PGS.ĨS. Phọm Khánh Hòa (Chủ biên)ĨS. Phgm ĩràn Anh - ĩh$. Phgm Thị Bích Đào

PGS.TS. PHẠM KHÁNH HOÀ (CHỦ BIÊN)

TS. PHẠM TRẦN ANH - THS. PHẠM THỊ BÍCH ĐÀO

íỉệNH TI€N ĐÌNH

CHÔN ĐOÁN vồ Điếu TRỊ

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

LỜI NỒI ĐẦU

Bệnh lí tiền đình đóng một vai trò rấ t quan trọng trong chuyên ngành Tai - Mũi - Họng và các chuyên ngành khác như: Nội khoa, thần kinh, tâm thần, nhãn khoa, lão khoa... Bệnh lí tiền đình mà biểu hiện lâm sàng là "Chóng mặt", m ất thăng bằng và định hướng trong không gian là những triệu chứng thường gặp trong bệnh lí Tai-Mũi-Họng và các chuyên ngành kề trên. "Chóng mặt" đôi khi là khởi đầu của một bệnh lí quan trọng khác của các chuyên ngành này.

Ở các nước có nền y học phát triển, người ta đặc biệt quan tâm đến lĩnh vực này, nó đi kèm với sự phát triển khoa học và kỹ th u ậ t của họ. ở nước ta, trả i qua nhiều cuộc chiến tranh kéo dài, chúng ta đã phải tập trung sức lực giải quyết những bệnh lí nhiễm trùng và một sô" bệnh lí khác đe doạ đến tính mạng nhiều người trong xã hội. Sau nhiều năm, chúng ta chưa thực sự quan tâm đến những bệnh lí chức năng như tiền đình và các chức năng khác. Ngày nay, với sự phát triển m ạnh mẽ của khoa học và kĩ thuật, nền kinh tế của chúng ta đang phát triển th ì mỗi người thầy thuốc cần phải trang bị cho mình những kiến thức cơ bản về Tiền đình học và các môn học khác.

Chúng tôi biên soạn cuốn "Bệnh tiền đình" này nhằm muôn giúp cho những sinh viên đang học ngành y, các thầy thuốc chuyên khoa mới ra trường và các bạn đồng nghiệp tham khảo.

Lần đầu tiên biên soạn, chúng tôi không khỏi có những thiếu sót nhất định.

Rất mong các thầy thuốc trẻ, các bạn đồng nghiệp xa gần góp ý để lần sau tá i bản được tốt hơn

Các tác giả

3

MỤC LỤC

Lời nói đầu 3

Phan I: Giải phẫu và chức năng cơ quan tiền đình 7

Phần II: Các nguyên nhân gây chóng m ặt 23

Khai thác bệnh án tiền đình 31

Hệ thông lại các dấu hiệu bệnh lý trước một bệnh nhân chóng m ặt 35

Phan III: Các phương pháp thăm dò chức năng tiền đình 36

Những rối loạn tự phát: 36

Chóng m ặt 36

Rung giật nhãn cầu tự phát 38

Nghiệm pháp chỉ ngón tay 45

Nghiệm pháp Romberg 47

Nghiệm pháp Babinski-Weil 48

Nghiệm pháp Fukuda 48

Những dấu hiệu gây nên: 50

Nghiệm pháp nhiệt 50

Nghiệm pháp ghế quay 54

Nghiệm pháp bơm nén 57

Nghiệm pháp điện một chiều 58

Khám tư thê 59

Khám Optokinetic 60

5

63Thực hành ghi điện động m ắt và ứng dụng trong các bệnh lý tiền đình

Phần IV: Những bệnh lý tiền đình thường gặp 79

Chấn động mê nhĩ 79

Viêm mê nhĩ 81

Nhiễm độc streptomycin lên cơ quan tiền đình và ốc tai 86

Chóng m ặt kịch phát tư thê lành tính 91

Viêm dây thần kinh tiền đình 94

Bệnh Menière 97

Hội chứng có trong Tai-Mũi-Họng 108

u thần kinh VIII 132

Những triệu chứng của tắc động mạch tiểu não sau dưới 140

Chẩn đoán Tai-Thần kinh trong bệnh sơ hoá rải rác (Multiple Sclerosis) 142

Chóng m ặt ở trẻ em 149

Những chóng m ặt khác hay gặp 159

Bệnh m ất điều hoà thăng bằng ở người có tuổi 169

Chứng bệnh vận động (Motion Sickness) 172

Phần V: Luyện tập tiền đình 190

Tài liệu tham khảo 214

6

P h ầ n I

GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG cơ QUAN TIỀN ĐÌNH

Nhắc đến cơ quan tiền đình, ở phần này chúng tôi nhắc kỹ đến ta i trong là chủ yếu. Tai trong bao gồm có hai phần là tiền đình (tham gia vào giữ thăng bằng và định hướng trong không gian) và ốc tai đảm nhận chức năng nghe và định hướng tiếng động trong môi trường. Trong phần viết này, chúng tôi không nói gì về cấu trúc và chức năng của ở cơ quan nghe mà nói chủ yếu là cơ quan tiền đình tai trong. Trong thực tế khi nghiên cứu về tiền đình, không thể tách rời với cơ quan nghe được. Nói đến sức nghe, đánh giá về chức năng nghe và định hướng tiếng động trong môi trường là một vấn đề lớn và phức tạp, có dịp chúng ta sẽ để cập đến nó trong một phần riêng.

Trong thực tế, tham gia vào hệ thông giữ thăng bằng của cơ thể bao gồm ba bộ phận lớn sau:

- Bộ phận giữ thăng bằng và định hướng trong không gian bao gồm: Cơ quan th ị giác, cơ quan xúc giác và cơ quan thụ cảm bản thể, bộ phận chi phối và cảm thụ vận động, cơ quan tiền đình bao gồm tiền đình ngoại vi do cầu nang, soan nang và các ông bán khuyên đảm nhận, tiền đình rễ, tiền định trung ương.

- Trung tâm điều chỉnh bao gồm: Tiểu não, cầu não, vỏ não, hành não và tuỷ sông.

- Các cơ và hệ thông thần kinh điều khiển nó bao gồm cả hệ tháp, ngoại tháp, giao cảm và phó giao cảm...

7

Riêng cơ quan tiền đình ngoại vi chúng tôi đi sâu viết vê vấn để này, còn các phần khác có nhắc tới nhưng là điểm qua mà thôi.

1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG MÊ NHĨ

1.1. Mê nhĩ xương

Bao gồm toàn bộ phần xương bọc ngoài mê nhĩ màng.

Đó là hốc xương nằm trong xương đá. Bên trong mê nhĩ xương có những bọc màng mềm gọi là mê nhĩ màng. Mê nhĩ xương là một khôi xương rỗng gồm 3 phần: Tiền đình xương, các ông bán khuyên xương, ốc tai xương (Hình 1).

Sau>} OBK

Trước }

cs tròn

Hình 1. Mê nhĩ xương

8

- Tiền dinh xương là một hốc rỗng hình xoắn, m ặt trong thông với ông tai trong, m ặt sau và trên thông với ống bán khuyên, mặt trước thông với ốíc tai.

Hình 2. Sự sắp xếp của 3 ống bán khuyên trong 3 mặt phăngkhông gian

- Ông bán khuyên xương: Có 3 ông bán khuyên, mỗi ông thông với tiền đình bằng 2 đầu, một đầu phình gọi là đầu bóng và một đầu không phình. Ông bán khuyên sau nằm trung bình diện đứng ngang. Ông bán khuyên ngoài nằm hơi chếch 30° về phía trước so với bình diện nằm ngang. Ba ông bán khuyên nằm trong ba bình diện khác nhau trong không gian, xác lập 3 chiều của không gian, có nhiệm vụ giữ cho cơ thề thăng bằng dù cơ thể hoặc đầu ở bấ t cứ vị trí nào trong không gian (Hình 2).

9

3 4

Hình 3. Ống bán khuyên màng và tiền đình màng1. Thần kinh từ ống bán khuyên trước2. Thần kinh cầu nang.3. Hạch tiền đình4. Thần kinh mặt5. Thần kình ốc tai

6. Ốc tai7. Hạch gai8. Thần kinh soan nang9. Cửa sổ tròn10. Thần kinh bán khuyên sau11. Thần kinh ống bán khuyên ngang

1.2. Tiền đình màng (Hình 3)

Tiền đình màng bao gồm 2 bọng nằm trong tiền đình xương, bọng trên hình túi gọi là soan nang, bọng dưới tròn nhỏ gọi là cầu nang. Hai bọng đều chứa chất dịch lỏng gọi là nội dịch. Bên trong bề m ặt của soan nang và cầu nang có một vùng biếu mô nhỏ được biệt hoá cao độ, đường kính 2-3mm gọi là vết thính giác (macula).

10

Tế bào lông Tế bào nang đỡ

Sợi thẩn kinh tién đình

Thạch nhĩ Lớd keo

Lông đông Lông rung

Hình 4. Cấu trúc vi thể vết thính giác

1.3. Vết thính giác (Hình 4)

Vết th ính giác của soan nang chủ yếu nằm trên m ặt phang nằm ngang và đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sự định hướng của đầu đôi với trọng lực và lực gia tốc khi một người đứng thang. M ặt khác, vết thính giác của cầu nang nằm chủ yếu trên m ặt phang đứng, vì vậy nó đóng vai trò quan trọng trong vấn đề thăng bằng khi một người trong tư th ế nằm. Phủ lên bên trên vết thính giác là một lớp dạng keo, trong lớp này có các tinh thề calcium carbonat được gọi là hạ t thạch nhĩ. Mỗi vết th ính giác có hàng ngàn các tê bào có lông, các lông này nằm nhô vào trong lớp keo (gelatin). Đáy và các m ặt bên của các tế bào có lông tiếp xúc synapse với các đầu m út tận cùng của các sợi thần kinh tiền đình. Mỗi tê bào có lông trung bình có khoảng 50-70 lông nhỏ được gọi là lông lập thể (Stereocilia) và một lông lón hơn gọi là lông động (kinocilium).

Khi các lông lập thể bị cong về phía lông động, sẽ làm mở vài trăm kênh ion natri trên mỗi màng lông và một sô’ lượng lớn các ion này từ môi trường dịch xung quanh đi vào trong tê bào,

11

gây nên hiện tượng khử cực. Ngược lại, khi các lông lập thể bị cong vê hướng ngược lại sẽ làm đóng các kênh ion, gây nên hiện tượng ưu phân cực.

Lông động

Lồng lập thể Màng tế bào

u i 1 m a 11.11

a) Lúc nghi

Hình 5. Đáp ứng của vết thính giác khi vị trí của đầu thay đổi

Trong điều kiện nghỉ bình thường, trên bê m ặt các tế bào có lông luôn tồn tạ i các điện th ế nghỉ, các sợi thần kinh từ các tế bào có lông dẫn truyền liên tục các xung động thần kinh với tốc độ khoảng 100 xung động mỗi giây. Khi các lông lập thể bị cong về phía ngược lại sẽ làm giảm sự dẫn truyền xung động, thường làm dừng hoàn toàn các xung động (Hình 5b). Vì vậy, khi sự định hướng của đầu trong không gian thay đổi, các hạt thạch nhĩ do trọng lượng riêng của nó gấp 3 lần trong lượng riêng của môi trường dịch xung quanh sẽ trôi trượt trên lớp keo và làm cong các lông. Sự thay đồi hiệu điện th ế trên bề m ặt các tế bào có lông do sự uô’n cong của các lông sẽ khởi phát các tín hiệu

12

thần kinh tương ứng. các tín hiệu này được dẫn truyền vê não đê kiêm soát sự cân bằng. Trong mỗi vết thính giác, các tê bào có lông khác nhau được định hướng theo những hướng khác nhau đê một số tê bào có lông bị kích thích khi đầu cúi vể phía trước, một số bị kích thích khi đầu ngửa về phía sau, một sô" khác bị kích thích khi nghiêng đầu vê bên này hoặc bên kia... Vì vậy, có một kiêu kích thích riêng biệt trong các sợi thần kinh tiền đinh cho mỗi tư th ế của đầu. Kiểu kích thích này báo cho não biết sự định hướng của đầu trong không gian.

1.4. Cấu trúc và chức năng của ống bán khuyên

Ba ông bán khuyên màng: Các ông bán khuyên màng nằm trong các ông bán khuyên xương. Các ông này chứa một chất dịch lỏng gọi là nội dịch, ở đầu bóng của ba ông bán khuyên màng có những bộ phận tiếp nhận kích thích gây ra do sự chuyên động của dòng nội dịch, các bộ phận này gọi là mào thích giác.

(a) (b)

Hình 6. Cấu trúc vi thể mào thính giác

13

Mào thính giác là một vùng biếu mô dược biệt hoá ỏ bên trong mỗi đầu bóng.

Các tê bào biểu mô biệt hoá này có cấu trúc và chức năng rấ t giông với các tê bào biểu mô biệt hoá của vết th ính giác. Ớ trên đỉnh của mào th ính giác là một khôi dạng keo, trong đó không có các tinh thể calcium carbonate, gọi là đài chén (cupula). Khi đầu bắt đầu quay về bất kỳ một huống nào, dịch trong các ông bán khuyên do quán tính nên nó vẫn duy trì trong trạng thái bất động, trong khi đó các ống bán khuyên vẫn cùng quay với đầu, điểu này làm cho dòng nội dịch từ trong ông đi vào đầu bóng, làm cong đài chén về một bên. Khi quay đầu vê hướng ngược lại làm cho đài chén cong vê hướng ngược lại.

Trong đài chén có hàng trăm lông từ các tê hào có lông của mào thính giác nằm nhô vào. Lông lập thế các tế bào có lông luôn luôn hưống trực tiếp về cùng một bên của đài chén và khi làm cong đài th ính giác vê hướng đó gây nên hiệu ứng khư cực, ngược lại khi làm cong đài thính giác vê hướng đôi diện sẽ gây hiện tượng ưu phân cực tế bào (hình 5). Từ các tế bào có lông, các tín hiệu thần kinh tương ứng được dẫn truyền theo dây thần kinh tiền đình để báo cho hệ thần kinh trung ương biết những thay đổi về tốc độ và hướng quay của đầu trong 3 m ặt phang khác nhau trong không gian.

1.5. Chức năng của soan nang và cầu nang trong việc duy trì thăng bằng tĩnh và thăng bằng động

Điều đặc biệt quan trọng là trong vết th ính giác của soan nang và cầu nang, các tê bào có lông khác nhau được định hướng theo tấ t cả các hướng khác nhau đê cho ỏ mỗi tư thê riêng biệt của đầu, một nhóm các tê bào có lông riêng biệt bị kích thích. Các kiểu kích thích của các tê bào có lông riêng biệt này báo cho hệ thần kinh trung ương biết tư th ế của đầu so với vec-tơ của trọng lực. Lần lượt, các hệ thông tiền đình, tiểu não,

14

hệ thông vận động lưới được kích thích, tạo ra các phản xạ cơ thích ứng để duy trì thăng hằng thích hợp.

Vết thích giác, đặc biệt là vết th ính giác của soan nang, thực hiện chức năng duy trì thăng bằng một cách có hiệu quả n hất khi đầu ỏ trong tư th ế gần như thẳng đứng (ta gọi là thăng bằng động). Còn cầu nang đóng vai trò điều hành thăng bằng tĩnh của cơ thể.

Thạch nhĩ

Các sợi dây thần kinh tiền đình

Tếbầo giác quan có lông

Hình 7. Thành phần cấu tạo vết thính giác

1.6. Chức năng của các ông bán khuyên

Chức năng của các ống bán khuyên phát hiện sự quay của đầu, khi đầu bắt đầu quay đột ngột vê bất kỳ hướng nào (đây được gọi là gia tôc quay), quán tính nội dịch trong ông bán khuyên có xu hướng duy trì ở trạng thái đứng yên trong khi chính ổng bán khuyên quay. Vì vậy, có hiện tượng nội dịch chảy

15

ngược chiều với chiều quay của đầu, dẫn đến sự chuyên động tương đôi giữa đài thính giác và nội dịch. Khi đầu tiếp tục quay, nội dịch bắt đầu chuyên động tương đôi giữa đài thính giác và nội dịch, đài thính giác dần dần trở lại vị trí nghỉ ở giữa đầu hóng do tính chất đàn hồi của nó. Khi ngừng quay đột ngột, một tác động xảy ra hoàn toàn ngược lại. Nội dịch vẫn tiếp tục quay trong khi các ông bán khuyên đã dừng, lúc nàv đài thích giác bị dịch chuyển theo hướng ngược chiều làm cho các tê bào có lông ngừng phát xung động hoàn toàn. Sau vài giây nữa, nội dịch ngừng chuyên động và đài thính giác dần dần trở lại vị trí nghỉ khoảng 20 giây sau đó, như vậy cho phép sự phát xung động của tê bào có lông trỏ về mức trương lực bình thường.

Như thế, ông bán khuyên khỏi phát một tín hiệu của sự phân cực khi đầu bắt đầu quay và khởi phát một tín hiệu đôi phân cực khi đầu ngừng quay. Hơn nữa, ít n hất một số tế bào có lông sẽ luôn luôn đáp ứng với sự quay ở bất kỳ một m ặt phang nào (ngang, dọc hoặc chéo) để cho chuyển động của nội dịch luôn xảy ra ở ít nhất một ông bán khuyên. Đó là nguyên lý đe khám nghiệm chức năng của từng ông bán khuyên.

2. CÁC ĐƯỜNG LIÊN HỆ THAN KINH CHO HỆ THÔNG THĂNG BẰNG

Các tế bào thần kinh tiếp xúc synape với các tê bào có lông của vết thính giác và mào thính giác hội tụ về hạch tiên đình, thân của các tê bào này nằm tại đây. Các sợi thần kinh hướng tâm từ các tế bào thần kinh này tiếp nôi với các sợi hướng tâm từ hạch ốc tai tạo thành dây thần kinh tiền đình - ốc tai (dây VIII) và tận cùng tại nhân tiền đình ở hành não. Lần lượt, từ nhân tiền đình cho các sợi đi đến trung tâm vận nhãn ở thân não và đi đến tuỷ sông, tiêu não và vỏ não (Hình 8 - 9 ). Các tế

16

hào thần kinh ở trung tâm vận nhãn kiểu soát các vận động của đầu, cố và các chi. Các cử động của nhãn cầu và cơ thể được tạo ra nhờ các đường liên hệ thần kinh này giúp cơ thể duy trì thăng bằng và di chuyển nhãn cầu theo thị trường trong quá trình quay.

Vùng dưới đồi

Tiểu năo

Dây TK tién dinh

Vùng titn dinh

Hạch tién đinhĐường tuỳ sồng tién đinh

llll Nhân

>vận

nhãn

Đường tiến đình tuỳ sííng

Hình 8. Các đường liên hệ thần kinh của hệ thống thăng bằng

17

Hình 9.1. Nhân tiền đình giữa2. Nhân tiền đình trên3. Nhân tiền đình bên4. Hạch tiền đinh5. Thần kinh tiền đình6. Nhân tiền đình gai

7. Ống bán khuyên trên

8. Ống bán khuyên ngang

dẫn truyền thần kinh

9. Ống bán khuyên sau10. Soan nang11. Cầu nang12. Bó tiền đình bên13. Nhân tuỷ sống14. Bó giữa15. Bó tiền đình bên16. Sừng bên

Đường

18

3. ĐỘNG MẮT VÀ CHÓNG MẶT

Đê hiếu cơ chế của chóng m ặt và m ất thăng bằng, cần hiểu rõ cung phản xạ tiền đình-nhãn cầu. Cung phản xạ này được th iết lập từ các đường thần kinh hướng tâm và ly tâm.

- Đường thần kinh hướng tâm bắt đầu từ mê nhĩ liên tục qua dây thần kinh tiền đình. Phần trung ương của đường hướng tâm bắt đầu từ các vùng đi vào của rễ thần kinh tiền đình trỏ lên, bao gồm nhân tiền đình, nhân vận nhãn và các đường liên lạc thần kinh từ nhân tiên đình đến nhân vận nhãn, kể cả các đường liên hệ thần kinh từ nhân tiền đình đến các hệ thông lân cận VỚI phần trung ương hướng tâm của phản xạ tiền đình nhãn cầu, đặc biệt là tiểu não.

