Kontra Indikasi Nutrien Enteral :

1. Ggn Cairan tubuh yg komplek

2. Obstruksi intestinal

3. Ileus paralitik

4. Muntah muntah

5. Perdarahan Git akut

6. Peritonitis

PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI Kapasitas dan fungsi GI tract

Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit:

Kebutuhan energi (kalori) basal dan total

Kebutuhan protein

Kebutuhan cairan

Densitas kalori

Kebutuhan Vitamin Minerals

Conditionally essential nutrient

Ketersediaan

Lokasi & diameter feeding tube

Metode Pemberian

Kebutuhan Kalori

BMR + Indek stress

- Pasca bedah : + 10 % BMR

- Fraktur banyak : + 25 30 % BMR

- Suhu meningkat 1C : + 10 % x BMR

- Katabolik tinggi : + 30 100% x BMR

Komposisi Nutrisi Enteral 1. Kepadatan kalori tinggi 1 kcal / ml cairan

2. Kandungan nutrisi seimbang

3. Osmolaritas = cairan tubuh

4. Mudah diabsorbsi

5. Tanpa / kurang serat & laktosa

6. Bebas dari purin & kolesterol

7. Mengandung Glutamin Sel usus

(gut feeding) Fibroblast

Limbosit

Jenis Nutrisi Enteral : 1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food :

Makanan Blender 2. Formula Komersial

a) Formula Polimerik : Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH)

b) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal : Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam Amino,

mono/disakarida, asam lemak)

c) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan metabolik ttt ( gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error of metabolisme )

d) Lain-lain : Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan

kalori, protein dsb Hydration solutions : Mineral, air Diet astronot

Formula Rumah Sakit (FRS) (Hospital Made)

lambung, usus, kolon normal

Dengan susu (whole cream)

Memerlukan makanan tambahan

Makanan blender

Tidak tahan terhadap laktosa Rendah laktosa

Tidak tahan protein susu Tanpa susu

Bahan makanan yang dianjurkan

Jenis FRS Bahan makanan

Dengan susu penuh /

krim

Susu penuh, maizena, telur ayam, margarin,

minyak, gula, sari buah

Makanan di blender Nasi tim, telur ayam, daging giling, ikan, tahu,

tempe, wortel, labu kuning, sari buah

Rendah laktosa Susu rendah laktosa, maizena, telur ayam,

margarin, minyak, gula, sari buah

Tanpa susu Kacang hijau, tahu, tempe, wortel, sari buah,

telur, tepung serealia

Formula komersial (FK) Jenis FK Indikasi pemberian Contoh

Rendah / bebas

laktosa

Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose

Dengan MCT

(as. Lemak rantai

sedang)

Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon

soya

Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol

Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol

Protein rendah Gangguan ginjal Nephron

Protein terhidrolisa Alergi protein

Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM

Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix

Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat

IG rendah DM Glucerna

Formula Polimerik Makronutrien utuh , perlu proses digesti

Protein utuh/intak, KH utuh atau terdigesti (Polysaccharides, Dissaccharides, Monossacharides) Lemak utuh atau terdigesti (Polyunsaturated fatty acids/PUFA, Medium chain triglyserides/MCT)

Densitas kalori & osmolaritas bervariasi

Dengan atau tanpa serat/fiber

Umumnya lactose dan gluten free

Komposisi nutrien lengkap terbatas

Syarat Pemberian GI tract berfungsi normal

Normal digestion dan absorption

ENTERAL FORMULA SELECTION: POLYMERIC FORMULAS

Commercial formulas

Sterile Know nutritional

content

Low viscosity Lactose free

Formula RS (Blenderized formulas)

Unsterile,high bacterial count

May contain pathogens High viscosities Day to day variability in

nutrients

Do not provide expected caloric density

Formula telah terdigesti yang siap cerna,, sehingga hanya sedikit merangsang sekresi enzim pankreas

Diberikan terutama apabila nutrisi akan diberikan langsung melalui distal jejenum

Mempersingkat pengosongan lambung Disebut juga formula elemental, semi-

elemental, hydrolyzed, atau chemicaly difined

Tujuan pemberian : Memberikan nutrien yang siap absopsi tanpa

proses digesti untuk mencegah malabsorpsi dan maldigesti

FORMULA OLIGOMERIK

KOMPONEN FORMULA

OLIGOMERIC

Components: Amino acids

Peptides

Monosaccharides

Disaccharides

Glucose polymers

Polyunsaturated fatty acids

Medium chain triglycerides ( MCTs)

Vitamins, mineral

INDIKASI FORMULA OLIGOMERIK

Indications: Critically ill

Inflammatory bowel disease

Pancreatic insufficiency

Malabsorption

Intolerance to polymeric feeding

Short bowel syndrome

Radiation enteritis

Early enteral feeding

Formula Disease Specific Gangguan Paru : (COPD, ARDS)

kalori densitas tinggi, tinggi lemak (MCT, omega 3), rendah KH

Gangguan Glukosa/DM:

Rendah KH, tinggi asam lemak, protein utuh, suplemen serat,

polimer glukosa

Gangguan Hati :

Densitas kalori tinggi, tinggi BCAA, rendah Na, cukup Vit Bkomp,

Zink, Potasium, magnesium

Gangguan Ginjal :

Densitas kalori tinggi, rendah protein, rendah elektrolit

HIV/AIDS

Tinggi protein, rendah lemak, serat, Beta carotene, Omega-3 fatty acids, tinggi

vitamin E,C,B6, B12

Stress Metabolik Meningkat : luka bakar, sepsis, pasca

bedah/trauma

Protein tinggi (utuh/terhidrolisa), asam amino spesifik, Glucose polymer, disaccharides, PUFAs,MCTs, omega-3 fatty acids, Antioxidants

