PROTOCOLO CLÍNICO PTC CCIH - 010 TÍTULO - IPSEMG

PROTOCOLO CLÍNICO

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I - CONTROLE HISTÓRICO

REVISÃO DATA Nº PÁGINAS HISTÓRICO

ALTERAÇÃO ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO

00 09/11/2017 09 Emissão

inicial Isadora Saraiva

Fabiane Scalabrine

Renata Lanna Maciel

ASSINATURA E CARIMBO 1

TÍTULO: TRATAMENTO DE INFECÇÃO PELO CLOSTRIDIUM DIFFICILE

1. Introdução

Diarreia por Clostridium difficile (DCD) está entre as principais causas de Infecções

Relacionadas a Assistência à Saúde (IRAS), afetando principalmente pacientes idosos,

hospitalizados e com uso prévio de antibióticos. É infecção potencialmente grave, levando

a maior morbidade, mortalidade e custo no tratamento dos pacientes acometidos. É a

principal causa de diarreia hospitalar nos Estados Unidos. Apesar de faltarem dados de

prevalência no Brasil, sabemos que é causa importante e que não deve ser negligenciada.

Tipicamente, os sintomas da DCD se apresentam de 1 a 2 semanas após o início do uso

do antibiótico, e podem persistir de 1 dia a 6 semanas. A doença comumente se apresenta

como uma diarréia profusa, aquosa ou mucóide, ocasionalmente sanguinolenta, com dor

abdominal e febre baixa, podendo evoluir para um megacolon tóxico ou, nos casos mais

severos, com perfuração do cólon.

2. Objetivo

Orientar a equipe do hospital sobre o diagnóstico da infecção pelo Clostridium difficile e

suas complicações.

Padronizar a utilização dos testes diagnósticos.

Orientar a prescrição dos antimicrobianos para tratamento desta infecção.

3. Campos de aplicação

Se aplica a todos os ambientes do HGIP em que ocorra assistência aos pacientes.

4. Responsabilidade/ competência

Médico assistente: suspeitar da ocorrência de DCD e suas complicações. Solicitar

teste diagnóstico quando necessário e iniciar tratamento adequado pelo tempo

necessário. Entrar em contato com médico da CCIH sempre que necessário.

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Médico da CCIH: Atualizar-se frequentemente sobre o tema e estar disponível para

discussão dos casos sempre que solicitado.

Enfermeira da CCIH: Indicar e orientar a equipe sobre o isolamento do paciente em

quarto privativo, e orientar sobre limpeza concorrente do quarto durante o período

indicado de isolamento. Avaliar a retirada do paciente do isolamento quando indicada a

sua suspensão.

Laboratório de microbiologia: realizar o teste rápido para diagnóstico e comunicar a

CCIH os resultados positivos.

5. Agente etiológico

O C. difficile é um bacilo Gram-positivo anaeróbio, formador de esporos. A transmissão

ocorre pela via oral-fecal. Populações com alto risco para diarréia para DCD incluem

pessoas idosas, pacientes com uremia, queimados, pós-operatório de cirurgias

abdominais, cesariana, e pacientes com câncer. Estes grupos estão mais expostos a

infecção nosocomial e são mais susceptíveis para DCD como resultado de suas

doenças.

A transmissão do C. difficile em ambiente hospitalar usualmente acontece pela

instrumentação, mãos do pessoal hospitalar ou companheiro de quarto. A maioria dos

clostridios não cresce sob condições aeróbicas e as células vegetativas são mortas

pela exposição ao oxigênio, mas seus esporos são capazes de sobreviver por longos

períodos em exposição ao ar. Os portadores assintomáticos de C. difficile são

incomuns em adultos sadios (1-3%), mas comuns em pacientes debilitados ou adultos

hospitalizados tratados com antibióticos de largo espectro (15-25%), incluindo

pacientes que receberam antibioticoterapia pré-cirúrgica. Mais de 50% dos recém-

nascidos e crianças são colonizados pela bactéria.