- Đường ly tâm tần kinh bắt đầu từ nhân vận nhãn đến các cơ vận nhãn. Chức năng chính của cung phản xạ này là lưu giữ hình ảnh trên võng mạc trong sucít quá trình chuyển động của đầu. Nó tạo ra các sự điều chỉnh của nhãn cầu một cách chính xác để bù trừ cho những chuyến động của đầu, vì vậy khi chúng ta đi bộ, chúng ta sẽ thấy những gì đang xảy ra xung quanh chúng ta một cách rõ ràng.

Cung phản xạ này có thể bị tổn thương ở bất kỳ vị trí nào. Việc xác định vị trí tổn thương không chỉ dựa vào sự đánh giá các dấu hiệu đặc hiệu của cung phản xạ này mà còn dựa vào sự có hay không các dấu hiệu rốì loạn chức năng của các cấu trúc lân cận của nó, ví dụ như các dây thần kinh sọ khác hoặc các cấu trúc có liên hệ vối các phần riêng biệt của cung phản xạ này.

Khi một người bắt đầu quay, quán tính của nội dịch trong các ông bán khuyên làm cho đài chén cong vể phía đôi diện. Tuy nhiên, khi tiếp tục quay, nội dịch chuyến động và đuổi kịp tốc độ chuyên động của ông bán khuyên và đài chén thẳng trở

19

lại. Vào lúc này, nội dịch và đài chén chuyển động cùng một huống và cùng một tốíc độ. Nếu chuyển động dừng lại đột ngột, quán tính của nội dịch làm cho nó tiếp tục di chuyên theo hướng quay trước đó và làm cong đài chén về hướng đó, khỏi phát xung động thần tác động đến các cơ vận nhãn và các cơ trên cơ thể thông qua các đường liên hệ thần kinh. Nhãn cầu sẽ di chuyển chậm về hướng quay và sau đó di chuyển nhanh vể hướng ngược lại tới vị trí giữa, tạo ra các dao động tự phát. Các chuyển động này được gọi là động m ắt tiền đình. Một người trả i qua tác động này sẽ có cảm giác chính bản thân mình hoặc môi trường xung quanh quay, cảm giác này gọi là chóng mặt. Nếu chóng m ặt nặng hoặc một người đặc biệt nhạy cảm, hệ thống thần kinh thực vật có thể bị ảnh hưởng gây nên nôn mửa, vã mồ hôi, xanh tái.

4. MẠCH MÁU Cơ QUAN TIỀN ĐÌNH

Phần tiền đình ngoại biên là phần tiền đình tai trong được cấp máu chủ yếu từ động mạch thân nền. Động mạch thân nền do hai động mạch đốt sống hợp lại thành. Động mạch tai trong có thể tách ra trực tiếp từ động mạch thân nền hoặc là từ một nhánh của động mạch thân nền đó là động mạch tiểu não trước dưới. Sau khi cấp máu cho dây thần kinh VIII, động mạch tai trong đi tiếp bằng một mạch máu rấ t nhỏ đường kính khoảng 200pm rồi phân ra làm 3 nhánh tận cấp máu cho mê nhĩ màng:

- Động mạch tiền đình trước cấp máu cho phần sau trên cầu nang và soan nang, đầu bóng của hai ống bán khuyên nằm và đứng.

- Động mạch ốc tai - tiền đình cấp máu cho soan nang và phần lớn cầu nang rồi chia làm hai ngành, một ngành chạy vào thân và phần sau của soan nang, đầu bóng ông bán khuyên đứng và ngang, một ngành đến vòng xoắn ốc tai.

20

Hình 10. Động mạch thân nền và các nhánh1. Đ.M não sau2. Đ.M trung não3. Đ.M tiểu não trên4. Đ.M tiểu não trước dưới5. Đ.M tiểu não sau

6. Đ.M gai sống sau7. Đ.M gai sống trước8. Đ.M thân nền9. Đ.M đốt sống10. Đ.M tai trong: Tiền đình và ốc tai.

- Động mạch ốc ta i đi vào trụ ốc và một nhánh nối với động mạch ốc tai tiền đình.

Như vậy sự cấp m áu cho phần tiền đình ngoại biên được đảm nhiệm bởi một mạch máu rấ t nhỏ và không có nhánh nối, vì vậy phần tiền đình ngoại biên có thê bị đe doạ khi một trong những động mạch sau bị biến dạng: Động mạch tai trong, động mạch tiểu não trước dưới, động mạch thân nền hoặc động mạch đốt sống.

21

Hình 11. Động mạch tai trong và các nhánh1. Đ.M tiền đình trước2. Đ.M ốc tai tiền đình3. Đ.M ốc tai

22

P h ầ n II

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHÓNG MẶT

1. ĐẠI CƯƠNG

Chóng m ặt là một cảm giác chủ quan của người bệnh. Người bệnh cảm thấy tự nhiên mọi vật đều quay xung quanh mình theo một chiểu n h ấ t định.

- Cảm giác quay:

+ Có thể quay cùng chiều với kim đồng hồ hoặc ngược chiều với kim đồng hồ, hoặc tư th ế quay lộn người ra phía trước hoặc quay lậ t ngửa ra phía sau, n hất là trong cơn chóng m ặt cấp tính.

Bản thân mình quay, như có cảm giác đang đứng giữa một cơn lốc, bị xoắn tít không còn cảm giác nhận biết cơ thê mình như thê nào.

- Cảm giác bồng bềnh như đứng trên thuyên nhỏ, thuyên nan, thấy chòng chành, khó chịu.

- Cảm giác lâng lâng như không có trọng lượng, như say rượu.

- Cảm giác bước hụ t hoặc đi chân không chạm đất.

- Cảm giác đu đưa, dập dềnh, nhìn mọi vật hoặc đọc chữ như nhoè đi, nhìn không rõ, chữ trong sách như nhảy múa. Toàn thân thấy nôn nao, khó chịu, ruột gan như đảo lộn.

T ất cả những cảm giác trên đều có những khởi nguồn của nguyên nhân khác nhau. Tìm được những nguyên nhân đó có khi th ậ t đơn giản, có khi vô cùng phức tạp mà người thầy thuốc

23

trước khi khám cụ thể phải hỏi cho đầy đủ như trong phần “Cách làm bệnh án vê tiền đình” đã hướng dẩn.

2. NHỮNG NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

2.1. Nguyên nhân do tai

2.1.1. Tai ngoài và tai giũa

- Nhọt ổng tai ngoài: Do viêm tấy, kích thích ống ta i ngoài gây chóng m ặt gần giông như làm nghiệm pháp nóng lạnh ông tai ngoài.

- N út ráy cmg ta i ngoài: Gặp nước nú t ráy nỏ ra cũng gây kích thích vào ống tai.

- Viêm tai giữa cấp tính: Trong viêm tai giữa cấp tính bên cạnh sốt, dâu tai, ù tai, nghe kém còn có chóng mặt.

- Viêm tai thanh dịch.- Chóng m ặt và viêm tai lao (bệnh Wegener).- Viêm tai giữa dị ứng: Gây chóng mặt.- Viêm tai giữa cấp do Streptococcus Pneuromoniae, và

Hemophilus Influenzae, viêm tai giữa mãn tính có cholesteatoma làm bộc lộ ống bán khuyên ngoài gây chóng mặt.

- Chóng m ặt sau mổ tai:- Chóng m ặt và bệnh xốp xơ tai.

+ Bệnh lý tiến đến ta i trong.+ Sau mô xương bàn đạp.+ Sau điều trị thuốc....

2.1.2. Tai trong

- Viêm tai trong tiế t dịch gây chóng m ặt ghê gốm, đi kèm với ù tai, nghe kém. Viêm mê nhĩ mủ, điếc, ù tai, chóng m ặt, có the đi kèm với viêm màng não mủ.

24

- Viêm thần kinh tiền đình ( Vestibularis Neuronitis): Do virus hoặc do nhiễm khuẩn, n hất là nhiễm khuẩn ở các xoang mặt. Viêm gây chóng m ặt quay cuồng, chóng m ặt tư thê rõ, nhưng khi đo th ính lực lại bình thường. Thử nghiệm nhiệt lượng phản ứng tiền đình giảm, có thể giảm hai bên hay giảm một bên.

- Viêm tai trong nhiễm độc, viêm mê nhĩ cấp, mạn tính.

- Trong bệnh Ménière: Tổn thương là do sũng nước mê nhĩ. Bệnh gây điếc tiếp nhận, ù tai, chóng m ặt từng cơn: Bệnh gây tổn thương cả cơ quan tiền đình và ốic ta i một bên hoặc cả hai bên. Trong thực tê lâm sàng hễ bệnh nào gây điếc - ù ta i - chóng m ặt mà không có tốn thương sũng nưốc mê nhĩ gọi là hội chứng M énière tức là nguyên nhân không tìm được.

- Chóng m ặt tư thế.

X uất hiện chóng m ặt khi cơ thể ở một tư th ế nhất định. Có thể gặp ỏ bệnh lý ngoại biên hoặc những bệnh lý trung ương, chóng m ặt kéo dài từ 10 - 20 giây và thường xuất hiện động m ắt ngang - xoay.

Nhưng thông thường chóng m ặt tư th ế trung ương thì chóng m ặt xuất hiện ở một tư th ế n h ấ t định, thời gian kéo dài hơn, ỏ các mức độ chóng m ặt khác nhau, động m ắt cũng phức tạp hơn: có thể ngang -xoay, có thể đa hướng, luôn luôn thay đổi cả ỏ tần sô' và biên độ, có khi xuất hiện động m ắt đứng.

- Chấn thương vỡ xương đá gây chấn động mê nhĩ hoặc vỡ làm tổn thương mê nhĩ.

- Trong chảy máu mê nhĩ hoặc những bệnh lý làm thay đổi sô' lượng hoặc các thành phần sinh hóa của nội dịch ta i trong.

- Trong bệnh lý giãn mạch máu tai trong hoặc co thắ t mạch máu tai trong.

- Bệnh lý nhiễm độc tai trong do thuốc, hóa chất, mỹ phamrượu, cà phê, thuốc trừ sâu.

25

2.1.3. Các bệnh lý sau mê nhĩ đến hành cấu

- u thần kinh sô’ 8:

+ N hánh tiên đình:

+ Gây chóng mặt.

+ N hánh ốc tai: Gây điếc, ù tai, chóng m ặt nếu cả hai nhánh khôi u vào trong hô’ cầu tiểu não th ì xuất hiện cả tiến đình và ốc tai.

Trên thực tê’ tổn thương cả hai nhánh gây điếc, ù tai, chóng mặt, hồi thính (-) biểu đồ th ính lực điếc tiếp nhận nặng, phản ứng tiền đình giảm, điện than não thay đổi.

Rồi loạn vé mét

Hình 12. Tổng hợp những nguyên nhân của chóng mặt (Jorra Kromenberg, M.D and Douglas E. Mattox, M.D The Journal of Respiratory Diseases November 1983)

26

- u các dây thần kinh khác: V, VII, u màng não hay viêm màng não khu trú các tổn thương tiền đình và ốc tai đểu gợi ý tổn thương trung ương.

Trong Tai - Mũi - Họng cần chú ý biến chứng của viêm tai vào nội sọ gây áp xe tiểu não hoặc đại não, viêm màng não và di chứng của nó đều gây chóng mặt, m ất thăng bằng.

2.2. Những nguyên nhân không phải do tai

2.2.1. Nhũng rối loạn về mắt

- Những rối loạn vận động các cơ quan vận nhãn.

- Glaucoma, những rôi loạn vể nhìn, n hất là trong chứng bệnh vận động, những rối loạn về nhìn màu.

2.2.2. Rối loạn cảm thụ bản thẻ

Hệ thông cảm thu bản thê bị rối loạn gây nên m ất thăng bằng ở một tư th ế nào đó, ở một trạng thái cơ thê nào đó, cơ thê m ất sự điều hoà chung, có thế gây nên chóng mặt.

- Ở những người nghiện rượu, thiếu máu ác tính, bệnh Tabès gây ra m ất thăng bằng. Đặc biệt chúng ta phải kể đến vai trò của các cơ, dây chằng, xương, khởp của đốt sông cố và hệ thống giao cảm quanh các mạch máu cổ gây nên bệnh lý về chóng m ặt rấ t nhiêu và vô cùng phức tạp. Bên cạnh đó, những tổn thương trung ương ảnh đến đường dẫn truyền thần kinh thăng bằng như: u não, u màng não, u thần kinh VIII, động kinh thùy thái dương

27

Hình 13. Các nguyên nhân gây chóng mặt ở não.

1. Góc cầu tiểu não: Bao gồm u dây VIII, cholestetoma nguyên phát, u màng não, di căn của ung thư.2. Cầu não: Giang mai, sơ hóa.

3. Động kinh thùy thái dương.4. Chấn thương.5. Các mạch máu: Tắc mạch, chảy máu, xơ hóa mạch máu.6. Thoái hóa đốt sống cổ.(Révész gyõrgy Ful-orr-gége- betegsegek. Medicina Knyvkiadó, Budăpest. 1978).

2.2.3. Một loạt các bệnh như

Thiếu oxy não, thiếu máu não, thiểu năng tuần hoàn cột sông - thân nền, hội chứng W allenberg hạ hoặc tăng huyết áp, xơ hóa mạch máu, các bệnh về tim mạch hẹp quai động mạch chủ, phồng động mạch chủ, suy động mạch vành, những rối loạn thần kinh tim, phồng động mạch cảnh cũng gây nên chóng mặt.

2.2.4. Nhiếm độc thuốc

Vấn đề nhiễm độc thuốc gây chóng m ặt được nhiều lĩnh vực quan tâm đến, hiện nay người ta lưu tâm đến những nhóm thuốc chông cao huyết áp, thuốc điều trị trầm cảm, thuôc chông thụ thai, thuốc lợi tiểu, nhóm thuốc Salicylat cũng gây chóng mặt. H út thuốc lá, uổng rượu bia đều gây chóng mặt.

Aminozit, thuốc hen, thuôc chông sốt rét, thuổíc ngủ, các thuốc nhóm Salicylat..cũng gây chóng mặt. H út thuốc lá, uống ru'Ợu, bia đều có có thể gây chóng mặt.

28

2.2.5. Nhóm các bệnh dị úng

I)Ị ứng trong Tai - Mũi - Họng, dị ứng chung, phản vệđều gây chóng mặt.

2.2.6. Những bệnh vê nội tiết

Cường giáp trạng, u thượng thận, rối loạn nội tiết buồng trứng, tinh hoàn đều gây chóng m ặt ơ thời kỳ tiền mãn kinh, m ất kinh đột ngột, bệnh lý của tuyến yên,., đểu gây chóng mặt.

2.2.7. Những rối loạn chuyển hóa

Đường huyết tăng hoặc giả m, thiếu một sô" yếu tố vi lượng như Magie chẳng hạn cũng có thể gây chóng mặt. Thiếu các loại vitam in cũng dẫn tới chóng mặt. Với các loại khoáng chất trong cơ the bị quá thiếu hay quá thừa đều ảnh hương đến thăng bằng.

2.2.8. Chóng mặt là triệu chúng của bệnh tâm thẩn

Trong các bệnh lý tâm thần có triệu chứng chóng mặt: Những chóng m ặt này mang những đặc điểm rấ t khác nhau, biểu hiện trên lâm sàng các dạng chóng m ặt rấ t khác nhau.

- Chóng m ặt vối những bồn chồn, lo âu: Bệnh gây nên những cơn đột quỵ kinh khủng, những rối loạn nặng nề.

- Chóng m ặt trong trạng thái tâm thần: Trong vấn đề này có những trạng thái chính là: Bệnh tâm thần phân liệt, loạn thần cấp tính, bệnh tâm thần do nhiễm độc, bệnh hoang tưỏng.

Chúng ta cần chú ý đến những rối loạn trong cơn loạn thần ngắn, những rốì loạn của loạn thần do nhiễm độc.

- Chóng m ặt tâm thể: Triệu chứng xuất hiện sau một cơn chấn động, chân thương như là chóng m ặt sau viêm mê nhĩ, nhưng chóng m ặt phải ghi gần hoặc trong đợt điều trị bệnh.

29

- Quá trình điểu trị bệnh: Vấn để thuốc men chung, thuốc chông loạn thần.

2.3. Chóng mặt ở người già

Ở người già, thoái hóa hoặc suy giảm chức năng của hàng loạt bộ phận trong cơ thể, tấ t cả các rối loạn trên đây đều có thê xẩy ra. Như chúng tôi đã trình bày ở phần chóng m ặt ngoài cơ quan tiền đình, những rôì loạn khác nữa mới phát sinh đay người già vào hoàn cảnh nhiều rối loạn xảy ra cùng một lúc, cho nên người già chúng ta cần đặc biệt quan tâm, săn sóc chu đáo và một chế độ thuốc men bồ sung đầy đủ, toàn diện.

3. NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỂU TRỊ CHUNG

Những điểu cơ bản là điểu trị nguyên nhân thì chóng mặt mới khỏi được. Nhưng trong các bệnh về tiền đình, việc chan đoán nguyên nhân có những khó khăn n hất định. Cho nên trước một bệnh nhân chóng m ặt ta cần điều trị cắt cơn chóng m ặt đã cho người bệnh ít nhất là cảm thấy thoải mái, dễ chịu. Trong quá trình điều trị ta vừa tìm nguyên nhân. Nhìn chung có 3 nhóm chính: A ntihistam in, anticholinergic và sedative.

1. Nhóm kháng histam in: Nhằm ngăn chặn kích thích cơ quan tiền đình ngoại vi và trung ương, chứng bệnh vận động. Điển hình cho nhóm này là: Stugeron, piperazin, phenothiazin.

2. Nhóm chông cholinergic:

Kiểm chê kích động tiền đình nhân: Điển hình là nhóm scopolanim... vừa chông chóng mặt, vừa chống rối loạn tiền đình nhân, có thể điều trị chứng bệnh vận động, ngăn chặn say tàu, say xe atropin cũng vậy.

3. Nhóm sedative: Chủ yếu làm dịu, có tác dụng cả ở ngoại vi và trung ương... thuốc mà chúng ta hay dùng là seduxen (diazepam), phenotiazin....

30

KHAI THÁC BỆNH ÁN TIỀN ĐỈNH

Ớ các nước p hát triển , nhiều nước có chuyên ngành tiền đình riêng và được xếp vê Tai - Thần kinh (Otoneurtology), nó là một chuyên ngành độc lập. Nhưng cũng ở các nước phát triển khác họ cũng tố chức như ở ta, phần tiền đình nằm ỏ khoa Tai. Nhưng dù nằm ở đâu, việc khai thác bệnh án vê tiền đình có những yêu cầu chung giông nhau. Phần bệnh án khai thác kỹ, khám đầy đủ đã giúp cho chẩn đoán nguyên nhân gây chóng m ặt. Ngoài phần chung ra: như họ và tên, tuổi, giới, quê quán, nghề nghiệp, nơi làm việc, chẩn đoán lúc vào ra, chúng ta lần lượt hỏi và tiến hành khám theo trình tự sau.

L Ị C H S Ử B Ệ N H

Phần này vô cùng quan trọng trưốc khi khám về Tai - Mũi - Họng và tiền đình.

I. Về chóng mặt

1. Chóng m ặt có thường xuyên không:

- Khi nào có cơn chóng m ặt đầu tiên.

- Chóng m ặt tồn tạ i bao lâu:

+ Từng lúc một.

+ Mấy giây.

+ Hàng giờ.

+ Thường xuyên có chóng mặt.

- Theo thời gian chóng m ặt tăng lên hay giảm đi.

31

2. Khi chóng m ặt xẩy ra cảm thấy.- Khi đi kéo về bên phải.- Khi đi kéo về bên trái.- Khi đứng ngã về bên phải.- Khi đửng ngã vê bên trái.3. Khi chóng m ặt cảm thấy mọi vật xung quanh m inh quay.- Quay sang phải.- Quay sang trái.- Các hưống quay khác.4. Cảm giác bồng bềnh5. Chóng m ặt tăng hoặc giảm khi:- Khi nhắm mắt.- Khi quay đầu về một bên.- Khi nằm hoặc ngồi đột ngột.6. Chóng m ặt có kèm theo.- Buồn nôn hoặc nôn.- Lượm giọng.- Tim đập nhanh.

