UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR

REZUMAT - FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

IASI - 2011 1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

“GR. T. POPA” IASI

REZUMAT

FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

DOCTORAND

BOGRIS ELEFTHERIOS

CONDUCATOR STIINTIFIC

PROF. DR. NECULAI IANOVICI

IASI 2011


IASI - 2011 2

CUPRINS

PARTE GENERALA

1. INTRODUCERE..................................................................................3

2. EPIDEMIOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE...4

3. NOTIUNI DE ANATOMIE ALE RAHISULUI CERVICAL…..…..5

4. BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE………………….…...8

5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

CERVICALE…………………………………………………………9

6. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

CERVICALE………………………………………………………10

7. ACTUALITATI TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNICE

TRAUMATICE CERVICALE.........................................................13

PARTE PERSONALA

1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU

TRAMATISME VERTEBRALE CERVICALE............................16

2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA

TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA 2005-

2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA...............17

3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE

TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL............................20

4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICALA SI

CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI

CERVICAL.......................................................................................23

5. CONCLUZII ....................................................................................25

6. BIBLIOGRAFIE...............................................................................29


IASI - 2011 3

1. INTRODUCERE

Societatea română a sfârșitului de mileniu II cunoaște

profunde modificări în toate domeniile vieții: social,

economic, tehnic, științific, ideologic și nu în ultimul

rând și medical. Dezvoltarea explozivă a tehnicii, științei

și creșterea numărului de populație, care la nivel global

depășește cifra de 6 miliarde a condus la două aspecte.

Primul în reprezintă riscul mare de traumatisme., al

doilea aspect îl reprezintă dezvoltarea tehnicii medicale,

care prin mijloace sofisticate de investigare și tratament

face posibilă o mai bună evaluare a substratului lezional .

În acest cadru general de creștere a frecvenței

traumatismelor, traumatismele vertebro-medulare

reprezintă o categorie aparte, fiind printre cele mai grave

din patologia traumatică. Morbiditatea și mortalitatea

datorată TVMC sunt și ele în continuă creștere

producând multe victime nevinovate și semnificând o

sporire a severității traumatismelor. Leziunile medulare

traumatice reprezintă 2% din decese în urma

traumatismelor.

Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale

rămân printre cele mai grave din patologia traumatică.

Nu există, în mod sigur, o leziune mai dramatică decât

tetraplegia prin traumatism cervical.

Conceptul de recuperare spinală are la bază

tehnicile de reabilitare descrise în 1940 de sir Ludwig

Guttman, în studiile efectuate la centrul Stoke

Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90%

a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzată de

sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redusă prin

folosirea tracţiunii scheletale, îmbunătăţirea tehnicilor de

îngrijire şi introducerea programelor de reabilitare.


IASI - 2011 4

2.EPIDEMIOLOGIE

TVM reprezintă circa 1% din totalul traumatismelor și

circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale.

Patologia este mai des întâlnită la bărbați, la vârste

cuprinse între 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai

frecvent afectate sunt: coloana cervicală (C6) și

joncțiunea toraco-lombară (vertebrele D12 și L1).

Epidemiologia traumatismelor vertebro-medulare

cervicale studiază frecvenţa şi structura acestor leziuni,

impactul social şi economic exercitat în societatea

modernă.

Referitor la localizarea anatomică frecvenţa

leziunilor după nivel în ordinea descrescândă ar fi

următoarea: C5, C6, C7, C2, C4, C3 şi C 1 .

3.NOTIUNI DE ANATOMIE

Coloana vertebrală, organ axial de sprijin şi de

rezistenţă reprezintă un stâlp cu o structură

morfofuncţională foarte complexă şi zone de încrucişare

a unei multitudini de lanţuri cinematice .

În cadrul coloanei cervicale găsim şapte vertebre. O

specializare deosebită suferă primele două vertebre, cele

trei vertebre mijlocii au caractere regionale specifice, şi

ultimele două prezintă caractere speciale.

Atlasul - este un inel osos fiind prima vertebră

cervicală. Este format din două mase osoase numite mase

laterale, unite între ele prin două arcuri osoase care

delimitează un larg orificiu vertebral.

Axisul- componenta principală a axisului cea de a

doua vertebră cervicală o constituie apofiza odontoidă.

Proiectată în sus şi anterior se articulează printr-o

joncţiune sinovială cu suprafaţa posterioară a arcului


IASI - 2011 5

anterior al atlasului. Ligamentul transvers ce cuprinde

apofiza odontoidă este cea mai importantă structură de

stabilizare pentru articulaţia atlanto-axială.

Apofiza odontoidă este un pivot cu o înălţime de

15-18 mm, întrecând cu câţiva milimetri marginea

superioară a arcului anterior al atlasului

Vertebrele cervicale tipice sunt formate din corp,

procese transverse, arc posterior şi pediculi. Corpii

vertebrali relativ mici au faţa inferioară ceva mai întinsă

decât cea superioară, dimensiunile crescând în sens

cranio-caudal.

Discurile intervertebrale sunt structuri particulare

elastice, neomogene ce se deformează şi care asigură

motilitatea şi stabilitatea segmentelor motorii a rahisului.

Discurile intervertebrale sunt situate între vertebre cu

excepţia nivelului atlanto-axial. Discul adult este

avascular şi structural este alcătuit din nucleul pulpos,

inelul fibros şi cele două plăci terminale din cartilaj hialin

Canalul spinal se închide posterior prin arcul

posterior şi prin prezenţa ligamentele galbene, începând

cu spaţiul dintre vertebrele C2 şi C3.. Elasticitatea

ligamentelor galbene limitează flexia şi asigură lordoza

cervicală. Plicaturarea anterioară a ligamentelor galbene

poate contribui la apariţia simptoamelor de compresiune

medulară .

Structurile neurovasculare ale coloanei cervicale

includ: segmentul cervical al măduvei spinării, rădăcinile

nervoase, artera carotidă şi vertebrală, nervul laringeal,

lanţul simpatic, venele şi vasele măduvei spinării.

Măduva spinării este segmentul sistemului nervos central

situat în canalul rahidian. Ea are forma unui cilindru uşor

turtit antero-posterior, având diametrul transversal de

aproximativ 12 mm şi cel sagital de 8-10 mm (Petrovanu

şi col)


IASI - 2011 6

Măduva spinării este situată în canalul rahidian şi

are raporturi cu acesta prin intermediul meningelor

spinale şi spaţiului peridural.

Dura mater spinală reprezintă un tub cilindric

fibros care înveleşte măduva spinării, fiind ataşată de

circumferinţa găurii occipitale. Spaţiul între peretele

canalului vertebral şi dura mater este numit epidural şi

conţine: ţesut celuloadipos străbătut de rădăcinile

nervilor spinali şi vasele destinate măduvei, ligamente

meningovertebrale de ancorare anterioare, laterale şi

posterioare, plexul venos vertebral intern. Spaţiul

epidural comunică prin intermediul găurilor

intervertebrale cu spaţiile paravertebrale.

Cu toate că este situată mai apropiată de peretele

posterior al canalului spinal, măduva şi nervii spinali sunt

cel mai frecvent afectaţi de leziuni situate anterior-

fracturi sau tasări vertebrale, hernierea DIV, tumori. Pe

secţiunea transversală măduva spinării apare formată din

substanţa cenuşie, dispusă central sub forma literei "H" şi

substanţa albă dispusă la periferie.

Substanţa albă este formată din fibre mielinizate,

celule gliale şi vase sangvine. Ea apare sub forma unor

coloane longitudinale, formând cordoanele medulare

ventral, lateral şi dorsal.

