Vulvo-vaginites Geriatria - Joana Lima - SIGARRA U.Porto

6/29/2015

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PÓS-GRADUAÇÃO EM GERIATRIAFACULDADE DEMEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

“VULVO-VAGINITES” NA MULHER IDOSA

Joana Lima-Silva, Pedro Vieira-Baptista

Centro Hospitalar de São João

ATROFIA VULVOVAGINALAtrofia vaginal / Atrofia urogenital / Vaginite atrófica / Síndrome genito-urinária da menopausa


INFECÇÕES VULVOVAGINAISCandidose vulvovaginal (Não complicada / Complicada)

Bacteriose vaginal

Tricomoníase

Vaginite aeróbica

Vaginite inflamatória descamativa

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ATROFIA VULVOVAGINAL VS. SÍNDROME GENITO-URINÁRIA DA MENOPAUSA

> Vaginite atrófica – inflamação ou infecção?

> “Atrofia” – conotação negativa; associado a desuso;

> Referência a “vagina” considerada “inadequada” por muitas mulheres e pelos meios de comunicação;

- Aceitável para apenas 2% das mulheres (Nappi RE et al. Climacteric 2012);

> Não há referência ao tracto urinário;

> Não incluem os componentes funcionais ou sintomas.

Conjunto de alterações físicas da vulva, vagina e tracto urinário inferior, derivadas do hipoestrogenismo.

Conjunto de alterações físicas da vulva, vagina e tracto urinário inferior, derivadas do hipoestrogenismo.

Portman DJ et al. Maturitas (2014)


Conjunto de sinais e sintomas associados à diminuição dos estrogénios e incluindo alterações dos pequenos e grandes lábios, clitóris, vestíbulo, intróito

vaginal, vagina, uretra e bexiga.

Conjunto de sinais e sintomas associados à diminuição dos estrogénios e incluindo alterações dos pequenos e grandes lábios, clitóris, vestíbulo, intróito

vaginal, vagina, uretra e bexiga.

Portman DJ et al. Maturitas (2014)


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SINTOMAS

Secura genital

Diminuição da lubrificação

Desconforto/dor com o coito

Hemorragia pós-coital

Diminuição da excitação e desejo

Irritação/ardor/prurido

Disúria

Frequência urinária/urgência

SINAIS

Diminuição da elasticidade

Reabsorção dos pequenos lábios

Palidez/eritema

Diminuição das rugas vaginais

Fragilidade/fissuras/petéquias

Eversão/prolapso da uretra

Diminuição das carúnculas

Proeminência do meato uretral

Retracção do intróito

ITUs recorrentes

pH>5

Aumento das céls parabasaisPortman DJ et al. Maturitas (2014)



CONTUDO, SERÁ ESTE O TERMO IDEAL?

- Risco de subdiagnóstico de outras condições:

Líquen esclerosoLíquen simples crónicoDermatite irritativa/contactoVulvodinia (51-55 anos: 9,5%) Vieira-Baptista P. et al. Int J of Gyn and Obst (2014)

Outras causas de coitorragia (cancro do colo uterino, por exemplo)

- Outras sociedades excluídas;

- Evicção da linguagem anatómica;

- Controverso.

CONTUDO, SERÁ ESTE O TERMO IDEAL?

- Risco de subdiagnóstico de outras condições:

Líquen esclerosoLíquen simples crónicoDermatite irritativa/contactoVulvodinia (51-55 anos: 9,5%) Vieira-Baptista P. et al. Int J of Gyn and Obst (2014)

Outras causas de coitorragia (cancro do colo uterino, por exemplo)

- Outras sociedades excluídas;

- Evicção da linguagem anatómica;

- Controverso.

Mais adequado e bem aceite…

Vieira-Baptista P. et al. J Low Genit Tract Dis (2015)

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ATROFIA VULVOVAGINAL

Subdiagnosticada

Frequente: até 41 % das mulheres 3 anos pós menopausa- Prevalência mais alta em alguns subgrupos - por exemplo, mulheres com

cancro da mama sob tratamento com tamoxifeno ou inibidores da aromatase(61,5%)

Woods NF. Et al. Am J Med. (2005)Maire B. et al. Mayo Clin Proc (2010)

Subdiagnosticada

Frequente: até 41 % das mulheres 3 anos pós menopausa- Prevalência mais alta em alguns subgrupos - por exemplo, mulheres com

cancro da mama sob tratamento com tamoxifeno ou inibidores da aromatase(61,5%)