- Đau đầu.

II. Về Tai1. Nghe kém.- Nghe kém bên tai phải.- Nghe kém bên tai trái.- Nghe kém cả hai tai.- Nghe kém đi kèm với chóng mặt.- Xuất hiện từ bao giờ.

32

2. Ù tai.

- ừ tai bên phải.

- Ù tai bên trái.

- Ù tai cả hai bên.

- Ù tai tiếng trầm .

- ừ tiếng cao, có cảm giác căng tức ở trong tai,

- ừ tai đi kèm với chóng mặt.

- Ù tai theo nhịp đập của tim.3. Chảy mủ tai.- Chảy mủ tai bên phải.- Chảy mủ tai bên trái.- Chảy mủ tai cả hai bên.- Chảy mủ có thôi không.- Chảy mủ từ bao giờ.

4. Đau tai.

- Đau tai bên phải.

- Đau tai bên trái.

- Đau cả hai bên tai.

- Đau xuất hiện trước khi chóng mặt.

- Đau tai không phụ thuộc vào chóng mặt.

III. Về mũi

- Ngửi kém.

- M ất ngửi.

- Chảy mũi thường xuyên.

33

- Tắc mũi thường xuyên.

- Tắc mũi từng lúc một.

IV. Những rối loạn vể nuốt và nói.

V. Những rối loạn về mắt:

Giảm thị lực, nhìn mờ, nhìn đôi, những chấm đen di động hay cô định.

VI. Cảm giác kiến bò ở tay và chân, cảm giác bại

VII. Những dặc diểm nơi làm việc.

VIII. Có tiếp xúc với hóa chất không?

IX. Dùng thuốc và các chất khác.

- Có nghiện gì: Rượu, thuốc lá, cà phê, chè

Nếu là hú t thuốc thì bao nhiêu điếu/ngày, uống rượu có thường xuyên không, sô lượng bao nhiêu.

- Đã dùng thuốc gì? Như Streptomycin, gentamycin, Neomycin,... Salicilat, thuốc chóng sô’t rét, ngừa thai

X. Có tiến sử cao huyết áp không, thiếu máu không.

XI. Có chấn thương sọ não không, có thì từ khi nào, có mê man không.

XIII. Có tiền sử về dị ứng, hen không?

XIII. Có bệnh gì không: Cúm, dái dường, gan, tim mạch

Sau khi hỏi hết các phần trên, mói khám đến Tai - Mũi - Họng, Mắt, Răng hàm mặt, Nội khoa, Thần kinh., và phải chụp Xquang, C.T Scanner, rồi đến khám vê tiền đình như phần khám tiền đình đã trình bày.

34

HỆ THÕNG LẠI CÁC DẤU HIỆU BỆNH LÝ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT

Nếu phản ứng hèn đình binh tnương

Ạ

Liôn quan dén Viòrr tai giữa câp. nạn Trong thời kỳ cỏ mang hoặc có kinh Nhiém đôc:♦ Tư ngoai váo Nicotin. cỏn. Hyaroxyt cacbon♦ Trong cơ thổ Đái đường, ha huyòt ảp. Ure máu cao Các bệnh của hộ thỏng mạch máu' Sơ hóa, co tnât Nhửrg rỗi loạn tuán hoàn Tang hoạc giâm huyết áp Thiêu mauDo rối loạn phản xạ: H/c Duruping, cac bênh đuớng gân, mật. viêm xoang, oệnh vé khớp. Bộnh vể mắt. Song thị (nnln 1 hóa 2)

- Tinh trạng sỗt. sức khóe giảm

Chóng mạt Cảm úng giamThề ngoại vi: / Trfc chèr> ẻp <*> Tr/C tiôn đinh ( và ôc tai giám \

- Chẫn thương. Vở xuơng đá r Có Chống mạt. động mắt • Mẽ dao bị nhiềm trùng J cẩn phải xem CÓ biến

. I chứng nội soi khống.- Mạch mau bị ton thương, chảy mảu nội tạng, bệnh Meniere

\ - Cám ứng tiến đinh - H/c Memere, sững nước mé dạo, chấn thương, viêm tai tâng nghé giảm giữa, rồi loạn mạch máu. dị ứng, nhiẻm độc. hội chứng cổ

Có thể _ sau mê dạo

- Cảm ứng tién đinh giảm. Recruitment (•) thính lực giàm nang

• Các oénh nhiẻm trùng Viẻm tuyẽn nước bọt. VHM. Herper zoster, cúm, các bệnh lảy do siẻu vi trùng, hướng TK Mononucleosis.

• Nhiém độc Nlcotin, thạch tín. chi- u góc cáu tiểu năo (U dây thán kinh VIII)

Nêu phàn ứng tiên đin* bi ành hường

Nếu triệu chúng chi giới hạn ỏ mẻ đạo ► Bênh trong mê đạo

- Giảm tính chiu kích thích

- Tang tinh chịu kích thích Bệnh sau mẻ đạo ốc tai binh thường Nhân tién đinh Nhiẻm độc

Vận mạch

Nhiễm đôcChán thươngNhiễm trùngChóng mât tưthẽBệnh của TK giao cảmHerpes ZosterViên TK tién dinh bệnh Iôx it cacbon. chi, Ben20 lBanretion Syndrome

Tổn thương -> Cố thể di kèm Dưới léu ♦ Góc câu tiểu não f u thổn kinh VIII1 Trung ương tang áp lực tiểu nSo j u màng hâo

l Di cân ung thưTiếu nảo Khối u

ảp xeTrước và -» Hình cáu —> Khối usau hố sọ . Sơ hóa rải râc, rồng hành cáu, dộng kinh kiểu Jackson

- Viêm màng nâo. bệnh Tabes, tinh trạng sau chán thương hành năo

35

P h ầ n III

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIỀN ĐÌNH

NHỮNG RỐI LOẠN T ự PHÁT

1. CHÓNG MẶT

Khi khai thác bệnh nhân chóng mặt, chúng ta phải hỏi kỹ mấy vấn đề sau đây:

- Tính chất của chóng mặt.

- Mức độ chóng mặt.

- Thời gian xuất hiện chóng mặt.

- Những điểu kiện đê làm chóng m ặt tăng lên.

Hình 14. A. Mọi vật quay xung quanh mìnhB. Bản thân mình tự quay

36

+ Chóng m ặt quay: Bản thân cảm thấy cây cốì, nhà cửa quanh mình quay, hay bản thân mình quay tít như đứng giữa một cơn lốc.

Hoặc cảm giác bồng bềnh như đứng trên thuyền, đi không vững, cảm giác bồng bềnh như không có trọng lượng, hoặc cảm giác đu đưa, nhảy m úa hoặc chỉ thấy th ỉnh thoảng cảm giác xem sách bị nhòa.

Hình 15. c. Mặt đất dềnh lên.D. Mặt đất tự đổ ập xuống.

+ Chóng m ặt tăng dần lên hay giảm dần.

+ Chóng m ặt xẩy ra dữ dội hay thoáng qua nhẹ nhàng. Chóng m ặt xuất hiện ngắn một vài giây hay hàng giờ hàng ngày, hàng tháng. Chóng m ặt chỉ xẩy ra khi bệnh nhân ỏ một tư th ế n hất định hay chóng m ặt ỏ tấ t cả các tư th ế thì chóng m ặt lại trội lên.

+ Chóng m ặt có đi kèm với ù tai và nghe kém không?

37

2. RUNG GIẬT NHÃN CẦU Tự PHÁT (NYSTAGMUS SPONTANÉE)

Hai nhãn cầu giật theo một hưống nhất định. Trong Tai - Mũi - Họng vẫn quen gọi là động mắt. Động m ắt có nhiều loại khác nhau:

- Khi thì có chiều giật nhanh và chiểu giật chậm rấ t rõ, khi thì đu đưa như con lắc đồng hồ, khi thì giật không đểu.

- Khi thì động m ắt ngang, khi thì động m ắt đứng, khi lại phôi họp động mắt ngang xoay về một hướng nào đó, có khi thay đổi hướng luôn.

Người ta có thể xác định: Cường độ động mắt, biên độ động m ắt và góc chậm, những sô’ này rấ t quan trọng, người ta có thể ghi được động m ắt bằng máy đo động điện m ắt chuyên dụng (Electronystagmography ENG).

Như vậy dù ở trong buồng tô’i hay ngoài ánh sáng, dù m ắt nhắm hay mở đều có thể biết về động m ắt có xẩy ra hay không.

Trước đây khi động m ắt ngang, hiểu biết vể động m ắt còn ít, người ta có thể chia làm 3 độ để cho dễ chẩn đoán:

- Động m ắt độ I: Là động m ắt xuất hiện khi nhãn cầu nhìn về hướng giật nhanh.

- Động m ắt độ II : Xuất hiện khi nhãn cầu nhìn thẳng vê phía trước.

- Động m ắt độ III: Động m ắt xuất hiện khi nhãn cầu nhìn về hướng giật chậm.

Ngày nay để cho tiện, người ta dùng ký hiệu đê biểu diễn động mắt, những ký hiệu này cho biết nhiều thông tin trên một hình vẽ.

38

Hình 16. Ký hiệu và quy định ghi

Khi quan sát thấy buộc phải ghi ngay vào hồ sơ để theo dõi cho sát và giúp cho những chẩn đoán được chính xác hơn.

Người ta ký hiệu động m ắt bằng các ký hiệu sau đê chỉ các loại động m ắt khác nhau.

Động mắt ngoại biên. Động mắt trung ương.

Phải Trái Trái< > t >ỉ

Động mắt ngang đơn thuần một hướng.

Động mắt đa hướng

Phải Trái Phải Trái

i >< t >t

t

Bên phải không xuất hiện động mắt

Động mắt đứng đơn thuần tổn thương trung ương.

39

Ngựời ta ghi vào các ô đã được quy định trên đây nhiều ký hiệu theo quy định.

p T p T í ' ♦ T p T

Động mắt ngang đánh về bên trái

Động mắt ngang xoay đánh về bên trái

1Động mắt đứng đập lên trên

Động mắt ngang gợn sóng

Động m ắt xuất hiện sẽ được ghi lại bằng máy điện động nhãn kế (electronystagmographe). Đây là quá trình ghi lại sư chuyển động của nhãn cầu thông qua việc ghi lại những thay đổi điện th ế quanh nhãn cầu.

Hình 17. Sự phân bố điện thế quanh nhãn cầu.

Thực chất, hoạt động của nhãn cầu như một đơn vị lưỡng cực, giác mạc mang điện tích dương, võng mạc mang điện tích âm. Điện th ế giác - võng mạc có thể thay đổi từ 300-1200 mcV. Tùy theo từng người và từng điều kiện, trung bình là 1000 mcV hay là 1 mmV. Các điện cực đặt quanh m ắt sẽ cảm nhận sự thay đổi điện th ế khi nhãn cầu chuyên động. Sự thay đổi điện th ế này sẽ được khuếch đại qua máy ghi hình (Eviatar). Một bút ghi đặt trên băng giấy chuyển động với tốc độ lOmm/s sẽ thề

40

hiện sự thay đối điện thê khi nhãn cầu chuyên động bằng những đường răng cưa.

Hình 18. Vị trí đặt điện cực ghi động mắt.1-2: Ghi động mắt ngang. 3-4: Ghi động mắt đứng.5: Dây âm (dây đấtd).6-7: Cùng với các điện cực khác ghi động mắt tách biệt từng bên.

Sau khi gắn các điện cực quanh mắt, việc hiệu chỉnh sẽ được tiến hành như sau: Người thử nghiệm nhìn qua nhìn lại hai điểm trước m ắt trên một giá hình chữ thập (chữ thập Madox), khoảng cách giữa hai điểm trên chữ thập Madox đôi diện với một góc 20°, trên chữ thập Madox khi bút ghi chuyển dịch 20mm, tức là khi nhãn cầu lệch khỏi đưòng giữa 10° thì bút ghi chuyên dịch lOmm và tương ứng với sự thay đổi điện thế của nhãn cầu là lmmV.

Các thông số phản ứng động m ắt được đánh giá trong 3 chu kỳ quay:

- Tần số động mắt.

- Biên độ động mắt.

- Góc a chậm.

- Các kiêu hình dạng đường ghi động mắt.

41

1. Tần sô’ động mắt: Là số nhịp động m ắt trong một giây, tần sô’ được tính bằng cách lấy sô’ trung bình nhịp động m ắt trong 5 giây tiếp theo.

2. Biện độ: Là độ lệch ỏ bút ghi pha nhanh hay pha chậm. Biên độ được tính bằng độ lệch trung bình của bút ghi ở từng nhịp động m ắt trong thời gian 5 giây liên tục.

3. Góc a chậm: Là góc tạo bởi pha chậm và đường thẳng nằm ngang, góc chậm là sô trung bình của tấ t cả các góc chậm ở từng nhịp động m ắt trong thời gian 5 giây liên tục.

Hình 19. Mô hình biểu đổ điện động mắt.

Người ta quy ước đường đi lên là động m ắt đánh sang phải, đường đi xuống là động m ắt đánh sang trái.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng các thông sô phản ứng động m ắt ở người trẻ bình thường theo kết quả nghiên cứu của luận án PTS. Nguyễn Tấn Phong:

I II III

Tần số 2,45 ±0,35 2,60 ±0,20 2,30 ±0,21

Biên độ 9,85 ±2,95 8,51 ±2,25 9,22 ±2,10

Góc a chậm 70,39 ±5,90 70,30 ±6,20 68,70 ±4,80

42

Hình dạng hiểu đồ động m ắt ngang bằng nghiệp pháp quay dao dộng ờ người bình thường: Là đương biểu đồ có tần sô', biên dộ và góc chậm nằm trong giới hạn bình thường, biểu đồ có hình răng cUa đểu đặn.

í%

Hình 20. Hinh dạng biểu đồ động mắt ở người binh thường,a. Động mắt đánh sang phải. b. Động mắt đánh sang trái.

+ Hình dạng biểu đồ động mát kiểu ngoại biên: Là biểu đồ có tăng hay giảm về tần số, biên độ, góc chậm. Biểu đồ có hình dạng ráng cưa đểu đặn, không có hiện tượng loạn nhịp, tắc nghẽn.

\

(a )

(k )

Hình 21. Biểu đồ kiểu ngoại biên,a. Biểu đồ tăng kích thích; b. Biểu đồ giảm kích thích.

43

<«)

(f)

Hình 22. Biểu đồ động mắt kiểu trung ương.

Động mắt có hình chữ M Động mắt đỉnh tù.Động mẳt nhiều đỉnh.

Động mắt hình lưỡi mác.Động mắt kiểu lãn tãn.Biên độ động mắt cao thấp không đều.

44

Biếu đồ kiêu ngoại biên được phân thành 2 nhóm: Biểu đồ tăng kích thích và biểu đồ giảm kích thích.

+ Biểu đồ động m ắt kiểu trung ương: Là những đường biêu đồ bị rối loạn tần s<3, loạn nhịp, tắc nghẽn, biên độ động m ắt cao thấp không đều, hình dạng động m ắt bất thường, có nhiều đỉnh, có móc, có hình bậc thang, xuất hiện trên pha chậm.

Ngoài ra còn thấy một sô động m ắt đánh sang phải và sang trá i xen kẽ nhau gọi là động m ắt trộn lẫn. Người ta còn gặp biểu đồ động mắt kiểu lăn tăn là những đựờng biểu đồ động mắt với hàng tràng động m ắt biên độ nhỏ dưới 0,5mm, tần sô động mắt cao (trên 4 động m ắtt /ls) xuất hiện trên toàn bộ đường ghi.

3. NGHIỆM PHÁP CHỈ NGÓN TAY

Nghiệm pháp này tuy đơn giản nhưng cho một giá trị thông tin lốn. Có 2 phương pháp khảo sát:

- Nghiệm pháp đưa ngón tay thẳng.

- Nghiệm pháp ngón tay chỉ.

3.1. Nghiêm pháp dưa ngón tay thẳng

Bệnh nhân ngồi trước m ặt thầy thuốc, lưng tựa vào ghế, đưa hai tay thẳng về phía trước mặt, ngón tay chỉ thẳng về phía trước mặt, các ngón khác nắm lại. Thầy thuổc ngồi trước mặt bệnh nhân, hai tay cố định trước ngực rồi chìa hai ngón tay cái ra đôi diện với hai ngón tay trỏ bệnh nhân rồi bảo bệnh nhân nhắm m ắt lại. Bình thường hai ngón tay trỏ của bệnh nhân luôn luôn chỉ đúng vào hai ngón tay cái của thầy thuốc. Trong trường hợp bệnh lý, hai ngón tay của bệnh nhân sẽ lệch về một bên. Thường thì cả hai tay đểu lệch về một hướng, nhưng cũng có khi

45

chỉ lệch một tay thôi. Hướng lệch sẽ đổi lập với hưóng của động m át trong trường hợp tổn thương ngoại biên.

3.2. Nghiệm pháp ngón tay chỉ

Cả bệnh nhân và thầy thuốc cùng ngồi đôi diện như trên. Bảo bệnh nhân nhắm mắt, dùng ngón tav trỏ của bên phải chỉ đầu gối mình và chỉ ngón tay cái trá i của thầy thuốc. Sau đó lại dùng ngón tay trỏ chi đầu gối mình và ngón tay cái phải của thầy thuốc. Trong trường hợp bệnh lý, người bệnh sẽ chỉ lệch theo chiểu ngang bèn phải hoặc sang bên trái. Chúng ta cũng có thể tìm sự lệch hướng theo chiểu cao bằng cách bảo bệnh nhân di động tay trong bình diện ngang từ bên phải hoặc bên trá i đến trước m ặt mình hoặc dùng ngón tay chỉ mũi theo hình sau.

Hình 23. Nghiệm pháp ngón tay chỉ thẳng.

46

Hình 24. Ngón tay chỉ mũi.

4. NGHIỆM PHÁP ROMBERG

Đê bệnh nhân đứng thắng, hai chân chụm lại, mắt nhắm, tay khoanh trước ngực. Nếu có rối loạn thăng bằng, bệnh nhân sẽ nghiêng người về một bên hoặc ngã về một bên. Nếu bệnh tích ở mê nhĩ (ngoại biên), bệnh nhân sẽ ngã vê bên đối lập với hưống của động mắt, nghĩa là ngã về bên bệnh; hướng ngã này sẽ thay đổi tùy theo tư thê của mê nhĩ. Giả dụ bệnh nhân bị bệnh ở tai bên trái, nếu họ nhìn thẳng về phía trước họ sẽ ngã về bên trái, nếu họ quay đầu vể bên trái 90° thì họ sẽ ngã về phía sau, nếu họ quay đầu về bên phải 90° thì họ sẽ ngã về phía trước.

Trong trường hợp có rối loạn nhẹ ta nên làm nghiệm pháp Romberg nhạy cảm:

- Bệnh nhân đứng thắng, nhắm mắt, hai bàn chân đặt nối tiếp nhau trên một đường thẳng. Bàn chân trá i trưốc, bàn chân phải sau.

47

5. NGHIỆM PHÁP BABINSKI- WEIL: Đi hình sao

Phòng thử phải rộng, ta bảo bệnh nhân nhắm m ắt lại, đi từ điếm A đến điểm B rồi lùi lại trở vê điểm A cũ. Mỗi lần đi 10 bước rồi lại lùi lại 10 bước. Nếu bệnh nhân tai trong bình thường thì đi rồi lùi lại như vậy cuối cùng vẫn trỏ về điểm A cũ. Giả dụ tổn thương mê nhĩ bên trá i (ngoại biên), khi bưóc đi bệnh nhân sẽ lệch vê (bên bệnh) bên trái, khi hỏi lùi về đường đi ấy lại lệch về bên phải (bên lành). Cứ đi và lùi lại nhiều lần như vậy thì đường đi và lùi ấy vẽ lên m ặt đất một hình giông như hình sao và bệnh nhân không bao giờ lùi lại điểm A được.

B 12

Hình 25. Nghiệm pháp đi hình ngôi sao Babinski- Weil.