. Cordonul posterior este format din fibrele

homolaterale ale tractului ascendent gracilis (Goll) şi

cuneatus (Burdach), care transmit sensibilitatea

epicritică, tactilă fină şi proprioceptivă conştientă.

Cordonul lateral este format din tractul spinocerebelos

dorsal (direct, Flechsig) şi tractul spinocerebelos ventral

(încrucişat Gowers) care transportă sensibilitatea

proprioceptivă.

Cordonul anterolateral este format din mai multe

tracturi. Tractul spinotalamic lateral şi ventral care


IASI - 2011 7

transportă sensibilitatea termică, protopatică, dureroasă şi

parţial cea tactilă. Tractul spinotectal bine individualizat

în segmentele cervicale formează una dintre căile

reflexelor spinovizuale. Căile descendente sunt

reprezentate de axoni ai neuronilor din ariile senzitivo-

motorii ale scoarţei cerebrale sau nucleii trunchiului

cerebral. Tractul corticospinal lateral sau piramidal

încrucişat se situează în partea posterioară a cordonului

lateral. Tractul corticospinal ventral sau piramidal direct

se plasează în cordonul ventral homolateral. Tractul

tectospinal plasat ventromedial în cordonul ventral,

constitue suportul reflexelor posturale declanşate de

stimulii vizuali şi auditivi. Tractul rubrospinal situat în

cordonul lateral funcţional are acţiune asupra tonusului

motoneuronilor agonişti (flexori). Tractul vestibulospinal

situat în porţiunea laterală a cordonului ventral,

funcţional are acţiune facilitantă pe neuronii alfa

extenzori, având rol important în menţinerea staţiunii

verticale.

Aportul major în vascularizaţia coloanei vertebrale

şi măduvei spinării cervicale îl au arterele vertebrale cu

originea din arterele subclaviare.. Aportul major în

vascularizaţia medulară îl au arterele spinale anterioare şi

posterioare.

Studii microangiografice anterioare pe măduvă au

descris plexul Prin suprapunerea elementelor osteo-

discale şi legarea lor prin ligamente şi muşchi se

formează un defileu de aproximativ 2 cm. Acest tunel

conţine nervul radicular, ganglionul spinal şi ramul,

anterior al nervului spinal.

Prin mijlocul traiectului din suprapunerea găurilor

transversale trece artera vertebrală, situându-se înaintea

ramurilor nervoase şi este însoţită de un plex venos şi

nervul vertebral


IASI - 2011 8

4.BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE

Coloana cervicală este supusă unor variate forţe de flexie,

flexie-rotaţie, extensie, compresiune verticală sau rupere,

sfâşiere ce pot provoca lezarea componentelor osoase,

ligamentare, vasculare şi nervoase ale coloanei.

Înţelegerea mecanismelor lezionale la nivelul regiunii

atlanto-occipitale şi coloanei cervicale superioare rezultă

din particularităţile anatomice regionale.

Leziunea în hiperextensie care provoacă ruptura

ligamentelor alar, transvers a membranei tectoriale şi

cruciforme condiţionează o dislocaţie atlanto-occipitală.

Astfel de leziuni apar în cazul loviturilor sub bărbie cu

hiperextensie cervicală şi rezultă într-o deplasare

posterioară a occiputului pe vertebra C I .

Loviturile în spate şi peste cap pot provoca de

asemenea fracturi de arc posterior al atlasului sau de

odontoidă. Hiperflexia capului şi gâtului poate condiţiona

sau asocia o fractură de arc anterior al atlasului.

O leziune particulară la acest nivel este leziunea

transaxială cervicomedulară care apare în rezultatul

loviturilor directe în vertex, fără fracturi ale craniului sau

a coloanei cervicale. Ca rezultat se dezvoltă o paralizie

cardiorespiratorie imediată şi moartea bolnavului datorită

hemoragiilor peteşiale în regiunea superioară a măduvei

spinării

Leziunile spinale stabile şi instabile se determină în

contextul traumatismului vertebro-medular prezent. Dacă

fragmentul fracturat are posibilitatea de modificare a

poziţiei până la vindecare, atunci această fractură este

considerată instabilă. De asemenea sunt considerate

instabile fracturile în care fragmentele osoase se

deplasează producând tulburări neurologice în perioada

de vindecare.


IASI - 2011 9

Pentru coloana cervicală o subluxaţie vertebrală

mai mare decât 3,5 mm şi angulaţie peste 11° indică

instabilitate ligamentară majoră.

5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR

VERTEBRALE CERVICALE

Nu există în literatura actuală de specialitate o

clasificare universal acceptată a traumatismelor vertebro-

medulare cervicale (cervical spine injury - în literatura

anglo-saxonă). După Putti citat de Arseni şi col. din

punct de vedere lezional există două mari grupe:

1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor

canalului rahidian numite "mielice";

2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau

"amielice".

Frankel şi col. citat de Vale şi col. a elaborat o

clasificare a deficitului neurologic asociat traumatismelor

vertebro-medulare foarte utilă în evaluarea evoluţiei

tulburărilor neurologice:

Gradul A - absenta totală a motilităţii şi

sensibilităţii;

Gradul B - absenţa motilităţii cu păstrarea

sensibilităţii;

Gradul C - funcţii motorii intacte însă funcţional

inutile;

Gradul D - putere motorie bună, utilă;

Gradul E - absent deficit neurologic.

Fracturile condililor occipitali-sunt izolate sau pot fi

asociate cu leziunile odontoidei şi complexului atlanto-

occipital. Apar frecvent asociate cu tulburări neurologice

importante ca tetraplegia dependent ventilatorie şi

tulburări a nervilor cranieni caudali.

Dislocaţia atlanto-occipitală este probabil produsă

de forţe în hiperflexie sau hiperextensie. Această leziune

reprezintă o subluxaţie sau dislocaţie anterioară ori


IASI - 2011 10

posterioară a craniului faţă de coloana cervicală

superioară.

Fracturile atlasului constituie aproximativ 3 – 13%

din leziunile coloanei cervicale şi sunt însoţite de

tulburări neurologice în 53% din cazuri . Aceste fracturi

sunt frecvent asociate cu fracturile axisului şi condililor

occipitali. La acest nivel se întâlnesc patru tipuri de

fracturi: fracturile arcului posterior, fracturile maselor

laterale, fractura Jefferson şi fractura orizontală a

atlasului.

6.TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE

ALE RAHISULUI CERVICAL


IASI - 2011 11


IASI - 2011 12

Protocolul tratamentului leziunii traumatice

medulare, acute sistematizează datele prezentate

anterior (schemă după Vale F. L. şi colab.).

Studiul tratamentului complex, medical şi

chirurgical al TVMC nu poate fi încheiat fără analiza

posibilelor complicaţii.

Hemoragiile gastrointestinale apar de obicei la

bolnavii tetraplegici. După Bohlman aceste complicaţii

au apărut în 41% din cazurile tratate cu steroizi şi numai

în 9% din lotul la care nu a fost folosită această

medicaţie.

Emboliile pulmonare au o incidenţă scăzută, după

acelaşi autor de ≈3,5% şi necesită măsuri mecanice

şi farmacologice de profilaxie.

Imobilizarea tip „halo" are o rată de complicaţii de

aproximativ 12-27% . Cele mai frecvente complicaţii

includ: supuraţiile ţesuturilor moi în jurul şuruburilor cu

fixare craniană, escarele cutanate la nivelul jachetei,

slăbirea fixării inelului cranian.

