R Nº 39 -2014 ABRIL -JUNIO

R E V I S T A C I E N T Í F I C A D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E M E D I C I N A E S T É T I C A

Nº 39 - 2014ABRIL - JUNIO

Hacia la Excelencia en la Práctica Clínica

REVISTA CIENTÍFICA DE LASOCIEDAD ESPAÑOLA DEMEDICINA ESTÉTICAEditada por: Sociedad Española de Medicina Estética.

Directora:Dra. Petra Mª Vega

Comité Editorial:Dr. José Ricardo CaboDra. Pilar RodrigoDr. Fernando UrdialesDr. Fernando G. MonforteDra. Paloma TejeroDr. José FolchDra. Lourdes MartínDr. Javier MorenoDr. Julian BayónDr. Vicente Beltrán

Comité Científico:Prof. José Ricardo CaboProf. Andreu PalouDra. Pilar Rodrigo

Comité Internacional:Dr. Carlo A. BartolettiDra. Ahmed BourraDr. Andrei IgnaciukDr. Aloizio Faria de SouzaDr. Jean HebrandDr. Jean Jacques LegrandDr. Raúl Pinto

Junta Directiva de la SEME:Dra. Petra Mª Vega (presidenta)Dr. Juan A. López (vicepte. 1º)Dr. Fernando G. Monforte (vicepte. 2º)Dr. Manuel Sánchez (tesorero)Dra. Carmen Fernández (secretaria)Dra. Concha Obregón (vocal)Dra. Nazaret Romero (vocal)Dr. Jaume Tufet (vocal)Dr. Alberto Morano (vocal)

Coordinación y redacción:Grupo PacíficoDiseño y creatividad:Beatriz Pérez Gómez

Secretaría Técnica de la SEME:Ronda General Mitre, 21008006 BarcelonaTel: 93 368 54 54e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción total o parcial de los textos, fotografías, imágenes y gráficos contenidos en esta publicación, tanto en soportes digitales, electrónicos, mecánicos, como impresos sin previo conocimiento y autorización de los editores.

Depósito legal: M-46018-2004

Nº Soporte válido Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid 20/09-R-CM

EDITORIAL

Apreciad@s compañer@s:

Uno de los proyectos más estimulantes presentados por la Junta Directiva en

la pasada Asamblea, para desarrollar durante este año, es la actualización de

los 12 protocolos de práctica clínica (PPC) de la SEME, publicados en 2008, así

como la elaboración de algunos que quedaron pendientes. Es un proyecto muy ambicioso,

que requerirá un considerable esfuerzo, pero creemos que es necesario, ya que es un

tema fundamental para consolidar el futuro de la Medicina Estética, entre otras por las

siguientes razones:

1. Cada vez con más frecuencia, a la SEME, como sociedad

científica de referencia, se la requiere por los juzgados

para que aporte protocolos sobre distintas técnicas

de medicina estética, como documentos técnicos de

consulta, ante el desconocimiento judicial de esta área

médica.

2. Las administraciones responsables de la regulación de

nuestra actividad (Ministerio de Sanidad y Consejerías

de Salud) consideran muy importante para avalar la

actividad, tanto a la formación del médico, como a

la existencia de unas guías de actuación homogénea,

comunes y validadas como garantía asistencial.

3. Todas las especialidades médicas los han desarrollado en mayor o menor grado,

pues ofrece a los profesionales herramientas adecuadas que faciliten la toma de

decisiones clínicas.

4. Refuerza el carácter científico de la medicina estética a la vez que posiciona a la

SEME como la sociedad científica de referencia.

5. Por último y más importante mejora la efectividad, eficiencia y seguridad de los

tratamientos que se traduce en un aumento en la seguridad del paciente.

Es por ello que hemos iniciado la revisión de las ya existentes y estamos preparando el

desarrollo de otras que a lo largo de este tiempo nos habéis ido sugiriendo, entre ellas: el

uso de toxina, antienvejecimiento, rejuvenecimiento con fuentes de luz.

Como sabéis la validez de los protocolos viene dado por la amplitud del consenso,

es por eso que a lo largo de este año os pedimos vuestra colaboración: primero para

que nos sugiráis temas ([email protected]) y después para que reviséis y aportéis

vuestra experiencia cuando os las presentemos en la web (www.seme.org) para vuestra

aprobación, de esto último os iremos informando por los boletines.

El próximo 15 de Noviembre se realizarán las III Jornadas Monográficas SEME, que este año están dedicadas a

“Tratamientos Médico Estéticos para la flacidez cutánea”. Se celebrarán en el Colegio de Médicos de Madrid, como

en las ediciones anteriores serán gratuitas para los socios. Toda la información para inscribiros la tendréis disponible

en la web.

Como novedad legislativa, ha sido publicada la Ley 3/2014, de 27 de marzo, por la que se modifica el texto refundido

de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, que afecta también a las profesiones sanitarias.

De su desarrollo y como afecta a nuestras consultas encontraréis toda la información en el artículo jurídico de esta

revista.

Para finalizar reproducimos en esta revista un artículo periodístico que viene a refrendar una de las reivindicaciones

que desde la SEME hemos mantenido desde hace unos años intentando involucrar a la OMC, colegios de médicos

y otras sociedades científicas, que es el malbaratamiento y desprestigio de la Medicina en general y de la Medicina

Estética en particular que se da en diversas formas de publicidad que tal y como señala el título del artículo parece

más que una oferta médica, es un “Outlet de tratamientos estéticos”, os recomiendo su lectura íntegra, y sobre todo

una reflexión añadida a las que hace la autora: Una carrera universitaria de 6 años, másteres, protocolos, congresos,

cursos, colegios, RCP, para acabar vendiendo más barato, ¿realmente es eso lo que queremos para nuestra profesión

y profesionalidad?

Un cordial saludo

Dra. Petra M. Vega.

Presidenta de la SEME.

// MEDICINA ESTÉTICA - Nº 394

Nº 39 · 2014 / ABRIL · JUNIO

sumario

//MEDICINA ESTÉTICA - Nº 39 5

6_ Reportaje

8_ Premios

10_ SEME Informa

16_ Cursos y Congresos

17_ Consultorio Jurídico

19_ Consultorio Fiscal

57_ Abstracts

61_ Normas de publicación de artículos científicos

62_ Nuevos socios

63_ Boletín de Inscripción a la SEME

artículos científicos

22_ Beneficios de los tratamientos de estética en la salud mental

Dr. R.D. Rondón

33_ Tratamiento de las onimicosis con láser

Dr. S. Mordon, J.M. Alcolea, M.A. Trelles

44_ Vectorización: de la arquitectura a la Medicina Estética

Dr. E. de Frutos Pachón

49_Tratamiento de discromías con hiperpigmentación con peeling de ácido tranexámico y luz pulsada intensa

Dra. G. Aguilar, Dr. S. Fernández

El “29 Congreso Nacional de la Sociedad

Española de Medicina Estética (SEME)”,

que se celebró en Málaga durante los días

20 y 22 de febrero, se cerró con la participa-

ción de más de 1.000 asistentes, entre con-

gresistas, ponentes e industria. La Dra. Petra Vega, presi-

denta del Comité Organizador del Congreso y de la SEME

señaló que “hemos celebrado sin duda alguna uno de los

mejores Congresos que se han realizado en España sobre

Medicina Estética, no solo por el número de participantes

sino también por otros importantes aspectos como el nivel

científico de las ponencias, el número de comunicaciones

presentadas, número de stands de la Industria que han

participado en la Exposición Comercial y el interés de los

Medios de Comunicación por nuestro Congreso, entre

otros”.

La Dra. Vega destacó, sobre todo, la mesa dedicada a la

Ciencia con la participación de prestigiosos investigadores

como los Dres. Juan C. Izpisúa, Joan Fontdevila, Andreu

Palou y Amalia Lafuente. “Confeccionamos un programa

pragmático, donde había una parte muy dirigida a las téc-

nicas del médico estético y otra pensada para dar valor

añadido al día a día de los profesionales de nuestro país.

En este sentido, la sesión sobre Gastronomía y Nutrición,

donde prestigiosos chef debatieron con expertos en An-

tienvejecimiento y Nutrición; tuvo gran resonancia”.

“Los objetivos del Congreso eran presentar, analizar y

debatir los últimos avances aparecidos en Medicina Es-

tética, servir de punto de encuentro y puesta en común

de las diferentes experiencias de los médicos del sector y,

sobre todo, proporcionar al profesional que asistió herra-

mientas útiles que pudiera incorporar a su práctica clínica

para mejorar la calidad asistencial… y pensamos que lo

hemos logrado”, dijo la Presidenta del Comité Organi-

zador quien añadió que “esto hubiera sido imposible sin el

trabajo de los diferentes Comités y en especial del Comité

Local presidido por la Dra. María Carmen López-Marín.

El Congreso contó con más de 150 ponentes (nacionales

e internacionales) que participaron en 10 sesiones cientí-

ficas, 10 talleres monográficos y 15 workshops que conformó

el Programa Científico del Congreso.

LA CLínICA En MARCHA

Pero sin duda, la “Clínica en Marcha” fue lo que más ex-

pectativa levantó en el Congreso, con la habilitación de

espacios para que los profesionales de la Medicina Esté-

ÉxITO DEL “29 COngREsO nACIOnAL DE LA sOCIEDAD EsPAñOLA DE MEDICInA EsTÉTICA” COn LA PARTICIPACIón DE Más DE 1.000 AsIsTEnTEs, EnTRE COngREsIsTAs, POnEnTEs E InDusTRIA

REPORTAJE

La “Clínica en Marcha” y el alto nivel científico de las ponencias, con la participación de destacados investigadores, fueron dos aspectos que sobresalieron en el Congreso


tica pudieran seguir, con pacientes reales, las principales

innovaciones tanto en los tratamientos y técnicas como en

los nuevos e innovadores productos que se presentaron

al mercado. De esta manera, el Palacio de Ferias y Con-

gresos de Málaga, sede del Congreso, habilitó espacios

médicos, de acuerdo con la actual normativa sanitaria y

los permisos correspondientes de la Junta de Andalucía

y Ayuntamiento de Málaga, para poder llevar a cabo esta

iniciativa.

MáLAgA, CAPITAL DE LA MEDICInA EsTÉTICA

El “30 Congreso Nacional de la SEME” se celebrará du-

rante los días 19, 20 y 21 de febrero en Málaga, nueva-

mente en el Palacio de Ferias y Congresos. La Junta de la

SEME tomó esta decisión ante la positiva experiencia en

la organización de la última edición y, sobre todo, por la

implicación que la Junta de Andalucía, Ayuntamiento de

Málaga y Málaga Convention Bureau tuvieron en la orga-

nización del mismo.

“Durante el último Congreso de la SEME, Málaga fue la

capital de la Medicina Estética no solo en España sino

en Europa. En 2015 vamos a seguir trabajando para que

el 30 Congreso, una edición muy especial para nuestra

Sociedad, mantenga este éxito y siga siendo el foco de

atención internacional de todos los profesionales de la

Medicina Estética”, concretó la Dra. María Carmen López-

Marín, Presidenta del Comité Local.

Málaga volverá a ser la “Capital de la Medicina Estética”, ya que celebrará la “30 edición

del Congreso Nacional de la SEME” durante los días 19 y 20 de febrero de 2015


Durante el “29 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Estética (SEME)”, cele-brado en Málaga durante

los días 20 y 22 de febrero de 2014, se entregaron el “Premio Solidario”, des-tinado a entidades sin ánimo de lucro, asociaciones y ONG que desarrollan proyectos que tienen como objetivo mejorar el bienestar y la salud, y el “Premio Profesor Juan Ramón Zara-goza”, que reconoce al trabajo periodís-tico “que contribuye a la difusión, cono-cimiento y transmisión a la Sociedad de los valores de la Medicina Estética”.

En la edición de este año, el “Premio Solidario SEME” se otorgó a la Funda-

ción Luis Olivares de Málaga para la actualización y mejora de la página Web de la entidad (www.fundacionluisoliva-res.org). La Fundación Luis Olivares tiene como objetivo ayudar y apoyar a niños y adolescentes con cáncer, padres y familiares durante el tratamiento, tanto en el ámbito médico y psicológico como asistencial. El premio fue entregado por el cantante malagueño Pablo Alborán y recogido por su presidente, Andrés Olivares, cuyo hijo falleció por esta en-fermedad y que dio origen a la Fundación. El cantante Pablo Alborán realiza una gran labor mediática dando a conocer la Fundación y la problemática que con-lleva esta enfermedad en las familias. La SEME ha querido con este premio reco-nocer la gran labor que se realiza desde la asociación.

Por su parte, la SEME entregó el “Pre-mio Juan Ramón Zaragoza” a Pepa Gea, directora y conductora del pro-grama de Onda Cero “Treintaytantos”. Medicina estética, cosmética, nutrición y deporte son los cuatro pilares de este programa de corte divulgativo que desde 2010 lleva transmitiéndose con notable éxito. Pepa Gea señaló que “re-cibir este premio ha significado un or-gullo pero sobre todo un gran estímulo para seguir adelante y nunca perder la senda de la buena divulgación”.

LA FunDACIón LuIs OLIVAREs Y LA PERIODIsTA DE OnDA CERO PEPA gEA, gALARDOnADOs POR LA sEME DuRAnTE EL “29 COngREsO nACIOnAL DE MEDICInA EsTÉTICA”

PREMIOs

El presidente de la Fundación Luis Olivares, Andrés Olivares, agradeciendo la

entrega del “Premio Solidario”.

La periodista Pepa Gea con los Dres. Vega y Morano en la entrega del “Premio

Profesor Juan Ramón Zaragoza”.


seme informanoticias DE MEDicina EstÉtica


“ Hacer lo mejor que sabes hacer en el lugar y en el momento en que se presentan los acontecimientos”; “hacer lo que se puede o al menos tener el

convencimiento”; “salvaguardar la autonomía del paciente, ser sensible a su miedo; sentir compasión y empatía”, son algunas de las pautas que da el documento “El buen quehacer del médico. Pautas para una actuación profesional de excelencia”. El presidente de la OMC, Rodríguez Sendín anunció además la presentación en breve del documento la “Regulación de la Profesión” que contemplará la validación de la colegiación y la competencia profesional, entre otras cosas.

Acompañado por tres de los cinco autores que lo han elaborado, Juan José Rodríguez Sendín, explicó que a la labor editorial de la institución que preside, dedicada a resaltar los valores éticos del médico, le faltaba algo y es precisamente este documento “orientativo y abierto a los elementos a considerar cuando hay conflictos de valores” el que viene a completarla. La literatura dedicada por la OMC a los valores éticos y deontológicos, recordó Rodríguez Sendín, son la “Deontología Médica”, el trabajo “Profesión médica, profesional médico y profesionalismo médico”, junto al “Manual de ética y deontología”. El documento que se presentó en esta ocasión está sustentado en orientaciones tan básicas y tan de sentido común que se podría decir que muchos de sus consejos son obviados por los médicos en alguna ocasión, precisamente por esa condición. Lo que se puede decir en líneas generales es que se trata de un trabajo orientado a la defensa y cuidado del paciente y con un claro sentido compasivo (en el mejor sentido de la palabra) hacia el mismo.

LA IMPORTAnCIA DEL FACTOR HuMAnO

A destacar por los artífices del trabajo la relevancia del factor humano en el acto médico que Rodríguez Sendín, midiendo mucho sus palabras, dijo que se hace bien “aunque existe espacio para la mejora”. Estimó que aunque nunca se llegará a la excelencia profesional sí que hay que tratar de que el médico haga todo lo que se pueda hacer, o al menos que tenga el convencimiento de que así es.

Joan Monés, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona y miembro de la comisión Deontológica de la OMC y uno de los autores

del documento presentado, explicó que se trata de un documento sencillo que plantea indicaciones que no tienen cabida en un código ético. Y expuso el caso del ítem número 20 en el que se habla de que “el médico debe tener un seguro de responsabilidad profesional o cobertura adecuada para que sus pacientes puedan hacer efectivos sus derechos”.

Otro ejemplo expuesto como que no es típico de un código odontológico es el ítem 40 g en el que se recomienda “evitar, siempre que sea posible, tratarse así mismo o prestar asistencia compleja a las personas con las que tenga una relación personal estrecha”. Otro punto citado como algo evidente pero a tener en cuenta es el de que el médico debe eludir símbolos y abreviaturas en pro de la claridad. Y en este punto Joan Monés hizo alusión a los cardiólogos a los que “a veces cuesta entender o descifrar lo que quieren decir”.

Otros aspectos inciden en el cuidado de la higiene; en algo tan de base como lavarse las manos tras auscultar a un enfermo.

EL BuEn MÉDICO CuIDADOR DE LA sALuD

Por su parte Damián García Olmo, catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid y director del departamento de Cirugía de la Fundación Jiménez Díaz, se limitó a leer el número uno de los principios que inspiran el buen quehacer del ejercicio de los médicos y que dice: “las personas necesitan buenos médicos y médicas, cuya primera preocupación sea el cuidado de la salud”.

Arcadi Gual, catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona y coordinador del área Profesional del CGCOM, resaltó el carácter orientativo y de marcar pautas que tiene el documento. Se trata, aclaró, de que el profesional tenga algunas referencias en las facultades de medicina, en las residencias y en cuantos centros en los que se enseñan las últimas técnicas en medicina. Se trata de “acompañar al paciente, una misión que creo que hemos olvidado”.

Otra de las muchas ideas emitidas acerca del sentido del documento que se presentaba es la de tratar de señalar un camino a seguir; “un camino nunca definido del todo”.

LA OMC PREsEnTA “EL BuEn quEHACER DEL MÉDICO”, un DOCuMEnTO sOBRE LA HuMAnIzACIón DE LA MEDICInA



C ada vez hay más promociones y rebajas tentadoras en el mercado de la belleza. ¿Un buen resultado está ligado a su precio?

La mayoría de las mujeres están suscritas a las páginas de descuentos y reciben con frecuencia los mails de las ofertas semanales o mensuales. Pero, una cosa es comprar un artículo para la casa con un 40% de descuento, y otra muy distinta es reservar un turno con un especialista en medicina estética que haga semejante descuento en uno o varios de sus tratamientos. La estética no se promociona como un artículo o un servicio más, porque abarca una parte de la salud y también de la imagen.

RETOquEs DE OuTLET

Muchos son los centros y los profesionales que ofrecen retoques estéticos del mismo modo que si vendieran un producto en un comercio. Pero sucede que la estética no es un producto, no es descartable o desechable ante una falla, y principalmente es un cambio que le hacemos a nuestro cuerpo, con el que hay que convivir a diario.

Los profesionales que estamos en este sector sabemos que cada paciente requiere un tiempo y un tratamiento especial, pensado específicamente para su problemática. Y en esto se basará también la atención que requiera, los productos o aparatos a utilizar, y la cantidad de sesiones recomendadas. Y de estas condiciones dependerán inevitablemente los resultados.

Por esta razón, la estética no se puede vender ni consumir como cualquier mercadería, en la que dos amigas con un 2x1 reciben el mismo tratamiento, durante el mismo tiempo, con el mismo producto o aparato, por un precio menor al que maneja el resto de otros profesionales. Es altamente probable que no necesiten lo mismo, que aunque tengan la misma patología no la presenten en el mismo grado, y que esto haga que requieran diferentes procedimientos por más o menos tiempo.

En el caso de los descuentos y promociones, debemos cuestionarnos acerca de la efectividad del producto o del tratamiento, y evaluar la calidad de los efectos obtenidos y su durabilidad.

ÉTICA Y EsTÉTICA

Es cierto que los precios de las promociones estéticas resultan muy atractivos, y que las promesas de cambio son el puntapié para cautivar a cualquier mujer que esté necesitando renovarse.

Pero la propuesta es que analicemos más allá de los espejitos de colores que nos entregan, y consideremos si las alternativas ofrecen cambios reales o no. ¿Cómo saberlo?

En este punto es fundamental que nos asesoremos por un profesional idóneo, que nos exponga tanto su criterio médico como ético.

Preguntar es una clave para salir de los engaños y hacer mejores elecciones. Si el especialista ofrece una verdadera solución a un problema estético, nos sabrá indicar cómo es el procedimiento, con qué marcas de productos trabaja, cómo serán los resultados y en cuanto tiempo necesitaremos un retoque.

La ética del profesional se juega en este tipo de información, y quien ofrezca soluciones mágicas, inmediatas, definitivas y a bajo costo deberá ser tenido en cuenta para comparar su opinión con la de otros médicos. Esta es la manera de acceder a procedimientos serios y con efectos visibles y óptimos.

LA BELLEzA nO sE REgALA

Si un profesional ofrece un tratamiento por un valor mucho más bajo de lo que habitualmente se cobra, esta es una señal de alerta para sospechar de las consecuencias de este trabajo.

Por tal razón, es elemental estar al tanto sobre los precios de los procedimientos, porque no son un dato menor a la hora de elegir a un médico de la estética serio, comprometido, y que utilice productos de calidad.

Las pacientes tienen que saber que un buen profesional de la estética valora su trabajo y no lo regala. De esta manera, el médico es reconocido por los resultados de sus trabajos, y los hace valer a través de los precios de sus tratamientos.

Tampoco regala su tiempo con cada paciente, la evaluación personalizada de cada patología, la cantidad de sesiones, llegar al diagnóstico adecuado y aconsejar un procedimiento acorde a la problemática que se pretenda disminuir o eliminar.

Es así como un profesional confiable tiene pacientes fieles, que recurren a él para depositarle su confianza. Esto no sucede con los profesionales que se promocionan con descuentos, que son los que tienen pacientes eventuales, y que rara vez vuelven porque no ven sus promesas cumplidas.

PRODuCTOs quE VALEn

Todas sabemos que los tratamientos deben ser realizados por profesionales médicos, que harán valer no solo su trabajo sino también el costo de los productos.

Por lo tanto, un relleno con ácido hialurónico nunca puede tener un costo similar al de hacernos las manos o realizarnos un corte de pelo. Tengamos en cuenta que estos rellenos se emplean principalmente en el rostro, y que es la

OuTLET DE TRATAMIEnTOs EsTÉTICOs: quÉ HAY DETRás DE LOs DEsCuEnTOs



responsabilidad del médico especialista garantizar no solo su eficacia y calidad, sino también la armonía estética que la persona va a buscar al consultorio.

Los criterios que hay que aplicar para discernir entre un costo y otro (por más barata y maravillosa que parezca una opción con respecto a la más cara), son el del sentido común y el de la seguridad personal.