A. Điểm xuất phát. B. Điểm đến.

Nếu địa điểm hẹp và dài, ta có thể thay bằng nghiệm pháp đi đúng hướng. Cũng bảọ bệnh nhân nhắm m ắt đi từ điểm A đến điểm B (khoảng 4k-5m). Bệnh nhân đi 3 lần từ điểm A đến điểm B nhắm m ắt bình thường vẫn đúng. Nhưng nếu tổn thương tai 1 bên, bệnh nhân cả 3 lần đi đều lệch về phía ta i bị bệnh.

6. NGHIỆM PHÁP FUKUDA

Nghiệm pháp Fukuda bao gồm hai nghiệm pháp là Fukuda viết chữ theo kiểu chữ đứng dòng giống họ của chữ Trung Quốc,

48

kiêu chữ này chỉ đáp ứng phần nào cho các nước viết theo chữ của người Trung Quốc, còn phần lớn các nước viết dòng ngang đều không ứng dụng được. Hiện nay nhiều nưốc trên th ế giới dùng thử nghiêm Pukuda bước chân tạ i chỗ để đánh giá. Cấu trúc khám đơn giản, chỉ cần một hình có 2 vòng tròn đồng tâm trên nền nhà. Vòng tròn bé đường kính 0,5m, vòng tròn lớn có đường kính lm . Trên vòng tròn có chia độ cẩn thận (Hình 26). Mỗi múi chia tương ứng 30°. Bệnh nhân được đứng giữa hai vòng tròn, hướng về phía trước, hai m ắt nhắm lại, tay dơ về phía trước. Bệnh nhân bước tại chỗ, đầu gôi dâng cao, bước chân theo nhịp lio iần /phú t theo các nhịp đếm của thầy thuốc. Có 2 thầy thuốc đứng ở 2 điểm A và B. Thầy thuốc A đếm từ 1 đến 25, vừa đếm vừa di chuyên, tiếp tục đếm thấy thuốic B từ 26-50; vừa đếm vừa di chuyên, đến 50 thì dừng lại. Bình thường người bệnh dậm chân tại chỗ. Nhưng nếu có lệch nhẹ về phía trước không quá 0,5m và không lệch quá 30° cũng cho là bình thường.

Tổn thương ngoại biên, lệch về bên bệnh quá quy định trên.

A —►

49

NHỮNG DẤU HIỆU GÂY NÊN

1. NGHIỆM PHÁP NHIỆT

Từ khi Bárány đưa ra nghiệm pháp kích thích cơ quan tiền đình bằng nhiệt đê đánh giá phản ứng của tiền đình bình thường hay bệnh lý, cho tới nay có nhiều phương pháp kích thích cơ quan tiền đình bằng nhiệt, ở đây chúng tôi trình bày phương pháp của Dix và Hallpike, đó là phương pháp đang được nhiều nước trên th ế giói đang dùng cũng như ở nước ta vẫn thường dùng trong nhiều năm nay.

- Về nguyên tắc người ta dùng nước nóng 44°c và nưốc lạnh 30°c lần lượt bơm vào ống tai ngoài để kích thích cơ quan tiền đình. Đó là nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể là 7°c hoặc cao hơn nhiệt độ cơ thể là 7°c, đây là nhiệt độ thích hợp nhất, gây ra những kích thích vừa mức với phản ứng của cơ quan tiên đình. Thực chất khi ta bơm nước lạnh vào tai hưống của động m ắt sẽ đánh bên đôi diện (tức là bên không bơm nưốc). Nhưng nếu ta bơm nưốc nóng vào ta i thì hướng của động m ắt lại đánh về phía tai đang bơm nước.

M aoBong

Hình 27. Cơ chế thử nghiệm nhiệt lượng

50

Sức lạnh hay nóng được bơm vào tai sẽ gây ra sự di chuyển của nội dịch tai trong. Dòng di chuyển của nội dịch này kích thích các tê bào giác quan của bóng ông bán khuyên và gây ra động mắt (Hình 27). Tức là khi ta bơm nước lạnh vào tai thì có hiện tượng di chuyên nội dịch rời bóng, động m ắt sẽ đánh vê phía bên đôi diện với ta i bơm. Trái lại khi ta bơm nước nóng vào tai, nội dịch sẽ di chuyên theo chiều vê bóng, động m ắt sẽ đánh về phía cùng bên với bên tai đang được bơm.

Cần lưu ý rằng trước khi bơm nước vào tai cần phải khám kỹ tai xem có nút dáy ỏ ống tai ngoài hay thủng màng nhĩ không. Nếu có nú t dáy thì phải lấy đi nếu không kết quả trả lời sẽ không chính xác. Nếu màng nhĩ thủng, nhiều tác giả khuyên không nên dùng phương pháp này vì dễ bị nhiễm trùng. Người ta có thể dùng phương pháp khác là bơm không khí nóng lạnh vào tai để kích thích tiền đình. N hất là trong trường hợp tai thủng, chông chỉ định bơm nước.

;N30 c* c '

Hình 28. BN nằm trên giường, đẩu gối lên so với mặt phảng giường góc 30°

51

Cách làm: Bệnh nhân được nằm trên giường, đầu ngã về phía trưóc 30° so với mặt phang của giường (Hình 28).Mắt được đeo kính Bartels + 20 diốp (Hoặc kính Frenzel Hình 29). Ta lần lượt cho nước lạnh vào từng tai một và cho nước nóng vào từng tai một. Khôi lượng nước được đưa vào mỗi lần cho mỗi tai khoảng từ 150 - 200 ml và được kéo dài trong 40s thì ngừng lại. Giữa mỗi đợt cho nước vào cần nghỉ khoảng 10 phút để tiền đình trở vể trạng thái bình thường thì mới được làm tiếp bên kia.

Hình 29. BN đeo kính FrenzelBình thường sau 20 giây

kê từ khi lúc cho nước vào thìxuất hiện động mắt. Thời gian đó là thời gian tiềm tàng. Người ta tiếp tục quan sá t cho đến khi hết động m ắt và được tính bằnggiây.

Bình thường thòi gian phản ứng đôi với nước lạnh là 120 giây. Thòi gian phản ứng đối với nước nóng là 110 giây. Thực ra trên mỗi tai bình thường khi đáp ứng vói từng loại nước, tai nọ có thể chênh lệch với ta i kia từ 1 đến 4 giây. Sau cùng người ta biêu diễn thời gian phản ứng của hai tai đôi với kích thích bằng nước nóng và nưóc lạnh trên một sơ đồ sau (Hình 30) để tiện so sánh và đánh giá.

52

p

Hỉnh 30. Biểu diễn phản ứng nhiệt độ theo thời gian.Mỗi đường trục có 4 phút.

Trong trường hợp bệnh lý có thể gặp trong những trường hợp sau đây:

- Khi kích thích mà không có phản ứng động m ắt ta nói tiền đình không trả lời.

- Thời gian rú t ngắn dưới mức bình thường ta nói tiền đình kém kích thích.

- Nếu có thời gian kéo dài quá mức bình thường nhiều ta nói tiền đình quá kích thích.

Ớ những cơ sở có điều kiện ghi được động điện m ắt bằng máy ghi động điện m ắt để đánh giá một cách khách quan và theo dõi được cả khi bệnh nhân nhắm m ắt cũng như lúc mở mắt.

Trong quá trình tiến hành nghiệm pháp cần theo dõi mạch, buồn nôn, hay nôn, có toát mồ hôi không..

53

2. NGHIỆM PHÁP GHÊ QUAY

Nghiệm pháp ghế quay có nhiều phương pháp. Từ ghế quay Barany đơn giản, đến ghế quay gia tốc và giảm gia tốc mà trên đó chúng ta có thể tiến hành thử nghiệm Coriolis, khung dao động (thực chất là kích thích gia tốc và giảm gia tốc), ghế quay lắc với nhũng tốc độ quay khác nhau. Ở đây chúng ta trìn h bày các nghiệm pháp ghê quay.

2.1. Phương pháp quay đều của Barany đơn giản, dễ làm, nhiều nơi có thê áp dụng được

Bệnh nhân được ngồi trên ghế, đầu cúi về phía trưốc 30° để ống bán khuyên ngoài nằm trên m ặt phăng nằm ngang, m ắt đeo kính Bartels +20 diop. Thầy thuốc quay đều ghế 10 vòng trong 20 giây. Đến vòng thứ 10 thì dừng ghế đột ngột. Ngay sau khi dừng ghế, động m ắt bắt đầu xuất hiện và đập vể hướng đôi lập với chiều quay của ghế. Thầy thuốc dùng đồng hồ đo thời gian tính bắt đầu từ khi xuất hiện động m ắt đến khi hết động mắt. Trung bình từ 25 giây 30 giây là bình thường.

Chú ý: Muôn khám bên phải thì ta quay ghế từ phải sang trá i của bệnh nhân; Trái lại muôn khám bên trá i ta quay ghế từ trá i sang phải.

Thời gian ngắn chứng tỏ tiền đình kém phản ứng, còn thòi gian kéo dài chứng tỏ tiền đình quá kích thích.

Hình 31. Nghiệm pháp ghế quay

54

2.2. Khung quay dao động tắt dần loại TW I - Nhật

Nguyên lý của thử nghiệm này là sử dụng gia tốc quay của khung dao động làm chuyên động dòng nội dịch trong các ông bán khuyên. Do sự chuyển động của nội dịch sẽ kích thích vào các tế bào giác quan có lông của mào th ính giác ở đầu bóng ông bán khuyên gây ra động mắt. Người thử nghiệm ngồi trên ghê quay (Hình 32) đầu cô định trong tư th ế cúi 30° so với trục đứng dọc của thân. Đe loại trừ kích thích ánh sang hay cô định nhãn cầu hoặc các kích thích động m ắt thị vận, ngưòi thử nghiệm được đeo kính Frenzel. Do ghế quay được treo bằng một sợi dây kim loại mà đầu trên được cô" định nên khi quay ghế đi một góc 180° thì dây kim loại bị xoắn lại, lúc thả tay ra ghế sẽ quay ngược trở lại do sự đàn hồi của sợi dây thép và ghế sẽ tiếp tục quay sang phải rồi sang trá i với biên độ giảm dần (dao động tắ t dần kiểu con lắc). Trong mỗi nữa chu kỳ quay gia tốc tăng liên tục đến cực đại sau đó bắt đầu hiện tượng giảm dần gia tốc đến cực tiểu.

Hình 32. Khung dao động tắt dần và tư thế

người thử nghiệm.

Trong khi quay sự thay đổi điện th ế quanh nhãn cầu sẽ sinh ra dòng điện. Chúng ta ghi lại dòng điện đã được máy ghi khuyếch đại đó bằng máy ghi động điện nhãn đồ. Thông thường lúc đầu chúng tôi cho băng giấy ghi chạy với lOmms. N hãn cầu chuyển động qua lại của một giá hình chữ thập Madox, bú t ghi chuyến dịch 20°. Như vậy nhãn cầu lệch khỏi đường giữa là 10° thì bút ghi chuyển dịch là lOmm và tương ứng với sự thay đồi điện th ế của nhãn cầu là 1 mV. Các thông sô" phản ứng của động m ắt được đánh giá qua 3 chu kỳ quay vói các thông sô":

55

- Tần sô của động mắt.

- Biên độ của động mắt.

- Góc a chậm.

- Các kiểu hình dạng đường ghi bình thường và bất thường. Người ta thường phân biệt biểu đồ của động m ắt bất thường dạng ngoại biên hay trung ương.

2.3. Kích thích quay Coriolis (Trên ghế OK-2. Nhật)

Trước khi quay đôi tượng được đo mạch, nhiệt độ, nhịp thỏ. Người ta gắn các điện cực theo quy chuẩn ghi động điện nhãn đồ, đê tránh kích thích thị vận, đôi tượng mở m ắt trong buồng tôi hoặc mở m ắt đeo kính mầu đen.

Cách tiến hành:

Đôi tượng ngồi ngay ngắn trên ghế quay, cho ghế quay đều theo chiêu kim đồng hồ 180°/s (Hình 33). Sau 5 vòng quay đôi tượng nghiêng đầu sang vai phải tạo góc 30° (như vậy trong 1 vòng quay có 1 lần nghiêng đầu sang vai phải và 1 lần nghiêng đầu sang vai trái).Các chuyển động này tiếp tục đều đặn cho tói khi đôi tượng khám buồn nôn hoặc m ất định hướng trong không gian thì dừng lại. Nếu sau 5 phút đôi tượng khám không buồn nôn cũng cho ghế quay dừng lại.(Hình 33).

Hình 33. Người đo ngồi trên ghế quay OK-2 (Nhật). Thực hiện nghiệm pháp Coriolis.

56

Trong thử nghiệm này ta theo dõi:

- Thời gian chịu đựng kích thích Coriolis (tính từ lúc bắt đầu quay cho tới khi đối tượng khám buồn nônt).

- Đo mạch, HA, nhịp thở ngay sau khi dừng kích thích.

- Ghi lại các triệu chứng khó chịu biểu hiện qua sắc mặt, đầu chi, mồ hôi, chóng m ặt, buồn nôn và nôn.

- Sau 5 phút đến 10 phút dừng kích thích đo lại mạch, HA, nhịp thở đê theo dõi thời gian phục hồi mạch, HA, nhịp thở.

Cần chú ý: Gắn các điện cực ghi ENG th ậ t tốt đế khi hoạt động quay không ảnh hưởng đến ghi. Nghiệm pháp này rấ t phù hợp vói các kích thích của sóng biển và những thao tác của máy bay.

3. NGHIỆM PHÁP BƠM NÉN

Dùng Speculum Siegle bơm không khí, dồn nén vào ông tai ngoài (hoặc quả bóng Politge). Bình thường chỉ có cảm giác căng tức.

- Nếu dò ống bán khuyên trong viêm tai xương chũm, nhất là khi có cholesteatoma. Khi bơm không khí nén vào tai, bệnh nhân ngã vê bên đôi lập, có động m ắt ngang hoặc ngang quay đánh vê phía tai bệnh. Khi nới khí ở quả bóng ra động m ắt đánh ngược lại .

- Khi xương bàn đạp bị quá lỏng lẽo do giang mai, hoặc bẩm sinh. Khi ta bơm không khí nén vào tai, bệnh nhân lại ngã vê phía bên tai bị bơm và động m ắt ngang hoặc quay đánh về phía bên đốì diện, khi từ từ giảm nén m ắt đánh ngược lúc bơm vào (Hình 34).

57

Hình 34. Nghiệm pháp bơm nén.

4. NGHIỆM PHÁP ĐIỆN MỘT CHIỀU

Dùng dòng điện một chiều kích thích trực tiếp đến cơ quan tiền đình và gây ra phản ứng nghiêng đầu, động m ắt và chóng mặt. Bình thường:

- Tăng 3 mA: Bệnh nhânnghiêng đẩu về cực dương. Sau khi phản ứng xuất hiện ta từ từ giảm xuông 0 mA, nếu hạ đột ngột, bệnh nhân ngã về bên đối diện.

- Khi tăng đến 10 mA, động mắt xuất hiện và đập về âm cực.

- Tăng trên 10 mA gây chóng mặt, khi mơ m ắt bệnh nhân thấv đồ đạc di chuyển từ cực dương qua cực âm, nhưng khi nhắm m ắt bệnh nhân có cảm giác lôi kéo về phía cực dương.

làm.Ngày nay biện pháp này ít được

Hình 35. Nghiệm pháp điện một chiểu: Động

mắt về CƯC âm.

58

5. KHÁM Tư THẾ

Trong nhiều trường hợp bệnh lý, ở một tư th ế nhất định mới xuất hiện triệu chứng chóng mặt, đồng thời gây ra động mắt (nystagmus); khám tu th ế nhằm khảo sá t quá trình bệnh lý của cơ quan thạch nhĩ ỏ tai trong, bệnh lý hệ thông nội dịch, quá trình cung cấp máu của động mạch đối với ta i trong, nhân trung tâm tiền đình, và quá trình cung cấp máu của não, bệnh lý của hệ thông thần kinh v.v. Bơi vậy trong những năm gần đây nhiều phát hiện mới về khám tu thế đế giúp cho việc chẩn đoán bệnh cũng nhu trong quá trình điểu trị tu th ế cho bệnh nhân chóng m ặt đuợc kết quả.

5.1. Tư thê nằm trên mặt phẳng (Hình 36)

Hình 36. Các tư thế nằm trên mặt phẳng.

59

Bao gồm ngồi nhìn thẳng, từ từ nằm ngửa, ngồi dậy từ từ, nằm nghiêng trái từ từ, ngồi dậy, nằm nghiêng phải từ từ, ngồi dậy.

Cũng với các tư th ế trên nhưng nằm đột ngột, dậy đột ngột. Trong quá trình tiến hành khám cần theo dõi bệnh nhân và hỏi xem có cảm giác chóng m ặt không và tư th ế nào chóng m ặt nhất, theo dõi có xuất hiện động m ắt không, động m ắt loại nào, nếu cần đặt máy ghi động điện mắt.

5.2. Tư thê cơ thể nằm, chỉ thay đổi tư thê đầu

ơ các tư th ế nằm trên m ặt phang, hoặc nằm đầu ngửa tối đa cho lên phía đầu giường. Trong quá trình làm cũng theo dõi bệnh nhân có chóng m ặt và động m ắt không.

5.3. Tư thê ngồi, nhưng xoay đầu sang bên phải, bên trái rồi quan sát xem có động mắt không

Hoặc ngồi, xoay đầu sang bên rồi kéo căng ra phía sau giữ nguyên ỏ tư th ế ấy trong 3 phút, trong quá tr ìn h giữ ở tư th ế này cần ghi động điện m ắt để xem đến phú t thứ bao nhiêu xuất hiện chóng m ặt, động m ắt. Nghiệm pháp này làm trong buồng tôi.

6. KHÁM OPTOKINETIC (Kích thích thị vận)

Về nguyên lý có một nguồn sáng chuyển động trên một màn hình bán nguyệt, bệnh nhân ngồi chăm chú nhìn vào những vệt sáng (hoặc điểm sáng) chuyển động sẽ gây ra một loại động m ắt gọi là động m ắt thị vận. Đ ây là kết quả của môi liên hệ chức nàng giữa mắ t, vùng nhìn của thuỳ chẩm, vùng nhìn của thuỳ trán và các nhân vận nhãn và tiền đình ở thân não. Nếu do một nguyên nhân nào đó làm ảnh hưởng đến môi liên hệ này sẽ gây ra những rối loạn của động m ắt thị vận .

60

Vùng thị giác trán

Nhân vận nhãn

Hình 37. Sơ đồ minh hoạ mối liên hệ chức năng thần kinh dẫn truyềnđộng mắt thị -vận

Nguồn sáng được đặt cố định trên đầu bệnh nhân, phát ra những vệt sáng có kích thưốc 2,5 X 90 cm, lên trên một khung trắng hình bán nguyệt có bán kính khung là 90cm. Khoảng cách giữa mỗi vệt sáng là 30° đôi với người được ngồi khám, khoảng cách giữa người ngồi khám đến khung hình bán nguyệt là 95 cm. Các vệt sáng chuyển động theo phương nằm ngang từ trá i sang phải hay từ phải sang trái, hoặc phương thẳng đứng từ trên xuống dưới hoặc từ dưới lên trên. Người ta có thể cho vệt sáng chuyên động vối tốic độ đều 15°,100°..trong một giây, hoặc cho chuyển động theo một gia tốc nhanh dần hoặc chậm dần. Trong quá trình theo dõi người ta cần ghi động điện m ắt (ENG) đê ghi lại toàn bộ quá trình diễn biến khi khám giúp cho việc đánh giá sau này được khách quan hơn.

Quá trình thăm khám tiền đình để tham gia vào hệ thông khám chẩn đoán nguyên nhân gây chóng m ặt là cả một quá trình phức tạp. Chúng tôi chỉ trình bày ỏ đây quy trình khám

61

bắt buộc, còn những phần khám chuyên biệt khác chúng tôi không trình bày. Một điều cần lưu ý các thầy thuôc chúng ta là, không một dấu hiệu đơn điệu nào có thê khắng định ngay đó là nguyên nhân gây chóng m ặt, mà nhiều khi phải phôi hợp nhiều phương pháp thăm d ò tiền đình, và thậm chí phải kết hợp VỚI

nhiều chuyên khoa như thần kinh, nội khoa, m ắt, các xét nghiệm cơ bản khác mới có đủ bằng chứng để kết luận đó là bệnh gì gây chóng mặt.