O categorie aparte constituie bolnavii cu spondilită

anchilopoetică şi traumatisme în hiperextensie. La aceşti

pacienţi complicaţiile sunt legate de neevidenţierea

leziunii ligamentare importante, reductibile şi a

hemoragiei epidurale masive întâlnite după Bohlman la

aproximativ jumătate din numărul total al bolnavilor.

Introducerea directă a bacteriilor în timpul

intervenţiei chirurgicale poate determina supuraţii ale

coloanei cervicale. Perforaţiile esofagului în timpul

abordului anterior pot duce la fistule esofagiene şi

nasogastrice şi medicaţia cu antibiotice timp îndelungat

până la 3 luni pot duce la vindecare.

Deşi foarte rare, leziunile arterelor carotide şi

vertebrale pot fi fatale. Dilacerările arterei carotide

necesită sutură vasculară promptă.


IASI - 2011 13

O altă complicaţie este accidentul vascular cerebral

în urma trombozelor arteriale. Profilaxia prevede

suprimarea periodică a tracţiunii pe teaca vasculară.

Nervul hipoglos, laringeu superior şi cel recurent

sunt cel mai frecvent lezaţi în timpul abordului anterior.

Cunoaşterea anatomiei regionale este obligatorie.

Leziunea medulară şi fistulele durale se produc în

timpul corpectomiei din cauza mişcărilor intempestive,

sau atunci când se lărgeşte o ruptură parţială a LLP în

vederea inspecţiei canalului spinal pentru fragmente

osoase sau discale libere.

Pseudoartroza este o altă complicaţie a fuziunii

cervicale anterioare.. De obicei este asimptomatică şi nu

necesită tratament.

Complicaţiile târzii-acestea sunt instabilitatea,

compresiunea medulară persistentă, deteriorarea

progresivă a funcţiilor neurologice şi pseudoartrozele sau

instabilitatea pe alte nivele.

Identificarea precoce a leziunilor traumatice

cervicale şi tratamentul adecvat medical şi chirurgical pot

micşora numărul complicaţiilor târzii.

7.ACTUALITATI IN TERAPIA CU CELULE STEM IN

LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE

CERVICALE

Traumatismul mecanic iniţial este urmat de o cascadă

de reacţii biochimice şi celulare care extind moartea

celulelor nervoase, întreruperea şi demielinizarea fibrelor

nervoase şi induc apariţia unui răspuns inflamator.

Zona de lezare medulară se extinde, uneori, la mai multe

segmente deasupra şi dedesubtul leziunii iniţiale, în zilele

şi săptămânile următoare .

Aceste leziuni secundare au un efect cumulativ şi

sporesc volumul leziunii medulare; ulterior, celulele


IASI - 2011 14

gliale încep formarea cicatricii gliale care devine o

barieră ce împiedică eventuala refacere şi reconectare

axonală.

Christian A. Mueller et col. au demonstrat rolul

important al IL-16 în răspunsul imun imediat

postlezional, intervenind în recrutarea şi activarea

celulelor imune, declanşarea procesului de obstruare la

nivelul microcirculaţiei, progresia leziunilor secundare.

Autorii au folosit şobolani de sex masculin cu vârste

cuprinse între 8 şi 12 săptămâni cărora le-au creat leziuni

medulare, i-au împărţit în grupe de câte 5 şi i-au

eutanasiat la 1, 3, 7, 14 sau 30 săptămâni postleziune.

→ specificitatea anticorpilor IL-16 în ţesutul spinal este

confirmat prin inhibarea selectivă a decolorării după

preincubare 3 ore în gheaţă cu un exces de peptid IL-16 ,

în timp ce adăugarea unui peptid recombinat irelevant de

control (AIF-1) nu a blocat decolorarea

- imunoreactivitatea IL-16 este detectată în majoritatea

neuronilor;

→ doar câteva celule IL-16 sunt detectate în spaţiile

Virchow-Robin-like adiacente vaselor sanguine , în timp

ce neuronii ganglionilor dorsali demonstrează reacţie

pozitivă la IL-16

→ în comparaţie cu secţiunile medulare de control, după

lezarea sistemului central există o acumulare de microglii

şi macrofage fără leziuni necrotice şi în imediata

vecinătate a leziunilor perilezionale – acestea reprezintă

regiuni în care se dezvoltă leziuni secundare caracterizate

de structură morfologică de microglie amoebiană;

→ la 3 zile postleziune poate fi observată o nouă

subpopulaţie de microglii / macrofage IL-16, celule ce

conţin citoplasmă multivacuolară şi nuclei mari şi

excentrici;


IASI - 2011 15

→ în sistemul central se observă creşterea numărului de

celule IL-16 până la acumulări perivasculare localizate

perivascular;

→ celule IL-16 coexistă cu exprimarea de antigene

ED1,de OX-6 sau OX-8

→ coexpresia de IL-16 şi GFAP (glial fibrillary acidic

protein) şi MBP (myelin basic protein) în regiunea

pannecrotică, în regiunea controlaterală GFAP şi MBP

nefiind coexprimate;

→ mai mult de 70% din IL-16 perivasculare şi de 20%

din cele parenchimatoase sunt coexprimate cu antigene

W3/13 şi sunt recunoscute ca fiind limfocite T, unele

limfocite OX-22 sunt observate în spaţiile perivasculare;

→ la 3 zile postleziune, un număr scăzut de microglii /

macrofage IL-16 coexprimă MIB-5, celule a căror

existenţă este restrânsă la zona perilezională.

Sabine Conrad et col. au efectuat un studiu pe şobolani

prin care au determinat rolul profibrotic şi angiogenic al

CTGF (connective tissue growth factor) în cadrul

cicatricei gliale (compusă din astrogliozide şi depozite

matriceale extracelulare, factorii care inhibă regenerarea

axonală). Autorii au folosit teste de imunohistochimie şi

fluorescenţă şi au investigat gradul expresiei CTGF în

timpul maturării cicatricei gliale pe o perioadă cuprinsă

între 1 zi şi 30 de zile postleziune. Au fost folosiţi

şobolani cărora le-au fost induse leziuni medulare, doar o

parte fiind operaţi după leziune, la restul fiind observată

evoluţia leziunii


IASI - 2011 16

PARTE PERSONALA

1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL

PACIENTILOR CU TRAUMATISME

VERTEBRALE CERVICALE

Am ales pentru studiu intervalul de timp de 5 ani,

2005 – 2009, datorită faptului că, înscriindu-mă la

doctorat în Clinica de Neurochirurgie Iaşi în această

perioadă, am avut oportunitatea de a participa nemijlocit

la tratamentul acestei categorii de bolnavi şi la

supravegherea evoluţiei lor.

Lotul bolnavilor studiaţi a cuprins un interval de

vârstă larg, între 20 şi 80 de ani. Metode de lucru a fost

mixtă, retrospectivă şi prospectivă, utilizând foile de

observaţie ale bolnavilor aflate în arhiva Clinicii de

Neurochirurgie Iaşi.

Lucrarea caută pe cât posibil să ia în considerare

două aspecte: unul în care sunt analizate toate TVMC

internate în perioada 2005 – 2009 şi altul, destinat

studiului numai al fracturilor – luxaţii cervicale, datorită

diferenţelor care există în privinţa clinicii şi terapeuticii.

Cu scopul analizei prognosticului la distanţă pentru

pacienţii cu TVMC, am conceput un tip de chestionar

care a fost trimis pe adresele bolnavilor. Numărul

răspunsurilor primite de la bolnavi a fost însă mic, astfel

încât nu am putut realiza loturi reprezentative pentru un

studiu statistic.