Woods NF. Et al. Am J Med. (2005)Maire B. et al. Mayo Clin Proc (2010)

0

10

20

30

40

50

0 12 24 36%

SECURA VAGINAL

meses

Dennerstein L et al. Obstet Gynecol (2000)


Sintomas crónicos, progressivos e com melhoria espontânea pouco provável;

Aumentam com a idade;

Ideia de irreversibilidade pelas doentes.Gott M et al Fam Pract (2003)

Parish SJ et al. Int J Womens Health (2013Winneker RC et al. Clin Pharmacol Ther (2011)

Sintomas crónicos, progressivos e com melhoria espontânea pouco provável;

Aumentam com a idade;

Ideia de irreversibilidade pelas doentes.Gott M et al Fam Pract (2003)

Parish SJ et al. Int J Womens Health (2013Winneker RC et al. Clin Pharmacol Ther (2011)

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DESCONHECIMENTO das mulheres menopáusicas:

- 47% das mulheres europeias e 62% das americanas não estão familiarizadas com a

condição;- 8% das mulheres europeias e 33 % das americanas desconhecem a causa das suas

queixas de AVV.

Krychman M. et al. ICSM 2015

DESCONHECIMENTO das mulheres menopáusicas:

- 47% das mulheres europeias e 62% das americanas não estão familiarizadas com a

condição;- 8% das mulheres europeias e 33 % das americanas desconhecem a causa das suas

queixas de AVV.

Krychman M. et al. ICSM 2015

- Apenas 4% das mulheres relaciona os sintomas com a menopausa;

Nappi RE et al. Climacteric (2012)

- Apenas metade das mulheres sabe existirem tratamentos para estes sintomas.

Simon JA et al. Menopause (2014)

- Apenas 4% das mulheres relaciona os sintomas com a menopausa;

Nappi RE et al. Climacteric (2012)

- Apenas metade das mulheres sabe existirem tratamentos para estes sintomas.



Declínio da função ovárica

- Sintomatologia vasomotora;- Perturbações do sono;- Alterações do humor;- Alterações vulvovaginais, ...

Declínio da função ovárica

- Sintomatologia vasomotora;- Perturbações do sono;- Alterações do humor;- Alterações vulvovaginais, ...

MENOPAUSA

Estradiol

Conteúdo de colagénio do epitélio Ácidos mucopolissacarídeos e ác. hialurónico

Vascularização

Epitélio vaginal espessopregueadoelásticorico em glicogénio

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BACILOS DE DÖDERLEINLactobacilus acidophilus

PH ÁCIDO FISIOLÓGICO (3,8 – 4,5)

Microbioma (flora vaginal) normalPrevenção de infecção vaginal e urinária

GLICOGÉNIO

GLICOSE

ÁCIDO LÁCTICO


Diminuição do colagénio

Diminuição da elastina

Hialinização

Redução da espessura do epitélio

Alteração do músculo liso

Aumento do tecido conjuntivo

Diminuição das vascularização

Receptores para estrogénios:Vagina

VestíbuloTrígono vesical

MENOPAUSADeclínio de ~95% estradiol

(5 pg/mL)

EPITÉLIO VAGINAL FINO

(Maior susceptibilidade a

traumatismo e infecção)

ESTENOSE DO INTRÓITO

INVOLUÇÃO DAS CARÚNCULAS HIMENEAIS

DIMINUIÇÃO DA ELASTICIDADE E PREGUEAMENTO

VAGINAIS

DIMINUIÇÃO DOS PEQUENOS LÁBIOS

Pandit, L et al. The Am J of the Med Sci (1997)Maire B. et al. Mayo Clin Proc (2010)

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Diminuição do colagénio

Diminuição da elastina

Hialinização

Redução da espessura do epitélio

Alteração do músculo liso

Aumento do tecido conjuntivo

Diminuição das vascularização

Receptores para estrogénios:Vagina

VestíbuloTrígono vesical

MENOPAUSADeclínio de ~95% estradiol

(5 pg/mL)

pH

ALTERAÇÕES DO PH (>5)

ALTERAÇÕES DO MICROBIOMA ��

REDUÇÃO DAS “SECREÇÕES” VAGINAIS

(3-4 g/4 h � 1,7 g/4h)

PROLAPSO DE ÓGÃOS PÉLVICOS E IU

SINTOMAS URINÁRIOS

Pandit, L et al. The Am J of the Med Sci (1997)Maire B. et al. Mayo Clin Proc (2010)

PREDISPOSIÇÃO A

INFECÇÕES?