Hình 38. Thử nghiệm động mắt thị - vận

62

THỰC HÀNH GHI DIỆN ĐỘNG MẮT VÀ ỨNG DỤNG TRONG CÁC BÊNH LÝ TIÉN ĐÌNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Tiến hành ghi điện động m ắt là một thể hiện khách quan những động m ắt xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh về tiền đình, dù động m ắt ấy xảy ra tự phát hay gây ra, xảy ra lúc mở m ắt hay nhắm mắt, xảy ra trong bóng tối hoặc ngoài ánh sáng. Mỗi bệnh lý khác nhau, các biểu hiện của động m ắt cũng rấ t khác nhau.

2. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ VÀ CÁCH GHI

2.1. Trang bị

- Một máy ghi điện động m ắt chuyên dụng hoặc máy ghi diện tim, hoặc máy ghi điện não.

- Điện trở của máy từ 20-50 Ohm, tần sô từ 7-8Hz, thời gian cho một động m ắt khoảng 0,3 giâv.

- Các điện cực và đặt đúng từng vị trí quy định.

- Giấy ghi: có thể dùng giấy ghi của bút ghi từ tính trên giấv điện tim hoặc dùng các bút ghi bằng mực ghi trên giấy thường.

2.2. Quy định

- M ắt di động 10° tương ứng với chiều cao của biên độ là lOmm.

- Trên bản giấy ghi còn ghi thời gian, tốc độ máy chạy (giấy chạy). Vê tốc độ giấy chạy: Có thể từ 10-25mm/giây hoặc có thể chạy từ 15-30mm/giây. Tuỳ theo yêu cầu của nghiên cứu.

63

Hình 39. Quy định độ dài của biên độ

Ví dụ: Mắt chuyến động là 10° tương ứng với lOmm có biên độ là 50 Microvolt chẳng hạn.

2.3. Cách tiến hành

- Tiến hành cần giải thích công việc làm cho bệnh nhân hiếu và cộng tác với thầy thuốc.

- Người ta có thề ghi ỏ các tư thê sau: Tư thê ngồi trên ghế, tư th ế nằm ngửa, nằm nghiêng bên trái, nằm nghiêng bên phải, nam sấp, tư th ế đầu treo.

- Động mắt được ghi khi mở mắt, nhắm mắt.

1- 2:

3-4:

Hình 40. VịGhi động mắt ngang Ghi động mắt đứng

trí các điện cực5-6: Ghi động mắt tách biệt 7: Dây đất

64

Theo dõi đánh giá: Tốc độ tối đa của pha chậm, sô' lượng động m ắt ỏ mỗi tư tế, tần số, tốc độ được tính bằng °/giây (°/s), vê khẩu kính.

- Bệnh nhân được ngồi trên ghế khám, các điện cực được đặt theo quy định như sau:

+ Động m ắt ngang: Được đặt điện cực trong tư thế khám dây đất được đặt trên trán , còn hai cực kia đặt hai bên thái dương gần đuôi m ắt trá i và phải.

+ Đôi vối động m ắt đứng: Cực dương đặt ở trán , cực âm đặt ở má.

+ Có thể đặt hai cực ở gần khoé m ạt để ghi những động mắt tách biệt.

- Thử test trưốc khi ghi chính thức,

a

b

Hình 41. Thử test: Bắt đẩu A, phản ứng B ghi đầu

- Thứ tư ghi:+ Ghi động m ắt tự phát: Khi nhìn thẳng (mở m ắt và

nhắm mắt), nhìn sang phải (mở m ắt và nhắm mắt), nhìn sang trá i (mở m ắt và nhắm mắt): Xem động m ắt có giảm, ngừng lại, biến mất.

Ghi tốc độ chạy đều, cả tần sô', biên độ, tần sô' ít, biên độ thấp, các phản ứng mạnh, phản ứng không đểu, gộp lại từng nhóm vối các sóng giống nhau.

65

Chú ý cô' định, ghi cảm ứng với ánh sáng, tiếng động... ảnh hưởng tởi động mắt.

+ Nghiệm pháp đu đưa của Sewette: Có giá trị tìm thể động m ắt đứng

+ Khám động m ắt trong "Optokinetic: Hướng từ phải sang trái, hướng từ trái sang phải, hướng từ trên xuông dưới, hướng từ dưới lên trên, hướng chéo.

+ Khám quay đầu, cổ đê tìm động m ắt tư thế.

+ Khám ghi trong ghế quay: Sang phải, sang trá i 50 lần ở tóc độ 1/4, 1/2/giây. Trong khi quay đều, đầu bệnh nhân cúi về phía trưỏc 30°.

+ Ghi động m ắt khi khám nhiệt lượng:

Một sô' tác giả chỉ dùng nước lạnh không, trường hợp đặc biệt mới dùng cả nưốc nóng và nước lạnh. Chúng tôi dùng cả hai loại cả nóng và lạnh (30°-44°C) và tiến hành ở cả hai ta i cho dễ đánh giá.

3. THỨ Tự ĐÁNH GIÁ

Quá trình đánh giá chúng ta phân tích những điểm cốt yếu n hất mà bất kỳ một người thầy thuốc Tai-Mũi-Họng nào cũng phải tiến hành và đánh giá theo trình tự quy định.

- Những dấu hiệu tự phát:

+ Động m ắt tự phát.

+ Dấu hiệu Romberg.

+ Lệch (ngã nghiêng).

+ Những vận động không phân biệt.

66

- Những nghiệm pháp gây nên:

+ Động m ắt tư thế.

+ Ghê quay, nhiệt lượng.

+ Nghiệm pháp cố.

+ Nghiệm pháp đu đưa.

+ OKN.

Phân tích những sóng ghi được trên bản ghi chúng ta lần lượt phải phân tích những điểm chủ yếu sau đây:

+ Tốc độ chạy của giấy.... mm/giây.

+ Những điểm xấu trong quá trình ghi.

+ Những nháy mắt.

+ Trong quá trình ghi: Lúc mỏ mắt, khi nhắm mắt, cô định.

+ Những dấu hiệu thay đồi nhỏ để lại.

+ Những cản trở...

+ Những loạt ghi đúng...

+ Những móc đan nhau...

+ Những rối loạn của tiền đình....

+ Hiện tượng Recruitment.

+ Sự lặp lại...

Sơ bộ chẩn đoán Những thăm dò cần bố sung

67

Ví dụ: Nghiệm pháp nhiệt lượng.

Đặc điểm dần nước

Nhiệt độ nước Khối lượng Thời gian

°c cm3 Giây

°c cm3 Giây

Tiềm tàng Biên độ Thời gian dẫn nước

Tấn sô sau khi bắt đầu bơm nưỏc

Những đặc tính của động mắt ghi được

Cần chú ý:

* Đối với nghiệm pháp nhiệt lượng-. Phản ứng động m ắt được ghi ở giây thứ 60 và 90 sau khi bắt đầu làm nghiệm pháp và ghi lại bằng 1 vectơ ngang-kép. H ình ảnh của các vectơ cân đôi, giảm kích thích. Sự kích thích tuyệt đôi ở vị trí giữa 90-120. Số lần giật là giói hạn chung của phản ứng bình thường.

* Nghiệm pháp g h ế quay: Động m ắt về bên phải hoặc về bên trá i của tiền đình được ghi trên 1 vectơ kép-ngang. Những giật về bên phải được ghi 1 vectơ lên trên, giật vê bên trá i được ghi bằng 1 vectơ hưống xuông dưối.

Vê thời gian: 60 giây đối với nghiệm pháp nhanh và 120 giây đôi với nghiệm pháp chậm. Ví dụ 20 dao động trên ghê là sô' thường dùng chung, sau đó đối chiếu sự cân đối của hai bên mê đạo, rồi so sánh nghiệm pháp chậm và nhanh, so sánh nghiệm pháp quay và nhiệt lượng.

68

A. NHỮNG HỘI CHỨNG CỦA TIEN đ ì n h t r u n g ư ơ n g

Những hội chứng của tiền đình trung ương là những tốn thương gây nên do những tốn thương ơ những vùng trung ương có dây thần kinh tiền đình đi qua.

Người ta rấ t ít khi tách biệt hoặc kết hợp một cách rõ ràng những tổn thương của hệ thần kinh trung ương này. v ề lâm sàng mà nói người ta có thể phân làm hai nhóm:

1. Những triệu chứng học chóng mặt là chính

Hay chóng m ặt là thứ phát mà thôi.

a. Trong nhóm thứ nhất:

Có 4 loại bệnh chính:

Thiểu nàng tuần hoàn cột sống-thần nền.

Tăng áp lực của hố não sau.

Chấn thương sọ não.

Các bệnh nhiễm trùng: Zona, do viêm tai...

b. Nhóm thứ hai:

Bao gồm những tổn thương tiến triển chậm và thường bị cả hai bên, có những dấu hiệu lâm sàng khách quan và nhất là động m ắt rấ t nhanh. Đó là:

Những bệnh thoái hoá: Bệnh Friedrick, bệnh rỗng hành não.

Những bệnh nhiễm độc: Streptomycin, barbituric, rượu, thuốc lá...

Những bệnh phù do mạch, bệnh thân não, sơ hoá mảng...

2. v ề giải phẫu-sinh lý

Khi khám động m ắt cho phép đánh giá một cách khách quan những vận động của nhãn cầu, nhất là những vận động phôi hợp, những vận động này có hai thê:

69

- Những vận động nhanh (đó là những vận động đột ngột) là những pha nhanh của động m ắt tiền đình và th ị vận đôi với những vận động đột ngột.

- Những vận động chậm (đó là những vận động từ từ):

a. Pha nhanh của động m ắt tiền đình trung ương, và thị vận là những vận động chủ động. Vùng này người ta cho rằng vai trò của tổ chức liên kết ở cầu não, vận động đột ngột là một vận động tuỳ ý. Vùng này được sự kiểm soát của thuỳ trái (Brodmann 8): Theo Bender, 1954; Brucher 1964, Graybiel 1977.

b. Chuyên động chậm: Pha chậm của động m ắt tiền đình và thị vận là cung phản xạ tiền đình-m ắt. Lượng thông tin bắt đầu từ mê đạo, đi vào các vị trí của nhân tiền đình (chủ yếu là nhân trên của Betcherevv và nhân giữa của Schuvvalbe). Nó đi theo dải dọc sau của vận nhãn (theo Loreute de No 1933, Szentagotthai 1964, vvelvill Johu 1976).

Pha chậm của động m ắt thị vân là tổng hợp của mối liên hệ giữa các nhãn vận nhãn. Phần này lại liên hệ nhiều đến các vùng trung tâm của vùng chẩn 17, 19.

3. Những hình ảnh ghi được của đ iện động mắt trong rối loạn t iền đình trung ương:

Tổng hợp lại những tổn thương tiền đình của trung ương có hai nhóm:

- Liệt hoặc bán liệt của tiền đình: Tồn thương của vùng nhân của tiền đình, các dễ của dây thần kinh VIII, thân não, tăng áp lực của góc cầu tiểu não.

- Biểu hiện các triệu chứng lâm sàng: Ưu th ế trực tiếp của động m ắt đơn thuần trung ương:

+ Thấy rõ tầm quan trọng của nó trong triệu chứng học lâm sàng.

70

+ Hình ảnh không hài hoà: Những chỉ lệnh gián đoạn, những quá kích thích hoặc quan niệm như là một động m ắt tự phát.

+ Những ưu th ế trực tiếp đôi với các nghiệm pháp thử khác nhau: Nhiệt lượng đến lắc lư, nhiệt lượng vối m ắt mỏ và m ắt nhắm.

4. Những triệu chứng học của tổn thương trung ương theo D em aner thường có hai loại chính

a. Những tiêu chuẩn vói giá trị cư trú nhẹ:

- Động m ắt tự phát kiểu trung tâm.

- Động m ắt tư th ế loại trung ương.

- M ất phôi hợp của vận nhãn.

- Giảm sút hoặc mâ’t động m ắt thị vận.

b. Động m ắt tiền đình trung ương gây ra:

- Đáp ứng các kích thích bệnh lý thông thường: Ghê quay.

- Nghiệm pháp nhiệt lượng.

- Tăng hưng phấn nhãn cầu khi làm nghiệm pháp.

- Cần phải phôi hợp vái lâm sàng và chụp điện quang.

c. Động m ắt tự phát trung ương:

- Ưu thê đánh vê một bên.

- Hai kỳ của động m ắt ngang (đôi khi có động m ắt xoay) nhìn sang phía bên, động m ắt tăng lên.

- Nó tăng lên khi mở m ắt trong bóng tôi, hoặc nhìn quan kính Frenzel.

Động m ắt tự phát trung ương thường là phứ tạp, có thê thay đồi khi mắt được cô định. Những dấu hiệu của động mắt trung ương được G.E.Tayle trình bày hệ thông lại là:

71

- Đứng trên là dấu hiệu tốn thương cuông.

- Đập ngang là dấu hiệu tổn thương ở cẩu não.

- Đập xoay là dấu hiệu tổn thương ở hành não.

d. Dạng đặc biệt:

Trong động m ắt trung ương có thể xuất hiện một sô" động m ắt loại đặc biệt:

- See-Saw (See-Saw nystagm us) là loại động m ắt hợp thành bởi hai yếu tố:

+ Chiều đứng: ở mỗi mắt có chuyển động trái chiểu nhau.

+ Chiều ngang: Một bên xoay m ắt vào trong, một bên xoay m ắt ra ngoài.

Nếu có động m ắt loại này người ta nghĩ đến khôi u hoặc tổn thương ở trong sọ phần trước. Loại động m ắt này đã được Maddox mô tả.

- Reboud nystagmus: Là động m ắt có nguồn gốc ở tiểu não. Động m ắt này không có khi nhìn thẳng, khi nhìn sang trá i động m ắt xuất hiện và khi nhìn trả lại đường giữa lại có động m ắt về bên phải. Khi nhìn sang phải động m ắt lại xuất hiện. Khi nhìn lại đường giữa động m ắt đánh sang trá i lại xuất hiện. Những thay đôi này xuất hiện từ 10-20 giây. Những yếu tố này m ất đi khi cô định nhãn cầu loại động m ắt này được Hood mô tả 1973.

- Động m ắt luân chiều (nys tagm us Alternant):

Động m ắt này có đặc tính: Có động m ắt tự phát khi nhìn thẳng thường xuất hiện nhiều, nhanh, động xoay hướng phải- trái từ 20 giây đến 1 phút, pha không đều, thường ưu th ế về bên trái. Khi xuất hiện những pha này bệnh nhân có dấu hiệu chóng m ặt và khám thấy lệch cùng với hướng của động mắt. Loại động

72

m ắt này làm người ta chú ý đến tổn thường ở thân não, tiểu não. Nếu cố định kéo dài khi nhìn thẳng động m ắt có hình dạng sóng vuông góc "Ondes carrees". Đó là sự biêu hiện tốn thướng ở tiêu não riêng biệt, hoặc ở thân não hoặc ở não giữa.

e. Động mắt tư th ế trung ương:

Nhìn chung động m ắt tự phát trung ương và động m ắt tư th ế trung ương trá i hẳn vối động m ắt tư th ế ngoại biên, nó là những cơn kịch phát và kèm theo những cơn kích động hệ giao cảm: Chóng mặt, nôn, xanh tái...

B. NHỮNG KẾT QUẢ GHI LẠI ĐƯỢC

1. Động mắt ngoại biên

a

Hình 42. Phản ứng nhiệt lượng bình thường A-Bên trái: Lạnh C-Bên trái: NóngB-Bên phải: Lạnh D-Bẽn phải: Nóng

73

Mở mắt Mở mắtT Nhắm mắl

~ ' A~ V w v t I < v ^ n ^ ' ? t VMơmat 1 ¡í z.♦ Nham mắt

Hình 43. Động mắt tiền đình ngoại biên do "cúm"

a

Hình 44. A: Động mắt tiền đình hình "răng cưa" B: Động mắt bẩm sinh

74

2. Tổn thương trung ương

a v ' v X " * * ỵỊT-L.

'* /V V ^ V l/! A A ^ 'vV \^ i V v W V * * 'VVVVlí>^U 'VAAi

c W A “ ‘ ' \ ■ ••ự“*/W U *

d - ■

Hình 45. Hình ghi động mắt ở một số bệnh A- Hình ghi động mắt trong u máu ở tiểu não B- Mi mắt chuyển động liên hồi trong sd hoá động mạch C-Trong nhiễm độc Pethidine D-Sóng ghi được trong bệnh nhân chấn thương đầu E-Động mắt sau chấn thương "nhiều đỉnh kép"

17*0 Y V -v - v '-V iiy v ^ v W f 'in ro '- ^' 2 ' Mắt nhắm, trong bóng tối

Nhìn sang phải (mắt mở)

^ Nhìn sang trái (mắt mở)

í^ ì yv_ư__ *-^ỹí\PỊWVWV---- v v A V ^

Hình 46. Động mắt ghi được ở bệnh nhân áp xe tiểu não bên phải do tai ghi ngày thứ 7 sau mổ áp xe (ghi động mắt ngang)

75

Hình 47. Phình màng mạch tiểu não

Hình 48. u màng não ở não thất IV

Hình 49. Di chứng sự mất điều hòa tiểu não

i Hĩ

11 1 ị•4*1 . -ị .... r>

1'

!

Hình 50. u dây thẩn kinh thính giác lan rộng

Ịụ*,:: ‘C v|-1, ịlií ĩ* 'r

■I “"mMBầ '' 'úHình 51. u thần kinh đệm tiểu não, Hình 52. Ngộ độc rượu tiểu não

lan rộng

76

Hĩnh 54. Động mắt sóng hình vuông (Ondes carrees) (Nystagmus)

Tổn thương trung ương

..H I

t ì '

-• -r' ‘~ìiÙ ị I I

r . ĩi" ẫI0;.rJ£ iẼHình 55. Động mắt kiểu pha trộn (tổn thương trung ương)

77

ềj\H Ì'MI M

Hình 56. Động mắt có nhiều đỉnh (tổn thương trung ương)

4. T Ổ N G K Ế T V À Đ Á N H G IÁ L Ạ I

Như chúng ta đã biết khám hệ thông tiền đình không chỉ dựa vào một dấu hiệu vê lâm sàng hay xét nghiệm, thử nghiệm và đưa ra kết luận ngay được. Chẩn đoán bệnh tiền đình ngoại biên hoặc trung ương cần phải phối hợp nhiều phương pháp, những căn cứ đó là: tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng diễn ra, khám những rối loạn tự phát, các rối loạn gây nên nêu trên cơ sở đó việc ghi điện động m ắt và có được các đường đi điển hình do quá trình nhận xét tỷ mỉ và tế nhị, ta mới rú t ra những tốn thương cụ thể (có khi cũng chỉ là những định hướng suy nghĩ mà thôi). Nhưng dù sao việc ghi lại những động m ắt diễn ra là vô cùng quan trọng trong tâ't cả các thử nghiệm và theo dõi cả quá trình diễn biến vê sau.

78

P h ần IV

NHỮNG BỆNH LÝ TIỀN ĐÌNH THƯỜNG GẶP

CHÂN ĐỘNG MÊ NHĨ(CONMOTION LABYRINTHIQUE)

Triệu chứng xảy ra sau một chấn thương như bị đập vào đầu, chấn thương do giao thông, chấn thương áp lực (do tảng hoặc giảm áp lực đột ngột)...về m ặt đại thể không thấy có tổn thương rõ ràng. Nhưng về vi thể có thể có tổn thương nhẹ ở tai trong như phù nể, xuất huyết nhẹ.

1. TRIỆU CHỨNG

1.1. Triệu chứng

Mê nhĩ: Có thể là triệu chứng của mê nhĩ đi kèm với triệu chứng của sọ não.

- Chóng mặt: Bao giờ cũng có, bệnh nhân cảm thấv mọi vật quay xung quanh mình. Trong một số trường hợp bệnh nhận thấy choáng váng, m ất thăng bằng, khó chịu. Phát hiện các dấu hiệu tự phát đểu không thấy.

- Ù ta i là triệu chứng thứ hai, không rõ về bên nào, có khi là tiếng âm inh ở trong đầu, mà có cảm giác từ hai tai ra.

- Điếc: Có thế điếc nhẹ hoặc không điếc.

Các triệu chứng trên có tính chất giảm dần, rồi hết.