REBAJAs En LA MIRA

La calidad de los trabajos en estética tiene distintas aristas, que involucran desde los productos y el asesoramiento profesional, hasta la cantidad de sesiones de los tratamientos. Es por eso que una promoción estética atenta

contra la excelencia en esa calidad, porque ese costo que no se paga se recorta de alguna de las consideraciones antes mencionadas.

Las pacientes son las que deben estar atentas y observar este tipo de descuentos, comparando los precios de estos trabajos con los honorarios de otros profesionales. Los resultados, su durabilidad y calidad hacen valer los costos reales de mercado, porque otorgan verdaderos beneficios y, de este modo, fidelizan a las pacientes estéticas.

Soledad Blardone. Infobae

E n su intervención en el Fórum Europa, el Presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), Juan José Rodríguez Sendín, ha mostrado una sanidad

española claramente contrapuesta a la ofrecida en su presentación por la Ministra Ana Mato, para quien la reforma emprendida había permitido que la sanidad siga siendo pública, gratuita y más universal que nunca. Desde el punto de vista profesional, el Presidente de la OMC, que reiteró su crítica a que las medidas se hubieran hecho a golpe de decreto y sin consultar, las reformas no han demostrado ser más eficientes ni más baratas y, además, han generado una creciente inseguridad jurídica. De ahí que, a lo largo de su intervención, y después de haber puesto como ejemplo el Pacto alcanzado con los

profesionales sanitarios, instara a la Ministra a promover un pacto político en sanidad, que permita una política honesta y de austeridad, sin maquillajes.

La Sociedad Española de Medicina Estética (SEME) estuvo representada en el acto por el Dr. Juan Antonio López quien señaló que “apoyamos al presidente de la OMC en todas sus manifestaciones y visión de la sanidad en España. Demostró una gran capacidad de diálogo y positividad de cumplir objetivos y compromisos, siempre al amparo de la Ley, e intentó defender por encima de todo los aspectos médicos en su ámbito deontológico y profesional, fuera de toda influencia partidista, pero defendiendo que los médicos estamos para defender la vida y la salud de la población que habita en nuestro país”.

LA sEME MuEsTRA su APOYO A LA CRíTICA VIsIón DE LA sAnIDAD EsPAñOLA MOsTRADA POR EL PREsIDEnTE DE LA OMC En EL FóRuM EuROPA

P ara la Secretaría de Estado de Turismo, a través de Turespaña, la salud preventiva cobra relevancia. Se quieren potenciar los destinos, sobre todo, teniendo

en cuenta el envejecimiento de la población. Se trata de un segmento poblacional preocupado por su salud, que quieren mantener una buena calidad de vida y que tienen información y acceso a este tipo de tratamientos. Valoran mucho mantenerse en forma y estar activos.

Según los datos disponibles, la oferta de servicios sanitarios se demanda con frecuencia y se trata de un servicio encaminado a personas con un alto nivel adquisitivo. Cada vez son más las personas mayores que nos visitan buscando además de sol y playa alguna posibilidad de recibir algún tratamiento para mejorar su estado de salud.

EL sECTOR TuRísTICO sE CEnTRA En LOs MAYOREs DE 55 AñOs

E l martes 25 de marzo tuvo lugar la primera Asamblea de Compromisarios del COMB resultante de las elecciones del pasado día 12 de febrero, donde

resultó elegida la candidatura encabezada por el Dr. Jaume Padrós. El nuevo Presidente, en nombre de la nueva Junta de Gobierno dio la bienvenida a todos los compromisarios elegidos, especialmente a los que han sido electos por primera vez.

ELECCIOnEs En EL COMB



E l estudio PREDIMED sobre la dieta mediterránea ha sido elegido como uno de los 14 más relevantes del 2013 por la prestigiosa revista “The NEJM

Journal Watch General Medicine”. La dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos (nueces, avellanas y almendras) permite reducir hasta en un 30% el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular) en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Ésta es la conclusión básica del estudio español Predimed (Prevención con Dieta Mediterránea), cuyos resultados principales fueron publicados en abril de 2013 en la revista médica de mayor impacto internacional “The New England Journal of Medicine” y que ahora destaca entre todos los de este año a nivel internacional.

Dicho estudio también ha demostrado que la dieta mediterránea, especialmente cuando se suplementa con aceite de oliva virgen extra, puede disminuir hasta en un 40% la probabilidad de desarrollar diabetes. Estos resultados se han publicado muy recientemente en otra revista de gran difusión internacional: “Annals of Internal Medicine”.

El estudio Predimed, en el que han participado de forma voluntaria 7.447 pacientes de toda España sin enfermedad cardiovascular conocida y que ha incluido a más de 1.000 andaluces, es el mayor ensayo clínico aleatorizado realizado hasta ahora en España y uno de los estudios nutricionales más importantes llevados a cabo en el mundo. Ha supuesto diez años de trabajo de 19 grupos de investigación de Andalucía, Baleares, Canarias, Cataluña, Navarra, País Vasco y Valencia, coordinados por Ramón Estruch del Hospital Clínico de Barcelona.

Andalucía ha contribuido de una manera significativa al estudio, puesto que han participado 1.400 pacientes andaluces y tres grupos de investigación de la comunidad autónoma pertenecientes al Distrito Sanitario Atención Primaria Sevilla, el Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga y el Instituto de la Grasa del Consejo Superior de Investigaciones Científicas de Sevilla.

El grupo de investigación del Distrito Sanitario Atención Primaria Sevilla ha estado coordinado por el especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, José Lapetra. Ha sido el único grupo de investigación participante, desde el inicio del estudio en 2003, constituido íntegramente por profesionales sanitarios de Atención Primaria. Además, desde 2006, dicho grupo forma parte del Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBERobn) del Instituto de Salud Carlos III.

EL EsTuDIOEl objetivo primario del estudio era averiguar si la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos superaba a la dieta baja en grasas, a la hora de evitar complicaciones cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte por estas causas) en pacientes de entre 55 y 80 años con una alta probabilidad de desarrollar este tipo de enfermedades, pero que aún no las habían padecido.

En definitiva, se trataba de valorar la capacidad de este modelo de alimentación para prevenir que las personas con algún factor de riesgo cardiovascular llegaran a desarrollar enfermedades como el infarto de miocardio, el ictus o a morir por alguna de ellas. Para dar respuesta a esta incógnita se diseñó un gran ensayo clínico de intervención dietética aleatorizado, en el que los pacientes que aceptaban participar se asignaban al azar a uno de los tres grupos de tratamiento: dieta mediterránea más aceite de oliva virgen extra, dieta mediterránea más frutos secos y dieta baja en todo tipo de grasas.

En el estudio, se incluyeron un total de 7.447 personas asintomáticas con alto riesgo cardiovascular procedentes de siete comunidades autónomas (Andalucía, Baleares, Canarias, Cataluña, Navarra, País Vasco y Valencia), las cuales recibían asesoramiento dietético, individual y grupal, cada tres meses.

Las recomendaciones sobre dieta mediterránea se centraban fundamentalmente en conseguir un alto consumo de frutas, legumbres, vegetales, cereales, frutos secos y aceite de oliva; un consumo moderado de pescado, lácteos y vino (opcional) y una baja ingesta de refrescos, pasteles, bollería industrial y carnes rojas.

Tras cinco años de seguimiento, se observó que aquellos participantes que habían realizado una dieta mediterránea, suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos, tuvieron un 30% menos de complicaciones cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular) que aquellos que siguieron una dieta baja en grasas. El riesgo de ictus se redujo un 33%, el de infarto un 20% y el de muerte de origen cardiovascular un 31%.

El estudio ha recibido financiación por parte del Instituto de Salud Carlos III y ha contado también con ayuda económica de la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía y de otras administraciones autonómicas, así como del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares y la Fundación Mapfre.

En total, se han invertido 8,5 millones de euros y también han colaborado de forma sustancial, a través de la

EL EsTuDIO PREDIMED sOBRE DIETA MEDITERRánEA, ELEgIDO DE LOs Más RELEVAnTEs POR LA PREsTIgIOsA REVIsTA “THE nEJM JOuRnAL WATCH gEnERAL MEDICInE”



aportación gratuita de alimentos (aceite de oliva virgen extra, nueces, almendras y avellanas), varias empresas y organizaciones alimentarias como la Fundación Patrimonio Comunal Olivarero, Walnuts California, Borges y La Morella Nuts.

HITO HIsTóRICOEl estudio Predimed es un hito histórico en la investigación biomédica en España y algo único hasta ahora en la Medicina de Familia y en la Atención Primaria andaluza y española. Es un magnífico ejemplo de colaboración entre grupos de investigación clínica procedentes de Atención Primaria, hospitales y universidades con otros dedicados a la investigación básica, con el apoyo económico de instituciones públicas y agencias de investigación, así como la ayuda y el patrocinio de empresas privadas relacionadas con la alimentación.

Los hábitos dietéticos son determinantes del estado de salud de los individuos y de las poblaciones. Las enfermedades del aparato circulatorio son la principal causa de muerte en los países occidentales. Las naciones del sur de Europa, entre ellas España, presentan una incidencia de este tipo de enfermedades mucho menor que las del norte de Europa o los Estados Unidos. Estas diferencias se han atribuido en gran parte al patrón de dieta seguido en los llamados países mediterráneos, la denominada Dieta Mediterránea, la nuestra.

La importancia y trascendencia de la dieta mediterránea es algo reconocido en todo el mundo por multitud de instituciones y organismos; así, la UNESCO le concedió en 2010 la categoría de “Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad”.

L a Junta de la Sociedad Española de Medicina Estética quiere dar las gracias a todos los participantes en esta última edición del Congreso nacional celebrado el

pasado fin de semana en Málaga.

Gracias a las autoridades locales y representantes del Ministerio de Sanidad, que con su presencia realzan la importancia y trascendencia de nuestro Congreso.

Gracias a los ponentes por su esfuerzo en la preparación y presentación en sus ponencias, las cuales han destacado por su elevado nivel científico y práctico.

Gracias a los socios que se han prestado a moderar las mesas.

Gracias a los miembros de la organización Pacífico por su imprescindible colaboración en el desarrollo del Congreso y en la práctica de las técnicas en la “Clínica en Marcha”.

Gracias al comité local, por su enorme esfuerzo y dedicación, obteniendo además un altísimo grado de satisfacción, tanto de los aspectos relativos al Congreso, como de las actividades paralelas.

Y gracias a todos los socios que han participado con tanto entusiasmo, y en tan alto número, récord de asistentes, transmitiéndonos sus sugerencias, sus críticas y sus felicitaciones.

ÉxITO DEL 29 COngREsO nACIOnAL DE MEDICInA EsTÉTICA

D urante el pasado 37 de febrero y 1 de marzo se celebró en Moscú (Rusia) el “X Congreso Europeo de Medicina Estética”, en el que participó la presidenta

de la Sociedad Española de Medicina Estética (SEME), Dra. Petra Vega. El Congreso Europeo estaba organizado por la Sociedad Rusa de Medicina Estética y por la Unión Internacional de Medicina Estética (UIME). La Prof. Olga Panova, presidenta del Comité Organizador del Congreso y vicepresidenta de la UIME señaló que “es un honor para los profesionales de la Medicina Estética de Rusia celebrar el X Congreso Europeo de Medicina Estética y en el que se reúnen 28 sociedades internacionales”.

JunTA DE LA uIMEDurante el Congreso Europeo se celebró la Junta de la UIME, en la que la SEME es miembro desde la fundación de esta Sociedad en 1975, y en la que se aprobó la creación de una página Web para la UIME. Esta propuesta fue hecha por la SEME en el último Congreso Mundial de Medicina Estética celebrado en Sudáfrica durante 2013. También se acordaron otras iniciativas como: Aprobación de la propuesta de Méjico e Italia para celebrar el XI Congreso Panamericano y Europeo en 2016 y la edición definitiva de la Revista Internacional de Medicina Estética, cuyo primer número está previsto para el año en curso.

LA sEME PARTICIPA En EL “x COngREsO EuROPEO DE MEDICInA EsTÉTICA”, En EL quE LA uIME HA DECIDIDO LA CREACIón DE unA WEB PARA FACILITAR LA DIFusIón DE LA MEDICInA EsTÉTICA A nIVEL MunDIAL

CuRsOs Y COngREsOs Formación en Medicina Estética


CuRsOs

3 de Julio de 2014

Ix JORnADA MEDEs: LA CALIDAD DE LA

PuBLICACIón BIOMÉDICA

Del 21 al 22 de noviembre de 2014

x JORnADAs InTERnACIOnALEs DE OxígEnO-OzOnO

TERAPIA MÉDICA

COngREsOs

Del 6 al 7 de semtiembre de 2014

II COngREsO gEORgIAnO DE MEDICInA EsTÉTICA

Tiflis

Del 7 al 9 de septiembre de 2014

11TH COngREss OF THE AMERICAn ACADEMY OF

AEsTHETIC MEDICInE

Las Vegas


F.A.C.E. 2 F@CE 2014

Cannes


35èME COngRès FRAnçAIs DE MÉDECInE

EsTHÉTIquE ET DE CHIRuRgIE DERMATOLOgIquE

París


VIII COngREsO KAzAJO DE MEDICInA EsTÉTICA

Almatý

Del 2 al 4 de Octubre de 2014

xIII COngREsO DE LA sOCIEDAD EsPAñOLA DE

MEDICInA AnTIEnVEJECIMIEnTO Y LOngEVIDAD

sevilla

Del 24 al 25 de Octubre de 2014

CAAM 11sT AnnuAL COnFEREnCE

Toronto

Del 4 al 6 de Diciembre de 2014

x COngREsO PAnAMERICAnO DE MEDICInA EsTÉTICA

Cartagena de Indias

Del 19 al 21 de Febrero de 2015

xxx COngREsO nACIOnAL DE LA sEME

Málaga

Del 12 al 15 de noviembre de 2015

20TH WORLD COngREss OF AEsTHETIC

Miami

Más información en: www.seme.org

“El próximo 30 de Junio de 2014 finaliza el período de inscripción correspondiente al Diploma de Competencia en Medicina y Cirugía Láser y al Máster en Láser y Fototerapia en Patología Dermato-Estética, que organiza el Centro de Estudios del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y la universidad de Barcelona”.

COnsuLTORIO JuRíDICO


Modificación de la Ley de consumidores y usuarios

Ley 3/2014, de 27 de marzo, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre.

Con la nueva legislación se han producido cambios de la legislación de defensa de los consumidores, tales como la información a suministrar a los consumidores y usuarios, los contratos a distancia y telefónicos, o la ampliación del derecho de desistimiento. Efectivamente se modifica la legislación de defensa de los consumidores y usuarios, transponiendo al derecho interno la Directiva 2011/83/UE. Se amplía notablemente el derecho de desistimiento, que pasa de 7 días hábiles a 14 días naturales, mientras que en caso de que el empresario no haya informado correctamente, el plazo se amplía hasta 12 meses (frente a los 3 meses que preveía la Ley). La propia Ley, en su anexo, incluye un modelo de información a prestar al usuario, y un modelo para el ejercicio del derecho de desistimiento. Todo ello será de aplicación a los contratos con los consumidores y usuarios celebrados a partir del 13 junio de 2014 (Disposición Transitoria Única).Se modifican cuestiones relevantes en otras normas, principalmente en materia sanitaria.Entre otras cuestiones, pueden destacarse:A) Se modifica la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, incluyendo los requisitos imprescindibles para ejercer una profesión sanitaria, y regula obligación de cesión de datos para las que no será necesario el consentimiento del titular de los datos de carácter personal.Disposición final sexta.Modificación de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.Se modifica la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, en los siguientes términos:

Uno.Se añade un nuevo apartado 8 al artículo 4, que queda redactado de la siguiente manera:

«8. Para el ejercicio de una profesión sanitaria será necesario cumplir las obligaciones y requisitos previstos en el ordenamiento jurídico vigente. En todo caso, para ejercer una profesión sanitaria, serán requisitos imprescindibles:a) Estar colegiado, cuando una ley estatal establezca esta

obligación para el ejercicio de una profesión titulada o algunas actividades propias de ésta.

b) No encontrarse inhabilitado o suspendido para el ejercicio profesional por sentencia judicial firme, durante el periodo de tiempo que fije ésta.

c) No encontrarse suspendido o inhabilitado para el ejercicio profesional por resolución sancionadora impuesta por un colegio profesional sanitario, cuando una ley estatal establezca para este ejercicio la obligación de estar colegiado, durante el periodo de tiempo que fije ésta.

d) No encontrarse suspendido o inhabilitado para el ejercicio profesional, o separado del servicio, por resolución administrativa sancionadora firme, durante el periodo de tiempo que fije ésta, cuando se ejerza la profesión en el ámbito de la asistencia sanitaria pública.

e) Tener suscrito y vigente un seguro de responsabilidad, un aval u otra garantía financiera, sean de protección personal o colectiva, que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de la responsabilidad profesional por un eventual daño a las personas causado con ocasión de la prestación de tal asistencia o servicios cuando se ejerza la profesión en el ámbito de la asistencia sanitaria privada».

Dos. Se añade un nuevo apartado 9 al artículo 4, con la siguiente redacción:

«9.Con la finalidad de facilitar la observancia de los requisitos previstos en el apartado anterior, se establecen las siguientes obligaciones de cesión de datos, para las que no será necesario el consentimiento del titular de los datos de carácter personal:a) Los juzgados y tribunales deberán remitir aquellos

datos necesarios referentes a las sentencias firmes de inhabilitación o suspensión para el ejercicio profesional al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en la forma que reglamentariamente se establezca.

Información elaborada por Rosa María Rodriguez Arias

de Iurisvox Abogados. Para realizar cualquier consulta

pueden dirigirse a la secretaría técnica de la sEME, a

través del e-mail: [email protected]

COnsuLTORIO JuRíDICO


b) Las administraciones públicas con competencias sancionadoras sobre los profesionales sanitarios empleados por ellas deberán remitir las resoluciones sancionadoras que afecten a la situación de suspensión o habilitación de éstos.

c) Las corporaciones colegiales deberán remitir al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad copia de las resoluciones sancionadoras que suspendan o inhabiliten para el ejercicio profesional impuestas por ellos, cuando una ley estatal establezca para este ejercicio la obligación de estar colegiado.

d) El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad comunicará a las entidades mencionadas en los apartados b) y c) anteriores las resoluciones sancionadoras que reciba. Para ello, establecerá mecanismos de cooperación y sistemas de comunicación e intercambio de la información a través del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, creado por la disposición adicional décima de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud».

Tres. Se añade un nuevo apartado 10 al artículo 4, con la siguiente redacción:

«10. El órgano encargado del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios podrá consultar los datos de carácter personal de los profesionales sanitarios contenidos en los archivos y ficheros del Documento Nacional de Identidad (DNI) y del Número de Identidad del Extranjero (NIE) competencia del Ministerio del Interior, para contrastar la veracidad de la información que consta en el registro. Para esta consulta no será necesario el consentimiento del titular de los datos de carácter personal. El órgano encargado de los registros integrados en el Sistema de Registros Administrativos de Apoyo a la Administración de Justicia, informará al órgano del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad encargado del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, a solicitud de éste, de los datos necesarios referentes a las sentencias de inhabilitación o suspensión para el ejercicio profesional contenidas en las inscripciones de estos registros integrados, siempre que no se trate de información reservada a Jueces y Tribunales, en la forma que reglamentariamente se establezca. Para la cesión de estos datos no será necesario el consentimiento del titular de los datos de carácter personal».

Cuatro. Se añade un nuevo párrafo sexto al artículo 22 con la siguiente redacción:

«6. En el ejercicio de las competencias atribuidas al Estado en materia de coordinación general de la sanidad, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad revisará la oferta anual pudiendo introducir, en su caso, medidas correctoras, con la finalidad de que se ajuste a las necesidades de especialistas del sistema sanitario. Las modificaciones que resulten se harán constar en un informe motivado, que se comunicará a la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, con carácter previo a la aprobación definitiva de la oferta anual por la persona titular de dicho departamento, mediante la orden que apruebe la correspondiente convocatoria. El Ministerio de Sanidad,

Servicios Sociales e Igualdad, determinará las necesidades de especialistas del sistema sanitario en base a indicadores objetivos y criterios de planificación que garanticen la equidad y eficiencia del sistema de formación sanitaria especializada».

Cinco. Se añade un nuevo artículo 47, en los siguientes términos:«Artículo 47. Foro Profesional.1. El Foro Profesional es un órgano colegiado de participación

de las profesiones sanitarias tituladas, dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que tiene como objetivo contribuir a la mejora de la calidad asistencial y de las condiciones del ejercicio de estas profesiones.

2. Su composición, estructura y funcionamiento se determinarán reglamentariamente. Funcionará en pleno, y en grupos de trabajo, atendiendo a la diferente naturaleza de las profesiones que comprende. Contará, al menos, con un grupo médico y un grupo enfermero.

3. Su funcionamiento será atendido con los medios personales, técnicos y presupuestarios asignados a la Dirección General competente en materia de ordenación profesional.»

B) Se modifica asimismo la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, incluyendo la previsión legal de que “La publicidad de productos sanitarios dirigida al público requerirá la autorización previa de los mensajes por la autoridad sanitaria”.Disposición final novena.Modificación de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.Uno. Se modifica el artículo 35 B) 5.ª de la ley, en los siguientes términos:

«5.ª La resistencia a suministrar datos, facilitar información o prestar colaboración a las autoridades sanitarias, a sus agentes o al órgano encargado del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios».

Dos. Se añade un nuevo apartado 2 al artículo 102 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, con la siguiente redacción:

«2. La publicidad de productos sanitarios dirigida al público requerirá la autorización previa de los mensajes por la autoridad sanitaria. Se procederá a revisar el régimen de control de la publicidad de los productos sanitarios atendiendo a su posible simplificación sin menoscabo de las garantías de protección de la salud pública que ofrece el régimen actual.»

Disposición final décima.Régimen de control de la publicidad de productos sanitarios.En el plazo de un año desde la entrada en vigor de esta ley, se procederá a analizar el régimen de control de la publicidad de los productos sanitarios vigente y su posible reforma, con la finalidad de simplificarlo sin menoscabar su eficacia para garantizar un adecuado nivel de protección de la salud pública.

COnsuLTORIO FIsCAL


La conocida plusvalía municipalImpuesto sobre el incremento del valor de los terrenos de naturaleza

urbana (IIVTnu)

En este número, vamos a comentar una consulta vinculante de la Dirección General de Tributos que aclara una situación aparentemente paradójica en la coyuntura actual, como es el caso de que vendiendo un inmueble por un

precio inferior al de su adquisición, se tenga que liquidar este impuesto conocido popularmente como plusvalía municipal.