- Secura;- Ardor;- Desconforto;- Dispareunia;- Coitorragia;- Sintomas urinários.

Ettinger B et al Menopause (2008)Oge T et al. Climacteric (2013)

- Secura;- Ardor;- Desconforto;- Dispareunia;- Coitorragia;- Sintomas urinários.

Ettinger B et al Menopause (2008)Oge T et al. Climacteric (2013)

SINTOMAS MAIS COMUNS

- Menor elasticidade;

- Estreitamento do intróito;

- Alterações do pequenos lábiios;

- Carúnculas himeneais involuídas;

- Palidez, secura, friabilidade, sufusões

hemorrágicas do epitélio vaginal;

- Diminuição do pregueamento vaginal;

- Carúncula/prolapso uretral

- Menor elasticidade;

- Estreitamento do intróito;

- Alterações do pequenos lábiios;

- Carúnculas himeneais involuídas;

- Palidez, secura, friabilidade, sufusões

hemorrágicas do epitélio vaginal;

- Diminuição do pregueamento vaginal;

- Carúncula/prolapso uretral

EXAME GINECOLÓGICO

SINTOMASSINTOMAS

FACTORESPSICOLÓGICOS


FACTORESCULTURAIS

FACTORESCULTURAIS

FACTORESINTERPESSOAIS


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“Atrofia vulvovaginal” aumenta o risco de disfunção sexual:- Risco 4 vezes superior;

- Dispareunia 64%;

- Diminuição do desejo/interesse sexual 64%;

- Evicção da intimidade 58%.

Levine KB et al. Menopause (2008)


SINTOMASSINTOMAS



FACTORESCULTURAIS

FACTORESCULTURAIS



SEXUALIDADE


SINTOMASSINTOMAS



FACTORESCULTURAIS

FACTORESCULTURAIS



SEXUALIDADE

MENOPAUSA = CESSAÇÃO DA ACTIVIDADE SEXUAL?

- 52% das mulheres entre os 50-79 anos com actividade sexual no ano anterior

McCall-Hosenfeld JS et al. J Gen Intern Med (2008)

- 22% das mulheres casadas com 70-79 anos mantinham actividade sexualSchneidewind-Skibbe A et al. Sex Med (2008)

- Maioria das mulheres na menopausa continua a considerar a sexualidade e intimidade como algo importante

Lindau ST et al N Engl J Med (2007)

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DIAGNÓSTICO

Sintomas

Exame físico

Exames complementares de diagnóstico- pH vaginal (>5);- Índice de maturação celular – exame microscópico a fresco;- Luz de Wood?

- Citologia cervical (vaginite atrófica � factor de confundimento na citologia cervical para rastreio CCU)

- Doseamentos hormonais (sem indicação)

Sintomas

Exame físico

Exames complementares de diagnóstico- pH vaginal (>5);- Índice de maturação celular – exame microscópico a fresco;- Luz de Wood?

- Citologia cervical (vaginite atrófica � factor de confundimento na citologia cervical para rastreio CCU)

- Doseamentos hormonais (sem indicação)

Ulubay M et al. J Clin Diagn Res. 2015Palacios S et al. Maturitas. 2005


EXAME MICROSCÓPICO A FRESCO

Mulher “estrogenizada”

Células epiteliais de descamação maduras- Provenientes de um epitélio espesso;- Grandes, planas, núcleo pequeno, poligonais.

Presença abundante de lactobacilos;

Nº de células epiteliais > nº de PMNs

Mulher “estrogenizada”

Células epiteliais de descamação maduras- Provenientes de um epitélio espesso;- Grandes, planas, núcleo pequeno, poligonais.

Presença abundante de lactobacilos;

Nº de células epiteliais > nº de PMNs

Mulher “não estrogenizada”

Células epiteliais de descamação imaturas (intermédias e parabasais)

- Provenientes de um epitélio fino;;- Pequenas, arredondadas, aumento da relação

núcleo-citoplasma;

Ausência de lactobacilos;

Presença de PMNs

Mulher “não estrogenizada”

Células epiteliais de descamação imaturas (intermédias e parabasais)

- Provenientes de um epitélio fino;;- Pequenas, arredondadas, aumento da relação

núcleo-citoplasma;

Ausência de lactobacilos;

Presença de PMNs

Importante para diagnóstico e exclusão de causas infecciosas.