Material şi metoda statistică

Metoda comparării aceluiaşi fenomen între

diferite categorii de pacienţi (diferenţiaţi după anumite

criterii, de exemplu: grupe de vârstă, diagnostic, factori


IASI - 2011 17

de risc etc.) constituie un aspect deosebit de important în

cunoaşterea fenomenelor.

În acest studiu au fost utilizate o serie de metode

matematice implementate în soft-ul folosit pentru

implementarea datelor , metode ce caracterizează valorile

medii „normale” ale fenomenelor studiate, sau dispersia

şi eroarea medie faţă de aceste valori, metode de

previziune (pronostic), etc.

Indicatorii statistici calculaţi în cadrul studiului au

posibilitatea de generalizare, facilitând interpretarea

comparativă, corelativă a diferitelor subgrupe ale lotului

cercetat, ridicând deci posibilitatea sintezei de la

caracteristicile individuale la cele de grup şi de la cele de

grup la întregul eşantion.

2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE

REFERITOARE LA TRAUMATISMELE

VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA

2005-2009 IN CLINICA DE

NEUROCHIRURGIE IESEANA

Căderile din căruţă (40.7%) ocupă primul loc în

etiologia FLC, urmate de căderile de la înălţime cu

28.2% ,accidentele de circulaţie - 12.7%, căderile de la

acelaşi nivel, cu 9.3%plonjonul în apă (5.4%) şi alte

cauze (3.7%).


IASI - 2011 18

Fig. 1. Repartiţia cazurilor pe mecanisme de producere a

traumatismelor

12,7 28,2

9,3

40,7

5,4

3,705

1015202530354045

accidente de circulatie

caderi de la inaltime

caderi de la acelasi nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze

REPARTIŢIACAZURILOR PE

ETIOLOGIE -CAUZELE DE

PRODUCERE A FLC (%)


IASI - 2011 19


traumatismelor şi medii de provenienţă

Diferenţele în cauzele producerii FLC sunt puse mai bine

în evidenţă la studiul acestor cauze pe medii de

provenienţăAm dorit să determinăm şi posibilele

influenţe ale sexului pacienţilor asupra cauzelor de

producere a FLC. Se observă ( fig. 27) că la bărbaţi cauza

cea mai frecventă de FLC o constituie căderile din căruţă

, urmate de căderile de la înălţime şi de accidentele de

circulaţie . La femei primele două cauze de producere a

FLC sunt aceleaşi, doar că accidentele de circulaţie,

aflate pe a treia poziţie, sunt la egalitate, ca frecvenţă de

apariţie cu căderile de la acelaşi nivel – specifice

accidentelor casnice.Testul Chi-pătrat nu indică însă

diferenţe semnificative statistic între sexe în privinţa

cauzelor de producere a FLC

0

10

20

30

40

50

60

accidente de

circulatie


caderi de la acelasi nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze

7,4

24,4

7,8

53,3

4,4 2,6

29,8

40,5

14,3

0

8,3 7,1

rural

urban


IASI - 2011 20


traumatismelor şi sexe

3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE

DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE TRAUMATICE

ALE RAHISULUI CERVICAL

Stabilirea diagnosticului de regulă s-a efectuat

prin respectarea unor etape succesive: anamneza de

traumatism, prezenţa unei mărci traumatice faciale sau

craniene, examenul clinic şi neurologic, şi în final

investigaţiile paraclinice

Luxaţiile bilaterale (51.7%) reprezintă principalul

tip lezional apărut la pacienţii cu FLC, procentajul în care

au fost ele identificate în lotul nostru de studiu

confirmând datele din literatură publicate de Alday şi

0

10

20

30

40

50

accidente de

circulatie


caderi de la acelasi

nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze

13,5

28,7

9,5

39,2

5,73,4

8,6

25,9

8,6

48,3

3,4 5,2

masculin

feminin


IASI - 2011 21

colab. (1993), care indică o proporţie de peste 40%.

Luxaţiile unilaterale reprezintă prin frecvenţa lor (14.7%)

al doilea tip lezional întâlnit în seria studiată. Fracturile

tasate şi cominutive de corp vertebral cu subluxaţii, deşi

întâlnite mai rar (9.3%), sunt în acord cu proporţia de 8%

publicată de autorul precedent. Fractura tip „tear-drop”

(6.2% din cazuri) face parte dintr-un grup mai larg de

leziuni prin compresie în flexie întâlnite într-o proporţie

de 22% Din grupul leziunilor prin compresie în extensie,

cu o proporţie de 24% publicată de acelaşi autor, fac

parte şi fracturile apofizelor articulare cu dislocaţie

(3.1% în lotul nostru), precum şi fractura de corp şi lame

cu dislocaţie (4.0%).

In cazul dislocaţiilor unilaterale deficitul

neurologic cel mai frecvent asociat a fost reprezentat de

sindroamele particulare /23 cazuri) şi radiculare (9

cazuri). În dislocaţiile bilaterale au dominat

transsecţiunea medulară (105 cazuri) şi de asemenea

sindroamele particulare (45 cazuri). Fractura apofizelor

articulare cu dislocaţie (doar 11 cazuri), a fost însoţită de

sindrom radicular (4 cazuri) sau nu a determinat nici un

fel de tulburări neurologice. Tasările cominutive cu

subluxaţii au fost asociate în majoritatea cazurilor cu

sindroame particulare (19 cazuri) sau radiculare (7

cazuri). Toate fracturile tip „tear-drop” au provocat

sindrom de transsecţiune medulară (22 cazuri). Fractura

„hangman's” fie a evoluat fără deficit neurologic (10

cazuri din 17), fie, în celelalte cazuri, a determinat

sindrom radicular (7 cazuri). Fractura de odontoidă cu

dislocaţie în majoritatea cazurilor (8 cazuri) nu a

determinat deficit neurologic; în celelalte situaţii a cauzat

deficit neurologic de diferite grade, începând de la cel

complet (în 5 cazuri) şi încheind cu sindromul radicular

(tot în 5 cazuri). În sfârşit, fractura mixtă de corp şi lame


IASI - 2011 22

cu dislocaţii, foarte neurogenă, asociază în 9 cazuri din

14 deficit neurologic complet.

Am studiat de asemenea şi o eventuală asociere între

tipul de leziune vertebrală şi sexul pacienţilor (fig. 49).

Nu s-au identificat diferenţe semnificative statistic între

tipurile de leziuni la bărbaţi şi la femei , situaţia fiind, la

nivelul fiecărui sex, asemănătoare şi asemănătoare cu

repartiţia cazurilor în lotul global.

Fig. 4. Repartiţia cazurilor pe tip leziune vertebrală

cervicală şi sexe (%)

La vârstele foarte tinere (20 – 30 ani) cel mai frecvent tip

de leziune a reprezentat-o fractura tasată / cominutivă cu

subluxaţii (25% din cazuri). La vârstele peste 31 de ani,

cel mai frecvent tip de leziune îl reprezintă dislocaţia

bilaterală, generatoare de deficit neurologic complet,

0 20 40

dislocatie unilaterala

dislocatie bilaterala

fractura apofizelor articulare cu dislocatie

fracturi tasate / cominutive cu subluxatii

fractura tip "tear-drop"

fractura tip "hangman's"

fractura de odontoida cu dislocatie

fractura corp si lame cu dislocatii

14,2

2,7

9,5

7,1

4,4

6,4

3,7

17,2

5,2

8,6

1,7

6,9

5,2

5,2


IASI - 2011 23

urmată de dislocaţie unilaterală. Se remarcă de asemenea

procentajul de fracturi de odontoidă cu dislocaţie (10.2%)

care reprezintă al treilea tip de leziune în ordinea

frecvenţei la vârstele între 31- 40 ani.

