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Variables predictivas de letalidad y rendimiento de la escala ReC-HPC en hemorragia intracerebral primaria en pacientes anticoagulados. Juan P. Zorrilla, Leandro Sousa, Pablo Ioli, Lucas Romano, Esteban Spadaro, L. Castellino, Facundo Latini, Alvarez Abut y Sergio Gonorazky

Miositis por cuerpo de inclusión: ¿una enfermedad subdiagnosticada? Marcelo Rugiero

El espectro clínico de las mutaciones en POLG. Andrés Berardo

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NEUROL ARG. 2011;3(2):94-99

Original

Variables predictivas de letalidad y rendimiento de la escala ReC-HPC en hemorragia intracerebral primaria en pacientes anticoagulados☆

Juan P. Zorrillaa,*, Leandro Sousaa, Pablo Iolib, Lucas Romanob, Esteban Spadaroc, Griselda Castellinoa, Facundo Latinia, Álvarez Abuta y Sergio Gonorazkyd

aResidente del Servicio de Neurología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina bMédico de Planta del Servicio de Neurología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina cJefe de Residentes del Servicio de Neurología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina dJefe del Servicio de Neurología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo:

Recibido el 7 de noviembre de 2009

Aceptado el 19 de julio de 2010

Palabras clave:

Hemorragia cerebral

Pronóstico

Factores de riesgo

Sensibilidad y especificidad

Anticoagulación

*Autor para correspondencia.Correo electrónico: juanp.zorrilla@gmail.com (J.P. Zorrilla).☆El envío a publicación de este trabajo ha sido aprobado por sus autores, por el Departamento de Docencia e Investigación y por el

Servicio de Neurología del Hospital Privado de Comunidad. Este trabajo fue presentado en el XLVI Congreso Argentino de Neurología celebrado en Mar del Plata en octubre de 2009. Trabajo galardonado con el premio Vocación.

R E S U M E N

Introducción: Existen diversas escalas pronósticas para hemorragia intracerebral (HIC) pri-

maria. Entre ellas, la escala ReC-HPC ha sido recientemente validada para predecir la

mortalidad. Sin embargo, ninguno de los scores disponibles discrimina pacientes anticoa-

gulados con HIC (HIC-ACO).

Objetivos: Analizar variables y comparar el rendimiento de la escala ReC-HPC para predecir

letalidad al día 30 en HIC-ACO y sin anticoagulación (HIC-noACO).

Materiales y métodos: Se analizaron, en forma retrospectiva, todos los pacientes con HIC

incluidos consecutivamente en el Registro Cerebrovascular del Hospital Privado de Comu-

nidad, entre diciembre de 2003 y mayo de 2009 inclusive. El desenlace analizado fue la le-

talidad a los 30 días del evento.

Resultados: Se registraron 292 pacientes con HIC-noACO y 35 HIC-ACO. Edad: mediana, 76

años (cuartiles: 71-83). Sexo: 49% masculino. Las características basales de ambos grupos

fueron similares. Al examinar diferentes valores de corte de la escala ReC-HPC en el grupo

HIC-ACO, con valores ≥2 se obtuvo un marcado descenso de la sensibilidad (76% vs 96%) y

la especificidad (72% vs 88%) con respecto al grupo HIC-noACO. La certeza pronóstica y el

área bajo la curva fueron del 74% y 0,8 vs 88% y 0,9 en pacientes anticoagulados y no anti-

coagulados. En el análisis univariado, el volcado intraventricular, el volumen de hemato-

ma, la escala de Glasgow, la localización y el tabaquismo actual fueron estadísticamente

significativos, pero no así en el análisis multivariado.

Conclusiones: La escala ReC-HPC tiene un menor rendimiento para predecir mortalidad en

HIC-ACO que en HIC-noACO.

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Se identificaron las siguientes variables; edad (≥80 años y <80 años), escala de coma de Glasgow (GCS de 3 a 4, de 5 a 12 y de 13 a 15), volcado intraventricular (VIV) y localización del hematoma. La GCS fue registrada al momento del examen neurológico inicial. Se utilizó la tomografía de cráneo inicial para detectar la presencia o ausencia de VIV y para el cálculo del volumen de la HIC (método ABC/2)18. Historia clínica com-pleta, examen neurológico completo, rutina de laboratorio y otras variables como hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT), anticoagulación oral (ACO), valor de rango normatizado internacional (RIN) al ingreso a emergencias, tabaquismo actual (Tq-act) o pasado (Tq-pas) fueron variables registradas en todos los pacientes, de acuerdo al manual de definiciones del Registro Cerebrovascular del Hospital Privado de Comuni-dad (www.hpc.org.ar).

El desenlace analizado fue la letalidad al día 30 posterior a la HIC en pacientes con y sin anticoagulación.