VAGINITE

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infecções vulvovaginais- Candidose vulvovaginal- Bacteriose vaginal- Tricomoníase- Vaginite aeróbica

Dermatoses vulvares- Líquen escleroso- Líquen plano- Líquen simples crónico

Infecções vulvovaginais- Candidose vulvovaginal- Bacteriose vaginal- Tricomoníase- Vaginite aeróbica

Dermatoses vulvares- Líquen escleroso- Líquen plano- Líquen simples crónico

Dermatite contacto (irritativa/alérgica)- Associada à incontinência- Fraldas- Sabões, agentes hidratantes, ....

Neoplasias- VIN- Carcinoma vulvar- Paget

Dermatite contacto (irritativa/alérgica)- Associada à incontinência- Fraldas- Sabões, agentes hidratantes, ....

Neoplasias- VIN- Carcinoma vulvar- Paget


TRATAMENTO

HORMONALHORMONALNÃO HORMONALNÃO HORMONAL

Lubrificantes

Manutenção da actividade sexual

Ospemifeno

Laser?

Ocitocina tópica

Lubrificantes

Manutenção da actividade sexual

Ospemifeno

Laser?

Ocitocina tópica

Suckling JA et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006The North American Menopause Society. Menopause 2013

Estrogénios vaginais

Creme, comprimidos, pessários e anéis

Estrogénios ± progestativos sistémicos

Oral, transdérmico

DHEA tópico



Estrogénios ± progestativos sistémicos

Oral, transdérmico

DHEA tópicoAl-Saqi SH. Post reproductive Health (2015) Labri F. Et al. Menopausa (2009); Labrie F. et al. Gynecol

Endocrinolol (2010); Labrie F. Climateric (2011)

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TRATAMENTO

ESTROGÉNIOS TÓPICOSESTROGÉNIOS TÓPICOS

Simon J et al. Obstet Gynecol( 2010)



Estradiol Vagifem®

Estriol Ovestin®, Pausigin®

Promestrieno Colpotrophine®



Estradiol Vagifem®

Estriol Ovestin®, Pausigin®

Promestrieno Colpotrophine®

- Para minimizar efeitos da absorção sistémica;

- Podem ser necessários mesmo em mulheres a fazer TH oral ou transdérmica;

- Várias formulações:

> Eficácia e efeitos secundários sobreponíveis;

> Escolha de acordo com as preferências da mulher.

Ausência de aumento de risco de atipia/adenocarcinoma endometrial

> Sem necessidade de acrescentar progestativo.

Absorção sistémicaCancro da mama

Hiperplasia endometrial


CANCRO DA MAMA

ESTROGÉNIOS TÓPICOSESTROGÉNIOS TÓPICOS


Ultra baixa dosagem

Estriol 30mcg + Lactobacilus acidophilus

> Gynoflor®

Estradiol Vagifem® 10mcg

Estriol Blissel® 50mcg


Ultra baixa dosagem

Estriol 30mcg + Lactobacilus acidophilus

> Gynoflor®

Estradiol Vagifem® 10mcg

Estriol Blissel® 50mcg

Tamoxifeno sem impacto significativo no índice de maturação vaginal.Pinkerton JV et al. Menopause (2014)

Inibidores da aromatase com efeitos piores que o tamoxifeno em termos de secura vaginal,dispareunia e líbido.

Fallowfield L et al. Oncol. (2004)

Donders G et al. Breast Cancer Res Treat. 2014Buchholz S et al. Climacteric. 2015

- E1 e E2 sem alterações;- Aumento transitório de E3;- Melhoria/resolução da atrofia vaginal em todas as mulheres;- Melhoria da função sexual.

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TRATAMENTO

OSPEMIFENOOSPEMIFENO

SERM

Selective Estrogen Receptor Modulator

60mg id

SERM

Selective Estrogen Receptor Modulator

60mg id

- Aprovado para o tratamento da dispareuniamoderada/severa, relacionada com a atrofia vulvovaginal da menopausa;

- Agonista nos receptores vaginais e efeito discreto no endométrio:

- Melhoria dos padrões no exame a fresco e diminuição do pH.

Portman DJ et al. Menopause (2013)

Wurz GT et al. Clin Interv Aging. (2014)

- Perfil satisfatório em termos endometriais (estudado até às 52 semanas);

- Discreto aumento da espessura endometrial quando comparado com placebo, mas inferior ao verificado com estrogénios tópicos; Constantine GD et al. Menopause. (2014)

- Seguro em termos da mama. Soe LH et al. Int J Womens Health. (2013)


TRATAMENTO

LASERLASER

Laser de CO2 fraccionado(Diferente do laser “estético”)

Alternativa em casos de cancro da mama?