Como resuelve la consulta, el fundamento del impuesto no es gravar el incremento real provocado por la diferencia entre el precio de venta y el precio de compra, sino que se trata de gravar el incremento del valor del terreno como consecuencia de la acción urbanística del propio municipio donde se encuentra.

La lectura de esta consulta, nos ilustra sobre el fondo y la configuración de este tributo que se calcula con bases objetivas y que no admite prueba en contrario.

LA CuEsTIón PLAnTEADA DICE

Si se produce la sujeción al IIVTNU en caso de transmisión de bien inmueble de naturaleza urbana por un precio inferior al de adquisición.

COnTEsTACIón

El Impuesto sobre el Incremento de Valor de los Terrenos de Naturaleza Urbana (IIVTNU) se regula en los artículos 104 a 110 del texto refundido de la Ley Reguladora de las Haciendas Locales (TRLRHL), aprobado por el Real Decreto Legislativo 2/2004, de 5 de marzo.

El artículo 104 del TRLRHL, en su apartado 1, establece:

“1. El Impuesto sobre el Incremento de Valor de los Terrenos de Naturaleza Urbana es un tributo directo que grava el incremento de valor que experimenten dichos terrenos y se ponga de manifiesto a consecuencia de la transmisión de la propiedad de los terrenos por cualquier título o de la constitución o transmisión de cualquier derecho real de goce, limitativo del dominio, sobre los referidos terrenos.”

El artículo 107 del TRLRHL regula la base imponible del IIVTNU, estableciendo:

“1. La base imponible de este impuesto está constituida por el incremento del valor de los terrenos, puesto de

manifiesto en el momento del devengo y experimentado a lo largo de un período máximo de 20 años.

A efectos de la determinación de la base imponible, habrá de tenerse en cuenta el valor del terreno en el momento del devengo, de acuerdo con lo previsto en los apartados 2 y 3 de este artículo, y el porcentaje que corresponda en función de lo previsto en su apartado 4.

2. El valor del terreno en el momento del devengo resultará de lo establecido en las siguientes reglas:

a) En las transmisiones de terrenos, el valor de éstos en el momento del devengo será el que tengan determinado en dicho momento a efectos del Impuesto sobre Bienes Inmuebles.

No obstante, cuando dicho valor sea consecuencia de una ponencia de valores que no refleje modificaciones de planeamiento aprobadas con posterioridad a la aprobación de la citada ponencia, se podrá liquidar provisionalmente este impuesto con arreglo a aquel. En estos casos, en la liquidación definitiva se aplicará el valor de los terrenos una vez se haya obtenido conforme a los procedimientos de valoración colectiva que se instruyan, referido a la fecha del devengo. Cunado esta fecha no coincida con la de efectividad de los nuevos valores catastrales, éstos se corregirán aplicando los coeficientes de actualización que correspondan, establecidos al efecto en las Leyes de Presupuestos Generales del Estado.

Cuando el terreno, aun siendo de naturaleza urbana o integrado en un bien inmueble de características especiales, en el momento del devengo del impuesto, no tenga determinado valor catastral en dicho momento, el ayuntamiento podrá practicar la liquidación cuando el referido valor catastral sea determinado, refiriendo dicho valor al momento del devengo.

b) En la constitución y transmisión de derechos reales de goce limitativos del dominio, los porcentajes anuales contenidos en el apartado 4 de este artículo se aplicarán sobre la parte del valor definido en el párrafo a) anterior que represente, respecto de aquel, el valor de los referidos derechos calculado mediante

COnsuLTORIO FIsCAL


la aplicación de las normas fijadas a efectos del Impuesto sobre Transmisiones Patrimoniales y Actos Jurídicos Documentados.

c) En la constitución o transmisión del derecho a elevar una o más plantas sobre un edificio o terreno, o del derecho a realizar la construcción bajo suelo sin implicar la existencia de un derecho real de superficie, los porcentajes anuales contenidos en el apartado 4 de este artículo se aplicarán sobre la parte del valor definido en el párrafo a) que represente, respecto de aquel, el módulo de proporcionalidad fijado en la escritura de transmisión o, en su defecto, el que resulte de establecer la proporción entre la superficie o volumen de las plantas a construir en vuelo o subsuelo y la total superficie o volumen edificados una vez construidas aquéllas.

d) En los supuestos de expropiaciones forzosas, los porcentajes anuales contenidos en el apartado 4 de este artículo se aplicarán sobre la parte del justiprecio que corresponda al valor del terreno, salvo que el valor definido en el párrafo a) del apartado 2 anterior fuese inferior, en cuyo caso prevalecerá este último sobre el justiprecio.

3. Los ayuntamientos podrán establecer una reducción cuando se modifiquen los valores catastrales como consecuencia de un procedimiento de valoración colectiva de carácter general. En ese caso, se tomará como valor del terreno, o de la parte de éste que corresponda según las reglas contenidas en el apartado anterior, el importe que resulte de aplicar a los nuevos valores catastrales dicha reducción durante el período de tiempo y porcentajes máximos siguientes:

a) La reducción, en su caso, se aplicará, como máximo, respecto de cada uno de los cinco primeros años de efectividad de los nuevos valores catastrales.

b) La reducción tendrá como porcentaje máximo el 60 por ciento. Los ayuntamientos podrán fijar un tipo de reducción distinto para cada año de aplicación de la reducción.

La reducción prevista en este apartado no será de aplicación a los supuestos en los que los valores catastrales resultantes del procedimiento de valoración colectiva a que aquél se refiere sean inferiores a los hasta entonces vigentes.

El valor catastral reducido en ningún caso podrá ser inferior al valor catastral del terreno antes del procedimiento de valoración colectiva.

La regulación de los restantes aspectos sustantivos y formales de la reducción se establecerá en la ordenanza fiscal.

4. Sobre el valor del terreno en el momento del devengo, derivado de lo dispuesto en los apartados 2 y 3 anteriores, se aplicará el porcentaje anual que determine cada

ayuntamiento, sin que aquél pueda exceder de los límites siguientes:

Período de uno hasta cinco años: 3,7.

Período de hasta 10 años: 3,5.

Período de hasta 15 años: 3,2.

Período de hasta 20 años: 3.

Para determinar el porcentaje, se aplicarán las reglas siguientes:

1.ª El incremento de valor de cada operación gravada por el impuesto se determinará con arreglo al porcentaje anual fijado por el ayuntamiento para el período que comprenda el número de años a lo largo de los cuales se haya puesto de manifiesto dicho incremento.

2.ª El porcentaje a aplicar sobre el valor del terreno en el momento del devengo será el resultante de multiplicar el porcentaje anual aplicable a cada caso concreto por el número de años a lo largo de los cuales se haya puesto de manifiesto el incremento del valor.

3.ª Para determinar el porcentaje anual aplicable a cada operación concreta conforme a la regla 1.ª y para determinar el número de años por los que se ha de multiplicar dicho porcentaje anual conforme a la regla 2.ª, sólo se considerarán los años completos que integren el período de puesta de manifiesto del incremento de valor, sin que a tales efectos puedan considerarse las fracciones de años de dicho período.

Los porcentajes anuales fijados en este apartado podrán ser modificados por las Leyes de Presupuestos Generales del Estado.

El transcrito artículo 107 del TRLRHL dispone que la base imponible del impuesto se determina aplicando al valor del terreno (el valor a efectos del Impuesto sobre Bienes Inmuebles, es decir, el valor catastral) un porcentaje que, a su vez es el resultado de multiplicar el coeficiente establecido por el ayuntamiento, dentro del límite legal, por el número de años de generación del incremento.

De este modo la cuantía del impuesto aumenta en función del número de años transcurridos entre la adquisición y la transmisión del terreno (con un máximo de 20 años), con total independencia de la ganancia real obtenida con la transmisión del terreno.

La regla de determinación de la base imponible del IIVTNU establecida por el TRLRHL no es una presunción ni una regla probatoria, sino una regla de valoración que permite cuantificar la base imponible a través de un método objetivo. El impuesto no somete a tributación una plusvalía real, sino una plusvalía cuantificada de forma objetiva. Así, el porcentaje de incremento máximo anual

COnsuLTORIO FIsCAL


del 3% para los períodos de 15 a 20 años, es una regla objetiva disociada de la realidad, que puede ser inferior o superior al incremento real del terreno. Del mismo modo, la ley utiliza el valor catastral del suelo en el momento del devengo, con independencia de cuando fue determinado el mismo (salvo que resulte de aplicación la reducción regulada en el apartado 3 del artículo 107).

Por tanto, la base imponible determinada conforme a las reglas del artículo 107 del TRLRHL no admite prueba en contrario. Así, en los años del llamado “boom inmobiliario”, en los que el valor de mercado de los inmuebles se incrementaba muy por encima de los valores catastrales, si un ayuntamiento realizaba una comprobación tributaria, sólo podía comprobar que la cuota del impuesto ingresada se había determinado aplicando correctamente las normas reguladoras del TRLRHL, sin que pudiera atribuir un valor mayor fundamentado en que el incremento “real” del terreno era superior al derivado de las reglas del artículo 107 del TRLRHL.

El legislador, pudiendo escoger entre diversas fórmulas para determinar el incremento de valor del terreno, ha optado por la establecida en el artículo 107 del TRLRHL, y ha configurado por ley todos los elementos del tributo en función de dicho método de cuantificación.

La Ley sólo toma en consideración el valor catastral en el momento del devengo, no teniendo en cuenta otros valores, como puede ser el precio de la transmisión, el valor de mercado en dicho momento, cuál fue el valor catastral cuando se adquirió el terreno o su valor de adquisición. Tampoco calcula el incremento de valor del terreno por diferencia entre un valor en el momento de la transmisión y un valor en el momento de la adquisición, pudiendo dicha diferencia ser la existente entre los valores catastrales en ambos momentos, o entre el valor de enajenación y el valor de adquisición, o cualquier otra.

Y ello es así porque el fundamento de este impuesto no es tanto gravar el incremento “real” provocado por el titular del terreno por diferencia entre unos precios de venta y compra, sino que trata de gravar el incremento de valor del terreno como consecuencia de la acción urbanística del propio municipio donde se encuentra (instalación o mejora de alumbrado público, aceras, mobiliario urbano, etc.). Con este impuesto, por tanto, se pretende que el sujeto pasivo devuelva a la colectividad parte del beneficio por él obtenido. La participación de la comunidad en las plusvalías urbanísticas tiene su apoyo en la propia Constitución Española. Su artículo 47 dispone que “la comunidad participará en las plusvalías que genera la acción urbanística de los entes públicos”.

La capacidad económica que sirve de fundamento a este impuesto se inscribe en el campo de las plusvalías inmerecidas o no ganadas de naturaleza inmobiliaria, es decir, aquellas plusvalías de los terrenos no debidas a la actividad de los particulares, sino a causas extrañas a la misma, tales como el simple crecimiento de los núcleos urbanos.

Esta justificación ha sido tradicionalmente reconocida por la doctrina y la jurisprudencia (sirvan como ejemplo las sentencias de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo de 12 de febrero de 2002 y de 5 de febrero de 2001).

Por tanto, en el caso planteado en la consulta, la transmisión onerosa del bien inmueble de naturaleza urbana determina el devengo del IIVTNU, calculándose la base imponible de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 107 del TRLRHL.

Lo que comunico a Vd. con efectos vinculantes, conforme a lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 89 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria.

Trabajo realizado por Antonio Jurado salazar. Director de IMO, COnsuLTOREs Y AuDITOREs sLP

Rambla de Cataluña 50 1º 2ª 08007 BARCELOnA

Asesores Legales y Tributarios

aRtÍcULos ciEntÍFicos


REsuMEn

El presente trabajo tiene como objetivo mostrar los beneficios en la salud mental que pueden producirse en sujetos que se someten a trata-mientos de estética. En un trabajo anterior el

autor hizo énfasis en las principales patologías psiquiátri-cas más frecuentes en personas que demandan estos servi-cios y en la importancia de detectar estos trastornos antes de realizar cualquier tipo de intervención. Por medio de la revisión de estudios, se ha encontrado que distintos proce-dimientos de tratamientos de estética reportan altos grados de satisfacción en sus usuarios. Una mejoría en el aspecto físico general o de una zona concreta, puede incrementar la autoestima y la autoconfianza, lo que se traduce en bien-estar psicológico y un mejor funcionamiento psicosocial, si bien los resultados para tratamientos específicos varían. En las mamoplastias se han observado un buen resultado. En seis estudios de mamoplastia de reducción (n=711) se des-cribieron altas tasas de satisfacción con el procedimiento (86-97%), con mejoría en la salud psicológica incluyendo mejoría de la imagen corporal y disminución del estrés. En ocho estudios para el aumento de mamas (n=769) se observaron similares niveles de alta satisfacción, con re-portes de aumento de la autoestima, confianza social y satisfacción con la imagen corporal. De igual forma que en el caso del rejuvenecimiento facial. También se ha evi-denciado un incremento del funcionamiento social, en las relaciones sociales, en la calidad general de vida después de procedimientos de cirugía cosmética, en la capacidad de los pacientes para disfrutar de la vida, una disminución sustancial de la ansiedad y sentimientos de ser tratados más positivamente por los otros. Significativa también la mejora en las relaciones sexuales de los pacientes someti-dos a mamoplastia de aumento. Siendo la mayoría de los estudios revisados procedimientos de cirugía estética, sería necesario valorar otros procedimientos no quirúrgicos.

PALABRAs CLAVE

Estética, autoestima, salud mental.

suMMARY

The main objective of this work is to show the benefits on mental health on patients that had cosmetic treatments. In a previous work, the author made emphasis on the main psychiatric pathologies that can be found on clients who request cosmetic procedures and the importance of detec-ting these abnormalities before any type of intervention is done. The review of many studies has shown that diffe-rent types of cosmetic treatments revealed high degrees of client satisfaction. An improvement on the general phy-sical aspect or a specific area can increase self esteem and confidence which become psychological wellness. The outcomes for specific procedures varied to some degree. Overall, mammaplasties were fairly uniformly associa-ted with a good outcome, with a somewhat more mixed picture for facial procedures. Thus, psychological and ps-ychosocial outcomes appear to be most consistently posi-tive for mammaplasties. All studies of women undergoing reduction mammaplasty (six studies; total n=711) des-cribed very high rates of satisfaction with the procedure (86 percent to 97 percent), with reported improvements in psychological health (including enhanced body image and diminished distress). For augmentation mammaplasty (eight studies, total n=769) similarly high levels of ove-rall satisfaction (78 percent to 90 percent) were found, with reports of enhanced self-esteem, social confidence, attractiveness, and satisfaction with body image. For face lift, one study (n=71) reported high rates of satisfaction and “improved sense of well-being” (86 percent). Several studies reported enhancement of social functioning, rela-tionships, and general quality of life after cosmetic surgery procedures. One study reported an increase in patients’

Rondón, R.D.

Beneficios de los tratamientos de estética en la salud mental

Dr. Rubén Darío RondónFundación Banco de Sangre y Tejidos de las Islas Baleares.

Mallorca. Islas Baleares

[email protected]


capacity to enjoy life, substantially reduced anxiety, and feelings of being more positively treated by others, while a study of patients undergoing augmentation mammaplasty reported an improvement in sexual relationships. The ma-jority of revised studies refer to surgical procedures; it is necessary more studies on non surgical procedures.

KEYWORDs

Aesthetics, self esteem, mental health.

InTRODuCCIón

Desde hace años se han realizado estudios en tratamientos de estética enfocándose en la evaluación del resultado de las técnicas del tratamiento o en las potenciales complica-ciones o efectos secundarios de éstos. Sin embargo se ha dejado al margen otros elementos importantes para tener una comprensión completa de estas intervenciones, como son sus efectos benéficos a nivel mental y psicosocial, que se traducen en la satisfacción del paciente. Recientemente se pueden encontrar ya diversos estudios en los que se toman en consideración estos elementos1. En un trabajo anterior el autor enfocó la relación de la psiquiatría con la medicina estética desde el punto de vista de las posi-bles patologías mentales más frecuentes en personas que acuden a los servicios de tratamientos de estética, muchos de estos casos relacionados con la obsesión por demandar de forma reiterada modificaciones en su aspecto físico, con la finalidad de buscar soluciones a sus trastornos en la imagen corporal, intervenciones que no producen la mejoría esperada ya que el origen de estos trastornos es mental. Por este motivo es importante tener en cuenta a estos pacientes y así derivarlos al especialista adecuado2. El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer la otra vertiente antes mencionada. Una manera objetiva de poder mostrar estos resultados es a través de la adminis-tración de instrumentos de medida fiables, estandarizados y validados que puedan replicarse en futuros estudios. Un ejemplo son los instrumentos que evalúan trastornos de depresión, ansiedad, estrés psicosocial, autoestima y/o ca-lidad de vida3. En este sentido, nos proponemos con esta revisión valorar científicamente los beneficios que los tra-tamientos de estética pueden generar en la salud mental.

METODOLOgíA

Revisamos la literatura sobre los resultados psicosociales después tratamientos estéticos, utilizando Google Acade-mics, Medline, Pubmed con las palabras claves “cirugía es-tética”, “salud mental”, “beneficios de la medicina estética”, “autoestima” e “imagen corporal”. Se identificaron 47 estu-dios de diseño y calidad variada, siendo la mayoría de pro-cedimientos quirúrgicos: aumento o reducción de pecho, face-lift, rinoplastia; el resto de estudios abarcaron una variedad de intervenciones no quirúrgicas como el uso de toxina botulínica, bioimplantes faciales y cosméticos. Pocos estudios incluyeron un grupo control y cinco artículos con-sistieron en una revisión de la literatura sobre este tema.

InDICADOREs DE sALuD MEnTAL En TRATAMIEnTOs DE EsTÉTICA

La mejoría en la calidad de vida y el bienestar psicosocial de los pacientes que se someten a estos tratamientos, en gran parte debe estimarse mediante herramientas autoad-ministradas de satisfacción. Los instrumentos más útiles para mostrar estos cambios son los que evalúan la calidad de vida, la imagen corporal, la autoestima, la depresión y la ansiedad. Los resultados en la calidad de vida repre-sentan una importante aproximación para el médico con el fin de valorar mejor los efectos de las intervenciones estéticas. Por ejemplo, la belleza por sí misma es entera-mente subjetiva, por lo que los aspectos técnicos y el re-sultado de los procedimientos estéticos pueden no ser totalmente satisfactorios para el paciente. Aunque varios instrumentos o cuestionarios pueden ser usados para eva-luar resultados, no todos los instrumentos han sido estan-darizados o ampliamente utilizados3. Por eso los que no han sido estandarizados, deberían ser testados para ase-gurar que son prácticos, confiables, válidos y sensibles al cambio3,4. Hay pocos datos disponibles sobre los efectos de los procedimientos estéticos en la autoestima, la confianza del paciente, las relaciones y la aceptación por los demás. La mayoría de estudios han valorado el efecto quirúrgico sobre la calidad de vida a largo plazo en estos pacientes, mostrando que la cirugía estética puede tener un impacto positivo en la misma. Por el contrario, hay un menor nú-mero de datos disponibles sobre los efectos de los proce-dimientos estéticos no quirúrgicos en la calidad de vida y los datos que hay se centran en pacientes con lipoatrofia facial asociada al virus de inmunodeficiencia humana, una condición relacionada con la depresión, con problemas de relaciones interpersonales y de autoestima, además de una baja adherencia al tratamiento. Datos recientes indican que el tratamiento médico-estético de dicha lipoatrofia fa-cial con rejuvenecedores faciales inyectables, puede mejo-rar la calidad de vida de estos pacientes. No olvidemos que la medición de la calidad de vida implica una evaluación multidimensional de lo físico, lo social, lo psicológico y lo emocional de los pacientes5.

RELACIón DE LA MEDICInA EsTÉTICA Y LA sALuD MEnTAL

Salud y calidad de vida están estrechamente relacionados. La Organización Mundial de la Salud define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”6. Para los pacientes que se someten a cirugía o procedimien-tos estéticos, la medición de la eficacia va más allá de los problemas físicos o funcionales, no estando necesaria-mente relacionados con ningún beneficio médico directo7. Los factores comunes que pueden influir en la calidad de vida de estos pacientes incluyen la aceptación por los amigos y la familia; el efecto de la apariencia del paciente en su vida social y profesional junto con la confianza y la felicidad. Para estas personas, la salud o el bienestar se

BEnEFicios DE Los tRataMiEntos DE EstÉtica En La saLUD MEntaL



relaciona con las consecuencias mentales, emocionales y sociales de su apariencia física8.

Por su parte, la apariencia física, la imagen corporal y la autoestima son conceptos importantes que están íntima-mente vinculados con la calidad de vida y, en consecuen-cia, al bienestar general que cada persona tiene en relación consigo mismo y con su entorno. La autovaloración del aspecto físico y su satisfacción repercute en la actitud que se muestra en todos los aspectos de la vida. Esta actitud es única en cada persona y está sujeta en gran parte a las experiencias vividas y a los resultados obtenidos en el pasado. El equilibrio entre los aspectos físicos y psíqui-cos conducen a la armonía de la mente y el cuerpo. Este equilibrio se desplaza en dos direcciones: la importancia y prioridad que se le dé al aspecto físico, por una parte, o a las características internas del ser humano, por otra. Todos estos factores inciden en el desarrollo de la autoes-tima, que como la calidad de vida puede reflejar el grado de autosatisfacción.

EVALuACIón DE LAs HERRAMIEnTAs

El propósito de la evaluación de los resultados posterior a un tratamiento estético es proporcionar evidencias sobre las cuales basar posibles decisiones clínicas futuras. Esta evaluación en medicina estética es especialmente per-tinente porque la satisfacción del paciente es el factor predominante en la determinación del éxito. Desafortu-nadamente, ninguno de los métodos de evaluación uti-lizados ha alcanzado un uso generalizado, lo que sería pertinente dado que permitiría la comparación de técnicas, la cuantificación de la percepción de los efectos positivos y la identificación de los pacientes con pocas probabilidades de beneficiarse con estos tratamientos. En un estudio de revisión sobre los instrumentos adecuados para evaluar los resultados en la cirugía estética (Tabla I, II, III y V)1 se identificaron como los más adecuados las mediciones que evaluaban la calidad de vida y la imagen corporal. Estas conclusiones se basaron en una evaluación crítica de la factibilidad, validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio de estas medidas. Por ejemplo, el Cuestionario de las Re-laciones Multidimensionales de los Estados del Cuerpo (MBSRQ), una evaluación psicológica de la imagen cor-poral, fue seleccionado como candidato potencial para su posterior estudio2. Otros dos instrumentos de evaluación de la imagen corporal, el Test de la Clasificación de la Apa-riencia Facial (FAST) y la Escala de Valoración del pecho (BCRS), pueden ser útiles en la evaluación de la rinoplas-tia y la cirugía de mama, respectivamente. Siguiendo con el repaso encontramos la Escala Derriford (DAS59) y la Health Utilities Index (HUI) o el euroQol (EQ-5D) instru-mentos que evalúan la calidad de vida.