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6. Patogenia

Para que aconteça o desenvolvimento de DCD é necessário que ocorram

modificações, como alteração da microbiota do intestino ou da imunidade ao nível da

mucosa intestinal, formação de esporos, super crescimento do C. difficile, ou produção

de toxina.

Com a supressão da microbiota colônica pelo uso de antibióticos, o Cd pode proliferar,

quando então passa a secretar exotoxinas. Estas são responsáveis pela produção de

uma colite inflamatória com sintomas clínicos de febre, dor abdominal e diarréia

aquosa. A colonoscopia mostra pseudomembranas que recobrem superfícies

ulceradas, múltiplas, com 2 a 4mm de espessura, caracterizando a colite

pseudomembranosa. A mucosa se apresenta friável, com inflamação e

microulcerações com exsudatos. A diarreia pode ficar muco-piosanguinolenta e em

casos de complicação a colite pode evoluir para megacólon tóxico ou perfuração.

Todos os antibióticos já foram associados com o desenvolvimento de DCD e colite

pseudomembranosa. Os mais comumente implicados são a clindamicina, as

cefalosporinas e as ampicilinas, independente de doses, via de administração e tempo

de uso. Os que raramente causam são aminoglicosídeos, tetraciclina e cloranfenicol.

7. Sinais e sintomas

O C. difficile comumente está associado com infecção colônica e diarreia inflamatória

com sintomas sistêmicos como febre e dor abdominal. Após a recuperação clínica, os

pacientes podem permanecer como portadores assintomáticos, mas na maioria não

ocorre reincidência.

Classificação de gravidade:

Classificação Critérios clínicos e laboratoriais

Leve a moderada Diarreia + qualquer outro sinal ou sintoma que não preencha critérios de gravidade ou complicações

Grave Albumina sérica < 3 g / dl + um dos seguintes:

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Leucocitose ≥ 15.000 células / mm 3 Dor abdominal

Grave e complicada

Qualquer dos seguintes critérios, desde que sejam atribuídos à infecção pelo C. difficile: - Necessidade de cuidados em unidade de terapia intensiva - Hipotensão com ou sem necessidade de uso de aminas vasoativas - Febre ≥ 38.5 ° C - Íleo paralítico ou distensão abdominal importante - Alteração de estado mental - Leucocitose ≥ 35.000 células / mm 3 ou leucopenia < 2.000 células / mm 3 - Lactato sérico >2.2 mmol / l - Falência orgânica (necessidade de ventilação mecânica invasiva, insuficiência renal aguda, etc.)

Recorrente Recorrência dentro de 8 semanas após tratamento completo

8. Diagnóstico

Exames laboratoriais isolados não conseguem distinguir entre colonização

assintomática e infecção sintomática. Para o diagnóstico de DCD é preciso:

Presença de diarreia ou evidência radiográfica de íleo paralítico ou megacólon tóxico

+

pesquisa de C. difficile toxigênico ou suas toxinas positiva nas fezes

Ou

achados histopatológicos ou colonoscópicos de colite pseudomembranosa

No HGIP foi padronizado recentemente o teste rápido imunocromatográfico

(RIDA®QUICK Clostridium difficile Toxin A/B), que permite a detecção específica

simultânea das toxinas A e B nas fezes, por meio de anticorpos monoclonais e

policlonais. A sensibilidade do teste é de 100% e a especificidade de 91%, segundo o

fabricante, desde que a amostra esteja em condições ideais.

Critérios e orientações para solicitação do teste rápido:

- Testar apenas amostras de pacientes com diarreia (3 ou mais episódios de fezes

amolecidas em 24h). As fezes devem estar diarreicas;

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Não devem ser testadas pessoas assintomáticas;

O teste não deve ser realizado em amostras de swab perianal (exceto em pacientes

com íleo-paralítico);

Não deve ser repetido o teste no mesmo episódio de diarreia pois não aumenta a

sensibilidade para diagnóstico. Aumenta apenas o custo.

