UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA

Determinar la recidiva en pacientes diagnosticados de

melanoma y con ganglio centinela negativo, en el Hospital

Solca de Quito período 2007 - 2012”

Trabajo de titulación (proyecto de investigación) previo a la

obtención del Título Especialista en Cirugía Oncológica.

AUTOR: Luna Nolivos Andrés Santiago

TUTOR: Dr. Torres Freire Carlos Humberto

Quito, 2019

DERECHOS DE AUTOR

Yo, LUNA NOLIVOS ANDRÉS SANTIAGO, y titulare de los derechos morales y

patrimoniales del trabajo de titulación “DETERMINAR LA RECIDIVA EN PACIENTES

DIAGNOSTICADOS DE MELANOMA Y CON GANGLIO CENTINELA

NEGATIVO, EN EL HOSPITAL SOLCA DE QUITOPERÍODO 2007 - 2012”,

modalidad,presencial de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA

ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una

licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra,

con fines estrictamente académicos. Conservamos a mi/nuestro favor todos los

derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.

Así mismo, autorizo/autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que

realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio

virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de

Educación Superior.

El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su

forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la

responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y

liberando a la Universidad de toda responsabilidad.

Firma:__________________

Luna Nolivos Andrés Santiago

CC: 1716727084

Mail: [email protected]

iii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS

APROBACIÓN

Los que aquí suscribimos consideramos que, la propuesta de trabajo de investigación

presentado por el Doctor ANDRÉS SANTIAGO LUNA NOLIVOS, para optar por el

Titulo o Grado de Especialista en Cirugía Oncológica, cuyo título es “DETERMINAR

LA RECIDIVA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE MELANOMA Y CON

GANGLIO CENTINELA NEGATIVO, EN EL HOSPITAL SOLCA DE QUITO PERÍODO 2007 - 2012”reúne los requisitos para su realización y posterior evaluación.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de agosto del año 2019

Dr. Carlos Humberto Torres Freire

Tutor Científico

C.C: 1704957131

Dr. José Guillermo Yépez Maldonado

Tutor/a Metodológico/a

C.C 1703591485

Dr. Marco Agnelio Romero Pinos

Coordinador/a Posgrado

C.C1702577964

iv

DEDICATORIA

Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y

permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación

profesional.

A mi madre y padre, por ser el pilar más importante del cual asirme, por

demostrarme siempre su cariño y apoyo incondicional sin importar nuestras

diferencias de opiniones. A mi hermana a quien siento conmigo siempre con su

apoyo innegable e incondicional. A mi tía Margarita Luna, a quien quiero como a

una madre, además quien colocó su confianza en mi formación apoyándome con

mi beca. A Patricia Heredia, porque te amo infinitamente y siempre estuviste en

este largo camino de grandes satisfacciones. A mis compañeros de Post Grado con

quienes transité esta senda como un equipo, logrando esta meta tanto individual

como colectiva. He dejado al final, sin ser lo menos importante, a quienes me

formaron con especial atención, a mis tutores directos, siendo médicos tratantes

de SOLCA núcleo de Quito, así también a esta institución por darme el espacio de

formación académica y personal que han hecho de mí una mejor persona y un

excelente profesional.

v

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas

para superar obstáculos y dificultades a lo largo de toda mi vida.

A mi madre Odila Nolivos, que, con su demostración de una madre

ejemplar, me ha enseñado a no desfallecer ni rendirme ante nada y siempre

perseverar a través de sus sabios consejos.

A mi padre Olmedo Luna, por enseñarme a diferenciar lo bueno de lo

malo, poniendo siempre la integridad personal y los valores ante cualquier

adversidad, sin perder el andar impetuoso de todo sujeto de bien.

A mi hermana Anita Luna, por su apoyo incondicional en el transcurso de

mi carrera universitaria, por compartir momentos de alegría, tristeza y

demostrarme que siempre podré contar con ella.

A mi tía Margarita Luna quien depositó su confianza en mí, al ser garante

de mi beca, permitiendo formarme hoy, como, cirujano oncólogo.

A mi novia Patricia Heredia por su amor, comprensión y confianza que me

han motivado cada día, creciendo y planteándome siempre metas más grandes, es

también mi familia.

A mi director de tesis Dr. Carlos Torres por su guía, tanto en la tesis como

en mi formación como cirujano oncólogo, respetado y admirado de mi parte por

su paciencia y comprensión adecuada de mi persona.

vi

A mi asesor metodológico Dr. José Yépez, por su entrega personal,

asesoramiento, paciencia y especialmente al jamás mostrar disgusto alguno en

ninguna revisión y al contrario siempre estar dispuesto a enseñarme y guiarme en

beneficio de una perfecta ejecución de mi tesis.

A mi coordinador de Post Grado Dr. Marco Romero, quien ha sido como

un padre en nuestra formación, dejando de lado su propio beneficio por cuidarnos,

guiarnos y dando todo de sí para que seamos mejores profesionales y mejores

seres humanos.

A mi tutor de carrera Dr. Víctor Jiménez, quien me enseñó el valor de un

médico, el respeto que debe ganar cada día un profesional, no dejar de lado la

autoestima jamás y siempre imponer un criterio con sabiduría en beneficio de todo

el equipo de profesionales de la salud, he admirado en muchas ocasiones, como,

en la defensa de nuestros derechos se ha dejado expuesto, sin eso importar, debido

a sus principios y valores.

Gracias a todas las personas que ayudaron directa e indirectamente en la

realización de este proyecto.

Andrés Santiago Luna Nolivos

vii

ÍNDICE GENERAL

APROBACIÓN .......................................................................................... ii

DERECHOS DE AUTOR ................................................................................... iii

DEDICATORIA ................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO .......................................................................................... v

ÍNDICE GENERAL............................................................................................ vii

ÍNDICE DE TABLAS .......................................................................................... xi

ÍNDICE DE ANEXOS ....................................................................................... xiv

RESUMEN ........................................................................................................... xv

ABSTRACT ........................................................................................................ xvi

INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1

CAPÍTULO I ......................................................................................................... 3

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 3

1.1. Planteamiento del problema ................................................................ 3

1.2. Definición del problema ....................................................................... 5

1.2.1. Interrogante de la investigación .................................................... 5

1.3 Hipótesis y objetivos ............................................................................ 6

1.3.1 Hipótesis ............................................................................................ 6

1.3.2 Objetivogeneral .................................................................................. 6

1.3.3. Objetivos específicos ........................................................................ 6

1.4. Justificación del estudio ...................................................................... 7

CAPÍTULO II...................................................................................................... 10

2. MARCO REFERENCIAL ............................................................................ 10

2.1. Antecedentes .................................................................................... 10

viii

2.2. Melanoma. Definición. Tipos ............................................................. 13

2.2.1 Melanoma cutáneo .......................................................................... 14

2.2.2 Epidemiología .................................................................................. 15

2.2.3 Patogenia ......................................................................................... 16

2.2.4 Factores de riesgo ............................................................................ 17

2.2.5 Diagnóstico ...................................................................................... 17

2.2.6 Ganglio centinela ............................................................................. 19

2.2.7 Tratamiento ...................................................................................... 23

CAPÍTULOIII ..................................................................................................... 27

3. MARCO METODOLÓGICO ....................................................................... 27

3.1 Diseño de la investigación ................................................................. 27

3.2 Población y muestra .......................................................................... 27

3.2.1 Población ......................................................................................... 27

3.2.2 Muestra ............................................................................................ 27

3.3 Criterios de inclusión y exclusión ....................................................... 28

3.3.1 Criterios de inclusión ........................................................................ 28

3.3.2 Criterios de eliminación .................................................................... 28

3.4 Matriz de relación de variables .......................................................... 28

3.5 Matriz de operacionalización de variables.......................................... 25

3.6 Técnica e instrumentación de recolección de la información ............. 27

3.6.1 Ficha de recolección de datos ................................................................... 27

3.6.2 Participantes y características .......................................................... 27

3.7 Metodología de análisis ..................................................................... 27

3.7.1 Algoritmo de trabajo ........................................................................... 27

ix

3.7.2 Técnica de procesamiento y análisis de la información .................. 27

3.7.5 Autorizaciones .......................................................................................... 28

3.8 Consideraciones Éticas...................................................................... 28

3.8.1 Confidencialidad....................................................................................... 28

3.8.2 Anonimización de los datos ...................................................................... 29

3.8.3 Uso exclusivo de información para la investigación ................................... 29

CAPÍTULO IV .................................................................................................... 30

4. MARCO ADMINISTRATIVO ...................................................................... 30

4.1 Cronograma de actividades ............................................................... 30

4.2. Recursos ........................................................................................... 30

4.2.1. Recursos humanos .................................................................................. 30

4.2.2. Recursos económicos ................................................................................... 31

4.2.3. Presupuesto y financiamiento .................................................................. 31

CAPÍTULO V ...................................................................................................... 32

5. RESULTADOS ............................................................................................... 32

5.1. Caracterización de la muestra según la variablesociodemográfica .. 32

5.2. Identificación de la localización de la lesión tumoral primaria .......... 33

5.3. Identificación del sitio de recurrencia ................................................ 33

5.4 Identificación de estadio de acuerdo al TNM de sexta y séptima edición

.................................................................................................................

35

5.5. Identificación de los factores histológicos. ........................................ 36

Factores Histológicos ............................................................................... 36

CAPÍTULO VI .................................................................................................... 41

6. DISCUSIÓN .................................................................................................... 41

6.1 Caracterización de la muestra según la variable sociodemográfica .. 41

x

6.2 Identificación de la localización de la lesión tumoral primaria ............ 41

6.3 Factores Histopatológicos y su relación con la recidiva ..................... 42

6.4 Relación entre el estadio (TNM) y la recidiva ..................................... 44

CAPÍTULO VII ................................................................................................... 46

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................... 46

7.1. CONCLUSIONES .............................................................................. 46

7.2. RECOMENDACIONES ..................................................................... 47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 48

ANEXOS .............................................................................................................. 53

xi

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de la muestra según el género, en pacientes diagnosticados

de melanoma y con ganglio centinela negativo, en el hospital SOLCA de Quito

período 2007-2012. ............................................................................................... 32

Tabla 2. Distribución de la muestra según edad, en pacientes diagnosticados de

melanoma y con ganglio centinela negativo, en el hospital SOLCA de Quito

período 2007-2012 ................................................................................................ 32

Tabla 3. Distribución de la muestra según la ubicación de la lesión primaria

(n=50), en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela

negativo, en el hospital SOLCA de Quito período 2007-2012. ............................ 33

Tabla 4. Distribución de la muestra según la recidiva (n=50), en pacientes

diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela negativo, en el hospital

SOLCA de Quito período 2007-2012. .................................................................. 33

Tabla5 Distribución de la muestra según el lugar de recidiva (n=18), en pacientes



Tabla 6. Distribución en meses de recidiva, en pacientes diagnosticados de


período 2007-2012. ............................................................................................... 34

Tabla 7. Distribución de la muestra según el estadio, en dependencia del TNM de

sexta edición y la asociación con recidiva tumoral, en pacientes diagnosticados de


período 2007-2012. ............................................................................................... 35

xii


séptima edición y la asociación con recidiva, tumoral en pacientes diagnosticados


período 2007-2012. ............................................................................................... 35

Tabla 9.. Comparación de la muestra según el estadio, en dependencia del TNM

de sexta y séptima edición y la asociación con recidiva, tumoral en pacientes



Tabla 10. Distribución de la muestra según el espesor de la lesión, en pacientes



Tabla 11. Distribución de la muestra según ulceración, en pacientes



Tabla 12. Distribución de la muestra según proliferación celular, en pacientes



Tabla 13. Distribución de la muestra según el compromiso del margen, en

pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela negativo, en el

hospital SOLCA de Quito período 2007-2012...................................................... 37

Tabla 14. Distribución de la muestra según los nidos tumorales cercanos a la

lesión, en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela

negativo, en el hospital SOLCA de Quito período 2007-2012. ............................ 38

xiii

Tabla 15. Distribución de la muestra según los niveles Clark, en pacientes



Tabla 16. Distribución de la muestra según el crecimiento, en pacientes



Tabla 17. Contingencia entre la Recidiva y los factores histológicos, en pacientes



xiv

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexos 1 Acuerdo mutuo de confidencialidad y entrega de información . 53

Anexos 2 Clasificación clínica TNM de melanoma. Sexta edición ........... 56

Anexos 3 Clasificación clínica TNM de melanoma. Séptima edición ....... 58

Anexos 4 Derechos de Autor ................................................................... 60

Anexos 5 Aprobación Tutor Científico ...................................................... 61

Anexos 6 Aprobación trabajo de investigación ......................................... 62

xv

TITULO: Determinar la recidiva en pacientes diagnosticados de melanoma y

con ganglio centinela negativo, en el Hospital SOLCA de Quito período 2007 -

2012

Autor(es): Andrés Santiago Luna Nolivos

Tutor: Dr. Carlos Torres Freire

RESUMEN

Introducción:El melanoma maligno cutáneo se genera en los melanocitos de la

capa basal de la epidermis, desde donde se extiende a las capas más superficiales

y a la dermis e hipodermis en profundidad. La biopsia selectiva del ganglio

centinelay su utilización en pacientes con melanoma cutáneo y ganglios

clínicamente negativos continúa siendo controversial. Objetivo: Determinar la

frecuencia de recidiva tumoralen pacientes diagnosticados de melanoma y con

ganglio centinela negativo, en el Hospital SOLCA de Quitoperíodo 2007-2012.