En el estudio de Alssarag et al.4 se evaluó la fiabilidad y validez de los resultados de cuatro instrumentos en trata-mientos de estética: Facelift, Rinoplastia, Blefaroplastia y Rejuvenecimiento de piel. Todos los instrumentos tuvie-

ron una excelente puntuación en fiabilidad, consistencia y validez. Además, los pacientes experimentaron una me-jora significativa en su calidad de vida, con una satisfac-ción general creciente en promedio del 37 al 84%.

Por último, otro instrumento de utilidad para la evalua-ción de la calidad de vida es el Body Image and Quality of Life (BIQLI), traducido y validado al español9 (ver anexo).

EVIDEnCIAs DIsPOnIBLEs

TRATAMIEnTOs quIRÚRgICOs

El impacto de los procedimientos médico-estéticos en la calidad de vida del paciente se puede extraer de los datos de cirugía estética existentes. Utilizando el Cuestionario de Salud SF-36 en 110 pacientes sometidos a cirugía de reduc-ción de mama, los resultados indicaron que en el 95% de los casos, la percepción sobre su salud física y psicológica había mejorado significativamente después de la cirugía10.

En una revisión de la literatura, Honigan y et al.11 encon-traron diferentes resultados en el ámbito psicosocial de pacientes sometidos a tratamientos de cirugía estética. En las mamoplastias, por ejemplo, observaron un buen resultado12,13,14 como quedó demostrado en seis estudios de mamoplastia de reducción (n=711). La satisfacción fue alta tras el procedimiento (de 86 a 97%), con una mejoría en la salud psicológica, incluyendo mejor imagen corporal y disminución del estrés. En otras investigaciones en pa-cientes intervenidos para aumento de mamas (n=769), se observaron similares niveles desatisfacción (78-90%), con reportes de aumento de la autoestima, la confianza social y la satisfacción con la imagen corporal. Para el rejuvene-cimiento facial, 71 pacientes15 reportaron altos niveles de satisfacción y mejoría del sentimiento de bienestar (86%). Diferentes estudios reportaron un incremento del funcio-namiento social, en las relaciones sociales y en la calidad general de vida12, 17, 17-21 tras procedimientos de cirugía es-tética. Uno de esos estudios reportó un incremento de la capacidad de los pacientes para disfrutar la vida, dismi-nución sustancial de la ansiedad, y un sentimiento de ser tratados más positivamente por otros17, mientras que en un estudio de pacientes que se sometieron a mamoplastia de aumento reportó mejoría en las relaciones sexuales22.

Por su parte, los procedimientos de rinoplastia mostraron resultados más dispares. Mientras que la mayoría de los estudios informaron de altas tasas de satisfacción y mejo-ría de la confianza social, el estudio de Edgerton y et al.23 encontró en el 55% de la muestra (n=35) alguna alteración psicológica posterior a la intervención, así como también algún trastorno de la personalidad en un 50%. Knorr24, in-vestigó el supuesto síndrome de pérdida de identidad des-pués de la rinoplastia en nueve pacientes insatisfechos con la intervención. Los sujetos reportaron sentirse sorprendi-dos por su nueva apariencia y solicitaron procedimientos quirúrgicos adicionales en un esfuerzo por recuperar su antigua apariencia. Wright y Wright17 por su parte, iden-



Ching S, Thomas A, McCabe RE, Antony MM, Measuring outcomes in aesthetic surgery: a comprehensive review of the literature, Plast Reconstr Surg. 2003; 111:469-480.



tificaron ciertas características de personalidad en los pa-cientes intervenidos de rinoplastia: psicosis, trastornos de ansiedad, personalidad narcisista como factores que afec-tan negativamente a los resultados de algunos pacientes.

Siguiendo con la revisión encontramos un estudio pros-pectivo con 105 pacientes sometidos a cirugía cosmética electiva donde se evaluó la calidad de vida por medio de cuatro cuestionarios autoadministrados: el Cuestionario de medición de la Salud de 19 ítems; el Cuestionario de los recursos personales, una escala de 25 ítems que mide la intimidad, el cuidado, la integración social, la autoestima y la orientación y la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CESD), una escala de 20 ítems que mide el nivel actual del estado de ánimo depresivo y otros 28 ítems sobre el afrontamiento del mismo25. Los datos de los cuatro instrumentos de estudio se analizaron utilizando correlación de Pearson y medidas repetidas de análisis multivariante de la varianza de las diferencias en cada variable en el tiempo. El análisis multivariado del índice de calidad de vida para los pacientes mejoró de niveles medios preoperatorios de referencia de 3,24 a una media de 2,56 a 1 mes y luego a 2.11 (p=< 0,0001) a los 6 meses de la cirugía. Las puntuaciones medias para la depresión determinado mediante la CESD, mejoró de 11.2 preoperatoriamente a 6,5 en 1 mes y para 6,3 (p=< 0,0001) a los 6 meses después de la cirugía. Papadopulos et al.26 examinaron los cambios pre y postoperatorio en la calidad de vida en un grupo de pacientes comparados con un grupo control. Participaron 228 pacientes a los que se les tomaron mediciones previas a la operación, a los 3 y 6 meses posteriores utilizando el FLZM y un cuestionario de complicaciones postoperatorio. Los resultados arrojaron unos valores significativos en la salud y la apariencia, de hecho más del 84% estaban satisfechos o muy satisfechos con el resultado, tanto que repetirían la intervención otra vez y el 94% de los pacientes lo recomendarían a otros26.

En un estudio multicéntrico se vio que después de la ci-rugía cosmética facial, los mejores candidatos podrían ser los pacientes que carecían de confianza en sí mismo, pero que tenían el deseo de interaccionar socialmente. La falta de confianza en sí mismo se expresa como ansiedad y está conectada típicamente con una limitación en una cualidad física específica, que es el foco de la cirugía estética27. Las mediciones de la depresión y pensamientos inhibitorios no cambiaron significativamente después de la cirugía, sin embargo, la ansiedad social mejoró significativamente después de la cirugía, al igual que la ansiedad general y/o la depresión27. Estudios como los mencionados anterior-mente pueden no sólo ayudar a proporcionar evidencia de los efectos de las intervenciones estéticas en la calidad de vida, sino también ayudar a los profesionales a identificar a los mejores candidatos para la misma.

Otro estudio prospectivo, multicéntrico investigó la satis-facción postoperatoria y los cambios en el estado psicoso-cial después de la cirugía estética28. El 87% de los pacientes

reportaron satisfacción con los resultados postoperatorios; mejoría significativa en su aspecto general, así como tam-bién en las zonas específicas operadas, a lo largo de todo el estudio, junto a una mejoría en las emociones negativas de la imagen asociadas a situaciones sociales específicas. Todas estos cambios se mantuvieron 12 meses después de la cirugía.

PROCEDIMIEnTOs EsTÉTICOs nO quIRÚRgICOs

En un estudio de 73 mujeres con lesiones faciales seve-ras de pigmentación (angioma, cicatrices, melasma y vi-tiligo) se examinó el impacto en la calidad de vida con el uso de cosméticos correctivos se realizó seguimiento por un período de 3 meses. Los valores medios del QOL de percepción de preocupación y temor ante las lesiones fa-ciales disminuyeron en forma progresiva en más de un 50% con el uso de cosméticos correctivos: 4,2, 1,9 1,6 1,4; al inicio, a las 2,4 y 12 semanas respectivamente (p <0,05)29. En un estudio de 20 pacientes con enfermedades de la piel a nivel facial (acné, n=8; rosacea, n=9; lupus eritematoso discoide crónico, n=2; vitiligo, n=1), se encontró que el uso de cosméticos decorativos para la piel mejoró significa-tivamente la calidad de vida. Se les instruyó su aplicación diaria durante dos semanas. Se les realizó el cuestionario dermatológico de calidad de vida (DLQI) antes y al finali-zar el tratamiento. del DLQI disminuyó significativamente de 9,2 a 5,5 (p=0,0009). La mejoría de la calidad de vida alcanzó significancia estadística en los pacientes con acné (2,8 versus 7,8, p=0,0078 y en las personas con un dete-rioro menos severo de la calidad de vida (2,4 versus 4,2, p=0,007)30.

La satisfacción del paciente también ha sido evaluada tras el tratamiento de las arrugas faciales con toxina bo-tulínica. En un estudio (n=30) que utilizó el cuestionario estandarizado Freiburg en dermatología y cirugía estética para evaluar los resultados de la calidad de vida después del tratamiento31, más del 80 por ciento de los pacientes informó que el tratamiento había sido beneficioso para ellos y en su mayoría lo recomendarían. Más del 75% de los pacientes informaron que se sentían más cómodos con sus cuerpos después del tratamiento, además el bienestar emocional también mejoró en el 30% lo que indica el im-pacto de las líneas faciales dinámicas en la autoimagen y en el estado emocional31.

La lipoatrofia facial asociada al VIH forma parte de un síndrome que se produce en pacientes sometidos a trata-miento con una combinación de medicamentos antirre-trovirales, en particular, inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nu-cleósidos32,33. Dicho síndrome afecta al estado de ánimo provocando depresión, problemas en las relaciones inter-personales, erosión de la autoimagen, la autoestima y difi-cultando la adherencia al tratamiento antirretroviral34,35. En un estudio cualitativo con 14 pacientes con VIH se evaluó el impacto de la apariencia física en la salud social y psico-


lógica de estos34. Los resultados mostraron que la presencia de lipoatrofia se asocia con efectos psicológicos negativos como la depresión, la pérdida de confianza en sí mismo, los problemas con la libido y la preocupación por el futuro. Además de con una reducción en el funcionamiento social, algunos incluso evitando la vida social34. Datos recientes indican que el tratamiento estético de la lipoatrofia puede mejorar la calidad de vida del paciente. Un estudio aleato-rio, abierto, evaluó los efectos de un tratamiento inmediato versus uno tardío con ácido poli-L-láctico inyectable36. A los 18 meses después del tratamiento, las mejoras en la apariencia facial y el auto-reporte mediante escalas visua-les analógicas se mantuvieron en comparación con la línea base, tanto en los grupos de tratamiento inmediato de 2,5 versus 5,8 (P <0,05) como en el tardío de 1, 4 versus 5,5 (P <0,001). Las puntuaciones en la HADS disminuyeron desde el inicio hasta la visita de contacto para el grupo de tratamiento inmediato y tardío; en ansiedad de 7,9 a 7,2; y de 10,3 a 7,9; en depresión, de 5,1 a 4,8 y de 7,3 a 3,8 respec-tivamente; sin embargo estas mejorías solo tuvieron sig-nificancia estadística para la depresión en el grupo tardío (p=0,029)36. En otro estudio longitudinal de 4 años de du-ración, abierto, no controlado, en 50 pacientes infectados por VIH con lipoatrofia facial severa, el tratamiento con inyecciones de ácido poli-L-láctico reportó un aumento significativo en el grosor cutáneo total medio desde el ini-cio y todas las sesiones de seguimiento, con un aumento de +5,1 mm (rango, 2,2-8,6) en la semana 6 y de +6,8 mm (rango, 3,9-10,1) en la semana 96 (P <0,001) y como los resultados obtenidos del QOL en 44 pacientes mostra-ron un aumento progresivo de la calidad de vida desde el inicio , con un cambio promedio de +0,3 (rango, -2,9 a +10,0) a la semana 12 (p=0,165) y +0,4 (-3,9 a 10,0) a la semana 96 (p=0,120) 37. Otras líneas de investigación han evaluado la seguridad y la satisfacción del paciente con el tratamiento de hidroxiapatita de calcio38. De hecho a los 12 meses, todos los pacientes mejoraron su puntuación en la Escala de Mejora Estética Global, sintiéndose la mayoría más atractivos (99,0%), tener un mejor bienestar emocional (96,9%) y mayor confianza en su apariencia (99,0%)38.

También se ha comparado el uso de inyecciones inmedia-tas (en las semanas 0 y 6) versus inyecciones tardías (sema-nas 12 y 18) de gel polialquilimida en esta problemática. Los resultados mostraron una mejora significativa en la se-veridad de la lipoatrofia facial en el grupo de tratamiento inmediato versus el tardío, el cambio promedio desde el inicio a la semana 12 fue de -2 (IQR -3, -2) para el grupo inmediato y 0 (IQR 0,0) para el grupo tardío (P <0,0001); una mejora en la ansiedad en el grupo inmediato con un valor de -3 (-5, -2) y de -1 (-2, 3) en el tardío (P=0,02), y de la calidad de vida, para el grupo inmediato -7 (-10, -1) y 1 (-1, 2) para el tardío (P=0,001). En la semana 48, no se encontraron diferencias. También el ácido hialurónico in-yectable ha sido objeto de estudio observándose una me-joría significativa en la lipoatrofia facial en el seguimiento durante 12 meses a 14 pacientes, mediante una escala de Likert representando 7 la máxima mejoría y 0 ninguna me-

joría, los valores fueron promediados para cada intervalo de tiempo. El 85,8% tuvieron una evidente mejoría; desde el inicio hasta los 6 meses; el 78,6% mostraron al menos moderada mejoría después de los 12 meses40.

¿PuEDE sER LA MEDICInA EsTÉTICA un TRATAMIEnTO COADYuVAnTE DE LA PsIquIATRíA?

Un estudio de Lewis et al.41 ha sugerido que el tratamiento con toxina botulínica en el entrecejo, para las líneas que se forman por fruncir el ceño, se podría utilizar como tratamiento para la depresión. Se plantea que existe un mecanismo fisiológico para este efecto y que la parálisis de los músculos corrugadores evita el ceño fruncido, lo cual conduce a una menor retroalimentación facial de las emociones negativas. En consecuencia, este efecto nega-tivo es más difícil de mantener, por lo que la persona tiene un estado de ánimo más positivo. Con el fin de probar este mecanismo, se midió el estado de ánimo de los pa-cientes que habían recibido la BTX-A y se comparó con los pacientes que recibieron otros tratamientos cosmé-ticos para las arrugas glabelares. Los pacientes tratados con BTX-A mostraron un significativo mejor estado de ánimo, lo que confirmaría la hipótesis inicial31. En otro estudio, Wollmer et al.42 evaluaron los efectos positivos en el estado de ánimo de pacientes con Depresión Mayor someterlos a un tratamiento con toxina botulínica de las líneas de entrecejo por ceño fruncido. Utilizaron un di-seño doble ciego aleatorizado controlado con placebo que evaluó la inyección de toxina botulínica en la región gla-belar. Treinta pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo verum (toxina botulínica tipo A) o a placebo (solución salina). Posteriormente se les administró la Es-cala de Valoración de Depresión de Hamilton al inicio y al final del tratamiento. Las características basales de ambos grupos no presentaron diferencias significativas. A lo largo del período de seguimiento hubo una mejora significativa en síntomas depresivos en el grupo activo en compara-ción con el grupo de placebo que coincidía con la mejoría clínica recogida tanto en la escala de Hamilton como en el Inventario de Depresión de Beck y en la Escala Clínica de Impresión Global. Por lo que podemos concluir que un tratamiento único de la región glabelar con toxina botulí-nica puede en breve lograr una reducción significativa y sostenida de la depresión en pacientes que no mejoraron lo suficiente con la medicación anterior.

Por otra parte, Hennenlotter et al.43, con la intención de demostrar el mecanismo de la hipótesis de la retroali-mentación facial como regulador del estado de ánimo, encontraron que la imitación de expresión facial por visua-lización de imágenes se asocia con la activación de regio-nes límbicas tales como la amígdala, aunque la interacción fisiológica entre esta activación límbica y la retroalimen-tación facial sigue siendo poco clara. Para estudiar este hecho aplicaron BTX para la denervación de los músculos implicados en la expresión inducida, en combinación con imágenes por RMF, como modelo de una lesión reversi-




ble. Se demostró que la disminución de la capacidad de imitación facial de expresiones de enojo, reduce la retroa-limentación debido al tratamiento con BTX, lo que atenúa la activación de la amígdala izquierda y su acoplamiento funcional con regiones del tallo implicados en las manifes-taciones autonómicas de estados emocionales. Estos ha-llazgos demuestran que la retroalimentación facial modula la actividad neuronal en circuitos centrales de la emoción durante la imitación intencional de expresiones faciales. Dado que las personas tienden a imitar las expresiones emocionales de los demás, esto podría proporcionar una base fisiológica potencial de la transferencia social de la emoción.

Por último, se han realizado estudios para comprobar la presencia de la BoNT/A en neuronas centrales. En general, se supone que la BoNT/A se mantiene en la terminal sináp-tica y sus efectos se limitan a la zona de la inyección. Anto-nucci et al.44 han demostrado que la BoNT/A inyectada en ratones es transportada retrógradamente a las neuronas centrales; se observó en el hemisferio cerebral contralate-ral, así como las inyecciones en el techo óptico condujo a la aparición de BoNT/A en las terminales sinápticas dentro de la retina. También apareció en el núcleo facial después de la inyección de la toxina en los músculos de los bigotes de rata. Estos experimentos demuestran la migración axo-nal y la transcitosis neuronal de la BoNT/A. Debido a sus efectos a largo plazo, no sólo es empleada en tratamientos de estética, sino que es ampliamente utilizada para tratar varios trastornos neuromusculares caracterizados por la hiperfunción de los terminales colinérgicos, tales como la distonía, la espasticidad faciales y en la eliminación de va-rios tipos de dolor.

DIsCusIón

El atractivo físico influye tanto en la forma de pensar acerca de uno mismo como en el comportamiento hacia los demás y se relaciona, además, con rasgos como la au-toconfianza o la aceptación social26. Los estudios revisados aquí han demostrado que las intervenciones estéticas, qui-rúrgicas o no, pueden ayudar a mejorar la calidad de vida y el bienestar psicológico de los pacientes que se someten a estos procedimientos. Los cambios positivos provocados en estos pacientes están relacionados con la sensación de satisfacción con la apariencia, reducción de la depresión o de la ansiedad, mejora del bienestar emocional y mayor autoconfianza. La evaluación de la calidad de vida repre-senta un método importante por el que los médicos y los pacientes pueden evaluar mejor los efectos psicológicos de las intervenciones estéticas. Aunque diversos instru-mentos o cuestionarios se pueden utilizar para evaluar

los resultados, ningún instrumento ha sido estandarizado o utilizado ampliamente1, por lo que deben ser probados para garantizar que son prácticos, fiables, válidos y sen-sible al cambio. Las escalas analógicas visuales provocan respuestas que pueden ser muy subjetivas y difíciles de interpretar1. Además de la variabilidad en la respuesta también se da la variabilidad en los objetivos de los tra-tamientos entre pacientes: querer parecer más jóvenes o atractivos, sentirse mejor con su apariencia, evitar un as-pecto cansado, estresado o enojado.

Aunque la mayoría de los estudios revisados sugieren que las personas sometidas a procedimientos de cirugía esté-tica valoran el resultado positivamente en términos psi-cosociales, las limitaciones metodológicas impiden sacar conclusiones firmes. Muchos estudios utilizan muestras pequeñas, sesgo de verificación o selección, medidas poco fiables o válidas, seguimientos de corta duración o la ausencia de un grupo control. En algunos estudios no es posible diferenciar si los resultados se debieron al procedimiento propiamente. También es posible que en algunos estudios el sesgo de selección de la muestra haya sido informado adecuadamente. Por ejemplo, es probable que muchas personas que no estuvieron satisfechas con el resultado quirúrgico se negaran a participar en una eva-luación de seguimiento, sesgando así los resultados hacia los buenas respuestas de mejoría en el estado psicológico. Otra dificultad notable es que no se específica suficiente-mente la metodología psicológica utilizada con lo que difí-cilmente se pueden replicar las investigaciones.

Otros estudios han realizado algunas relaciones basadas en poca evidencia como es el caso del uso de la toxina bo-tulínica en la mejora de estados depresivos, ya que se des-conoce el mecanismo exacto de dicho hallazgo.

En definitiva podemos concluir que según los datos exis-tentes, las intervenciones estéticas producen efectos posi-tivos sobre la calidad de vida en las personas sometidas a dichas intervenciones. Mientras que los médicos en este campo se han centrado tradicionalmente en la optimiza-ción de los resultados técnicos y en minimizar los efectos secundarios, las mediciones de calidad de vida pueden proporcionar una mejor comprensión de los efectos de estos procedimientos en el bienestar psicológico y social de los pacientes. Es necesaria más investigación para evaluar los efectos de diferentes procedimientos estéticos en la au-toestima, la autoconfianza, las relaciones y la aceptación por los demás, así como, centrarse en el desarrollo y es-tandarización de instrumentos prácticos, válidos y fiables para dicha evaluación.



AnExO



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REsuMEn

Las onicomicosis son las afecciones ungueales más frecuentes, afectando hasta un 11% de la población europea. Los tratamientos han evolu-cionado a lo largo de los años con la incorpora-

ción de nuevos antifúngicos, tanto locales como sistémicos. En los últimos años, los láseres y otras fuentes de luz están demostrando su efectividad en la eliminación de una en-fermedad que se caracteriza por la baja adherencia a los tratamientos. Especialmente los láseres térmicos, junto con la terapia fotodinámica (PTD), cuentan con estudios con-trastados que avalan su eficacia. A los láseres no térmicos les queda aún demostrar su validez a través de estudios clínicos controlados, con seguimiento a largo plazo y aná-lisis de laboratorio, que verifiquen la eliminación de las onicomicosis tratadas. Los láseres ofrecen, por tanto, un creciente interés frente a las onicomicosis formando parte del nuevo arsenal terapéutico, lo que constituye una op-ción a tener en cuenta debido a las pocas sesiones necesa-rias para erradicar la enfermedad.

PALABRAs CLAVE

Onicomicosis, antifúngicos, láseres térmicos, láseres no térmicos, terapia fotodinámica.

ABsTRACT

Onychomycosis are the most common fungus infections of the nails, affecting 11% of the population in Europe. Treatments have evolved through the years especia-lly with the incorporation of new topical and systemic antifungal drugs. In recent years, lasers and other light sources are proving their efficacy in the elimination of a disease that is known for its low adherence of patients to treatments. Thermal lasers and photodynamic therapy (PDT) have controlled studies which prove their efficacy but non thermal lasers have yet to be validated through controlled clinical studies, with long term follow-ups, and laboratory analysis, to verify that they can eliminate ony-chomycosis.