Não deve ser realizado teste para controle de cura (muitos pacientes persistem

colonizados mesmo após melhora clínica).

As amostras devem ser encaminhadas para o laboratório imediatamente após a coleta

(análise em até 2 horas para garantir a sensibilidade) e apenas durante o dia. Caso não

seja possível o encaminhamento imediato, guardar em geladeira logo após a coleta e

encaminhar logo que possível, em até 24 horas.

9. Tratamento

Antibióticos com maior risco de predispor DCD devem ser suspensos sempre que

possível. Evitar uso de agentes anti-diarreicos que inibem a peristalse.

As recomendações de tratamento são diferentes a depender da gravidade do quadro.

DCD leve a moderada:

Metronidazol via oral na dose de 500mg de 8/8h por 10 – 14 dias;

No caso de ausência de resposta clínica ou alergia/contra-indicação ao metronidazol,

usar: Vancomicina 125mg por via oral de 6/6h por 10-14 dias;

DCD grave e complicada:

Tratamento suportivo com hidratação venosa e reposição eletrolítica conforme

necessário deve ser instituída de imediato;

Manter dieta oral ou enteral sempre que possível, desde que não haja suspeita de íleo-

paralítico ou distensão abdominal importante;

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Considerar solicitação de tomografia do abdome e pelve para avaliar possibilidade de

complicações e diagnóstico diferencial;

O tratamento de escolha será a associação de Vancomicina 125mg por via oral de 6/6h

+ Metronidazol via endovenosa na dose de 500mg de 8/8h;

Em pacientes com íleo paralítico ou megacólon tóxico em que a via oral esteja

prejudicada pela distensão abdominal ou outra complicação, podem ser tratados com

Vancomicina por via retal (500mg em 500ml de volume) de 6/6h + Metronidazol via

endovenosa na dose de 500mg de 8/8h.

DCD recorrente

A primeira recorrência pode ser tratada com o mesmo regime inicial, a depender da

gravidade do quadro. A segunda recorrência sempre deve ser tratada com esquema

com vancomicina, independentemente da gravidade.

10. Prevenção e Isolamento

Os esporos do C. difficile podem sobreviver mais de 5 meses no ambiente e as vias de

infecção são as mãos do pessoal hospitalar ou objetos contaminados. Portanto, a

prevenção tem um papel crucial no controle da doença e ela pode ser facilitada pelo

uso prudente de antibiótico, lavagem frequente das mãos, uso de luvas, desinfecção

dos objetos e isolamento dos pacientes infectados.

O tratamento de portadores assintomáticos não é recomendado.

As orientações detalhadas para precaução e isolamento seguem anexas a este PTC,

conforme já elaboradas previamente pela CCIH HGIP.

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11. Referências

Natasha Bagdasarian, MD, MPH; Krishna Rao, MD; Preeti N. Malani, MD, MSJ.

Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile in Adults: A Systematic Review.

JAMA January 27, 2015 Volume 313, Number 4, 398-408.

Christina M. Surawicz, Lawrence J. Brandt, David G. Binion, Ashwin N.

Ananthakrishnan, Scott R. Curry, Peter H. Gilligan, Lynne V. McFarland, Mark Mellow

and Brian S. Zuckerbraun. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of

Clostridium difficile Infections. Am J Gastroenterol, 2013;108:478–498.

Adrián Martínez-Meléndez, Adrián Camacho-Ortiz, Rayo Morfin-Otero, Héctor Jesús

Maldonado-Garza,Licet Villarreal-Treviño, Elvira Garza-González. Current knowledge

on the laboratory diagnosis of Clostridium difficile infection. World J Gastroenterol

2017 March 7; 23(9): 1552-1567.

Christoph Lübbert, Endres John, Lutz von Müller. Clostridium Difficile Infection -

Guideline-Based Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 723–31.