Laser de CO2 fraccionado(Diferente do laser “estético”)

Alternativa em casos de cancro da mama?

Ronconi L et al DEKA Ed. Scientific Series 2012Zerbinati N et al. Lasers Med Sci. 2015

Salvatore S et al. Menopause. 2015

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TRATAMENTO

LASERLASER

- Melhoria dos sintomas, VAS (visual analog scale) e VHIS (Vaginal Health Index Score), FSFI(Female Sexual Function Index) e SF-12 (Short Form 12);

- Satisfação em 84% das mulheres;

- Sem efeitos secundários e com desconforto mínimo associado;

- Num estudo, 85% de mulheres sem actividade sexual devido aos sintomas de “atrofia” reiniciaram-na.

Salvatore S et al. Climacteric (2014)Salvatore S et al. Climacteric. (2015)



INFECÇÕES VULVOVAGINAISCandidose vulvovaginal (Não complicada / Complicada)

Bacteriose vaginal

Tricomoníase

Vaginite aeróbica

Vaginite inflamatória descamativa

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INFECÇÕES VULVOVAGINAIS

Maire B. et al Mayo Clin Proc. (2010)


ALTERAÇÕES DO MICROBIOMA

PREDISPOSIÇÃO

A INFECÇÕES?




PREDISPOSIÇÃO

A INFECÇÕES?

Vieira-Baptista P.

ATROFIA

BV

AV

T

735 MULHERES

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Vieira-Baptista P.



PREDISPOSIÇÃO

A INFECÇÕES?

CANDIDA

735 MULHERES


CANDIDOSE VULVOVAGINAL

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ETIOLOGIAETIOLOGIA

C. albicans (80-90%)

C. glabrata (5-15%)

C. tropicalis (5%)

C. albicans (80-90%)

C. glabrata (5-15%)

C. tropicalis (5%)

- Não é uma ITS, nem uma infecção oportunística;

- 20 a 50% de mulheres assintomáticas;

- Menos frequente nas mulheres menopáusicas(a não ser que tratamento com estrogénios)

FACTORES DE RISCOFACTORES DE RISCO

Diabetes mellitus

Antibióticos

Estrogénios

Imunossupressão

Susceptibilidade genética

Diabetes mellitus

Antibióticos

Estrogénios

Imunossupressão

Susceptibilidade genética

Ferrer J. Int J Obst Gynecol (2000)Ray D et al Diabetes Care (2007)


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

História Clínica

Exame físico

Exame microscópico a fresco

Exame microscópico com coloração Gram

pH vaginal

Teste de Whiff

Exame cultural (meio de Agar Sabouraud)

História Clínica

Exame físico


Exame microscópico com coloração Gram

pH vaginal

Teste de Whiff

Exame cultural (meio de Agar Sabouraud)

P. V

ieir

a B

apti

sta

P. V

ieir

a B

apti

sta

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NÃO COMPLICADA VS. COMPLICADA

CANDIDOSE NÃO COMPLICADA(90%) – todos os critérios

CANDIDOSE COMPLICADA(10%) – pelo menos um dos critérios

- ≤3 episódios/ano- Sintomatologia ligeira/moderada- Candida albicans

- Mulher imunocompetente, não grávida

- Recorrente (≥4 episódios/ano)- Sintomatologia severa- Candida não-albicans

- Imunodepressão, diabetes mellitus, gravidez

CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010Revisão dos Consensos em Infecções Vulvovaginais, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, 2012

Risco teórico de aumento:Uso de medicação sem prescrição obrigatória

Uso prolongado de imidazóis (tratamento supressivo)

Uso frequente de imidazóis

(Uso mais frequente de exames culturais)

Güzel AB et al. Infect Dis Obstet Gynecol. (2013)


RECORRENTE

≥4 episódios/ano, com alívio de pelo

menos um mês, após diagnósticoconfirmado e tratamento adequado

Fundamental confirmaçãolaboratorial:- Confirmação do diagnóstico

- Identificação de Candida não-albicans

- Cultura- Exame microscópico a fresco – 50% de falsos negativos

Martinez de Oliveira, J. Manual de Ginecologia. Vol ISobel JD. Am J Obstet Gynecol (1985)

C. NÃO-ALBICANS

C. glabrata é a mais comum

Restantes Candidas são muito raras.