Lasers offer a growing interest in the treatment of ony-chomycosis and can be considered part of the new thera-peutic arsenal due to results observed.

KEYWORDs

Onychomycosis, antifungals, thermal lasers, non thermal lasers, photodynamic therapy.

InTRODuCCIón

Las onicomicosis son las afecciones ungueales más fre-cuentes. En la mayoría de los casos, los agentes patógenos son Dermatofitos, principalmente Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes, aunque la colonización ungueal también pueden llevarla a cabo levaduras del género Candida y mohos. Generalmente se considera que entre el 8 y el 11% de la población europea sufre de onicomicosis (1). Entre los factores predisponentes a padecer onicomicosis se pue-den citar la hiperhidrosis, uso de calzado muy cerrado, traumatismos de repetición por calzado inadecuado, y en-fermedades concurrentes como la diabetes, síndromes de inmunodeficiencia e insuficiencia vascular periférica. Esto podría explicar su mayor frecuencia en personas mayores, aunque conviene no olvidar que existe una predisposición genética en determinados pacientes (2).

tRataMiEnto DE Las oniMicosis con LÁsER

Mordon s., Alcolea J.M., Trelles M.A.

Tratamiento de las onimicosis con láser

Dr. serge MordonINSERM (Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica)

Hospital Universitario de Lille. Francia

Dr. Justo M. AlcoleaClínica Alcolea. Barcelona.

Instituto Médico Vilafortuny. Cambrils

Dr. Mario A. TrellesInstituto Médico Vilafortuny. Cambrils



CLAsIFICACIón

Clásicamente Zaias (3) distinguió 5 tipos de onicomicosis:

1. Onicomicosis subungueal distal, la más frecuente.

2. Onicomicosis subungueal lateral.

3. Onicomicosis subungueal proximal, donde la pe-netración micótica se realiza a través de la cutícula.

4. Leuconicomicosis superficial, en la que la lámina ungueal se invade solo en la superficie.

5. Onicomicosis candidiásica, como parte de una can-didiasis mucocutánea crónica.

Esta clasificación ha sido objeto de revisión en 2011 por Hay y Baran (4), con algunas novedades y aportaciones, como la fusión en una sola entidad de las onicomicosis distal y la lateral. La variedad intraungueal se refiere a la afectación exclusiva de la lámina, respetando tanto la su-perficie de la uña como su propio lecho. La onicomicosis distrófica total puede ser resultado de cualquier afectación ungueal, micótica o no. Las formas mixtas se refieren a la presencia de 2 o más procesos micóticos en la misma per-sona, en la misma uña o en uñas distintas. Por último se contemplan las onicomicosis secundarias a otras patolo-gías como el liquen plano o la psoriasis (Tabla 1).

Clasificación de las onicomicosis

1. Subungueal distal y lateral

2. Superficial

3. Intraungueal

4. Proximal subungueal

5. Distrófica total

6. Mixta

7. Secundaria

Tabla 1. Clasificación clínica de Hay y Baran (2011).

DIAgnósTICO

La confirmación del diagnóstico de onicomicosis por el la-boratorio es esencial y deberá determinarse siempre antes de comenzar el tratamiento. Los criterios diagnósticos y de curación se basan en el examen clínico y el análisis micoló-gico, que incluye el examen directo y el cultivo micológico. El examen directo clásico, realizado por personal cualifi-cado es de una alta sensibilidad. Se realiza disolviendo la queratina en hidróxido de potasio (KOH) al 10 o 20%, para visualizar las formas del hongo. Aunque la opción más ac-tual es el examen directo efectuado sobre un corte de la uña con tinción de PAS (5), si bien la alternativa válida es pedir el cultivo micológico clásico, aunque los resultados pueden demorarse un mes. En este sentido, es preferible el examen de PCR (Reacción de Polimerasa en Cadena), porque permite diferenciar entre dermatofitos, levaduras y mohos en pocos días (6).

TRATAMIEnTOs ACTuALEs

Antifúngicos locales

Aunque se dispone de una gran variedad de antifúngi-cos tópicos, estos tratamientos deberían reservarse para las onicomicosis superficiales sin compromiso matricial, especialmente aquellas que afectan al tercio distal de la uña y cuando no hay más de 4 uñas afectadas. Los anti-fúngicos recomendados son preparaciones de Amorolfina al 5% o Ciclopirox al 8%, en forma de barnices adhesivos sobre la lámina ungueal. Los estudios realizados sobre la eficacia de erradicación de la onicomicosis con este tipo de preparados no superan el 40% (7, 8). No obstante, se han comunicado resultados de hasta 66%, en estudios multi-céntricos, aleatorios y doble ciego con laca de Ciclopirox en base de hidroxipropil-chitosan (9).

Técnicas mixtas de avulsión y antifúngicos locales

Con el fin de asegurar un tratamiento más eficaz, es posi-ble practicar una avulsión química o quirúrgica, indicada en casos de engrosamiento de la lámina ungueal debido a la mala difusión del medicamento, con o sin afectación del pliegue lateral. Por una parte se reduce el número de agentes patógenos fúngicos que deben ser eliminados, puesto que el cuerpo ungueal retiene a la mayoría de hongos como una cubierta y, por otra parte, la técnica de eliminación de la uña permite que el antifúngico actúe di-rectamente en el sitio indicado que se encuentra debajo del cuerpo ungueal, sin tener que atravesarla directamente. La avulsión ungueal química se efectúa habitualmente con una preparación de urea al 40% (10). En los casos de excesivo engrosamiento de la lámina, sin afectación de pliegues laterales, un tratamiento coadyuvante abrasivo, mediante limado o con láser de CO2, es una buena solu-ción (11).

Antifúngicos orales

En los últimos años existe mayor tendencia al empleo de antifúngicos por vía oral, en parte como estrategia para paliar el fracaso de los agentes tópicos y mejorar la adhe-rencia al tratamiento. Las interacciones frecuentes de los antifúngicos orales con otras medicaciones sistémicas, uni-das a efectos indeseados, más habituales en pacientes de avanzada edad, aconsejan que su prescripción se base en el conocimiento de su manejo y experiencia terapéutica. Es especialmente importante realizar un estudio hepático previo y a las 4 o 6 semanas del tratamiento con cualquiera de los fármacos antifúngicos. Entre los antifúngicos dispo-nibles cabe citar los siguientes:

• Griseofulvina, cuya actividad fungicida es selectiva frente a Dermatofitos, pero no tiene actividad en Candidiasis. En las onicomicosis es preciso admi-nistrarla durante varios meses. El efecto secundario más frecuentemente referido es la fotosensibilidad, haciendo que no sea el antifúngico más utilizado en estos momentos.


• Terbinafina. Es un antifúngico de amplio espectro, indicado en el tratamiento clásico de la infección por Dermatofitos. La dosis habitual son 250 mg al día durante 2 meses si la onicomicosis se localiza en las uñas en las manos, y de 3 meses si es en las uñas de los pies. También es posible utilizarlo en dosis de 500 mg a la semana, una semana de cada mes durante 3 meses.

• Itraconazol. La dosis habitual de empleo es de 200 mg diarios durante 2 o 3 meses. También puede optarse por tratamientos a dosis de 400 mg al día durante una semana al mes, durante 3 meses. En un antifúngico de amplio espectro, activo frente a hongos dermatofitos y dimórficos, y levaduras. Di-versos estudios señalan un nivel de eficacia similar para Terbinafina e Itraconazol, alcanzándose la cu-ración clínica y micológica en un 70% (12).

• Fluconazol. Está especialmente recomendado en Candidiasis a dosis de 150 mg al día. No obstante, su eficacia no alcanza los resultados obtenidos con la Terbinafina o Itraconazol (12).

• Nuevos derivados triazólicos. Entre ellos cabe citar el Voriconazol y Posaconazol, ya disponibles. Algu-nos otros compuestos están en fase III de investiga-ción y desarrollo. Ninguno de los nuevos fármacos en ensayo está exento, al igual que los anteriores, de posibles interacciones medicamentosas por lo que se deberían tomar las mismas precauciones se-ñaladas para el resto de los antifúngicos orales (13).

Conviene recordar que el éxito del tratamiento de las oni-comicosis está estrechamente asociado a una buena pene-tración de los antifúngicos en la uña y en el lecho ungueal.

En caso de existir onicolisis, el transporte del antifúngico se ve comprometido, como consecuencia de la separación entre la lámina y el lecho ungueal, siendo aconsejable la combinación de un tratamiento oral y sistémico. Por la misma razón se justifica la asociación de un tratamiento sistémico y local cuando existe una afectación de los bor-des laterales de la lámina ungueal, ya que si están des-prendidos del lecho ungueal la infección no es accesible a la terapia sistémica, lo que explicaría algunos fracasos o recidivas observadas. También los dermatofitomas, masas necróticas de queratina e hifas que pueden verse con forma de espiga y color amarillento bajo la uña, pueden comprometer el buen resultado del tratamiento oral al di-ficultar que el fármaco penetre, ya que la masa se compor-taría como un biofilm (14).

Por último, algunos pacientes con onicomicosis presentan infección concomitante de mohos (tipo Aspergillus sp o Sco-puraliopsis sp), lo que debe tenerse en cuenta a la hora de pedir el cultivo micológico y antes de instaurar el corres-pondiente tratamiento (15).

Tanto las consideraciones anteriores como los tratamien-tos prolongados pueden desalentar al paciente en el co-rrecto cumplimiento de la terapia, lo que a su vez va en detrimento de la eficacia clínica contra la infección que se encuentra profundamente arraigada también por debajo de la uña.

EsTADO ACTuAL DE LA ACCIón TERAPÉuTICA LásER

El empleo de láseres forma parte de la búsqueda de solu-ciones eficaces, no invasivas y de fácil aplicación, tanto en pacientes que no pueden recibir tratamiento oral como en aquellos que precisan apoyo para cumplir su tratamiento (16).


Nombre Láser Longitudde onda

(nm)

Fluencia(J/cm2)

Haz (mm)

Duración del pulso

Frecuencia (Hz)

Países que autorizan el laser para

tratamiento de onicomicosis

Dualis SP™ (Fotona)

Long pulse Nd:YAG

1064 35–40 4 35 ms 1 Europa

PinPointe™, FootLaser™ (Nuvolase Inc.)

Short pulse Nd:YAG

1064 25.5 2.5 100–3000 μs 1 EEUU, Canadá, Europa, Australia

GenesisPlus™, (Cutera)

Short pulse Nd:YAG

1064 16 5 300 μs 2 EEUU, Canadá, Europa

Varia™ (CoolTouch Inc.)

Short pulse Nd:YAG

1064 - - 600 μs - EEUU, Europa

Joule ClearSense™ (Sciton)

Short pulse Nd:YAG

1064 13 - 0.3–200 ms 6 EEUU

CT3 Plus™ (CoolTouch)

Short pulse Nd:YAG

1320 - 2–10 450 μs - Europa

S30 Podylas™(INTERmedic)

Short pulse Nd:YAG

1064 60-220 3-4 1-99 ms 0,5-3 Europa

Tabla 2. Láseres homologados para el tratamiento de la onicomicosis. Adaptada de Gupta y Simpson (2012).



Láseres térmicos

Actualmente se ofrecen numerosos láseres para tratar las onicomicosis: PinPointe™ y FootLaser™ (Nuvolase Inc.), Cutera Genesis Plus™ (Cutera Inc.), Q-Clear™ (Light Age Inc.), CoolTouch Varia™ (CoolTouch Inc.), y Joule Clear-Sense™ (Sciton Inc.), habiendo obtenido todos ellos la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los EEUU (17). En Europa, se ha propuesto el láser Dua-lis Laser SP™ (Fotona, Eslovenia) y más recientemente, en España, se ha presentado el láser S30 Podylas™ (IN-TERmedic, Cerdanyola del Vallés, Barcelona) de pulso variable o continuo, capaz de alcanzar fluencias entre 60 a 220 J/cm2. Las fluencias que alcanza este sistema, con po-tencias programables hasta 70W, facilitan la diversificación de aplicaciones, como el tratamiento de verrugas plantares y helomas neurovasculares. Todos estos sistemas emplean el láser de Nd:YAG, y emiten en 1064 nm. Esta longitud de onda permite el desarrollo de efecto térmico del haz láser, que atraviesa la uña alcanzando el lecho ungueal donde se encuentra la micosis, que se ve afectada por la actuación del calor (Figura 1). La duración de la emisión del pulso láser puede variar entre algunas decenas de milisegundo (pulsos largos) a centenas de microsegundo (pulsos cortos) y, en ambos casos, la razón de su eficacia se corresponde-ría al efecto térmico, según ha sido demostrado (18). Con una cámara térmica se ha podido observar la elevación drástica de la temperatura, del orden de los 50°C, en el

área de la uña durante el tratamiento efectuado con láser de Nd:YAG de 1064 nm, empleando fluencias entre 35 y 40 J/cm², con un haz de 4 mm de diámetro, y pulsos de 35 ms (Figura 2).

El tratamiento láser por lo general no requiere anestesia local, aunque el aumento de la temperatura hasta alcan-zar el rango terapéutico es doloroso y mal tolerado por el paciente. No obstante, el síntoma dolor tiene la ventaja de servir de guía en el tratamiento, ya que el paciente al experimentar dolor por calor, retira el pie. De otra parte, si se emplea anestesia local, en nuestra experiencia, se bloquea el aviso del síntoma dolor y se pueden producir quemaduras.

Como alternativa de la anestesia para un efectivo alivio de la sensación térmica molesta puede realizarse en-friamiento de la zona con chorro de aire frío (Zimmer™ Cryo 6, Neu-Ulm, Alemania). El tratamiento de la super-ficie de la uña varía entre 5 a 15 segundos, dependiendo de la potencia del láser y del diámetro del haz de emisión, a fin de alcanzar una fluencia efectiva de tratamiento por unidad de superficie. En el trabajo de Kozarev et al. (18) fueron tratados 72 pacientes, 37 con Trichophyton rubrum, 22 con T.mentagrophytes, 10 con Candida sp. y 3 con Aspergi-llus niger. Los resultados que se obtuvieron con una única sesión de tratamiento, comprobados mediante cultivos a los 3 meses, revelaron la desaparición total de la infección en el 95,8% de los paciente (69 de 72). Posteriormente, a los 6 y 12 meses, se realizó una nueva sesión de trata-miento en los 3 pacientes aún infectados, observándose la desaparición completa de la infección en todos los pa-cientes tratados.

Según nuestra experiencia clínica, es difícil conseguir erradicar las onicomicosis con una única sesión láser. Por eso hemos implementado un protocolo de 4 sesiones, una cada 15 días tras las que se practica a los 6 meses un cul-

Figura 1. A) Representación de las estructuras anatómicas de interés en el tratamiento láser de la onicomicosis. B) Pieza de mano del láser s30 PODYLAS™ (INTERmedic, Cerdanyola del Valles, Barcelona), de Nd:YAG de 1064 nm, que indica la forma en que se produce la irradiación de la uña afectada por hongos.

Figura 2. A) Distribución de los haces láser durante el tratamiento. (B) Control de la temperatura antes del tratamiento realizada en el monitor del ordenador por el aparato de detección térmica. C) Inmediatamente después del tratamiento. Obsérvense los cambios en el color que representan el aumento de la temperatura en la uña (según Kozarev y Vizintin 2010).



Parámetros Watanabe(Watanabe, Kawamura

et al, 2008)

Piraccini(Piraccini, Rech et

al. 2008)

Sotiriou(Sotiriou, Koussidou-Eremonti et al. 2010)

Gilaberte (Gilaberte, Aspiroz et al. 2011)

Número de Pacientes 2 1 30 2

Edad 31–80 78 41–81 44–60

Dermatofitos - T. rubrum - Fusarium oxysporum, Aspergillus terreus

Pretratamiento 20% urea 40% urea 20% urea 40% urea

Duración delPretratamiento

10 horas 7 días 10 noches consecutivas 12 horas

Fotosensibilisante 20% MAL 16% MAL 20% ALA 16% MAL

Incubación 5 horas 3 horas 3 horas 4 horas

Iluminación 630 nm laser 100 J/cm2

630 nm36 J/cm2

570–670 nm 40 J/cm2

635 nm37 J/cm2

Número de sesiones 1 2 3 3

Intervalo No especificado 2 semanas 2 semanas 2 semanas

Seguimiento 6 meses 24 meses 18 meses 6 meses

Éxito después de análisis micológico

100% 100% 43% 100%

Éxito clínico 100% 100% 36.6% 100%

Tabla 3. Estudios clínicos realizados con PDT.

Figura 3. Varón de 48 años de edad, fototipo IV, que padecía desde hace 7 años micosis en la uña del dedo gordo del pie izquierdo, producida por T. rubrum, (diagnóstico confirmado por laboratorio), resistente a los tratamientos tópicos. A) Antes del tratamiento. B) Aspecto seis meses después de la última sesión láser. C) Muestra el haz láser cubriendo la totalidad de la uña, durante el tratamiento con pulsos del láser de Nd:YAG de 1064 nm. Se realizaron 4 sesiones, una cada 15 días. En el examen de control se confirmó por el examen del laboratorio la ausencia de hongos.



tivo para confirmar la eliminación definitiva de los hon-gos. Igual que comunica Kozarev (18), nuestros pacientes experimentan dolor durante la irradiación láser, pero nin-guno ha rehusado finalizar el tratamiento por este motivo. Para evitar las manifestaciones del dolor producido por aumento térmico resulta de gran ayuda emplear aire frio que alivia eficazmente los síntomas (Figura 3).

Por otra parte, los láseres de Nd:YAG que emiten en pul-sos de microsegundos (μs) brindan resultados equivalentes pero requieren un número superior de sesiones. Hochman informó que en un estudio en que fueron tratados 8 pa-cientes sin anestesia ni enfriamiento con un láser Nd:YAG de 1064 nm, de pulsos de 650 μs y 2 mm de diámetro del haz, se obtuvieron resultados efectivos. El autor empleó fluencias de 223 J/cm² (19), habiendo observado que los pacientes que recibieron 3 sesiones de tratamiento, en comparación con los que recibieron 2, presentaron mejo-res resultados, con cultivos negativos practicados 3 meses después de la última irradiación láser (19).

Láseres no térmicos

Recientemente, dos compañías han comercializado nue-vos aparatos específicamente diseñados para el trata-miento de la onicomicosis que emplean láseres de Diodo. En primer lugar encontramos la compañía Nomir Medical

Technologies de EEUU, ha presentado el láser Noveon® cuyo sistema consta de 4 adaptadores que se fijan sobre los dedos de los pies, programándose para actuar sin ne-cesidad de que intervenga el profesional (Figura 4A). Cada uno de los adaptadores está equipado con diodos que emi-ten en 870 y 930 nm al mismo tiempo. La potencia emitida por estos diodos es muy débil, del orden de 1,7 W/cm². El fabricante indica que los pacientes pueden desconectar el equipo si llegan a notar dolor en el transcurso del trata-miento. La emisión de varios diodos láser durante algunos minutos permite obtener, según las especificaciones, un efecto descrito como de “fotoinactivación inducida”. Este efecto determinaría la eliminación de las bacterias y hon-gos, preservando los tejidos sanos.

Otra empresa, Primcogent, de EEUU, ha presentado el sis-tema Lunula®. La consola está equipada con 2 láseres de Diodo que emiten en 635 y 405 nm. Los pies son insertados en una «caja» (Figura 4B) cuya superficie es de 286,5 cm². El tratamiento consiste en un barrido de la superficie de las uñas, actuando de forma alternativa el Diodo azul (405 nm) y el Diodo rojo (635 nm), durante un intervalo de unos 12 minutos por cada pie. La fluencia por diodo es extremadamente débil, unos 0,95 J/cm2. Según las especi-ficaciones del producto, el éxito del tratamiento se basa en el efecto fotoquímico que logra la interacción de la luz con

Figura 4. A) Sistema láser Lunula de la compañía Primcogent. En cada adaptador que se fija en los dedos afectados por los hongos están incorporados dos diodos de baja potencia que emiten en 870nm y 930nm (documentación del fabricante). B) Sistema láser Noveon de la compañía Nomir. En cada adaptador están incorporados dos diodos de baja potencia que emiten en 870nm y 930nm (documentación del fabricante).



Figura 5. Cultivo en placa del hongo T. Metagrophytes. A) Muestra la irradiación láser realizada por en la cubierta de la placa. B) Aspecto microscópico normal de crecimiento del hongo. C) El examen microscópico muestra al hongo en su desarrollo final, conservando sus características habituales.

Figura 6. Varón de 53 años de edad, fototipo III, que presenta micosis crónica en la uña del dedo gordo del pie izquierdo comprobada por el laboratorio. A) Antes del tratamiento. Obsérvese la característica afectación de la lamina ungueal que ocupa la totalidad de la superficie de la uña. B) Seis meses después de la cuarta sesión de tratamiento láser donde se comprobó por el aspecto microscópico y por el laboratorio, la erradicación de la micosis. C) Muestra durante el tratamiento la irradiación de la uña con láser de Diodo de 810 nm. Obsérvese que en la parte superior de la pieza de mano del láser viene acoplado el tubo de salida de aire para enfriamiento. Durante el tratamiento el haz cubre la totalidad de la uña. La irradiación se realizó durante 5 segundos, que corresponden aproximadamente a 50 micropulsos, para una energía total de 80 J. Se realizaron dos grupos de tratamiento de 4 sesiones cada uno.



2 enzimas. En primer lugar, la Citocromo C oxidasa (CCO) que activada por el Diodo emisor a 635 nm incrementa la producción de ATP (Adenosina Trifosfato) y de radicales libres. En segundo lugar, la NADPH Oxidasa (NOX) que activada por el Diodo que emite en 405 nm, incrementa la producción de radicales libres con formación de peróxido de hidrógeno (H2O2), responsable de la destrucción de las paredes y membranas celulares del hongo. Es importante tener en cuenta que hasta la fecha no se ha publicado nin-gún estudio científico contrastado que avalen estos datos y que los resultados no se acompañan de análisis micológico alguno, previo y/o posterior al tratamiento.

En nuestra propia experiencia conducida en el laborato-rio (20), la irradiación in vitro con láser de baja densidad de potencia (LLLT), inclusive con fluencias totales de 360 J/cm2 acumulados durante un período de irradiación de 24 horas, no inactiva ni altera la morfología macros-cópica ni microscópica del hongo (Figura 5). Los cultivos muestran el desarrollo normal de T.mentagrophytes, pese a la irradiación directa y mantenida ejercida sobre la placa de cultivo. En la práctica clínica, la inoperancia del efecto no térmico se reafirma con lo observado en el laboratorio.

