PROTOCOLO DE USO ECOGRAFÍA TORÁCICA - Ecocritic

P R O T O C O L OD E U S OE C O G R A F Í AT O R Á C I C A

UCI

S O S P E C H A D E P A C I E N T E S C O V I D - 1 9Á R E A S D E U C I

Autor: Dr. Raúl Vicho

ECOCRITIC.ES

I N T R O D U C C I Ó N

O B J E T I V O S

0 1

La ecografía como herramienta clínica realizadapor el profesional que lleva el paciente crítico yguiada por los hallazgos clínicos es el conceptoPoint of Care Ultrasound POCUS. En la situaciónde crisis que nos ocupa, la versión de ecografíatorácica ``POCUS´´, nos permite el diagnósticorápido (5 min) de afectación pulmonar, extensión(básico para el triaje hospitalario) y precocidad(más sensible que la Rx). Además, evita asímismo, traslados innecesarios al TAC. Aportamos un protocolo desde nuestraexperiencia. Se trata de una recomendación, yaque hasta el momento, no existe ningún estudiode ecografía aplicado a este tipo de pacientes.

Diagnóstico rápido de afectación

parenquimatosa pulmonar (superior a Rx).

Evitar/disminuir traslados al TAC.

Topografía de la afectación, condensación,

intersticial y/o derrame pleural.

Diagnóstico diferencial con edema pulmonar

cardiogénico y de otras causas de hipoxemia.

Predicción de éxito de decúbito-prono.

Weaning de Ventilación Mecánica.

Informe.

ECOCRITIC.ESPROTOCOLO DE USO ECOGRAFÍA TORÁCICA · COVID-19 · UCI //

A. PROTECCIÓN

U S O D E L E C Ó G R A F O

Bolsa de un solo uso o plástico que enfunde lamáquina. Importante que no esté muy pegada alequipo, pues impide el manejo de ruedas y bolas.Se colocará y retirará en zona de material yequipos de aislamiento. Si hay que romper labarrera de plástico en algún momento, selimpiará con gasa y spray ``instrunet´´ o similar. Protector de sonda si existe. Si no, la sonda sepuede limpiar con ``instrunet´´ Empapadores con lejía para camino en el box delecógrafo y proteger las ruedas. Limpieza de zonas inferiores de la peana libres deplástico, una vez usadas.

0 2


B. TÉCNICA


Sonda lineal para delgados : ventanasanteriores.Sonda de abdomen pacientes no delgados:todas las ventanas de exploración.Sonda sectorial de ecocardiografía si no hayotra sonda: más rentable en ventanaslateroposteriores.

Preset de exploración pulmonar. Sonda: la que haya disponible. Preferencias por orden: 1.

2.

3.

Colocación de la sonda perpendicular a lascostillas. Colocar el foco a nivel de la línea pleural. Exploración de 4 ventanas en cada hemitórax Puntación de Lung score / check list

0 3


B. TÉCNICA


0 4

1 2

43

L U N G S C O R EMÁXIMA PUNTUACIÓN DE LOS ESPACIOSINTERCOSTALES DE CADA VENTANA

Patrón A = 0Patrón B = 1Patrón B coalescente = 2Patrón C = 3


C. DINÁMICA EN UCI



6-10 puntos: afectación trilobar probable:considerar área de intermedios/UCI segúnhospital y recursos. Probable PaO2/FiO2 > 250.

> 10 puntos (equivale a más de 3 lóbulosafectados): UCI. Probable PaO2 /PaFiO2 <200-250.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE Evitar Rx y hacer check-list pulmonar diario paravalorar evolución y toma de decisiones. Algieri y colaboradores correlacionan el LungScore de 12 ventanas con el TAC, de manera que: 19 puntos sobre 36, supone una afectación deparénquima del 34 +/- 13%. Ante un Lung Score de 8 ventanas, sería 13puntos sobre 24. En el mismo estudio, por encima de 20 puntos(más de 14 puntos en Lung Score de 4 ventanas),supone una afectación mayor del 50-60%. También hay buenas correlaciones con la curvapresión volumen del respirador y ecografía en elSDRA. Para el triaje, la conclusión sería:

1.

