Sestrinstvo i terapija bola

Poglavlje br. 1

Sestrinstvo i lečenje bola

Sestrinstvo i medicina imaju zajednički izvor u caritas -sveobuhvatna ljubav. Reč caritas je latinska i znači „milosrdnaljubav“ u suprotnosti sa „strasna ljubav“, eros ili amor. Rečcaritas se koristi da objasni Božiju ljubav prema čoveku kao imeđuljudsku ljubav i toplotu. U našoj kulturi je sav rad napružanju brige i pažnje fundiran tradicionalnom idejom koja seispoljava upravo u misli o caritas, gde je osnovna želja da sepomogne bližnjem - u bolesti, u patnji i tuzi. Ideal jemedicinska sestra kao pomagač. Naša istorijska tradicija je dase prenese viđenje sestrinstva kao struke koja se bazira nabrizi o drugim ljudima. Izvršavanje ove elementarne uloge,samim tim, podrazumeva i pomaganje pacijentima koji imaju jakebolove i koji pate. Sestrinska uloga u tom procesu je velika iona se svakim danom sve više razvija.

Značaj brige - pažnje prema drugima

U susretu sa osobama koje pate, kako mladim tako i starim,medicinska sestra je stručna osoba ali i prijatelj. U ranijimpredstavama o medicinskoj sestri, nikada nije razdvajan pojamstručnih usluga koje medicinska sestra treba da pruži iljudskih osobina koje treba da poseduje, da bi usluga pacijentubila na najvišem mogućem nivou: stručnost + ljudskost.Sposobnost odricanja, asketizam, sposobnost uživljavanja upacijentove probleme i uspostavljanje bliskih relacija sa njimi sve to praćeno ispunjenjem svih stručnih obaveza ikriterijuma.

Osnovni preduslov za pružanje dobre nege i pažnjepacijentu je objedinjavanje ličnih i profesionalnih osobinaosoba koje pružaju pomoć. Altruizam, koji podrazumeva okretanjeod sebe samog ka drugoj osobi sa namerom da se pomogne iliolakša životna situacija – osnovna je snaga koja leži u temeljurada sa drugim osobama, pa i u sestrinstvu. Medicinska sestrase uči da razume pacijenta kroz uživljavanje u njegovusituaciju. Kari Martinsen tvrdi da ovo uživljavanje nije

subjektivno, već objektivno i prožeto refleksijom (Martinsen1990, strana 65).Ona kaže sledeće:

„Ovo uživljavanje nije samo sentimentalna pažnja, subjektivnostili intimnost. To je moje aktivno učešće u situaciji drugeosobe gde sam ja ograničena mojim osećanjima. Situacijanestaje, a objektivnost uživljavanja znači da se nastojipronaći i pružiti ono što je konkretno potrebno drugoj osobi zaumanjenje bola i olakšanje životne situacije. Osnovni ton utome je priznavanje te situacije i saosećanje.“

U novim filozifijama morala altruistička osećanja su: simpatija,pažljivost i saosećanje i objašnjavaju se kao stabilna osećanja, ane kao promenljiva fluidna stanja. Ona su nezavisna od ličnostii mogu se usmeriti prema različitim osobama u određenimsituacijama. Altruistička osećanja su i temeljno moralna,pogotovo što su rukovođena željom da se pomogne osobama kojimaje potrebna pomoć i poboljšanje životnih uslova. Istovremeno,altruističke pobude nas stavljaju u stanje sposobnosti datumačimo šta je to što je potrebno nekome i da se aktivnoangažujemo u pružanju pomoći. Osećanja koja se javljaju kodlekara i sestara prema pacijentu koji pati, pomažu da ga onistvarno „razumeju i osete“, pa da i njegove bolove doživljavajukao svoje. Ko nije u stanju da razvije saosećanje na takavnačin, možda nije u stanju da na jedan relevantan način razumeosobu koja pati i prepozna signale molbe za pomoć. Slobodno semože reći da su altruistička osećanja pojačivači našihdoživljaja u odnosu na osobe koje pate, gde smo mi u stanju dase identifikujemo sa njima. Ova osećanja imaju značaj i u tomeda se mi angažujemo kao stručnjaci, a ne samo u tome kakodelujemo (Vetlesen i Nortvet 1994).

Kliničko iskustvo i istraživanja su pokazali dazdravstveno osoblje procenjuje bolove jednog pacijenta čestona različit način. Te procene se kreću od situacije gde jednagrupa ne vidi bolove kod pacijenta, do toga da ih druga grupasmatra skoro neizdrživim. Ovi odnosi ukazuju na činjenicu kojane bi smela da bude održiva u dužem toku, ako želimo da sepostavimo kao profesionalne osobe i stručnjaci u lečenju bola.Bitno je pomenuti da prihvatanje i kritička procena iskustvadrugih - stručnih i nestručnih osoba u odnosu na tuđe bolove,predstavlja ličnu i stručnu karakteristiku od ogromnog

značaja. Možda je potrebno promeniti sistem obučavanja i uuvesti predmete koji uče o uživljavanju u tuđe probleme injihovo razumevanje na način koji budi saosećanje kodterapeuta.

Značaj znanja i uvida u situaciju

Razvoj i obnavljanje znanja je važno kako bi medicinske sestrebolje izvršavale svoju ulogu i pri tome bile uvek svesneznačaja te uloge.

Pribavljanje znanja se uvek vrši u određenim okvirima ijasnoj perspektivi u odnosu na praksu i primenu tog znanja.Zato je vrlo važno poznavati vrednosti koje leže u osnovitradicionalnog znanje koje se uči i posle toga dopunjuje. Nataj način medicinske sestre mogu svoje znanje da dopunjuju naviše načina i u više različitih oblasti.

Sestre su uvek imale praktično znanje kao osnovni izvorsvoga delovanja, no, tek u novije vreme, sestrinstvo jepotkrepljeno naučnim istraživanjima i sistematizovanim znanjem.

Subjektivno iskustvo i praktična znanja su malo vidljiva,verovatno zbog toga što nisu priznata u akademskim krugovima.Ipak, mi smatramo da je ovo praktično znanje veoma važan deosadržaja sestrinskog rada. Ovaj deo govori o istorijskojtradiciji gde je lečenje tegoba i bolova bio važan deosestrinstva i koji je ležao na stručnosti sestara, ali injihovoj empatiji i saosećanju za pacijenta. U radu na lečenjubolova se dešava ono što je najvažnije u sestrinstvu: ljubavprema bližnjem koja daje snagu sestrama da se užive upacijentove bolove i da pojačaju svoj angažman u lečenju.Martinsen (Martinsen 1993) tvrdi da je medicinska sestrarazvila svoj identitet upravo u napetoj igri životne hrabrostii patnje koju sreće u svojoj profesiji.

Fenomeni, kao što su životna hrabrost, patnje i bolovi suzajedničke ljudske osobine i tiču se svih nas. Istovremeno jesvaka pojedinačna osoba, pogođena ili samo dodirnuta bolom,jedinstvena i nezamenljiva i ima posebne potrebe i zahteve, kaoi želje, kako da bude pomognuta od starne medicinske sestre. Dabi i sestra mogla pravilno da tumači pacijentovu situaciju irazume njegove bolove, ona mora da ima određena znanja ofenomenu bola uopšte.

Bolovi kao univerzalan i složen fenomen

Bolovi su univerzalan fenomen koji, u današnjem svetu, pogađavelike grupe ljudi u svim životnim fazama, i koji nosi značajneposledice. Većina bolesnih stanja i povreda, nezavisno odgodina i pola, praćena su bolom. Intenzitet i kontinuitet bolaje različit, kao i prostor u kojem se širi i često probija usvaku poru tela, pa i života bolesnog čoveka. Bolovi se mogudoživljavati i kao egzistencijalna pretnja što nas navodi napitanje o samom smislu i svrsi života. Istovremeno, bolovi sukonstantna opomena i dokaz o našoj osetljivosti i prolaznosti.Bolovi nameću pitanja kao što su: «Da li bol koji osećam značida ću ja uskoro umreti? Da li će bol da stane, ili ću ja moratida živim sa njim? Ako je «to» u pitanju, kako ću ja dalježiveti i koje će to posledice imati po kvalitet moga života?»

U staroj Grčkoj se na bol gledalo kao na pratioca sreće.Bolovi su bili izraz za razvitak i napredak duše. Kako u grčkojmitologiji, tako i u hrišćanskoj religiji, bolovi su vezani zapatnju i kaznu. U grčkoj mitologiji imamo okovanog Prometeja uvečitim mukama, koje su kazna za prekršeni božji zakon. Uhrišćanstvu su to priče o mukama, kazni i robovanju iz StarogZaveta - knjiga o Jakovu, o Isusovom raspeću i smrti na krstu,patnjama mučenika i predstavama o užasnoj vatri. Zajedničko zasve je da se patnje vezuju za fizičke bolove, ali mogu takođeda budu sredstvo za očišćenje i harmonično spajanje saprirodom.

Poslovice i stavovi da bolovi imaju pročišćavajući efekat:bolno krštenje; šta sam loše uradio da trpim tako jakebolove... pokazuje kako se kulturno nasleđe prenosi nadalje.

Mitovi i uvrežene predstave otežavaju situaciju bolesnikasa bolovima. Teškoće mogu da se pojačaju, kada se pacijentovepredstave o bolovima ne poklapaju sa terapeutovim pričama ipredstavama. Bolovi se ne mogu dokazati, iako se, upravo to,često očekuje od pacijenta. Sve je povezano sa našimpredstavama i razumevanjem bola kao fenomena. U odnosu na bol,srećemo različite naučne tradicije i različite poglede na tošta je pouzdano znanje. U čisto naučnom pogledu, težište sestavlja na povezivanje uzroka sa posledicom. U hermeneutičkomili fenomenološkom pogledu se uvažava pacijentovo stanje bola usvetlu životne priče i njegovih ranijih iskustava. Umedicinskom istraživanju je, naravno, naučni pristup uvek bio

vodeći i glavni pristup. Bolovi se najčešće ispitujuracionalnim, analitičkim metodama i rezultati bi trebalo dabudu kontrolisani i laki za kontrolisanje. Dominirajućemišljenje je da je bol reakcija na povredu tkiva i da jeintenzitet bolova proporcionalan obimu povrede. Apsolutna vezaizmeđu uzroka i posledice je uticala da se medicinskaterapija, iz sve snage, usmeri na uzrok bola i na medicinskudijagnozu, pa pacijent često dobija kompletnu pomoć kojunjegovi bolovi i bolest zahtevaju. U slučaju kada se ne moželako naći uzrok bolova, zdravstveni radnici imaju višepoverenja u stručni nalaz i znanje, nego u iskaz pacijenta.Objektivne metode se više cene od pacijentovog ličnogdoživljaja. Tako je kontrola i odgovornost za pacijentovostanje ležala kod terapeuta, a ne kod samog pacijenta.Posledica ovakvog odnosa je da se više cene objektivnipokazatelji za bolove, a manje iskaz i lični doživljajpacijenta. Ovo jako otežava pacijentovu situaciju.

Iskustva i opservacije iz prakse pokazuju da čovek ne možeda razume čitavu istinu o bolovima, ako će samo da traga zauzrokom i posledicama. Jedno istraživanje je pokazalo da nemože da se pokaže povreda tkiva kod 70% pacijenata koji suimali bolove u leđima (Loeser 1980, po Mealzack i Wallu 1982).Između 5 i 10% svih paraplegičnih pacijenata ima fantomskebolove, odnosno bolove koji su lokalizovani na mestu ispodpovrede, u spinalnom kanalu. To su obično intenzivni bolovikoje je teško lečiti, čak i kod primene kordektomije(chordektomija), kada se odstrane delovi kičme (Melzack i Wall1982).

U jednom članku, u Scientific American (1992), Kanadskipsiholog, Ronald Melzack objašnjava značajne strane problema -kako razumevamo, objašnjavamo i lečimo fantomske bolove. Uzpomoć dobro potkovane teorije i objašnjenja kliničkih primera,pokazuje Melzack kako fenomen fantomskih bolova može da serazume ako vidimo da su moždane funkcije mnogo složenije odjednostranog tumačenja samo dolaznih signala u mozak. Mozakgeneriše osećanja i doživljaje, iako ne postoje neki konkretnidolazni signali. Drugim rečima, ne treba uvek da imamo jednotelo, da bismo to telo osećali kao prisutno. Dovoljno je da smoga jedanput u prošlosti imali. Slika kompletnog tela je zauvekodslikana u mozgu. To objašnjava da pacijent koji nema jedandeo tela, na primer ruku, ne oseća samo intenzivne bolove, negoi dalje oseća senzornu iritaciju, kao da tu ruku ima. Osećanje

da je ruka tu daje jedan drugi osećaj kod mnogih pacijenata -osećaj da se ta ruka pokreće u skladu sa drugom rukom nasuprotnoj strani tela, dok čovek hoda ili trči. Ovi pacijentiosećaju amputirani deo tela kao njegov integralni deo.

65% američkih vojnika sa obimnim povredama i amputacijama,tokom rata u Koreji, dali su iskaz da nisu imali potrebu zaanalgeticima - sredstvima protiv bolova. Kod civilnogstanovništva u USA, sa sličnim povredama u mirnodopskimuslovima, samo 20% je dalo isti iskaz(Beecher 1959, po Melzack-u i Wallu 1982). Ovi primeri pokazuju vezu između povreda ibolova kao vrlo varijabilnu. Povreda može da postoji bez pratećih bolovai bolovi mogu da se jave bez povrede.

Novija istraživanja definišu bol kao jako složen fenomen.Nije moguće dati dobro objašnjenje bola, odvojeno od ličnogdoživljaja svakog pojedinca. Margo Mekferi (Margo Mccaffery)kaže to ovako (1983): «Bolovi su ono što pacijent kaže o njima,i prisutni su kada on kaže da su tu.» Ona smatra da su bolovisubjektivan fenomen i to otvara sasvim novu i drugačijuperspektivu u pristupu i lečenju bolova. Sveobuhvatnost postojiu pacijentovom doživljavanju fenomena bolova. Fizički,psihosocijalni, duševni i kulturni faktori čine delove oveceline. Iako ovi delovi utiču na doživljavanje bolova,kompletna perspektiva se, ipak, ne stvara prostim sabiranjemsvih faktora. Pojam «kompletna terapija» ima potpun značaj samoako pacijenta posmatramo kao jedinku sa sopstvenom istorijombolesti, ličnim životom, iskustvima i specifičnim doživljajembola.

Umirujuće i terapeutski

Jedna od polaznih tačaka za ublažavanje bolova je da se oni morajuposmatrati kao deo stanja u kome se konkretan pacijent nalazi, kao što moraju da serazumeju i razmatraju u odnosu na posledice koje izazivaju.

Shvatanje da su bolovi jedno stanje, a ne samo specifičanfenomen, čini neophodnim da se baci pogled unazad na medicinskui sestrinsku tradiciju. U medicinskoj stručnoj tradicijipostoji granica između kurativne i palijativne terapije.

Palijativna terapija je bila i ostala manje atraktivna ipopularna u odnosu na kurativnu terapiju. Do izraza, izmeđuostalog, dolaze i lični ekonomski resursi koji su stavljeni usvaku oblast. Postojeća razlika između kurativnog i

palijativnog lečenja je u porastu u današnjem zdravstvu, iakosvi znaju da su ublažujuća terapija i nega jednako važni zalečenje, kao i za dostojanstven način umiranja - završetakživota. Razlika između kurativnog i palijativnog lečenja umedicinskoj tradiciji se može sresti i u razvoju sestrinstvakao struke. Ovde su uključene dve različite tradicije,proizašle iz ideološko - istorijskih tumačenja i razlika.

Ublažavanje muka - Nega koja olakšava patnje

Sestrinstvo tradicionalno održava palijativnu dimenziju nege.Težnja potiče iz starih vremena, kada je cilj sestrinstvauglavnom i bio nega i ublažavanje bola, a ne lečenje.

U jednoj istorijskoj perspektivi se može videti da suempatija prema pacijentu, pružanje utehe i ublažavanje bolastajali centralno kao cilj i ideal. Ovaj arhetip se održavaokroz profesiju, pa i današnje sestrinstvo ima delom isteciljeve. U altruističkim motivima, koji se provlače istorijskikroz struku, preslikavaju se, zapravo, toplo ljudsko saosećanjesa paćenikom, uteha i želja da se olakša bol.

U ovoj i ovakvoj tradiciji, uloga sestre je bila da sveoko pacijenta pripremi i uredi tako da priroda njegovog telamože da aktivira svoje odbrambene mehanizme i isceljujućeprocese. Agresivni zahvati i postupci prema pacijentu su biliposlednji izlaz i nije uobičajeno da ih sestra primenjuje.Uzdržanost i opreznost da se pacijent ne povredi, da semaksimalno sačuva - bio je i ostao vodeći princip radamedicinskih sestara sa pacijentom. Latinska poslovica kaže:Primum non nocere. Najvažnije je ne oštetiti!

Florence Nightingale je dobar predstavnik ove tradicije.Ona je bila obuzeta iskustvom o potrebi da se vrši opservacijapacijenta kao celine i da mu se kao celini pomaže i pruža nega.Ona je stavljala težište na pacijentovo subjektivno mišljenje iopisivanje svoga stanja. Za Nightingale, čovek nije bio samoobjekat, nego subjekat koji oseća i ima svoje iskustvo.

U modernoj teoriji sestrinstva, Džojs Travelbi (JoyceTravelbee) (1971), američki teoretičar u sestrinstvu, stavljatežište na vezu između bolova i patnji. Ona ukazuje na to dasvaki pojedinac prikazuje svoja iskustva i osećaje bola nasebi specifičan način. Istovremeno, ona naglašava opšte ljudskeaspekte u svim tim pojedinačnim prikazima, i to na svetlo dana

izvodi sličnosti koje patnje imaju u doživljavanju bola. Čovekje u stanju da oseća, doživljava i daje izraz za bolove kojetrpi. Patnja je stvarna i ispunjava njegovo svakodnevnopostojanje. Ljudska sposobnost da oseća bolove je izraz zapatnju. Travelbi ne vezuje patnju samo za osećanje bola. Patnjase vezuje i za druga iskustva u životu, na primer: zabeznadežnost, očajanje i gubitak.

Ovakvo razmišljanje u vezi sa sestrinstvom ima korene uhumanističkoj tradiciji, gde se pacijent smatra jedinstvenim icentrom zbivanja. Sestrinstvo sa fokusom na pacijenta: pacijentje u centru svih aktivnosti i delovanja. Sestra može da imafunkciju koja pomaže pacijentu da olakša muke u svomepostojanju, koja mu pomaže da nađe smisao za postojanje, uprkossvim patnjama sa kojima sada živi.

Grčka sestra Vassiliki A. Lanara(1981) stavlja težište naaspekt ublažavanja i pružanja nege u sestrinstvu. U svom radu oheroizmu u sestrinstvu, ona raspravlja o problemu patnje.Smatra da heroizam treba da bude centralna vrednost u radumedicinske sestre. To je neophodno polazište da bi se srelaosoba koja pati.

U svom svakodnevnom radu susreće se sestra sa tragičnomstranom života. Licem u lice sreće ona bol, patnju i smrt. Ususretu sa njima pokazuje heroizam, radeći i primenjujućisvoje znanje i veštine.

Finska sestra, Kati Erikson (Katie Eriksson) je takođeobuzeta fenomenom patnje, posebno u svojim kasnijim radovima. Otome je pisala u svojoj knjizi „Čovek koji pati“ (1995). Izmeđuostalog, kaže da je cilj da između ljubavi i patnji opstanupravo saosećanje i briga. Saosećanje vezuje za sposobnostpreuzimanja odgovornosti i postojanja hrabrosti da se neštopreduzme u smislu žrtvovanja sebe samog kako bi se pomoglodrugome.

Ako medicinska sestra nema gore navedene osobine kaodominirajuće u svom karakteru, ona nije u stanju da pokažepravo saosećanje i ljudskost. U prilog ovome, sestra treba daima i hrabrost i volju da sprovede ove radnje. Sposobnost da sepomognu pacijenti koji pate ne izlazi samo iz dobrih namera.Zahteva se naporan rad u praksi, sa stalnim obnavljanjemznanja.

Sestrinstvo orijentisano na nadoknadu

Druga tradicionalna osobina sestrinstva je orijentacija nanadoknadu i očuvanje kurativne tradicije. Reprezentanti ovihpravaca su Virdžinija (Virginia Henderson(1961) i Dorotea(Dorothea Orem(1980). Kako Henderson tako i Orem posmatrajusestrinstvo, uglavnom, kao nadoknadu ili kompenzatornuaktivnost. Ciljevi su zdravlje, izlečenje i samostalnost.Sestrinstvo će da nadoknadi ili kompenzuje ono što pacijentnije sam u stanju da odradi, odnosno, kada otkaže pacijentovasposobnost da brine o sebi. U ovom pravcu se sestrinskapotreba da ublaži i olakša muke i patnje ne nalazi centralno.Ovo se ni ne objašnjava jasno i glasno. U ovom pravcu nisu ufokusu bolovi, već ono što bolove prati. Bolovi treba da seublaže, pošto direktno vode ka smanjenju pacijentovihsposobnosti da se brine o sebi i svom zdravlju.

Razmišljanja američke medicinske sestre - Doris Karnevali(Carnevali), su ostavila tragove u norveškim sestrinskimkrugovima. Ona je lansirala jedan model koji je vrlo racionalani logičan. Karnevali stavlja u žižu interesovanja dve glavneoblasti za medicinske sestre i ona ih naziva: svakodnevnimživotom i funkcionalnim zdravstvenim stanjem. Karnevali je malozainteresovana za subjektivne doživljaje pacijenta, kao što subolovi i patnje (Carnevali 1992). Ona je zainteresovana za bolsamo u svetlu onoga što bol nosi sa sobom, koliko on utiče nasvakodnevni život pacijenta i na njegovo ukupno zdravstvenostanje. Bolovi sami za sebe, kao aktuelan sestrinski problem,nezavisan od posledica na pacijentovo ukupno zdravstvenostanje, nemaju nikakvo mesto u njenim razmišljanjima. Karnevalije sa ovakvim stavovima jasan eksponent sestrinske teorijenadoknade.

Značajno i dragoceno, kod tradicionalne teorijeublažavanja patnji, je to da se subjektivni problemi pacijenatai njegovi bolovi prihvataju kao entitet i biće za sebe.Pacijentovo subjektivno doživljavanje bolova i patnji jeznačajno i nezavisno od toga da li je objektivno moguće meritikoliko ovo stanje bolova može da utiče na pacijentovo sveukupnozdravstveno stanje i brigu o sebi samom. Pacijent može da imasmanjene sposobnosti brige o sebi zbog jakih bolova, a mi nismoobjektivno u stanju da ih merimo i da nađemo njihov konkretanuzrok. U ovakvim slučajevima je važno verovati pacijentima iozbiljno prihvatiti izjavu da imaju bolove. Koliko čestopacijentova uverljivost i ubedljivost dolaze u pitanje zato što

nismo u stanju da nađemo vezu između objektivnih znakova kojeočekujemo da nađemo u jednoj situaciji i pacijentovih verbalnihi subjektivnih opisa bola? Ovaj problem nije rešen nazadovoljavajući način u modernom načinu lečenja bolova. To jerazlog da mnogi pacijenti danas ne dobijaju adekvatno lečenjeza svoje bolove. Pacijenti imaju potrebu i pravo da leče svojebolove, kao i svaki drugi zdravstveni problem koji. Sledećaistorija će malo bolje da objasni ovu problematiku:

Sara Larsen, stara 79 godina je smeštena u starački dom. Tu je živela oko tri godine ilepo se slagala sa osobljem i drugim stanovnicima doma. Ona je srčani bolesnik,slabo vidi i čuje, a teško se kreće. Njeno odeljenje u staračkom domu planira da jojpomogne treningom i napravljen je plan da ide dugim hodnikom dva puta dnevno.Trening ima za cilj da poboljša sposobnosti samostalnog hodanja kod gospođeLarsen, pa da ona lakše može sama da izlazi iz svoje sobe i kontaktira drugestanovnike doma. Lakše kretanje bi poboljšalo njen socijalni život.

Jedno jutro, dve nedelje od početka treninga hodanja, pokušava gospođaLarsen da sama ustane iz kreveta. Iznenada se sapliće i pada na pod. Skočni zglobdesne noge je iščašen i ona se žali osoblju na jake bolove. Lekar je utvrdio da sesamo radi o nategnuću ligamenata i da najverovatnije nema preloma. Nije smatraopotrebnim da napravi rendgenske snimke zgloba. Toga dana, gospođa Larsen jeoslobođena treninga, ali je već sledećeg dana morala da ga nastavi u nešto blažojformi. Dobila je i elastični zavoj oko povređenog zgloba koji je malo otekao. U tokutreninga, tog i sledećih dana, gospođa Larsen se žali na jake bolove u zglobu, pa čaki kod šefa odeljenja. Osoblje nije ove žalbe shvatilo ozbiljno. Smatrali su da malopreteruje u opisu svoje situacije uz objašnjenje koliko je važno da se trening neprekida, a njeni bolovi će vremenom prestati. Još jedanput se konsultuje lekartelefonom i nastavlja trening sa namerom da se situacija dalje prati.

Sara Larsen ima bolove svaki naredni dan i ona reaguje na osoblje oko sebesa besom i žestokom ljutnjom. Malo, pomalo, odbija da sarađuje u treningu hodanjai ostaje da leži u krevetu. Njena noga peče i boli i kad leži u miru, pa je to čininesrećnom i nezadovoljnom što joj niko ne veruje da stvarano ima bolove. Jedno jutro se probudila sa visokom temperaturom i jakim produktivnim kašljem.Lekar konstatuje moguće zapaljenje pluća i rekvirira Rtg snimak pluća u obližnjojbolnici. Student – sestra, koja je bila na praksi, zamoljena je da parti pacijentkinju nasnimanje. Ona je uočila da lečenje gospođe Larsen ne ide kako bi trebalo, ali nijeimala petlju da o tome diskutuje sa svojom šefovicom. Ipak je upitala lekara da li biusput mogli da naprave i snimak skočnog zgloba. Lekar gleda nezainteresovano ipiše uput, pošto će pacijent ionako da ide u bolnicu.

Rtg snimak pokazuje da gospođa Larsen ima zapaljenje pluća i početni edempluća, a snimak noge pokazuje prelom, značajno pogoršan zbog opterećenja. U

bolnici stavljaju gips i gospođa Larsen ostaje na lečenju i opservaciji sledećihnekoliko dana.

Ovaj događaj je napravio pravu pometnju na odeljenju u staračkom domu.Glavna sestra okrivljuje lekara za propuste i pometnju, lekar se brani napadom naosoblje koje nije pratilo pacijenta dovoljno dobro i simptome gospođe Larsenshvatilo ozbiljno. On kaže da su informacije o lošem stanju pacijenta i pritužbe nabolove izostale i da je to odgovornost sestara.

Gledano sa strane i posle svega, mi možemo da zaključimo da obestrane imaju delimično pravo u napadu na onu drugu stranu. No,istorija ukazuje na potrebu da se pacijentovi iskazi o bolovimasmatraju ozbiljnim.

Odnos između sestre i pacijenta

Altruistički motiv da se pomogne pacijentu čini osnovu zaoslobađanje od bolova, ali to nije dovoljno. Obezboljavanjepacijenta nas stavlja ispred mnogih dilema koje zahtevajurazmišljanje i stav. Medicinski etički princip o dobročinstvu inaročito pažnji da se pacijent ne ošteti i da se njegovaautonomija ne ugrozi - je jedna od tih dilema koje se provlačeu razmišljanjima. U vezi sa obezboljavanjem, ova dilema sejavlja kroz pitanja: da li pacijent stvarno ima bolove; kolikojake bolove on zapravo ima; koliko pomoći ćemo mu ponuditi ikoliko pomoći on treba; u kolikoj meri će pacijent sam daodlučuje o pomoći koja će mu se pružiti...? Naša stručna etikanam ne daje odgovore na ova komplikovana pitanja, ali mi zatoimamo smernice u radu koje treba da primenimo. Koji od principai smerova će da se primeni zavisi od individualne procenemedicinske sestre. Šta ona odabire je, uglavnom, u skaldu sanjenim iskustvom i znanjem.

Neki stavovi i odnosi su od posebnog značaja i u vezi susa lečenjem bolova, pa ćemo ih u sledećem poglavlju detaljnijeobjasniti.

Vrednosni stavovi i ponašanja

Veoma je teško izneti jednu opšte prihvaćenu i jasnu definicijupojma „vrednosni stavovi ili samo vrednosti“. Vrednosti mogu dapredstavljaju pojmove kao što su dobrota ili osećaj

odgovornosti, ali istovremeno mogu da se razumeju i kao neštošto je od značaja za individuu ili nešto čime je ona privučena.I na kraju ovog nabrajanja je važno napraviti razliku izmeđuetičkih i estetskih vrednosti. Dok estetske vrednosti prikazujunešto što mi volimo ili čemu dajemo prednost, etičke vrednostiili norme ukazuju na nešto što bismo trebali ili morali, kao naprimer, da budemo dobri, verodostojni i brižni. Ovaj normativnielement u pojmu etičkih vrednosti je značajan za odnose iponašanja. Suprotno od osećanja obaveze, kao dela vrednosnogsistema u motivaciji za neku radnju, smatra se da ovde moževiše kao pokretač da deluje želja ili čak otpor. Ovo tumačenjepojmova vodi nas ka bližem razjašnjenju koje vrednosti idržanja bi trebalo da obeleže ili krase medicinsku sestru ugerijatriji i u radu sa pacijentima koji imaju jake bolove.

Kako se uspostavlja jedan konstruktivan odnos izmeđusestre i pacijenta? Ovde je osnovno da sestra pokazuje brigu zapacijenta i da je zaista oseća. U svom radu sa pacijentom,medicinska sestra treba da deluje na sledeći način: - Ja se brinem za tebe; meni je važno kako se ti osećaš; to mije važno i kao čoveku i kao stručnjaku; ja bih rado da pokušamda ti pomognem.

Naša nada i briga za pacijenta treba da su vidljive, takoda pacijent oseti da mi nismo ravnodušni na njegove patnje ibolove. Od neprocenjivog je značaja da pacijent to shvati irazume. To je možda najvažnija karika u lancu brige o pacijentui otklanjanja njegovih bolova. Propagiranje bliskosti, osećajda mi aktivno učestvujemo u njegovom lečenju i životu, mogu dabudu poslednja snaga koja pacijenta drži u dobrom raspoloženju,kada sve druge primenjene metode ne daju rezultat.

Takođe je važno stvoriti mrežu pomagača oko pacijenta ipokušati ga motivisati na bolju saradnju i aktivnosti. To njemudaje utisak da ima deo kontrole nad svojom situacijom. Rad medicinskih sestara je sredstvo da se spreči osećajapatije i bespomoćnosti kod pacijenata. Ovo je od posebnogznačaja za pacijente sa teškim hroničnim bolovima.

Pacijentovo osećanje da on sam ima kontrolu nad sobom isituacijom u kojoj se zbog bolesti i jakih bolova nalazi, možeda ima visku terapeutsku vrednost (Thomson 1981).

Osećanje posedovanja kontrole nad situacijom se ogleda usposobnosti da se predvidi napad bolova, pa to utiče napacijentovu mogućnost da se pripremi za to.

Osećanje da ima kontrolu znači mnogo za pacijentovosamopoštovanje i njegov doživljaj i osećaj za sposobnostii mogućnosti za savladavanje neke buduće situacije.

Osećanje imanja kontrole može da subjektivno utiče nasmanjenje intenziteta bolova koji su do skora bilineizdrživi za pacijenta.

Da bi bilo koja terapija bolova imala potpun efekat,istraživanja su pokazala da je potrebno insistirati na tome dapacijent ima osećaj kontrole nad situacijom u kojoj se nalazi.

U jednom istraživanju su pacijenti dobili mogućnost da upostoperativnoj fazi sami sebi daju dozu morfina, bilo intravenski (iv.) ili preko epidurala (Terenius i Tamsen 1980 poLindellu 1985). Ova opšta istraživanja su pokazala dapacijenti, dajući sebi analgetike, redukuju ukupnu potrošnjuanalgetika. Oni ne uzimaju tako mnogo analgetika da bi postigliapsolutnu obezboljenost. Oni i dalje imaju bolove, ali smatrajuda mogu sami da ih kontrolišu. Prednosti samostalnog davanjaanalgetika je, pre svega, u tome da pacijent nije zavisan oddruge osobe i njegove procene - ima li on bolove ili nema.Prednost je i u tome da on ne čeka da dobije analgetik, već gasam uzima kada mu je to stvarno potrebno. Nadalje, istraživanjasu pokazala da osobe koje imaju nizak nivo endomorfina koristeisto toliko morfina kao i pacijenti sa visokim nivoom (Pogledajmalo više o endomorfinu na strani 51.)(Ova knjiga je pisana još davne 1989 godine, a ponovljenoizdanje je izašlo 1997. U periodu posle toga se mnogo togapromenilo u ordiniranju analgetika kod pacijenta sa akutnimpostoperativnim bolovima i kod pacijenata sa hroničnim jakimbolovima. U upotrebu su uvedene pumpe, ustvari dozimetri, kojisu povezani sa rezervoarima ispunjenim odabranim analgetikom.Pumpe su prikačene na iv. kanilu ili na epiduralni, ponekad ispinalni kateter i administriraju pacijentu analgetikekontinuirano, i uvek postoji mogućnost da pacijent sam sebi danekoliko doza analgetika kao bolus. Istovremeno postoje iordinacije gde pacijent sam sebi daje propisanu dozu bez dadobijaju analgetik kontinuirano. Dakle, gore opisani modus sedanas, 2006. godine, uveliko primenjuje u praksi. To je posebnoprisutno i razvijeno kod pacijenta sa rakom. Prevodilac oveknjige je anesteziolog u najvećoj norveškoj bolnici za rak isvakodnevno programira ovakve pumpe.)

Charlene Kavangah(1989 je sprovela istraživanje u kome jepokazala da su deca sa velikim opekotinama imala bolove uonolikoj meri koliko su imali kontrolu nad sestrama koje su ihprevijale. Jedan stepen kontrole, koju su deca imala, dajemanji broj psiholoških reakcija, u smislu povlačenja u sebe.Drugi važan momenat je da su oni tolerisali jače bolove, tokomdužeg vremenskog intervala, u toku previjanja rana. Dakle, jakoje važno naučiti pacijenta da sam učestvuje u obezboljavanju.To mu daje mogućnost aktivnog učešća i osećaj kontrole nadsituacijom. Ova problematika će biti bolje osvetljena kasnije,u poglavljima br. 4, 5 i 6.