Habitualmente assintomáticas;

Sintomatologia menos exuberante;

Mais comuns em diabéticos;

Mais associadas a recorrência?

C. glabrata resistente ao clotrimazol;

50% das C. krusei resistentes ao fluconazol, mas sensíveis ao clotrimazol.

Güzel AB et al. Infect Dis Obstet Gynecol (2013)Vijaya D. J Lab Physicians (2014)

Buchta V et al. Ceska Gynekol (2013)

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TRATAMENTOTRATAMENTO

Mulher sintomática

Parceiro sexual sintomático (balanite)

A identificação de Candida num exame cultural numa mulher assintomática não

deve ser tratada!

Não é recomendado o tratamento de parceiros sexuais assintomáticos.

Mulher sintomática

Parceiro sexual sintomático (balanite)

A identificação de Candida num exame cultural numa mulher assintomática não

deve ser tratada!

Não é recomendado o tratamento de parceiros sexuais assintomáticos.

TRATAMENTO LOCAL VS. SISTÉMICO

DIFERENTES FORMULAÇÕESComprimidos – orais/vaginais

Óvulos

Creme

Comprimidos – orais/vaginais

Óvulos

Creme


TRATAMENTO - NÃO COMPLICADA

Evidência nível II, grau A Evidência nível II, grau A


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TRATAMENTO - COMPLICADA

CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010Gomez-Moyano E et al. Rev Iberoam Micol (2003)

-Iavazzo C et alJ Womens Health (2011)Revisão dos Consensos em Infecções Vulvovaginais, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, 2012

C. NÃO-ALBICANSC. NÃO-ALBICANS

Resistência elevada aos imidazóis

Tratamento prolongado (7-14 dias) com imidazol que não o fluconazol

(oral ou vaginal)

ou

Ácido bórico (300-600 mg id por via vaginal durante 14 dias)

Outras opções:- Flucitosina 5g por via vaginal, duas semanas- Nistatina 100.000-200.000 U, duas semanas- Voriconazol 400 mg 12/12h um dia e depois200 mg 12/12h duas semanas

Resistência elevada aos imidazóis

Tratamento prolongado (7-14 dias) com imidazol que não o fluconazol

(oral ou vaginal)

ou

Ácido bórico (300-600 mg id por via vaginal durante 14 dias)

Outras opções:- Flucitosina 5g por via vaginal, duas semanas- Nistatina 100.000-200.000 U, duas semanas- Voriconazol 400 mg 12/12h um dia e depois200 mg 12/12h duas semanas

SEVERASEVERA

Fluconazol 150 mg per os toma única e repetir após 3 dias (dias 1 e 4)

e/ou

Terapêutica antifúngica tópica 14 dias

Fluconazol 150 mg per os toma única e repetir após 3 dias (dias 1 e 4)

e/ou

Terapêutica antifúngica tópica 14 dias


TRATAMENTO - COMPLICADA


RECORRENTESRECORRENTES

Controlo de factores de risco (diabetes, imunodeficiência, corticoterapia, uso frequente ABTs)

Tratamento inicial mais prolongado:

Tratamento de manutenção:

Outras opções: Nistatina, Cetoconazol, Violeta de genciana

Controlo de factores de risco (diabetes, imunodeficiência, corticoterapia, uso frequente ABTs)

Tratamento inicial mais prolongado:

Tratamento de manutenção:

Outras opções: Nistatina, Cetoconazol, Violeta de genciana

Fluconazol 150 ou 200 mg per os, trêstomas com intervalo de 72h (dias 1, 4 e 7)

e/ou

Imidazol tópico durante 7-14 dias

Fluconazol 100, 150 ou 200 mg per os, umavez por semana durante 6 meses

+

+

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TRATAMENTO

OUTRAS MEDIDASOUTRAS MEDIDAS

- Redução da dosagem de TH (se aplicável)?

- Teste de intolerância à glicose nos casos complicados e nas mulheres em menopausa sem TH

- Probióticos sem interesse

- Redução da dosagem de TH (se aplicável)?