4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN

TRATAMENTUL MEDICAL SI

CHIRURGICAL IN LEZIUNILE

TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL

Tratamentul medical a fost aplicat în toate

cazurile. În cazurile cu deficite neurologice minore

(radiculare) sau în absenţa lor tratamentul a fost

simptomatic. La toţi pacienţii s-au utilizat antalgicele,

sedativele şi uneori decontracturantele. La cei 151

pacienţi cu deficit neurologic complet tratamentul

medical a fost mult mai complex. Hipotensiunea arterială

sub 85 mmHg, înregistrată în 25 de cazuri, a necesitat

administrarea de soluţii hidroelectrolitice (fig. 50).

Soluţiile folosite au fost fie de ser fiziologic (12 cazuri),

fie de ser glucozat 5% sau 10% (8 cazuri). În cazurile cu

hipotensiune arterială gravă (5 cazuri) s-au adăugat

soluţii macromoleculare de tipul dextranului şi

vazopresorii de tipul dopaminei. Cantitatea de lichide

perfuzate în doză medie de 50 – 60 ml/Kgc/zi a fost

variabilă în raport cu redresarea tensiunii arteriale şi a

volumului diurezei diurne.


IASI - 2011 24

Fig. 5. Administrare de soluţii hidroelectrolitice: nr.

cazuri

Corticoterapia şi diureticele au fost la fel

administrate tuturor bolnavilor cu deficit neurologic

complet.

Antibioterapia a fost o măsură terapeutică

utilizată constant la toţi pacienţii cu deficit neurologic

complet şi la cei ce au beneficiat de intervenţii

chirurgicale.

Aparatele ghipsate tip „minerva” au fost aplicate

la pacienţii din lotul studiat în special pentru stabilizarea

suplimentară postchirurgicală în 72 cazuri . În alte 39 de

cazuri, minerva ghipsată a fost aplicată în următoarele

tipuri lezionale vertebrale: la 17 pacienţi cu tasări

vertebrale şi subluxaţii, la 11 fracturi de odontoidă cu

deplasare moderată, în 8 fracturi de tip „hangman's” şi la

3 bolnavi care au refuzat intervenţia chirurgicală

Din lotul de pacienţi luaţi în studiu 192 (54.24%)

au beneficiat numai de tratament medical, în restul

cazurilor (45.76%) tratamentul medicale fiind efectuat în

combinaţie cu cel chirurgical.

Tratamentul chirurgical

ser fiziologic,

12 cser

glucozat, 8 c

sol. macromoleculare, 5 c


IASI - 2011 25

De tratamentul chirurgical au beneficiat 162

pacienţi, reprezentând 45.76% din totalul celor studiaţi.

Intervenţia chirurgicală a fost făcută cu scop de reducere,

decompresie şi stabilizare.

Cele mai frecvente operaţii s-au efectuat pentru

rezolvarea unei luxaţii bilaterale, în 54.3% din cazuri.

Dislocaţiile unilaterale ocupă al doilea loc, cu 13.6% din

cazuri, urmate la foarte mică distanţă de fracturile tasate

sau cominutive asociate cu subluxaţii (13.0%).

Intervenţiile chirurgicale pentru celelalte tipuri lezionale

au fost practicate mai rar, în medie la 3 – 5% dintre

cazurile luate în studiu.

Se constată aşadar că tratamentul chirurgical a fost

aplicat mult mai frecvent la pacienţii cu deficit

neurologic de gradul C (86.4% din totalul de cazuri).

Am analizat de asemenea în ce măsură vârsta

bolnavilor influenţează indicaţia chirurgicală. Se observă

că numărul intervenţiilor chirurgicale diferă semnificativ

de la un interval de vârstă la altul (2 = 53.333, p = 0.000,

SS), după cum vom detalia ulterior.

Se observă că, dacă la vârstele între 20 – 30 de ani

numai în 37.5% dintre cazuri s-a recurs la intervenţie

chirurgicală, pentru celelalte decade de vârstă, până la 70

de ani, s-a recurs la intervenţia chirurgicală în peste 40%

dintre cazuri. Doar la vârstele înaintate, peste 70 de ani,

numărul intervenţiilor chirurgicale s-a diminuat la 24%

dintre cazurile internate.

5.CONCLUZII

1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt

destul de frecvente şi reprezintă 1,6% din totalul

pacienţilor internaţi în Clinica de Neurochirurgie Iaşi pe

o perioadă de 4 ani. În cadrul acestora fracturile-luxaţii


IASI - 2011 26

cervicale ce constituie obiectul acestui studiu au o

pondere de 23,9%.

2. Coloana vertebrală cervicală cu conţinutul său

prezintă o serie de particularităţi anatomice şi fiziologice

care o fac mai vulnerabilă la agresiunea traumatică,

condiţionând predominanţa în cadrul general al

traumatismelor vertebrale.

3. Incidenţa TVMC pentru regiunea Moldovei în

perioada studiată este de 4 la 100.000 populaţie, fiind

foarte apropiată, chiar identică cu datele din literatură.

4. Există diferenţe semnificative în repartiţia

geografică a numărului pacienţilor cu FLC, astfel judeţul

Iaşi are o pondere de 30,7%.

5. Sexul masculin este mai afectat decât cel feminin,

proporţia F/B obţinută în lotul studiat fiind de 1/6. În

acelaşi timp bărbaţii cu vârsta de peste 60 ani sunt si mai

frecvent afectaţi, raportul F/B aici fiind net nefavorabil

celor din urmă şi este de 1/9.

6. Grupa de vârstă 41-60 ani este cel mai frecvent

interesată în cadrul fracturilor-luxaţii cervicale (40%),

urmată fiindde grupa de peste 60 ani (35,7%) şi 21-40 ani

(20,9%).

7. Etiologia fracturilor-luxaţii cervicale evidenţiază

drept cauză principală căderile din căruţă (43,4%).

Căderile de la înălţime în cadrul accidentelor domestice

şi în munca agricolă constituie 31,7%.

8. Analiza etiologiei în funcţie de vârstă arată că

principalele cauze urmează o distribuţie specifică. Astfel

la copii şi adolescenţi pe primul loc se situează căderile

de la înălţime şi plonjările în apă cu aceeaşi frecvenţă de

42,9%. Adulţii tineri (21-40 ani) suferă mai frecvent în

cazul căderilor de la înălţime (41,9%) şi în accidentele de

circulaţie (34,9%). Căderile din căruţă printre factorii


IASI - 2011 27

etiologici se situează pe primul loc la grupele de vârstă

de 41-60 ani (52,4%) şi peste 60 ani (53,5%).

9. Variaţia incidenţei etiologice în funcţie de profesie

arată că funcţionarii suferă în special în accidentele de

circulaţie (58,3%), muncitorii după căderi de la înălţime

(50%), agricultorii şi pensionarii prin căderi din căruţă

(83,3% şi 47,9%), iar elevii au suferit într-o proporţie

egală în urma accidentelor de circulaţie, căderilor de la

înalţime şi după plonjon în apă.

10. Variaţia sezonieră a numărului pacienţilor cu

fracturi-luxaţii cervicale arată că vara şi toamna, când

munca agricolă domină activitatea populaţiei iar traficul

rutier provoacă cele mai multe traumatisme (75,5%).