A pesar de la penetración profunda de la línea roja de emi-sión en 636 nm del láser empleado en el experimento, no se consigue erradicar el hongo como hemos observado en la práctica clínica y en los análisis de laboratorio.

En nuestra propia experiencia, el tratamiento de la onico-micosis también puede efectuarse con láser de Diodo de emisión en 810 nm. Con el láser que empleamos (Nidek DS-66, Tokyo, Japón) la irradiación por uña es de 4 segun-dos. El láser emite en 70W de potencia en pulsos de 50 ms a 10Hz de repetición. Durante el tratamiento, el haz láser se focaliza o desfocaliza para ocupar toda la superficie de la uña. En base a estos parámetros la fluencia total aproxi-mada por área es de 122,16 J/cm2, en el caso de la uña del dedo gordo del pie. Si se trata de las uñas de los dedos más pequeños, la densidad de potencia es consecuentemente mayor; no obstante, la variación total de energía deposi-tada por unidad de tiempo dependiendo de la superficie de la uña es bien tolerada durante el tratamiento. Según observamos, cuando se alcanza el depósito total de energía láser gracias a los varios pulsos, generalmente coincide con el momento en el que el paciente experimenta la sensación de dolor agudo. El tratamiento tarda aproximadamente 4

Figura 7. Varón de 42 años de edad, fototipo IV con micosis de la uña e infiltración periungueal en dedo gordo del pie izquierdo. A) Antes del tratamiento. B) Un año después de la cuarta sesión de tratamiento láser. C) Se observa la temperatura basal de 29º a nivel de la uña antes del tratamiento, detectada por termómetro infrarrojo. D) El termómetro muestra 57º de temperatura que se ha alcanzado en la uña por acumulo térmico tras la irradiación láser.



segundos por uña y la temperatura que se consigue es de entre 50 y 60ºC, según muestra el control por termómetro de infrarrojos (CEM DT-880 b, Shenzhen Evervest Machi-nery Industry Co. Ltd., China). En total realizamos 2 pasa-das del láser, por cada uña.

El dolor, breve pero intenso, se desarrolla al acumularse de forma rápida la fluencia total de energía por uña, que consigue la eficacia de resultados del tratamiento. El calor-dolor puede controlarse bien enfriando el área de irradia-ción con un chorro de aire frío que llega a temperaturas de -22ºC. La terapia por aire con un flujo de 600 litros/segundo, resulta efectiva y de gran ayuda. Como en el caso del láser de Nd:YAG realizamos 4 tratamientos, uno cada 15 días (Figura 6).

Según hemos observado, el empleo combinado de los láse-res de Nd:YAG de1064 y de Diodo de 810 nm, alternando los tratamientos no altera ni incrementa la eficacia de los resultados de acuerdo a los controles realizados a los 6 y 12 meses después de la última sesión de tratamiento, y hemos comprobado mediante análisis de laboratorio (Figuras 7-9).

Terapia fotodinámica (PTD)

Varios autores (21, 22) han propuesto el empleo de la PDT basándose en el tratamiento previo de las queratosis ac-tínicas. El fotosensibilizante, Ácido 5-Aminolevulínico, se aplica sobre la uña después de realizar un tratamiento de preparación con urea, con el fin de mejorar la penetración del compuesto. Tras un tiempo de incubación de algunas horas, se produce la acumulación de Protoporforina IX (PpIX), según ha sido confirmado por Watanabe et al, me-diante luz UV y espectrofotometría (23).

Durante la realización de la PDT, Sotiriou (24) ha seña-lado que los pacientes tienen sensación de quemadura y todos experimentan dolor. El dolor puede atenuarse por medio del empleo de aire frío o por Cryospray, aunque algunos pacientes solicitan la interrupción del tratamiento por la intensidad del dolor. Sin embargo, este fenómeno es observado sobre todo en la primera sesión, mientras que en las siguientes sesiones, la sensación dolorosa se ve atenuada. En el estudio realizado por Sotiriou (2010) se informa de curaciones completas sólo en el 40% de los pacientes, en contraste con un estudio anterior por de Da

Figura 8. Mujer de 69 años de edad, fototipo IV, con micosis crónica de la uña del dedo gordo del pie izquierdo. A) Antes del tratamiento se observa infección micótica acompañada de dermatofitomas con las características masas necróticas de queratina. B) Aspecto seis meses después del último tratamiento láser. Se realizaron 2 tandas de tratamientos de 4 sesiones cada una. C) Detalle durante el tratamiento. Obsérvese que el diámetro del haz láser cubre la totalidad de la uña durante la irradiación.



Rosa, en el que comunica curaciones completas, respal-dándose por análisis micológicos negativos en el 100% de los casos tratados (25). Cabe señalar que, a diferencia de Sotiriou que utiliza ALA para el tratamiento, la experien-cia de Da Rosa con ésteres de ALA (MAL) es más eficaz, debido a que éste preparado tiene mejor penetración y di-fusión en la lámina ungueal. No obstante, hay que precisar que el estudio de Sotiriou fue realizado en 30 pacientes y no sólo en 2 pacientes como el caso del estudio de Da Rosa. Más recientemente una nueva comunicación, aunque tam-bién con una muestra pequeña de pacientes, informa de buenos resultados empleando MAL (26).

En la actualidad nuevos fotosensibilizantes funcionales se encuentran en vías de estudio. Los nuevos agentes se carac-terizan por tener más penetración y alcanzar mayores con-centraciones en la lámina ungueal, incluso en condiciones de baja oxigenación y, además, tienen la particularidad de poder ser excitados con longitudes de onda de 532 nm (27).

COnCLusIOnEs

El tratamiento de las onicomicosis requiere un diagnóstico exhaustivo clínico y micológico previo, con buen conoci-miento del estadio en que se encuentra la enfermedad. En

muchas ocasiones la combinación de procedimientos y es-trategias terapéuticas es la clave del éxito. Por el momento, tanto los láseres térmicos como la PDT ofrecen nuevas op-ciones terapéuticas bien contrastadas para el tratamiento de las onicomicosis.

Los láseres no térmicos aportan datos clínicos discutibles y que son de controversia. Su mecanismo de acción no ha sido suficientemente aclarado, y los estudios que se han llevado a cabo no han podido ser contrastados. Si en el futuro esto se hiciera realidad, los láseres denominados de terapia LLLT podrían optar a ser candidatos que pasarían a engrosar el arsenal de recursos del médico frente a la onicomicosis.

No cabe duda de que todavía son necesarios nuevos es-tudios clínicos, en series más grandes de pacientes y con seguimientos más prolongados, que puedan aportar con-clusiones definitivas respecto del creciente interés que sus-citan los nuevos sistemas, basados en los efectos de la luz como terapia.

Los autores declaran haber contribuido por igual en el planteamiento, desarrollo y redacción del presente trabajo.

Figura 9. Mujer de 72 años de edad, fototipo III. Onicomicosis pluriungueal en ambos pies, de más de 20 años de evolución, resistente a los tratamientos locales. A y C) Antes del tratamiento. B y D) Aspecto 6 meses después de la cuarta sesión con láser de Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo. El tratamiento se realizó con el haz láser cubriendo la totalidad de la uña empleando pulsos de 25 ms y 70 J. Cada uña recibió 4 pulsos láser. Se practicaron 4 sesiones, una cada 15 días. Durante la irradiación el área de la uña se enfrío con aire frío.



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REsuMEn

Cada vez hablamos más de la importancia de tratar la flacidez antes que las arrugas, y uno de los grandes retos de la Medicina Estética (ME) actual ya no es sólo quitar arrugas, sino reposi-

cionar y elevar los tejidos que se rinden ante la gravedad. Aplicado a la estética facial, está muy de moda hablar de “Efecto V” y buscar modernas técnicas de “vectorización” cutánea.

Sin embargo, ¿cuál es el significado real de un vector? ¿Qué podemos aprender de ingenieros y arquitectos que trabajan a diario con este concepto matemático?

A lo largo del artículo, profundizaremos en la compren-sión de los vectores como cables tensores, que ejercen su efecto de vectorización por medio de su retracción, para la cual es importante contar con un punto de anclaje. Para terminar, se establece una interesante analogía entre el rejuvenecimiento facial avanzado y la construcción de puentes atirantados, haciendo mención a la técnica de “rejuvenecimiento facial del puente atirantado”.

PALABRAs CLAVE

Rejuvenecimiento facial, flacidez cutánea, biomecánica, vectorización, tracción, puente atirantado.

ABsTRACT

More every day we are talking about the importance of treating skin laxity better than filling wrinkles. As a matter of fact, one of the greatest challenges of Aesthetics Me-dicine is not only removing wrinkles, but also tiding up soft tissues that have been defeated by gravity. In relation to facial aesthetics, “vectors” and “V effect” are more and more coming into fashion.

Nevertheless, what is the real meaning of vectors? What can we doctors learn from architects and engineers, who use every day this mathematical concept?

In this paper, we will deepen theoretical knowledges to understand facial vectors as tensile cables. They work as

braces by means of their retraction strength, so they need an anchor point to really tide up a tissue. To sum up, we can draw a parallel between advanced facial rejuvenation and the construction of cable-stayed bridges. This is to introduce the new technique “cable-stayed facial rejuve-nation”.

KEYWORDs

Facial rejuvenation, skin laxity, biomechanics, vectors, traction, cable-stayed bridge.

InTRODuCCIón

Desde que en 1861 el anatomista Karl Langer describiera sus famosas “Líneas de Langer”, también llamadas “líneas de separación” (1, 2), la piel dejó de considerarse una sim-ple envoltura inerte y pasó a convertirse en un órgano estructural complejo y con cualidades biomecánicas. Las “Líneas de Langer” corresponden a la orientación natural de las fibras de colágeno en la dermis, por lo que tienen re-levancia para la ciencia forense y el desarrollo de técnicas quirúrgicas. Fueron descritas después de haber sometido pedazos inertes de piel a diversos traumatismos y observar la forma en que dicha piel se desgarraba.

Sin embargo, en un organismo vivo, todos sus tejidos, in-cluyendo la piel, se ven sometidos constantemente a la in-fluencia de fuerzas externas, sobre todo el peso de dichos tejidos (3). Tanto si esta deformación es puntual como si obedece a un proceso de envejecimiento progresivo, se han observado cambios determinantes en la estructura celular de la epidermis que determinan el envejecimiento de ésta (4).

de Frutos Pachón, E.

Vectorización: de la arquitectura a la Medicina Estética

Dr. Eduardo de Frutos PachónMédico de Familia, Máster en Medicina Estética.

Kalos Medicina Estética. Talavera de la Reina.Toledo

[email protected]


La piel humana tiene una gran capacidad de distensión y deformación por la acción de fuerzas externas. Podemos comprenderla más fácilmente como un material elástico sometido a leyes mecánicas que definen sus propiedades. El módulo de elasticidad longitudinal o Módulo de Young define la relación entre carga y tensión en la estructura de la piel, es decir, se refiere a la resistencia de la piel frente a una elongación elástica, según la dirección en la que se aplica una fuerza (5). Pero más allá de estas leyes, obser-vamos que el Módulo de Young de la piel es muy variable dependiendo de los estudios que consultemos (6, 7, 8, 9), lo cual evidencia la enorme variación que muestran las propiedades mecánicas de la piel, dependiendo de su lo-calización anatómica y de lo avanzado que esté el proceso de envejecimiento. Durante este proceso, la piel se vuelve más fina, más rígida, menos tirante y menos flexible (3), por lo que también cambian estas propiedades mecánicas a lo largo del envejecimiento progresivo.

Pero el proceso de envejecimiento no se limita a la piel, sino que incluye una transformación en la forma de la cara, la cual es debida a los cambios en el hueso y los tejidos blandos (músculos, grasa y piel), inducidos por el progre-sivo efecto de la gravedad (10).

AnTECEDEnTEs

Las técnicas de rejuvenecimiento facial mínimamente in-vasivas han sufrido una importante evolución a lo largo de la última década. Hasta el año 2008, encontramos nu-merosos estudios que basan el rejuvenecimiento en el uso del ácido hialurónico (AH) como material de relleno en áreas específicas (11, 12). Fue la “era de la voluminización”. Pero a partir de esa fecha, empezamos a asimilar conceptos mecánicos más avanzados y una visión de la piel como un órgano dinámico, sometido a fuerzas de tensión que deter-minan su envejecimiento. Se empiezan a publicar artículos originales que cambian la perspectiva, como el estudio de Manuell Lee que describe columnas de tracción mediante aplicaciones en forma direccional de vectores de AH re-ticulado, para corregir la ptosis tisular (13), o el magistral abordaje tridimensional de Amselem, donde nos explica los diferentes ejes del espacio y establece la fórmula del rejuvenecimiento facial integral como el sumatorio de re-llenos, reestructuración metabólica, reposicionamiento de estructuras que ceden y retroproyección de planos que se pierden, introduciendo el concepto de efecto “tienda de campaña”(14). Empieza la “era de la vectorización”.

LA TEnDEnCIA ACTuAL

En la ME actual vectorización es la palabra de moda. En el último congreso de nuestra sociedad (SEME) pudimos escuchar al menos seis ponencias relacionadas con este concepto, tanto en tratamientos faciales como corporales (15). Cada vez hablamos más de la importancia de tratar la flacidez antes que las arrugas y nuestro gran reto actual es reposicionar y elevar tejidos que se rinden ante la grave-dad. Esto es lo que llamamos vectorización, trabajar la piel con vectores de fuerza positiva que compensan el vector negativo de la gravedad, recuperando el óvalo facial que

presenta cualquier facies joven (16). Sin embargo, he po-dido escuchar diferentes versiones y criterios sobre cómo deben desarrollarse estas técnicas de vectorización, a veces incluso, con encendidas discusiones entre expertos.

MI PROPuEsTA: DE LA ARquITECTuRA A LA MEDICInA EsTÉTICA

En primer lugar, debemos entender el vector negativo como el Módulo de Young que define la tensión a la que es sometido un tejido blando por la acción constante que la fuerza de la gravedad ejerce sobre él.

Nuestra intervención como médicos expertos en rejuve-necimiento será definir unos vectores positivos orientados hacia puntos fijos y no deformables, que sean capaces de soportar la fuerza mecánica de la gravedad.

Desde hace siglos, ingenieros y arquitectos construyen estructuras y puentes atirantados suspendidos de cables tensores que soportan grandes cargas de tracción (17, 18). De igual forma, los médicos tratamos de elevar tejidos me-diante el implante de hilos y bioestimuladores de nuevas fibras de colágeno.

Ellos utilizan cables tensores (que son el equivalente a nuestros vectores) para distribuir la fuerza mecánica de la gravedad y la carga soportada hacia un punto fijo. Saben perfectamente que los cables no son estructuras autopor-tantes; el diseño exigirá estructuras auxiliares que sosten-gan esos cables a alturas importantes (18). Sin embargo, en las técnicas de Medicina Estética muchas veces no sabemos con exactitud qué puntos fijos debemos emplear para con-seguir el mejor resultado. De hecho, he podido comprobar que algunos expertos en rejuvenecimiento ni siquiera le dan importancia a estos puntos fijos o anclajes. Creo que es de vital importancia entender que un cable tensor, al ser sometido a una fuerza de tracción, tiende a retraerse de manera simétrica, de forma que ambos extremos del cable se aproximan hacia el centro. Sin embargo, cuando uno de esos extremos está fijo a un anclaje, es el otro extremo el que tiende a aproximarse hacia dicho anclaje, ejerciendo una importante tracción mecánica que es capaz de levan-tar grandes pesos.

Figura 1. A) El cable tensor se retrae de forma bidireccional.

Si repasamos minuciosamente la anatomía de la cara, en-contraremos distintas estructuras de soporte para los te-jidos blandos del tercio medio facial, que es la zona que más nos interesa tratar, ya que su laxitud y el descenso de la grasa malar son en gran parte responsables del en-vejecimiento global de la cara. Concretamente, hay una importante relación entre el hueso cigomático y la piel por medio del ligamento cigomático cutáneo, por lo que de-

VEctoRiZaciÓn: DE La aRQUitEctURa a La MEDicina EstÉtica



bemos tener muy en cuenta esta estructura cada vez que queramos realizar con éxito un tratamiento de rejuveneci-miento facial global (20-26). Esta estructura constituye un anclaje muy útil para cualquier inyectable que queramos usar en esa zona y es un punto de origen que no debemos perder de vista cuando se planifica un tratamiento con hilos PDO, bioplastia con ácido hialurónico o vectoriza-ción con hidroxiapatita de calcio.

Cada vez que abordo un nuevo tratamiento de rejuvene-cimiento facial, intento representar mentalmente la estruc-tura de los puentes atirantados y plasmarla gráficamente sobre los puntos de anclaje y tejidos blandos del paciente: el puente atirantado es una plataforma muy pesada, que

tiende a caerse y se sostiene por medio de cables tensores que traccionan hacia un punto fijo o anclaje. Si éste ce-diera, la plataforma se caería.

Estableciendo analogías sencillas, la plataforma del puente es el tejido blando que queremos elevar y el punto fijo es el anclaje que buscamos en el arco cigomático y ligamento cigomático cutáneo. El tratamiento consiste en implantar a nivel dérmico el bioestimulador adecuado que conecte los tejidos blandos (que sufren los efectos de la flacidez) con una estructura anatómica fija que actúe como anclaje, simulando los cables tensores de un puente atirantado. Podemos elegir el bioestimulador con el que estemos más familiarizados para realizar esta técnica.

Figura 2. El ligamento cigomático-cutáneo, tomada de Mendelson BC. “Anatomic Study of the Retaining Ligaments of the Face and Applications for Facial Rejuvenation”. Aesth Plast Surg (2013) 37:513–515.


Si utilizamos hidroxiapatita de calcio, debemos introducir una cánula 25G de 40-50mm de longitud, coincidiendo el punto con el ligamento cigomático cutáneo y repartiendo la cantidad deseada con múltiples retrotrazadas en abanico. O bien, utilizar otras técnicas de vectorización con aguja de 40mm, iniciando con un pequeño bolo de relleno que refuerce la estructura del ligamento cigomático cutáneo.

Si utilizamos hilos PDO, buscaremos un punto fijo más alejado, pues estos hilos son más largos que las trazadas que podemos hacer con una cánula, por lo que debemos buscar un buen anclaje en el temporal o en la parte supe-rior y más lateral del arco cigomático.

En cualquier caso, la técnica de “rejuvenecimiento facial del puente atirantado” establece la comparativa con téc-nicas de construcción que llevan siglos utilizándose con éxito y que ofrecen al médico estético un ejemplo claro de eficiencia en la utilización de materiales inyectables.

suMARIO

1.- La piel humana tiene una gran capacidad de disten-sión y deformación por la acción de fuerzas externas, y podemos comprenderla más fácilmente como un material elástico sometido a leyes mecánicas que definen sus pro-piedades. Estas propiedades mecánicas cambian a lo largo del envejecimiento progresivo.

2.- Hasta el año 2008, encontramos numerosos estudios que basan el rejuvenecimiento en el uso del ácido hialuró-nico (AH) como material de relleno en áreas específicas.

3.- Amselem nos explica los diferentes ejes del espacio y establece la fórmula del rejuvenecimiento facial integral como el sumatorio de rellenos, reestructuración metabó-lica, reposicionamiento de estructuras que ceden y retro-

proyección de planos que se pierden. Empieza la “era de la vectorización”.

4.- Desde hace siglos, ingenieros y arquitectos construyen estructuras y puentes atirantados suspendidos de cables tensores que soportan grandes cargas de tracción. De igual forma, los médicos tratamos de elevar tejidos mediante el implante de hilos y bioestimuladores de nuevas fibras de colágeno.

5.- Los cables tensores no son estructuras autoportantes; el diseño exigirá estructuras auxiliares que sostengan esos cables a alturas importantes.

6.- Hay una importante relación entre el hueso cigomático y la piel por medio del ligamento cigomático cutáneo, por lo que debemos tener muy en cuenta esta estructura de anclaje cada vez que queramos realizar con éxito un trata-miento de rejuvenecimiento facial global.

7.- El tratamiento consiste en implantar a nivel dérmico el bioestimulador adecuado que conecte los tejidos blandos (que sufren los efectos de la flacidez) con una estructura anatómica fija que actúe como anclaje, simulando los ca-bles tensores de un puente atirantado.

8.- La técnica de “rejuvenecimiento facial del puente ati-rantado” establece la comparativa con técnicas de cons-trucción que llevan siglos utilizándose con éxito y que ofrecen al médico estético un ejemplo claro de eficiencia en la utilización de materiales inyectables.

COnFLICTO DE InTEREsEs

El autor de este artículo declara no tener conflicto de inter-eses en la redacción de este artículo.

VEctoRiZaciÓn: DE La aRQUitEctURa a La MEDicina EstÉtica

Figura 3. Puente de Castilla-La Mancha, en Talavera de la Reina (Toledo).



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REsuMEn

Las discromías con hiperpigmentación son alte-raciones dérmicas frecuentes que presentan múltiple etiología, donde un diagnóstico ade-cuado es fundamental y que presentan un alto

porcentaje de reincidencia. El ácido tranexámico es un despigmentante que reduce la producción de prostaglan-dinas inhibiendo la tirosinasa y reduciendo la liberación del VEGF que tiene una influencia directa sobre el mela-nocito así como un efecto antiinflamatorio al disminuir la liberación de ácido araquidónico.

El objetivo del presente estudio fue determinar tolerancia, efectividad, seguridad y satisfacción del uso de peeling de ácido tranexámico alternado con IPL así como por sepa-rado en 12 pacientes 4 melasma, 4 lentigos solares y 4 post acné. Observamos una excelente tolerancia sin presentar complicaciones de importancia. En base a los resultados obtenidos podemos concluir que el presente protocolo demostró tener utilidad clínica en este tipo de patologías siendo mejor la evolución al combinar ambos tratamien-tos y por separado mejor evolución con IPL en lentigos y ácido tranexámico en melasma y post infamatorias.

PALABRAs CLAVE

Hiperpigmentación, Ac.Tranexámico, IPL, Melasma.

ABsTRACT

Dyschromias with hyperpigmentation are common skin disorders which present multiple etiologies. With such disorders, proper diagnosis is essential and there is a high percentage of recurrence. Tranexamic acid causes depig-mentation which reduces the production of prostaglandin, inhibiting tyrosinase. It also reduces the release of VEGF, which has a direct influence over the melanocyte and an anti-inflammatory effect by decreasing the release of ara-chidonic acid.