M.J.T. Crobach, T. Planche, C. Eckert, F. Barbut, E.M. Terveer, O.M. Dekkers, M.H.

Wilcox, E.J. Kuijper. European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases: update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection.

Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) S63eS81.

Cohen SH et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in

adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and

the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010

May;31(5):431-55.

Martínez-Meléndez A et al. Diagnosis of C. difficile infection. World J Gastroenterol,

2017 March 7; 23(9): 1552-1567.

12. Anexos

Anexo 1: Orientações de precaução de contato

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Profissionais / Visitantes / Acompanhantes

Clostridium difficile

PRECAUÇÃO DE CONTATO

Até 48h após término dos sintomas (DIARRÉIA).

Ao entrar no quarto do paciente:

Higienizar as mãos com água e sabão comum.

Vestir capote.

Calçar luvas.

Antes de sair do quarto do paciente:

Retirar as luvas e desprezá-las na lixeira.


Retirar o capote e pendurá-lo pelo avesso no local apropriado.

OBS: a higienização das mãos dos profissionais de saúde, acompanhantes e visitantes

deve ser realizada com água e sabão, antes e após entrarem em contato com o paciente

ou com as superfícies do ambiente em torno dele.

O álcool não tem eficácia sobre os esporos do Clostridium difficile.

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Profissionais de Saúde


PRECAUÇÃO DE CONTATO

Até 48h após término dos sintomas (diarréia).

Equipamentos e instrumentos (aparelho de pressão, estetoscópio, termômetro) devem ser de uso

exclusivo para o paciente até a alta. Fazer desinfecção com Hipoclorito de sódio a 1%.

Bombas de infusão, monitores, respiradores – remover o pó com pano umedecido em água e fazer a

desinfecção com Hipoclorito de sódio a 1%.

Os materiais não críticos e semicríticos que tiverem contato com o paciente serão higienizados com

água e sabão e desinfetados com Hipoclorito de Sódio a 1%.

Ex: Bacia, jarros para banho, comadres, marrecos.

Materiais críticos serão processados conforme rotina.

Ex: bandejas de pequenas cirurgias usadas para inserção de cateter venoso central ou traqueostomia.

Usar água e sabão na limpeza dos mobiliários e equipamentos.

Não usar Incidin.


Obs: o álcool não tem eficácia sobre os esporos do Clostridium difficile.

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Anexo 2: Fluxograma de Orientações para Limpeza do Quarto do Paciente

Profissionais da Higienização Hospitalar


ORIENTAÇÕES PARA LIMPEZA DO QUARTO DO PACIENTE

Limpeza e desinfecção de superfície

OBSERVAÇÕES:

Não usar Incidin na limpeza do quarto, banheiro, mobiliários e equipamentos. Usar água e sabão.

Aplicar Hipoclorito de Sódio a 1% após a limpeza com água e sabão e secagem.

A farmácia (central de diluição) disponibilizará 500ml de hipoclorito de sódio a 1% diariamente, para cada quarto.

O hipoclorito de sódio a 1% deverá ser aplicado puro (não pode ser diluído).

Os demais quartos seguir higienização padronizada (uso do Incidin)

REMOVER A MATÉRIA ORGÂNICA COM PAPEL ABSORVENTE (PEQUENA

QUANTIDADE) OU PÁ (GRANDE QUANTIDADE)

REMOVER O EXCESSO DO PÓ COM ÁGUA (VARREDURA

ÚMIDA OU RETIRADA DE PÓ)

ENSABOAR A SUPERFÍCIE COM DETERGENTE NEUTRO

ENXAGUAR A SUPERFÍCIE

SECAR CUIDADOSAMENTE

PISOS, PAREDES, BANHEIRO

APLICAR HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1%.

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