11. Deficitul neurologic ce condiţionează gravitatea

traumatismlor, măsurat în acest studiu pe scala Frankel

arată următoarea distrubuţie: gradul A (deficit complet) –

44,9%, gradul B (incomplet) – 8,8%, gradul C

(incomplet) – 20,5%, gradul D (incomplet) – 16,1% şi

gradul E (absent deficit) – 9,7%.

12. Analiza sindroamelor neurologice apărute în

cadrul FLC arată pe primul loc sindromul de

transsecţiune medulară (44,9%), urmat de sindroamele

particulare (21,5%) şi cele radiculare (14,6%). Sindromul

centromedular (7,3%), anterior acut (1,5%) şi Brown-

Sequard (0,5%) au o incidenţă scăzută general

13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6,

urmat în ordine de C6-C7 (32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-

C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) şi C7-T1 (1,9%).

14. Tipuri lezionale vertebrale în cadrul FLC cu

influenţă determinantă în gravitatea leziunii medulare au

avut următoarea distribuţie în ordinea frecvenţei

descrescânde: dislocaţia bilaterală – 52,2%; dislocaţia

unişaterală – 16,1%; fractura de corp vertebral cu

subluxaţie – 7,3%; fractura de odontoidă cu dislocaţie –


IASI - 2011 28

6,3%; fractura tip „tear-drop” – 5,4%; fractura tip

„hangman’s” – 4,4%; fractura de articulare cu dislocaţie

– 3,4%; fracturi mixte de corp şi lamă cu dislocaţie –

2,9%.

15. Incidenţa deficitului neurologic variază în raport

cu tipul de leziune vertebral. Astfel FLC sunt leziuni

extrem de neurogene.

16. Tipul de leziune vertebral determină incidenţa

sindromului neurologic după cum urmează: dislocaţia

unilaterală asociază cel mai frecvent sindroame

particulare (36,4%) şi radiculare (30,2%); dislocaţia

bilaterală este dominată de transsecţiunea medulară

(61,3%) şi sindroamele particulare (19,8%); fractura de

articulare cu dislocaţie a fost însoţită cel mai des de

sindrom radicular (57,1%) şi în 28,6% nu s-au evidenţiat

tulburări neurologice; tasările cu dislocaţii în majoritatea

cazurilor sindroame particulare (49%) şi radiculare

(33,3%);

18. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric

care atestau existenţa traumatismului şi mecanismele de

producere, examenul local, de evidenţiere a mărcilor

traumatice craniene şi atitudinei capului, examenul clinic

obiectiv şi explorările paraclinice.

19. Tratamentul medical a fost utilizat în toate

cazurile, având un rol dominant la pacienţii cu deficit

neurologic complet, sau un rol adjuvant al terapiei

chirurgicale

20. Tratamentul medical aplicat în primele 8 ore de la

traumatism la pacienţii cu deficit neurologic complet

poate contribui la ameliorarea prognosticului funcţional

conform recomandării curente NASCIS 3

21. Stabilizarea vertebrală iniţială este un moment

important în realizarea reaxărilor vertebrale ce crează

condiţii favorabile recuperării nervoase şi în prevenirea


IASI - 2011 29

leziunilor radiculo-medulare secundare unei instabilităţi

vertebrale.

22. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9%

din pacienţii luaţi în acest studiu, cu scop de reducere,

decompresie şi stabilizare a focarului lezional. Tipurile

lezionale pentru care s-a intervenit chirurgical au fost:

dislocaţia bilaterală (50%), fractura de corp cu dislocaţie

(16,3%), dislocaţia unilaterală (15,2%), fractura de

odontoidă şi cea mixtă de corp, lame cu dislocaţie a câte

5,4%, fractura tip „tear-drop” şi cea tip „hangman’s” a

câte 3,3% şi fractura de articulare cu dislocaţie (1,1%).

23. Intervenţiile chirurgicale au fost aplicate mult mai

frecvent la pacienţii cu deficit neurologic incomplet

(68,8%), la cei fără fenomene neurologice (65%) şi

numai în 16,3% din cazurile cu deficit neurologic

complet. În acelaşi timp marea majoritate (97,8%) din

intervenţiile chirurgicale au fost efectuate peste 72 ore de

la accident cu o medie de 12,5 zile.

BIBLIOGRAFIE

1. Adam D. – Subiecte de neurochirurgie, Ed.

Medexim, Bucureşti, 1992

2. Albu I., Radu G., Anatomie topografică, Editura

ALL, Bucuresti, 1994

3. Aldea H. şi col. Curs de Neurochirurgie – 2003

4. Aldea H., Ianovici N., Turliuc Dana – Curs de

neurochirurgie, Ed. Dosoftei, Iaşi, 1999.

5. Andronescu A., Anatomia copilului, Editura

Didactică si Pedagogică.1987

6. Aldescu Corneliu – Neuroradiodiagnostic –

Editura Junimea, Iaşi, 1982

7. Aldescu Corneliu – Radiologie pentru studenti

şi medici stomatologi – Editura Polirom 1999


IASI - 2011 30

8. Alexa O., Stratan L. Notiuni de bază în

ortopedie si traumatologie, sub coordonarea

Prof. Dr.Georgescu, 1999

9. Ardavan Akhavan, et al. Pilot Evaluation of

Functional Questionnaire for Predicting Ability

of Patients With Tetraplegia to Self-Catheterize

After Continent Diversion. J Spinal Cord Med.

2007

10. Arseni C. Afectiunile neurochirurgicale ale

sugarului şi copilului mic, Ed. Medicala 1979

11. Ashton IK, Roberts S, Jaffray DC.

Neuropeptides in the human intervertebral

disc.J Orthop Res 1994

12. Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta

Magnetica Nucleara in diagnosticul clinic, sub

red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.

13. Benson Michael, Fixen John, Machichol

Malcolm, Parsch Klaus, Childrens Orthopaedics

andFractures, Second Edition, 2002, 230-231

14. Bensahel H., Orthopedie Pediatrique, a 3e

Edition Masson, Paris, 1987

15. Bergoin M., Miramand Y., Allal I., Critéres de

Decision et Résultat du Traitement

Orthopedique des Scolioses Idiopathiques de

Moins de 30o, 1984

16. .BISSCHOP G et coll L'hypotonie

paraspinalesegmentaire. Congrès du Gieda-

inter-RachisMarseille décembre 2000

17. . Bőrger-Wagner A., Réeducation and

Orthopedic Pediatrique, Ed. Masson, Paris,

1991


IASI - 2011 31

18. Braddom, Randal, Physical Medecine and

Rehabilitation, 3rd ed., Sounders Elsevier, 2007

19. Bogousslavsky J. ,Leger Jean-Marc,-

Interpretation des Examens

20. Complementaires en Neurologie , Groupe

Liaisons 2000

21. .Bono CM et al. Measurement techniques for

lower cervical spine injuries: consensus

statement of the Spine Trauma Study Group.

Spine 2006

22. Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-

orbitaire-TDM et IRM. In: Imagerie

radiologique tête et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995.

23. Braun C. M . J. Neuropsychologie du

développement. Médecine-Sciences

Flammarion 2000

24. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. :

Guidelenes for the management of severe head

and neck injury. The brain trauma foundation,

New York, AANS, and the Joint Section of

Neurotrauma and Critical Care, 1995

25. Burger PC. Surgical Pathology of the Nervous

System and its Coverings. 4th

ed. New

York: Churchill-Livingstone; 2002

26. Burlibasa C.,Canavea I.,Ceobanu E.-Elemente

de practica in terapia traumatismelor asociate

maxilo-faciale şi cranio cerebrale ,1987

27. Canale S. T., Beaty H. J., Operative Paediatric

Orthopaedics, Mosby Second Edition, 1995

28. Catz A et al. A multi-center international study

on the spinal cord independence measure,

version III: Rasch psychometric validation.