Polymeric

Oligomeric

Polymeric

Oligomeric

Depend on clinical condition and

digestive, absorptive capacity

Jenis Feeding tube (Sonde) Pemilihan sonde : silikon, poliuretan, diameter 2,5 mm

Feeding tube diameter : Fr 8 , 10 , 12 ,14 ,16

Memudahkan insersi

Ukuran sonde berbeda tergantung jenis formula, lokasi

pemasangan dan tehnik pemberian

Tes ketepatan insersi sampai lambung

Tes Lakmus : isap cairan + kertas lakmus

Hasil : merah = lambung; biru = duodenum

Objektif : pakai fiber endoskopi, radiologis, stetoskop

Lokasi Pemasangan Sonde Enteral

Teknik Pemberian

Dulu bolus ,sekarang tetes

Posisi duduk

Infusion bag / botol plastik

Mengatur ketepatan tetes portable pump

Pengeceran hari I

/ hari II

/ hari III

Vol. 1000 3000 ml/hr Kecepatan 50 60 tetes /menit

Metode pemberian

Bolus: periode waktu pendek, toleransi tergantung fungsi usus,

risiko aspirasi, berhubungan dengan tingginya komplikasi mual,

muntah, diare, distensi abdomen

Bolus intermiten: berdasarkan gravitasi, formula diberikan selama

30 menit setiap 3-6 jam, toleransi dan komplikasi sama dengan

bolus

Continuous, jika bolus dan intermiten tidak dapat ditoleransi oleh

pasien, menggunakan pompa, berhubungan dg penurunan: insiden

residu (sisa lambung), refluks dan aspirasi, pemberian antara 10-25

ml/jam setiap 8-24 jam.

Rate and Method of Delivery*

Bolus method = may give 300 to 400 ml rapid delivery via syringe several time a

day (push is not desired)

Intermittent method = 250 to 400 ml of feeding, 20 to 30 minutes

given in several times/day (5 to 8 feedings per 24 hours) via gravity drip or syringe

Continuous method = slow rate of 50 to 150 ml/hr for 12 to 24 hours

Continuousvia gravity drip or infusion pump Cyclicvia pump usually at night

*Determined by medical status, feeding route and volume, and nutritional goals

Monitor : Toleransi Pemberian

Adakah gejala-gejala tidak toleran: Perubahan Kesadaran Respiratory distress (Aspirasi, nafas cepat, sesak,

pCO2 ) Gangguan GI tract : Mual, muntah, diare, Konstipasi,

kram/nyeri perut, abdominal distention (perut tegang)

Keseimbangan cairan Perubahan BB Weight change Intoleransi laktosa Lab : fluktasi gula darah, keseimbangan nitrogen,

trigliserida

Monitoring Evaluasi

Ketepatan Jenis formula dan sonde

Metode (bolus, drip, pump)

Rate and water flush

Intake energi dan protein

Keseimbangan cairan & Elektrolit

Perubahan antropometri (BB. Lingkar Lengan

Atas)

Toleransi, komplikasi, dan tindakan koreksi

Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol. urine, Serum

glukosa, ureum, Albumin

Komplikasi Enteral (Komplikasi mekanik, kimiawi,

bakteriologik, metabolik)

Edukasi Pasien & Keluarga

Monitoring Nutrisi Enteral

NUTRISI PARENTERAL

Nutrisi Parenteral (NPE)

Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W Tepat pasien

Tepat indikasi

Tepat subtrat

Tepat waktu

Waspada : Waspada efek samping

Indikasi Nutrisi Parenteral

GI Tract tdk berfungsi normal radang (misal Acute pancreatitis)

Sal cerna tersumbat (obstruksi) total

Fistula GI Tract

Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome)

Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan

> 5 hari

Kesadaran rendah

Post operasi berat

Kontra Indikasi :

GI tract berfungsi baik

Terminally ill

Jangka pendek(

Nutrisi Parenteral Perifer (PPN)

Jangka pendek ( 900

mOsm/L) phlebitis; PPN

osmolaritas < 800 mOsm/L

Energi dan protein terbatas

karena dekstrose dan asam amino

meningkatkan

Electrolytes juga meningkatkan

osmolaritas

Central or Total (TPN)

Untuk jangka panjang

Kadang perlu prosedur bedah

dan harus steril

Dapat digunakan untuk

larutan osmolaritas tinggi

lansung ke vena sentral

Venous Sites from Which the

Superior Vena Cava May Be

Accessed

Administration

Start slowly

(misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst)

Stop slowly

(diturunkan pemberian separuh pemberian

sebelumnya tiap 1-2 jam, atau diganti larutan

dextrose IV)

Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari

Komplikasi Parenteral

PPN : Site irritation TPN

1. Catheter sepsis 2. Placement problems 3. Hemodynamic stability

4. Metabolik : Refeeding syndrome

(Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan,

Cardiac arrest)

Monitoring

Hindari kelebihan kcal (> 40 kcal/kg) Max. Glukosa 0.36 g/kg BW/hr Kelebihan Glukosa : peningkatan

minute ventilation produksi CO2 RQ konsumsi O2 Lipogenesis, dan gangguan fungsi hati

Monitor Parenteral

Berat Badan : Harian

Darah

Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base

3 x/minggu : BUN, Ca+, P

2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase

Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides Urin:

Glucosa dan ketones (4-6/day) Specific gravity or osmolarity (2-4/day) Urinary urea nitrogen (weekly)

Other: Volume infus (daily) Oral intake (daily) bila ada Urinary output (daily) Activity, temperature, respiration (daily) WBC dan differential serta kultur (as needed

Terima Kasih