79

1.2. Các triệu chứng về thần kinh

Trong trường hợp nhẹ ta thấy: Nhức đầu, giảm trí nhớ, tinh thần giảm sút, m ất ngủ, thay đổi tính tình, cảm giác mò mắt hoặc bốc hỏa lên đầu.

Trong trường hợp nặng ngay sau khi chấn thương bệnh nhân điếc hoặc không hiểu lời nói. Não m ất khả năng tiếp nhận và phân tích các âm thanh do tai đưa lên.

2. CÁC THỂ LÂM SÀNG

Các thể này chúng ta lạị thấy có thể có các triệu chứng tự phát hay dấu hiệu gây nên của tiền đình.

- Chóng m ặt quay cuồng của chóng m ặt mê nhĩ. Động m ắt tự phát đánh sang bên lành, ngón tay chỉ lệnh sang bên bệnh.

- Các nghiệm pháp nóng lạnh, ghế quay đều thấy phản ứng tiền định giảm.

- Đo thích lực: Có thế điếc, và có triệu chứng ù tai.

- Khám tai: Có hiện tượng sung huyết màng nhỉ. Diễn biến khỏi dần từ 3 tháng đến 2 năm.

3. ĐIỀU TRỊ

An thần và vitam in nhóm B.

Một vài trường hợp khó khăn phải mở hô" sau dẫn lưu và gỡ dính màng nhện.

80

VIÊM MÊ NHĨ

Viêm mê nhĩ có nhiều nguyên nhân, nhưng do viêm tai chiếm phần chính. Chúng ta có thê thấy viêm tai cấp tính và viêm tai mạn tính đểu dẫn đến viêm mê nhĩ. Đ ây là 0 viê m, đê từ đó dẫn tới viêm màng não hoặc áp xe não tiếp theo. Hay gặp trong viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm.

Nếu là viêm tai cấp tính, hay xảy ra viêm mê nhĩ thanh dịch, trong mê nhĩ chủ yếu là xung huyết và phù nề.

Nếu viêm mê nhĩ nhiễm trùng sẽ là viêm mê nhĩ toả lan, viêm mê nhĩ mủ, hoại tử gây huỷ hoại mê nhĩ.

Nếu viêm tai mạn tính:

- Viêm mê nhĩ khu trú, nếu vi trùng vào qua ông bán khuyên.

- Vào qua cửa số gây viêm mê nhĩ toả lan, hoại tử.

1. TRIỆU CHỨNG

1.1. Hủy hoại toàn bộ mê nhĩ

Trên một bên ta i bị viêm, nhất là viêm tai có cholesteatoma đột nhiên chóng mật, nôn, ù tai, nghe kém. Đ ôi khi có kèm theo nhức đầu...tổn thương mê nhĩ bị phá huỷ toàn bộ hay ức chê mê nhĩ không hoàn toàn hoặc tổn thương từng phần.

1.1.1. Giai đoạn ơẩu

Bệnh nhân đang bị viêm tai, n hất là trong đợt hồi viêm của VTXC mạn tính, đột nhiên chóng mặt, nôn, ù ta i và điếc tiếp nhận. Triệu chứng nổi bật là VTXC mạn tính hồi viêm nếu có.

81

1.1.2. Giai doạn toàn phát

Bệnh nhân nằm yên, không dám cử động, vẻ m ặt lo âu, sợ sệt. Nếu cử động chóng m ặt tăng lên.

Động mắt tự phát đánh về bên bệnh ỏ giai đoạn đầu, khi đã bị huỷ hoại động m ắt đánh vê bên lành, hài hoà theo đúng quy luật của tổn thương ngoại biên.

Điếc ta i trong nặng, Recruitm ent (+) phản ứng của tiền đình khi kích thích bằng nưốc nóng lạnh đều giảm hoặc mất. Bệnh nhân không tự đứng được đê làm Romberg và Babinski- Weil. Nếu đã viêm mê nhĩ thanh dịch 75% khỏi, nếu mủ rấ t ít khi tự khỏi được.

Hội chứng mê nhĩ ức ch ế không hoàn toàn.

Mê nhĩ không bị phá huỷ hoàn toàn. Bệnh nhân có chóng mặt từng cơn ngoài cơn lại đi lại được. Động m ắt tự phát lúc có lúc không. Tai ù liên tục. Lúc đầu điếc dẫn truyền, sau điếc tiếp nhận. Phản ứng mê nhĩ với nóng -lạnh giảm. Viêm mê nhĩ mủ tiên lượng xấu hơn. Có thể dẫn đến viêm màng não, hoặc áp xe tiểu não trước tĩnh mạch bên.

Tổn thương mê nhĩ từng phần.

1. Thể trước:

Bệnh tích khu trú ở ốc tai. Điếc là triệu chứng chính rồi đi kèm chóng mặt, ù tai.

2. Thể sau:

Bệnh khu trú ở tiến đình và ốíc tai. Chóng m ặt xảy ra từng cơn, nystagm us đánh về bên bệnh.

Chụp tai Schuller thấy xương chũm mờ, Chauseé III có thế thấy ống bán khuyên rò, chụp CT Scanner hoặc MRI có thể thấy tôn thương nếu có tổn thương xương.

82

2. CÁC THỂ LÂM SÀNG

2.1. Thể viêm cấp tính

- Thế sỏm: xảy ra khi viêm tai được 3 ngày. Bệnh cảnh ồ ạ t chóng m ặt quay ghê gớm, nystagm us tự phát đánh về bên bệnh, ù tai, điếc ta i trong. Viêm tai thanh dịch điểu trị đơn giản chi cẩn trích rạch màng nhĩ hoặc mô xương chũm là khỏi, kê cả phản ứng màng não, ít đê lại di chứng điếc.

- Thể muộn: Xuất hiện vào tuần thứ 3 của bệnh. Chóng mặt, nôn, nystagm us tự phát, ù tai, nghe kém... mê nhĩ có dấu hiệu hủy diệt.

Theo dõi bệnh nhân chu đáo, nếu thấy có xuất hiện dấu hiệu màng não ta phải khoan mê nhĩ hủy diệt ngay.

- Do sốt phát ban:

Bệnh này có thể gây hủy mê nhĩ ngay những ngày đầu, hoại tử từ xương vào mê nhĩ.

2.2. Viêm mạn tính

- Hội chứng lỗ rò tai:

Thường viêm tai có cholesteatoma ăn mòn xương vào mê nhĩ làm bộc lộ ông bán khuvên, n hất là ống bán khuyên ngoài.

Khi khám: Ta dùng bơm nén của Siègle bơm vào tai, nếu rò sẽ xuất hiện nystagm us ngang đập vê bên bệnh. Khi mê nhĩ bị kích thích khám ghế quay ta thấy mê nhĩ bị kích thích, giai đoạn sau kém kích thích.

Nếu chúng ta kịp thời phẫu th u ậ t lấy hết cholesteatoma đi thì viêm mê nhĩ sẽ giảm đi.

83

- Viêm mê nhĩ mạn tính.

Bệnh tiến triển dần dần, âm thầm , th ính lực giảm dần, dẫn tới điếc đặc, phản ứng tiền đình không còn. Viêm mê nhĩ mạn tính do viêm tai mạn, chúng ta phải can thiệp bằng mổ xương chũm, có thể sẽ chặn được xơ hoá.

. - Viêm mê nhĩ sau phẫu thuật:

+ Nhét bấc quá chặt vào hòm nhĩ, kích thích vào cửa sổ. Rút bấc sẽ hết.

+ Phù nê mê nhĩ sau phẫu thuật: Bệnh sẽ lui dần.

+ Chấn thương do đục phá ông bán khuyên hay cửa số làm viêm mê nhĩ: Làm chóng mặt, nôn, ù tai, điếc sau phẫu thuật. Nếu có dấu hiệu màng não ta phải mổ khoét mê nhĩ đi.

3. BIẾN CHỨNG

Viêm xương đá mà mê nhĩ không chết: Mổ dẫn lưu mỏm xương đá dọc ông cảnh của Ramadier.

Phôi hợp với viêm màng não: Viêm mê thanh dịch không mổ mê nhĩ và xương chũm, cho kháng sinh là chủ yếu. Nếu bệnh cứ tiến triển ta phải tiến hành mổ xương chũm và khoét mê nhĩ.

Áp xe tiểu não: Trong trường hợp này ta phải khoan mê nhĩ (Neumann). Mồ dẫn lưu áp xe tiểu não trước tĩnh mạch bên.

4. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào khám tiền đình: Chóng mặt, m ất thăng bằng, ù tai, điếc, nhất là ở bệnh nhân có viêm tai.

Nếu có áp xe não: Ngoài dấu hiệu lâm sàng cần chụp CT Scanner.

84

5. TIẾN LƯỢNG

Đôi với chức năng nghe tiên lượng xấu. Đối với chức năng thăng bằng lúc đầu bị rối loạn, sau thời gian có sự bù trừ dần kết hợp với huấn luyện tiền đình thì sẽ tốt.

Viêm mê nhĩ mủ tiên lượng xấu.

6. ĐIỂU TRỊ

- Viêm tai cấp gây viêm mê nhĩ chủ yếu là điều trị tai: Chích rạch màng nhĩ, kháng sinh, không mổ.

- Viêm mê nhĩ do viêm xương cấp: Mổ xương chũm, mê nhĩ để nguyên. Nếu mê nhĩ không khỏi thì khoét mê nhĩ.

- VTXC mạn tính: Mỗ xương chũm, khoan mê nhl.

85

NHIỄM ĐỘC STREPTO M Y CIN LẼN C ơ QUAN TIỀN ĐÌNH VÀ ố c TAI

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm độc Streptomycin lên cơ quan tiền đình và ốc tai đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Glorig và Fowler (1997) wisstoer và cộng sự (1948), G raf (1948) Bunn và Westlake (1949), Gerwan và Náko 1950 Những nghiên cứu nhận thấy:

- Streptomycin tác động trước tiên lên cơ quan tiền đình.

- Dihydro streptomycin, viomycin, neomycin, kamacin... tác động lên cơ quan ốc tai.

Trên thực tế phải đến 1968 và gần đây do sự p hát triển về tô chức học, kính hiển vi điện tử, sinh lý học, hóa tố chức, chất đồng vị phóng xạ được gắn vào thuốc đã làm sáng tỏ những ảnh hưởng của streptom ycin và các châ't thuộc nhóm am inozit đều tác động cả lên cơ quan ốc ta i và tiền đình. Người ta đã gắn chất đồng vị phóng xạ T ritrium lên các thuốc trên với tiêm vào động mạch cảnh gốc của chuột: Thuốc vào cơ quan corti qua ngoại dịch, vượt qua màng R eissner và m àng nền vào tế bào D eiters hoặc vào cơ quan tiền đình tập tru n g vào cầu nang và soan nang gây nhiều độc cả hai cơ quan này. Trên thực tế ngày nay, người ta đã không dùng Streptomycin để điều trị các bệnh nhiễm trùng thông thường theo công thức hướng dẫn trước đây mà chỉ dùng trong lao. Nhưng các thuốc thuộc nhóm am inozit khác như gentamycin, neomycin, kanam ycin kể cả streptomycin vẫn được dùng ở nhiều nơi gây nên những nhiễm độc rấ t nhiều, n h ấ t là ở trẻ em, ngoài chóng m ặt ra, thuốc gây điếc ảnh hưởng rấ t lớn đến nghe và nói của trẻ, làm giảm khả năng lao động của mọi người.

86

2. TRIỆU CHỨNG

- Chóng mặt: xảy ra ngay sau dùng thuốc, chóng mặt quay cuồng, có khi chỉ cảm giác bồng bềnh, đi đứng không vững, cảm giác m ất trọng lượng, người lâng lâng.

Bệnh có thể xảy ra sau khi dùng 1 sô' thuốc mới bắt đầu bị, cảm giác đi đứng loạng choạng. Có thể âm ỉ, kéo dài làm cho người bệnh không để ý tới.

- Nôn: Nôn vọt, xảy ra dữ dội. Bệnh nhân cảm thấy ruột gan bị đảo lộn, có khi nôn ra cả thức ăn hoặc mật xanh, mật vàng.

Có khi nôn khan hoặc lượm giọng, buồn nôn mà không nôn được, cảm giác khó chịu.

Sắc m ặt xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, càng chóng m ặt, càng buồn nôn.

- Ù tai: Ù tiếng cao, như giun dế kêu, còi tàu, ve kêu, thường kết hợp nhiều loại tiếng làm cho bệnh nhân rấ t khó chịu.

- Điếc: Điếc tiếp nhận, điếc nặng nhất là ở tần sô' cao. Điếc có khi cả hai bên, hoặc chỉ một bên, có khi điếc đặc (điếc sâu).

- Đôi khi đau đầu.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng mô tả trên.

2. Dựa vào đo thính lực đồ: Điều trị trong với các dạng sau:

- Điếc tiếp nhận cả hai tai ở 60-70db và từ 4000Hz tụ t xuống nặng cả khí đạo và cốt đạo.

- Điếc tiếp nhận cả hai tai, điếc sâu, điếc đặc.

- Điếc tiếp nhận một bên tai.

- Có hồi th ính (Recruitment +)

87

10TAI l»HAI

J M Ì s m I * m 2 W X Ì «ỤW,J K M

- 4

— — * — ị—— -J

wỊ ..-

b r Ỳ T j

TAiTMầlo 12« mio ĨX» M»M.> ypt.]

h

__B4

r|-.ị

J .—

£>ỉéc ti ép nhận hai taiI AI l'HII

I A I IK A I«» ;x; xrn mnt «um M,«' ITT 1w» ! .. HTI "1,:o ......

' í«*> 1tti .1....4» Ị ...MI*<* __iM ** __4III)

Ạ ĩ—L..* .ì t h- ,

3E>iéc đặc hai tai

I AI PHAIlí» 2 M t Si.«c l«M » am«.» U l ể m

m ộ t b ê n

Hình 57. Các tổn thương điếc

Khám tiền đình:

- Trong cơn chóng m ặt dữ dội, khám được rấ t ít. Bệnh nhân mệt mỏi, nằm im bất động, mạch nhanh, nhỏ, có nystagm us lúc đầu đánh vê tai bị điếc nếu điếc một bên, thường là động m ắt ngang ở tấ t cả các tư thê của nhãn cầu. Giai đoạn muộn hơn động m ắt đánh về bên lành (mê nhĩ đã chết)

- Một thời gian sau:

+ Đi đứng loạng choạng.

+ Chỉ ngón tay, chỉ lệch với hữống với động mắt (phản ứng tiền đình hài hòa).

+ Romberg ngã về bên đốì diện vối động mắt.

+ Làm nghiệm pháp nhiệt lượng: Tiền đình giảm kích thích hoặc không trả lời.

4. TIÊN LƯỢNG

Bệnh diễn biến phức tạp, kéo dài. Phần tổn thương hẳn ít khi hồi phục. Sau một thời gian điều trị phần chưa bị tổn thương phục hồi dần. 3 - 6 tháng sau chóng m ặt đỡ hẳn. Nhưng còn hơi loạng choạng, đỡ hơn nhiều, đi lại được, ù tai còn tồn tại 1 - 2 năm sau hoặc hơn, thính lực có thế nghe rõ hơn một chút, hoặc vẫn như cũ, nhưng không bao giờ trở lại như bình thường trước lúc bị nhiễm độc.

5. ĐIỂU TRỊ

- Khi bị ngừng ngay thuốc.

- Nếu có triệu chứng của choáng phản vệ phải điều trị ngay choáng phản vệ.

8 9

- Nghỉ ngơi tuyệt đôi.

- Á n nhẹ: Cháo loãng, sữa.

- Thuốc chông chóng mặt: Tagamin ngày 2 ông hoặc bellargam in ngày 4 viên.

- Corticoid: Solu- Medrol ngày 2 - 3 ông tiêm tĩnh mạch (6 giờ/lông)

- Thuốc kháng histam in như telfast 2v/ ngày hoặc clarityl 1 - 2v/ ngày.

- Thuổc an thần gardenal hoặc seduxen.

- Truyền dịch: N atri - Chlorure 9%0, HTN 30%.

- MgS04.

9 0

CHÓNG MẶT KỊCH PHÁT T ư THÊ LÀNH TÍNH

Đó là cdn chóng mặt xẩy ra đột ngột, triệu chứng dữ dội, xẩy ra rấ t ngắn (trong vòng mấy giây hoặc 1 - 2 phút). Cơn xay ra trong những điểu kiện hết sức đặc biệt như thay đổi tư th ế khi nằm trên giường, đang ngồi cúi đầu xuống hoặc xoay đầu, vươn cổ ra...

Bệnh nhân nằm yên, tránh những cử động trên thì cơn không xuất hiện nữa, cho nên bệnh nhân thường nằm yên một tư th ế không dám cử động gì. Bệnh nhân không kèm theo đau đầu, ù tai, không giảm thính lực. Làm nghiệm pháp Dix- Hallpike không biến đổi gì. Quá trình theo dõi không phát hiện được gì thêm vê tổn thương thực thê.

Động mắt tư th ế kịch phát là một dấu hiệu bệnh lý của bộ phận nhận cảm tiền đình ngoại biên có khi là cả trung ương nữa. Động mắt tư thê được gợi ra trong thao tác Hallpike. Thao tác này được sử dụng bắt buộc trong tấ t cả các chóng m ặt tư thế và để chẩn đoán chóng m ặt tư th ế lành tính kịch phát. Thao tác này được thể hiện như sau: “Trong tư th ế đang ngồi, đầu tiên đầu được quay về một bên, sau đó chuyển nhanh bệnh nhân sang tư th ế nằm ngửa với đầu hơi thấp so với mặt phang ngang của cơ thể, quan sát động m ắt và chóng mặt kèm theo sau một giai đoạn tiềm tàng ngắn k ể từ khi tư th ế cuối cùng đạt được. Nếu không thấy những động m ắt bất thường, bệnh nhân được trả lại tư th ế ngồi thẳng trong 30 giây. Thao tác này được lặp lại với quay đầu sang hướng ngược lại và cuối cùng với tư thê' đầu ngửa. Lặp lại thao tác này, đáp ứng giảm dần cho đến khi không còn đáp ứng nữa. Thực hiện thao tác nên bắt đầu về phía nghi ngờ tôn thương"

91

Kiểu động m ắt đặc trưng của chóng m ặt tư th ế lành tính kịch phát bao gồm các tính chất sau:

- Động m ắt xoay và hướng về phía ta i thấp.

- Có một giai đoạn tiềm tàng khởi phát 1-10 giây.

- Thời gian động m ắt ngắn (dưối 1 phút).

- Triệu chứng chóng m ặt luôn luôn kèm theo.

- Động m ắt và chóng m ặt giảm dần rồi biến m ất trong khi thực hành thao tác lặp lại thao tác 2-3 lần.

- Động m ắt đảo ngược hướng khi trả đầu lại tư th ế ngồi thẳng.

92

Nếu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn trên, biểu hiện tôn thương tiền đình ỏ vị trí ngoại biên. Nếu đáp ứng thiếu một hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên, tốn thương có thê ngoại biên hoặc trung ương.

Bệnh này chỉ cần tập theo bài tập nhất định khỏi không đê lại di chứng gì.

Đại đa sô" người ta cho rằng do rôi loạn sự liên kết của các đám thạch nhĩ ở tai trong mà virus đóng vai trò quan trọng.

Quá trình tập luyện đê sắp xếp lại sự liên kết này là hết chóng mặt.

Hình 59. Chùm thạch nhĩ binh thường ở chuột lang được chụp dưới kính hiển vi điện tử (M.Ohresser).

Ý kiến viêm cả hệ thông tiền đình trung ương và ngoại biên do vi rú t cũng được nhiều người quan tâm. Còn các nguyên nhân khác như hạ huyết áp., chỉ là giả định ít ỏi mà thôi.

93

VIÊM DÂY THẨN KINH TIẾN ĐÌNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm dây thần kinh tiền đình không có giảm thích lực. Xuất hiện đột ngột, với triệu chứng chóng m ặt xoay tròn, tiến triển có tính chất lành tính. Bệnh gây tổn thương toàn bộ cơ quan tiền đình ngoại vi cũng như ỏ trung ương.

Viêm thần kinh tiền đình được mô tả lần đầu tiên năm 1909 do Ruttin vổi triệu chứng chóng m ặt xoay tròn, xuất hiện một cách đột ngột và thính lực không giảm. Năm 1924 Nylen lại mô tả một trường hợp tương tự. Cho mãi đến 20 năm sau (1949) tại hội nghị quôc tế về Tai-Mũi- Họng tại Luân Đ ôn(Lonđon) Hallpike và cộng sự đã mô tả đầy dủ quá trình bệnh lý của bệnh. Hallpike, W inther cho rằng tổn thương không những ở dây thần kinh tiền đình mà ở cả hạch Scarpar, nhân trung ương và các đường dẫn truyền của nó, tiếp đó Lindsay, Hemenwav (1954) MorgensHin (1971) gặp viêm dây thần kinh tiền đình gặp ở hạch Scarpar, các tê bào của dây thần kinh, nhân của nó ở thân não, các lớp liên bào thần kinh ở soan nang và các ông bán khuyên đểu bị hủy hoại.

v ể bệnh sinh học của viêm thần kinh tiền đình cho đến nay vẫn chưa rõ. Hallpike có nhận xét 46% bệnh xẩy ra ở những bệnh xẩy ra ở những bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp trên, Coats 12,5% và Pfaltz 32% là do viêm xoang cấp; Ladyzkenskaya ở Tasken thấy viêm dây thần kinh tiền đình do một loại cúm Hồng Kông gây ra, còn M eran lại thấy thấy độc toxoplasnosios gây ra. Người ta cho rằng có thể do viêm nhiễm (vi khuẩn hoặc virus) dị ứng, nhiễm độc hoặc do những rối loạn vận mạch gây ra. 0 Việt Nam trong 8 năm gặp 51 trường hợp viêm thần kinh tiền đình trong sô" đó có 53% do viêm nhiễm mũi họng gây nên.

94

2. TRIỆU CHỨNG

Bệnh thường xảy ra vào Đ Óng-Xuân có thê kết hợp với một viêm nhiễm khác, rồi đột nhiên xuất hiện các triệu chứng:

- Chóng mặt: Bệnh nhân cảm thấv mọi vật xung quanh quay theo một chiều nhất định, chóng m ặt tăng lên khi thay đôi tư thế, có số ít trường hợp bệnh nhân có cảm giác bồng bềnh, m ất thăng bằng.

- Nôn: Khi chóng m ặt nhiều nôn ra m ật xanh m ật vàng hoặc buồn nôn mà không nôn ra được.

- Rung giật nhãn cầu tự phát đánh vê bên bệnh.

- Đi lệch hướng: Đi có xu hưóng kéo về một bên.- Nghe bình thường.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Dựa vào những triệu chứng vê rôi loạn tiền đình.

2. Dựa vào những dấu hiệu thăm khám:

- Đo th ính lực bình thường.

- Khám tiền đình với sự trợ giúp của máy Electro- Nystagmograph.

- Những rối loạn tự phát:

+ Nystagm us tự phát.

+ Đi lệch hướng.

+ Ngã về một phía.

- Những rối loạn gây nên:

+ Nystagm us và chóng mặt tư th ế (+).

+ OKN thường không ảnh hưởng hoặc thỉnh thoảng ghi được OKN với nhiều đỉnh.

95

Hình 60. OKN nhiều đỉnh.

- Làm nghiệm pháp nhiệt lượng: Lúc đầu tiên đình không trả lòi hoặc phản ứng tiền đình giảm nhiều.

4. TIÊN LƯỢNG

Viêm dây thần kinh tiền đình tiến triển có tính chất lành tính, điều trị khỏi được, phục hồi mọi chức năng trong vòng 2-3 tuần. Hạn hữu có kéo dài đôi chút khoảng 3-6 tháng.

5. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị tập trung vào chông nhiễm khuẩn ở các ổ viêm ở mũi họng như: viêm xoang, viêm mũi, viêm họng...

- Các kháng sinh hay dùng là Oxytetracyclin, augm entin, zinnat...

2. Thuốc an thần và chông chóng mặt: Seduxen, tanganil, bellargamine.

3. Thuốc kháng histam in: Telfast, histalon, clarinase...

4. Các loại vitamin nhóm B.

96

BÊNH M EN IERE

1. ĐẠI CƯƠNG

Ngày nay bệnh Menière và hội chứng Menière đã được phân định rõ ràng. Bệnh Menière là tình trạng sũng nước trong mê nhĩ mà gâv nên các triệu chứng: chóng mặt, ù tai, nghe kém, còn nhiều người vẫn gộp lại ràng bệnh lý nào gây nên chóng mặt, điếc, ù tai thì gộp nó lại thành hội chứng Menière. Kê từ 1861 Prosper Menière trình bày trước Viện Hàn lâm Y học Pháp một bệnh nhân có bệnh cảnh chóng mặt, ù tai, nghe kém, thì cũng từ đó danh từ hội chứng Menière ra đời và nhiều cách giải thích khác nhau. Mãi tới khi người ta tìm ra tổn thương giải phẫu bệnh lý 1932 do Mvgind và Dida Dederling và sau này được Hallpike GS và Cairne . H. mô tả và chứng minh vào 1938 thì bệnh M enière mới được khắng định là do sũng nước mê nhĩ.

Tất cả các thành phần của mê nhĩ màng đêu bị giản nỏ, trừ các vành bán khuvên. Giãn nỏ ấy có nhiều mức độ khác nhau.

- Giản nỏ đơn giản; các cấu trúc nội dịch bành chướng ra vùng lân cận.

- Phình lồi khu trú, nhưng các thành phần vẫn giữ nguyên cấu trúc ban đầu.

- Phình lồi đến mức các thành bị giãn mỏng.

- Các thành bị vỡ hoặc các thành bị xẹp.

Sự giãn nở không đồng đểu ấy ốc ta i luôn luôn bị giãn và đẩy lồi màng Reissner, làm thu hẹp vịn tiền đình, giãn nở nhiều nhất là ỏ đỉnh, do đó nghe kém âm trầm , có khi ra vòng soắn đểu tiến vào cửa sổ ốc tai (Helicotrema). Biến đôi ơ cầu nang tương tự như ở ống ốc tai. Trong tấ t cả các trường hợp cầu nang

97

áp sát vào m ặt đế của xương bàn đạp, soan nang thì bị cầu nang chèn ép vê phía bóng của ống bán khuyên.

Hinh 61. Tổn thương mê nhĩ trong bệnh Menière

2. TRIỆU CHỨNG

Cơn là mở đầu của bệnh cho phép ta chẩn đoán ngay theo Schuknecht và đa số các tác giả thì khi bị sũng nước nội dịch ở mức độ làm vỡ mê nhĩ màng sẽ gây ra cơn. Trong cơn có 3 dấu hiệu chủ quan tạo ra tam chứng Meniere: Chóng mặt, ù tai, điếc. Ngoài ra còn có vài triệu chứng phụ kèm theo như nhức đầu, các biêu hiện rối loạn giao cảm.

2.1. Chóng mặt

Chóng m ặt hay cảm giác m ất thăng bằng là triệu chứng không hê thiếu, nó làm cho người bệnh đến với thầy thuốc có thể gặp các thể chóng m ặt sau:

- Chóng mặt: bệnh nhân thấy đồ đạc xung quanh quay tròn, theo phương nhất định, theo cùng chiều hay ngược chiều kim đồng hồ.

98

— Bệnh nhân cảm thấy bản thân mình quay xung quanh đồ vật. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác như bị rơi từ trên cao xuống hoặc có cảm giác bồng bềnh ngồi trên thuyền bị sóng đưa lên đưa xuông. Bệnh nhân luôn luôn ỏ tình trạng lo âu, lúc nào cũng sợ ngã, sợ cơn chóng mặt lại tá i diễn, bệnh nhân cử động chậm chạp và thận trọng. Đi từng bước ngắn, quay người từ từ, cơn chóng m ặt giảm đi khi bệnh nhân nằm, nhưng không hết hoàn toàn, mỗi cử động nhẹ của đầu làm cơn chóng mặt lại tăng lên, không có triệu chứng thần kinh nào. Tuy nhiên thị lực có thê bị giảm do cường độ của động m ắt gây ra. Mỗi cơn thường kéo dài vài phút đến 24 giờ, sau đó triệu chứng của cơn giảm từ từ, không hiếm trường hợp sau khi ngủ dậy cơn biến mất. bệnh nhân cảm thấy khoan khoái bình thường, lúc nghỉ ngơi không chóng m ặt nhưng vận động đi lại thì có cảm giác lảo đảo, mất thăng bằng.

2.2. Ù tai

Bệnh nhân có thể ù 1 tai hoặc 2 tai. Tiếng ù có thể cao như tiếng sáo hoặc còi, hay ù trầm như tiếng say lúa.

Ù tai thường có trước chóng mặt, làm thành tiền triệu nếu bệnh nhân thường xuyên bị ù tai thì khi ù tai tăng lên cũng có giá trị báo hiệu một cơn mới bắt đầu.

2.3. Nghe kém

Thường nghe kém trong cơn làm bệnh nhân ngạc nhiên, nếu bệnh nhân đã nghe kém từ trước thì trong cơn sẽ nghe kém nặng lên, bệnh nhân điếc hoàn toàn thường kèm theo chóng mặt nhưng cũng có lúc cảm thấy nằng nặng, đầy đầy như đút nút trong tai, có khi cảm giác là tiếng réo trong tai rồi điếc. Triệu chứng th ính giác này cho ta đánh giá phía tồn thương.

Mức dộ điếc có thể thay đồi với thời- gian, có lúc tăng, lúc giảm nhưng nói chung là ngày càng tăng. Bệnh nhân bị điêc

99

một hoặc hai tai, nhưng mức độ giảm của hai bên bao giò cũng không bằng nhau.

2.4. Các rối loạn khác

- Nhức đầu: đau toàn bộ đầu hoặc một vùng trán , đỉnh, chẩm, có thê đau dữ dội, hoặc đau ầm ỉ, triệu chứng này hết cùng một lúc với chóng mặt, một số ít bệnh nhân ngòai cơn còn cảm giác nằng nặng đầu.

Rối loạn giao cảm: Da m ặt nóng đỏ từng cơn, bệnh nhân buồn nôn hoặc nôn, có trường hợp ngất xỉu.

3. KHÁM

Tai: Màng nhỉ nói chung là bình thường, một vài trường hợp màng nhĩ xơ hóa hoặc lõm vào trong do tắc vòi Eustachi..

Khám tiền đinh: Bệnh Meniere diễn biến theo từng cơn, ngoài cơn kịch phát bệnh nhân sông lại gần như bình thường.

* N ếu k h á m tro n g cơn thấy bệnh nhân nằm nghiêng theo hướng động m ắt tự phát và tránh mọi cử động. Nystagmus thường là ngang - xoay, ở giai đoạn mối bị thường đánh vê bên ta i bệnh sau một vài giờ Nvstagmus đổi hướng đánh sang bên lành (Nvstagmus hủy hoại). Nystagmus này rấ t rõ khi ghi động điện nhãn đồ: ENG. Nystagmus tồn tại nhiều ngàv hoặc nhiều tuần nếu cơn nặng, nghiêm trọng. Nystagm us giảm hoặc mất hắn khi m ắt nhìn cô định. Khi cơn giảm Nystagm us thường tiềm tàng, nhưng nếu phát hiện được nó khi ta thav đổi tư thê hay lay chuyến đầu bệnh nhân.

Không làm được nghiệm pháp nóng - lạnh trong cơn, nếu cô mà làm được thì tiền đình phản ứng kém kích thích.

Chỉ lệch ngón tay lệch vê hướng giật chậm của Nystagmus.

100

- Không đựdc dùng thuốc ngủ liều cao trước khi thử tiền đình, vì nó làm cho ta dễ chan đoán nhầm, đánh giá kết quả rấ t khó khăn. Vì lúc đó chóng mặt đã biến m ất hắn nhưng Nystagm us lại tăng m ạnh lên và càng tăng lên khi nhìn cô định, làm ta nhầm đây là Nystagmus kiểu trung ưong. Nghiệm pháp nhiệt lượng chỉ dẫn đến một kiểu đáp ứng là Nystagmus đánh theo một chiều nhất định, nhìn chung lại, nó giông như Nystagm us tự phát. T ất cả những trả lòi này là do tác dụng của thuốc an thần lên hệ thần kinh trung ưong.

* K h á m n g o à i c ơ n :

- Thường không thấy triệu chứng tiền đình, hoặc giảm nhẹ. Không có Nystagm us tự phát, Nystagmus tư th ế có nhưng rấ t nhẹ.

- Khám nhiệt lưọng cho kết quả giảm nhẹ.

Đặc trưng của bệnh Menière là sự thay đổi rấ t nhiều, khi khám nhiệt lượng theo thòi gian, kết quả này phản ánh sự đôi xứng bệnh của hai tai, phản ứng lúc ít, lúc nhiều. Lúc thì bên này, lúc thì bên kia, có khi lại không giảm kích thích cả hai bên. Nếu cần có thể xác định bằng nghiệm pháp Furo Semide (Nhật) gần giông nghiệm pháp Glyxêrin để thử thính giác đối với Menière.

* Đ o t h í n h l ư c :

Đo thính lực cho bệnh nhân Menière rấ t quan trọng, một phần để chuẩn đoán bệnh, phần khác để theo dõi tiến chuyển bệnh sự thay đổi th ính lực đồ như cái gưdng phản chiếu bệnh Menière.

- Đo thính lực bằng đon âm tại ngưỡng: Giảm thính lực trên 40dB ỏ các tần số từ 250 - 8000HZ và biểu dồ thính lực là đường nằm ngang, thính lực thay đổi lúc đo gần cOn hoặc xa cdn, gần cOn thường điếc nặng, xa cổn thường nhẹ. Sau cdn gần 1 tháng

101

thính lực gần như bình thường hoặc điếc nhẹ. ơ bệnh Menière lâu ngày càng xa cơn thính lực vẫn giảm 40dB trỏ xuống.

* Đ o t r ê n n g ư ở n g :

- Có hồi th ính rõ.

- Nghiệm pháp Fowler (+) 96%

- S I S 1 (+) 91%

- Luscher 100%

- TDT (Tone Decay Test) (-)

- Ngưỡng đau giảm xuống rõ rệt.

+ Đo trở kháng: có hồi thính Metz

+ Thính lực đồ bán tự động Békésv

Dùng âm liên tục và âm ngắt quãng: so sánh hai đường biểu diễn thấy có 4 typ.

• Tvp 1: Hai đường chồng xít lên nhau.

• Tvp 2, 3: âm liên tục và âm ngắt quãng tách rời nhautừ đầu đường này tương đương TDT suv thoái ngưỡng nghe.

• Typ 4: Hai đường tách xa nhau nhưng song songchứng tỏ tốn thương rễ hoặc trung ương.

Tóm lại: th ính lực điếc tiếp nhận, có hồi th ính , nghe đôi và giảm ngưỡng đau, Bekesv Typ 2 và 4, đo trở kháng có hồi th ính Metz.

4. TIẾN TRIỂN LẢU DÀI

Bệnh càng tiến triển, chức năng tai càng giảm, càng hủy hoại. Lúc đầu thính lực giảm rấ t nhanh, trong vòng 6 tháng

102

th ính lực đã m ất 35 dB, 1 năm m ất 50dB, sau chậm lại dần, ít khi điếc hoàn toàn, v ề tiền đình cũng vậy, thường xuvên giảm thì hiếm thấy, trong năm đầu tiên triệu chứng giảm tiến triển đều đều, rấ t ít khi thấy m ất phản xạ tiền đình hoàn toàn. Nếu trong cơn đầu tiên m ất phản xạ tiền đình hòan toàn thì không phải Menière. Sau 10 năm biến chuyên phản xạ hai bên có khuynh hướng đồng đều lan sang cả hai bên.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

- Tam chứng: Chóng mặt, ù tai, nghe kém.

- Điếc ta i trong hỗn hợp thiên về tiếp nhận.

- Khám tiền đình: Hội chứng ngoại biên trong mê nhĩ.

- Test glycerine: Dựa vào glycerine làm giảm tạm thời sũng nưốc trong mê nhĩ nghe rõ hơn.

5.2. Chân đoán nguyên nhân

Rất khó khăn: Có thể do rối loạn vận mạch tai trong, do rối loạn sản xuất và tiêu thụ nội dịch, do dị ứng, do rối loạn điện giải giữa nội dịch và ngoại dịch

5.3. Chẩn doán phân biệt

- Hội chứng ngoại biên ngay sát mê nhĩ.

+ u dây VIII

+ Viêm màng nhện ở hô’ cầu tiêu não

- Hội chứng trung ương: không điếc, Nystagmus kiểu trung ương. Các dấu hiệu không hài hòa hai bên.

+ u cầu tiểu não

103

+ u tiểu não

+ Xơ cứng mảng

- Hội chứng ngoại biên trong mê nhĩ: bên cạnh Menière còn có.

+ Thoái hóa đốt sông cố.

+ Xd vữa động mạch

4 Nhiễm độc và chấn thương tai.

6. CÁC THỂ LÂM SÀNG

6.1. Menière già cỗi

Chóng mặt đã biến mất, thính lực cốt đạo các tần sô cao bị điếc nặng, khí đạo nằm ngang thắng, đến tần sô" 2000Hz, rồi tụ t xuống ở các tần sô cao. ù ta i vẫn còn nhưng không nặng như trước. Nghiệm pháp ghê quay cho thấy thời gian Nystagm us ở hai bên đồng đều 15 giây.

6.2. Thê đột qụy

Do chảy máu mê nhĩ nên gây hủy đột ngột mê nhĩ, tạo ra cơn chóng m ặt đột xuất trầm trọng. Điếc vĩnh viễn và ù tai.

6.3. Thể bán phần

Một trong ba triệu chứng chính bị lu mờ. Thường thì bệnh nhân chỉ có chóng mặt, ù tai, nhưng thính lực giảm nhẹ.

6.4. Thể hai bên

Bệnh tiến triển càng lâu thì càng có xu hướng hai bên cũng bị thường chênh nhau ít n hất là 2 - 3 năm. Khởi đầu của tổn thương đôi bên thường biểu hiện dơn thuần là chóng m ặt tái phát hoặc nặng thêm, song thính giác không giảm hơn.

104

Bệnh nhân bị điếc tai trong từ trước, đột nhiên một hôm bị chóng m ặt rồi nghe rõ trỏ lại. Lermoyer giải thích rằng, bị điếc vì co th ắ t mạch máu tai trong. Đột nhiên động mạch dãn ra làm tràn máu đột ngột vào mê nhĩ, làm bệnh nhân nghe rõ trỏ lại. Mê nhĩ lúc đầu bị choáng sau đó hồi phục lại chức năng cũ. Thê phôi hợp giữa chóng m ặt Menière và xốp xơ tai.

7. ĐIỂU TRỊ

Cho tới nay hiểu biết về bệnh Menière là do sũng nước mê nhĩ sinh ra. Từ 1927 Georges Portm ànn cho Menière như là bệnh glaucom của m ắt - nhưng đến 1938 nhờ có phát hiện của tốn thương mô học cơ thể bệnh học của Hallpike và Caine người ta mới hiểu rõ bệnh này hơn. Bệnh Menière là do tàng áp lực của nội dịch ta i trong Điều này là cơ sở đặt ra cho điểu trị nội khoa và ngoại khoa cho Menière là làm giảm áp lực của nội dịch tai trong.

7.1. Điều trị nội khoa

- Điểu trị cơn Menière cấp: Có nhiều cách điều trị khác nhau, nó nói lên tính chất phức tạp của quá trình điều trị. Theo Pialoux p và một sô tác giả đưa ra đều trị cơn của Menière là .

+ Trước khi lên cơn, mới có tiền triệu thì dùng thuốc chóng mặt, hoặc tĩnh mạch Magie sunphat 15%.

+ Đôi với người khi đang lên cơn.

• Nám nghỉ ngơi tuyệt đôi trong phòng yên tĩnh và tôi lờ mờ.

• An kiêng, chi nên àn chất lỏng như cháo, xúp, sữa.

• Các thuốc dùng:

6.5. Chóng mặt Lermoyer

105

Magie sunphat 15% tiêm tĩnh mạch chậm HTN 30% X 250ml giỏ giọt tĩnh mạch Atropine l/4m g 2 - 4 ông / ngày tiêm dưới da.

Uống valium và thuốc lợi tiểu

+ Dối với những cơn kéo dài, khó điểu trị thì người ta tiêm tinh mạch tiền mê.

- Proliptan.

- Diparcol.

- Phenoperidin.

+ Có thể cho ngửi hỗn hợp khí carbogène (CO., 15% + 0 2 95%) đế kích thích tuẳn hoàn não.

ít khi tìm thấy căn nguyên nén người ta điểu trị thử nhiều loại thuôc khác nhau.

* Làm giảm khôi lượng nội dịch.

Hạn chê uống nước, kiêng ăn muôi.

Dùng các thuốc lợi tiêu.

Tiêm tĩnh mạch HTN 30%.

Thuốc giãn mao mạch như: Divascol 10 mg X 2 ông/ngày.

- Thuốc chóng mặt: Bellergamin 4 viên /ngày.

- Thuốc an thần: Valium.

- Thuốc chông dị ứng:

- Promethazine, AH3, Telfast

- Một sô" thuốc gây mê hoặc tiên mê: Properidol + Fentanyl với tỉ lệ 50/1 ví dụ lm l hỗn hợp có 0,05 Fentanyl + 2,5 mg Properidol.

106

I

( ’hỉ định điều trị ngoại khoa, khi điều trị ngoại khoa hoặc nội khoa phối hợp mà không có kết quả. Tóm lại có hai phương pháp điều trị ngoại khoa:

- Kỹ th u ậ t bảo tồn:

+ Mỏ cửa sô làm giảm áp lực nội dịch.

+ Gây thẩm thấu mê đạo và không làm tổn thương mê đạo (Aslan)

+ Cắt hệ giao cảm nhĩ hoặc cắt dây thủng nhĩ.

+ Cắt cơ làm càng xương bàn đạp.

+ Mở túi nội dịch ở mặt sau xương đá theo phương pháp của portm ann hoặc theo phương pháp của House w.

- Kỹ th u ậ t phá hủy :

+ Cắt bỏ bán phần: c ắ t bỏ bạch Scarpar (tức là phá hủy các neurol tiên đình đầu tiên, vẫn bảo tồn thính lực.)

+ Phá hủy hòan toàn: Mỏ mê nhĩ, cắt dây VIII.

7.2. Điếu trị ngoại khoa

107

HỘI CHỨNG CỔ TRONG TAMVIŨI-HỌNG

Hội chứng cồ gây nên những triệu chứng hết sức phức tạp. Do tốn thưong của đốt sông cổ, các sụn, cơ và dây chằng vùng quanh đốt sông mà ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động của động mạch đô’t sống. Thân nền và thần kinh vùng đầu cô. Những biếu hiện bệnh lý liên quan đến nhiều chuyên khoa như: Nôi, ngoại, thần kinh, tâm thần, tai-mũi-họng, mắt... Bệnh nhân thường đến khám bệnh vì đau sau gáy, nhức đầu, chóng mặt và ù tai, nuốt vướng, mờ mắt.

Bệnh nhân luôn mang tâm lý lo âu, phiền muộn, luôn trong tâm lý căng thắng đôi khi rối loạn cả tiêu hoá.

1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

1.1. Động mạch dốt sống

Động mạch đốt sông phần lớn bên phải xuất p hát từ động mạch dưới đòn, bên trá i xuất p hát từ động mạch dưới đòn hoặc quai động mạch chủ. So với cột sông động mạch này p hát sinh ở ngang tầm đốt D). Sau đó nó tiến vê phía trên và hơi ngã vê phía sau giữa cơ bậc thang và các cơ của đốt sống cổ, rồi nó chui vào lỗ của mỏm ngang đcít sông cồ CV|I và từ đây nó tiếp tục đi lên thắng qua các lỗ ngang của đốt sông cồ cho đến C|. ớ khoang giữa C]| và C] động mạch không đi thẳng mà lại uốn cong vê phía ngoài đê chui vào lỗ ngang của C], động mạch lại rẽ về phía sau và uô'n cong một lẩn nữa, tạo th àn h một vòng cung theo bình diện nằm ôm lấy m ặt sau khôi bên của đốt Cj, rồi chui qua dầy chằng chẩm - Đội, qua m àng cứng, màng nhện của ông tuỷ sông.

108

Hỉnh 63. Cấu trúc của đốt sống cổ VI (VEB Georg Thieme Leipzig 1982)1. Mảnh cung đốt sống, 2. Hố khớp trên, 3. Hô' ngang, 4, Lỗ ngang, 5. củ trước, 6. Đuôi cung sống, 7. Lỗ tuỷ sống, 8. Thân đốt sống, 9. Củ trước, 10. Hố gai.

Nó chạy trong khoảng của dưỏi màng nhện, tiến về phía trên và trong, đi qua lỗ chẩm và liên tục tiến liên trên giữa của màng nền của xương chẩm và hành tuỷ. Ở đây hai động mạch đốt sông sau khi chui qua hai lỗ lồi cầu trước dịch lại gần vối nhau và hợp nhất lại thành động mạch thân nền (hay thân đáy) ở ngang tầm rãnh hành tuỷ cầu não.

109

Qua đây chúng ta thấy tầm quan trọng của mối quan hệ giữa động mạch đốt sông và những bộ phận xương có tiếp xúc vói nó. Nếu đốt sông cô bị thoái hoá, nếu mõm nha của đốt CII bị lệch, nếu lồi chấm và lồi cầu chẩm bị biến dạng thì khẩu độ của động mạch bị biến dạng ảnh hưởng.

Hình 64. Đường đi của động mạch đốt sống cổ (VEB, Georg ThiemeLeipzig 1982)

1. Động mạch tiểu não dưới trước, 2. Động mạch tiểu não dưới sau, 3. Động mạch gai sau, 4. Đốt đội, 5. Cung bên đốt cổ II, 6. Thân đốt cổ II, 7. Khe khớp, 8~ Khe liên Khớp, 9. củ cảnh, 10. Động mạch đốt sống được bộc lộ ra, 11. Thân đốt cổ VII, 12. Thân giáp cổ, 13. Động mạch ngang củ, 14. Đông mạch cảnh chung lộ ra, 15. Động mạch dưới đòn! 16. Động mạch phổi trong, 17. Động mạch than cánh tay đầu, 18. Sườn I, 19. Cung động mạch chủ, 20. Động mạch cảnh chung trái, 21. Động mạch dưới đòn trài, 22. Động mạch đốt sống trái, 23. Đọng mạch gai sống trước, 24, Động mạch thân nền.

Động mạch thân nên dài từ 2,5cm đến 3,5cm có vị trí ngang tầm VỚI bỡ trên của cầu não. ơ đây động mạch chia làm hai nhánh: động mạch não bên phải và do động mạch não sau bên trái. Hai động mạch này tưới máu cho hai thuỳ chẩm và đại não.

Động mạch cột sông có nhiều chi nhánh:

- Ở cổ có các chi nhánh cổ, tưới máu cho tuỷ sông cổ và các cơ xung quanh cột sông cồ. Ngoài ra từ CIV trơ xuống thường hay có những mạch nhỏ xuất phát từ động mạch đốt sông chui vào lỗ kết hợp (lỗ liên đốt sông) dọc theo các rễ của các dầy thần kinh cô của đám nôi cánh tay để vào tuỷ sông.

- 0 trong hộp sọ, có nhiều nhánh quan trọng cung cấp máu cho tiếu não, cho mê đạo, cho đoạn nền của tuỷ sông, cho hành tuỷ, cho cầu não, và tố chức võng của thân não. Bởi vậy nó đóng vai trò rấ t quan trọng tai-mũi-họng.

Với độ dài 25cm, khẩu kính 5 ly, động mạch trái lớn hơn động mạch bên phải một chút. Trong sô" rấ t ít trường hợp động mạch đốt sông chỉ có một bên (khoảng 3%).

- Ớ trong hộp sọ có những nhánh tôi quan trọng như động mạch gai trưốc, các động mạch tiểu não như động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não sau dưới, tưới máu cho tiểu não và hành tuỷ; động mạch tiêu não nàv thường xuất phát từ cột sống là chính.

- Động mạch thân nền có các nhánh:

+ Động mạch nuôi cầu não.

+ Động mạch tiểu não trước.

+ Động mạch tiểu não giữa còn được gọi là động mạch tiêu não dưới và trước. Đôi với tai-mũi-họng động mạch này rấ t quan trọng vì nó sinh ra động mạch tai trong tưới máu cho tiền đinh và loa tai.

111

Chung quanh dộng mạch cột sông, cũng như các động mạch khác, có bao thần kinh giao cảm: Bao thần kinh này đi theo mạch máu đến tận các chi nhánh nhỏ.

Hỉnh 65. Các động mạch cùa nền não (Theo Rauber kopsch. Atlas der anatomic. Bd-ll. Thieme leipzig 1951)1. Củ khứu giác, 2. Giải khứu giác, 3. Bó sợi thần kinh thị giác, 4. Cuống thị giác, 5. Thần kinh vận nhãn, 6. Thần kinh cảm đông, 7. Thần kinh tam thoa, 8. Thần kinh vận nhãn ngoài, 9. Thần kinh mặt, 10. Thần kinh tiền đình ốc tai, 11. Thần kinh lưỡi họng, 12. Thần kinh X, 13. Thần kinh hạ thiệt, 14. Thán kinh cổ I, 15. Động mạch thông trước, 16. Động mạch não trước, 17. Động mạch cảnh trong, 18. Động mạch não giữa, 19. Động mạch thông sau, 20. Động mạch não sau, 21. Động mạch não trên, 22. Động mạch thân nền, 23. Động mạch tiểu não dưới trước, 24. Động mạch mê nhĩ, 25. Động mạch tiểu não dưới sau, 26. Động mạch bụng gai sống, 27. Động mach đốt sống, 28. Động mạch gai lưng.

112

1.2. Các nhân hành tuỷ và cầu não

ơ hành tuỷ và cầu não có nhiêu nhân thần kinh, ỏ đây ta chỉ kê ra những khâu có liên quan đến hội chứng cồ.

Quan trọng n hất là nhân dơn độc và nhân lập lờ.

Nhân đơn độc là nhân cảm giác của các dây thần kinh hỗn hợp IX, X, XI.

Nhân lập lờ là nhân vận động của các dây thần kinh dó. Người ta biết rằng những dây thần kinh hỗn hợp này phụ trách vùng họng và thanh quản.

Các nhân tiền đình chịu trách nhiệm vê động m ắt gồm có nhân trong Schwalbe, nhân Roler, nhân Betcherew, nhân Deitere. Những nhân này có nhiều tầng khác nhau từ hành tuỷ lên cầu não.

Ngoài ra các nhân Goll, và Burlach, cũng nằm ỏ hành tuỷ và cầu não. các nhân này phụ trách vê cảm giác.

Nhân vận động nhãn cầu cũng nằm trong cầu não, nhưng vê phía trên.

Nếu vì một lí do gì mà lòng của động mạch cột sống hoặc của các chi nhánh của nó bị hẹp, thì sẽ có hiện tượng thiếu máu ở tuỷ sống cô, ở hành tuỷ, cầu não, tiểu não hoặc ở thuỳ chẩm của dại não và những bộ phận này sẽ phản ứng bằng những triệu chứng lâm sàng tương ứng. Ngoài những liên hệ giữa các vùng của não bằng những sợi dây liên hệ, còn có một môi quan hệ chức năng mà giải phẫu mô tả không thế giải thích nối, những mối liên hệ chức năng này có khi vô cùng quan trọng trong lâm sàng và các thử nghiệm chức năng khác của não.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐIEN h ỉn h

Thể điển hình của hội chứng cổ cũng khá phong phú các triệu chứng.

113

2.1. Đau

Đau là triệu chứng chính và luôn luôn có m ặt ở tấ t cả các bệnh nhân đến khám. Bệnh nhân đến phàn nàn là đau ở đỉnh đầu, ở vùng chẩm, ỏ một bên đầu rồi lan xuông gáy, vai, có khi bệnh nhân kêu đau trong tai lan ra sau xương chũm, một cái đau rấ t đặc biệt ở trong tai, đau nhói, giật từng lúc một, cảm giác ai nén vào tai lúc một.

Một sô" bệnh nhân kêu đau trong hốc mắt, quanh hốc m ắt hay vùng trán bờ trong của lông mày. Đau từng lúc một, lúc đau như muốn díu mắt lại như người buồn ngủ nhưng lại không ngủ được, có lúc lại đau như nảy đom đóm mắ-t.

Một sô" bệnh nhân khác lại kêu đau trong xoang hàm. Đặc biệt có người kêu đau ỏ da đầu, vùng chân tóc, hễ cứ chải đầu đau tăng lên nên sợ không giám chải đầu, sờ vào tóc đã thấy đau rồi. Một sô" bệnh nhân thấy mềm trên da đầu, ấn lõm.

Vị trí của đau không tương xứng với tổn thương bệnh. Bệnh nhân kêu đau ở xoang trán nhưng xoang trán bình thường, đau tai khám tai lại hoàn toàn bình thường.

Người bệnh khai đau ở trong sâu, nhưng khi thăm khám ỏ ngoài da đầu, vùng má, họ cũng có cảm giác bì bì, khó chịu, có khi kém nhạy cảm nữa. Khi ấn vào mõm ngang đốt sống cố đau nhói và lan lên da đầu.

2.2. Chóng mặt, ù tai, nghe kém

Đây là những dấu hiệu làm cho bệnh nhân đến với tai-mũi- họng chóng m ặt là triệu chứng chủ yếu trong suy động mạch đốt sống thân nền.

- Cơn chóng m ặt đầu tiên khá nặng, kiểu xoay tròn, kèm thêm với nôn mửa có khi ỉa chảy; làm cho bệnh nhân phải nằm yên trong một thời gian ngắn. Trong khi chóng m ặt bệnh nhân không nghe tiếng kêu rít như trong bệnh Meni ère.

114

- Cơn chóng m ặt xuất hiện vào bất kỳ lúc nào hay nhân một tư thế, diêu kiện nào đó. Có khi cúi đầu xuống đê buộc dây dày hoặc ngửa m ặt lên dể với phơi quẩn áo. Khi quay cô đột ngột sang một bên, cho nên bệnh nhân không dám đi nhanh, bước ngắn lại, không dám qua cầu dộc mộc, không dám quay đầu dột ngột trở lại khi có người gọi... bệnh nhân luôn luôn ỏ trạng thái m ất thăng bằng nhẹ.

- Trong cơn chóng m ặt có Nystagmus ngang hoặc ngang - xoay.

- Những bệnh nhân không bị cơn chóng m ặt th ậ t sự rõ ràng, chỉ ở trong trạng thái mất thăng bằng, dập dềnh, bấp bênh, không dám đi xe đạp, không muôn xem phim... vì sợ ngã do chóng mặt.

- Ù tai xuất hiện cùng với chóng mặt, ù tiếng cao.

- Điếc thường không thường xuyên có, có bệnh nhân phàn nàn nghe kém ít, nhưng luôn có cảm giác nú t vật gì vào tai, còn nghe kém không đáng kể, không ảnh hương đến sinh hoạt hàng ngày. Khám đo điếc ta i trong, Schwabach ngắn dưới 20 giây, Rinne dương tính với cả hai chỉ số tuyệt đối ở cả tử số và mẫu sô' đều giảm ít. Weber thiên về bên tai lành.

- Hội chứng loa đạo - tiền đình là chính do thiểu năng tuần hoàn cột sống thân nền. Có người bị kéo dài, có người bị ngắn và không đều, người ta hay gọi là thiểu năng tuần hoàn cột sống thân nền cách hồi. Người ta lại biết động mạch đốt sống thân nền cung cấp máu cho các cơ quan phụ trách chức năng này ở cả trung ương lẫn ngoại vi. Nghĩa là phần nhân ỏ thân não và phần ngoại vi là ta i trong (ốc tai, tiền đình).

2.3. Mờ mắt

Bệnh nhân không nhìn lâu được, khi xem sách chỉ đọc được mấy dòng thì thấy chữ nhoà đi, không còn phân biệt được các

115

nét. Trước đây xem vô tuyến cảm thấy bình thường thì bâv giờ thấy nhoà, khó chịu nên không muốn xem nữa. cứ hễ nhìn chăm chú là dễ bị nhoà nên ngại, dẫn tới sợ.

Tất cả những hiện tượng trên đây là do thiếu máu vùng trung tâm thị giác ở thuỳ chẩm của đại não. Một sô' bệnh nhân không nhìn rõ một nửa của thị trường của một bên, thường là bên bệnh (Hemianopsie) hoặc bị liệt cơ vận động nhãn cầu với dấu hiệu song thị.

- Barré - Lieou đã tập hợp các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, ù tai, điếc, mờ m ắt lại thành một hội chứng mà người ta quen gọi là "Hội chứng Barré - lieou". Theo hai tác giả trên thì nguyên nhân của hội chứng này là sự kích thích của hệ giao cảm cồ sau của cột sông cổ. Hệ giao cảm này bao cả vùng xung quanh động mạch đốt sông và các chi nhánh của nó...

2.4. Nuốt vướng

Nuốt vướng cũng là triệu chứng khá phổ biến. Bệnh nhân cảm thây trong cố mình có một hòn gì, một dị vật bị mắc nghẽn ở đây, họ cố nuốt mãi nhưng nó không trôi. Có người lại cho rằng mình bị hóc xương hoặc nuôd phải sợi tóc, cái tăm, thậm chí có người còn cho rằng có một con giun đang chui lên họng. Tất cả các cảm giác trên tồn tạ i khi họ nuô't bọt và m ất đi khi nuốt thức àn. Vì th ế nên tuy rằng họ kêu vướng họng nhưng họ vẫn ăn uống bình thường. Thầy thuốc tai-mũi-họng gọi là "loạn cảm họng".

Nặng hơn bệnh nhân kêu đau ỏ vùng trước thanh quản, trước khí quản cổ, ở vùng tuyến giáp, cảm giác này đau tăng lên khi nói.

Trong một số trường hợp có liệt màn hầu, họng nên sặc chất lỏng lên mũi, nói giọng mũi hở, nuốt nghẹn chất đặc. Các dấu hiệu liệt màn hầu, họng là biểu hiện nặng của suy động mạch đô’t sông - thân nền, chúng tôi không đi sâu trong phần nàv.

116

2.5. Ròi loạn chức năng nói

Trong một thời gian bệnh nhân nói khó, nhịp chậm chạp, tiếng nói lè nhè, không uốn lưỡi rõ, thậm chí có một sô bệnh nhân nói vận ngôn (A uarthrie) thoáng qua.

2.6. Rối loạn tâm thẩn

Hầu hết các bệnh nhân, ít hoặc nhiều đểu có dấu hiệu thay đổi vê tính tình. Đang yên lành, dẩn dần tính tình tự lự, lo âu, hay bị hồi hộp, diễn ra rấ t vô cớ. Công việc thường trễ mảng, hoặc bê trễ, thờ ơ vối gia đình, người quen. Những cảm giác trên hav tăng lên vê buôi chiều, trí nhớ bị xa sút.

Bệnh nhân lúc nào cũng suy nghĩ vê bệnh của mình, có nhiều tâm tư rấ t phức tạp vì không được mọi người xung quanh thông cảm tưởng rằng giả vờ bệnh.

Rối loạn tâm thần cũng có thể thế’ hiện những cơn vắng ý thức ngắn (absence) một vài phút, trong đó m ất hoặc giảm trí nhố, m ất tri giác. Có người tự nhiên quên, m ất vài giây hoặc vài phút kể cả những người bạn thân của mình từ hồi trước, nhưng không bao giờ bị ngã.

2.7. Tổn thương thượng đòn

Trong trường hợp suy động mạch do xơ vữa chứng ta có thê nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở hô’ thượng đòn. Tiếng thôi này tồn tại khi bệnh nhân thở ra, hít vào hoặc khi thay đổi tư thế.

3. THỂ LÂM SÀNG

Trong các thế lâm sàng các triệu chứng phong phú và lan rộng xuông thân mình hoặc các chi.

3.1. Thể chi

Trong thể này bệnh nhân kêu đau ở 1 hoặc 2 chi trên, dọc theo bờ trụ của bàn tay và cánh tay. Có khi đau sâu trong xương

117