Metodología: Se llevó a cabo un estudio de tipo observacional retrospectivo y de

corte transversal.Resultados:La muestra estudiada según las variables

sociodemográficas se caracterizó por un predominio del sexo femenino (60%) y

con mayor incidencia de acuerdo a edad entre 61-80 años (46%).La localización

tumoral primaria fue en extremidades 86%. La frecuencia de recidiva tumoral con

ganglio centinela negativo fue del 38%. Se determinó la presencia de ulceración

en 13 pacientes (p: 0,032), mitosis por campo elevada en 11 pacientes (p: 0,04) y

microsatelitosis en 8 pacientes (p: 0,026), en relación con la recidiva. El análisis

de las variables estadio y recidiva tumoral, usando el manualTNMde sexta o

séptima edición no demostraron asociación.Conclusión:La ulceración, mitosis y

microsatelitosis fueron predictores y factores conocidos de recidiva en melanoma

cutáneo con biopsia de ganglio centinela negativo.

PALABRAS CLAVES: MELANOMA CUTÁNEO, GANGLIO CENTINELA

NEGATIVO, SITIOS DE RECURRENCIA, ESTADIOS DEL MELANOMA

CUTÁNEO, RECIDIVA, SOBREVIDA, PRONÓSTICO.

xvi

TITLE: To determine the recurrence in patients diagnosed with melanoma and

with a negative sentinel node, at SOLCA Hospital of Quito, during the period

2007 – 2012

Author: Andrés Santiago Luna Nolivos

Tutor: Dr. Carlos Torres Freire

ABSTRACT

Introduction: Cutaneous malignant melanoma is generated in the melanocytes of

the basal layer of the epidermis, where it extends to the most superficial layers

and to the deep dermis and hypodermis. The selective sentinel node biopsy and its

use in patients with cutaneous melanoma and clinically negative nodes remains

controversial.Objective: To determine the frequency of tumor recurrence in

patients diagnosed with melanoma and with a negative sentinel node, at SOLCA

Hospital of Quito, during the period 2007 2012. Methodology: A retrospective

observational and cross-sectional study was carried out.Results: The sample

studied according to the sociodemographic variables was characterized by a

predominance of females (60%) and with a higher incidence according to age

between 61-80 years (46%). The primary tumor location was in extremities 86%.

The frequency of tumor recurrence with negative sentinel node was 38%. The

presence of ulceration was determined in 13 patients (p: 0.032), elevated field

mitosis in 11 patients (p: 0.04) and microsatellitosis in 8 patients (p: 0.026), in

relation to recurrence. The analysis of the stage and tumor recurrence variables,

using the sixth or seventh edition TNM manual, showed no

association.Conclusion: Ulceration, mitosis and microsatellitosis were predictors

and known factors of recurrence in cutaneous melanoma with negative sentinel

node biopsy.

KEYWORDS: CUTANEOUS MELANOMA, NEGATIVESENTINELNODE,

RECURRENCE SITES, CUTANEOUS MELANOMA STAYS, RECURRENCE,

SURVIVAL, PROGNOSIS.

I, IAN VALERY GUAYASAMIN POLANCO, hereby state, affirm and certify that the above is an

accurate translation of the original document and that the copy attached was made from the original

document, and that I am competent in both English and Spanish to render such translation.

TRANSLATOR: DATE:

1

INTRODUCCIÓN

El melanoma maligno cutáneo (MMC) se genera en los melanocitos de la capa

basal de la epidermis, desde donde se extiende a las capas más superficiales y a la

dermis e hipodermis en profundidad(1).

Aparece en la piel en el 90% de los casos; pero también se puede observar en

leptomeninges, tracto uveal de los ojos, cavidad oral, canal anal y vagina.

Representa el 2,5% de todos los cánceres del cuerpo y es el responsable del 2% de

las muertes por cáncer y de las 2/3 partes de mortalidad atribuidas a cáncer de piel

(2).

Por su incidencia, mortalidad, factores de riesgo bien caracterizados y

relacionados de alguna forma con hábitos del individuo, y una extensa población

diana,ha representado un problema de salud pública a través del tiempo.

Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la incidencia mundial

de melanoma se ha incrementado hasta 20 veces en los últimos 20 años, debido a

un diagnóstico más asertivo(3).

De acuerdo con la publicación del Registro Nacional de Tumores (RNT)

correspondiente al período 2011-2013 se reportaron2138 casos de cáncer de piel,

con una incidencia de 40,7 x 100000 en hombres y de 37,5 x 100000 en

mujeres (7).

El total de pacientes oncológicos correspondientes al período 2011-2013fue de

12424 pacientes,de estos el melanoma cutáneo representóel 1,7% con 212 casos

con una tasa acumulativa de mortalidad de 2,6% (7).

En el MMC temprano (Estadios I y II) sin evidencia clínica de compromiso nodal,

uno de los factores pronósticos más importante lo constituye el estado del ganglio

linfático centinela (SLN),su uso se ha generalizado al punto de ser una norma

institucional, de modo que actualmente junto a las características

2

anatomopatológicas propias del tumor, es un predictor pronósticosignificativo de

recidiva(1).

Por consiguiente, el MMC por su incidencia creciente, mortalidad, factores de

riesgo bien caracterizados y relacionados parcialmente con hábitos del individuo,

y una amplia población diana representa actualmente una patología a la que se le

debe prestar atención con un programa de salud pública. Desde un punto de vista

asistencial, concurre una gran variedad de escenarios clínicos asociados tanto a la

localización del primario como de las metástasis (4), por tanto, se requiere de

capacitación adecuada del personal de salud desde la atención primaria, con el

objetivo de identificar y derivar a un centro oncológico especializado, de manera

adecuada, a los casos captados.

La atención al paciente con melanoma debe aceptarse como un proceso

necesariamente multidisciplinar en el que deben participar profesionales de

distintos ámbitos asistenciales, para proporcionar una respuesta adecuada y

oportuna.

Con la ejecución de este proyecto se pretendió mostrar la frecuencia de recidiva

en pacientes diagnosticados de melanoma y ganglio centinela negativo, atendidos

en el Hospital SOLCA de Quitoperíodo 2007-2012. Además, de identificar el sitio

de recurrencia, localización de la lesión, demostrar la relación entre estadio

(TNM) y la recidiva tumoral, así como, la relación entre los factores

histopatológicos y la recidiva tumoral.

3

CAPÍTULO I

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

1.1. Planteamiento del problema

El melanoma es un tipo de neoplasia cutánea que representa entre el 5%-10% de

los cánceres de la piel, con una mortalidad que alcanza hasta el 75%,

constituyendo una carga económica y de salud(5) (6).

El Ecuador, siendo un país cuya población es predominantemente mestiza, ocupa

el puesto 40 en el mundo en relación al diagnóstico de melanoma, muy por debajo

de países donde la etnia blanca predomina (7). En Quito sin embargo 1 de cada

136 muertes oncológicas, en el año 2008, se debió a melanoma (8). Según el

Registro Nacional de Tumores (RNT), entre el 2001 y el 2005 se diagnosticaron

en Quito un promedio de 18 casos anuales de melanoma en hombres y 26 en

mujeres, con una tasa anual de incidencia cruda de 2,5 y 3,2 por 100.000, hombres

y mujeres respectivamente, mismos que correspondieron al 10% de los cánceres

de piel diagnosticados y al 10,1% de las muertes por cáncer de piel en esta ciudad

(7). De acuerdo con la publicación del RNT correspondiente al período 2011-2013

se reportaron 642 casos de cáncer de piel por año, con una incidencia de 40,7 en

hombres y de 37,5 en mujeres. Del total de cánceres identificados durante este

período, el melanoma cutáneo representó el 1.7 % con 212 casos y con una tasa

acumulativa de mortalidad de 2.6%(9).

Según el boletín epidemiológico número 9 del Instituto Oncológico Nacional

Dr. Juan Tanca Marengo en el período 2008-2017 la tasa de mortalidad en estos

10 años en Guayaquil en ambos sexos, tuvo una tendencia al incremento,

observándose una variación de 0,17 a 0,43 por 100000 para el año 2008 y 2017

respectivamente. Además, hubo mayor mortalidad relacionada al sexo masculino;

y a través del indicador,Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP) para ambos

sexos se encontró que esté fue mayor en el grupo entre 45-59 años, seguido del

grupo de 60-74 años durante esta década; además, se observa una presencia

4

importante de AVPP en el grupo etario de 30-44 de igual manera, mayor en

hombres (9).

Quito tiene la tasa de incidencia más alta de cáncer de piel en el país, seguida por

Loja y Cuenca. Cada año se identifican en promedio 650 casos nuevos, según el

RNT de SOLCA Núcleo de Quito (7).

Existen 4 subtipos principales: de extensión superficial, el más frecuente (60-

70%), nodular (15-30%), lentigo maligno (5%) y acrallentiginoso (5-10%)

(10).

En el MMC temprano (estadios I y II), uno de los factores pronósticos más

importante lo constituye el estado del ganglio linfático centinela (SLN) (11), su

uso se ha generalizado en muchas unidades oncológicas, de modo que

actualmente junto a las características histopatológicas, son de los predictores

pronósticos de recidiva más significativos del melanoma maligno(12). Sin

embargo, su uso no está exento de controversias y aún están en debate muchos

factores sobre su realización y manejo. Aproximadamente el 3% de los ganglios

centinelas negativos resultan ser falsos negativos.

La biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) tiene un papel bien establecido

en el manejo de melanoma cutáneo, al tiempo que proporciona información

pronóstica y beneficio terapéutico. Después de la gestión inicial adecuada del

tumor primario, del 2 al 10% de los melanomas de las extremidades recurrirán;

como, recurrencias locales (RL) o enfermedad en tránsito (ET)(13).

Debido a la posibilidad de que la RL o ET pueda; además, presentar enfermedad

metastásica a distancia, la realización de SLNB es menos clara que en el caso de

tumores primarios tratados inicialmente con escisión. Un estudio del MD

Anderson sobreSLNB demostró que la enfermedad en tránsito, fue el único lugar

de recidiva en el 56% de los pacientes (13).

Teniendo en cuenta la importancia de evaluar la clínica del melanoma en todas sus

etapas y la necesidad de un abordaje integral y multidisciplinar del mismo, el

presente estudio buscó determinar la frecuencia de recidiva tumoral en pacientes

5

diagnosticados de melanoma y ganglio centinela negativo, en el Hospital SOLCA

de Quitoperíodo 2007-2012, así como, la relación entre el estadio (TNM), factores

histopatológicos y la recidiva tumoral.

1.2. Definición del problema

Existe controversia en relación con la recidiva en pacientes diagnosticados de

melanoma y con ganglio centinela tanto negativo como positivo. Investigaciones

han demostrado que el estado del ganglio centinela es un factor pronóstico

independiente asociado con la supervivencia global y la supervivencia libre de

enfermedad.

Se desconoce la frecuencia de recidiva tumoral en pacientes diagnosticados de

melanoma y con ganglio centinela negativo, en el Hospital SOLCA de

Quitoperíodo 2007-2012 y la posible relación entre el estadio tumoral, definido

según el American JointCommitteeOnCancerStaging Manual de sexta (Anexo 2)

y séptima (Anexo 3) edición y la recidiva tumoral.

1.2.1. Interrogante de la investigación

¿Qué características sociodemográficas presentan los pacientes atendidos en el

Hospital SOLCA de Quito en el período 2007 al 2012 con diagnóstico de

melanoma?

¿Cuál es la localización de la lesión tumoral primaria en los pacientes con

melanoma cutáneo con ganglio centinela negativo?

¿Cuál es el sitio de recurrencia en los pacientes con melanoma cutáneo con

ganglio centinela negativo?

¿Qué relación existe entre el estadio tumoral, definido según, el American

JointCommitteeOnCancerStaging Manual de sexta y séptima edición y la recidiva

tumoral en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela

negativo, en el Hospital SOLCA de Quito período 2007-2012?

6

¿Qué relación existe entre el estado histopatológico y la recidiva tumoral en


Hospital SOLCA de Quitoperíodo 2007-2012?

1.3 Hipótesis y objetivos

1.3.1 Hipótesis

Existe elevada frecuencia de recidiva tumoral en pacientes diagnosticados de


Quitoperíodo 2007-2012.

Existeasociación entre el estadio tumoral, definido según, el American

JointCommitteeOnCancerStaging Manual de sexta y séptima edición y la recidiva

tumoral en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela

negativo, en el Hospital SOLCA de Quitoperíodo 2007-2012.

1.3.2 Objetivogeneral

Determinar la frecuencia de recidiva tumoral en pacientes diagnosticados de


Quitoperíodo 2007 – 2012.

1.3.3. Objetivos específicos

Caracterizar la población estudiada según las variables sociodemográficos.

Identificar la localización de la lesión tumoral primaria e identificar el sitio

de recurrencia.

Describir la asociación entre el estadio tumoral, definido según, el

American JointCommitteeOnCancerStaging Manual de sexta y séptima

edición y la recidiva.

Describir la asociación entre los factores histopatológicos y la recidiva.

7

1.4. Justificación del estudio

El melanoma cutáneo es un tumor maligno que, por su creciente incidencia,

mortalidad, factores de riesgo bien caracterizados y relacionados de alguna forma

con hábitos del individuo y una extensa población diana, representa en la

actualidad un problema de salud pública (4).

El cáncer escamoso (CE) y el cáncer de células basales (CCB) son los tumores

más frecuentes de la piel. En México el CE ocupa el segundo lugar y es capaz de

producir metástasis a los ganglios regionales con mortalidad del 25%, el CBC

presenta una mortalidad inferior al 5%, el melanoma ocupa el tercer lugar con

7.9% y es la causa de 75% de las muertes asociadas a cáncer de piel (54). El

melanoma, aunque menos frecuente, es más letal, ya que fallecen entre el 15% y

20% de los pacientes que desarrollan este tumor (14).

A nivel mundial, la incidencia tendiente a incremente de MMC preocupa tanto a

autoridades de salud, comunidad científica y a la sociedad en general, ya que este

tipo de cáncer es agresivo y potencialmente letal, en comparación con los otros

tipos de carcinoma de células epiteliales, como el basocelular y el epidermoide,

además, es mucho más probable que metastatice y en consecuencia tenga un

desenlace fatal, por lo que, se considera una enfermedad compleja con caminos

etiológicos variados (15).

En Ecuador, los cánceres más frecuentes en mujeres son el de seno y cuello

uterino, mientras que, en hombres son el de próstata, estómago y pulmón. El

cáncer de piel se ha incrementado, en Quito se ha registrado la tasa más alta de

incidencia en el país, según el RNT de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer

(SOLCA) (16).

Dentro de los factores que explican el crecimiento de la incidencia del cáncer de

piel, se encuentra el aumento de la radiación UV por la destrucción de la capa de

ozono, lo cual afecta a Ecuador, pues al ser un país tropical debido a su cercanía a

la línea ecuatorial, ingresa en la denominada gradiente de latitud, donde la

radiación solar es directa, en comparación con los países localizados en otras

8

latitudes (17). Los casos de melanoma en su mayoría son causados por

radiaciones UV provenientes del sol. La clase de rayos UV que se vinculan con

este cáncer son los tipos A y B, ya que los C no penetran la capa de ozono. Estos

contribuyen directamente con el daño estructural del ADN de los melanocitos,

principalmente por las quemaduras solares de la piel a lo largo de los años (18).

Varios estudios han mostrado controversia relacionada con la recidiva; local,

regional y a distancia en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio

centinela tanto negativo como positivo. Investigaciones han demostrado que el

estado del ganglio centinela es un factor pronóstico independiente en relación con

la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad (19)(20). Posee un

mayor valor predictivo que los factores pronósticos habituales, como el grosor de

Breslow, el nivel de Clark, la presencia de ulceración, el sexo y la edad. Además,

la información obtenida acerca del estado ganglionar es fundamental tanto para

una adecuada estadificación como para decidir la posibilidad de tratamientos

adyuvantes (21).

Por otra parte, muchos autores basados en el Multicenter Selective

Lymphadenectomy Trial (MSLT) no recomiendan el uso rutinario de esta técnica,

que no demostró diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes

con biopsia selectiva del ganglio centinela (e inmediata linfadenectomía si el

resultado era positivo para metástasis) y los pacientes evaluados solo mediante

observación y linfadenectomía si se producía recurrencia ganglionar. Otros

estudios retrospectivos han mostrado resultados similares por lo que el impacto de

la biopsia selectiva del ganglio centinela y la linfadenectomía en la supervivencia

a largo plazo de los pacientes, así como, sus contribuciones terapéuticas son

actualmente motivo de debate (22) (23).

Por tanto, debido al gran despunte que ha tenido esta patología tanto a nivel

mundial como nacional, el presente proyecto investigó en el Hospital SOLCA de

Quito, la frecuencia de recidiva tumoral en pacientes diagnosticados de melanoma

y con ganglio centinela negativo y la posible relación entre el estadio y la recidiva.

9

Se caracterizó a la población según las variables socio demográficas y se

identificó la localización de la lesión tumoral primaria y el sitio de recurrencia.

10

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. Antecedentes

El melanoma maligno cutáneo (MMC) constituye el 1,2% de todos los casos

nuevos de cáncer en el mundo con 700000 casos nuevos diagnosticados al año.

Dentro de los tumores de piel, el melanoma maligno es el menos común,

constituye el 10% de todos los tipos de cáncer de piel. El Ecuador ocupa el

trigésimo sexto puesto a nivel mundial en la incidencia de melanoma, siendo los

primeros puestos para, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos (24).

Se han encontrado varias investigaciones relacionadas con el tema de estudio, a

continuación, se resaltan las más importantes a nivel mundial, de Latinoamérica y

nacional.

Estudio realizado en el 2015, por Carrasco- López y colaboradores en Barcelona,

España, tuvo como objetivo analizar el papel de la biopsia de ganglio centinela

(SLNB) en los pacientes con melanoma cutáneo con la finalidad de comparar un

grupo que fue tratado con linfadenectomía (LNB), antes del año 2000, con un

grupo en el que se practicó biopsia selectiva del ganglio centinela y

linfadenectomía cuando el ganglio centinela resultó positivo, tratado después del

año 2000. El estudio estableció que no hubo diferencias significativas entre los 2

grupos en la supervivencia de los pacientes con melanoma a pesar de realizar

tratamientos más conservadores. Por tanto, se concluyó que gracias a la SLNB, se

pueden evitar un 75% de LNB realizadas en este tipo de patología, sin modificar

los índices de supervivencia (25).

Una investigación de tipo revisión documental sobre ganglio centinela en el

melanoma cutáneo discurre que la biopsia del ganglio centinela es una

herramienta diagnóstica con gran poder pronóstico y de estadiaje, ya que permite

detectar la enfermedad nodal clínicamente negativa debajo del umbral de

11

cualquier otra técnica no patológica (incluyendo modalidades de imágenes). Es el

único examen diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad (10).

Bajo este concepto se han desarrollado múltiples estudios comparando su utilidad

como predictor de metástasis y mortalidad; tomando esto en consideración, varias

guías han surgido. Se ha determinado entonces al estado de los ganglios linfáticos

regionales como el factor pronóstico más importante en la sobrevida y recurrencia

del melanoma, siendo un factor determinante de terapia y pronóstico.

Estudio similar realizado en México se propuso evaluar a todos los pacientes con

melanoma tratados mediante biopsia selectiva del ganglio centinela. El ganglio

centinela fue positivo en 23 pacientes (33,8%). Las complicaciones

postoperatorias después de la biopsia selectiva del ganglio centinela fueron

observadas en el 4,4%, frente al 38% de los pacientes sometidos a

linfadenectomía (21). Se concluyó que la SLNB en pacientes con melanoma

proporciona valiosa información sobre las vías de diseminación linfática del

tumor, y también permite una aproximación a la estadificación regional del

mismo, evitando los efectos secundarios de la linfadenectomía.

Marcoval y colaboradores, realizaron un trabajo titulado “Análisis descriptivo de

los patrones de recidiva cutánea en los pacientes con melanoma”, como resultado

encontraronque 85/1080 pacientes desarrollaron recidiva cutánea (7,87%). En

71/85 pacientes (83,53%) la recidiva cutánea es la primera evidencia de recidiva

(27 varones y 44 mujeres; edad media: 60-68 años). Se encontró que los pacientes

desarrollaron recidiva local (32), regional (32) y a distancia (7). Las curvas de

supervivencia mostraron diferencias significativas en tiempo de supervivencia

específica desde el diagnóstico del melanoma primario (p=0,044) y desde el

diagnóstico de la recidiva cutánea (p<0,001) (26).

Dichos resultados sugieren que la localización del tumor primario tiene relación

con el patrón de recidiva cutánea, la mayoría de las recidivas locales y regionales

se produjeron en extremidades inferiores y en la cabeza, teniendo significado

pronóstico.

12

Kimberly M. y colaboradores evaluaron los métodos de detección de la primera

recurrencia en pacientes con Melanoma cutáneo primario en estadio I / II después

de la biopsia del ganglio centinela linfático (SLNB)negativo y sin actividad

tumoral a distancia, en el Memorial Sloan-Kattering Center durante en el período

1991-2004. Los resultados mostraron que de 1062 pacientes que se sometieron a

SLNB, 203 (19%) presentaron 230 sitios de recurrencia, sin embargo, únicamente

198 pacientes fueron evaluables para el estudio. Se realizó seguimiento con una

media, tras la primera recurrencia, de 17 meses. Los síntomas y los hallazgos

físicos auto-detectados estuvieron presentes en 109 (55%) pacientes. Los

hallazgos identificados en tránsito (n = 26; 24%) y nodales (n = 25; 23%) de la

enfermedad. La detección ocurrió en 89 (45%) pacientes, casi la mitad por una

prueba radiográfica programada (CXR: 16%; TC: 29%; PET: 1%). El método de

detección (auto-diagnóstico, sintomatología asociada, hallazgo físico médico y

hallazgo por imagen) predijo significativamente la post-recurrencia -

supervivencia (p < 0.001) (27).

Como se evidencia en dicho trabajo, más de la mitad de las recidivas de

melanoma son auto detectadas; estos pacientes tienen las tasas de supervivencia

pos-recurrencia más favorable debido al tipo de recurrencia detectada. El modo de

detección es un predictor significativo de supervivencia post-recurrente.

La literatura describe que la recidiva local es aquella que se encuentra dentro de

los 0.5 cm de la lesión primaria de melanoma o en su defecto de la cicatriz (9),

lesiones satélites que son lesiones tumorales similares en morfología al tumor

primario que se encuentra a menos de 2 cm del primario (32), metástasis en

tránsito descritas como lesiones a una distancia mayor de 2 cm desde el tumor

primario hasta el primer relevo ganglionar regional (32), grupo linfático regional,

que es, el sistema colector más importante del segmento corporal más cercano a la

lesión primaria (30) y la metástasis a distancia que se define como la

identificación de un grupo de células tumorales parecidas en constitución con las

del tumor primario y que se han diseminado hasta órganos o nódulos linfáticos

lejanos (30).

13

En Ecuador son pocos los estudios realizados en relación al tema, los consultados

están enfocados en la presencia de factores culturales que incidieron en la

presencia de cáncer de piel. En pacientes de SOLCA, se determinó que existe una

prevalencia del cáncer de tipo no melanoma sobre el de tipo melanoma, y que el

nivel educacional, económico bajo influye en una mayor posibilidad de presentar

alteración de la piel debido a que no poseen los conocimientos necesarios sobre la

radiación solar, los cuidados de protección del sol o los efectos que causa el

exceso de exposición solar (28).

Así mismo, se han estudiado en otras investigaciones las características socio-

epidemiológicas y clínicas del melanoma en varias ciudades del país, sin embargo,

no se han realizado investigaciones para evaluar la recidiva tumoral en pacientes

diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela negativo, siendo el presente

trabajo una primicia en el tema seleccionado.

2.2. Melanoma. Definición. Tipos

El melanoma es una neoplasia maligna que se origina de los melanocitos, células

productoras de pigmento diseminadas a lo largo de la epidermis basal de la piel y

también presente en los folículos pilosos. Un pequeño grupo de melanocitos

puede localizarse en la mucosa del tracto aereodigestivo superior y órganos

genitales, leptomeninges, y una variedad de sitios, incluyendo el tracto uveal

ocular. La densidad de melanocitos depende de muchos factores como el sitio

anatómico, pero, usualmente tenemos 1 melanocito por cada 5 a 10 keratinocitos

basales(29).

La mayoría de los melanomas cutáneos se origina de los melanocitos de la unión

dermoepidérmica, ya sea, en piel previamente sana o asociado a un

nevomelanocitico. Inicialmente el melanoma se desarrolla dentro de la epidermis.

Cuando está restringido a la epidermis y las estructuras anexiales asociadas se

denomina melanoma in situ. Después de un período variable, el tumor (ahora

llamado melanoma invasivo) puede invadir la dermis subyacente y los tejidos más

profundos, donde, puede acceder a los vasos sanguíneos y linfáticos, adquiriendo

potencial metastásico (6).

14

Los sitios más propensos a presentarse como localización primaria son: tronco

(pecho y espalda) de los hombres y en piernas de las mujeres; el cuello y el rostro

son otros sitios comunes independientemente del sexo (1). Sin embargo, puede

desarrollarse en cualquier sitio de la piel, especialmente en zonas expuestas a los

rayos UV.

La mayoría de las células del melanoma continúan produciendo melanina de

modo que estos tumores usualmente presentan una coloración oscura (café o

negra). Sin embargo, un grupo menor de melanomas cutáneos no producen

melanina y pueden lucir una coloración rosada o incluso blanquecina de bordes

rojizos, café claro inclusive llegar a ser blanquecinos, llamándolo melanoma

amelanótico (29).

Los principales subtipos de melanoma definidos por la Organización Mundial de

la Salud (OMS) son: Melanoma de extensión superficial, melanoma léntigo

maligno, melanoma lentiginosoacral, melanoma nodular y melanoma

desmoplásico.

Los melanomas invasivos son más graves, ya que han penetrado profundamente

en la piel y se pueden haber diseminado a otras áreas del cuerpo. El melanoma de

extensión superficial, el melanoma nodular y el melanoma léntigo maligno

constituyen el 90% de todos los melanomas malignos diagnosticados. El

melanoma lentiginosoacral y unos tipos muy raros constituyen el otro 10% (15).

2.2.1 Melanoma cutáneo

El melanoma maligno cutáneo (MMC) se genera en los melanocitos de la capa

basal de la epidermis, desde donde se extiende a las capas más superficiales y a la

dermis e hipodermis en profundidad (1).

El melanoma cutáneo es un tumor maligno que, por su creciente incidencia,

mortalidad, factores de riesgo bien caracterizados y relacionados parcialmente con

hábitos del individuo, y una amplia población diana representa actualmente un

problema de salud pública. Desde un punto de vista asistencial, el melanoma

implica una amplia variedad de escenarios clínico-asistenciales, derivados de la

15

variedad de localizaciones tanto del melanoma primario como de las

metástasis (4).

Esta patología es considerada de difícil tratamiento por su elevada agresividad, se

ha reportado que hasta en el 4% de los casos se detecta por metástasis y muchas

veces sin encontrar la lesión primaria (1).

2.2.2 Epidemiología

La Organización Mundial de la Salud estima que las cifras de incidencia y

mortalidad anual para el cáncer de piel no melanoma en el 2017 son 2,8 y 0,6 por

100000 habitantes, respectivamente. Además de acuerdo con su reporte se estiman

160000 casos nuevos de melanoma, relacionado con 57000 muertes cada año.

Según GLOBOCAN para el 2018 se estimó 3,2 casos nuevos de melanoma por

100000 habitantes ajustado a edad y sexo en el mundo, y, en Ecuador 2,2 casos

nuevos por 100000 habitantes en el mismo año.

En el registro nacional de melanoma de la "Academia Española de Dermatología

y Venereología" durante el período de 1998 y 2011 se observó que en España el

melanoma es más común en las mujeres (57,2%), con una edad media en el

momento del diagnóstico de 55 años y 57 años en hombres, siendo el subtipo

histológico más frecuente el de extensión superficial (60%). El incremento de

incidencia afecta a todas las edades y es solo superado por los cánceres de hígado

y de tiroides (3).

Actualmente se diagnostican 160000 casos nuevos de melanoma al año en todo el

mundo, siendo el melanoma 10 veces más frecuente en la etnia blanca que en la

etnia negra y su distribución es similar entre hombres y mujeres menores de

65 años. Por encima de esa edad, la frecuencia en los hombres es dos veces mayor

que en las mujeres (29).

De acuerdo con la publicación del RNT2011 – 2013 se reportaron 2138 casos de

cáncer de piel, con una incidencia de 40,7 en hombres y de 37,5 en mujeres (7).

16

Del total de pacientes oncológicos en este período, que fue de 12424, el

melanoma cutáneo representó el 1,7 % con 212 casos con una tasa acumulativa de

mortalidad de 2,6% (7).

En Ecuador el melanoma es una enfermedad de lento crecimiento y ha presentado

un aumento en la incidencia estandarizada en hombres de 0,9 y en mujeres de 0,1,

si se comparan los quinquenios 2001-2005 y 2006-2010, esto hace que Quito se

ubique en el trigésimo séptimo lugar a nivel mundial (30).

En un estudio realizado por Bastidas y Guamán en el 2013 donde se recolectó la

información del RNTSOLCA Cuenca, Guayaquil y Quito, se identificaron 760

casos, distribuidos en Quito (57,9%), Guayaquil (15,1%) y Cuenca (27%), hubo

diferencias entre las 3 ciudades del estudio, dadas por la incidencia, el género, el

nivel de instrucción y relacionando directamente con el aumento del PIB per

cápita, el PIB per cápita en salud y el número de establecimientos de salud, con el

aumento en los casos diagnosticados de melanoma (31).

2.2.3 Patogenia

El melanoma primario es una neoplasia de los melanocitos, las células que

pigmentan la epidermis, procedentes de la cresta neural y de mayor densidad en el

estrato basal epidérmico. Su primordial función es la de producir el pigmento

conocido como melanina y transferirlo a los keratinocitos mitóticamente activos.

Esta melanina se concentra perinuclearmente en los keratinocitos protegiendo así

a su ADN del daño por radiación UV (32).

Su patogénesis a pesar de no estar completamente dilucidada incluye la

interacción de factores ambientales, mutaciones acumuladas, activación de

oncogenes, inactivación de genes supresores de tumores y alteración en los

mecanismos de reparación del ADN (32).

Los rayos UV-A son los más abundantes de todos, y su mecanismo de

carcinogénesis es por daño oxidativo del ADN, y además se cree que tiene efectos

inmunosupresores. Un 5-10% de los rayos que llegan a la superficie son UV-B,

pero a pesar de esto, estos rayos son los principales contribuyentes al daño del

17

ADN y los más implicados en quemaduras solares. Estos rayos llegan a la capa

basal de la epidermis y producen dímeros de timina en el ADN de las células. En

estadios iniciales, la neoplasia experimenta crecimiento radial. Conforme

progresa, se da una etapa de crecimiento microinvasor hasta la dermis papilar. En

estadios avanzados se da la etapa de crecimiento vertical, donde el melanoma

invade profundamente la dermis y adquiere capacidad metastásica (33).

2.2.4 Factores de riesgo

Los principales factores de riesgos se enmarcan en tres grupos (33):

- Predisposición genética y fenotípica: en este grupo se reportan los

pacientes de edad avanzada, color de piel y cabello claros, presencia de

nevus comunes, 1 o más nevus atípicos, efélides, facilidad de presentar

quemaduras ante la exposición solar, inmunosupresión, historia de

tratamiento con psolarenos y UVA, carcinoma escamocelular, queratosis

solares, xerodermapigmentoso y antecedentes heredofamiliares de

nevusdisplásicos o melanoma.

- Factores ambientales: localizaciones geográficas con depleción de ozono y

latitudes cercanas al ecuador.

- Comportamientos de riesgo: historia de tres o más quemaduras solares,

excesiva exposición solar periódica, exposición solar continua a largo

plazo y exposición a cámaras de bronceado.

2.2.5 Diagnóstico

El diagnóstico del melanoma debe seguir un orden lógico, con el siguiente

abordaje (34):

A- Análisis de patrones: Este método permite un abordaje clínico más completo

de las lesiones pigmentadas.

Se sugiere: Retículo pigmentado prominente o atípico, puntos y glóbulos

irregulares, proyecciones irregulares, velo azul gris o azul blanquecino, áreas

18

desestructuradas, estructuras de regresión y estructuras vasculares asociadas a

malignidad

B- ABCD de Stolz: Es análisis alternativo al método de patrones, este es útil para

mucosas o piel lampiña, se fundamente en 4 criterios (asimetría, bordes, color y

estructuras dermatoscópicas).

C- 7 puntos de Argenziano y Menzies: se basa en criterios dermatoscópicos en el

primer caso se le da puntuaciones en cuanto a criterios mayores y menores,

mientras que en el segundo método se valoran criterios positivos y negativos para

llegar al diagnóstico de la lesión en el melanoma.

D- Biopsia: Este método se recomienda siempre que la lesión cutánea encaje con

las características clínicas propias del melanoma (ABCD de Stolz). Puede

indicarse biopsia escisional o incisional.

La biopsia escisional es el método más seguro para las lesiones de tronco y

extremidades en donde se sospecha melanoma y se incluye la totalidad de la

lesión; en el caso de la incisional abarca un segmento de la lesión, debido a la

localización (lesiones acrales o cara) en las cuales se requiere el diagnóstico, lo

que no permite por estética la extirpación completa de la lesión sospechosa en un

primer tiempo (35).

E-Histopatología. Este método se utiliza en todos los casos para determinar el tipo

de melanoma cutáneo y sus características propias.

En el caso del ganglio centinela específicamente se deben cumplir los siguientes

parámetros(34):

a) Los SLN no deben enviarse para estudio por congelación.

b) Los SLN (s) se fijan en formaldehído y se incorporan en parafina para su

posterior análisis.

c) Para el examen histológico, ya sea para el análisis del ganglio centinela o para

la evaluación de rutina de los ganglios linfáticos regionales, se debe enviar el

19

ganglio completo. Los ganglios linfáticos grandes pueden diseccionarse o cortarse

a intervalos de 2 mm, mientras que los ganglios más pequeños (<5 mm) pueden

enviarse enteros. Los SLN (s) deben analizarse mediante tinciones estándar de

hematoxilina y eosina (H&E) e inmunohistoquímica como HMB45, S100,

MELAN-A o SOX-10.

d) En los casos en que los hallazgos histológicos en la SLN sean equívocos, se

debe considerar la comparación de la cito morfología con la del tumor primario y /

o la consulta con un dermatopatólogo experimentado.

e) Se debe registrar el número de SLN positivos y negativos examinados. Si hay

metástasis, se debe registrar la mayor dimensión del tamaño del tumor (en mm,

medido al 0.1 mm más cercano con un micrómetro ocular), la ubicación dentro

del ganglio linfático y la presencia de extensión extra capsular.

2.2.6 Ganglio centinela

Este método es muy importante cuando no existe evidencia clínica o pruebas de

imagen sugestivas de metástasis. Esta técnica mejora la sobrevida de los pacientes

con melanoma maligno temprano. Específicamente este método debe cumplir lo

siguiente de acuerdo con los datos tomados de la NCCN edición 1.2019 (34):

Principios generales(34):

a) El SLNB es un procedimiento quirúrgico desarrollado para estadificar con

precisión a los pacientes con melanoma cutáneo a través de la evaluación

patológica de él (los) grupo (s) ganglionar (es) regional (es) y para proporcionar

información pronóstica a los pacientes con melanoma en estadio clínico I / II (sin

evidencia clínica o radiográfica de enfermedad nodal).

b) En pacientes con melanoma en estadio clínico I / II, el estado de SLN es el

predictor más fuerte de supervivencia.

c) El estado de SLN puede afectar las decisiones terapéuticas futuras, incluidas las

recomendaciones para la vigilancia o LND del grupo ganglionar involucrado, la

20

terapia adyuvante y el tipo / frecuencia de las visitas clínicas y / o las imágenes de

vigilancia.

d) Ciertas características patológicas del tumor primario están asociadas con un

mayor riesgo de positividad de la SLN, siendo el grosor del tumor el predictor

más confiable de un SLNB positivo.

e) NCCN 1.2019 hace recomendaciones sobre cuándo realizar SLNB en función

de la probabilidad de que un paciente tenga un SLNB positivo.

f) El SLNB debe discutirse con todos los pacientes con melanoma en estadio

clínico IB o II, con las siguientes consideraciones:

Para los pacientes con una profundidad de melanoma Breslow de <0,8 mm sin

ulceración, la probabilidad de un SLN positivo es inferior al 5%. NCCN 1.2019

generalmente no recomienda SLNB para estos pacientes a menos que exista una

incertidumbre significativa acerca de la idoneidad de la micro evaluación (por

ejemplo, márgenes profundos positivos).

Para pacientes con estadio clínico IB, melanoma T1b (profundidad de Breslow

<0,8 mm con ulceración o 0,8–1 mm con o sin ulceración), o lesiones de T1a con

profundidad de Breslow <0,8 mm y con otras características adversas (p. Ej.,

Índice mitótico muy alto ≥2 / mm2 [particularmente en el contexto de la edad

temprana], la invasión linfovascular o una combinación de estos factores), la

probabilidad de un SLNB positivo es del 5% al 10%. NCCN 1.2019 recomienda

discutir y considerar SLNB para estos pacientes.

Para los pacientes con estadio IB (T2a) o II (> 1 mm de grosor, cualquier

característica, N0), la probabilidad de un SLN positivo es superior al 10%. NCCN

recomienda discutir y ofrecer SLNB para estos pacientes.

Independientemente del riesgo de un SLNB positivo de un paciente, si él / ella no

es apto para el uso médico o es poco probable que actúe sobre la información que

proporcionaría el SLNB entonces es razonable renunciar a SLNB.

21

g) Aunque la precisión del SLNB puede ser menor después de una escisión previa,

un colgajo rotatorio o del cierre de un injerto de piel de un melanoma primario,

SLNB puede ser considerada.

h) En una metástasis aislada en tránsito o una recidiva local de un melanoma

primario sin metástasis regionales o distantes nodales o regionales clínicamente o

radiográficamente evidentes, se puede considerar SLNB.

Principios de la medicina nuclear(34):

a) Los pacientes se someten a una linfoescintigrafía preoperatoria para identificar

el grupo linfático regional y los SLN individuales dentro de este.

b) En general, se inyectan por vía intradérmica 0,5–1,0 mCi de radiocoloide Tc-

99m en 4 a 5 lugares alrededor del sitio de la biopsia. Se pueden obtener imágenes

dinámicas y estáticas.

c) En casos seleccionados, especialmente en la cabeza y el cuello y las regiones

pélvicas, la imagen SPECT-CT se puede realizar como un complemento de la

imagen planar para definir mejor la ubicación anatómica del ganglio (s)

centinela (s).

d) La linfoescintigrafía se puede realizar el día de la cirugía o el día anterior. Si se

realiza la tarde anterior, se debe usar una dosis más alta de radiocoloide y la

biopsia debe realizarse tan pronto como sea posible al día siguiente.

e) Las imágenes deben incluir todos los grupos ganglionares anatómicos

potencialmente relevantes, así como los sitios fuera de los grupos reconocidos.

Esto incluiría toda la extremidad para los melanomas de extremidades; y la

imagen bilateral del grupo ganglionar inguinal, axilar y cervical para los

melanomas troncales; y la imagen del grupo ganglionar pélvico para los

melanomas de las extremidades inferiores y troncales bajos.

22

Principios de la cirugía(34):

a) El mapeo linfático generalmente se realiza antes de una escisión local amplia si

se realiza en el mismo procedimiento. Si el sitio primario está cerca del grupo

ganglionar del SLNB e interfiere con el uso / conteo de la sonda gamma, es

aceptable realizar la escisión del tumor primario antes del SLNB.

b) Cuando se usa, el tinte azul (comúnmente azul de isosulfán o azul de metileno)

se inyecta por vía intradérmica (no subcutánea) con una aguja de calibre fino en el

sitio de la lesión primaria. El masaje de la lesión primaria no suele ser necesario.

c) Se realiza una incisión en el grupo ganglionar de drenaje linfático esperado

donde el recuento gamma transcutáneo es más alto, orientando la herida para que

sea compatible con una posible disección futura de ganglios linfáticos. Una vez

que se ha realizado la incisión en la piel sobre el SLN, se realiza una exploración

limitada del tejido dirigida por una sonda gamma para identificar los SLN (s).

d) Una vez identificado y eliminado, el SLN se examina con la sonda gamma

ex vivo. Se identifican nuevas disecciones ganglionares y SLN si los conteos

máximos de gamma son > 10% del conteo más alto de SLN y / o son de color

azul.

e) En el caso de un melanoma de la extremidad inferior con nódulos ilíacos en el

mismo canal linfático que un SLN femoral superficial más proximal, se puede

omitir la escisión de los nodos de segundo orden. Sin embargo, si están en un

canal linfático distinto o si existe incertidumbre con respecto a su patrón de

drenaje, estos SLN deben identificarse y eliminarse.

f) Los SLN en tránsito (intervalo o ectópico) identificados que son más

proximales que el grupo ganglionar de drenaje también deben ser extirpados.

D-Otros exámenes para estatificación

Finalmente, cuando el paciente es diagnosticado con melanoma maligno

confirmado histológica y clínicamente, se debe evaluar el estadio de la

enfermedad de acuerdo a la clasificación TNM, los estudios a realizar son (36):

23

Biometría hemática completa, química sanguínea con función renal y hepática,

deshidrogenasa láctica, radiografía de tórax, tomografía computarizada (TAC) y

tomografía por emisión de positrones (SPECT)(34).

2.2.7 Tratamiento

El tipo de tratamiento en el caso del melanoma dependerá del estadio de la

enfermedad, del estado de salud del paciente y de la localización del

melanoma (37).

La escisión quirúrgica es el tratamiento primario para el melanoma cutáneo. Se

han realizado varios ensayos aleatorios prospectivos en un esfuerzo para definir

los márgenes quirúrgicos óptimos para el melanoma primario y de éstos se

derivan que en base al grosor del tumor se ha de dar al melanoma in situ un

margen de entre 0.5 a 1 cm., con un grosor menor a <= 1.0 mm el margen será de

1 cm., con un grosor > 1mm hasta 2 mm un margen de 1 a 2 cm., con un grosor >

2 mm el margen mínimo será de 2 cm.

Además, se ha propuesto el imiquimod tópico como una opción de tratamiento

para el melanoma in situ, cuando por comorbilidades del paciente o porque se

localiza en una zona anatómica cosméticamente sensible, especialmente para el

lentigo maligno (38). Este tratamiento se asoció con altas tasas de negativización

clínica e histológica (70%-100%) y bajas tasas de recurrencia (0%-4%), ya sea

utilizado como tratamiento de primera línea (en monoterapia o antes de la

escisión) o tratamiento de segunda línea para lentigo maligno extirpado de forma

incompleta, o terapia adyuvante para lesiones extirpadas con márgenes estrechos.

Sin embargo, este no debe ser considerado el patrón de oro a seguir.

La radioterapia también se ha utilizado selectivamente para el lentigo maligno. En

una revisión sistemática de estudios retrospectivos se informó de 18 recurrencias

en un total de 349 pacientes evaluables (5%), después de una mediana de

seguimiento de 3 años, y la enfermedad progresó a melanoma léntigo maligno

en 5 casos (1,4%). Los estudios retrospectivos utilizaron una variedad de

24

protocolos de radiación, incluyendo RT superficial y rayos Grenz, pero no hubo

un enfoque óptimo de tratamiento.

Actualmente se aconseja la biopsia de ganglio centinela (SLNB), que cuando es

positivo se completa la disección linfática regional (CLND). Esta deriva de la

probabilidad conocida de ganglios linfáticos no centinela positivo residuales

(NSLN) y su valor pronóstico, un mejor control regional, la menor morbilidad de

la CLND en lugar de una disección linfática terapéutica (TLND) y el potencial

para mejorar a largo plazo la supervivencia específica a la enfermedad (DSS) por

intervención temprana agresiva de la cuenca nodal. Los argumentos en contra de

la CLND incluyen el costo y la morbilidad del procedimiento (39), y el hecho de

que nunca se ha demostrado que el procedimiento ofrezca un beneficio clínico a

este grupo de pacientes, un grupo ya definido como con uno de mayor riesgo de

enfermedad sistémica en función de la presencia de su SLNB positivo.

Al identificar un ganglio centinela como positivo, los estudios demostraron

“ganglios non centinela” comprometidos en alrededor de un 20% de las muestras

de CLND. Los factores predictivos de la afectación adicional del ganglio “non”

centinela incluyen el tamaño la metástasis del ganglio centinela (SLN) (40), el

número de SLNs involucrados, la distribución de metástasis en el SLN

(subcapsular vs. parenquimatoso) (41), y características primarias del tumor

espesor y ulceración(42).Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para

predecir la probabilidad de ganglios positivos “non” centinela basados en los

hallazgos de la biopsia SLN, tumor primario y características del paciente, aunque

la utilidad de cada uno de estos sistemas ha sido debatido (43).

Revisado esto, la recomendación de tratamiento dependerá del estadio del tumor.

En el melanoma estadio 0 (in situ) y en el estadio clínico IA

(espesor < 0.8 mm, sin ulceración) se recomienda una escisión amplia y

seguimiento; en el caso del estadio IB (T1b espesor < 0.8 mm con ulceración o

espesor entre 0.8 y 1.0 mm con o sin ulceración) se deberá realizar escisión

amplia y además evaluar SLNB y seguimiento de acuerdo a estos criterios: en el

estado clínico IB (T2a) o II (espesor > 1 mm, cualquier característica, N0) se

indicará escisión amplia y además evaluar SLNB y seguimiento de acuerdo a

25

estos criterios, en el estadio IIIA/B/C/D hay que tomar en cuenta si presentó de

inicio clínicamente adenopatías en los grupos ganglionares regionales o tuvo

ganglio centinela positivo. Para el primer caso se indicará core biopsia, biopsia

con aguja fina (FNA), biopsia incisional o escisional, seguida de escisión amplía

con CLND; en el segundo caso se debe evaluar seguimiento periódico con

ultrasonografía del grupo ganglionar con SLNB positivo o CLND. En los dos

casos se requiere de terapia adyuvante (37).

En el estadio IV se tratará de acuerdo con la posibilidad de resección de la

metástasis, de ser resecable se intentará su resección completa o terapia sistémica;

si se determina irresecabilidad con compromiso cerebral se considerará una

resección paliativa o radioterapia dirigida a la lesión cerebral, posterior a este

tratamiento incluyendo a las lesiones metastásicas sin compromiso cerebral, se

indicará resección paliativa de la metástasis dependiendo de su localización,

radioterapia dirigida y terapia sistémica. En este caso se suma el manejo paliativo

del paciente.

En los últimos años, el tratamiento de los melanomas ha cambiado a medida que

las formas nuevas de inmunoterapia y de medicamentos dirigidos han demostrado

ser más eficaces que la quimioterapia.

Para el melanoma recurrente en general: de ser local, se trataría con cirugía

similar a la que se recomendaría para el melanoma primario. Esto podría incluir

una biopsia del ganglio linfático centinela. Dependiendo del grosor y la

localización del tumor, se pueden considerar otros tratamientos, tal como

perfusión de quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia; también propuestas

menos convencionales como la inyección al tumor con la vacuna T-VEC

(Imlygic), vacuna BGC, interferón o interleucina-2 (32).

Es importante indicar que en el caso de melanoma metastásico o avanzado

(estadios III y IV), está indicada la implementación de nuevas terapias

inmunológicas, entre los años 1980-1989, se lograron aislar linfocitos T

citotóxicos (CTL) con actividad antitumoral en sangre periférica, ganglios

linfáticos y tejido tumoral de pacientes con melanoma, por lo tanto, se logró

26

manipular al sistema inmune para enfocarlo en el tratamiento del cáncer.

Citoquinas como interleuquina 2 (IL-2), interferón gamma (IFN-g) e interferón

alfa (IFN-a) son comúnmente utilizadas como terapias adyuvantes (37) en algunas

neoplasias. Finalmente, terapias adoptivas utilizando CTL estimulados in vitro,

han sido probadas en algunos protocolos clínicos, con respuestas clínicas

variables (37).

Dentro de la terapia inmunológica se cuenta con: 1.- Inhibidores PD-1

(pembrolizumab y nivolilumab) que actúan sobre una proteína llamada PD-1,

localizada en las células T. su vía de administración es intravenosa (IV) cada dos

o tres semanas, se puede utilizar además como tratamiento adyuvante para

disminuir la recidiva tumoral (37). 2.- Inhibidores CTL-4 (ipililumab) estos

medicamentos son encargados de bloquear a la proteína CTL-4 localizada en las

células T y ayuda a mantenerlas en control, su vía de administración es IV cada 3

semanas usualmente no se lo utiliza solo, se lo combina con inhibidores PDL-1

con incremento discreto en la respuesta tumoral, sin embargo, con aumento de

efectos secundarios graves. (37). 3.- Interleucina 2 (IL-2) son proteínas que

refuerzan el sistema inmunitario y se pueden realizar versiones artificiales, su vía

de administración es IV, permanece como una opción secundaria una vez que la

terapia blanco ha sido inefectiva, se lo ha propuesto en melanomas de estadio

temprano con metástasis regional (ganglios linfáticos) como terapia adyuvante

para disminuir recidiva (37). 4.- Terapia con virus oncolíticos

(talimogenelaherparepvec) este tipo de tratamiento se trata en utilizar vectores

capaces de infectar y matar a las células, en este caso, se modificaría in vitro a un

virus en específico para que tenga afinidad por las células oncológicas de

melanoma, actuando por dos vías, activaría el sistema inmune al alertarlo y

también destruyendo las células tumorales. Se administra directamente en la

lesión, cada 2 semanas, se lo utiliza para tratar los melanomas de piel o ganglios

linfáticos que no pueden eliminarse con cirugía (37).

27

139 pacientes identificados

en el Hospital de SOLCA

periodo 2007-2012

11 pacientes con ganglio

centinela positivo

50 pacientes con ganglio

centinela negativo

CAPÍTULOIII

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1 Diseño de la investigación

Con la finalidad de determinar la frecuencia de recidiva tumoral en pacientes

diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela negativo, se llevó a cabo un

estudio de tipo observacional retrospectivo y de corte transversal.

3.2 Población y muestra

3.2.1 Población

La población que conformó el estudio estuvo constituida por los pacientes

atendidos en el Hospital SOLCA de Quito en el período 2007 al 2012, con

diagnóstico histopatológico de melanoma.

3.2.2 Muestra

La muestra estuvo conformada por 50 pacientes atendidos en el Hospital SOLCA

de Quito en el período 2007 al 2012, con diagnóstico histopatológico de

melanoma y que hayan cumplido con los criterios de inclusión.

5 pacientes con información

perdida

73 pacientes sin estudio de

ganglio centinela

61 pacientes con estudio de

ganglio centinela

28

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Ubicación

Factores histopatológicos

Estadio

Edad

Sexo

VARIABLE

DEPENDIENTE

Recidiva

Lugar de recidiva

3.3 Criterios de inclusión y exclusión

3.3.1 Criterios de inclusión

Pacientes varones y mujeres, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico

histopatológico de melanoma cutáneo (MC), atendidos en el Hospital SOLCA de

Quito en el período 2007-2012, y, con reporte histopatológico de ganglio

centinela negativo.

3.3.2 Criterios de eliminación

Pacientes con datos incompletos, inconsistentes o incoherentes.

3.4 Matriz de relación de variables

Pacientes con diagnóstico histopatológico de melanoma y con ganglio centinela

negativo del Hospital SOLCA Quito periodo 2007-2012.

25

3.5 Matriz de operacionalización de variables

Variables Definición Dimensión Indicador Escala Tipo

Ubicación Localización de

la lesión

Área anatómica

delpaciente que se ve afectada

Clínica Área afectada en

el cuerpo humano

Tronco,

extremidades, cabeza y cuello

Cualitativa

nominal

Factores

histológicos

Composición, la

estructura y las

características

de los tejidos

orgánicos.

Estructura

microscópica de la

lesión y de la

forma estructural

y funcional de los

componentes de la

célula y los

tejidos.

Espesor de la

lesión

Pérdida de

continuidad en

la lesión

Proliferación

celular

- Grosor de

Breslow

- Ulceración

- Tasa mitótica

- Informado en

mm.

- Presente o

ausente

- Número de

mitosis por

mm2

Cuantitativa

Nominal

Cuantitativa

Calidad de la

escisión

-Estado del

margen de la

biopsia

- positivo o

negativo

Cualitativa

Nidos tumorales

cercanos a la

lesión

- Microsatelitosis - presente /

ausente

Cualitativa

Estadios de Etapa o período determinado de un Estadios Estadiaje de Estadio 0 (Tis) Cualitativa

acuerdo al proceso como la evolución de una tempranos 0, I y acuerdo a la Guía Estadio IA ordinal

American enfermedad o el desarrollo o II. NCCN Estadio IB

JointComitteo crecimiento de un organismo, así (NationalCompreh Estadio IIA

nCancerStagin como el grado de extensión de ensiveCancer Estadio IIB

g Manual sexta algunas enfermedades (según el Network) para Estadio IIC

26

y séptima

edición. (Anexo 2 y 3)

TNM sexta y séptima edición) melanoma

cutáneo.

Recidiva Reaparición del tumor primario, una

vez realizado el tratamiento y

determinado seguimiento,

independientemente del tiempo transcurrido.

Clínica / Imagen

o Histopatología

Presencia o

Ausencia

Cualitativa

Lugar de

Recidiva

Sitio anatómico de reaparición del

tumor primario, una vez realizado el

tratamiento y determinado

seguimiento, independientemente del

tiempo transcurrido.

Clínica / Imagen

o Histopatología

Cercanía del

tumor reaparecido

en relación al sitio

de escisión

primaria

Local

Regional

A distancia

Cualitativa

ordinal

Edad La edad biológica es el tiempo

transcurrido a partir del nacimiento

de un individuo y el diagnostico

histopatológico de melanoma.

Número de años

cumplidos

Cálculo a partir de

la fecha de

nacimiento.

Años Cuantitativa

discreta

Sexo Condición orgánica, fenotípica que

caracteriza los individuos de una

especie dividiéndolos en masculinos

y femeninos, y hacen posible una

reproducción que se caracteriza por una diversificación genética

Fenotipo Femenino

Masculino

Cualitativa

nominal

27

3.6 Técnica e instrumentación de recolección de la información

3.6.1 Ficha de recolección de datos

Se diseñó una hoja en Excel en la que se consignó la información correspondiente

a cada paciente, esta fue extraída de la proporcionada por el registro hospitalario

de tumores y las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital

SOLCA de Quito en el período 2007-2012, en donde figuran: edad, recidiva, lugar

de recidiva, localización de la lesión, factores histológicos y estadio tumoral,

definido según, el American Joint Committee On Cancer Staging Manual de sexta

y séptima edición y la recidiva.

3.6.2 Participantes y características

Los pacientes varones y mujeres, mayores de 18 años de edad, con diagnóstico

histopatológico de melanoma cutáneo (MC), atendidos en el Hospital SOLCA de

Quito en el período 2007-2012, y, con reporte histopatológico de ganglio

centinela negativo.

3.7 Metodología de análisis

3.7.1 Algoritmo de trabajo

Se solicitó la autorización al Director del Hospital SOLCA de Quito. Se recopiló

la información de todos los pacientes con diagnóstico histopatológico de

melanoma cutáneo que fueron atendidos en el Hospital SOLCA de Quito en el

período 2007-2012. Se realizó la tabulación de datos y entrega de resultados.

3.7.2 Técnica de procesamiento y análisis de la información

La información recogida en el estudio se ingresó a una hoja Excel y se analizó con

el paquete estadístico SPSS (versión 17). Se hizo control de calidad de la

información para luego procesar y analizar. Los resultados se presentan a través

de tablas de acuerdo a la norma Vancouver.

28

3.7.2.1 Análisis univariado

Las variables se analizaron de acuerdo con su característica cualitativa o

cuantitativa. Las cualitativas en porcentajes o proporciones. Las cuantitativas en

medidas de tendencia central y de dispersión.

Los datos cuantitativos y cualitativos son: edad, sexo, localización de la lesión,

factores histológicos, estadio de la enfermedad, lugar de recidiva.

3.7.3.2 Análisis bivariado

Los resultados de asociación se describieron mediante tablas de contingencia y x2

(chi2) y la significación se estableció en base a 0.05 como referente.

3.7.5 Autorizaciones

El protocolo de investigación fue valorado y aprobado el 06 de diciembre de 2018

con el código de aprobación CEISHSOLCAQ.OBS.18.082, en el Comité de Ética

de Investigación en Seres Humanos del Hospital SOLCA Quito, que está

aprobado para su funcionamiento por el MSP con resolución MSP-VGVS-2017-

00006-O desde el 05 de enero de 2017 y que se mantiene en vigencia hasta la

presente.

3.8 Consideraciones Éticas

3.8.1 Confidencialidad

No se tomó contacto directo con los pacientes, por lo tanto, no hubo intervención

en pacientes, lo que asegura la confidencialidad sobre el manejo de las historias

clínicas.

La confidencialidad de los datos se aseguró con la calidad y el cumplimiento de

los principios de la no maleficencia, de beneficencia, principio de autonomía o de

libertad, y de justicia.

29

La información recolectada por el proyecto de investigación se guardó con

absoluta confidencialidad, que se utilizó solo para el presente estudio y se facultó

a quien sea conveniente la verificación de la información.

Se adjunta el acta de confidencialidad (ver anexo 1).

3.8.2 Anonimización de los datos

A los pacientes incluidos en la investigación se les asignaron códigos de forma

aleatoria para su identificación, no se manejaron los nombres y apellidos, tampoco

el número de las historias clínicas. De esta forma se trabajó la anonimización de

los datos personales de los pacientes.

3.8.3 Uso exclusivo de información para la investigación

La información se utilizó exclusivamente con fines científicos para la presente

investigación y los resultados obtenidos están en concordancia con los objetivos

propuestos.

30

CAPÍTULO IV

4. MARCO ADMINISTRATIVO

4.1 Cronograma de actividades

No.

ACTIVIDADES

MESES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2

1 Problema, objetivos,

hipótesis, justificación

2 Marco referencial

3 Marco metodológico

4 Aprobación protocolo

5 Autorización del hospital

seleccionado

6 Recolección de los datos

7 Diseñoydepuracióndebase de datos

8 Procesamiento y análisis de

resultados

9 Redacción de resultados

10

Discusión, conclusiones y

recomendaciones

11 Edición del documento final

12 Entrega del documento final

4.2. Recursos

4.2.1. Recursos humanos

Apellido y nombre Institución Cargo o responsabilidad

Andrés Luna

Dr. Carlos Torres Freire

Dr. José Yépez

Hospital SOLCA de

Quito

Hospital SOLCA de

Quito

Hospital SOLCA de

Quito

Investigador

Tutor

Asesor

Elaborado por: Luna Andrés

31

4.2.2. Recursos económicos

DETALLE CANTIDAD V.UNITARIO V. TOTAL

Hojas Papel Bond 2 3,50 7,00

(Resma)

Esferos 10 0.5 5.00

Lápiz 4 0,25 1,00

Carpetas 8 0,25 2,00

Tinta de impresión 5 1,00 5,00

Internet 1 5,00 5,00

Flash Memory 10 1,00 10,00

Copias 800 0,06 48,00

Anillados 10 1.5 15,00 Empastado 1 16,00 16,00

Costo Total 159.00

Elaborado por: Luna Andrés

4.2.3. Presupuesto y financiamiento

El estudio tuvo un costo de $ 159 USD. Los gastos del presente estudio fueron

autofinanciados por el investigador.

32

CAPÍTULO V

5. RESULTADOS

Se presentan los resultados obtenidos del proceso de recolección de datos a través

de la observación de las historias clínicas de 50 pacientes diagnosticados, con

histopatología, de melanoma cutáneo, que asistieron al Hospital SOLCA de Quito

durante el período 2007 al 2012, como se muestra a continuación:

5.1. Caracterización de la muestra según la variable sociodemográfica

Tabla 1. Distribución de la muestra según el género, en pacientes diagnosticados


período 2007-2012.

Sexo N° %

Hombres 20 40

Mujeres 30 60

Total 50 100

Fuente: Historias clínicas del hospital SOLCA

Elaborado por: Luna, Andrés

De los 50 pacientes diagnosticados con melanoma, la mayoría fueron del género

femenino, 60%.

Tabla2. Distribución de la muestra según edad, en pacientes diagnosticados de


período 2007-2012

Intervalo de edad N° %

≤ de 40 años 4 8

41 – 60 años 16 32

61 – 80 años 23 46

≥ de 80 años 7 14

Total 50 100



33

El 46% de la población está contenida en el intervalo de 61 a 80 años,

seguidamente se encuentra el de 41 a 60 años con él 32% y por último sin

embargo relevante con el menor porcentaje el intervalo de pacientes menores de

40 años con él 8%.

5.2. Identificación de la localización de la lesión tumoral primaria

Tabla 3. Distribución de la muestra según la ubicación de la lesión primaria

(n=50), en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela

negativo, en el hospital SOLCA de Quito período 2007-2012.

Sexo

Segmento Hombres Mujeres Total

N° % N° % N° %

Cabeza y cuello 1 5 1 3,3 2 4

Extremidades 14 70 29 96,7 43 86

Tronco 5 25 0 0 5 10

Total 20 100 30 100 50 100



La localización primaria fue en las extremidades (86%), porcentaje que se

mantiene en ambos géneros. En las mujeres no hubo como localización primaria

en tronco.

5.3. Identificación del sitio de recurrencia

Tabla4. Distribución de la muestra según la recidiva (n=50),en pacientes


SOLCA de Quito período 2007-2012.

Condición de Recidiva N° %

Ausencia 32 64

Presencia 18 36

Total 50 100



34

Se observa que, de los 50 pacientes con melanoma, 18 (36%) recidivaron.

Tabla5Distribución de la muestra según el lugar de recidiva (n=18),en pacientes



Ubicación N° %

Regional 9 50

A distancia 9 50

Total 18 100



De los pacientes con recidiva el 50% sucedió a distancia y el 50% restante ocurrió

como regional.

Tabla 6. Distribución en meses de recidiva, en pacientes diagnosticados de


período 2007-2012.

Estadísticos Resultados

Media 27,22

Desv. Típ. 20,81

Mínimo 3

Máximo 72



En la medición de los meses de recidiva con una media aritmética de 27,22 con

una desviación estándar de 20,81indicando una distribución heterogénea de los

datos. La recidiva más temprana se dio a los 3 meses y la más tardía a los 72.

35

5.4 Identificación de estadio de acuerdo al TNM de sexta y séptima edición.


sexta edición y la asociación con recidiva tumoral, en pacientes diagnosticados de


período 2007-2012.

Recidiva

Total Estadio (TNM 6 Edición)

N°

Si %

N°

No %

N°

%

0 0 0 1 100 1 100

I 3 25 9 75 12 100

II 15 40,5 22 59,5 37 100

Total 18 36 32 64 50 100

Fuente: Historias clínicas del hospital SOLCA Elaborado por: Luna, Andrés


séptima edición y la asociación con recidiva, tumoral en pacientes diagnosticados


período 2007-2012.

Recidiva

Total Estadio (TNM 7 Edición)

N°

Si %

N°

No %

N°

%

0 0 0 1 100 1 100

I 4 28,6 10 71,4 14 100

II 14 40 21 60 35 100

Total 18 36 32 64 50 100

Fuente: Historias clínicas del hospital SOLCA Elaborado por: Luna, Andrés

Tabla 9.. Comparación de la muestra según el estadio, en dependencia del TNM

de sexta y séptima edición y la asociación con recidiva, tumoral en pacientes

36



Estadio (TNM6 Edición) Estadio (TNM 7 Edición) Total



En las tablas7, 8 y 9, se presentan los resultados obtenidos en la distribución de

los pacientes según el estadio, se evidencia que, tanto para la sexta edición como

para la séptima edición, la mayoría de los pacientes se agrupan en el estadio II con

37 y 35 casos respectivamente, apreciando una recategorización hacia estadio I en

dos casos que se re estadificaron bajo el TNM de séptima edición, de un estadio II

A pasaron a ser I B.

5.5. Identificación de los factores histológicos.

Factores Histológicos

Tabla 10. Distribución de la muestra según el espesor de la lesión,en pacientes



Grosor de Breslow N° %

I (Menor o igual 1mm) 9 18

II (1 – 2 mm) 7 14

III (2 – 4 mm) 13 26

IV (Mayor 4 mm) 21 42

Total 50 100



0 I II

0 1 0 0 1

I 0 12 0 12

II 0 2 35 37

Total 1 14 35 50

37

El mayor porcentaje que se evidenció en la medida de grosor de Breslow fue IV

(> a 4 mm) con el 42%.

Tabla11. Distribución de la muestra según ulceración, en pacientes



Ulceración N° %

Ausencia 24 48

Presente 26 52

Total 50 100



De la muestra de estudio 26 pacientes presentaronulceración.

Tabla12. Distribución de la muestra según proliferación celular, en pacientes



Tasa mitótica N° %

Bajo 29 58

Alto 21 42

Total 50 100



La mayoría de los pacientes tiene una tasa de proliferación celular baja reflejada

por el 58% de la muestra.

Tabla13. Distribución de la muestra según el compromiso del margen,en


hospital SOLCA de Quito período 2007-2012.

Margen N° %

Negativo 47 94

Positivo 3 6

Total 50 100

38



De la totalidad de la muestra, en el 94% el margen de la biopsia fue negativo y el

6% restante fue positivo. Lo que indica que la mayoría de los pacientes resultaron

tuvieron exéresis completa de la lesión.

Tabla 14. Distribución de la muestra según los nidos tumorales cercanos a la

lesión, en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio centinela

negativo, en el hospital SOLCA de Quito período 2007-2012.

Microsatelitosis N° %

Ausente 37 74

Presente 13 26

Total 50 100



74% de los pacientes arrojaron la condición de negativo para nidos tumorales

cercanos a la lesión.

Tabla15. Distribución de la muestra según los niveles Clark, en pacientes



Clark N° %

I 3 6

II 6 12

III 6 12

IV 19 38

V 16 32

Total 50 100



La mayor proporción (38%) presentó un nivel IV, seguidamente por el nivel V

con una frecuencia de 32%.

39

Tabla16. Distribución de la muestra según el crecimiento, en pacientes



Crecimiento N° %

Radial 15 30

Vertical 35 70

Total 50 100



La mayoría de los pacientes en estudio presentan un crecimiento vertical de la

lesión (70%) y una minoría de manera radial (30%).

Tabla17. Contingencia entre la Recidiva y los factores histológicos, en pacientes



Recidiva

Factor histopatológico Si No Valor P

N° % total N° % total

I (≤ 1mm) 1 2 8 16

Breslow II (1-2mm) 4 8 3

6 0,219

III (2-4mm) 6 12 7 14

IV (>4mm) 7 14 14 28

Ulceración Ausente

5 10 19 38

0,032*

Presente 13 26 13 26

Mitosis Bajo

7 14 22 44

0,04*

Alto 11 22 10 20

Margen Negativo 17 34 30

60 0,921

Positivo 1 2 2 4

Microsatelitósis Negativo

10 20 27 54

0,026*

Positivo 8 16 5 10

I 0 0 3 6

II 2 4 4 8

Clark III 2 4 4 8 0,567

IV 9 18 10 20

V 5 10 11 22

Radial 5 10 10 20

Crecimiento Vertical 13 26 22 44

0,797



40

era

urre

n

ort a

Existe asociación entre las presencia de ulc ción y la recidiva(f%= 26%; =

4.608ª y p=0.032(*); p≤0.05); lo mismo oc con la mitosis donde la presencia

alta se relaciona co la recidiva (f% =22%; = 4.217ª y p=0.040(*); p≤0.05) y

este mismo comp miento se evidencia entre la microsatelitosis y presencia de

recidiva (f% =8%; = 4.973ª y p=0.026(*); p≤0.05).

41

CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

6.1 Caracterización de la muestra según la variable sociodemográfica

En el presente estudio se evidenció que de una muestra de 50 pacientes

diagnosticados con melanoma el 46% de la población estuvo comprendida entre

los 61-80 años y el 60% fueron mujeres. Estos resultados de relacionan con varios

estudios, como el realizado por Carrasco-López et al en Madrid, donde el 59,4%

de los pacientes con melanoma cutáneo fueron del género femenino, con edades

comprendidas entre los 16 y 94 años y una edad media de 54 años (25), también el

estudio realizado por Bañuelos A. et al., en México 2015 mostró una prevalencia

de mujeres con melanoma cutáneo en un 60,8% y la edad media de los pacientes

fue 58,4 años (21), igualmente coincidió en el estudio realizado en Ecuador por

Castillo Bolaños que el 54% de las pacientes con melanoma fueron del sexo

femenino y prevalecen las edades mayores de 64 años(28).

Un estudio realizado en Ecuador por Nieto Jiménez en 2017, indicó que la tasa de

incidencia de melanoma maligno en 2014 fue de 4,23 en el sexo masculino y 3,77

en el sexo femenino. Según el registro estadístico de salud de la provincia de

Imbabura se identificó un incremento de 2002 a 2016 en la incidencia de

melanoma a favor del sexo masculino en un 2.8% y en edades comprendidas entre

48-60 años (2).

Se puede concluir que la relación en dependencia del sexo se ve influenciada por

las normas de vestimenta y patrones culturales propios de cada región del país y el

mundo.

6.2 Identificación de la localización de la lesión tumoral primaria

La localización de la lesión tumoral predominante fue en las extremidades 86%,

luego el tronco 10% y en menor medida en la zona de la cabeza y cuello. Los

melanomas encontrados en nuestro estudio se parecen a los obtenidos por otros

autores independientemente del estado del ganglio centinela (44) (41). Un estudio

42

realizado en Colombia por García et al.(2011), la lesión primaria fue localizada

en las extremidades en un 86,47% con predominio en los miembros superiores y

el 15,53% restante se localizó en el tronco (45), porcentajes similares a los

encontrados en la actual investigación.

En nuestra región existe una incidencia en zona acral, en especial planta del pie y

se ha descrito según Salgado T. y colaboradores; que esta radicaría en la

asociación con el tipo de trabajo que desempeña el paciente siendo estos

relacionados con la labor agrícola (17).

6.3 Factores Histopatológicos y su relación con la recidiva.

La mayoría de pacientes del presente estudio son de alto y mediano riesgo

agrupados por nivel de Clark IV y V, predominando el nivel IV (38%), luego el

nivel V (32%), nivel III y II con el 12% y por último el nivel I (6%).

El nivel de invasión anatómica de Clark predominante en la muestra estudiada

concuerda con resultados reportados con varios estudios. Así es el caso Garth

Herbert et al.(2017), en la que casi el 60% de los melanomas fueron de nivel IV

de Clark (51), mientras que Bañuelo et al.(2015), reporta un predominio de casos

positivos en el nivel de III y IV en un 35 y 58% respectivamente (21).

El nivel de Clark fue un factor pronóstico de importancia el mismo que se ha

desestimado a lo largo del tiempo, siendo este un criterio probable de recidiva.

Es conocida la importancia que reviste el reporte histológico a través de la

determinación del “Nivel de Breslow”, lo cual no sólo es relevante para el proceso

diagnóstico sino el terapéutico y pronóstico. Los resultados según el Breslow

reflejan que la mayor proporción se ubicó en el grosor IV (> a 4 mm) con el 42%,

luego el grosor III (2-4 mm) con el 26%.

De los estudios consultados, existe una alta coincidencia con lo encontrado por

Ayala et al.(2018), en el que se encontró que el índice de Breslow fue mayor o

igual a 4 en un 45% (46).

43

El índice Breslow aún es considerado el factor pronóstico más importante en el

melanoma cutáneo localizado. Un Breslow 0,01-0,5 mm se relacionan

supervivencia a 10 años del 96 %, mientras que con un Breslow > 6 mm la

supervivencia a 10 años disminuye a un 42 %, según lo reportado por Shlottmann

F et al.(2015)(47).Es importante destacar, que las series más recientes tienen

índices de Breslow menores debido a la tendencia actual de diagnóstico más

precoz y a la realización de la técnica a pacientes con espesores cada vez menores

(48).

Según Bañuelos-Andrío y colaboradores al igual que en el presente estudio no se

identificó una relación estadísticamente significativa para el análisis univariado

del grosor de Breslow (21) esto concordaría con los datos obtenidos por el ensayo

MSLT-1 en el cual se determinó que el status del ganglio centinela es el más

importante predictor de supervivencia en melanoma de estadio I y II, dando más

información que los datos demográficos o factores histopatológicos como el

Breslow o la Ulceración (49). Se contrasta con el estudio de Melinda V. y

colaboradores en el cual hubo una relación estadísticamente significativa (p 0.03)

entre la profundidad Breslow y la recidiva tumoral(50).

En el presente estudio se halló una relación estadísticamente significativa (p 0.03)

entre ulceración y recidiva tumoral, dato que se confirmó en el estudio de Melinda

V. y colaboradores, en el cual se emparejó el resultado obtenido (50). Al

contrario, a lo encontrado por Marco Gipponi y colaboradores, estudio que no

identificó relación estadísticamente significativa entre ulceración y recidiva (52).

Respecto a la mitosis se encontró asociación con la recidiva (p 0.04), que estaría

en concordancia con estudios en los que se evidencio la misma relación, sin

embargo, el estudio realizado por Melinda V. no encontró una relación

significativa con recidiva tumoral más si, con un decremento en la supervivencia a

tres y cinco años (p 0.03) (50), según el estudio realizado por Elena G. el número

de mitosis por mm2 tendría una relación con el pronóstico, esto ha llevado

inclusive a crear un índice pronóstico donde se toma en cuenta el número de

mitosis por el máximo espesor en mm.

44

Se encontró asociación entre microsatelitosis y recidiva tumoral (p 0.02), sin

embargo, no se ha establecido en la literatura una relación entre éstos, se ha

indicado a breves rasgos que podría influenciar recaída local en estudios poco

relevantes.

6.4 Relación entre el estadio (TNM) y la recidiva

Los resultados obtenidos en la distribución de los pacientes según el estadio,

evidencia que para la sexta edición la mayoría de los pacientes se encontraron en

el estadio de II B en 36%, seguidamente del II C para un 22%, caso similar con la

séptima edición donde la II B presentó un 38% y II C 24%, el menor de los

porcentajes fue en TIS con el 2% para ambas ediciones; en lo que respecta a la

tipología I A y I B se aprecia que la séptima edición presenta mayores porcentaje

en la I B, ya que de la sexta a la séptima migra un 4% de II A y se transforman en

I B.

En relación con la recidiva, de los 50 pacientes con melanoma, el 38%desarrolló

recidiva, de ellos el 18% se localizó a distancia y coincidió en el porcentaje de los

ubicados en la zona regional.

RødgaardJes C, encontró en su estudio casos en los que el ganglio centinela fue

negativo y desarrollaron una recurrencia ganglionar local, dando lugar a una tasa

de falsos negativos del 9,5%, cifra que está en el rango de lo observado en los

estudios consultados (53). Se encontró en el presente estudio una tasa de recidiva

del 18% que es, elevada respecto a la literatura. Por cuanto se debe extender el

tiempo de estudio y por consecuente incrementar el tamaño de la muestra.

Se observó que, no hay diferencia para los estadios clasificados con el manual

TNM de sexta y séptima edición y la recidiva (p>0,329), sin embargo, se apreció

porcentajes altos de recidiva concentrados en los estadios en II B y II C en los

casos.

Estudio realizado por Bañuelos et al.(2015) encontró que no existe relación

estadísticamente significativa entre recidiva y estadio en pacientes diagnosticados

45

con melanoma cutáneo y con ganglio centinela negativo, al contrario de otros

estudios que si mostraron relación (13) (14).

Se ha demostrado que la biopsia (SLNB) es altamente precisa con baja morbilidad

y actualmente se recomienda su realización para estadificación en pacientes

diagnosticados de melanoma, y aunque no se observó relación significativa en las

variables, serían necesarios estudios de mayor tamaño muestral ya que es muy

probable que el empleado no haya sido suficiente para alcanzar potencia

estadística suficiente.

46

CAPÍTULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. CONCLUSIONES

La muestra estudiada según las variables sociodemográficas se caracterizó

por un predominio del sexo femenino en un 60% y con edades entre 61-80

años en un 46%.

De los pacientes estudiados con melanoma cutáneo, en su mayoría el 86%

de la lesión tumoral primaria se localizó en las extremidades.

La frecuencia de recidiva tumoral fue del 38% en pacientes diagnosticados

de melanoma y con ganglio centinela negativo, en el Hospital SOLCA de

Quito período 2007 – 2012.

La relación entre las variables estadio y recidiva arrojó que no existe

relación significativa ni para los Estadios TNM sexta y séptima edición,

sin embargo, los porcentajes altos de presencia de recidiva se concentra en

los estadios II B y II C.

La Ulceración, Mitosis y Microsatelitosis fueron predictores y factores

conocidos de recidiva por análisis univariado en melanoma cutáneo con

biopsia de ganglio centinela negativo.

El porcentaje de recidiva con ganglio centinela negativo en el presente

estudio fue del 36%.

47

7.2. RECOMENDACIONES

Es recomendable realizar estudios de mayor tamaño muestral y tiempo de

seguimiento para confirmar la validez, además, incluir a pacientes con

linfadenectomía en casos de ganglio centinela positivo.

Los resultados obtenidos tienen valor predictivo para la recurrencia y

podría ayudar en la selección de los pacientes que pueden beneficiarse de

una terapia oncológica adicional y posteriormente a mejorar su esperanza

y calidad de vida.

Los resultados permitirán que los médicos asignen un mejor tratamiento a

los pacientes con melanoma metastásico dado el desarrollo de nuevos

fármacos más efectivos para estos casos y lograr una mejora en su

supervivencia.

Implementar un mejor control en la identificación, extracción y estudio

histopatológico del ganglio marcado como centinela en el cuenco linfático

principal, también, en los secundarios y de tránsito.

48

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53

ANEXOS

Anexos 1Acuerdo mutuo de confidencialidad y entrega de información

Comparecen a la suscripción del presente ACUERDO, por una parte el Comité de

Ética de Investigación en Seres Humanos SOLCA Núcleo de Quito, representado

por el doctor Henry Caballero Narváez, en calidad de Presidente, al que para estos

efectos se le podrá denominar “CEISH”; y, por otra el Dr. Luna Nolivos Andrés

Santiago, con número de cédula 1716727084 en calidad de Investigador Principal,

parte a la que para estos efectos se le podrá denominar “INVESTIGADOR”;

quienes manifiestan por este documento su acuerdo de entrega de información y

de confidencialidad, el cual se regirá por las siguientes cláusulas:

PRIMERA. - ANTECEDENTES:

El Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) del SOLCA

Núcleo de Quito, reconocido legalmente por el Ministerio de Salud Pública, tiene

como ámbito de acción revisar y aprobar todo proyecto de investigación en salud

que involucre seres humanos: bases de datos hospitalarios o maneje muestras

biológicas.

El “INVESTIGADOR”, ha manifestado su interés de realizar la siguiente

investigación “Recidiva en pacientes diagnosticados de melanoma y con ganglio

centinela negativo, en el Hospital SOLCA de Quito periodo 2007 - 2012”

Para proceder con el objeto de la investigación, el “INVESTIGADOR”, requerirá

información relacionada con el proceso científico/académico a realizarse.

La información requerida por el “INVESTIGADOR” para el cumplimiento de sus

objetivos y con los fines descritos estará sujeta al presente ACUERDO.

SEGUNDA. -OBJETO:

El presente ACUERDO, busca preservar la confidencialidad de todo lo relativo al

suministro de información y documentación relacionada con el proceso

científico/académico aprobado, además proteger la propiedad intelectual.

54

TERCERA. - INFORMACIÓN CONFIDENCIAL:

Para efectos del presente ACUERDO se entenderá por INFORMACIÓN

CONFIDENCIAL, la información o documentación referida al caso clínico,

estudio observacional, operativo, experimental o cualitativo, según fuere

necesario, y en general toda clase de datos entregados al “INVESTIGADOR”, en

cualquier formato y por cualquier medio, y que no sean de conocimiento público.

Las partes protegerán la confidencialidad y el carácter secreto de la misma,

comprometiéndose a NO divulgar o reproducir, en forma parcial o total, la

información proporcionada, proteger la identidad, garantizar el rigor científico y

ético, y conservar los estándares de comunicación científica. El investigador se

compromete a utilizar la información que le es entregada exclusivamente para el

proyecto de investigación explícitamente expresado y autorizado. La utilización

de esa información para otro proyecto o para otros fines requerirá

imperativamente nueva autorización. En caso de violación de las anteriores

prevenciones, se podrá deducir responsabilidades conforme a la ley.

La divulgación de la información en medios académicos – científicos protegerá

siempre la integridad institucional, de casos individuales y, de terceros

participantes en el proceso de investigación.

CUARTA. - EXCEPCIONES:

No forman parte del presente ACUERDO: la información que sea entregada a

terceros sin restricciones o para fines diferentes de este ACUERDO; la que sea

legalmente entregada al “INVESTIGADOR”, a otras personas naturales o

jurídicas sin obligación de observar un acuerdo de confidencialidad; la que sea de

conocimiento público.

QUINTA. - PROHIBICIONES:

El “INVESTIGADOR”, no podrá sin consentimiento previo y autorización escrita

del CEISH, entregar o revelar, permitir o autorizar a cualquier persona natural o

jurídica, que no sean parte del ACUERDO, acceso a la totalidad o parte de la

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL.

55

SEXTA. - OBLIGACIÓN EXPRESA DE DEVOLVER LA

INFORMACIÓN:

Al final de la vigencia del presente ACUERDO, el “INVESTIGADOR”, se

compromete a devolver toda la INFORMACIÓN CONFIDENCIAL dada, a

entregar los documentos finales e intermedios obtenidos, sean reportes de caso,

artículos científicos, posters, memorias, etc., resultado del trabajo investigativo,

de tal forma que se dé por concluido el proceso investigativo solicitado, tomando

en cuenta que de acuerdo a la ley deberá respaldar y motivar sus actuaciones.

SÉPTIMA. - PROPIEDAD INTELECTUAL:

Las partes manifiestan que el presente ACUERDO no constituye transferencia a la

otra parte de los derechos que cada una de ellas posea o sea titular sobre marcas,

nombres comerciales, patentes u otro derecho cualquiera; amparado por las

distintas reglamentaciones legales de derechos de autor y/o de propiedad

intelectual.

OCTAVA. - DURACIÓN:

El presente ACUERDO tiene una duración de un año, contados a partir de la

suscripción del presente documento.

NOVENA. - INCUMPLIMIENTO:

En el caso de incumplimiento del presente ACUERDO, las partes se

comprometen, a responder legalmente ante la Agencia Nacional de Regulación,

Control y Vigilancia Sanitaria ARCSA, al Ministerio de Salud Pública, otras

instancias de control a nivel nacional según la Constitución y el Código de la

Salud vigentes.

Las partes manifiestan que entienden y aceptan este Acuerdo de Confidencialidad,

asumiendo su responsabilidad y, para constancia, firman el presente documento

por duplicado, en la ciudad de Quito, 20 de octubre de 2018.

Dr. Henry Caballero Narváez Dr. Andrés Luna Nolivos

Presidente del CEISH Investigador Principal

SOLCA Núcleo de Quito C.C. 1716727084

56

Anexos 2Clasificación clínica TNM de melanoma. Sexta edición

Clasificación clínica TNM de melanoma. Sexta edición. AJCC; 2002.

Tamaño tumoral (T)

Estadio Tumoral Características Anatomopatológicas

TX Tumor primario no evaluable (es decir, biopsia por afeitado).

T0 Ningún signo del tumor primario

Tis Melanoma in situ

T1 Melanoma con un espesor <= 1 mm, con ulceración o sin ella

T1a Melanoma con un espesor <= 1mm, nivel clark II o III, sin ulceración.

T1b Melanoma con un espesor <= 1 mm, nivel clark IV o V, con ulceración.

T2 Melanoma con un espesor 1,01-2 mm, con ulceración o sin ella.

T2a Melanoma con un espesor 1,01-2 mm, sin ulceración.

T2b Melanoma con un espesor 1,01-2 mm, con ulceración.




T4 Melanoma con un espesor > 4 mm, con ulceración o sin ella.

T4a Melanoma con un espesor > 4 mm, sin ulceración.

T4b Melanoma con un espesor > 4 mm, con ulceración.

Ganglios Linfáticos (N)

Regionales Exploración ganglionar

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 Ninguna metástasis ganglionar regional.

N1 Metástasis en un ganglio linfático.

N1a Metástasis clínicamente ocultas (microscópicas).

N1b Metástasis clínicamente manifiestas (macroscópicas).

N2 Metástasis en 2 o 3 ganglios regionales o intralinfáticas sin ganglios.



N2c Lesiones satélite o metástasis en tránsito sin ganglios.

N3 Metástasis en 4 o más ganglios, conglomerado ganglionar, lesiones

satélite con ganglios.

Metástasis (M)

57

Metástasis a

distancia

Datos de identificación

MX No se pueden evaluar metástasis a distancia

M0 Ninguna metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.

M1a Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios distantes.

M1b Metástasis en pulmones.

M1c Metástasis en otras vísceras o metástasis remotas en cualquier otro lugar

con aumento de LDH.

Estadificación del melanoma AJCC

Estadio patológico Tumor Ganglios linfáticos Metástasis

O Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T1B N0 M0

T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0

IIB T3a N0 M0

T3b N0 M0

IIC T4a N0 M0

T4b N0 M0

IIIA T1-4a N1a M0

T1-4a N2a M0

IIIB T1-4b N1a M0

T1-4b N2a M0

T1-4a N1b M0

T1-4a N2b M0

T1-4a/b N2c M0

IIIC T1.4b N1b M0

T1-4b N2b M0

Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

58

Anexos 3Clasificación clínica TNM de melanoma. Séptima edición

Clasificación clínica TNM de melanoma. Séptima edición. AJCC; 2009.

Tamaño tumoral (T)

Estadio Tumoral Características Anatomopatológicas

TX Tumor primario no evaluable (curetaje o regresión de melanoma severa).

T0 Ningún signo del tumor primario

Tis Melanoma in situ

T1 Melanoma con un espesor <= 1 mm, con ulceración o sin ella

T1a Melanoma con un espesor <= 1mm, sin ulceración y mitosis < 1/mm2.

T1b Melanoma con un espesor <= 1 mm, con ulceración o mitosis >= 1/mm2.







T4 Melanoma con un espesor > 4 mm, con ulceración o sin ella.

T4a Melanoma con un espesor > 4 mm, sin ulceración.

T4b Melanoma con un espesor > 4 mm, con ulceración.

Ganglios Linfáticos (N)

Regionales Exploración ganglionar

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 Ninguna metástasis ganglionar regional.

N1 Metástasis en un ganglio linfático.



N2 Metástasis en 2 o 3 ganglios regionales o intralinfáticas sin ganglios.



N2c Lesiones satélite o metástasis en tránsito sin ganglios.

N3 Metástasis en 4 o más ganglios, conglomerado ganglionar, lesiones satélite

con ganglios.

Metástasis (M)

59

Metástasis a

distancia

Datos de identificación

MX No se pueden evaluar metástasis a distancia

M0 Ninguna metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.

M1a Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios distantes, LDH normal.

M1b Metástasis en pulmones, LDH normal.

M1c Metástasis en otras vísceras o metástasis remotas en cualquier otro lugar

con aumento o no, de LDH.

Estadificación del melanoma AJCC

Estadio patológico Tumor Ganglios linfáticos Metástasis

O Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T1B N0 M0

T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0

T3a N0 M0

IIB T3b N0 M0

T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

IIIA T1-4a N1a M0

T1-4a N2a M0

IIIB T1-4b N1a M0

T1-4b N2a M0

T1-4a N1b M0

T1-4a N2b M0

T1-4a N2c M0

IIIC T1.4b N1b M0

T1-4b N2b M0

T1-4b N2c M0

Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

60

Anexos 4Derechos de Autor

61

Anexos 5Aprobación Tutor Científico

62

Anexos 6Aprobación trabajo de investigación

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ...

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