Spinal Cord 2006


IASI - 2011 32

29. Cavezian R.,Cabanis E.,-Imagerie par resonance

magnetique,1986

30. CHILDS JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang

JJJohnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A

clinicalprediction rule to identify patients with

low backpain who will benefit from spinal

manipulation: A validation study. Ann Int Med.

2004

31. Ciobanu G.,Mihailovici L. , Ghid practic de

tehnica radiologica cranio-faciala ,Editura

Facla,1986

32. Ciurea A.V., Constantinovici A. – Ghid Practic

de Neurochirurgie, Editura Medicala 1998

33. Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, et

al. Head Neck Surg. 1990

34. Crutchfield J S, Narayan R. K., Robertson C.S.:

Evaluation of the fiber optic intracranial

pressure monitor. J.Neurosurg.

35. Damasio A.R. L’erreur de Descartes. Edition

Odile Jacob. 1999 DE MAUROY JC Grand

appareillage deslombalgiques. Res Europ

Rachis 2005

36. Doyon D. , Cabanis E.A. , Frija J. - Imagerie

par resonance magnetique , Masson , 1994

37. Dupui Ph. Cours DIU posture Toulouse janvier

200122. Enciclopedia Encarta- Microsoft,

Reference Library 2002

38. ERNST E, Canter PH A systematic review of

spinal manipulation. JR Soc Med.2006

39. Fairbank J. Randomized controlled trials in the

surgical management of spinal problems.Spine

1999


IASI - 2011 33

40. FRYMOYER JW et coll An overview of the

incidences and cost of low-back pain. Orthop

clinNorth Am 1991

41. Finnerup NB et al. Intraveneous lidocaine

relieves spinal cord injury pain. Anesthesiol

2005

42. Frasin Gh. ,Cozma N -Anatomia Capului şi a

Gatului – curs – UMF Iaşi 1978

43. Gopinath S.P., Robertson C.S.: Clinical

evaluation of a miniature strain gauge

transductor for monitoring intracranial

pressure, Neurosurgery 1995. Guiton & Hall,

Texbook of Medical Physiology, 8th Edition,

W. B. Saunders Company,Philadelphia, 1991

44. Gotia D.G., Chirurgie, ortopedie si

traumatologie clinică, Universitatea de

Medicină si Farmacie “Gr. T. Popa”, Iasi, 1996

45. Gotia D.G., Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu

B., Munteanu V., Ortopedie si traumatologie

pediatrică, Editura Gr. T. Popa, Iasi, 2001

46. Gotia D.G., Ardeleanu M., Elemente de

chirurgie si ortopedie pediatrică, Editura

Contact InternaŃional, Iasi, 1993

47. Goupille P, Jayson MIV,Hoyland JA,Freemont

AJ.Fibrose péri-radiculaire : rôle des cellules

endothéliales et inflammatoires.Rev. Rhum.

1997

48. Grancea V.- Bazele radiologiei şi imagisticii

medicale , Edit.Amaltea , 1996.

49. Gray Henry F.R.S., Anatomy, Descriptive and

Surgical, Classic Collector’s Edition,

BountyBooks, New York, 1977

50. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5th

Edition. New York: Thieme; 2001


IASI - 2011 34

51. Halimi R.H.,Doyon D., - Traumatismes

maxillo-faciales. 1991

52. HAAS M et coll efficacy of cervical endplay

assessment as an indicator for spinal

manipulation. Spine 2003

53. Held, J-P, Dizien, O, Traité de Médecine

Physique et de Réadaptation, Médecine-

Science, Flamarion, 1998

54. Herzog Wet coll Electromyographic reponses of

back and limb muscles associated with spinal

manipulative therapy. Spine 1999

55. HIDES RICHARDSON Thérapeutic exercice

for spinal segmental stabilisation in low back

pain.Scientific basis clinical approach.

ChurchillLivingstone, Edimbourg 1999

56. Hilbert P, zur Nieden K, HofmannGO, et al.

New aspects in the emergency room

management of critically injured patients:a

multi-slice CT-oriented care algorithm.Injury

2007;

57. Hoyland JA,Freemont AJ, Jayson MIV.

Intervertebral foramen venous obstruction - a

cause of periradicular fibrosis ? Spine 1989

58. Hugenin F médecine orthopédique médecine

manuelle diagnostic Masson 1991

59. Hildebrand J. – Neurooncologie, Groupe

Liaisons, 2000

60. . Ianovici N. , Aldea H.- Curs practic de

Neurochirurgie – 1997

61. Imai S,Konttinen YT,Tokunaga Y, Maeda T,

Hukuda S, Santavirta S.An ultrastructural study

of calcitonin gene-related peptide-

immunoreactive nerve fibers innervating the rat

posterior longitudinal ligament. A morphologic


IASI - 2011 35

basis for their possible efferent actions. Spine

1997

62. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie si traumatologie

pediatrică, Editura TradiŃie, Bucuresti, 1995

63. Kaji A,Hockberger R. Imaging of spinal cord

injuries. Emerg Med Clin North Am 2007

64. Kauppila LI.Ingrowth of blood vessels in disc

degeneration.J Bone Jt Surg 1995;

65. Katz R. Biomarkers and surrogate markers: an

FDA perspective. NeuroRx 2004

66. Korach G. , Vignaud J.- Manuel de tehniques

radiographique et tomodensitometrique du

crane , Masson,1987.

67. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z.,

Correlation between backpack weight and way

of carrying, sagittal and frontal spinal

curvatures, athletic activity, and dorsal and low

back pain in schoolchildren., J Spinal Disord

Tech. 2004

68. Knoller N et al. Clinical experience using

incubated macrophages as a treatment for

complete spinal cord injury: Phase I study

results. J Neurosurg Spine 2005

69. Levine PA, Scher RL, Jane JA, Persing JA,

Newman SA, Miller J, et al. Otolaryngol Head

Neck Surg. Dec 1989

70. Mafee MF. Imaging of the Head and Neck. 2nd

ed. Theime Medical; 2005

71. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ,et al.

A national evaluation of the effect of trauma-

center care on mortality. N Engl J Med 2006


IASI - 2011 36

72. Menegaux G., Manuel de patologie

chirurgicale, tome I, Libraires de l’Academie de

Medicine,Paris, 1979,

73. Mihai Jianu, Atlas color de ortopedie pediatrică;

Editura Tridona, 2003

74. Miu Nicolae, Tratat de medicină a

adolescentului, Editura Casa CărŃii de Stiinta,

Cluj, 1999

75. Mihran O. Tachdjian, Clinical Paediatric

Orthopedics – The Art of Diagnosis and

Principlesof Management,Appleton & Lange,

Stamfort, 1997

76. Mihran O. Tachdjian, Paediatric Orthopedics,

Volume III, Second Edition, W. B.

77. Saunderscompany, Harcourt Brace

Jovanovcich, Inc., 1990

78. McCutcheon IE, Blacklock JB,Weber RS, et al.

Anterior transcranial(craniofacial) resection of

tumors of the paranasal sinuses:

surgicalechnique results. Neurosurgery. 1996

79. Moore KL, Agur AMR. Essential Clinical

Anatomy. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams

& Wilkins; 1995

80. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Icon

Learning Systems; 1989.

81. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy: Third

Edition, 2003

82. Nuss DW, O'Malley BW. Surgery of the

anterior and middle Cranial Base. In:

Cummings CW. Cumming's Otolaryngology

Head and Neck Surgery. 4th

ed. St Louis,

Mo: Elsevier Mosby; 2005

83. Osborn A.G. Diagnostic Neuroradiology. St.

Louis, Mosby. 1994


IASI - 2011 37

84. Pană I., Roventa N., Vlădăreanu M., MihăiŃă

I., Radiologie, Coloana vertebrală,

EdituraDidactică si Pedagogică, Bucuresti, 2001

85. Papilian V., Aparatul locomotor, vol. I, EdiŃia

a Xa revizuită, Editura Bick All, Bucuresti,

2001

86. Pasat I. , Anatomia capului şi gatului ,vol.I ,

Editura didactica şi Pedagogica , Bucuresti,

1995

87. Patel J., Leger L. – Nouveau traité de technique

chirurgicale, vol. VI – Système nerveaux

central. Nerf craniens, Ed. Mason , Paris, 1975.

88. Paul and Juhls – Essentials of Radiologic

Imaging, 1998

89. Petrovanu I. , Antohe S. – Neuroanatomie

Clinica , Editura Edit-Dan, Iaşi 1999

90. Petrovanu I., Cozma N. – Anatomia sistemului

nervos central, Litografia I.M.F. Iaşi, 1989.

91. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P,et al. Initial

imaging assessment of severeblunt trauma.

Intensive Care Med 2001

92. Platzer W, Thumfart WF, Gunkel AR, et al. Ear

and lateral skull base. In: Thumfart

WF. Surgical Approaches in

Otorhinolaryngology. New York, NY: Thieme

Medical; 1999

93. Poletti PA, Wintermark M, SchnyderP, et al.

Traumatic injuries: role of imaging in the

management of the polytrauma victim

(conservative expectation). Eur Radiol 2002;

94. Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for

intracranial meningiomas: indications and

results. Neurosurg Focus. May 15 2003


IASI - 2011 38

95. Price JC, Holliday MJ, Johns ME, et al. The

versatile midface degloving approach.

Laryngoscope. 1988

96. Raichle KA, Osborne TL, Jensen MP, Cardenas

D. The reliability and validity of pain

interference measures in persons with spinal

cord injury. J Pain 2006

97. Riou B. Le traumatisme grave. Vittel;2002.

98. Rădulescu A., Ortopedia chirurgicală, Volumul

II, Editura Medicală, Bucuresti, 1957

99. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of

Anatomy. Philadelphia, Lippincott Williams &

Wilkins; 1993.

100. Rouviere H.– Anatomie Humaine

Descriptive et Topographique, Mason 1932

101. Sampson JH, Wilkins

RH. Paragangliomas of the carotid body and

temporal bone. Neurosurgery. 1996

102. SALMOCHI JF une nouvelle approche

des manipulations vertébrales : la "tenségrité"

25ème colloque de vertébrothérapie et de

médecinemanuelle-ostéopathie de Lyon 20 mai

2006

103. Scoles P.V., Paediatric Orthopedics in

Clinical Practice, Second Edition, Year Book

Medical Publishers, Chicago, 1988

104. SOLOMONOW M et coll the

ligamentomuscular stabilizing system of the

spine.Spine 1998

105. Sekhar LN, Chanda A. Neurological

Surgery. In Chordoma and Chondrosarcoma. 5th

ed. Elsevier, Phildelphia: 2004.

106. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V,

Rubinstein E, Hirsch WE Jr, Wright


IASI - 2011 39

DC. Surgical excision of meningiomas

involving the clivus: preoperative and

intraoperative features as predictors of

postoperative functional deterioration. J

Neurosurg. Dec 1994

107. Simionescu N. , Notiuni practice de

neuroadiologie , Editura Medicala , 1988

108. Sindou M. , Neurotraumatologie , Ed.

„Gh. Asachi”, Iaşi 2001

109. Sinelnikov R.D. – Atlas of human

anatomy, vol. III – The science of the nervous

system, sense organs and endocrine glands, Mir

Publishers, Moscova, 1990.

110. Soames RW. Skeletal system. In:

Williams PL. Gray's Atlas of Anatomy. 1995

111. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, et al.

Preservation of olfaction in anterior craniofacial

approaches. J Neurosurg. 1993

112. Stengel D, Bauwens K, RademacherG, et

al. Association between compliance with

methodological standards of diagnostic

research and reported test accuracy:

metaanalysis of focused assessment of US for

trauma. Radiology 2005

113. Steinmaus, C. Lu, M. Todd, RL. Smith,

AH. (2004). Probability Estimates for the

Unique Childhood Leukemia Cluster in Fallon,

Nevada, and Risks Near Other U.S. Military

Aviation Facilities. Environmental Health

Perspectives

114. Sundaresan N, Shah JP. Head Neck Surg.

1988

http://ehp.niehs.nih.gov/members/2004/6592/6592.html

http://ehp.niehs.nih.gov/members/2004/6592/6592.html


IASI - 2011 40

115. Taveras and Ferrucci, Radiology on CD

Diagnoşis • Imaging • Intervention, Lippincott

Williams & Wilkins, Baltimore, 1999

116. Terminassian A, Bonnet F, Guerrini P,et

al.Carotid artery injury: value of Doppler

screening in head injured patients Ann FrAnesth

Reanim 1992;

117. Tiedemann K. Gross sectional

anatomy. In: Janecka IP. Skull Base Surgery:

Anatomy, Biology, and

Technology. Philadelphia, Pa: Lippincott-

Raven; 1997

118. Tindall G. T., Cooper P. R., Barrow D.L.

– The practice of neurosurgery, Williams &

Wilkins Publisher, Baltimore, 1997

119. Tolonen J, Grönblad M,Virri J. Basic

fibroblast growth factor immunoreactivity in

blood vessels and cells of disc herniations.

Spine 1995

120. US Department of Health and Human

Services, Centers for Disease Control and

Prevention. (2005). Role of DES Cohort Study

Retrieved Jan. 31, 2005.

121. Virri J, Grönblad M, Savikko J et al.

Prevalence, morphology, and topography of

blood vessels in herniated disc tissue. Spine

1996

122. Van Buren JM,Ommaya AK,Ketcham AS.

Ten years’experience withradical combined

craniofacial resection of malignant tumors of

theparanasal sinuses. J Neurosurg. 1968

123. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic

factors in craniofacial

surgery. Laryngoscope. Mar 1991


IASI - 2011 41

124. Varna A., Chiurgie si ortopedie

pediatrică, Editura Didactică si Pedagogică,

Bucuresti, 1984

125. Vignaud J. , Cosnard G. ,Imagerie par

resonance magnetique cranio-encephalique

,Vigot ,1991

126. Vokes EE,Weichselbaum RR,Lippman

SM,et al. Head and neck cancer.N Engl J Med.

1993

127. Ylinen, J et co, Active Neck Muscle

Training in the Treatement of Chronic Pain in

Women, JAMA, 2003

128. Yokochi C. , Rohen J. , Lutjen-drecoll E.

- Color Atlas of Anatomy 2000

129. Youmans ,Winn R. şi col. -Neurological

Surgery –Saunders-Philadelphia,4th edition

1997

130. Youmans J. R. – Neurological surgery, 4th

edition, vol. IV, W. B. Saunders Company,

Philadelphia, 1994.

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR

Documents

Transcript of UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR