Unidad III

Los métodos en neuropsicología para el estudio delos procesos psicológicos y la conducta

Castillo Ignacio Beatriz, Colín Cancino Mayra Alejandra,Maldonado Flores Laura, Ramos Mastache Daniela

Estudio de caso

El estudio de caso ofrece la descripción de un individuo.

Generalmente éste es una persona, aunque también puede ser un

ambiente, como una empresa, una escuela o un vecindario

(Cozby, 2005).

Supone un acopio de información detallada de un individuo que

incluye una extensa historia del caso. Este registro

actualizado se realiza generalmente a través de la entrevista

y la observación que describe a la persona en cuanto a su

empleo, educación, detalles familiares, nivel socioeconómico

y relaciones (Coolican, 1997 en Balcázar, 2005).

Generalmente, un estudio de caso se realiza cuando el

individuo posee una condición poco común, o específicamente

rara (Cozby, 2005).

Los estudios de caso son valiosos porque nos informan acerca

de condiciones largas o poco comunes, y por lo tanto brindan

datos únicos sobre algunos fenómenos psicológicos tales como

la memoria y el lenguaje ( Cozby, 2005).

Dentro de la evaluación neuropsicológica, una parte

fundamental es la reconstrucción detallada del pasado médico,

social, cultural, intelectual y emocional del paciente, para

ello se requiere de dos herramientas básicas: la entrevista y

el historial clínico. Ambas proporcionan la información

necesaria para comprender las características y la

trayectoria en el tiempo del problema actual del paciente.

Asimismo dan información sobre las condiciones psicológicas o

médicas que pueden dañar el funcionamiento cognitivo y

emocional, lo que podría verse reflejado en el desempeño

durante las pruebas. El historial suministra información

acerca de cómo era el paciente antes de la enfermedad o

lesión, lo cual permite comparar el funcionamiento actual y

el pasado. Mientras que la observación de la conducta del

paciente antes, durante y después de una sesión de prueba

proporciona claves importantes para la interpretación de

resultados de pruebas neuropsicológicas (Hebben y Milberg,

2011).

Historial clínico

El historial clínico generalmente se recopila de las

entrevistas y de los registros, éstos pueden incluir tanto el

historial médico y psiquiátrico, como el familiar, educativo

y vocacional. La información puede provenir de una diversidad

de fuentes, incluyendo el paciente, así como también su

cónyuge, parientes, hermanos, maestros, cuidadores, o una

combinación de ellos (Hebben y Milberg, 2011).

Los elementos más importantes que deben ser abordados en la

revisión de registros y en la entrevista clínica son (según

Hebben y Milberg, 2011):

Información demográfica básica: Nombre, edad, fecha de

nacimiento, raza, sexo dirección, número telefónico,

mano o lado dominante.

Descripción de la enfermedad actual o del problema presente: Relación

detallada de los síntomas y quejas actuales del

paciente, su grado de severidad y duración, así como sus

efectos en la vida diaria. También es de interés el

tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas,

la causa probable del trastorno, los tratamientos

utilizados y el grado de éxito obtenido (en caso de

haberlo), medicaciones y dosis utilizadas y finalmente

el resultado de evaluaciones previas.

Historial médico: Presencia de enfermedades importantes,

lesiones de la cabeza, exposición a toxinas, episodios

de pérdida de conciencia, epilepsia o ataques de

apoplejía, accidentes cerebrovasculares y otras

anormalidades cerebrovasculares (p. ej. aneurisma). Todo

condición médica que pueda afectar el rendimiento en las

pruebas neuropsicológicas, como asma, colitis,

enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad

cardíaca, hipertensión, diabetes, etc. También son

relevantes las enfermedades infecciosas (meningitis,

encefalitis, absceso cerebral), las enfermedades

degenerativas (E. Parkinson, esclerosis múltiple), los

trastornos metabólicos (hipertiroidismo, hipotiroidismo,

enfermedad hepática), la encefalopatía tóxica, las

enfermedades o trastornos congénitos del desarrollo

(esclerosis tuberosa, trastorno persistente del

desarrollo), así como también enfermedades demenciales

(E. Alzheimer, enfermedad de Pick). También es

importante la recopilación de información sobre los

medicamentos y dosis actuales, así como las variables

relativas al estilo de vida que pueden afectar la salud

del paciente (uso de drogas o alcohol, consumo de

cafeína, calidad de sueño, etc.)

Historial psiquiátrico: Síntomas y diagnósticos psicológicos y

psiquiátricos pasados y presentes, tiempo transcurrido

desde su aparición grado de extensión y severidad de los

mismos. Se debe recabar información sobre el efecto que

estas condiciones puedan tener en la vida del paciente,

así como duración de hospitalizaciones psiquiátricas,

consejo psicológico, psicoterapia, medicaciones y dosis

utilizadas, empleo de terapia electroconvulsiva,

intentos de suicidio (incluyendo medios y consecuencias

médicas subsecuentes como hipoxia o pérdida de

conciencia).

Historial educativo: Puede emplearse para determinar IQ

premórbido. Incluye información sobre las escuelas a las

que acudió el paciente, el curso o programa de estudios,

el nivel alcanzado, el patrón de asistencia y promedio

de calificaciones, fortalezas y debilidades académicas,

historial de problemas de conducta o de deficiencia de

aprendizaje así como de trastorno de déficit de atención

e hiperactividad, calificaciones en pruebas

estandarizadas, planes de educación especial,

evaluaciones psicoeducacionales.

Historial vocacional: Información sobre fechas y tipos de

puesto de trabajo ocupados, motivos para dejar un

trabajo, estabilidad laboral, nivel de asistencia y

evaluaciones de desempeño, nivel más alto de logros, así

como complejidad del trabajo y nivel de responsabilidad

e independencia.

Historial del nacimiento y del desarrollo prematuro: Información

relativa al cuidado prenatal, complicaciones durante el

embarazo, (p. ej., anemia, toxemia, diabetes materna,

infecciones, exposición a tóxicos, drogas, alcohol o

cigarro), duración del embarazo, edad de la madre al dar

a luz, duración del trabajo de parto, complicaciones

durante el trabajo de parto y parto (p. ej. cesárea,

fórceps, distensión fetal, parto de nalgas, cordón

umbilical enrollado, ataques), puntuación en la escala

de Apgar, peso al nacer, problemas neonatales, edad de

alcance de logros referenciales, otras complicaciones

(p. j., cólicos, apnea, alimentación pobre),

enfermedades y lesiones durante la infancia, y

finalmente problemas de conducta.

Trasfondo e historial familiares: Incluye información sobre la

edad y estado de salud (o motivo de fallecimiento) de

los familiares más próximos, también es relevante la

información histórica acerca de los logros educativos y

ocupacionales, el historial psiquiátrico y el historial

médico y neurológico de éstos. El trasfondo cultural

también es relevante puesto que puede influir en los

valores y el desarrollo familiar.

Situación actual: Información relativa al trabajo, el hogar y

las rutinas sociales del paciente, incluyendo una

descripción de un día típico, actividades recreativas,

pasatiempos y programas de ejercicios, estado civil e

historial marital. Así como también fuentes de estrés en

su vida actual, como crisis familiares, historial de

abuso, relaciones interpersonales angustiosas, cambios o

problemas de trabajo y preocupaciones financieras.

Historial legal: En casos forenses, un historial de litigios

frecuentes o de participación criminal puede ser un

indicador de la gravedad de trastornos de conducta.

Entrevista clínica

Brinda la oportunidad para recabar información acerca del

historial médico y social del paciente. Además, proporciona

muestras de la conducta del paciente relevantes para las

funciones de atención, lenguaje y memoria, a partir de las

cuales se pueden establecer ciertas inferencias. Es una de

las fuentes de información sobre el estado anímico y

afectivo, el panorama de la vida y las motivaciones del

paciente para el momento de aplicarle una prueba. Asimismo,

suministra información acerca de la organización, el foco de

atención y los detalles de la forma de pensar del paciente,

así como de los aspectos subjetivos de su problema presente.

El clínico puede emplear la entrevista para observar si el

paciente puede referir la historia de la enfermedad o lesión

con un inicio, una parte intermedia y un final. Se puede

observar durante la misma si un paciente se encuentra

concentrado, disgresivo o tangencial, y si su lenguaje se

caracteriza por un uso apropiado de la gramática, el

vocabulario y la prosodia. Asimismo, puede advertirse si el

paciente parece estar justificadamente preocupado acerca del

impacto de sus problemas, o si acaso el paciente admite

siquiera tener un problema. Además, se puede observar también

si se muestra triste, eufórico, ansioso o indiferente.

Mediante una observación sagaz es posible identificar si el

paciente es capaz de planear respuestas, de rememorar los

detalles del pasado reciente y del distante, y de centrar sus

respuestas en los detalles relevantes (Hebben y Milberg,

2011).

La observación de la conducta durante la entrevista y la

administración de pruebas proporciona una gran cantidad de

información, ya que permiten al examinador una evaluación

informal de la motivación y la atención, así como la

obtención de un indicador de las limitaciones del paciente en

una situación de no prueba, además, le permiten a éste último

mostrar sus síntomas. Se pueden también advertir

características de la personalidad que pueden influir en el

desempeño de las pruebas. La observación de la conducta se

enfoca en cuestiones como el aspecto del paciente, el nivel

de alerta y de excitación, su nivel de orientación y de

cooperación. También incluye la observación del uso del

lenguaje, el funcionamiento sensomotor y las habilidades

interpersonales, el estado de ánimo, el control de sus

pensamiento, el aprendizaje, la memoria, la interiorización y

el juicio del paciente (Hebben y Milberg, 2011).

Un ejemplo de estudio de caso puede encontrarse en el

artículo publicado por Shoyama et al. (2010), titulado

“Evaluation of regional cerebral blood flow in a patient with

musical hallucinations”, donde se describe a una paciente

femenina de 52 años que presentó alucinaciones musicales

después de haber sido medicada con amitriptilina (un

antidepresivo). En el estudio se reportan toda una serie de

datos desde los básicos como la información demográfica, los

antecedentes familiares, emocionales, médicos y psicológicos,

una descripción del motivo de consulta, los resultados de la

pruebas cognitivas, de gabinete y de neuroimagen que se le

realizaron, observaciones de su conducta, así como un breve

reporte del diagnóstico y tratamiento dado, describiendo cómo

fue su evolución después de haber sido tratada con

carbamacepina. Finalmente, con motivos de interés científico,

se realiza una discusión de su caso con base en los hallazgos

realizados con SPECT para evaluar el nivel de flujo sanguíneo

cerebral regional (rCBF) antes y después del tratamiento

farmacológico, estableciendo similitudes y diferencias del

caso con otros estudios realizados.

Estudios de población

Es el estudio de un grupo de individuos pertenecientes a la

población general que comparten ciertas características como

sexo, edad o estado de salud.

Este grupo se puede estudiar por diferentes razones como, por

ejemplo: Describir factores de riesgos para presentar alguna

enfermedad, Poder realizar descripciones de trastornos

conductuales, relacionar áreas cerebrales con procesos

cognitivos específicos, etc.

Para estudiar una población existen dos posibilidades. Una de

ellas consiste en estudiar todos sus elementos y sacar

conclusiones; la otra consiste en estudiar sólo una parte de

ellos, una muestra, elegidos de tal forma que nos digan algo

sobre la totalidad de las observaciones de la población. El

mejor método debe ser el primero, cuando es posible, lo cual

sólo ocurre en las poblaciones finitas y razonablemente

pequeñas; en el caso de poblaciones muy grandes o infinitas

será muy difícil o imposible realizar un estudio total. En

este caso necesitaremos tomar una muestra y nos surgirá el

problema de cómo hacer para que la muestra nos diga algo

sobre el conjunto de la población.

La condición más obvia que se le puede pedir a una muestra es

que sea representativa de la población. Está claro que si no

conocemos la población no podemos saber si la muestra es

representativa o no. La única forma de tener cierta garantía

de que esto ocurra es tomar nuestra muestra de forma que cada

individuo de la población y cada subgrupo posible de la

población tengan igual probabilidad de ser elegidos. A este

tipo de muestras se les llama muestras aleatorias o muestras

al azar.

Variables a considerar en el estudio de grupos

En el caso de los grupos de individuos sanos, la variabilidad

interindividual tenderá a mantenerse dentro de ciertos

límites, considerados como normales, si se controlan

debidamente las variables demográficas (edad, sexo y nivel

educativo) y se controla, además, de alguna manera objetiva,

la variable «normalidad». Con frecuencia, sin embargo, esta

última variable no se controla más allá de asumir que un

individuo es normal porque no tiene una historia neurológica

ni psiquiátrica. La demostración de que el supuesto de

normalidad no puede ser simplemente asumido nos viene dada

por el hecho de que, tras la evaluación global de base de los

individuos reclutados para formar el grupo de «controles

normales» de una investigación neuropsicológica, suele haber

un cierto porcentaje de individuos que han de ser rechazados

por mostrar en dicha evaluación un patrón de ejecuciones

compatible con un daño cerebral o con una condición

psiquiátrica excluyente. Ese porcentaje se eleva a medida que

aumenta la edad de los individuos, debido a la presencia de

procesos neuropatológicos degenerativos, los daños cerebrales

que se detectan en la evaluación global de base suelen

deberse a accidentes cerebrovasculares que pasaron

inadvertidos o a lesiones contraídas en la infancia, que el

individuo considera superadas, por lo que no las menciona al

describir sus antecedentes en la entrevista inicial. Hemos de

tener aquí en cuenta que, cuanto más antiguas son las

lesiones, más probable es que haya habido una reorganización

funcional del sistema. En todos estos casos, si los

individuos correspondientes no son detectados, van a

introducir en ese grupo de controles normales una

variabilidad que desbordará los límites normales,

interfiriendo así con los resultados de la investigación.

En el caso de los pacientes neuropsicológicos, la

homogeneidad de un grupo es aún más difícil de lograr. La

asignación de los pacientes a grupos suele hacerse en función

de uno de tres criterios:

a) la localización hemisférica de sus lesiones: fue muy

utilizado en las investigaciones neuropsicológicas del

período psicométrico, cuyo objetivo era determinar las

alteraciones conductuales derivadas de las lesiones de un

hemisferio cerebral o de un lóbulo cortical. Este criterio

puede resultar demasiado poco fiable. Ello se debe a que la

gran variabilidad de las características de la lesión se

superpone a la variabilidad intraindividual normal en todo

individuo. No es seguro que, aun dos lesiones con una

localización y una extensión muy similares (caso poco

frecuente, por lo demás), afecten exactamente a los mismos

componentes del sistema de procesamiento en dos pacientes

diferentes, ya que la geografía anatómica del cerebro no es

idéntica en los diferentes individuos (Damasio, 1994).

b) su pertenencia a uno de los síndromes clásicos: debido a

la gran variabilidad interindividual el grupo puede incluir

pacientes que tienen dañado dos o más componentes del sistema

de interés.

c) su pertenencia a una de las grandes categorías

nosológicas: está basado en el supuesto de que cada condición

neuropatológica conlleva la afectación de las mismas

estructuras cerebrales. Este supuesto no es aplicable a todas

las categorías nosológicas. Por ejemplo, no es el caso de los

tumores o de los accidentes cerebrovasculares. Y, desde

luego, no tiene ningún sentido en el caso de las lesiones de

origen externo o traumatismos craneoencefálicos que, como es

obvio, pueden afectar a cualquier estructura cerebral y,

desde luego, no constituyen ninguna categoría nosológica ni

sindrómica. Pero, incluso en los casos en los que ese el

supuesto se venía considerando aplicable, se va poniendo de

manifiesto que no lo es. Un ejemplo es el de los pacientes

con demencia tipo Alzheimer (DTA). Hasta muy recientemente se

pensaba que dentro de una misma etapa del proceso

degenerativo todos los pacientes tenían afectadas las mismas

regiones cerebrales, por lo que, controlando la variable

mencionada, se podían obtener grupos homogéneos desde el

punto de vista de la afectación cerebral. A lo largo de la

década de los ochenta se ha ido poniendo de manifiesto que,

dentro de esta condición, si bien hay pacientes que tienen

afectados ambos hemisferios cerebrales por igual desde el

principio, otros pacientes sólo tienen afectado uno de ellos

durante mucho tiempo, antes de que el deterioro cerebral

afecte al otro.

Para paliar la dificultad de conseguir grupos

neuropsicológicos homogéneos, Caramazza (1984) propone que el

criterio de selección de los pacientes para su inclusión en

un grupo sea el de que todos tengan afectado un mismo

procesador, condición que sólo puede ser determinada tras la

evaluación. En efecto, esta propuesta equivale a agrupar a

aquellos pacientes que, tras un estudio de caso único, han

demostrado presentar un mismo complejo de síntomas. El

problema reside aquí en que, en realidad, por ese

procedimiento de estudiar los pacientes uno a uno es poco

probable (pero no imposible) que se llegue a reunir grupos

numerosos de pacientes

“La metodología de la investigación con grupos sólo tiene

sentido si los miembros que los constituyen son homogéneos,

dentro de la variabilidad interindividual normal. Si esta

condición no se cumple, los resultados del grupo no

reflejarán las características de ninguno de sus miembros, lo

que priva de todo sentido a esa investigación”.

Ventajas del estudio de poblaciones.

Entre ellas cabe destacar que: a) permiten obtener resultados

fiables; b) la organización de ciertos sistemas funcionales

no puede ser fácilmente estudiada con el enfoque del caso

único, ya que puede ser difícil generar un número suficiente

de estímulos equivalentes para obtener suficientes datos

cuantitativos para el análisis estadístico intrasujeto; c)

los estudios de caso único requieren repetidos retests y, en

ciertas tareas, el sujeto aprende la estrategia, lo que trae

consigo resultados cualitativos diferentes en los diferentes

tiempos de evaluación (o incluso en los diferentes ensayos

dentro de un mismo tiempo), impidiendo obtener la ejecución

estática necesaria para el análisis estadístico de los datos;

d) en relación con las posibles estrategias idiosincrásicas

que pueden haber desarrollado algunos individuos, los

estudios de grupo conducen a resultados menos engañosos que

los estudios de caso único. En todos estos casos, los

estudios de grupo son preferibles a los de caso único

(Shallice 1988, 1991, Semenza, 1996). A todo ello añade

Sergent (1994) la posibilidad que nos ofrecen los estudios de

grupo de resolver las dificultades de replicación y de

generalización, que presentan los estudios de caso único.

Técnicas de neuroimagen estructural, funcional y anatomo-

funcionales

La neuroimagen consiste en la observación del tejido nervioso

a través de sistemas ópticos o electrónicos que permiten

obtener imágenes a gran aumento para el estudio de su micro

estructura, su organización y su funcionalidad. (Maestú, Ríos

L., Cabestero A., 2008). Existen distintas técnicas con

diferentes métodos, a continuación haremos mención de las más

importantes.

Nissl y violeta de cresilo

El alemán contemporáneo de Cajal Nissl, desarrolló una

técnica con tinta llamada violeta de Cresilo la cual tiñe el

soma de neuronas y de células gliales pero no se llegan a ver

las prolongaciones (Kleinert 2001) (Figura 1.).