Pristupačnost ili «biti prisutan»

Značaj pristupačnosti i prisustva kod pacijenta, veoma jasnomože da se vidi iz sledećeg opisa jedne babice:

Nas tri babice smo toga jutra došle na posao. Imale smo žene u svakom boksu imorale smo da damo prioritet onima koje su najdalje stigle u procesu porođaja. Učekaonici leži jedna trećerotka sa jakim bolovima, ali sa potpuno neefektivnimkontrakcijama. Ona me zove, očigledno očajna i uplašena. Ja je pogledam i utvrdimda je otvorena tek 4 cm, dakle fali još čitavih 6 cm. Posle nekog vremena ukaže mi semalo vremena da njoj posvetim pažnju. Prebacimo je u jednu od porođajnih sala,koja se u međuvremenu ispraznila, i sednem ispod njenih nogu. Ohladim joj čelohladnom vodom, okvasim usta ledom i počnem da je tešim. Ona se sasvim umirila imalo opustila između dva napada kontrakcija. Pričamo o njenim devojčicama kojenestrpljivo čekaju kod kuće brata ili sestru. Kakva će biti njihova reakcija na novubebu u kući? Razgovaramo o njenim prethodnim porođajima i pitam je šta želi dasada uradim. Ona nije sigurna šta želi i smatra da je najbolje pustiti da sve ideprirodnim tokom, pa da se reaguje prema razvoju situacije. U njenoj sobi je potpunatišina. Ona se umirila i koncentriše se na porođaj. Iznenada, ona smatra da je došlovreme da se napinje i ja je pogledam. Bila je sasvim otvorena. Pomoć u procesuopuštanja je dala rezultate. Žena je uskoro rodila svog prelepog sina. Suprug sedipored nje i sam je miluje i podržava. Kada se sve završilo, ja im čestitam oboma. Oname gleda toplo i daje utisak zahvalnosti za to što sam sve vreme bila pored nje.

Pacijentov doživljaj kontrole i mira, uz saznanje da je babicapored, je od ogromnog značaja. Ovakav postupak može da seprimeni u mnogim drugim, sličnim situacijama, kada pacijentiimaju bolove. Bitan momenat je i to da babica ne radi nekedruge poslove po sobi, nego je koncentrisana na porodilju,

interesuje se za njeno stanje, pita i sluša, pa procenjujepacijentkinje odgovore. Dakle, babica nije tu samo fizički, veći svim svojim psihičkim bićem, koncentracijom - potpunoposvećena. Ona je dostupna za sve što pacijentu zatreba u tomtrenutku. U mnogim situacijama, mi moramo prvo da savladamosvoj lični strah, da bismo mogli da pokažemo bliskost iprisutnost kod naših pacijenata. Distanca ili slično držanje jesamo odbrambeni mehanizam, kada nismo u stanju da se sretnemosa velikom patnjom naših pacijenata. Ova distanca je često znakpremorenosti kod medicinskih sestara i zdravstvenog osobljauopšte. Sestre ne uspevaju uvek da se nose sa svim obavezama izahtevima koje situacija zahteva od njih. Rezultat je da oneprilaze pacijentu sa rezignacijom i ravnodušnošću, umesto sabliskošću, toplinom i aktivnim unošenjem u njegovu situaciju.

Ponekad je vrlo teško verovati da čovek pomaže i olakšavamuke samo svojim prisustvom, kada je to potrebno. Potreba da sebude pored nekoga ko pati dobija svoj legitimitet kad se zna daniko nije tako usamljen kao onaj koji pati i ima bolove. «Bitipored nekoga» redukuje strah i stoga njegovo doživljavanjebola. To može da doprinese porastu pacijentovog doživljavanjaživotnog kvaliteta.

Pacijent može da reaguje na bolove agresijom i histerijom.Veoma je važno da sestra ostane pored njega i posle tereakcije, da se pacijent ne bi osećao odbačenim i napuštenimzbog svog načina reagovanja. Potreba za kontaktom je, moguće,upravo tad najveća. «Biti pored nekoga» je od velikog značajakada osoba ima bolove koji dugo traju. Kada bolovi malo oslabe,raste strah i stoga potreba da je neko pored vas.

Biti pristupačan i imati i bliskost i distancu. Poddistancom se ovde ne podrazumeva hladna i sračunata distanca,gde je pacijent instrument u jednom tehnološkom procesu.Distanca može, takođe, da znači i blizinu. Ali ta bliskostpodrazumeva senzitivnu distancu koju sestra uspostavlja kadoseti da pacijent želi da bude sam, ali da istovremeno nijesasvim napušten. To su trenuci tišine kad je osoba sama sasobom u mislima, ali fizički ima drugu osobu kraj sebe koja jojje jako potrebna da bi upravo ostvarila ovaj mali beg odstvarnosti. Pristupačnost je jasno davanje do znanja da stespremni da pomognete. Pacijentovo saznanje da sestra preuzimaodgovornost i želi da učini najbolje za njega je osnovnapretpostavka u svakom obezboljavanju. Pristupačnost i poverenjesu blisko povezani kroz pacijentovu nadu i očekivanja da se

bolovi izgube. U primeru koji sledi, ilustruju se ovi poenimalo bliže. Aktuelni pacijent pati od Hortonove glavobolje iliklaster „cluster headache“ - kako se stanje još naziva. Ovovrsta glavobolje predstavlja stanje za koje su karakterističniintenzivni bolovi, koji se javljaju u naletima. Bolovizahvataju polovinu glave, predeo oka i slepoočnice, vrata idela lica, a opisuju se kao pečenje i burgijanje. Javljaju seobično noću i pacijenti ih opisuju kao užasne, tako da se onidižu iz sna i beže iz kreveta, iako još uvek nisu sasvim budni.Kod pacijenata sa čestim napadima, zabeleženo je čestosamoubistvo, kao jedini izlaz iz te situacije (Dalessio 1984).

Jens ima 48 godina i redovno ga muči napad Hortonove glavobolje. On ima dogovorsa hitnom pomoći, u svojoj lokalnoj bolnici, da odmah dođe kad napad bolovazapočne. Ja sam dežurna jedne večeri kad je Jens došao. Nisam ga nikad pre togasrela, ali sam čula istoriju o njemu i jakim bolovima. Bila sam pripremljena dabudem pribrana i hladna, ali da istovremeno pokažem maksimalnu brigu i obzirprema njegovoj neprijatnoj situaciji. Želela sam da se postavim tako da on vidi i znada ću učiniti sve što je u mojoj moći da mu pomognem.

Na odeljenju je uspostavljena procedura ponašanja kad on stigne. Bilo jepotrebno pripremiti sve za kanilaciju jedne vene i navući morfin u špric. Kad smodobili informaciju da on stiže, ja sam u prvi mah bila sasvim izgubljena i sa strahomda ću biti sasvim bespomoćna u susretu sa osobom koja ima neizdržive bolove.Moraću da prisustvujem njegovim mukama bez sposobnosti da mu pomognem.Uhvatila me panika. Nekoliko trenutaka kasnije, kroz glavu mi je proletela čitavapriprema za ovakvu situaciju i postidela sam trenutne panike. Morala sam da seskoncentrišem na naučenu proceduru.

Prvo što sam videla, bolje rečeno čula u vezi sa Jensom, jer se njegovozapomaganje čuje daleko pre nego što ga ugledate na hodniku, je čovek koji idepovijen sa glavom u rukama i nerazumljivo stenje i vrišti. On je bledo-siv, oblivenhladnim lepljivim znojem, posebno na levoj strani lica. Ja ga presrećem i pokušavamda spustim u već pripremljeni krevet. On se blago opire i daje utisak da bi radijesedeo. Zato ga spuštam na najbližu stolicu. On nastavlja da se klati, napred, nazad,sa užasnim ropcem promenljivog intenziteta. Njegove oči su sve vreme zatvorene.

Uspevam da mu plasiram jednu vensku kanilu, fiksiram je i brzo mu dampripremljenu dozu morfina. Nisam imala utisak da mu je lakše, ni za mrvu. On seponaša isto - stenje i vrišti, kao da ništa nije dobio. Ja sam već pripremljena daprimenim drugi deo procedure «biti prisutan» i zadržavam mir i prisebnost.Razmišljam o svemu što sam učila i čitala, dok se nameštam na stolicu blizu njega.Pazim da ga ne dodirujem. Verujem da bi ga dodiri sada iritirali. Nije se činilo da gabolovi popuštaju. Ja sam sve vreme šapatom ponavljala da sam tu i da ga sigurno

neću napustiti dok ova grozna situacija traje. Biću tu da mu pomognem oko svegašto mogu i šta on smatra da mogu.

Posle jednog sata, moglo se primetiti da su bolovi popustili. On je prestao dastenje i vrišti. Imao je mirniji i opušteniji izraz lica. Pola sata kasnije je bilo jasno daje napad prošao. Jens je legao u krevet, jer bilo uobičajeno da se posle napadaodmori od napora koje je preživeo i da se kontroliše zbog analgetika koje je dobiointra venski.

Ja takođe osećam da sam iscrpljena i slomljena, ali ostajem pored njega jošnekoliko minuta i pitam ga kako je doživeo ovaj poslednji napad. On kaže da je tobio najjači napad do sada. Medikamente, koje sam mu dala, nije ni osetio i smatrada su mu pomogli jer sam ih kontrolisano sipala u njega. Nikada pre i nisu imalineki efekat. «Ono što mi je pomoglo, sada kao i ranije, bio je osećaj sigurnosti da jestručna osoba pored mene sve vreme.» Sestra je bila zauzeta samo njim i uzela jeodgovornost u svoje ruke . «To što si ti sedela ovde i što sam čuo kako mi seneprestano obraćaš - bilo je najvažnije za mene. Tvoje stalno prisustvo mi je najvišepomoglo.»

Ja sam mnogo razmišljala o tome šta je Jens rekao, pre nego što je opuštenzaspao. Na odeljenju je ponovo vladao mir. Ja sam bila zadovoljna i istovremenopočastvovana osećanjem potvrde da je moje prisustvo bilo važno za pacijenta.Očigledno da je to ono što smo teoretski učili o «biti stalno prisutan» kod pacijenta.

Ova istorija pokazuje da prisustvo medicinske sestre, krajpacijenta kome je teško, predstavlja njegovu nesvesnu tačkukontakta sa svetom u trenucima kad mu je najgore. Ne napustitinekoga ko pati i kome je potrebna medicinska i ljudska pomoć,pravna je obaveza za medicinske sestre. Zdravstveni radnicitreba da saosećaju sa svojim pacijentom po osnovnomhumanističkom principu bliskosti i ljubavi prema bližnjemu.Solidaritet koji se pokazuje nije samo intelektualan ianalitički, već je to emotivno reagovanje na situaciju koja se«mogla desiti meni». Uloge su mogle biti izmenjene. Sledeći putmogu ja da budem u situaciji da mi je potrebna pomoć. Norveškifilozof, Harald Ofstad tvrdi da je za jedan ispunjen ikvalitetan život neophodna sposobnost i volja da se oslabiegocentrizam, da bi se moglo ići dalje ka drugom čoveku iizgraditi osećaj da smo bliski sa drugima. On kaže da osećajbliskosti sa drugima ne dolazi zbog toga što mi to tražimo. Tajosećaj nastaje spontano i rezultat je našeg ponašanja premadrugima. Istovremeno, on ukazuje na činjenicu da je samoprezirnajveća prepreka da se uspostavi takav odnos (Ofstad 1990).

Za realizaciju osećaja bliskosti je neophodno ipodrazumeva se da medicinska sestra ceni i vidi sebe kao

značajnu i vrednu osobu. Doživljaj vrednovanja kroz profesijuzavisi od ličnog stava i odnosa prema samom sebi. Tek kada jesestra privatno jaka i samosvesna osoba, to može da ojača injeno profesionalno osećanje i mišljenje o sebi kao medicinskojsestri. Sposobnost da se drugome pruži pomoć i pokaže briga zanjega je jako zavisna od bazičnog pozitivnog shvatanja o sebisamom.

Pacijentovo osećanje kontrole nad situacijom pojačava seprisustvom medicinskog osoblja. Norveški psiholog, Odd E. Havikukazuje na to da se emotivna kontrola označava, između ostalog,i blizinom osobe koja se brine o pacijentu. Havik (1992)potvrđuje rezultate ispitivanja koje je Bowlby(1975) sproveo iutvrdio, da je za pacijentov osećaj sigurnosti posebno bitnoprisustvo zdravstvenog osoblja u trenucima premorenosti, bolovaili bolesti

Jedno sveže istraživanje, sprovedeno od strane medicinskesestre - Eve Gjengedal, upravo potvrđuje to da ljudska bliskosti kontakt imaju značaj za pacijente. Njeno istraživanje jesprovedeno nad 18 pacijenta koji su bili vezani za respirator.Ona je vodila kvalitativne intervjue sa njima. Rezultati imajuposeban značaj za stručno osoblje koje se bavi negom osobazavisnih od respiratora. To je slično i mnogim situacijama kadapacijenti imaju bolove. Ispitani pacijenti su potvrdili velikiznačaj fizičkog i psihičkog prisustva stručnog osoblja. Toprisustvo i angažman su odstranili osećaj zapostavljenosti iisključenosti. Fizički kontakti je bio način da se uspostavikontrola nad sopstvenim telom. Osnovno za pacijente je bilo toda oni za angažman i bliski kontakt nisu morali ništa dauzvrate. Da je sledio zahtev za protivuslugom, čitav odnos bibio malo napregnut i naporan za pacijenta. Dakle, pacijentovgubitak kontrole nad situacijom se može kompenzovati brižnimprisustvom stručne osobe koja ništa ne traži zauzvrat(Gjengedal 1993).

Pristupačnost i vreme su jako povezani i imaju značaj zapacijentov doživljaj bolova. Kada govorimo o vremenu, nemislimo na hronološko vreme, nego na vreme koje pacijent imapred sobom do kraja života, odnosno, koliko dugo će pacijentživeti. Takvo shvatanje vremena zavisi isključivo od situacijeu kojoj se nalazimo. Ono se menja u bolesti, kada su prisutnijaki bolovi i patnje. Svi znamo da bolovi kradu ili skreću našukoncentraciju, pa je naša pažnja ograničena i usmerena samo nabolove. Specijalno se to dešava kod jakih i neizdrživih bolova.

Ovo izokretanje života naglavačke čini da tada smatramo iosećamo da vreme ide jako sporo, da bolovi i patnje traju celuvečnost. Gjengedal upravo to potvrđuje u svojimistraživanjima. Tu se lako vidi kako se pojam vremenadoživljava na dva različita načina u situaciji sa bolovima ibez njih.

Gjengedal tvrdi da mnogi pacijenti smatraju da žive usopstvenom vremenu i da ono u podne ili ponoć apsolutno stoji ine pomera se više sati. Pošto ovo prođe, ili pacijenti dođusebi, oni opisuju proteklo vreme kao dugu noć, gde su konturehronoloških i fizičkih dešavanja sasvim izbrisane.

Promene u shvatanju vremena čine pacijenta osetljivim iranjivim. Pristupačnost i bliskost bivaju veoma važni, da bi sepremostio gubitak kontrole u situaciji sa jakim bolovima.Situacija u kojoj se pacijent skoro predao može da se ograniči,ako pacijent dobije osećaj aktivnog učešća u sopstvenojsituaciji koju na neki način može da kontroliše. Ako jemedicinska sestra stalno prisutna i redovno presvlači i negujepacijenta, to daje osećaj predvidljivosti i kontrole nadčitavom situacijom. Pacijent se oseća sigurnim u jednom takvomokruženju.

Respekt - poštovanje prema pacijentu

Poštovanje pacijenta kao ličnosti i poštovanje njegovogintegriteta je, na različite načine, vodeća linija za delatnostmedicinskih sestara.

Ovakvo ponašanje je od neprocenjivog značaja zaotklanjanje bolova. Respekt prema pacijentu se prvenstvenopokazuje u poverenju koje imamo prema njegovim iskazima. Ako onkaže da ima bol, to mu se veruje. Kako će pacijent iskazati ipokazati svoje bolove zavisi mnogo od njegove starosti, pola ikulturnih navika, ali i od specijalnih psihološkihkarakteristika svakog pacijenta kao jedinstvene jedinke,odnosno individue. Od velikog je značaja i lični doživljaj vlastitih bolova. Svakipacijent ima svoju istoriju, svoje doživljaje i život, pa sebolovi i lično vrednovanje tih bolova ne mogu gledati izdvojenoiz psihosocijalnog konteksta. Stein Husebe, lekar, opisujejednu srceparajuću istoriju o mladoj ženi koja, zbog raka nagrliću materice, neće moći da ima dece. Anne Gunn ima 24 godine

i odaje utisak da ima nesnosne bolove. Kada je Anne dobilamogućnost i priliku da se isplače i objasni svoj osećajbezvrednosti zbog predstojeće sterilnosti, bolovi su skoroprestali. (Husebø 1990). Kad je uspela da definiše svoje mislii patnju, smanjili su se i do skora nesnosni bolovi. To upravopokazuje, da je osećaj za bolove deo celokupnog životnogmozaika svakog pacijenta pojedinačno. Ne postoje dva pacijentakoji bolove doživljavaju na isti način.