The objective of this study was to determine the tolerance, effectiveness, safety and satisfaction resulting from the use of peeling with tranexamic acid alternating with IPL, and

the use of these treatments separately. The study included 12 patients, 4 with melisma, 4 with solar lentigines and 4 with post acne.

Excellent tolerance was observed with no major compli-cations. Based on the results obtained, we can conclude that this protocol was shown to be clinically useful in the treatment of these conditions, and that a better progres-sion was obtained by combining both treatments. When used separately, better results were found from the use of IPL for the treatment of lentigines and from the use of Tra-nexamic acid for the treatment of melasma and post acne.

KEYWORDs

Hyperpigmentation, Tranexamic Acid,Melasma, IPL.

InTRODuCCIón

Las discromías con hiperpigmentación son un grupo hete-rogéneo de enfermedades, que presentan múltiple etio-logía y a veces no bien determinada, por lo que su diag-nóstico diferencial es amplio y complejo. Se caracterizan, además de por su perjuicio estético, por ser alteraciones en general de difícil tratamiento lo que en ocasiones puede resultar decepcionante y no exento de posibles efectos secundarios al incluir tanto medidas farmacológicas, fun-damentalmente tópicas (sustancias despigmentantes y peelings) y terapéuticas físicas (láser, IPL) (1).

Aguilar g., Fernández s.

tRataMiEnto DE DiscRoMÍas con HiPERPiGMEntaciÓn con PEELinG DE ÁciDo tRanEXÁMico Y LUZ PULsaDa intEnsa

Tratamiento de discromías con hiperpigmentación con peeling de

ácido tranexámico y luz pulsada intensa

Dra. gabriela AguilarBritish College of Aesthetic Medicine, UK

Dr. sergio FernándezCentro Médico Medico Estético. Dorsia Medical Group.

Madrid, España.



Las discromías son entidades muy frecuentes en la prac-tica diaria especialmente en pacientes con fototipo alto, lo que añade una peor respuesta al tratamiento. Se caracte-rizan por la presencia de máculas de un color más oscuro que el de la piel sana y se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. Pueden ser congénitas, aunque lo más habitual es que sean adquiridas, circunscritas, difusas o que aparezcan sobre una zona de la piel que previamente ya presentó una inflamación local, como es el caso del acné o de trata-mientos estéticos previos (peelings profundos, láser, etc.), denominadas hiperpigmentación post inflamatoria. Aun-que la mayoría son de origen melánico, donde la actividad hormonal y solar (lentigos) tiene un papel preponderante, también pueden ser debidas al depósito de otras sustan-cias como carotenos, amiloides, hemosiderina, etc. En el presente estudio nos centraremos principalmente en el melasma, lentigo solar y post acné.

MELAnOCITOs Y sínTEsIs DE MELAnInA

Los melanocitos son células encargadas de la síntesis de melanina que se localizan en la capa basal que está en contacto con la membrana basal. Son los que producen y almacenan la melanina que es un pigmento cuya función es la absorción de la luz ultravioleta. La melanina es distri-buida por los procesos citoplasmáticos de los melanocitos y transferida (mediante fagocitosis de los melanosomas en los que esta se almacena) posteriormente al citoplasma de los queratinocitos, tanto de la capa basal como del estrato espinoso (1).

En el melanocito, la síntesis del complejo tirosinasa y la formación de melanina es un proceso paralelo. La mela-nina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina, siendo la reacción crítica la conversión de la tirosina en dopa (3,4-hidroxifenilalanina) por hidroxilación catalizada por la tirosinasa, siendo esta reacción muy lenta en ausen-cia de esta enzima. El melanosoma pasa por diversos esta-dos a lo largo de la cadena de reacciones que terminan en la melanina (melanosoma IV). La tirosinasa, por su parte, pasa al aparato de Golgi donde es activada por la presencia de cobre formando vesículas que se unirán a los melanoso-mas, los cuales, a su vez, parten del Retículo Endoplásmico Rugoso (RER) como premelanosomas lo que dará origen a melanosomas 1,11,111 y 1v. Estos al alcanzar el nivel 1v pierden la actividad tirosinásica y pasan por las prolonga-ciones dendríticas del melanocito hacia las células croma-toforas que captan el pigmento mediante fagocitosis. Este paso provoca que sea degradado y redistribuido.

La melanina también es transferida a la dermis, donde es captada por macrófagos (melanófagos). Por otra parte, los estímulos más importantes de la melanogénesis son la luz y la radiación ultravioleta (UVA) sobre todo la longitud de onda B (UVB), aunque también se ha reconocido la impor-tancia de la influencia genética (2).

LA MELAsMA

La melasma es una hipermelanosis adquirida circunscrita, asintomática, de bordes irregulares y simétrica que afecta

a zonas fotoexpuestas. Clínicamente se manifiesta con máculas irregulares de color marrón, más o menos oscu-ras, distribuidas por la frente, sienes, labio superior y meji-llas donde la pigmentación se desarrolla de forma lenta y sin signos de inflamación. Clínicamente son clasificadas como centrofacial, malar y maxilar o, al examen con la luz de Wood, histológicamente como epidérmico, dérmico o mixto.

En cuanto a la etiología exacta es aún desconocida ya que hay muchos factores implicados. Sin embargo el más importante es la exposición solar, junto con cierta predis-posición genética y otros aspectos hormonales como el embarazo con incremento en la expresión de la hormona alfa, estimulante del melanocito; el uso de anticonceptivos orales; disfunciones tiroideas, así como el uso de medica-mentos anticonvulsivantes; fenitoina y fármacos fotosen-sibilizantes (3). Si bien es cierto que en ocasiones las lesio-nes revierten progresivamente después del embarazo, al suspender el tratamiento desencadenante y disminuir la exposición solar, por lo general tienen tendencia a persistir de forma indefinida.

En los estudios histológicos se advierte un moderado apla-namiento de las crestas interpapilares y una elastosis de moderada a grave con mayor cantidad de melanina en todo el espesor de la epidermis, por lo que se considera que hay un incremento en la síntesis y transferencia de melanina y un descenso de su degradación, además de un número incrementado de melanosomas. Otra caracte-rística es que en el melasma se encuentra alterada signifi-cativamente la vascularización, encontrando aumento de vasos sanguíneos y angiogénesis a la vez que un aumento de VEGF, lo que es significativo para su tratamiento (4).

HIPERPIgMEnTACIón POsTInFLAMATORIA

Tras la resolución de algunos procesos inflamatorios cutá-neos, puede aparecer una hiperpigmentación en la zona, siendo más frecuente en fototipos altos. Al menos dos pro-cesos se encuentran involucrados en dicha aparición. En primer lugar, y debido a la liberación de mediadores de la inflamación, aumenta la actividad de los melanocitos pro-duciendo más melanina y transfiriendo más melanosomas a los queratinocitos.

El LEnTIgO

El lentigo es una mácula pigmentada, circunscripta, con pigmentación homogénea o irregular de un color que oscila entre el marrón y el negro; con una superficie plana o deprimida y, en ocasiones, con pequeñas arrugas, rodeada de piel de aspecto normal. Es una lesión caracte-rística de la piel fotodañada, marcadora de la exposición a radiaciones ultravioleta de alta intensidad de forma inter-mitente y acumulada. Con el tiempo aumentan en número y tamaño y a veces se agrupan formando placas. Puede ser una lesión única o múltiple y es inducida por fuentes naturales o artificiales de luz ultravioleta. Las lesiones de lentigo solar son características de las pieles con fototipo I-III y con mayor frecuencia se observan en la cara, ante-



brazos, dorso de las manos y parte superior del tronco. Si bien estas lesiones son benignas, significan un problema estético, no solamente por el aspecto en sí mismo sino por su asociación con el envejecimiento. Alrededor de los 70 años el número de melanocitos decrece en un 40% y como consecuencia la radiación UV penetra más fácilmente en la piel.

EL áCIDO TRAnExáMICO

El ácido tranexámico es un despigmentante que reduce la producción de prostaglandinas, inhibiendo la tirosi-nasa y reduciendo la liberación del Factor de Crecimiento Endotelial (VEGF) que tiene una influencia directa sobre el melanocito, a través de su receptor, produciendo un efecto antiinflamatorio al disminuir la liberación de ácido araqui-dónico. Por lo que es útil en el tratamiento del melasma vascular, hiperpigmentaciones post inflamatorias, acné y rosácea, principalmente.

De lo antes mencionado se comprende la complejidad de estas alteraciones dérmicas, el efecto negativo que tiene en la estética, así como su difícil diagnóstico, tratamiento y el alto porcentaje de reincidencia que se presenta post tratamientos, por lo que cuanto más acertado sea el diag-nóstico, el tratamiento se lleve a cabo de forma adecuada y más conscientes sean los pacientes de la importancia de la protección solar, mejores serán los resultados y la satis-facción del tratamiento tanto por parte del paciente como del médico.

OBJETIVO

El objetivo del presente estudio abierto prospectivo fue comparar y determinar la tolerancia, la efectividad, la seguridad y la satisfacción del uso de IPL (Luz Pulsada Intensa) y del peeling de ácido tranexámico (Target Nano-peel. SESDERMA) en el mismo paciente, tanto de forma consecutiva como separada en el tiempo.

POBLACIón DE EsTuDIO

Se seleccionaron, no aleatoriamente, 12 mujeres volunta-rias con signos clínicos de hiperpigmentación y una edad promedio de 37,6 años±7,84. Presentando 1 paciente melasma centrofacial de tipo mixto, 3 pacientes melasma malar mixto, 4 lentigo solar y 4 hiperpigmentación postin-flamatoria post acné. Según la clasificación de Fitzpatrick 5 pacientes eran tipo II, 4 tipo III, 2 tipo IV y una tipo V. Según la escala de Glogaw 4 pacientes tenían grado II y 8 grado III. En 3 de los casos se encontraron antecedentes de peeling previos pero ya estaban sin tratamiento desde hacía 9-12 meses previos al presente estudio. En 2 casos también había antecedentes de uso de anticonceptivos hormonales (2 en melasma y 1 hiperpigmentaciones post acné) y en 3 casos el melasma se presentó post gestacional. Todas fueron evaluadas mediante Luz de Wood.

CRITERIOs DE InCLusIón

Pacientes sanos con antecedentes de hiperpigmentación (melasma, lentigos o postinflamatoria, que no se encuen-tren en tratamiento dermatológico, ni con antecedentes de

tratamientos previos a los 6 meses del inicio del estudio. Leer y aceptar las condiciones del estudio.

CRITERIOs DE ExCLusIón

Pacientes que no acepten una rigurosa protección solar. Con antecedentes de uso de láser, IPL, ácido tranexámico o tratamientos ablativos 6 meses previos al presente estu-dio. Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente estudio utilizó el TARGET NANOPEEL (Ses-derma), que combina el ácido tranexámico con 4 butilresor-cinol que inhibe la tirosinasa y la TRP1 (Tirosinase Related Protein 1); el ácido azelaico que controla la hiperactividad del melanocito, al disminuir la transferencia de los mela-nosomas a los queratinocitos, además de poseer un efecto antioxidante y antiinflamatorio; la diacetil boldina alfa arbutina que inhibe y bloquea la acción de la tirosinasa y, por último, el retinol, cuyo efecto es acelerar el recam-bio celular, controlar la transferencia de los melanosomas, favorecer la eliminación de depósitos de hemosiderina de los fibroblastos y estimular la síntesis de matriz dérmica.

Se realizó una historia clínica completa, así como una serie de fotografías (perfil, frontal y laterales) al inicio del estu-dio, posteriormente a cada sesión y a la finalización el tra-tamiento, con el fin de valorar la eficacia de la intervención en diferentes momentos del estudio. En las evaluaciones posteriores a cada sesión y al finalizar el tratamiento, se dieron indicaciones de los cuidados requeridos que con-sistían en el uso de una protección solar de como mínimo 50 FPS, evitar la exposición solar lo más posible y una ade-cuada hidratación.

PROTOCOLO uTILIzADO

EVALUACIÓN PEELING AC. TRANEXÁMICO/IPL.HEMICARAS. (MISMO PACIENTE)

HEMICARA IZQUIERDA

En 6 pacientes (2 casos de melasma, 2 de hiperpigmen-tación postinflamatoria y 2 de lentigo) se realizaron 3 sesiones de peeling de ácido tranexámico (Target Nano-peel, Sesderma) en hemicara izquierda. En cada sesión se aplicaba una capa de ácido ferúlico, 1 a 2 capas de ácido tranexámico, una capa de ácido tranexámico/4 butileesor-cinol, 1 a 2 capas de ácido retinoico/ácido azelaico y fina-lizando el tratamiento con retinol, dejándolo actuar entre 8-10 horas. Para la repetición de la intervención se dejó un intervalo de entre 7-10 días.

HEMICARA DERECHA

En el mismo paciente, se realizaron 3 sesiones de IPL en hemicara derecha, con un intervalo de 7-10 días entre sesiones y utilizando los siguientes parámetros:

• En lentigos 515 a 560 nm, 23 a 28 J/cm, doble pulso, 2 a 4 mseg.

• En melasma y post inflamatorias 560 a 590 nm, 18 a 20 J/cm2, doble pulso, 5 a 6 mseg (piel oscura).



Figura 1.

Figura 2.



Figura 3.

Figura 4.



EVALUACIÓN PEELING ÁCIDO TRANEXÁMICO/IPL ALTERNADO (MISMO PACIENTE)

En 6 pacientes (2 casos de melasma, 2 de hiperpigmenta-ción postinflamatoria y 2 de lentigo) se realizaron 3 sesio-nes de peeling de ácido tranexámico (Target Nanopeel, Sesderma), cada una consistente en la aplicación de 1 capa de ácido ferúlico, 1 a 2 capas de ácido tranexámico, 1 capa de ácido tranexámico/4 butileesorcinol, 1 a 2 capas de ácido retinoico/ácido azelaico y finalizando el tratamiento con retinol, dejándolo actuar entre 8-10 horas. El intervalo entre sesiones fue, en este caso, de entre 30-35 días.

Estas sesiones se alternaron con 6 sesiones de IPL con un intervalo entre ellas de 14-16 días y utilizando los siguien-tes parámetros:

• En lentigos 515 a 560 nm, 23 a 28 J/cm, doble pulso, 2 a 4 mseg.

• En melasma y post inflamatorias 560 a 590 nm, 18 a 20 J/cm2, doble pulso, 5 a 6 mseg (piel oscura).Es importante mencionar que se realizó una sesión de peeling, seguida de 2 sesiones de IPL, hasta dar un total de 3 sesiones de peeling con ácido tranexá-mico y 6 de IPL.

REsuLTADOs

Protocolo alternando IPL/peeling ácido tranexámico.

Fig 1 a 4: Imágenes que muestran el inicio y final del trata-

miento alternando IPL y Ácido Tranexámico, donde se pue-den apreciar pacientes con diferentes tipos de discromías y la evolución posterior al tratamiento, donde se observó disminución de tono en las discromías así mismo se encon-tró mayor hidratación y mejoría en la textura de la piel.

COMPARACIón DEL PROTOCOLO DE IPL En HEMICARA DERECHA Y áCIDO TRAnExáMICO En HEMICARA IzquIERDA

Figura 5 y 6. Imágenes que muestran la comparación de perfil derecho (IPL) y perfil izquierdo (Ac.Tranexámico) en pacientes con diferentes tipos de discromías con hiperpig-mentación, donde se observa una mayor disminución de las discromías más evidentes con el uso de IPL para lenti-gos y ácido tranexámico en melasma y postinflamatorias.

Cuando se evaluó la importancia dada por las pacientes a las discromías con hiperpigmentación (melasma, lentigo y post acné), el 100% lo evaluó como mucha.

TOLERAnCIA AL PEELIng DE áCIDO TRAnExáMInO (Tar-get nanopeel sesderma)

La tolerancia al peeling de ácido tranexámico (Target nanopeel Sesderma) fue en general buena, durante y pos-terior a su aplicación, refiriendo en la primera sesión el 33% de las pacientes nada de dolor o desepitelización, y el 67% como poco. En la segunda sesión las respuestas fue-ron un 33% nada y 67% poco y durante la tercera sesión un 16,5% nada, un 67% poco y un 16,5% nada.

Figura 5.

Figura 6.



TOLERAnCIA A LA IPL

La tolerancia a la luz pulsada fue en general buena, refi-riendo durante la primer sesión en un 33% de las pacientes ninguna molestia y en un 67% poca. En la segunda, tercera y cuarta sesión se repitieron las valoraciones con un 50% nada y un 50% poco. Posterior, en la quinta y sexta sesión las valoraciones fueron un 67% nada y un 33% poco.

PROTOCOLO POR HEMICARAS. (Score 0 a 15)

CAMBIOS OBSERVADOS POST IPL EN HEMICARA DERECHA

Tras la primera sesión, el 83,3% de las pacientes observó un cambio ligero, el 16,7% moderado con una valoración media de 3,1±1,6. Los cambios observados durante la segunda sesión fueron en un 33,4% ligeros y en un 66,6% moderado, con una valoración media de 5,1±1,4. Durante la tercera sesión el 16,6% observaron cambios ligeros, el 50% moderados y el 33,4% notables con una valoración media de 7,8±3,4.

CAMBIOS OBSERVADOS POST PEELING DE ÁCIDO TRANEXÁMICO EN HEMICARA IZQUIERDA

Tras la primera sesión el 83,3% refirió observar un cambio ligero y el 16,7% moderado, con una puntuación media de 2,8±1,6. Los cambios observados durante la segunda sesión fueron 16,7% ligero y83,3% moderado. Puntuación media de 6,5±1,1. En la tercera sesión las pacientes valo-raron en un 16,6% los cambios como ligeros, el 67% como moderados y el 33% como notables, con una puntuación media de 8,3±2,2.

PROTOCOLO ALTERNANDO AC TRANEXÁMICO / IPL. (Escala de 0 a 15)

CAMBIOS OBSERVADOS POST IPL

Tras la primera sesión el 16,6% de los pacientes refirió no observar ningún cambio, el 33% ligero y el 50,4% mode-rado, con una media de 4,8±1,2. Los cambios observados posteriormente a la segunda sesión fueron en un 50% lige-ros y en un 50% moderados. Puntuación media de 5,6±2,2. En cambio al finalizar la tercera sesión, cuarta y quinta los resultados fueron 50% moderados y 50% notable con una media de 8,8±1,3, de 9,6±1,4 y 11,3±1,2 respectivamente. Tras la sexta sesión los cambios en un 33% eran moderados y en un 67% notables con una media de 12±1,1.

CAMBIOS OBSERVADOS POST ÁCIDO TRANEXÁMICO

Posterior a la primera sesión el 67% de los pacientes refirió no observar ningún cambio, el 33% ligeros. Puntuación media de 1,6±2,6. Tras la segunda sesión fueron 16% lige-ros y 84% moderados, media de 7,5±2,3. Al finalizar la ter-cera sesión un 67% de cambios fueron moderados frente a un 33% de notables con una media de 9,8±1,6.

SATISFACCIÓN AL TRATAMIENTO POR HEMICARAS

POST IPL EN HEMICARA DERECHA.

El 18% lo refirió como excelente, el 56% como bueno y el 26% como regular.

POST ÁCIDO TRANEXÁMICO EN HEMICARA IZQUIERDA

El 22% lo refirió como excelente, el 60% como bueno y el 18% como regular.

SATISFACCIÓN AL PROTOCOLO ALTERNANDO ÁCIDO TRANEXÁMICO/ IPL

El 34% lo refirió como excelente, el 50% muy bueno y el 16% bueno.

COnCLusIOnEs

En base a los resultados obtenidos en el presente estudio y considerando la dificultad terapéutica que represen-tan las discromías con hiperpigmentación y en especial el melasma, podemos concluir que el uso de peeling de ácido tranexámico alternado con IPL demostró tener utili-dad clínica en el tratamiento de discromías con hiperpig-mentación, siendo mejor la evolución y satisfacción de las pacientes al ser alternados, que por separado. Es impor-tante mencionar que las evaluaciones por separado, tanto de peeling de ácido tranexámico como IPL siempre fue-ron inferiores a las obtenidas con un protocolo alternado. Dichas evaluaciones entre ambos tratamientos fueron muy similares, pero obteniendo una mejor evolución con IPL en el tratamiento de lentigos, por lo que es importante plantearse dicha indicación ya que ninguno de los dos protocolos utilizado demostró que el peeling de ácido tra-nexámico tuviese un efecto significativo en esta patología. Así mismo, observamos una mejor respuesta con peeling de ácido tranexámico en melasma y post inflamatorias. Ya que los protocolos tuvieron una satisfacción similar ya

Figura 7. Satisfacción de las pacientes al tratamiento realizado con protocolo alternando IPL y peeling ácido tranexámico.



fuesen por separado como alternos, consideramos impor-tante realizar protocolos donde diferentes terapéuticas se potencien entre sí permitiendo mejores resultados estáti-cos, especialmente en el tratamiento de melasma y post inflamatorias.

Por otra parte, los cambios dérmicos se caracterizaron por una disminución en el tono de las discromías que en algunos casos se lograron eliminar y en otros reducir tanto su pigmentación como tamaño. Así mismo, en gene-ral, observamos una mejoría en la calidad de la piel, una disminución de la dilatación del poro, un aumento de la hidratación, cambios en la textura de la piel, así como en algunos casos un efecto de rejuvenecimiento al disminuir la profundidad de algunas arrugas faciales, lo que tiene un efecto importante en la satisfacción de las pacientes al tratamiento. Las pacientes con melasma fueron las que evaluaron más positivamente la intervención, seguidas por la que tenían post acné y, finalmente, las tratadas por lentigo solar, lo que nos hace pensar en el efecto que tiene el ácido tranexámico sobre el componente vascular al reducir la liberación de VEGF, así como la liberación del ácido araquidónico, lo que además de presentar un efecto despigmentante tiene otro antiinflamatorio, condición de importancia tanto en el melasma como en el post acné. Los cambios antes mencionados se observaron de forma gra-dual conforme avanzaban las sesiones, siendo más eviden-tes a partir de la cuarta o la quinta sesión, lo que es impor-tante mencionar al paciente para mejorar la adherencia al tratamiento ya que la evolución en estos casos es lenta.