La técnica de Nissl permite ver:

- Constitución de capas cerebelosas y corticales

- Cuantas neuronas faltan u cuales están fuera de lugar.

(Figura 1.)

Método de Golgi

Se basa en la adición al tejido de

dicromato potásico y nitrato de plata

que reaccionan formando un denso

precipitado marrón oscuro que impregna

completamente algunas células del

sistema nervioso (Figura 2.). Según

Ralis (1973) los principios del método

de Golgi son:

•Requiere del empleo de secciones

gruesas de 100-400 micrómetros que

preservan gran parte del árbol

detrítico y axonal de las neuronas para poder estudiar su

morfología.

•Con este método se tiene acceso a la morfología completa de

las neuronas y de las células gliales

•Permite obtener información acerca de la conectividad de

distintas regiones cerebrales.

Entre sus limitaciones tenemos:

•Es un método poco consistente por lo que dificulta la

realización de estudios sistemáticos.

•No permite seleccionar el tipo de células a estudiar.

Inmunohistoquímica

Se basa en el empleo de anticuerpos dirigidos contra

sustancias presentes en el sistema nervioso. (Gabe, 1976).

Estos anticuerpos son generados en animales de laboratorio

mediante la inyección de la substancia de interés llamada

antígeno (molécula capaz de desencadenar la producción de

anticuerpos) procedente de un especie diferente. El animal

reconoce como extraña a esta substancia y genera anticuerpos

que se obtienen mediante la extracción del suero del animal.

La incubación del tejido nervioso con estos anticuerpos con

sustancias cromógenas permite su localización al microscopio

Figura

óptico. Según Maestú (2008) las características de la

inmunohistoquímica son:

Ventajas de la inmunohistoquimica:

Permite obtener información acerca de la distribución y

abundancia de múltiples substancias de relevancia

biológica en el cerebro.

Esta técnica permite realizar mapas neuroquímicos.

Determinada substancias como algunos neuropeptidos,

proteínas fijadoras de calcio, las catecolaminas etc.,

están presentes en todos los compartimentos neuronales

(soma, dendritas y axón) lo que permite visualizar la

morfología neuronal y establecer correlaciones entre las

morfologías y la química neuronal.

Desventajas

Se debe de estar en un cuarto obscuro para ver la

fluorescencia

Se necesita un microscopio de epiflouresencia o confocal

El tejido debe de ser congelado

Resonancia magnética

La resonancia magnética es actualmente la técnica de imagen

más utilizada en neurociencias, especialmente a lo referente

a estudios estructurales. Dentro de las aplicaciones

desarrolladas recientemente la resonancia magnética funcional

constituye una revolución en el estudio de la actividad

cerebral.

Con diferencia, la técnica de obtención de imágenes por

resonancia magnética es de mayor dificultad conceptual ya que

conlleva distintas disciplinas incluyendo la mecánica

cuántica y la imagen requiere de un seguimiento matemático

informatizado. Para poder obtener una imagen del interior de

un objeto, es necesario llegar hasta allí con ondas. El tipo

de ondas que se emplean en las resonancias para bombardear

los tejidos son electromagnéticas a frecuencia de radio de

los megos hertzios. Los receptores y emisores del cuerpo

humano son los protones de algunos núcleos atómicos, que

hacen de antena emisora y receptora. Los protones implicados

en la imagen son los de hidrógenos. En el cuerpo humano hay

gran cantidad de átomos de hidrogeno que tienen propiedades

que los hacen comportarse como imanes que son los que ayudan

a realizar la resonancia. (Maestú 2008).

(Figura 3.)

La resonancia magnética puede ser anatómica o funcional. En

la funcional se realiza un estudio no invasivo de mapeo

funcional cerebral, cuya señal obtenida es dependiente del

nivel de oxigenación sanguínea (BOLD). En este tipo de

resonancia se efectúa una adquisición de imágenes

secuenciales mientras se realiza un ejercicio que suele

constar de un tiempo durante el cual se ejecuta una tarea y

un tiempo denominado de reposo y se calculan las diferencias

en la señal de cada voxel determinado si ha existido una

variación en su intensidad durante la fase de activación en

la región de interés. Así la resonancia magnética funcional

permite estudiar la activación cerebral en tiempo real

(Maestú 2008).

Tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de

positrones o PET (Figura 4.) permite

observar imágenes funcionales en donde

se necesitan radiotrazadores que

puedan atravesar la barrera

hematoencefálica y que se distribuyan proporcionalmente con

el flujo sanguíneo a través del cerebro. Estos radioligandos

deben de permanecer el tiempo suficiente dentro del encéfalo

para que permitan la observación de la imagen. Los trazadores

típicos del PET son similares a estructuras moleculares

naturales dentro de nuestro cerebro, lo que los diferencia es

que estos son agonistas radioactivos de los

neurotransmisores, al entrar al cuerpo, estos interaccionan

con los receptores antagonizando en ciertas regiones

cerebrales lo que permite estimar la cantidad de

neurotransmisor que se libera en un área en particular.