Medicinske sestre su specijalizovane, u većem stepenu oddrugog osoblja, da u socijalno prihvatljivim okvirima uspostavesamokontrolu, kao odgovor na prisustvo bolova kod pacijenta.Zbog velikih psihičkih i fizičkih napora kojima su sestreizložene u toku radnog dana, one su naučene i istrenirane dabolje podnose tuđe bolove i probleme, kao i da bolje kontrolišusopstvena osećanja. Ovakvo ponašanje je takođe kulturološkaodlika Nordijaca. Samokontrola i sakrivanje emocija je deostoičkog držanja u ovim predelima.

Sledeći primer iz prakse treba da pokaže da svakaindividua ima specifičan način pristupa u lečenju i dastereotipi ne mogu da se uvek primene. Primer je slobodnotumačenje uzeto od Mounta, 1984. godine.

66 godina star musliman iz Pakistana, smešten je u bolnicu da bi se lečio od rakaprostate. On je već imao rasprostranjene metastaze i jake bolove. Govorio je samourdu.Pacijentovo ponašanje je pokazivalo da on ima jake bolove, iako je dobio adekvatnedoze analgetika i mogao da se kreće po bolnici. Osoblje nije moglo da kontaktira sanjim zbog jezičke barijere pa su se svi trudili da pokažu brigu i pažnju. Dodirivali suga, mazili i na kraju mu pustili muziku iz njegove zemlje. Smatrali su da će ga tamuzika smiriti. Kasnije, kada se u bolnici našao jedan prevodilac, saznali su da su sveradili pogrešno. Kultura starog muslimana nije dozvoljavala da ga bilo šta odvoji odBoga u njegovim, možda poslednjim trenucima života. Istovremeno je za njega bilonepojmljivo da ga žene dodiruju. To, njegova religija i kultura ne dozvoljavaju.Muzika, za koju je osoblje smatralo da ga smiruje, samo ga je nervirala i isprečila seizmeđu njega i direktnog kontakta sa Bogom. Pokazalo se da je potrebno imatiznanje o ličnoj kulturi pacijenta, da bi primenjeni postupci ostvarili svoj zamišljenicilj.

Ovaj primer je pokazao koliko je važno imati individualanpristup pacijentu i ujedno posedovati detaljna znanja onjegovom poreklu i kulturi. Ako se ne postupa ovako, pacijentdoživljava nedostatak respekta za njegovo stanje. (Značaj

boljeg poznavanja pacijentove kulturne pozadine je opisan kodHanssena 1996).

Različita istraživanja, koja osvetljavaju ove odnose,pokazuju zabrinjavajuće rezultate za medicinske sestre kaoprofesiju. U jednom istraživanju Davitza i Davitz (1985) jepokazano da su medicinske sestre često obeležene stereotipnimshvatanjima za ljude iz različitih kultura. Istraživanje jetrajalo 3 godine i obuhvatilo 1400 sestara iz 13 različitihzemalja. Centralno pitanje, na koje je trebalo da se odgovori uistraživanju, je bilo kako sestre različitog kulturnog poreklashvataju i objašnjavaju muke i neprijatnosti kod svojihpacijenata. Rezultati istraživanja su potvrdili hipotezu da suponašanja i odnos prema bolovima delimično obeleženi učenjemkroz proces socijalizacije. Studije su pokazale da individualnevarijacije postoje kod orijentalnih kultura u istoj meri ukojoj ih srećemo kod drugih kultura. Priznanje da varijacijepostoje, kako među kulturama - tako i u jednoj pojedinačnojkulturi, mogu da doprinesu boljoj prevenciji nesporazuma, usenzitivnom poslu kakav je posao medicinskih sestara.

Veoma je važno da poštujemo pacijentov iskaz o bolovima,uprkos kulturnim i individualnim razlikama za to iskazivanje.Pacijent ima pravo da reaguje na bolove onako kako mu toodgovara na najbolji mogući način.

Poverenje, odgovornost i ubedljivost

Danski filozof i teolog, Knud E. Logstrup pise sledeće opoverenju (1959, strana 17):

„Ljudski život prati prirodno poverenje koje normalno imamo zadruge osobe. Nije samo slučajnost da se osećamo dobro kadasretnemo nekoga, kada sretnemo sasvim nepoznatu osobu.Potrebno je mnogo nagomilanog iskustva da unapred osećamonepoverenje prema stranoj osobi. Mi ne verujemo unapred daneka osoba laže. Nepoverenje se stvori tek kad osobu uhvatimo ulaži. Mi verujemo unapred u tuđe reči i unapred imamo poverenjeu stranca.“

Za Legstrupa je poverenje ono što vodi napred u životu,pozitivna snaga koja je nezavisna od nas samih. Poverenje jedeo arhitekture našeg postojanja, nešto na čemu naša

egzistencija počiva. Poverenje ne predstavlja strategiju koja uprvom redu treba da se realizuje u odnosu između sestre ipacijenta. To je početna tačka za nešto što treba da se zaštitiili dostigne. Ako se pozitivna energija za život razbije, rušise ljudski život za njom. Na isti način se može razrušiti dobarodnos između sestre i pacijenta: ako se pojavi sumnjičavost inepoverenje, ako pacijent veruje da nije shvaćen i prihvaćenozbiljno, ako mu se ne veruje.

U terapiji bola je od neprocenjivog značaja da pacijentpoveruje da će ono što se preduzima sa njim da mu pomogne.Način na koji se iskazuje poverenje i nada su najvažniji u tomprocesu. Kroz pacijentovo poverenje prema terapiji i terapeutu,grade se pozitivna očekivanja kod pacijenta da može dobitiadekvatnu pomoć za svoje bolove. Smatra se da ovo poverenje ipozitivno očekivanje imaju pozitivan terapeutski efekat.Novija neurofiziološka istraživanja otkrivaju da se u takvimsituacijama produkuju lični - telesni opiodi koji imajuanalgetski efekat. Kazano drugim rečima: «Pomaže da se verujeda pomaže». U modernoj terapiji je ovaj efekat sa težištem napacijentovo verovanje, privremeno dobio negativnu kontociju.Placebo je oznaka za terapiju koja deluje, ali ne na osnovusvojih pozitivnih terapijskih osobina, već zbog toga štopacijent veruje da ta terapija njemu pomaže. To što njemupomaže je njegovo uverenje da to pomaže.

Ime placebo potiče od latinske reči koja znači „ja ću daolakšam“. Kod primene placeba u klasičnom smislu, pacijentu sedaje jedna supstanca koja ne deluje na njegove bolove ili drugeprobleme. Daje se, na primer, obična voda ili vitamin C, ali seistovremeno to predstavlja pacijentu kao terapija koja bitrebalo da mu pomogne. Placebo se obično koristi kao kontrolaefekta drugih lekova. Upotreba placeba je tada zakonska, jer jepacijent unapred pristao da učestvuje u medicinskomeksperimentu ispitivanja dejstva jednoga ili više medikamenata.Korišćenje placeba, u svakodnevnoj terapiji pacijenta, nijedozvoljeno ni sa pravne ni etičke strane. To je jedna vrstanepoverenja, uvijena u oblogu poverenja i to ne bi trebalo dase sprovodi u praksi. Ako pacijent otkrije da je prevaren nataj način, osnovna pretpostavka za poverenje između njega iterapeuta je time povređena ili možda uništena zauvek. Ne radise samo o gubitku poverenja u sestru koja je pacijentu direktnodala medikament koji ne deluje, već se radi o nestankupoverenja prema čitavoj postavci njegovog lečenja u toj

ustanovi, ili još gore - u čitavom zdravstvu i društvu uopšte.U ovom sklopu nije medikament taj koji je važan. Sestra imasamo dobre namere prema pacijentu i ona vidi da njen rad njemupomaže. Ono što pomaže i pacijentu olakšava muke, nije voda ilivitamin C, nego poverenje i uverenje pacijenta da medicinskasestra čini najbolje što može za njega. Njegovo poverenje sebazira na činjenici ili njegovom shvatanju da je on shvaćenozbiljno i da se veruje njegovim iskazima o problemima ibolovima koje trpi. Sestrin pristup pacijentu sa bolovima trebada u najvećoj meri bude obeležen najvećom mogućom otvorenošću iiskrenošću. Ovo treba da budu dominirajuće osobine i kada sebiraju sredstva i način lečenja bolova.

Znanje je osnova za motivaciju i pacijentovu mogućnost dautiče na izbor najbolje terapeutske metode za otklanjanjenjegovih bolova. Pacijent mora da prođe kroz jedan proces, gdemu se daju potrebne informacije da razume svoju situaciju imogućnosti lečenja. Takve informacije će povećati njegovopoverenje prema samom lečenju i sestrama koje pomažu u tomlečenju. Tako se stvara osnova za pozitivno očekivanje i efekatlečenja koji se u tom pozitivnom stavu nalazi. Briga i pažnja,koje sestra pruža pacijentu, nisu odlučujući medikament uprocesu lečenja, ali oni podstiču njegovo poverenje premačitavom lečenju i samim tim daju nenadane pozitivne efekte.Kratko rečeno, volja pacijenta i poverenje prema terapeutimamogu da naprave čuda.

To što sestra pokazuje odgovornost za svoj deo posla učitavom procesu lečenja pacijenta i olakšavanja njegovihbolova, vrlo je važno za uspostavljanje trajnog odnosapoverenja između sestre i pacijenta. Odgovornost i poverenje sutesno povezani jedno sa drugim. U tom procesu je vrlo važnodati pacijentu mogućnost i prostor da on sam odlučuje o sebi.Tek onda, kada on oseća da se njegova želja poštuje, da granicekoje on stavlja neće biti pređene, on razvija ili uspostavljapoverenje prema svojoj okolini i prema jednom od učesnika uterapiji - prema medicinskoj sestri. Često se u tom procesulečenja dešava da sestra pomaže tako da ona zamenjujepacijenta, umesto da mu pomaže da izvrši radnje koje bi oninače mogao da izvrši. Sestra bi trebalo da pomaže pacijentu daon sebe realizuje, a ne da ona to radi umesto njega. To vodi kanjegovoj pasivizaciji. U takvim situacijama nestaje nešto od temistiske slike poverenja koja je nevidljiva kod pacijenta. Utimskom radu i u saradnji, sve se rešava zajedničkim

delovanjem. U lečenju bolova, pacijent mora da ima sveneophodne informacije koje utiču na njegovo zaključivanje iodluke koje donosi.

Odgovornost se definiše kao sposobnost da se reaguje ideluje na osnovu impulsa koji proističu iz date situacije.Imati odgovornost za jednu konkretnu situaciju, ne značiautomatski da sestra i pokazuje tu odgovornost na pravi način.Pokazati odgovornost znači, pre svega, postaviti se adekvatno usituaciji i dobro proceniti kako da se reaguje. Svima supoznate situacije koje sestru čine nesigurnom. Pacijent odajeutisak da ima enormno jake bolove i sestra ne zna da li je ustanju da mu sama pruži neophodnu pomoć. Možda je razlognesigurnosti i u tome što duboko u sebi ipak ne verujemopacijentu da ima tako jake bolove. Mi kažemo sebi: Ne, on nemože da ima tako jake bolove...

Za jedan konstruktivan odnos između pacijenta i sestre jevrlo važno da sestra veruje pacijentu. To može da redukujenjegov strah. Patnja se redukuje, bolovi postaju slabiji ili sestabilizuje njihova jačina. Ako, nasuprot ovome, pacijentotkrije da mu zdravstveno osoblje ne veruje, njegovi bolovimogu da eksplodiraju u jačini. On tada ulaže sve napore dalegitimno dokaže svoje bolove. Da bi uopšte bio saslušan, onponekad mora i da preteruje, pa se tek onda otvara začaranikrug u kome mu se još više ne veruje i on, naravno, još manjeveruje osoblju.

Ako sestra ne veruje pacijentu, osnova za međusobnopoverenje nestaje. To znači da on ne veruje u sestru i njenepostupke koje primenjuje na njemu. Sa pokazanim nepoverenjemprema pacijentu, sestra gubi mogućnost svrsishodnogterapeutskog rada sa njim. Ona gubi mogućnost da ga leči naoptimalan način.

Odgovornost i poverenje su neophodne komponente da bimogao da se stvara odnos poverenja sa pacijentom, a pacijentposle svega sedi sa jednim prijatnim osećanjem sigurnosti usebi. On ima utisak da je cenjen od osoba koje ga leče, da muveruju, zato on može da veruje njima.

Poglavlje br 2

Bolovi

Da bi terapija bolova bila pravilno izabrana, potrebno je dasestre imaju elementarno teoretsko znanje o nastanku bolova. Uovom poglavlju će biti predstavljena novija neuroanatomska ineurofiziološka znanja, koja su važna za medicinske sestre.Zatim, osnovna struktura i fiziološko razumevanje bolova, kao iosnovni izvori varijacija koje se iskazuju kroz subjektivnidoživljaj. Pomenuće se nervni putevi i kako transmiteri itelesni - lični endomorfini-analgetici utiču na bolove.Razjasniće se i različite teorije o bolovima. Biće pomenuti iostali faktori koji utiču na osećaj bolova, kao što su psihičkiodnosi, kulturni faktori, starost i pol. Istovremeno ćemovideti različite forme bolova, njihovu dužinu trajanja ilokalizaciju.

U većini slučajeva, bolovi su reakcija na stimuluse kojivode ka povredi tkiva i koji mogu trajno da ga oštete akopotraju duže. Zajedno sa subjektivnim doživljajem bolova,nastaje jedna reakcija koja ima za cilj da zaštiti neoštećenotkivo. To se dešava na više različitih načina. Povređeni deotela se imobiliše da bi se izbegli bolovi ili se izbegavaju

slične situacije gde su se bolovi ranije javljali. Osnovnafunkcija bolova je da zaštite organizam i tkiva pojedinačno odnovih povreda.

U razmaku između bolnih impulsa i doživljaja bola, dešavase čitav niz kompleksnih električnih aktivnosti. Oni seodvijaju u četiri faze: stimulacija, transport, modulacija idoživljaj (Fields 1987).

Stimulacija je proces koji čini da povreda tkiva ili opasnost odpovrede tkiva prelazi od jedne hemijske reakcije u električnuaktivnost preko receptora za bolove i senzorne nervnezavršetke.

Transport je proces koji nastaje pošto su stimulusi kodirani uimpulse. Tada je doživljaj koji nastaje i koji se prenosi daljezavisan od nervnih puteva i posebno puteva za prenos bola. Tajsistem se sastoji od tri osnovne komponente: perifernihsenzornih nerava koji prenose impulse od povređenog tkiva doprenosnog sistema u kičmenoj moždini; nervnog puta sa višetraka u kičmenoj moždini ka produženoj moždini i talamusu, aposle toga put u oba pravca, od kore velikog mozga dotalamusa.

Modulering je aktivnost nervnog sistema koja čini da se bolovimogu kontrolisati. U centralnom nervom sistemu postoje povratninervni putevi koji selektivno mogu da utiču na ćelije ukičmenoj moždini, koje šalju impulse bolova nadalje. Ovi nervniputevi mogu da budu aktivirani stresom kao i od analgetskihsupstanci koje produkuje sam centralni nervni sistem. Kada jeovaj sistem modulacije aktiviran, redukuje se aktivnost uputevima koji prenose bolne impulse od periferije ka centru zabol. Aktivnost ovog sistem za modulacije je zaslužan za pojavuda osobe sa velikim povredama tkiva nemaju bolove srazmernojake obimu povrede.

Doživljaj (percepcija). Ne postoji saglasnost izmeđuaktivnosti u transportnom sistemu i doživljavanju bolova.Postoji jedan subjektivni elemenat u transportnom sistemu.Razlog za to je nepoznat. Istovremeno, nije poznato koji deomozga je odgovoran za bolove. Osnovno pitanje je - da li jeuopšte moguće objasniti doživljaje kroz objektivno viđena

dešavanja. Pošto su bolovi u suštini i pre svega ličandoživljaj, veoma je teško objektivno ih objasniti.

Kao što je već opisano u poglavlju broj 1, niko ne znakoliko intenzivni će biti bolovi i koliko će oni trajati. Kodnekih ljudi će povreda tkiva izazvati jake bolove, ali će drugibiti bez bolova ili samo sa slabim bolovima prilikom istovetnepovrede.

Više je razloga za ovaj varijabilitet u ličnom doživljajubolova. Jedan od razloga je aktivnost u sistemu za modulacijubolova. Aktivnost u ovom sistemu vodi ka redukciji percepcijebolova iz povređenog dela tela. Nenormalnosti u funkcionisanju nervnog sistema takođeuzrokuju varijacije u doživljavanju bolova. Povrede u procesuprenošenja bolova mogu da naprave blokadu bolnih impulsa.Trajni bolovi ili preosetljivost mogu da nastanu kao processam za sebe. Oni se javlja kao reakcija na povredu i traju svevreme dok povreda ne zaceli. Ali, bolovi mogu da traju i dužeod tog vremena koje je potrebno da zaraste ili nestane jednapovreda. Taj produženi - «neopravdani bol» je uzrokovannenormalnom aktivnosti u nervnom sistemu (Fields 1987).