En los pacientes sin información del desenlace por el regis-tro, la misma se obtuvo de consultas posteriores, del registro interno hospitalario de mortalidad, o por contacto directo con el paciente o sus familiares.

Análisis estadístico

Se realizó estadística descriptiva de la población para varia-bles interválicas sin distribución normal y variables ordinales; frecuencias para variables categoriales, y se estimaron inter-valos de confianza del 95% (IC95%); chi cuadrado con y sin tendencia para comparar frecuencias de variables categoria-

Introducción

El uso de acenocumarol previo a una hemorragia intracere-bral (HIC) es un predictor independiente de mortalidad1,2. A su vez, la anticoagulación no sólo incrementa el riesgo de HIC primaria, sino que también aumenta la severidad de la misma cuando se produce, agravando la discapacidad2,3. A pesar de esto, en las últimas décadas se incrementó el número de HIC asociadas a anticoagulación (HIC-ACO), representando el 20% de todas las HIC1,4. Predecir el pronóstico luego de una HIC asociada a anticoagulación es fundamental para implemen-tar medidas terapéuticas en forma precoz y eficaz. Existen diversas escalas pronósticas para HIC primaria5-16. Entre ellas, la escala ReC-HPC ha sido recientemente validada para prede-cir la mortalidad17. Sin embargo, ninguno de los scores dispo-nibles discrimina pacientes anticoagulados con HIC (HIC-ACO).

El objetivo de este trabajo fue analizar variables predictivas de letalidad y comparar el rendimiento de la escala ReC-HPC en HIC-ACO y sin anticoagulación (HIC-noACO).

Materiales y métodos

Se registraron todos los pacientes con diagnóstico de HIC incluidos consecutivamente en el Registro Cerebrovascular del Hospital Privado de Comunidad entre diciembre de 2003 y mayo de 2009 inclusive. Se excluyeron HIC secundarias a trauma, tumor, transformación hemorrágica de infarto, rotura de aneurisma o malformación vascular.

Keywords:

Cerebral hemorrhage

Prognosis

Risk factors

Sensitivity and specificity

Anticoagulation

Predictive variables of lethality and performance of ReC-HPC score in anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage

A B S T R A C T

Background: There are different prognostic scales for primary intracerebral hemorrhage

(HIC). Between them, ReC-HPC score was recently validated to predict mortality. However,

none of the available scores are applied in anticoagulated patients with HIC (HIC-ACO). The

aim of this study is to compare the ReC-HPC efficiency to predict 30-day fatality because

of HIC in HIC-ACO and without anticoagulation (HIC-noACO).

Materials and methods: Cases were identified by retrospective review of the Registro

Cerebrovascular of Hospital Privado de Comunidad, between December 2003 and May 2009

inclusive. The outcome considered was 30-day mortality.

Results: 292 patients with HIC-noACO and 35 HIC-ACO were included. Age: median 76 years

(quartiles: 71-83). Sex: 49% male. Baseline characteristics were similar in both groups.

Considering different cutoff of ReC-HPC scale in HIC-ACO group, ≥2 have a notorious

decrease in sensitivity (76% vs. 96%) and specificity (72% vs. 88%) in compare with HIC-

noACO group. The accuracy and area under the ROC were 74% and 0,8 (HIC-ACO) vs. 88%

and 0, 9 (HIC-noACO). Subscores for GCS score, ICH volume and ICH location, smoke and

intraventricular hemorrhage were also significant in univariable analyses, but not in

multivariate analysis.

Conclusions: ReC-HPC scale has lower efficiency to predict mortality between HIC-ACO, than

in HIC-noACO.

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les. Se aplicó la escala predictiva de mortalidad en la HIC primaria (ReC-HPC), según dichas variables y con la siguiente puntuación (tabla 1): GCS (2 puntos: 3-4; 1 punto: 5-12, y 0 puntos: 13-15), volumen (1 punto ≥30 ml; 0 puntos <30 ml), y presencia de VIV (1 punto) en ambos grupos. Se consideró como variable dependiente la mortalidad y se efectuó un aná-lisis de chi cuadrado para cada una de las variables indepen-dientes registradas. Se calculó la sensibilidad (S), la especifici-dad (E), el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), la certeza predictiva (accuracy), los índices de eficiencia pronóstica (likelihood ratio: LR) para diferentes valo-res de cortes de escala ReC-HPC, y luego se graficó la curva característica operador receptor (ROC). Se utilizó para el aná-lisis el programa estadístico Statsdirect (versión 2.7.2).