- Teste de intolerância à glicose nos casos complicados e nas mulheres em menopausa sem TH

- Probióticos sem interesse

Witt A. BJOG (2009)Falagas ME et al. J Antimicrob Chemother (2006)


BACTERIOSE VAGINAL

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BACTERIOSE VAGINAL

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Polimicrobiana(especialmente bacilos Gram negativos anaeróbios)

Gardnerella vaginalis

Bacteroides spp

Mobiluncus spp

Mycoplasma hominis

Prevotella spp

Porphyromonas spp

Peptostreptococcus spp

Fusobacterium spp

Atopobium vaginae

Polimicrobiana(especialmente bacilos Gram negativos anaeróbios)

Gardnerella vaginalis

Bacteroides spp

Mobiluncus spp

Mycoplasma hominis

Prevotella spp

Porphyromonas spp

Peptostreptococcus spp

Fusobacterium spp

Atopobium vaginae

- Alteração no microambiente vaginal � biofilme bacteriano

- Patogénese ainda não totalmente esclarecida

- Não é uma ITS, mas está associada à actividade sexual


Novo/múltiplos companheiros sexuais;

Tabagismo,

Irrigações vaginais;

Relações homossexuais (WSW)

Novo/múltiplos companheiros sexuais;

Tabagismo,

Irrigações vaginais;

Relações homossexuais (WSW)

Fethers KA. J Infect Dis. (2009)Fethers KA. Clin Infect Dis. (2008)Marrazzo JM. J Infect Dis. (2009)Bradshaw CS. J Infect Dis. (2014)

BACTERIOSE VAGINAL

SINTOMASSINTOMAS

50-70% assintomáticas

Corrimento com odor desagradável, não “irritante”

50-70% assintomáticas

Corrimento com odor desagradável, não “irritante”


Critérios de Amsel (3 de 4)

1. Corrimento vaginal amarelado/

branco-acizentado, fluido, homogéneo

2. pH>4,5

3. Teste das aminas (Whiff) positivo

4. Clue cells


Índice de Nugent (coloração Gram )

Critérios de Hay-Ison (coloração Gram )

Testes moleculares e enzimáticos

Critérios de Amsel (3 de 4)

1. Corrimento vaginal amarelado/

branco-acizentado, fluido, homogéneo

2. pH>4,5

3. Teste das aminas (Whiff) positivo

4. Clue cells


Índice de Nugent (coloração Gram )

Critérios de Hay-Ison (coloração Gram )

Testes moleculares e enzimáticos

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BACTERIOSE VAGINAL

TRATAMENTO


INDICAÇÕESINDICAÇÕES

Mulher sintomática e/ou cirurgia ginecológica

Tratamento “universal”?

Mulher sintomática e/ou cirurgia ginecológica

Tratamento “universal”?

Metronidazol Flagyl®

Tinidazol Fasigyn®

Clindamicina Dalacin ®

BACTERIOSE VAGINAL

TRATAMENTO

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS

Papel para o uso de probióticos?

- Testado efeito de metronidazol e lactobacilos sobre biofilmes (G. vaginalis, A. vaginae e E. coli)

- Metronidazol abre poros no biofilme, mas não erradica completamente as bactérias;

- Vários estudos:

Isoladamente ou associados a antibióticos;

Tratamento de episódio isolado ou na prevenção de recorrência;

Via oral e/ou vaginal;

Diferentes combinações de lactobacilos.

Papel para o uso de probióticos?

- Testado efeito de metronidazol e lactobacilos sobre biofilmes (G. vaginalis, A. vaginae e E. coli)

- Metronidazol abre poros no biofilme, mas não erradica completamente as bactérias;

- Vários estudos:

Isoladamente ou associados a antibióticos;

Tratamento de episódio isolado ou na prevenção de recorrência;

Via oral e/ou vaginal;

Diferentes combinações de lactobacilos.

McMillan A. et al. Colloids Surf B Biointerfaces (2011)Senok AC et al. Cochrane Database Syst Rev (2009)

Falagas M et al. Clin Microbiol Infect (2007)

Sem evidência para recomendar oudesaconselhar a sua utilização

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BACTERIOSE VAGINAL

TRATAMENTO

OUTRAS MEDIDASOUTRAS MEDIDAS

- Abstinência/uso de preservativo

- Tratamento dos parceiros sem interesse

- Evicção de duches vaginais

- Circuncisão dos parceiros masculinos

- Abstinência/uso de preservativo

- Tratamento dos parceiros sem interesse

- Evicção de duches vaginais

- Circuncisão dos parceiros masculinos


BACTERIOSE VAGINAL

RECORRÊNCIA


Metronidazol tópico 2xsemana

4-6 meses

Metronidazol tópico 2xsemana

4-6 meses


Muitas doentes têm recorrência da infecção dentro de 3 a 12 meses, qualquer que seja a terapêutica usada:

- Aos 3 meses: 30-50%- Aos 12 meses: 58%


- Actividade sexual regular

- Companheira do sexo feminino

- Episódios anteriores de bacteriose vaginal

- Actividade sexual regular

- Companheira do sexo feminino

- Episódios anteriores de bacteriose vaginal

Verstraelen H. et al. Expert Rev Anti Infect Ther (2009) Bradshaw C. et al. J Clin Microbiol (2005)

Candidoses são comuns!