0 5

no

no

no

no

si

si

si

si

no

no

no

si

si

si

SIMETRÍA LESIONES CONSOLIDACIONES(SUBPLEURALES O LOBARES) ÁREAS PATRÓN A (NORMALES)ENTRE PATRONES PATOLÓGICOS SIGNOS INFLAMATORIOS LÍNEA PLEURAL ANTERIOR EMPEORAMIENTO MAYOR ENVENTANAS POSTEROLATERALES SI ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER E/e > 15 DOPPLER VENA PORTA:PULSATILIDAD > 50%

C. DINÁMICA EN UCI


0 6


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL2.E A P

C A R D I O G É N I C OH I P E R V O L E M I A S D R A

especificidad 75% solo

especificidad 75%

Patrón altamente sugestivo de COVID

Haces multiformes bilaterales de distribución parcheada que alterna zonassanas, que aparecen y desaparecen con la respiración. Signo de la luz,

descrito por Volpicelli.

Patrones poco sugestivos de COVID

Línea pleural regular con Lineas B bilaterales de distribución uniforme ycomponente gravitacional. Sugiere un EAP de origen cardiogénico.

Pleura irregular sin distribución parcheada es sugestivo de enfermedad

pulmonar intersticial crónica vs. fibrosis.

Consolidación lobar aislada con o sin derrame pleural y signos debroncograma aéreo dinámico, orientan más hacia una infección bacteriana.

Gran derrame pleural (DP) con consolidación asociada.

Presencia de septos o tractos de fibrina en DP.

C. DINÁMICA EN UCI


0 7


Primero: criterios gasométricos de mejoría deoxigenación y ventilatorios compliance yvolúmenes.

Segundo: la mejoría de Lung Score en más de 7puntos a las 4h del decúbito prono, indicaRESPUESTA.

DECISIÓN DE REALIZAR DECÚBITO PRONO. Aparte de criterios de oxigenación(PaO2/FiO2<150), la decisión se apoya si hayPatrón C en ventanas 3 y 4 de Lung Score. Laausencia de consolidaciones en la ecografía(lobares y subpleurales) es un argumento quepredice mal pronóstico en la respuesta al prono.Se aprovechara su realización con entrada regladaal box de aislamiento:

3.

*ESC Escápula

Lung score poster ior

en e l decúbito prono

ESC678

45

1 23

C. DINÁMICA EN UCI


0 8


SEGUIMIENTO Todo empeoramiento en la oxigenación, requiererepetir la ecografía pulmonar y el Lung Scorepara descartar otras causas:

4.

Neumotórax (abolición de sliding ventana 1)

Derrame pleural (imagen anecoica, ventana 4)

Atelectasia (patrón C con escaso broncograma).

Hiperreactividad bronquial (ausencia deempeoramiento de lung score).

TEP (ausencia de empeoramiento de LungScore).

Alteración de reflejo de vasoconstricciónhipóxica (diagnóstico de exclusión, escasoempeoramiento de Lung Score, escasa o nularespuesta al prono).

C. DINÁMICA EN UCI


0 9


FASE WEANING EN VM En T en T o en presión soporte con bajo soporte,realizar las siguientes valoraciones ecográficas:

5.

Contractilidad global (Eye Balling) (OPCIONAL)Precarga de Ventrículo izquierdo: Relación E/e'.(OPCIONAL). Si > 15 considerar balance hídriconegativo.Patrón parenquimatoso pulmonar. Lung score ytopografía de posibles condensaciones: CPAP silung score >6.Presencia de derrame pleural/condensacioneslóbulos inferiores (Ventana 4) y medirlo. Si>1000 cc y significativo clínicamente:toracocentesisValoración diafragmática: excursióndiafragmática (ED)/ fracción de engrosamiento(FED) en zona de aposición. Si reducidas (ED<10 mm y/o FED <30%, valorar VMNIDoppler de vena porta (OPCIONAL). Si fracciónde pulsatilidad >50%: hipervolemia: balancehídrico negativo.