Resultados

Se identificaron 344 pacientes con diagnóstico de HIC, exclu-yéndose en el grupo HIC-noACO 16 pacientes (6 por traslado, 2 por falta de GCS, 2 por falta de TC y 6 por pérdida de desen-lace), y en el grupo HIC-ACO, uno por sospecha de hemorragia secundaria a proceso tumoral. Se incluyeron para el análisis 292 pacientes con HIC y 35 HIC-ACO (fig. 1, tabla 2).

Las características basales en ambos grupos fueron simila-res. La tasa global de mortalidad al día 30 fue del 48% (17/35) y del 37% (110/292) en HIC-ACO y HIC-noACO, respectiva-mente (tabla 3). Teniendo en cuenta la puntuación ReC-HPC, el 28,6% (10/35) de los pacientes bajo anticoagulación presen-taban valores de 3, comparado con 12,3% (36/292) en el grupo HIC-noACO (figs. 2-4).

Con puntuación de 0 murió el 4,1% (4/96) de los pacientes HIC-noACO, mientras que el porcentaje fue del 20% (2/10) entre los pacientes anticoagulados. Con valores de 4 murieron todos (tabla 4).

Al examinar diferentes valores de corte de la escala ReC-HPC en el grupo HIC-ACO, con valores ≥2 se obtuvo un mar-cado descenso de la sensibilidad (76% vs 96%) y de la especi-ficidad (72% vs 88%) con respecto al grupo HIC-noACO (tabla 5). La certeza pronóstica y el área bajo la curva fueron del 74% y 0,8 vs 88% y 0,9 en pacientes anticoagulados y no anticoa-gulados, respectivamente (fig. 5).

Tabla 1 – Escala ReC-HPC

Predictores Puntuación

GCS 3-4 25-12 113-15 0

Volumen HIC ≥30 ml 1<30 ml 0

VIV Sí 1No 0

Puntuación 0 a 4

GCS: escala de coma de Glasgow; HIC: hemorragia intracerebral; VIV: volcado intraventricular.

Excluidos 16 pacientes(6 por traslado, 2 por faltade GCS, 2 por falta de TC

y 6 por pérdida de desenlace)

Excluido 1 paciente(tumor cerebral)

344 pacientes consecutivos con HICentre diciembre de 2003 y mayo de 2009

292 pacientes con HIC

35 pacientes con HIC-ACO

Figura 1 – Pacientes incluidos en el análisis.

Tabla 2 – Variables demográficas y clínicas de pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) con anticoagulación (ACO)

Características Total (n=35)

Mortalidad día 30 (n=17)

p p°

SexoHombre 16 (46%) 9 (56%) 0,40Mujer 19 (54%) 8 (42%)Edad≥80 años 8 (23%) 5 (62%) 0,24<80 años 27 (77%) 11 (41%)HTA 25 (71%) 11 (44%) 0,31Diabetes 3 (8%) 1 (33%) 0,52Dislipidemia 7(20%) 4 (57%) 0,61TabaquismoPasado 10 (29%) 6 (60%) 0,31Actual 8 (23%) 2 (25%) 0,13GCS15 a 13 18 (51%) 4 (22%) 0,0112 a 5 15 (43%) 11 (73%) 0,014 a 3 2 (6%) 2 (100%) 0,22LocalizaciónSupratentorial 29 (83%) 12 (42%) 0,07Infratentorial 6 (17%) 5 (83%)Volumen<30 ml 13 (37%) 3 (23%) 0,01≥30 ml 22 (63%) 14 (54%)VIVNo 15 (43%) 10 (67%) 0,06Sí 20 (57%) 7 (35%)INR<1,2 2 (6%) 1 (50%) 00,0011,2-2 9 (25%) 7 (78%)2,1-3 8 (23%) 5 (63%)>3 10 (46%) 5 (31%)

GCS: escala de coma de Glasgow; HTA: hipertensión arterial; INR: international normalised ratio; p: análisis Chi cuadrado; p°: Chi cuadrado con tendencia; VIV: volcado intraventricular.

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Tabla 3 – Comparación de las variables predictivas de hemorragia intracerebral (HIC) entre ambas cohortes

HIC con anticoagulación HIC sin anticoagulación

Variables Total (n=35) Mortalidad día 30, n=17 (41%)

Total (n=292) Mortalidad día 30, n=110 (45%)

p

GCS15 a 13 18 (51%) 4 (22%) 187 (64%) 49 (26%) 0,31012 a 5 15 (43%) 11 (73%) 95 (32%) 53 (56%) 0,2004 a 3 2 (6%) 2 (100%) 10 (4%) 8 (80%) 0,680Volumen<30 ml 13 (37%) 3 (23%) 162 (55%) 23 (14%) 0,380≥30 ml 22 (63%) 14 (54%) 130 (45%) 87 (67%) 0,760VIVNo 20 (57%) 7 (35%) 96 (33%) 4 (16%) 0,003Sí 15 (44%) 10 (67%) 196 (67%) 67 (34%) 0,018

GCS: escala de coma de Glasgow; p: análisis estadístico, chi cuadrado; VIV: volcado intraventricular.