Si analizamos la tolerancia podemos decir que fue buena, con ligera desepitelización y sin ninguna complicación de importancia, a excepción de un ligero eritema poste-rior a las sesiones de IPL, que no impedía continuar con las actividades normales. Es importante mencionar que la fotoprotección es de suma importancia para la preven-

ción, durante el tratamiento y posterior al mismo, con el fin de evitar complicaciones y la remisión al finalizar el mismo, por lo que una adecuada información y educación del paciente es de vital importancia para el éxito del trata-miento. No podemos olvidar el alto índice de remitencia que presenta esta patología por lo que el cuidado posterior al tratamiento basado en fotoprotección y en la utilización de despigmentantes tiene tanta importancia como durante la realización del mismo, por eso es fundamental realizar un adecuado seguimiento de los pacientes, de hecho en este estudio no hubo ningún caso de abandono al trata-miento.

En resumen, dependiendo del tipo de hiperpigmentación se responde de forma diferente a una terapéutica especí-fica, observando que el IPL tiene una mayor relevancia en el tratamiento de lentigos, mientras que es el ácido tranexá-mico en las post inflamatorias y el melasma. Sin embargo, es importante mencionar que aunque no se obtuvieron los mismos resultados que en el protocolo alternado, en ambos protocolos se valoraron positivamente cambios. Comparando la satisfacción de los tratamientos por sepa-rado se ve que fue muy similar aunque con una notable diferencia a los obtenidos cuando el protocolo era alter-nado. Se puede concluir que con el uso de IPL y el peeling de ácido tranexámico no se presentaron complicaciones ni empeoramiento de la hiperpigmentación en ninguno de los casos. Siendo de interés clínico evaluar si la utiliza-ción de algún otro tipo de peeling tiene efectos similares o superiores al de ácido tranexámico.

COnFLICTO DE InTEREsEs

Los autores afirman no tener conflicto de intereses. El estudio cuenta con el testado del producto Target nano-peel Sesderma.

BIBLIOGRAFÍA(1). Arenas, R. Atlas dermatología. Diagnóstico y tratamiento. 3ra Ed. Editorial Interamericana. 2005.

(2). Hall, JE. Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica.10a. Ed. Mc Graw Hill.

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(4). Kim EH, Kim YC, Lee ES., Kang, HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatology Sci, 2007 May;

46 (2) 111-6 E pub 2007.


In the largest randomized, double-blind, placebo contro-lled study to date on the effect of OnabotulinumtoxinA (known as Botox) on depression, researchers found that more than half of subjects suffering from moderate to severe depression showed a substantial improve-ment (greater than or equal to 50% of baseline) in their depressive symptoms as measured by the MADRS scale. The study showed that Botox may help relieve depres-sive symptoms both as a stand-alone and an adjunctive treatment.The study “Treatment of depression with onabotuli-numtoxinA: A randomized, double-blind, placebo con-trolled trial” conducted by Dr. Eric Finzi, MD, PhD and Dr. Norman E. Rosenthal, MD, published in the May 2014 Journal of Psychiatric Research, included 74 depressed subjects injected with a single treatment of either onabotu-linumtoxinA (OBA) or a placebo to the corrugator and pro-cerus muscles between the eyebrows. Results showed that depressive symptoms (as assessed by the MADRS scale) in the OBA treatment group decreased 47 percent after

six weeks, compared to 21 percent in the placebo group. This study is the first to show a significant difference in remission rate with OBA in depressed patients (27% OBA vs. 7% placebo).Study co-author, Dr. Norman E. Rosenthal, Clinical Pro-fessor of Psychiatry at Georgetown Medical School, com-mented, “This research is groundbreaking because it offers those who suffer from depression and their doctors an entirely new approach to treating the condition - one that doesn’t conflict with any other treatments.”“This new research supports earlier facial feedback theory of Charles Darwin and William James which suggests that facial expressions influence mood,” added Dr. Eric Finzi, Dermasurgeon and co- author on the paper that first reported that inhibition of frowning by facial injection of OBA could help depressed patients in a pilot study publis-hed by the American Society of Dermatologic Surgery in May 2006.To learn more about the researchers, study findings, and newsroom, go to: BotoxForDepression.com.

Botox to Treat Depression? new study says It’s no JokeE, Finzi; nE, RosenthalThe Journal of Psychiatric Research May 2014 edition reports that patients injected with onabotulinumtoxinA demonstrated substantial improvement - 52% - in their depressive symptoms

Published in Journal of Psychiatric Research, Volume 52 (May 2014). DOI: published by Elsevier

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Over seven million Americans live with psoriasis, a chro-nic skin condition that can have a major impact on their quality of life. While there is no cure, doctors are experi-menting with Botox, a popular cosmetic treatment, that may help ease flare ups.It’s something that’s helping Lisa Encinca. More than 30 years ago she had her first outbreak of psoriasis.“Initially I didn’t know what it was. But as it began to increase, I went to see a doctor,” she said.Miami Dermatologist Dr. Leyda Bowes says psoriasis is a confounding skin condition.“There’s no cure for psoriasis and patients have to be applying creams and other therapies, even injections of specific agents, forever,” Bowes explained.Topical treatments helped Encinca for a while, but she became concerned about the long-term affect of cortisone creams and steroids. Long-term use can lead to thinning of the skin and atrophy.“Also, sometimes the skin becomes lighter in color and there’s no way of going back. It’s pretty much permanent,”

said Bowes.That’s why Bowes and other dermatologists are experi-menting with an off label use of Botox. The mechanisms of the wrinkle relaxer could help minimize the activity of inflammatory cells that fuel chronic conditions like pso-riasis.“So if we can modulate these responses, bring it down, psoriasis could improve,” said Bowes.A week after Encinca’s injections, she says she noticed a clear difference.“At this point, amazingly, I have the least amount of pso-riasis I’ve had in years,” said Encinca.In theory, the benefit of Botox injections for psoriasis could last up to six months, but only small areas of skin can be treated at one time. If Botox receives approval from the Food and Drug Administration for the treatment of pso-riasis, insurance companies may eventually cover the cost. Experts add that Botox may hold hope for patients suffe-ring from chronic inflammatory conditions like rheuma-toid arthritis.

new hope for people with chronic skin conditionsJ MohrmannManaging editor of special projects

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El equipo de Cirugía Plástica y Reparadora dirigido por Rosa Pérez Cano, del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, ha dado a conocer los datos del primer ensayo clínico europeo Restore-2 que pone de manifiesto la efica-cia y seguridad de la terapia celular en la reconstrucción de la mama. De hecho, los resultados, que se publican en el último número del European Journal of Surgical Onco-logy, demuestran que el implante de células madre adultas autólogas derivadas del tejido adiposo “ofrece resultados muy buenos y seguros en la reconstrucción mamaria tras cuadrantectomía o extirpación previa de una parte de la mama”, han indicado Pérez Cano y José María Lasso, prin-cipales investigadores de este ensayo en pacientes cuyo inicio se remonta a 2008.COnTROL ExTEnsIBLEEsta investigación prospectiva de terapia celular en cirugía plástica se ha llevado a cabo entre siete hospitales de Reino Unido, Italia, Bélgica y España, país en el que han reali-zado 32 de los 71 procedimientos totales (pacientes inter-venidas), lo que convierte al Marañón en el centro con la serie más amplia. Además, un dato importante es que, al menos en el Marañón, “el control de seguridad obligatorio se mantendrá durante cinco años”, según ha asegurado Pérez Cano.Todos los profesionales que han participado en el tra-bajo, así como los que están implicados en el abordaje del cáncer de mama, consideran que los resultados de este exhaustivo análisis abren una nueva forma de actuación, así como futuras perspectivas para investigar, puesto que se ha observado que las células mesenquimales tienen un elevado poder de angiogénesis, que al nutrir la grasa implantada, permiten mantener su forma y volumen, ya

que no se atrofian ni se necrosan. Tampoco se ha produ-cido ningún caso de rechazo.Las mujeres implantadas, con una edad media de 52 años, debían cumplir una serie de criterios: tener lesiones malig-nas en estadio precoz, podían haber recibido o no quimio y/o radioterapia, pero no podían haber sido reconstruidas previamente.La seguridad oncológica, aunque el control seguirá cinco años más, es previsiblemente muy buena, ya que las muje-res se someten a seguimientos muy rigurosos. “Teniendo en cuenta que la mama es un lecho estrogénico, el proto-colo de seguridad ha de ser muy estricto. El seguimiento ha contemplado, y contemplará, mamografías y reso-nancias magnéticas cada seis meses, además de análisis de marcadores tumorales cada seis meses y estudios de citogenética para lesiones tumorales”, ha indicado Lasso.MIsMO ACTO quIRÚRgICOEl proceso de implantación, exento de manipulación, en sí no es excesivamente complicado, pues se realiza de forma ambulatoria y la paciente regresa a su casa el mismo día. Básicamente, la extracción e implante de células madre derivadas de la grasa se realiza en un mismo acto quirúr-gico. “Las células se extraen mediante liposucción, nor-malmente de la grasa del abdomen que son más nume-rosas y de mayor calidad que en la cadera. Un dispositivo separa la grasa de las células mesenquimales, la purifica y la limpia, no la centrifuga, para implantarla en la mama de la paciente. En la segunda fase se procede al relleno del defecto con la solución celular por planos. Actualmente, la técnica se emplea en síndrome de Poland para varones y se estudia la posibilidad de uso para reconstrucciones mamarias más grandes sin posibilidad de prótesis.

Troncales de la grasa, útiles y seguras en mamaR serrano

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Científicos del Instituto Nacional de Envejecimiento de Estados Unidos han llevado a cabo un estudio del fármaco SIRT1720 cuya principal conclusión es que este fármaco no solamente prolonga la esperanza de vida, sino que tam-bién retrasa el inicio del envejecimiento y de los proble-mas de salud ligados a la edad. A pesar de que el estudio fue realizado solo en ratones, los expertos creen que en el futuro podría testarse en humanos.Además de esto, los resultados del estudio confirmaron que además de mejorar la salud en general, reduciría el

nivel de colesterol, protegería de la diabetes e incluso ayu-daría a mantener el peso más bajo. El SIRT1720 activa la proteína llamada SIRT1 o Sirtuin 1, que tiene propiedades antienvejecimiento, como ha sido revelado últimamente. Rafael de Cabo, el jefe del estudio, aseguró al respecto que “es la primera vez que los investigadores logran desarro-llar un activador sintético de la proteína que expande la longevidad y mejora la salud de los animales experimen-tales alimentados con dieta estándar”.

un grupo de científicos prueba un fármaco que permitiría vivir con mayor calidad y por más tiempoIMFarmaciaClinica.es

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Las Reacciones Adversas a los Medicamentos (RAM) pue-den llegar a ser potencialmente mortales y requerir o pro-longar la hospitalización del paciente.Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) afectan al 7% de la población general y representan un importante problema de salud pública dado que pueden ser potencial-mente mortales y provocar o prolongar la hospitalización. Además, tanto el infradiagnóstico –debido a que es insu-ficientemente detectado– como el sobrediagnóstico –por un uso excesivo del término “alergia”– son comunes en la práctica clínica, lo que puede llevar a la prescripción de fármacos más caros o menos eficaces.Son datos del Consenso Internacional (ICON) sobre Aler-gia a los Medicamentos, que se ha presentado en el marco del 6th Drug Hypersensitivity Meeting, celebrado este fin de semana en la localizad suiza de Berna, de la mano de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI). Se trata del primer documento firmado por cua-tro organismos internacionales, unidos bajo la Colabora-ción Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (iCA-ALL), que revisa y actualiza la principal evidencia científica sobre las RAM con el objetivo de ofrecer herramientas para apoyar la toma de decisiones médicas y mejorar la práctica clínica en el manejo de las alergias a medicamentos.Para ello, reconocidos expertos en la materia han analizado de forma crítica las directrices existentes hasta el momento y han destacado los mensajes clave que son comunes en la mayoría de ellas, comentando las diferencias y deficien-cia de pruebas. “El abordaje de las RAM es complicado y requiere un enfoque preciso, sea cual sea el medicamento que esté involucrado. Era necesario llegar a este consenso para proporcionar a la clase médica un documento general de referencia para mejorar el diagnóstico y tratamiento de las reacciones adversas a medicamentos”, subraya Pascal

Demoly, vicepresidente de Educación y Especialidad de EAACI.Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM), son el conjunto de los efectos adversos no deseados ocasionados por los fármacos. Las manifestaciones más frecuentes son las erupciones de urticaria y maculopapulares, aunque existen otras muchas manifestaciones clínicas.Más DE 300 ExPERTOs En LA MATERIAEAACI ha organizado, por sexto año, el Drug Hypersen-sitivity Meeting (DHM 2014), que se ha celebrado del 9 al 12 de abril en Berna, Suiza. Esta edición ha reunido a más de 300 médicos e investigadores internacionales del más alto nivel, que han presentado un total de 196 abstracts abordando los últimos avances sobre la alergia a los medi-camentos.Una de las sesiones más destacables ha sido la del investi-gador suizo Werner J. Pichler, Presidente de DHM 2014 y director de Alergología del University Hospital de Berna, acerca del aumento del riesgo de hipersensibilidad a fár-macos asociado a los antígenos leucocitarios humanos (HLA): “El hallazgo de que ciertas alergias a medicamen-tos graves aparecen casi exclusivamente en los portadores de ciertos alelos HLA hace posible el uso de la medicina personalizada para el uso seguro de fármacos, evitando efectos secundarios graves”, ha explicado el Dr. Pichler.Otras presentaciones han ofrecido nuevos puntos de vista sobre los virus y la hipersensibilidad a medicamentos, a cargo de Shuen-Iu Hung, del Instituto de Ciencias Bio-médicas, Academia Sinica de Taipei (Taiwan); y sobre el abordaje clínico de las exantemas medicamentosas, ofre-cido por Knut Brockow, del Departamento de Dermato-logía y Alergia Biederstein, Technical University Munich (Alemania).

Más del 7% de la población tiene algún tipo de reacción adversa a medicamentosFuente: Hill + Knowlton Strategies

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El aceite de oliva es uno de los productos naturales más saludables debido a su elevado contenido en ácidos grasos insaturados y a compuestos que se encuentran en canti-dades muy pequeñas y que actúan como citoprotectores. Uno de estos compuestos es el 3-hidroxitirosol (3-OHT), al que se le atribuye la capacidad de retrasar el envejeci-miento celular y de prevenir la aparición de enfermeda-des. Los beneficios del 3-OHT se derivan de sus potentes propiedades antioxidantes, muy superiores a los de la vita-mina C, por lo que no es sorprendente que su demanda para productos nutricionales y cosméticos haya crecido considerablemente. Sin embargo, la limitada distribución geográfica de las plantaciones de olivo y la producción

de aceite como necesidad prioritaria han dificultado la obtención de 3-OHT en cantidades útiles para procesos industriales.Ahora, investigadores del Centro Austríaco de Biotecnolo-gía Industrial y de la empresa suiza Lonza han patentado un proceso biotecnológico mediante el cual el 3-OHT es producido por bacterias Escherichia coli transfectadas con un gen de otra bacteria del género Nocardia. El gen codi-fica el enzima que cataliza la producción de 3-OHT a partir del 3,4-dihidroxifenilacetato, sin que se requiera cofactor alguno. El proceso tiene una eficiencia muy elevada y se prevé su aplicación industrial en un futuro próximo.

Patentado un proceso para producir en masa uno de los componentes más saludables del aceite de olivaIMFarmaciaClinica.es

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IMPORTAnCEDermal injection of cosmetic fillers can lead to irreversible blindness when injected in the forehead, and this possible adverse effect is not typically mentioned to patients.OBsERVATIOnsVision loss from central retinal artery occlusion occurring, after cosmetic facial enhancement, was irreversible in 3 patients. However, 1 patient had a small amount of reco-very with aggressive therapy.COnCLusIOns AnD RELEVAnCECosmetic facial fillers are not approved for use in the fore-head, but off-label use for enhancement in this region is

common. To our knowledge, there have been no prior reports of blindness caused by filler injected into the fore-head. We present findings of central retinal artery occlu-sion due to fillers in 3 patients shortly after their cosmetic procedures. The filler presumably enters the central retinal artery via the rich external-internal carotid anastomoses and becomes embedded in the retinal tissues, potentially leading to irreversible and severe vision loss. Physicians performing cosmetic enhancement procedures involving facial fillers need to be aware of this potential complication and should include significant vision loss as a possible rare complication.

Vision Loss Reported After Cosmetic Facial InjectionsComentario en Medscape Medical news basado en el trabajo cuyo abstract se refiere a continuación:Cosmetic Facial Fillers and severe Vision LossMV, Carle, MD1; R, Roe, MD, MHs1; R, novack, MD, PhD1; Ds. Boyer, MD1

JAMA Ophthalmol. Published online March 06, 2014. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.498

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Las mujeres que desean un ligero aumento de pecho sin someterse a una intervención quirúrgica pueden ver cum-plidas sus expectativas en un futuro cercano si, como se prevé, se confirma el uso de ácido hialurónico para realizar ligeros aumentos mamarios, tal y como señala Jesús María Colina Alonso, director del área de Medicina Estética de Fibell 2008. Así, una de las principales novedades de esta área durante el Congreso Médico Internacional de Estética Integral que se celebró es “la presentación de implantes de ácido hialurónico, que si bien se utilizaban sólo a nivel facial para la corrección de arrugas, se empezarán a utili-zar ahora a nivel corporal para la remodelación de ligeras depresiones e, incluso, para ligeros aumentos mamarios en los casos cuya indicación no es quirúrgica”.El ácido hialurónico es un polisacárido que se encuentra en varias partes del cuerpo humano como en las articula-ciones, el globo ocular o el tejido conjuntivo, y se obtiene bien de origen animal o bien de origen biológico —a través

de cultivos bacterianos—. Actualmente se emplea en gran medida como material de relleno en Medicina Estética para el tratamiento, principalmente, de arrugas.Según el doctor Colina Alonso, “este avance va en con-sonancia con los principales retos y demandas sociales a las que se enfrenta la Medicina Estética, que se refieren a la consecución de tratamientos cada vez menos agresi-vos, más previsibles, con la menor probabilidad posible de complicaciones y, a su vez, con mayor grado de mejoría”.Y es que la Medicina Estética se diferencia de otras espe-cialidades médicas como la Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, en que no utiliza técnicas de cirugía mayor ni que requieran anestesia general, por lo que la mayoría de sus tratamientos permiten una rápida reintegración del paciente a su vida normal. “Obtienen una mejoría clara-mente percibida por el paciente, con un periodo de recu-peración muy corto y un costo económico cada vez más asequible”, sostiene.

El ácido hialurónico permitirá ligeros aumentos de mamas sin necesidad de cirugíaFIBELL

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nORMAs sobre publicación de artículos

1. Los artículos que se presenten para su publicación deben ser inéditos, no haber sido enviados simultánea-mente a otras revistas ni estar aceptados para su pu-blicación. En caso de que se hayan publicado de forma parcial, debe constar en el texto de los mismos.

2. Los artículos deben enviarse escritos en castellano, mediante correo electrónico, en documento electrónico en Word Perfect, en letra Arial, con cuerpo 12 y no deben ocupar más de 8 páginas.

3. El artículo incluirá un título, nombre y apellidos del autor o autores, dirección y nombre del centro donde trabaje o trabajen. También debe incluir una dirección de correspondencia ordinaria y otra de correo electró-nico.

4. Se adjuntará un resumen con un máximo de 150 pa-labras y su traducción en inglés. Asimismo, se adjun-tarán unas conclusiones finales con un máximo de 150 palabras.

5. Se incluirán las palabras clave y una introducción.

6. Todos los escritos enviados para su publicación ha-brán de tener un título. Se intentará que éste sea lo más breve posible, siempre que sea identificativo del contenido del trabajo.

7. Deben señalarse al menos 7 sumarios sacados de tex-tos que señalen partes que se quieran destacar espe-cialmente.

8. Las referencias bibliográficas deberán ordenarse numéricamente, siguiendo el orden de aparición en el texto. Se deben seguir las normas de citación del Index Medicus, o bien citar al autor o autores y año de publi-cación en el texto, y luego incluirlo al final en relación alfabética.

9. Cuado se utilicen las abreviaturas deberán ser inter-nacionalmente conocidas o, en su caso, se deben escri-bir entre paréntesis tras el término al que se refieren, para después utilizar solo la abreviatura expresada.

10. Es preferible utilizar nombres genéricos de fárma-cos. En caso de cita de materiales específicos o equi-pamientos, hay que escribir entre paréntesis la forma breve del nombre y la dirección del fabricante.

11. Las tablas y figuras se deben adjuntar en documen-tos independientes al texto del manuscrito. Las tablas se numerarán con caracteres romanos y se titularán. Las figuras se numerarán. Se indicará, para cada una de ellas, el texto del pie.

12. Las fotografías se enviarán en CD, no incluidas en el texto, en formato JPG, debidamente numeradas e iden-tificadas. Cada una de ellas debe tener un pie de foto asociado. El editor se reserva la posibilidad de publi-carlas si no tuvieran la calidad mínima de publicación.

13. El Consejo Editorial se reserva el derecho de se-leccionar las fotografías, tablas y figuras que crea más informativas para ilustrar el artículo.

14. Las opiniones expresadas en los artículos no son ne-cesariamente compartidas por la revista o por la SEME, siendo de responsabilidad exclusiva del autor o autores.

15. Los artículos deben enviarse, al menos, con una an-telación de dos meses a la fecha del cierre, para que puedan ser debidamente revisados por el Consejo Edi-torial y posteriormente editados.

16. El Consejo Editorial se reserva el derecho de acep-tar o rechazar los artículos requeridos. No mantendrá correspondencia con los autores sobre las causas que hayan motivado su decisión.

17. El Consejo Editorial y el equipo editor se reservan el derecho de modificar los artículos o de resumirlos para adecuarlos al estilo o formato de la propia revista, aun-que siempre sin alterar sustancialmente su contenido.

18. Los artículos deben enviarse al siguiente correo electrónico: [email protected]. Para enviar por co-rreo postal se enviará a la siguiente dirección: Medicina Estética. Revista de la Sociedad Española de Medicina Estética (SEME), C/ Mariá Cubí, nº 4 entlo. 08006 Barcelona.

En la revista de la sociedad Españolade Medicina Estética (sEME)

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DRA. MAJORIE gARCERAnT TAFuR

Avalistas: Dr. Javier Anido Rubio

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DR. JOsÉ ALEJAnDRO ACuñA VEngOECHEA

Avalistas: Dra. Elisabeth Valencia

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DRA. RAquEL DEL PILAR FDEz DE CAsTRO IsALguEz



DRA. LOREnA CATALInA FLOREs CRuz

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DRA. CARLA PERA ROJAs

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DRA. gLADYs sOFíA CHAu sEguRA



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Dr. Alejandro Martínez galindo

DR. gusTAVO EnRIquE MARTín gALARzA

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Dra. Diana Marcela quevedo gualteros

socios admitidos por la Junta Directiva


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