1.2.

3.

4.

5.

6.

C. DINÁMICA EN UCI


1 0


Check list/lung score

Describir algún hallazgo (Ej. derrame pleural)

Conclusión: valoración cualitativa detopografía de la neumonía (ej.: neumonía queafecta más a hemitórax derecho que aparentabilobar con afectación global moderada porlung score).

INFORME

6.

Ventana 1

Ventana 2

Ventana 3

Ventana 4

IZQUIERDO DERECHO

Ventana 1

Ventana 2

Ventana 3

Ventana 4

PUNTOS

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

PUNTOS

Check L istPulmones

COMENTARIOS

CONCLUSIÓN

............................................................................

.................................................................................

Total Izquierdo Total Derecho

TOTAL

LUNG SCORE

1 1


PATRÓN B COALESCENTE.Se observan artefactos verticalesen mayor cuantía que ofrecen laimagen de cascada. Paciente COVID-19.

PATRÓN C. Se observanimágenes hipoecogénicas (*) pordebajo de la pleura que alternacon zonas hiperecogénicas.Paciente COVID-19.

PATRÓN A. Pulmón normal en elque se observa la sombra acústicade las costillas (*), la líneapleural (-> azul) y una línea A(> verde).

PATRÓN B. Se observanartefactos verticales (*) que eneste caso, parten de la pleura yborran las lineas A.

IMÁG

ENES

DEL

LUN

G SC

ORE

* *

* *

* * *

"Curso de ecografía torácica para una crisis.COVID-19. Web laboratorios Ferrer."

B I B L I O G R A F Í A :

Comparative Diagnostic Performances of Auscultation, ChestRadiography, and Lung Ultrasonography in Acute RespiratoryDistress Syndrome. Daniel Lichtenstein, M.D. et al. Anesthesiology 12004, Vol.100, 9-15. Recomendaciones Grupo internacional de Ventilacion MecanicaWeVent. https://www.formacionsanitaria.eu/index.php/es/wevent Diagnostic accuracy of lung ultrasonography combined withprocalcitonin for the diagnosis of pneumonia: a pilot study. PeimanNazerian , et al. Crit Ultrasound J (2016) 8:17. International evidence-based recommendations for point-of-carelung ultrasound. Volpicelli G, et al; International Liaison Committeeon Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International ConsensusConference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). Intensive Care Med.2012 Apr;38(4):577-91.

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http://hospitales.ferrer.com/es/content/ecografia-toracica.

Curso Online de ecografía en críticos deECOCRITIC 2020.

http://www.formacionsanitaria.eu/index.php/es/.


Immediate versus delayed integrated point-of-care-ultrasonography to manage acute dyspnea in the emergencydepartment. Concetta Pirozzi, et al. Critical Ultrasound Journalvolume 6, Article number: 5 (2014) Ultrasound assessment of lung aeration loss during asuccessful weaning trial predicts postextubation distress.Soummer A, et al; Lung Ultrasound Study Group. Crit Care Med2012 Jul;40(7):2064-72 Ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment. Bouhemad B, et al. Am J Respir CritCare Med 2011; 183: 341–347. Positive end-expiratory presure lung recruitment: comparisonbetween lower inflection point and ultrasound assessment.Rode B et al; Wien Klin Wochenschr 2012; 124:842– 847 CT scan and ultrasound comparative assessment of PEEP-induced lung aeration changes in ARDS. Algieri I, et al. CritCare 2014; 18(suppl 1):P285 Ultrasonography for Assessing Lung Aeration in AcuteRespiratory Distress Syndrome A Narrative Review . GabrielaBello, MD, Pablo Blanco, MD . Lung J Ultrasound Med 2019;38:27-37 Sonographic Signs and Patterns of COVID-19 Pneumonia.Giovanni Volpicelli, Luna Gargani; Ultrasound J. 2020 Apr21;12(1):22. doi: 10.1186/s13089-020-00171-w.

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AUTOR: DR. RAÚL VICHO

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