Metronidazol gel 0,75% (não disponível em Portugal)

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TRICOMONÍASE

TRICOMONÍASE

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis

- Infecção de transmissão sexual (ITS)

- Infecção vaginal, uretral, glândulas periuretrais, ...

- “Marcador de actividade sexual”

Donders G. J Low Gen Tract Dis (2013) Vieira-Baptista P.

ATROFIA

BV

AV

T

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TRICOMONÍASE

APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA

10-50% assintomáticas- Corrimento amarelo esverdeado (10-30%), espumoso e arejado (>70%), com odor desagradável- Irritação, prurido vulvar e disúria- Colpite macular do colo (2%) – “framboesa-like”

10-50% assintomáticas- Corrimento amarelo esverdeado (10-30%), espumoso e arejado (>70%), com odor desagradável- Irritação, prurido vulvar e disúria- Colpite macular do colo (2%) – “framboesa-like”


História clínica e exame físico(reduzida sensibilidade e especificidade)

Exame microscópico a fresco(o mais rápido possível – viabilidade dos microrganismos)

pH vaginal (>4,5)Teste de Whiff

Exame cultural (meio Diamond ou Lowe)Testes moleculares

História clínica e exame físico(reduzida sensibilidade e especificidade)

Exame microscópico a fresco(o mais rápido possível – viabilidade dos microrganismos)

pH vaginal (>4,5)Teste de Whiff

Exame cultural (meio Diamond ou Lowe)Testes moleculares

Schwebke J. et al. Clinical Lmicrobiology Reviews (2004)

TRICOMONÍASE

TRATAMENTO


INDICAÇÕESINDICAÇÕES

Mulheres sintomáticas

Tratamento dos parceiros sexuais

Abstinência sexual até 7 dias após a toma do antibiótico

Mulheres sintomáticas

Tratamento dos parceiros sexuais

Abstinência sexual até 7 dias após a toma do antibiótico

Metronidazol Flagyl®

Tinidazol Fasigyn

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VAGINITE AERÓBICA

VAGINITE AERÓBICA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Streptococcus agalactiae

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Enterococcus spp

Streptococcus agalactiae

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Enterococcus spp

“Aerobic vaginitis (AV) is defined as a disruption of the lactobacillary flora, accompanied

by signs of inflammation and the presence of a rather scarce, predominantly aerobic

microflora, composed of enteric commensals or pathogens.”

Donders G, et al. BJOG. (2011)

Risco aumentado de ITS

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VAGINITE AERÓBICA

SINTOMASSINTOMAS

Pode ser assintomática(frequência desconhecida)

- Corrimento amarelado, abundante (sem cheiro)- Ardor - Dispareunia- Ulcerações/erosões da parede vaginal

Sintomatologia por vezes flutuante e com meses/anos de evolução

Pode ser assintomática(frequência desconhecida)

- Corrimento amarelado, abundante (sem cheiro)- Ardor - Dispareunia- Ulcerações/erosões da parede vaginal

Sintomatologia por vezes flutuante e com meses/anos de evolução


História clínica e exame físico


(Cultura)

História clínica e exame físico


(Cultura)

Schwebke J. et al. Clinical Lmicrobiology Reviews (2004)Tansarli GS et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013)

Melhor avaliação do grau de diferenciação das células epiteliais, da presença de leucócitos

tóxicos e do grau lactobacilar

VAGINITE AERÓBICA

TRATAMENTO


Clindamicina creme vaginal

Canamicina/metronidazol?

Probióticos?

Clindamicina creme vaginal

Canamicina/metronidazol?

Probióticos?

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PÓS-GRADUAÇÃO EM GERIATRIAFACULDADE DEMEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO


Joana Lima-Silva, Pedro Vieira-Baptista

Centro Hospitalar de São João

Vulvo-vaginites Geriatria - Joana Lima - SIGARRA U.Porto

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