Entre sus desventajas tenemos:

Exposición a la radioactividad

Equipo muy caro

Los radio isotopos tienen una vida activa breve

Se requieren instalaciones especiales.

(Figura 4.)

Pruebas de gabinete

El inicio de la neurorradiología se originó con la

introducción de la ventriculografía y posteriormente de la

neumoencefalografía gaseosa, ambas diseñadas por el

neurocirujano norteamericano Walter Dandy de la Universidad

de Johns Hopkins, en 1918. Nueve años más tarde el neurólogo

portugués Egas Moniz introdujo la angiografía cerebral.

Prácticamente durante la primera mitad del siglo XX las

técnicas neurorradiológicas fueron esencialmente

morfológicas, y los diagnósticos se establecieron bajo bases

puramente anatómicas.

En el transcurso de la segunda mitad de Siglo XX han

aparecido una serie de técnicas innovadoras que han

enriquecido espectacularmente el campo de la

neurorradiología: entre ellas tenemos a la tomografía

computarizada (TC) introducida en 1972 por Cormark y

Hounsfield. Este descubrimiento trajo aparejado el matrimonio

entre los rayos X y la computadora; un avance extraordinario

con la generación de imágenes axiales que facilitaron las

reconstrucciones multiplanares y tridimensionales que

permiten obtener imágenes virtuales en tiempo real (Gaceta

Médica de México, 2002).

Además de la cirugía cerebral, los primeros métodos para

estudiar el cerebro viviente con el fin de averiguar lo que

había “allí” requerían imágenes radiográficas. Estos métodos

eran importantes para el diagnóstico médico y siguen

siéndolo, sobre todo para el neurólogo que busca indicios de

un tumor cerebral, un accidente cerebrovascular o una

anomalía en el sistema vascular.

La limitación más obvia de estas técnicas es que producen una

imagen bidimensional estática de lo que es, por el contrario,

una estructura tridimensional dinámica, que se mencionaron

anteriormente, y con las que es posible producir imágenes

tridimensionales dinámicas del cerebro viviente, no sólo para

localizar las anomalías con mayor precisión, sino también

para detectar cambios en la actividad cerebral normal que se

asocian con un conducta progresiva.

Radiografía Convencional

Primer método utilizado en forma generalizada para producir

una imagen visual del cerebro, se basa en el paso de rayos X

a través del cráneo sobre una película sensible a estas

radiaciones. A medida que los rayos X pasan por la cabeza,

son absorbidos en diferentes grados por los distintos

tejidos: en gran medida por el tejido denso, como el hueso,

en menor medida por el tejido nervioso y menos aún por el

líquido, como el contenido en los vasos sanguíneos o los

ventrículos (Kolb, 2009). Por lo tanto, algunas partes de la

película reciben una dosis mayor de los rayos X que emergen

del lado alejado del cráneo que las otras. Cuando se

desarrolla la película, se revela una imagen negativa en

sombras, que muestra las localizaciones de diversos tipos de

tejido. La radiografía se utiliza aún para examinar el cráneo

buscando fracturas y el cerebro para descubrir anomalías

macroscópicas.

Incluso en los medios donde es posible la obtención de

imágenes más modernas, el examen radiográfico continúa siendo

la clave del diagnóstico por imágenes. La amplia

disponibilidad del equipo para este tipo de examen y su costo

relativamente bajo han mantenido la popularidad de esta

tecnología.

Aunque la tomografía computarizada es el estudio de elección

para la identificación de lesiones intracraneales, es un

estudio costoso, no siempre disponible, que requiere sedación

del paciente y puede exigir la interpretación de un

especialista en diagnóstico por imágenes.

Las radiografías de cráneo no brindan información directa

sobre las lesiones intracraneales, pero son útiles para

demostrar fractura, uno de los mejores predictores de lesión

cerebral (Bettendorff, 2007).

Neumoencefalografía

La neumoencefalografía (literalmente gráfico de aire y cerebro) es

un método para potenciar la radiografía convencional de rayos

X aprovechando el hecho de que los rayos X no son absorbidos

por el aire. Se extrae primero una pequeña cantidad de

líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo en la

médula espinal y se le reemplaza por cantidades

proporcionales de un contraste gaseoso que es inyectado por

vía lumbar en el espacio subaracnoideo espinal; luego, con el

paciente en posición erguida, se toman radiografías a medida

que el aire asciende por la médula espinal y penetra en el

sistema ventricular. Gracias al aire que hay en su interior,

los ventrículos se destacan claramente en la imagen

resultante. Aunque tiene valor diagnóstico (porque los

ventrículos expandidos pueden indicar pérdida de tejido

encefálico y porque los ventrículos contraídos pueden indicar

la presencia de tumores), la neumoencefalografía causa dolor

y ha sido sustituida por métodos de imágenes más modernos.

Angiografía Cerebral

La angiografía es similar a la neumoencefalografía excepto en

que se inyecta en el torrente sanguíneo una sustancia de

contraste que absorbe los rayos X. La presencia de este

material “radioopaco” en la sangre produce una imagen

excelente de los vasos sanguíneos y revela anomalías

circulatorias que podrían afectar el flujo de sangre (Figura

5.). Sin embargo, la inyección de una sustancia en el

torrente sanguíneo es peligrosa y puede ocasionar dolor, por

lo que métodos de imágenes más modernos están remplazando a

la angiografía.

Durante la angiografía por catéter, un tubo de plástico

delgado (catéter), se inserta dentro de una arteria a través

de una pequeña incisión en la piel (habitualmente en región

femoral). Una vez que el catéter es guiado hasta el área que

se examina, se inyecta material de contraste a través del

mismo y se obtienen las imágenes mediante una pequeña dosis

de radiación ionizante (rayos X) en diferentes proyecciones.

Los médicos usan el procedimiento para detectar o confirmar

anormalidades dentro de los vasos sanguíneos en el cerebro,

incluyendo:

un aneurisma

arterosclerosis, un estrechamiento de las arterias

malformación arteriovenosa

vasculitis

un tumor

un coágulo sanguíneo

un desgarro en el revestimiento de la arteria

Figura 5. Angiografía cerebral de un aneurisma antes y después de su cierre conespirales.

Como ya se mencionó anteriormente, el acceso vascular

habitual en los procedimientos endovasculares cerebrales es a

través de la arteria femoral. Esta vía de acceso es utilizada

debido a que posibilita usar dispositivos de gran tamaño y

una mejor navegabilidad, la dosis de radiación es menor y la

tasa de complicaciones trombóticas en la arteria femoral es

baja. Sin embargo, en ocasiones este acceso no es posible por

diversas razones, entre ellas se encuentran: ateromatosis de

arterias femorales, elongación de los troncos supraaórticos o

variaciones anatómicas del cayado aórtico.

Existe otro tipo de abordaje como lo es el braquial que

incluye la punción axilar, humeral o radial. El acceso radial

o braquial elimina el riesgo de hemorragia retroperitoneal,

permite la deambulación precoz del paciente y es la

alternativa cuando la tortuosidad del vaso hace difícil o

imposibilita alcanzar la arteria vertebral a través de la vía

femoral.

En un estudio Wook et. al. (2010), evaluaron la viabilidad,

eficacia, seguridad, y las limitaciones de la angiografía

cerebral vía radial derecha en comparación con el método

transfemoral. A pesar de que encontraron varias ventajas en

dicho método, ellos mencionan que la técnica para llevarla a

cabo es mucho más difícil y desafiante, por la menor

experiencia en su uso y la mayor complejidad en el abordaje,

que a su vez puede suponer una mayor duración del

procedimiento.

Entre sus ventajas ellos mencionan:

- La arteria radial es fácilmente compresible, por lo que el

sangrado se puede controlar bien y las complicaciones

hemorrágicas son significativamente minimizadas.

- No hay grandes nervios adyacentes o venas principales que

podrían ser interrumpidas durante el procedimiento, y la

posición relativamente fija de la arteria radial disminuye el

riesgo de dañar dichas estructuras.

-El procedimiento no requiere reposo en cama, permitiendo la

deambulación inmediata, lo que mejora la calidad de vida de

los pacientes.

-Los materiales son menos costosos.

Y en cuanto a las causas de fallo en la técnica incluyen

vasoespasmo severo de la arteria radial, la falta colateral

de suministro de sangre a través de la arteria cubital, la

variación anatómica de la arteria, como tortuosidad y

estenosis, oclusión de la arteria subclavia, y anomalías

congénitas como la hipoplasia.

Tomografía Axial Computarizada

La era moderna de las imágenes cerebrales comenzó a

principios de la década de 1970, cuando Allan Cormack y

Godfrey Hounsfield desarrollaron, independientemente, un

enfoque llamado ahora tomografía computarizada de rayos X (de

tom, que significa “corte” y, por lo tanto, imagen a través

de un corte) o TC. Cormack y Hounsfield comprobaron que era

posible pasar un haz delgado de rayos X a través del mismo

objeto en muchos ángulos diferentes y obtener múltiples

imágenes de aquél.

Dicha técnica consiste en una exploración de rayos X que

produce imágenes detalladas de cortes axiales

(perpendiculares al eje céfalo-caudal) del cuerpo. En lugar

de obtener una imagen como la radiografía convencional, la

TAC obtiene múltiples imágenes al rotar alrededor del cuerpo.

Una computadora combina todas estas imágenes en una imagen

final que representa un corte del cuerpo como si fuera una

rodaja.

La característica más importante del tejido que analiza el

ordenador es la densidad, atribuyendo un valor de -1000 al

aire, 0 al agua y +1000 al hueso compacto. A partir de esta

escala, el ordenador asignará valores numéricos a las

densidades recogidas por los detectores (es decir, cuanta más

radiación absorba un tejido, menos radiación será captada por

los detectores y se le asignará un valor mayor). Las zonas

hipodensas aparecen en oscuro (como el aire de los senos

frontal y esfenoidal, el líquido cefalorraquídeo y la grasa),

mientras que las zonas hiperdensas aparecen claras (como el

hueso, las estructuras calcificadas o la hemoglobina).

Con esta técnica es posible visualizar: el espacio

subaracnoideo, ventrículos, ganglios basales, tálamo,

cápsulas interna y externa, sustancia blanca y gris de los

hemisferios cerebrales, cisura de Silvio y otros surcos

corticales.

La detección de cambios patológicos mediante la TAC depende

de la detección en una región del cerebro de una absorción de

rayos X que se aparta del valor normal estándar. Así, la

presencia de edema, infarto o tumor alterará la absorción

estándar de los rayos X en esta región y producirá una imagen

anormal. Los infartos isquémicos aparecen en un progresivo

color gris oscuro, llegando con el tiempo a aparecer en negro

(debido a la ocupación del espacio necrosado por el líquido

cefalorraquídeo). Las hemorragias cerebrales aparecen, por el

contrario, en blanco y progresan reduciéndose hasta quedar

una zona de hipodensidad (debido a la necrosis tisular)

(Figura 6.)

(Figura 6.)

El principal problema que presenta la TAC es la iatrogenia,

es decir, el efecto nocivo que provoca debido a la

utilización de radiaciones ionizantes. Una segunda limitación

proviene del hecho de la baja resolución de imagen que ofrece

en comparación con otras técnicas (como la resonancia

magnética), aunque los escáneres de última son capaces de

alcanzar una resolución de 1mm en el plano de la sección

analizada (frente a los 0,5mm de la resonancia magnética).

Electroencefalograma

La electroencefalografía es el registro y evaluación de los

potenciales eléctricos generados por el cerebro y obtenidos

en la superficie del cuero cabelludo. La actividad eléctrica

cerebral es consecuencia de las corrientes iónicas generadas

por diversos procesos bioquímicos a nivel celular y fue

puesta de manifiesto tras los estudios del británico Richard

Catón en 1875. Hans Berger publicó los primeros resultados de

sus mediciones en seres humanos en 1929 y acuñó el término de

electroencefalograma (EEG) (González & Guevara, 2007).

El registro electroencefalográfico es un gráfico complejo

obtenido por electrodos reversibles aplicados sobre el cuero

cabelludo, que muestra la diferencia de potencial entre

dichos electrodos sobre un papel en movimiento, por medio de

un oscilógrafo de inscripción a tinta en función del tiempo.

Al igual que en otros ámbitos de la ciencia y la tecnología,

la metodología digital ha revolucionado la práctica médica y

el EEG, ya que permite la medición cuantificada y precisa de

los distintos aspectos de amplitud, latencia de las puntas

epileptiformes, caracterización de los componentes de

frecuencia y la detección automática de patrones.

Es el resultado de la actividad neuronal en la zona ubicada

en la proximidad inmediata del electrodo explorador. No

representa la actividad de potenciales de acción de los

axones de las células piramidales, sino que es un registro de

los potenciales sinápticos y de acción dendríticos. Debido a

que las células piramidales tienen una orientación dendrítica

ordenada perpendicular a la corteza, es esta actividad

dendrítica la que en general se detecta (Cardinali, 2007).

Las ondas varían en su frecuencia entre 1 y 50Hz y su

amplitud es de 20-500 microvoltios. Sobre la base de la

frecuencia se identifican los siguientes ritmos básicos:

Una respuesta de alrededor de 4Hz se denomina ritmo o

respuesta theta y se considera la “huella digital” de la

actividad límbica. Es muy prominente en el hipocampo y se

correlaciona con efectos de “puerta” en el flujo de

información a través del hipocampo. Facilita la potenciación

a largo plazo. En el EEG convencional la actividad theta está

enmascarada por el ritmo alfa y en general su detección es

imposible (Cardinali, 2007).

En el EEG se realizan trazados en condiciones basales y de

hiperventilación. Ocasionalmente se recurre a

sensibilizaciones tales como estímulos visuales, sueño o

determinadas drogas. Su principal indicación son los

fenómenos neurológicos paroxísticos especialmente las crisis

epilépticas; también tiene su indicación en patología del

sueño y es una herramienta útil en el análisis del

envejecimiento normal y el envejecimiento cerebral

patológico, como la enfermedad de Alzheimer. En la que los

índices cuantitativos del EEG en reposo podrían reflejar a lo

largo de los procesos neurodegenerativos las fases

preclínicas y clínicas de la enfermedad de Alzheimer (Lizio,

et. al., 2011).

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