HIC no-ACO

32,9

4,1

29,131,724,3

63,4

12,3

83,2

1,4

Total Mortalidad

0 1 2 3 4

Porc

enta

je

100

Figura 3 – Escala ReC-HPC en pacientes con hemorragia intracerebral sin anticoagulación (HIC-noACO).

HIC-ACO

28,620 20

28,617

50

28,6

80

5,8

100Total Mortalidad 30 días

0 1 2 3 4

Porc

enta

je

Figura 2 – Escala ReC-HPC en pacientes con hemorragia intracerebral con anticoagulación (HIC-ACO).

4,1

20

31,728,6

63,4

50

83,2 80

100 100

p: 0,06

p: 0,8

p: 0,9

HIC no ACOHIC con ACO

0 1 2 3 4

Porc

enta

je

ReC-HPC

Figura 4 – Comparación en la letalidad al día 30 de la escala ReC-HPC entre hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia intracerebral con anticoagulación (HIC-ACO). p: análisis estadístico chi cuadrado.

Tabla 4 – Distribución y porcentaje de mortalidad de la escala ReC-HPC en hemorragia intracerebral con anticoagulación (HIC-ACO)

ReC-HPC Distribución Letalidad 30 días

0 10 (28,6%) 2 (20%),01 7 (20%), 2 (28,6%)2 6 (17%), 3 (50%),03 10 (28,6%) 8 (80%),04 2 (5,8%) 2 (100%),

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Discusión

En la actualidad existen diversas escalas pronósticas para la HIC, incluida la escala ReC-HPC, recientemente validada en nuestra población. Si bien éstas fueron validadas en su con-junto en diferentes cohortes independientes12-19, inclusive en Argentina14,19, ninguna ha sido evaluada exclusivamente en pacientes con HIC bajo tratamiento de anticoagulación. El presente estudio confirma una disminución del rendimiento de la escala ReC-HPC para predecir mortalidad a los 30 días en pacientes anticoagulados.

El porcentaje de HIC-ACO (11%) y el de mortalidad (48%) de nuestro estudio fue similar a los observados en otras series18,19.

Las variables HTA, localización, VIV, INR (international nor-malised ratio), tabaquismo actual, GCS y volumen fueron estadísticamente significativas, igual a lo encontrado en estu-dios previos4,18,20,21. A pesar de esto, creemos que debería realizarse un análisis multivariado, para en un futuro poder rediseñar una escala pronóstica teniendo en cuenta estas características, o quizá subdividir algunas de las variables ya establecidas.

El pequeño tamaño de la muestra estudiada podría ser causa de un falso negativo en el análisis multivariado.

Conclusión

La escala ReC-HPC posee un menor rendimiento para predecir letalidad a los 30 días en pacientes HIC-ACO comparado con los pacientes no anticoagulados. En contrapartida, posee una mejor discriminación en no anticoagulados respecto de la escala original.

Agradecimientos

A mi esposa, Paula, y mi hijo, Baltazar, por todo el apoyo.

Financiación

No se recibió apoyo financiero para la realización del trabajo.

B I B L I O G R A F Í A

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Tabla 5 – Rendimiento de la escala ReC-HPC en hemorragia intracerebral con anticoagulación (HIC-ACO) para mortalidad al día 30

Valor VP FP VN FN S E C VPP VPN LR+ LR–

≥1 15 10 8 2 88% 44% 65% 60% 20% 1,50 0,2≥2 13 5 13 4 76% 72% 74% 72% 24% 2,75 0,3≥3 10 2 16 7 59% 89% 74% 83% 30% 5,29 0,4≥4 2 0 18 15 12% 100% 57% 100% 12% – 0.8

VP: verdadero positivo, escala presente y muerte en 30 días; FP, falso positivo, escala presente y no muerte. VN: verdaderos negativos, escala ausente y no muerte; FN: falso negativo, escala ausente y muerte en 30 días; S: sensibilidad, VP/(VP+FN); E: especificidad, VN/(VN+FP); C: certeza predictiva (accuracy), (VP+VN)/(VP+FP+VN+FN); VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; LR: índice de eficiencia pronóstica (likelihood ratio).

HIC-ACOHIC con ACOHIC total

Área bajo la curva: 0,8 Área bajo la curva: 0,9

Valor ≥ 2

1

0,75

0,5

0,25

Sens

ibili

dad

0,25 0,5 0,75 11-especificidad

Figura 5 – Área bajo curva (ROC) para mortalidad en hemorragia intracerebral con anticoagulación (HIC-ACO) / hemorragia intracerebral sin anticoagulación (HIC-noACO).

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