Senzorna i emocionalna strana kod nastanka bolova

Bliska veza između bolova kao senzornog sistema i zaštite telaod povreda je unikatan u poređenju sa drugim senzornimsistemima, kao što su, recimo, vid ili sluh. Bolovi su mnogoviše od običnog dela senzornog sistema, oni su osnova čovekoveosetljivosti i emotivnosti. Dominantna uloga bolova u životunije vezana za čovekovu osobinu da ih registruje, nego zanjegovu želju i težnju da se bolovi okončaju i da se nikadaviše ne ponove u životu. Zato je svrsishodno govoriti obolovima koji se sastoje iz dva dela: senzorni i emotivan deo.Ove dve strane bolova se odslikavaju u pojmovima - prag za boli tolerancija za bol.

Prag za bol je najniži nivo intenziteta draži ili impulsakoji osobe individualno doživljavaju kao bol. Prag za bol jedeo senzornog sistema i u skladu je sa tipom stimulusa kojem jeosoba izložena. Prag bola varira od osobe do osobe, tesno jezavisan od pola, uzrasta, kulture i situacije.

Tolerancija za bol predstavlja najviši intenzitet bola koji jejedna osoba u stanju da trpi. To je rezultat kompletnogdoživljaja bola. Zato je tolerancija za bol veoma varijabilna.Ona varira kod iste osobe i zavisna je od situacije u kojojbolovi nastaju, a istovremeno od osobe do osobe sa istim tipomstimulusa. Dve različite osobe ne reaguju isto na bolove. To jepovezano sa psihološkim i socijalnim faktorima, kao isituacijom u kojoj se te osobe nalaze. Da bi mogao da sepredvidi nivo tolerancije za bol kod jedne osobe, potrebno jeznati šta bol znači za tu osobu. Različite osobe su naučile datrpe bolove na različite načine. Neko ih potcenjuje, dok drugiprecenjuju i preteruju sa reakcijom na bolove. Oni koji reagujunesvrsishodno na bolove i tumače ih kao jako štetne po svojubudućnost, imaju najniži prag tolerancije za bolove. Ovopriznanje je jedno od objašnjenja za tvrdnju da je jako teškopredvideti intenzitet bolova.

Nova naučna otkrića u oblasti fiziologije bola ipatofiziologije su doprinela porastu razumevanja zaizražavanje i pokazivanje doživljaja bola. U fokusu za daljirazvitak znanja iz ove oblasti se nalaze delovi nervnogsistema, kao što su, periferni receptori za bol u tkivima(nocireceptori), ulaz u centralni nervi sistem preko zadnjihrogova kičmene moždine, pa zatim uzlazni i silazni -spinotalamički (traktusi) putevi. Bolovi su signali za povredutkiva prouzrokovani aktivitetom u perifernim nervnimzavršecima. Potrebno je odmah napomenuti - proces bolova nezapočinje stimulacijom receptora. Povreda ili bolest produkujusignale koje hvata već aktivirani nervni sistem i predstavljazbir: ranijeg iskustva, kulturnog porekla, strah i drugihaktivnosti nervnog sistema. Mozak, kao deo centralnog nervnogsistema, deluje aktivno i stalno je izložen primanju isabiranju informacija iz čitavog senzornog aparata, u svakovreme. Bolovi, stoga, nisu rezultat samo direktnog senzornogprenosa, nego dinamički proces koji uključuje konstantnu igruizmeđu uzlaznih i silaznih nervnih puteva. Bolovi se zatonikada ne mogu posmatrati kao izolovan ili otcepljen deo jedneosobe i njene konkretne životne situacije.

Putevi za bol

Bolovi su fenomen koji se javlja u nervnom sistemu. Mnogo togašto danas znamo o bolovima može da se objasni praćenjemnervnih puteva, studiranjem nervnih sinapsi ili kontakt mestaizmeđu nervnih ćelija. Bolovi započinju, po pravilu,stimulacijom receptora za bol u oštećenom tkivu. To stvaraimpuls koji se dalje prenosi perifernim nervima do zadnjihrogova kučmene moždine - gde se nalaze prve sinapse. Nervniputevi, posle toga, idu na gore, prema mozgu. Nervni putevikoji idu od dole na gore se zovu ascendentnim putevima. Odprodužene moždine idu, na dole, specijalni nervni putevi kojenazivamo descedentnim putevima. Ovi silazeći nervni putevi vodenervne impulse koji utiču na sinapse u kičmenoj moždini, takoda se frekvenca dolazećih impulsa modifikuje pre nego štonastave dalje ascedentnim putevima. To je deo sistema vrata zakontrolu bolova (port system).Ovaj sistem je bliže objašnjen utekstu koji sledi kasnije. Dakle, mozak može da utiče na bolneimpulse tako što ih pojačava i umanjuje (Crtež 2.1). On može daprodukuje bolove bez uključivanja receptora za bol u tajproces (takozvani psihički bolovi).

U sledećem delu teksta ćemo osvetliti dve faze koje gradeosnovu za totalan doživljaj bolova: osećaj i transport.

Crtež br. 2.1 Putevi za bol u centralnom nervnom sistemu

Osećaj

U ovoj osećajnoj - senzornoj fazi identifikuje se i lokalizujeimpuls za bol.

Receptori za bol

Telu je potreban sistem koji registruje promene na unutrašnje ispoljne uticaje - nadražaje. Povreda tkiva je stimulus koji semora pretvoriti u bioelektričnu energiju, koja može da izazoveodgovor u nervnom sistemu. Receptori za bol (nocireceptori) suspecijalizovani za ovaj zadatak. Oni se nalaze u slobodnimnervnim završecima koji su osetljivi na različite tipovespoljnih uticaja. Impulsi se pretvaraju u bioelektričnuenergiju - struju na koju nervni sistem može da reaguje.Receptori su podeljeni i nazvani po vrsti stimulusa na koje suosetljivi:

- hemoreceptori koji su osetljivi na hemijske draži iuticaje

- mehanoreceptori koji su osetljivi na mehaničke nadražaje- termoreceptori koji su osetljivi na temperaturne promene

Hemoreceptori su osetljivi na jednu ili više supstanci koje seoslobađaju ako je tkivo povređeno: kalijum iz oštećenih ćelija,vodonikovi joni (H+), acetilholin i proteolitički enzimi, kao ina bradikinine i prostaglandine koji se produkuju u povređenomtkivu. Ishemični bolovi ili bolovi nastali zbog lokalneishemije tkiva, nastaju zbog viška mlečne kiseline (višakvodonikovih jona (H+) i zbog anaerobnog metabolizma (vrstasagorevanja materije bez prisustva kiseonika). To utiče nahemoreceptore.

Kako mehanoreceptori tako i termoreceptori reaguju napomenute supstance spuštanjem praga za bol. Dobar primer za tosu jaki bolovi koji nastaju prilikom dodirivanja kože koja jesamo opaljena suncem.

Ove supstance aktiviraju hemijski osetljive nervnezavršetke i dovode do stvaranja nervnih impulsa. Kod trajnihili ponovljenih stimulusa, receptori za bol bivaju osetljivijina ove supstance (primarna senzibilizacija). Visok prag za bol,pre nego što je povreda nastala, se sada redukuje, tako da sebolovi lakše izazivaju. Malo, pomalo i manji nadražaji, kojiinače ne izazivaju bolove, sada će da ih prouzrokuju. Ova

pojava se naziva allodonya. U suprotnosti sa mnogim drugimsenzitivnim receptorima u telu, receptori za bol nemajusposobnost adaptacije. Čak se dešava i suprotno, pa je prag zaizazivanje bolova sve niži i niži, svaki sledeći put kada sestimulusi za bolove javljaju. Trajne povrede tkiva vode kasenzibilizaciji i preosetljivosti. Tada se javlja pojačanodgovor na zadati nadražaj. Ovo postepeno podizanjeosetljivosti kod receptora za bol se naziva hiperalgezya. Prvo sepojačava odgovor u samoj povređenoj oblasti (primarnahiperalgezija). Malo, pomalo, hiperalgezija ima tendenciju dase širi od primarnog mesta stimulacije ka neoštećenim oblastima(sekundarna hiperalgezija). Ranije se hiperalgezijaobjašnjavala nekim dešavanjima na periferiji - perifernimprocesom. Danas se smatra da ona nastaje kao rezultat promena ucentralnom nervnom sistemu i da je izazvana stimulacijomperiferije (Ottesen 1993).

Transport

Transport predstavlja proces prenosa impulsa za bolove, samesta gde oni nastaju u tkivu, do centara u mozgu gde se onitumače.

Periferni nervi

Periferni nervi predstavljaju snopove sa eferentnim nervnimvlaknima (aksone) koji vode impulse od slobodnih nervnihzavršetaka (receptora) do prve sinapse u zadnjim rogovimakičmene moždine. Receptori za bol i nervna vlakna koja prenosenjihove impulse, se nalaze u većini tkiva: koži, zglobovima,mišićima i unutrašnjim organima. Broj receptora u pojedinimtkivima veoma varira. Koža je posebno bogato snabdevenareceptorima za bol i zaslužna je za sposobnost da brzo iefikasno registrujemo opasnost za povredu u spoljnoj sredini.Zahvaljujući tom obilju receptora, lako lokalizujemo nadražaj iopasnost.

Unutrašnji organi imaju manji broj receptora za bol i zatoimaju ograničene sposobnosti da lokalizuju bol. Važno jenapomenuti da nervna vlakna koja idu iz unutrašnjih organa, idu

zajedno sa simpatičkim i parasimpatičkim nervima i da sepovezuju zajedno u centralnom mervnom sistemu.

Neka nervna vlakna su obavijena lipidnom (masnom) opnom-mijelinskim omotačem, dok su druga bez mijelinskog-masnogomotača. Zato se nervna vlakna dele na mijelinska i amijelinska.Brzina prenošenja impulsa kroz nervna vlakna, zavisna je oddebljine nervnih vlakana.

Mijelinska vlakna su deblja i sprovode impuls brže. Ona senazivaju A- vlaknima. A- vlakna se dele u četiri podgrupe,zavisno od njihove debljine (Crtež br. 2.2). To su : A alfa-vlakna, A beta -vlakna, A gama-vlakna i A delta-vlakna. A alfa,beta i gama - vlakna su deblja i čine vlakna koja registrujudodir i pritisak na periferiji. A delta-vlakna su najtanjameđu mijeliniziranim nervnim vlaknima i prenose bol. Onaprenose impusle jako brzo, pa se bolni impuls prenosi brzinomod 5-20 m u sekundi od periferije ka centralnom nervnomsistemu. Postoje dve vrste A delta-vlakana koje prenose bolove.Jedan tip vlakana reaguje na sve vrste nadražaja, od vrloslabih do jakih stimulusa, dok druga vrsta ima visok prag zabol i zato reaguje samo na jake mehaničke stimuluse. Oba tipavlakana se mogu senzibilisati.

Nervna vlakna bez mijelinskog omotača su relativno tanka,prenose impulse sporo i nazivaju se C- vlaknima (Crtež br. 2.2)i oni ujedno predstavljaju najveći broj perifernih nervnihvlakana za bol. Zbog nedostatka mijelinskog omotača, sporoprenose impuls brzinom od ca. 2 m u sekundi. C-vlakna prenosetermičke, hemijske i mehaničke stimuluse, i slično kao Adelta-vlakna mogu da budu senzibilisana kod trajnog prisustvabolnog nadražaja. U unutrašnjim organima nalazimo i A deltai C- vlakna.

Crtež br. 2.2 Periferna nervna vlakna

Akutni bolovi imaju dve faze. Prva faza se odvija tako štose bolni impulsi prenose brzim A delta - vlaknima i kaorezultat toga osećamo rano veoma oštar, ubadajući, potmuli ikratkotrajni bol, koji se još naziva i nekritičkim iliprimarnim bolom. Druga faza se javlja kao posledica stimulacijeC-vlakana i označava kao bušeći, paleći, dubeći dugotrajni bol,koji se naziva i protopatskim ili sekundarnim bolom. C-vlaknaizvešatavaju takođe o povredi tkiva i signaliziraju, tako,potrebu za zaštitom i odmorom (Ottesen 1994).

Uzlazni nervni putevi

Uzlazni nervni putevi su povezani sa perifernim nervnimćelijama. Takođe postoji veza između nervnih puteva za bol iautonomnog nervnog sistema. Anatomska građa omogućava refleksnozatezanje mišića i autonomni odgovor na takve stimuluse.

Većina nervnih vlakana se ukršta sa vlaknima na suprotnojstrani, pre nego što nastavlja svoj put ka talamusu. Ove nervnećelije predstavljaju najvažniji uzlazno - silazni put - traktusu kičmenoj moždini, takozvani anterolateralni kvadrant (ALK).On se sastoji od medijalnog i lateralnog puta koji su povezanisvako za svoju komponentu bola.

Medijalni deo je zadužen za emocionalni deo bola. Nazivase još i paleospinotalamičkim putem, zato što je najstariji po

nastanku. (Paleo je grčka reč i znači star). Medijalni deočine C- vlakna koja su prekidana ili povezana sa više sinapsina svom putu ka retikularnoj supstanci, hipotalamusu i korivelikog mozga. Talamus je poslednja stanica ovoga puta. Taj putse završava neorganizovano i difuzno u kori velikog mozga.Aktivnosti u ovom delu sistema daju poreklo za difuzne, slabe idugotrajne bolove i odgovorni su za emocionalnu komponentudoživljavanja bola (odgovor bežanjem...itd.).

Lateralni deo je povezan ili odgovoran za senzorni deobola. On se naziva još i neospinotalamičkim putem, zato što jepo razvoju najmlađi. Taj lateralni deo se sastoji odbrzodelujućih A delta-vlakana, koja su direktno povezana zatalamus, pa dalje za koru velikog mozga. Sistem je odgovoran zasenzornu dimenziju bola koja sadrži opomenu za dolazeći bolnisignal, preciznu lokalizaciju u oštećenom tkivu i intenzitetbola. Impulsi na ovom putu omogućavaju brzu reakciju bežanja isprečavanja buduće povrede tkiva. Ovi uzlazni putevi suprikazani na crtežu br. 2.3.

Putevi bola u mozgu

Retikularna supstanca, talamus, limbični sistem i kora velikogmozga su oblasti koje su vrlo važne za prenošenje bolnognadražaja u mozak (crtež br. 2.4.).

Retikularna supstanca: U mozgu se nalazi čitava mrežarazgranatih neurona koji se protežu od oblasti sa sivomsupstancom sve do produžene moždine i vezuju se saodgovarajućim grupama ćelija u srednjem delu talamusa. Ovazona, koja je slabo ograničena, naziva se retikularnomsupstancom. Funkcija retikularne supstance je održavanjebudnosti i sposobnosti koncentrisanja i održavanje pažnje.Mnoga nervna vlakna, spora kao i brza, vode ka retikularnojsupstanci u produženoj moždini. Retikularna supstanca integrišedoživljaj za bol. Aktiviranje bola od strane retikularnesupstance podiže stepen budnosti, tako da drugi delovi mozga(motorna kora) mogu da započnu procese - postupke zaštite.

Crtež br. 2.3 Uzlazni nervni putevi

Crtež broj 2.4 Presek mozga viđen otpozadi. Pojedini delovi surazdvojeni tako da se jasnije vide pojedine strukture

Talamus: Talamus je deo međumozga (diencefalona) i predstavljacentar za integraciju svih senzornih aktivnosti, sa izuzetkomosećaja za miris.

U talamusu se sabiraju svi brzi putevi lateralne trake.Topografski, nervne ćelije su organizovane tako da se delovi nalicu, glavi i telu povezuju direktno u određene centre samo zanjih. Talamus je poslednja sinapsa na putu za koru velikogmozga, gde se lateralna traka pretvara u dobro definisanu iorganizovanu oblast. To omogućava preciznu lokalizacijunastanka bolova.

Uzlazni putevi koji prenose impulse sporo, vode kamedijalnom sistemu u talamasu preko retikularne supstance ilimbičkog sistema do difuznih, neorganizovanih oblasti u korivelikog mozga. Ovo opet omogućava složen, višestrani doživljajsamog bola.

Limbični sistem: Limbični sistem se sastoji od mnogobrojnihmanjih i većih polja sa sivom supstancom i učestvuje uemotivnom delu doživljaja bolova. Ranija iskustva i doživljajise ovde povezuju sa novim oblicima ili utiscima bola i takodaju definitivnu boju i ton ukupnom doživljaju bola. Pokazalo

se da osobe koje svesno i emotivno mogu da obrade svoje bolove,mogu lakše i da ih podnose.

Kora velikog mozga: Direktna stimulacija tkiva mozga ne dajebolove. Ipak su različite oblasti mozga odlučujuće za preciznulokalizaciju bolova. Na površini mozga su lice, usna duplja iruke bolje i preciznije definisani nego ostali delovi tela(Ottesen 1994).

Prednji deo mozga ima značajnu ulogu u povezivanju svesnogi emotivnog dela bola. Pacijenti koji su imali frontalnulobotomiju, mogu još uvek da lokalizuju bol i opišu njegovkarakter, ali su izgubili emotivni deo za doživljavanjeneprijatnosti.

Postoji značajna i sveobuhvatna veza između kore prednjegmozga i limbičkog sistema i hipotalamusa. Ova veza omogućavauspostavljanje ranijih doživljaja bola, iskustvo i procenu kojadaje osnovu za senzorni i emotivni doživljaj kod nastanka bola.Bolovi su složena saigra između različitih delova mozga. Oniaktiviraju proces koji preko silaznih nervnih puteva u kičmenojmoždini utiče na formiranje kompletnog doživljaja bola.

Silazni nervni putevi

Više silaznih nervnih puteva kontroliše i modulira uzlaznenervne impulse. Otkriven je jedan specifičan nervni put ucentralnom nervnom sistemu koji selektivno utiče na ćelije kojesprovode bolove do kičmene moždine. Kada je proces modulacijebola aktiviran, povreda tkiva izaziva stimulaciju receptora zabol, ali izaziva i nižu aktivnost u sprovodnom sistemu za bol.Ovi povratni nervni putevi imaju više sinapsi i zato postojimogućnost za međusobno uticanje na više različitih nivoa naputu od centralnih oblasti u mozgu, pa do zadnjih rogovakičmene moždine (crtež br. 2.5).Aktivnost u silaznim putevima za modulaciju bola snižavaju iliredukuju prolaz bolnih impulsa preko kičmene moždine. Osećanjesigurnosti, sreće, stresa ili verovanja u terapiju, istovremenoi neki medikamenti, mogu da aktiviraju ovaj sistem (Ottesen1994).

Crtež br. 2.5 Silazni nervni putevi

Sinapse

Nervne ćelije su tako povezane da struja impulsa može ići samou jednom pravcu: od aksona ili nervnih završetaka do dendrita.Aksoni odvode nervne impulse od nervnih ćelija do dendritadrugih nervnih ćelija, koji ih vode dalje do same nervnećelije. Mesto dodira između njih predstavlja sinapsu. Sinapsaje sastavljena od presinaptičke membrane, sinaptičke pukotine i

postsinaptičke membrane (crtež br. 2.5). Kada nervni impulsdopre do presinaptičke membrane, oslobađaju se tarnsmiternesupstance (prenosne supstance). Ove supstance difunduju -prolaze kroz sinaptičku pukotinu i prenose nervne impulse dopostisanptičke membrane i sledeće nervne ćelije. Neketransmiterne supstance stvaraju nove nervne impulse udendritima, a drugi ih redukuju i zaustavljaju - guše. Postojihiljade dendrita sa ogromnim brojem sinapsi. Ukupan zbir akcijeaktiviranja i suprimiranja nervnih impulsa u ovim sinapsamaodlučuje o krajnjem ishodu, odnosno o tome da li se impuls širidalje ili zaustavlja tu, u tim sinapsama. Analgetici sumedikamenti koji zaustavljaju nervni impuls na periferiji.

Jedan transmiter može da deluje na dva načina, da pojačavaili da inhibiše nervne impulse, zavisno od toga na kom nivouprocesa prenosa bola deluje. Acetilholin, noradrenalin,dopamin, serotonin, glutamat, supstanca P i enkefaliner supoznati transmiteri. Oni su dokazani na više mesta u nervnomsistemu.

Nervne ćelije su povezane u jedan vrlo komplikovan isložen sistem. U sinapsama je prenos signala baziran nakonkretnom hemijskom procesu. Poznavanje procesa stimulacijenervnih vlakana, kao i njihove inhibicije, može da daobjašnjenje za mnoge fenomene bola.

Hemijske supstance, koje se koriste za prekidanje bola,deluju najčešće na nivou sinapsi, iako im mehanizam delovanja,uglavnom, nije poznat. U poslednje vreme su bolje rasvetljeni iendogeni opioidi, odnosno supstance koje telo samo proizvodi ikoje imaju analgetski efekat.

Endogeni opioidi

Početkom sedamdesetih godina prošloga veka otkrilo se da nervnisistem ima specifične opioidne receptore. Sredinom sedamdesetihsu se pojavili prvi izveštaji, koji su ukazali na to da se umozgu mogu naći supstance vrlo slične morfinu. Supstance sumali proteini i nazvani su enkefalinima. Oni imaju farmakološkeosobine slične morfinu i njemu sličnim supstancama. Organizamje po tome sposoban da sam produkuje analgetski dejstvujućesupstance.

Crtež br. 2.6 Nervne ćelije sa sinapsama

Dugo je već poznato da morfin deluje na više nivoa uproduženoj i kičmenoj moždini i da daje analgetski efekat -obezboljuje. Ako se ove oblasti stimulišu električnomstrujom, oslobađaju se endogeni opioidi, pa se boloviotklanjaju. Ovo dejstvo je zasnovano na procesu aktiviranjamodularnog sistema u zadnjim rogovima kičmene moždine.

Opisane su tri familije endogenih opioida koje serazvijaju sa tri različita predstadijuma:

beta-endorfini enkefalini dinorfini

Endogeni opioidi i respiratorni sistem su mnogo višekomplikovani nego što se to u prvi mah smatralo iobezboljavanje je samo jedna od njihovih brojnih funkcija.Pokazalo se da su beta-endrofin i ACTH(adrenokortikotropnihormon) hormoni koji se oslobađaju i u stresu. Beta-endorfin iACTH imaju zajednički predstadijum koji se sastoji od veomavelikih molekula. Različiti endogeni opioidi se nalaze na višerazličitih mesta u telu. Beta-endorfin se nalazi uhipotalamusu, kao i u centralnom delu produžene moždine, ulimbičkom sistemu i u hipofizi. Supstanca ima dugačko vreme

poluraspada i to joj omogućava da ima duže analgetsko dejstvonego enkefalin.

Enkefalin se nalazi u produženoj moždini, mezencefalonu,zadnjim rogovima kičmene moždine i u više oblasti limbičkogsistema. Sveukupno je nađeno više od 20 različitih ćelijskihgrupa koje proizvode enkefalin u centralnom nervnom sistemu.One imaju jako kratak poluživot i funkcionišu kaoneurotransmiteri, sa zadatkom da izvrše modulaciju nervnihimpulsa za bol. Periferno se enkefalini nalaze u crevima, usimpatičkom nervnom sistemu, u nadbubregu i u povređenom tkivu,ali i u ćelijama zahvaćenim infekcijom (makrofag i T-ćelije).

Dinorfin ima sličnu učestanost kao i enkefalini. Osimcentralnog nervnog sistema, ova peptidna supstanca je nađena usrži nadbubrežne žlezde, gastrointestinalnom traktu iurogenitalnom sistemu.

Mnoge kliničke opservacije podržavaju pretpostavku o tomeda opioidni peptidi predstavljaju važnu kariku u procesumodulacije bola. Stimulacija retikulobulbarnog sistema kodljudi vodi ka višoj produkciji endogenih opioida iobezboljavanja. Pacijenti sa hroničnim bolovima imaju niži nivoendogenih opioida, dok pacijenti sa bolovima bez jasnogorganskog razloga imaju normalan nivo endogenih opioida.

Autonomni nervni sistem i bolovi

Simpatički nervni sistem pokazuje visoku aktivnost kod bolova,emotivnih stanja i drugih senzitivnih reakcija. Uopšteno se taaktivnost ogleda u povišenom krvnom pritiskom, podignutompulsu, pojačanim dotokom krvi ka srcu i mozgu, sniženim dotokomkrvi u creva, a istovremeno i mobilizacija glukoze. Aktivacijase vrši neurogenim putem preko simpatičkog nervnog sistema ihormonalno, preko nadbubrega sa adrenalinom i noradrenalinom.Ova reakcija se naziva reakcijom: „strah - borba - beg“.

Parasimpatički nervni sistem se takođe aktivira u stanjimapraćenim jakim bolovima. Čovek može da se onesvesti kod jakogbola zato što tada dominiraju parasimaptičke radnje.

Ova dva sistema se smenjuju kod različitih tipovaaktiviranja, zavisno od toga koji od njih je aktuelan iznačajan. Parasimaptički sistem deluje, na mnogo načina,suprotno od simaptičkog nervnog sistema.

Oslobađanje hormona je značajan deo neuroendokrinogodgovora na bolove i stres uopšte. Kod stresne reakcije,hipofiza - kora nadbubrega se aktivira, tako da se oslobađajuACTH i kortizol.

Ove reakcije se ne mogu kontrolisati voljom pacijenta izato imaju naziv autonomni nervni sistem. Interesantna jediskusija o tome da li se može uticati na ove sisteme direktnoili indirektno. Znanja u ovoj oblasti su značajno poraslaposlednjih 15 godina i čini se da postoji značajna veza izmeđupsihičkih i sociokulturoloških faktora i aktiviranja autonomnognervnog sistema kao i delova endokrinog sistema. Čini seočiglednim da je moguće delovati na ove sisteme ako se direktnoprimene neke neinvazivne metode.

Teorije o bolu

Iako danas znamo mnogo o nervnim putevima i hemijskimsupstancama koje utiču na doživljavanje bola, to znanje namipak ne daje potpuno objašnjenje za sve što opserviramo isrećemo kod pacijenta sa bolovima. Primer za to je širokdijapazon između bolne draži kojoj je izložena jedna konkretnaosoba i onoga što ta osoba stvarno doživljava kao bol. Modelikoji se koriste da bi objasnili bol i doživljaj bola su samoteoretske konstrukcije. Ovde ćemo opisati stare i nove teorijeo bolu. Starije se nazivaju specifičnim teorijama, dok se novenazivaju teorijom kontrolnih vrata.

Specifične teorije

Ova teorija se oslanja na formulaciju bola koju je daofrancuski filozof Dekart (René Descartes). On predstavljasistem za prenos bola kao direktan kanal koji vodi od kože domozga. Ovo se može uporediti sa mehanizmom zvona u crkvenomtornju: Kada neko povuče kanap na dnu tornja, zvono na vrhu bise pomerilo. Ovim mehanizmom on objašnjava stvaran primer -doživljavanje bola posle dodira sa visokom temperaturom. Plamenje aktivirao čestice u stopalu i impulsi su se preneli daljeprema zglobu, leđima i glavi, gde se, pretpostavka je kao i kodzvona, uključuje alarm. Onaj koji je doživeo bolove će dareaguje.

U toku razvoja eksperimentalne fiziologije, Dekartovateorija bola je bila vrlo korisna, pošto je postojao jasanmodel uzrok/posledica. Da bi se teorija dalje razvijala,postavljene su nove premise: - Bolovi se prenose od specijalnih receptora za bol,specijalnim putevima za bol, do centra za bol u mozgu - Aktivnost u centrima za bol će uvek da izazove bol.

- Da bi nastali bolovi, podrazumeva se aktivnost ureceptorima za bol.

- Doživljaj bola je proporcionalan stimulativnoj aktivnostiu receptorima.

U modernoj medicini, gde je dominirao jedan objektivan iinstrumentalan način, ova teorija je bila dobro prihvaćena.Zbog jednostranosti teorije i njene koncentracije oko modelauzrok/posledica, terapija bola je bila orijentisana namedikamente i nervne puteve. Stvarnost, ipak, sasvim neodgovara ovom modelu i teorija ne zadovoljava objektivan opisnaše prakse sa pacijentima koji imaju bolove:

- fantomski bolovi se ne mogu lečiti reoperacijama iodsecanjem nervnih završetaka ili njihovom blokadom

- povrede mogu da nastanu bez da su praćene bolovima- bolovi mogu da se jave bez povrede- količina primenjenih medikamenata za bolove je vrlo

zavisna od psihičkog stanja pacijenta- osobe iz različitih kulturnih sredina reaguju različito na

bolove.

Teorija kontrolnih vrata

Ovu teoriju je prvi lansirao kanadski psiholog Ronald Melzakjoš 1965. godine, a revidirao 1982. američki fiziolog PatrikD.Vol (Patrick Wall). Ova teorija pokušava da objasni zašto sebolovi doživljavaju različito u različitim situacijama ivariraju od osobe do osobe. Melzak i Vol tvrde da postojefiziološki mehanizmi koji regulišu doživljaj bola u centralnomnervnom sistemu, tako da doživljaj bola varira, uprkospribližno istom impulsu ili nadražaju za bol.

U ovoj teoriji se iznosi mišljenje - bolni nadražaj, kojiide od periferije ka mozgu, biva izmenjen na tom svom putuprilikom prolaska kroz specijalizovana vrata, koja su zapravospecifični mehanizmi smešteni u zadnjim rogovima kičmenemoždine. Ako se ovo pojednostavi, može da se kaže: kad suvrata otvorena, draži idu slobodno ka mozgu. Kada su vratadelimično ili potpuno zatvorena, onda draži ne idu ili ne moguda idu ka mozgu. Kada su ova vrata zatvorena, kada otvorena ikoliko informacija prolazi kroz njih - odlučuju zajednoperiferni i centralni nervni sistem. Kod perifernog sistema jeodlučujuće koliko je velika aktivnost u perifernim vlaknima zabol (A-delta i C-vlakna, vlakna sa malim dijametrom). Centralninervni sistem utiče na ova vrata svojim impulsima i aktivnošćuu silaznim nervnim putevima. Aktivnost je, između ostalog,zavisna od psiholoških faktora, ranijeg iskustva, motivacije,psihičkog stanja. To podrazumeva iznalaženje mogućnosti da seumanje bolovi, kako delovanjem na periferiju, tako na centralninervni sistem.

Melzak i Val su u svojim eksperimentima otkrili iidentifikovali strukture u zadnjim rogovima kičmene moždine,koji čine fiziološku osnovu za teoriju o vratima za bol. Ovesupstance se nalaze u želatinoznoj supstanci. (Crtež br. 2.7).

Mehanizmi dejstva kod vrata za bol

Crtež br. 2.7b i c daju šematski prikaz mehanizma dejstva zavrata bola. Prenos perifernih stimulusa se prenosi aktivnošću unemijelinizarinim perifernim nervima. Impulsi za bol se nadaljeprenose do centralnih nervnih puteva i vrata, uz pomoćprenosnih ćelija - transmitercells (T).

Melzak i Val tvrde da centralni prenos informacija o boluka mozgu može da se modulira ili promeni u vratima i to sedešava u takozvanoj jedinici za moduliranje (ME). Ova jedinicaima tu osobinu da potencira ili redukuje dalje slanje impulsaza bol preko presinapsi ili postsinaptičkih uticaja iaktivnosti u prenosnim ćelijama.

Aktivnost u jedinici za modulaciju je zavisna odaktivnosti u vlaknima za dodir, koje su mijelinizovane, ali iod aktivnosti u silaznim nervnim putevima iz mozga. Tako semože reći da sistem kontrolnih vrata ima perifernu i centralnukomponentu.

Crtež br. 2. 7a mehanizam kontrolnih vrata. Zadnji rogovikičmene moždine i želatinozna supstanca. Oblast je povećana ušemi i predstavljena pojednostavljeno pod b i c.

Crtež br. 2. 7b Vrata su otvorena i propuštaju sve impulse zabol - ilustrovano sa podebljanim strelicama.

Crtež br. 2. 7c vrata su manje otvorena, tako da manje impulsaza bol prolazi - ilustrovano tankim strelicama.

Uticaji od strane nervnih vlakana sa velikim i malimprečnikom se usaglašavaju preko sistema za modulaciju. Unormalnim uslovima dominira aktivnost u nervima sa velikimprečnikom, tako da je slanje impulsa ka mozgu sniženo.

Kod jednog bolnog nadražaja, raste aktivnost u nervnimvlaknima malog prečnika. To suprimira aktivnost u jedinici za

modulaciju i prenosne ćelije postaju aktivne. Vrata su otvorenai impulsi bola bivaju poslati dalje u mozak (crtež br. 2. 7b).Ravnoteža u radu ova dva sistema je vrlo važna. Ako nervi savelikim prečnikom bivaju stimulisani dodirom ili pritiskom najedan deo tela, to će suprimirati bolne impulse preko uzlaznihnervnih puteva (crtež br. 2. 7c). Centralne aktivnostipsihosocijalnog, kognitivnog i motivacionog karaktera takođeutiču na sistem vrata preko silaznih nervnih puteva, pa mogu dapojačavaju i suprimiraju njihov tok ka mozgu. U prisustvu straha raste doživljaj bola. Smatra se dastrah podiže aktivnost u limbičkom sistemu mozga. Impulsi seprenose dalje preko silaznih nervnih puteva, pa se vrata uproduženoj i kičmenoj moždini otvaraju. Prenos impulsa bolatako raste.

Varijacije u doživljavanju bola su vezane za različitesituacije, kao što je, na primer, primećeno kod različitihvrsta sporta. Sportisti ne osećaju bolove neposredno poslepovrede. Oni se javljaju mnogo kasnije. Snorre (basnopisac)priča o Vikingu koji je izgubio desno stopalo u bici, ali tonije osetio pre nego što je ostvario svoj cilj i dostigao onošto je hteo. To je moguće, možda, zbog suprimirajućeg efektakoji dolazi iz desne strane mozga i koji zatvara svoja vrata.

Do sada smo govorili o sistemu kontrolnih vrata samo uvezi sa kičmenom moždinom, ali su odgovarajući mehanizmiprisutni i u centralnom nervnom sistemu.

Drugi faktori koji utiču na doživljavanje bola

Psihološki faktori

Među mnogobrojnim različitim faktorima koji utiču nadoživljavanje bola, psihološki aspekt se smatra centralnim. Nabolove se može uticati i oni se mogu menjati preko silaznihnervnih puteva. Smatra se da je teorija vrata saigrapsiholoških i fizioloških faktora. Vrlo je kontroverzno kolikuulogu psihološki faktori zapravo imaju. Neki čak smatraju da suoni tako centralni da se sam doživljaj bola smatra isključivopsihološkim fenomenom. Zasigurno je samo to da su nekipsihološki fenomeni blisko vezani za bol.

Pitanje je da li postoje čisto psihogeni bolovi, odnosno,bolovi koji primarno imaju psihološke razloge. Ovi bolovi suipak realnost, iako za sada nismo u stanju da objasnimomehanizme njihovog nastanka i da nađemo faktore koji ihizazivaju. Psihički bolovi su česti kod osoba koje su u tuzi.Psihološki faktori mogu da deluju na sledeći način (Kringlen1983):

- Kod emocionalnog stresa može se videti napetost mišića.Ovaj zli ciklus sa bolovima, strahom, napetošću, može darazvije različite forme kod akutnih, kao i kod hroničnihbolova. Primer za to je glavobolja zbog napetosti.Glavobolja ovoga tipa se javlja kod napetosti mišića licai vrata - kao odgovor na stres. Rezultat je tako jakaglavobolja, da ona povremeno može da invalidizujepacijente.

- Psihološki konflikti mogu da se projektuju na određeneorgane. Ovi bolovi se nazivaju konverzionim neurotskimbolovima.

- Identifikacija može da ima ulogu u nastanku i lokalizacijibolova. Poznati su primeri gde članovi porodice, onih kojiimaju rak dojke, kukaju na bolove u grudima. Isto to sedešava i u slučaju infarkta srca.

U jednom istraživanju koje se fokusira na glavobolju, Merskey(1985) zaključuje da su kod 52% pacijenata prisutni značajnipsihički problemi. Depresija i strah mogu da izazovu bolove.Strah može da podigne doživljaj bola, čak i onda kada su boloviizazvani drugim razlozima, a ne samo strahom. Strah od bolova

može da se doživi kao bol i kod nekih osoba čak i neuporedivojači od uobičajenih bolova. Ako se strah i napetost javljajunezavisno od bolova, kao na primer kod pacijenta koji suizloženi nekoj opasnosti i pretnji, to može da redukuje bol. Utoku zemljotresa u Kaliforniji, tek operisani bolesnici supokazali zapanjijuće odsustvo bola, koji bi inače bio prisutanda nije bilo ove ekstra opasnosti. Strah se obično asocira saakutnim bolnim stanjima. Kod ovih akutnih bolnih stanja seaktivira simpatički nervni sistem i preko njega nastajuemotivne reakcije kod pacijenta. To vodi ka opštem aktiviranjuautonomnog nervnog sistema, sa povećanim mišićnim tonusom kaoposledicom te aktivacije.

Teorija vrata kaže da ovaj strah treba da otvori vrata zabol. To bi povećalo količinu bolnih impulsa koji stižu do mozgai stoga bi osećaj bola bio jači.

Da bismo bolje razumeli odnose između bolova i straha,možemo da koristimo znanja o telesnom endomorfinskom sistemu.Napete i uplašene osobe imaju lošiji efekat akupunkture ianalgetika kada su u pitanju bolovi. Objašnjenje se, verovatno,nalazi u činjenici da kateholamini blokiraju i suprimirajudejstvo endomorfina na mozak. Smatra se da se endomorfini mogudelovati na nesvesne draži preko psihičkih mehanizama.Istraživanje koje je sproveo Watkins (1982) a referisao Kaada1986, potvrđuje da pozitivna očekivanja i poverenje u terpiju iterapueta ima dobar analgetski efekat kod bolova.

Depresija

Bolovi i depresija su blisko povezani. Depresija, sama po sebi,može da prouzrokuje jake bolove; istovremeno, dugotrajni bolovimogu da prouzrokuju depresiju. Depresija u vezi sa bolovima imačesto reaktivan karakter i može se smatrati rezultatom bolova.Depresija se može povezati sa pacijentovim gubitkom u kvalitetuživota koji prati stalno prisustvo bolova. U jednoj daljojperspektivi, sve osobe koje imaju hronične bolove bivajudepresivne.

Opservacija jedne grupe pacijenta sa hroničnim bolovima jepokazala da samo 10% njih ima simptome depresije (Pilowsky iBond 1977). Isto tako je jedno istraživanje - Cleelanda (1984)-

pokazalo da depresija nije uticala na pacijentova osećanjabola, ali je vrlo uticala na subjektivni doživljaj kvalitetaživota. Izbor pacijenta u ovom istraživanju se sastojao od 120osoba sa rakom koji je već raširio metastaze, i svi pacijentisu imali bolove vrlo različitog intenziteta.

Problemi u vezi sa bolovima i depresijom treba da sepovežu sa ljudskom potrebom da se savladaju različite situacijeu životu. Osećanje da postoje situacije koje nismo u stanju dakontrolišemo vodi ka nezadovoljstvu. To se upravo dešava kadaosoba ima hronične bolove i nije povremeno u stanju dakontroliše njihov intenzitet.

Psiholog Martin Seligman (1975) je razradio teoriju onaučenoj bespomoćnosti. Ona je bazirana na eksperimentusprovedenom na psima koji se izlažu bolnim nadražajima, bezmogućnosti da ih izbegnu. Jedna životinja, koja je plasirana unekontrolisane situacije, razvija ponašanje koje je obeleženopasivitetom i ta pasivnost redukuje njihovu sposobnost da uče.Ovo ponašanje, koje Seligman naziva naučenom bespomoćnošću,može da se sretne i kod ljudi. Po ovoj teoriji postojipovezanost između nedostatka sposobnosti jedne osobe dakontroliše doživljaj i sposobnosti prilagođavanja ponašanju sa redukovanom motivacijom i povećanom pasivnošću.Naučena bespomoćnost može da vodi ka depresiji. Osobe kojeosećaju nedostatak kontrole u svakodnevnom životu i nedostatakmogućnosti da utiču na svoju budućnost, doživljavaju rastdepresije, a istovremeno se smanjuje njihova sposobnost daizraze svoja osećanja. To je posebno veliko opterećenje i možeda kao rezultat ima bes i frustracije. Kreg (Craig,1984) jepokazao da su frustracije najčešće od svih emotivnih reakcija.Osobe koje, nasuprot ovim prvima, steknu mogućnost da savladajusvoje bolove uz pomoć okoline ili zahvaljujući svojim ličnimnaporima, uspevaju da savladaju depresiju i da boljefunkcionišu u svakodnevnom životu, iako imaju jake bolove.

Depresija kod pacijenta sa hroničnim bolovima mora da sevidi u svetlu promena u sopstvenoj slici. Život sa stalnimbolovima najčešće vodi ka gubitku položaja na poslu i u drugimsocijalnim okolnostima. Osoba se distancira od kolega na poslui od familije i vremenom ne uspeva da uspostavi normalnerelacije sa njima. Rad je osnova da se većina ljudi osećakorisnim i funkcionaliom. Bigo (1991) je u jednom istraživanjupronašao da je među 300 radnika, koji su izneli nezadovoljstvosvojim radnim mestom, oko 2,5 puta imalo više bolovanja zbog

bolova u leđima, nego zbog priznatog nezadovoljstva na radnommestu. Bilo je lakše svoje nezadovoljstvo na radnom mestuprikriti bolovima u leđima, nego jasno definisati problem. Akočovek nije u stanju da savlada svakodnevne probleme, to može davodi ka jakoj depresiji. Salivan (Sullivan,1992) je u svomistraživanju pokazao da depresija, između ostaloga, može davodi ka smanjenju raspoloženja, gubitku interesa i energije,problemu sa koncentracijom i čak do misli o samoubistvu. Osećajinvalidnosti i bespomoćnosti, zbog stalno prisutnih bolova,može takođe da bude deo procesa socijalizacije. Kreg (1986)tvrdi da pacijenti sa hroničnim bolovima imaju još oddetinjstva tendenciju ka invalidizaciji.

Ranija iskustva

Ako je osoba ranije imala iskustvo sa bolovima koji su sličnisadašnjima ili se sa njima mogu uporediti, onda ta ranijadoživljavanja označavaju ili daju ton ovim novim. Da li će taranija iskustva da pojačaju ili smanje bolove, zavisi od togada li su ona prva bila pozitivna ili negativna. Ako su ranijaiskustva uz pomoć obezboljavanja bila loša, to predstavljapogoršanje u doživljaju bola.

Držanja prema bolu se stvaraju i uče u ranim godinamanašeg detinjstva i pohranjuju kao iskustvo. Pojedinačnaiskustva su stoga vrlo različita, zavisna od prirode povrede iokolnosti oko doživljaja bola.

Bičersovo (Beechers) istraživanje iz 1959. godine, koje jeveć ranije pomenuto, pokazuje kako situacija može da utiče nadoživljaj bola. Samo jedan od tri povređena vojnika je iskazaoda ima jake bolove i da bi rado da dobije analgetik morfin. Ucivilnim bolnicama je našao da 4 od 5 pacijenta sa jakimbolovima imaju potrebu da dobiju morfin. On je smatrao da su sevojnici osećali olakšanim zbog toga što su preživeli jednu vrloopasnu situaciju, pa je povreda došla u drugi plan. Tako jeobim povrede redukovan i njihove tragične posledice suposmatrane u svetlosti pozitivnih dešavanja, odnosno njihovogpreživljavanja ove za život opasne situacije.

Kulturni faktori

Kulturni faktori i socijalni sistem vrednosti igrju bitnu uloguu tome kako shvatamo bolove i reagujemo na njih. Ne postojinaučna osnova koja bi dokumentovala da su osobe iz različitihkultura fiziološki bitno različite. Kulturne varijacije suzapravo dokaz kako je doživljaj bola zavisan od prethodnogučenja. Verovanje u ostvarenje cilja i čitav niz drugihpsiholoških faktora takođe utiče na doživljaj bola.

U ponekim kulturama se osobe izlažu bolnim proceduramakoje su deo religioznih rituala. Oni ne pokazuju nijedan znakda osećaju bol tokom tih rituala. U nekim delovima Indije i danas se praktikuje takozvano kačenjena kuke. Jedan muškarac se izabere da predstavlja Boga injegovu božansku snagu i on treba da blagosilja decu i kuću. Utoku rituala se gvozdena kuka podvuče pod njegovu kožu nazadnjem delu leđa. On se tada diže i visi u vazduhu okačen zasopstvenu kožu. Čitava njegova težina se oslanja samo na tujednu kuku i malu površinu tela. Procedura je jako bolna, alion ne pokazuje znak da oseća bolove. Smatra se da je on ustanju nekog transa i zanosa.

U nekim delovima istočne Afrike se vrši trepanacijalobanje kod stanovništva oba pola, bez ikakve anestezije i onine pokazuju nikakav znak za bol.

Melzak je napisao da je u jednoj dalekoj kulturi običaj datrudna žena radi sve do porođaja i čak i u samom porođaju. Onarađa dete napolju, u polju, dok njen muž leži u krevetu iprenemaže se od bolova kao da se on porađa.

U jednom istraživanju na ženama dobrovoljcima se pokazaloda Italijanke reaguju intenzivnije na bol izazvan električnomstrujom, nego što to čine Jevrejke i Amerikanke (Zborowski1961, Melzacek i Wall 1982).

Starost – Uzrast

Uzrast pacijenta u ograničenom obimu utiče na osećaj bola. Ujednom istraživanju je pokazano da prag za bol raste sagodinama u grupi dece od 5 - 18 godina (Haslam 1969 po Jacox-u1977).

Stariji: Smatra se da su kod starijih osoba redukovani i pragi tolerancija za bol.

Neurofiziološke promene, pri prenosu bolnih impulsa, redukujuse za 2-3 procenta kod starih osoba. Stare osobe imajuoslabljene mehanizme - mehanoreceptore u tkivima. To znači dase osećaj za položaj smanjuje i da se presinaptička suprimacijana uzlaznim nervnim putevima u kičmenoj moždini redukuje. Toutiče ne činjenicu da je prag za bol snižen. Enzimmonoaminooksidaza, koji se razlaže do noradrenalina, dopamina iserotonina - dobija više značenje u organizmu sa porastomgodina starosti. To dovodi do toga da stare osobe imaju lošijubiohemijsku suprimaciju, pošto ove supstance imaju uloguanalgetske suprimacije. Uprkos ovome, starije osobe pokazujumanje simptoma kod bolesti organa trbušne duplje i srca, kao ikod čitavog niza drugih bolesti.

Mora se primetiti da starije osobe, češće nego mlađe,dobijaju depresiju koja je praćena bolovima, ali je već ranijepomenuto da i sama depresija može da izazove bolove.

Učestalost bolnih stanja i bolesti raste sa godinamastarosti dramatično. To se posebno odnosi na bolesti mišića iskeleta. Pokazalo se da postoji vrlo bliska veza između bolova,funkcionalnog statusa i kvaliteta života. Osnovni principsvakog bavljenja terapijom bola je da je ova terapijaindividulano prilagođena i da je dostupna svakome, nezavisno odgodina starosti. Jako je važno da se bolovi kod starih osoba nesmatraju normalnom pojavom i da zbog toga oni dobiju manjupomoć, nego, recimo mlađe osobe. Veoma je važno saslušati starei registrovati i ozbiljno shvatiti njihove navode o bolu.

Deca: Razumevanje bola kod dece je bilo uglavnom bazirano naviše tradicionalnom shvatanju dece i bolova, nego na faktičnimsaznanjima. Razlog je što deca imaju jako ograničene mogućnostida izraze i konkretizuju svoj doživljaj bola, a praktičnaznanja o fiziologiji bola i razvoju nervnog sistema kod dece jejako nekompletno. Kao i kod starih osoba, važno je nepotcenjivati njihove izjave o bolu. Bolovi kod dece lako mogupogrešno da se razumeju i tumače. Ako se, opet, bolovi neotkriju, ne može ih niko ni lečiti ili sprečiti.

Dugo se pogrešno smatralo da novorođenčad ne osećajubolove na isti način kao odrasle osobe, a ako ih i osećaju,postoje male šanse da ih se sećaju i da to utiče na njihovubudućnost. Ovo shvatanje je imalo za posledicu da se bolovi kodnovorođene dece nisu ni priznavali, ni lečili.

U novije vreme se pojavila brojna dokumentacija kojapokazuje da novorođenčad, uključujući i prematuruse, osećajubolove. Nadalje je tako da mala deca predstavljaju višesenzitivne i bespomoćne objekte, nego starija deca. Što je detemlađe, to je teže kontrolisati i modulirati njegove bolove.Smatra se da je nervni sistem novorođenčadi još uvek nezreo ida zato nije u stanju da vrši modulaciju bola i da produkujeendogene opioide (Anand i Hickey 1987).

Poznato je da mijelinizacija nerava nije završena kodrođenja. Od ranije je, takođe, znano da nervi kod dece nisumijelinizovani, pa se to uzimalo kao razlog što oni imajuograničene sposobnosti da osećaju bolove. To nije istina i nijeneophodna mijelinska opna oko nerva, da bi nerv prenosio bolniimpuls. Nerazvijeni mijelinski omotač daje samo sporiji prenosbolnoga impulsa. Prenos bolnoga impulsa nije redukovan, ali jemogućnost modulacije tog impulsa ograničena. Jedno istraživanjeje pokazalo da deca između prve i četvrte godine života imajupotrebu za većim dozama analgetika, nego deca u uzrastu izmeđupet i 14 godina starosti (Burne i Hurt 1987, a po McCaffery iBeebe 1989).

Dečja sposobnost da razumeju vreme i da uspostave vezuizmeđu uzroka i posledice utiče na to kako će se bol izraziti.Strah od određenih stvari, kao što je špric, može da dovede dotoga da deca kriju da imaju bolove. Deca koja imaju hroničnebolove i bolove koji povećavaju intenzitet, nemaju sposobnostidentifikacije i prepoznavanja svoga doživljaja bola. Kodtakvih bolova, deca gube sposobnost da porede i zaboravljajukako im je bilo kada uopšte nisu imali bolove.

Bolovi koji započinju naglo, ili koji su jako intenzivni,bude neposrednu reakciju i kod novorođene dece, ali ti bolovidolaze postepeno do dečije svesti i njihova reakcija na boloveje jako ublažena. To treba uzeti u obzir, kada se razmatrajubolovi kod dece.

Deca su vrlo sposobna da odvuku pažnju od bitne stvari, aposebno od bolova. Ona čak mogu i da spavaju, i to ne uprkosbolovima, nego zbog bolova. Fizička aktivnost je strategijasavladavanja kod dece. Deca u uzrastu od jedne do tri godinesu više aktivna kod prisustva bolova, nego bez njih. Ako bolovipostaju intenzivni, toliko da ih deca ne mogu više prevideti,redukuje se njihova tolerancija na bol.

Pitanje - od koje tačke su deca u stanju da se sećaju iprizivaju bolove je još uvek bez odgovora. Za sada se smatra da

deca mogu imati sećanja još od prvih meseci života i da se tarana iskustva zadržavaju i kasnije u životu. Deca koja su umladosti doživela bolove, mogu da imaju promenjen osećaj za bolkasnije u svom životu. Opisano je i povlačenje u sebe iregresija kod prisustva jakih bolova.

Kod bolnih doživljaja u dece, vrlo je važno da suroditelji prisutni i da pokažu bliskost i kontakt sa decom.

Pol

U skaldu sa današnjim znanjima, nema nikakve posebne vezeizmeđu pola i načina doživljavanja bolova. Ova oblast je višeobojena mitovima, a manje zvaničnom naučnom dokumentacijom.

Ovu problematiku je prvi put tretiralo jedno istraživanjeiz 1969. godine. Pokazalo se da medecinske sestre imajutendenciju da više obraćaju pažnju na bolove kod muškaraca,nego kod žena. Muškarci su u svojim opisima bolova davaliutisak da su oni ozbiljniji i jači, nego što su to radile ženeu istim situacijama, i oni su češće molili da dobijuanalgetike nego žene. Uprkos ovome, istraživanje je pokazalo dasu muškarci na kraju dobili sveukupno manje analgetika od žena,iako su nekada dobijali analgetike a da nisu ni molili za njih.(Pilowsky i Bond 1969, po Sofaer 1983).

Različite forme bolova

Fenomen bolova je višestran. Njihova složenost je dovela dotoga da ih je teško deliti u grupe. Da bi opisali bolove,koliko toliko u njihovoj složenosti, opisaćemo ih u svetludužine njihovog trajanja i po lokalizaciji.

Dužina trajanja

Prorodno je deliti bolove na akutne i hronične.

Akutni bolovi

Akutni bolovi se karakterišu kombinacijom povrede tkiva,bolovima i strahom. Ovi bolovi su prolazni. Akutni bolovi služekao upozorenje. Simpatički nervni sistem se aktivira. Teloreguje sa:

- dilatiranim- proširenim pupilama- ubrzanim pulsem- znojenjem- promenom u krvnom pritisku- imobilizacijom

Akutni bolovi mogu da nestanu istom brzinom kojom su se javilii da se iznenada ponovo pojave. Oni mogu da se jave na istommestu i da budu istog karaktera, u više navrata. Kaže se darecidiviraju. Primer za ovakve bolove su glavobolja, mijalgijei zapaljenja tetiva.

Kada osoba doživi akutne bolove, zna da će oni često danestanu, ali i da se ponovo jave u nekom doglednom vremenu iliprilikom nekog konkretnog povoda. Iako pacijent ili osoba zanada akutni bolovi nestaju, ta osoba je zabrinuta, jer ponovnojavljanje bolova, pa i smao jedno javljanje, može da krije usebi opasnost od razvoja neke ozbiljne bolesti i akutni bolmože da se razvije u hronični bol. Takvo stanje bi biloneizdrživo za pacijenta. Da bi se razumela situacija u kojoj sepacijent nalazi, potrebno je da zdravstveno osoblje razumesituaciju u kojoj se sam paciejnt nalazi i koje zabrinutostisada njega opterećuju.

Novija istraživanja u oblasti terapije bola su pokazala daje regulacija bola složen i kontinuirani proces. Tu ništa nestoji u mestu, već je sve podložno međusobnom uticaju imenjanju. Istraživanja su pokazala da nedovoljno lečeni bolovimogu da dovedu do trajnih promena u zadnjim rogovima kičmenemoždine, tako da stanje bolnosti, koje je u prvom momentu bilosmao akutno, može da se pretvori u trajno, hronično stanje,koje traje ostatak života kod pacijenta (Ottesen 1993). Ovopodvlaci značenje lečenja i prevencije bolova i sva terapija bitrebalo da započne vrlo rano i pre nego što bolovi postanu jakointenzivni.

Hronični bolovi

Kada Bolovi prestanu da budu opomena za povredu tkiva i početakbolesti, obično je proces zarastanja već završen i bolovi višenisu simptom za povredu tkiva. Tada su oni, ako i daljepostoje, odraz jednog stanja i nazivaju se hroničnim bolovima.Postavlja se granica od 6 meseci za akutne bolove i ako bolovitraju duže, nazivaju se hroničnim.

Kao što je ranije već pomenuto, ako postoji indikacija dasu nastale promene u zadnjim rogovima kičmene moždine,prouzrokovane ranijom povredom, mogu se javiti hronični bolovi.Smatra se da stalni impulsi za bol, koji dolaze iz povređenogtkiva, mogu da stave zadnje rogove kičmene moždine u dugotrajnostanje visoke eksicitiranosti.

Za onog koji doživljava hronične bolove dolazi do izvesnihpromena u sadašnjosti ili u svakodnevnom životu. Izmeđuostalog, može da se promeni njegova ličnost, pacijent postajedepresivan, pati od nesanice, gubi apetit, funkcioniše lošeseksualno i manje se kreće.

Pacijent sa hroničnim bolovima ima jedan izmenjen osećajsvoga tela i taj osećaj je bitno različit u odnosu na periodkada bolovi nisu bili prisutni. Istovremeno, pacijent menjasvoju sliku viđenja čitave okoline, bliskih i daljihprijatelja i saradnika. Hronični bolovi obično zarobe sve poreživota jedne osobe i utiču na njegovu pažnju, pa sve te promenemogu lako da vode u izolaciju i usamljenost.

Pacijent brzo shavti da vreme radi protivu njega, a neviše za njega. Ako baci pogled u blisku budućnost, ne vidiništa drugo do jakih bolova. Oni magle sve. To svakako imabumerang efekt na situaciju «ovde i sad». Ovo se može pokazatikroz sledeću priču, koju su obradili Mccaffery i Beebe(1989).Žena koja je imala bolove svaki dan, preko 5 godina, kažeseldeće:

Na svakom koraku me sreće sumnjičavost i nepoverenje. Lekar mi kaže da jenemoguće da ta povreda prouzrokuje tako jake bolove i da zloupotrebljavam lekove.On kaže da mora da se učim da živim sa tim bolovima. Uzimam analgetike, ali onimi u stvarnosti pomažu neznatno. Iako mi ne pomažu, plašim se da će lekar daprestane da ih piše i da ću ostati sama sa bolovima i čak bez te minimalne pomoći.

Ja se maksimalno trudim da vodim normalan život i pazim na svoju familiju.Bolno je da mi niko ne veruje da stvarno imam bolove. Na poslu smatraju da samlenja, jer sam ponekad prinuđena da idem kući zbog jakih bolova.

Moj suprug smatra da su u pitanju živci i možda je u pravu? Ponekadsmatram da sam poludela. Ja se trudim da previdim bolove, ali je to skoro

nemoguće. Oni su tako jaki. Već duže vreme me ophrvava osećanje krivice, jer nisamu stanju da redovno i kvalitetno ispunjavam svoje svakodnevne dužnosti.

Ponekad sam čak i ljubomorna na osobe sa rakom, jer znaju da će uskoro daumru. I oni, na kraju, dobijaju analgetike, koliko god su im potrebni. Ja ih ne dobijami niko mi ništa ne veruje.

Ova istorija pokazuje koliko je teško da se živi sa bolovima ikako se taj problem širi na čitav život pacijenta sa hroničnimbolovima.

Hronični bolovi se dele na bolove koji su maligni inemaligni. Za nemaligne bolove je tipično to da oni ne nastajukao posledica povrede tkiva i da bitno menjaju kvalitet i načinživota onog pacijenta kod koga se jave. Primer za to sulumbalni bolovi, reumatski bolovi u zglobovima i posebnoneuralgija trigeminusa. Hronični maligni bolovi su vezani zarazličite bolesti, koje imaju progresivan karakter ikarakteristično za njih je da ugrožavaju život. Primer za takvebolove su hronični bolovi kod raka. Lokalizacija

Bolovi u koži

Koža ima velike varijacije u senzornim nervima u odnosu nadruge delove tela. Zato bolovi, koji dolaze iz kože, moguprecizno da se lokalizuju i opišu, a sa drugih delova tela jeto teže uraditi. Bolovi iz kože su najčešće opisani kaopaljenje, žarenje ili sečenje. Ako je krvni sud povređen,bolovi se opisuju i kao pulsirajući. Povrede nerava sa malimdijametrom daju bolove koji su slični svrabu, peckanju iliubodu, a povrede nerava sa većim dijametrom daju vrlo jakebolove. Ako postoje nenormalnosti u velikim nervima, u tokuprocesa zaceljivanja, mogu da se jave bolovi sa osećajempaljenja u pogođenoj oblasti. Ovakvi bolovi se nazivajukauzalgija.

Bolovi u kostima, mišićima i zglobovima

Bolovi koji su u vezi sa akutnim povredama u zglobovima opisujuse kao oštri, paleći i pulsirajući; dok su hronični bolovi uzglobovima više tinjajućeg i žarećeg karaktera. Kako akutni,tako i hronični bolovi u zglobovima imaju preciznu sliku i mogu

se razlikovati. Bolove u kostima je jako teško lokalizvati. Oninastaju zbog stimulacije nervnih završetaka u periostu. Čestose ovi bolovi opisuju kao žareći. Kod infekcije, oni mogu dadobiju više pulsirajući i tenzioni karakter. Slično kao kodbolova u kostima, teško je lokalizovati i bolove kod mišića.Oni se javljaju često kao žarenje ili kao grčevi.

Bolovi u organima

Pleura(plućna maramica), perikard(srčana kesa), iperitoneum(trbušna maramica), koji obavijaju unutrašnje organe,inervisani su nervima sa malim prečnikom. U slučaju zapaljenja,javljaju se intenzivni, probadajući, sečeći, pulsirajući ištipajući bolovi. Inače, bolovi u unutrašnjim organima mogu dase dele na:

- Ishemijske bolove: Ovi bolovi su prouzrokovani nedostatkomdotoka kiseonika u mišiće. Ishemisjki bolovi se opisujukao tišteći, štipajući, tenzioni i dubeći. Srčani mišić jeposebno osetljiv na ove bolove.

- Bolovi kod grčeva: Oni su prouzrokovani jakim pokretima uglatkoj muskulaturi i crevima. Bolovi su jako intenzivni ijavljaju se periodično. Primer za klasične napade ovihbolova su bolovi u žučnoj kesi, kod prisutva kamena u njojili u žučnim putevima, kao i bolovi kod kamena u bubreguili mokraćnim putevima.

- Bolovi iz nervnog sistema: Povreda ili bolest u mozgu ilikičmenoj moždini može da da bolove, kada su periferninervi priklješteni pre nego što uđu u centralni nervnisistem. Za ovo je odgovorno potezanje ili nadražaj na durumater, koja se širi kod povećanog intrakranijalnogpritiska zbog prisustva tumora ili krvarenja. Ovi bolovisu najčešće žareći. Bolovi mogu da se jave i u centralnimdelovima mozga ili oblasti talamusa (centralni bolnisindrom). Ovi bolovi mogu da budu intenzivni i jako ih jeteško lečiti.

Preneseni bolovi

Preneseni bolovi se javljaju u dubokim strukturama iunutrašnjim organima. Oni mogu da se jave na aktuelnom mestu,ali i na nekom drugom, dosta udaljenom od tog mesta na telu,

recimo, zapaljenje i bolovi u žučnoj kesi daju bolove u desnomramenu, bolovi u srcu daju bolove u levoj ruci i ramenu,ponekad u vilici ili između lopatica.

Ovo je tako raširen fenomen, da se korsiti kaodijagnostički moment u vezi sa specijalnim oboljenjima. Razlogdoživljavanja ovih prenesenih bolova leži u senzornim i uautonomnim nervnim impulsima koji imaju zajedničke sinapse isabiraju sve impulse iz jedne oblasti, pa šalju u sivu zonuzadnjih rogova kičmene moždine. Posledica toga je da se spuštaprag za slanje informacija iz aktuelne oblasti u kičmenumoždinu, a istovremeno se informaciji iz kože daje prvenstvoprenosa i registracije u mozgu. Tako se stimulacija u organimamože zameniti stimulacijom u koži.

Poglavlje br. 3

Neinvazivne metode za lečenje bolova

Veoma je važno da u lečenju bolova medicinska sestra primenirazličite neinvazivne metode lečenja. Ove metode predstavljajusistematično znanje iz više stručnih oblasti, a istovremenoukazuju i na istorijsku tradiciju, gde medicinska sestrapredstavlja osobu koja pokazuje razumevanje i saosećanje sapacijentom koji pati.

Da bi se otišlo dalje od saosećanja u lečenju bolova,potrebno je pažnju skrenuti ka različitim momentima i delovimaod kojih se bolovi sastoje. Jako je važno naglasiti da seterapija ne započinje samo u skladu sa polovičnim slikama obolu, već je potrebno svaku terapiju prilagoditi pojedincu injega gledati kao celinu. Jedino u tom slučaju medicinskasestra može da ukaže svu potrebnu pomoć pacijentu sa bolovima.

Sledeći preduslovi ili pretpostavke se stavljaju kaoosnova jednog sistematičnog pristupa lečenju bolova:

- bolovi su složen problem koji traži višestrani pristup- načini lečenja treba da obuhvati sve strane bola kao

fenomena

- metode lečenja treba da obuhvate i brigu o pacijentu ipokazivanje saosećanja za njegovu situaciju

- metode treba da uvaže i pacijentovu potrebu da zadržikontrolu i aktivno učešće u lečenju.

Pojam neinvazivne metode obuhvata nemedikamentne metode,odnosno metode koje su dopuna tradicionalnih postupaka lečenjabolova.

Metode se dele u sledeće kategorije:- opuštanje- odvlačenje pažnje- vizuelizacija- stimulacija kože

U nijednoj od navedenih metoda se ne probija koža ilisluzokoža. Efekat ove metode se zasniva na spoljašnjimstimuluacijama koje vode ka mobilizaciji pacijentovihkognitivnih, emocionalnih i fizioloških funkcija u ciljusavladavanja bolova.

Centralna analgetska dejstva se zasnivaju na aktivacijikontrolnog sistema vrata i stimulacijom proizvodnje endogenihendorfina.

Teorija kontrolnih vrata ima za postulat tvrdnju dakognitivna i emocionalna aktivnost može da utiče na doživljajbola. U skaldu sa tim se smatra da efektivna senzornastimulacija može da deluje preko retikulobulbarnog sistema i datu suprimira prenos bolnih impulsa. Oslobađanje endorfina jetakođe od velikog značaja. Efekti tehnika opuštanja, odvlačenjapažnje i vizualizacije se mogu objasniti ovom pojavom ili ovimnačinom nastajanja.

Ako se dobro poznaju telesni endorfini i teorijakontrolnih vrata, može lakše da se razume kako stimulacija kožemože da dovede do aktiviranja velikih nervnih vlakana kojainervišu, uglavnom, kožu. Primena masaže, vibracija idodirivanja je aktuelni primer za stimulaciju kože koja može dada dobre efekte.

Efekat neinvazivnih metoda se zasniva na kombinacijirazličitih metoda delovanja. Neke metode se preklapaju sadrugim metodama i ne mogu se posmatrati izolovano. Recimo,stimulacija kože se preklapa sa tehnikom odvlačenja pažnje, na

isti način, kao što ta stimulacija može da pruži opuštanjenekom drugom pacijentu.

Smatra se da su prednosti ovih metoda mnogobrojne i uz sveto - metode se smatraju efikasnim. Važna je stavka da ovemetode uključuju pacijenta u aktivno lečenje i time on stičeutisak da ima kontrolu nad svojim lečenjem. Rizik od primeneovih metoda je vrlo mali. Metode imaju malo ili skoro nijednosekundarno štetno dejstvo, a ako ih ima, mogu lako da sekontrolišu modifikacijom primene metode. Sestre mogu daprimenjuju ove metode samostalno i bez medicinskog nalogalekara za njihovu primenu.

Pacijentovo verovanje i volja da se podvrgne ovim metodamazavisi, u prvom redu, od njegovog poverenja u medicinsku sestrui njegovog uverenja da ona želi da mu pomogne. Metode su slabopoznate i prihvaćene od strane lekara, pa su velike varijacijekod uverenja o njihovoj korisnosti. Pacijenti, koji seoslanjaju na medikamentnu terapiju, mogu da budu jakorazočarani kada im se ponudi ova neinvazivna - nemedikamentnametoda. Može sve to da se smatra vrlo površnim i neozbiljnim.Zato je važno da sestra svojim prisustvom i ponašanjem osigurakod pacijenta poverenje u metodu, a najviše u želju da mu seiskreno pomogne. Pacijent ima redukovane sposobnosti da učinove stvari i zato je važno da mu sestra svojim prisustvompomogne da tu sposobnost reparira ili nadomesti.

Dakle, vrlo je važno napomenuti da dejstvo ove metode, uvisokom procentu, zavisi od odnosa poverenja koji se uspostaviizmeđu pacijenta i medicinske sestre kao sprovodioca terapije.Pacijent treba, pre svega, da bude ubeđen da sestra razumenjegovo stanje i stvarno želi da mu pomogne. Novijaistraživanja pokazuju upravo to koliko pacijentova pozitivnaočekivanja mogu da mobilišu telesne endorfine.

Obučavanje i usmeravanje

Obučavanje i usmeravanje – vođenje su osnovne pretpostavke zauspostavljanje odnosa između sestre i pacijenta sa bolovima, au svrhu otklanjanja tih bolova. Obučavanje i usmeravanje sumeđusobno zavisni i bliski pojmovi.

Obučavanje je okarakterisano planom i ciljem, odnosnoučenjem. Znanje, sposobnosti i držanja spadaju u procesučenja. Obučavanje je centralna pomoćna metoda u sestrinstvu,

sa ciljem da pomogne pacijentu koji treba da nauči nešto novo ida ovlada neophodnim veštinama za svoje preživljavanje ilibolji kvalitet života. U usmeravanju je pažnja, u višemstepenu, okrenuta prema situaciji sada i ovde i pacijent se učida koristi različite tehnike u toku čitavog daljeg puta.

Osobe koje imaju rak, imaju potrebu za kombinovanjem obukei usmeravanja. Primer za to je kada obučavamo pacijenta daprimeni tehnike odvlačenja ili skretanja pažnje, a onda gapostepeno vodimo kroz različite situacije i usmeravamo kojepojedinačne tehnike da primeni sa tom svrhom ali prilagođenesituaciji.

Nadređeni cilj svih ovih tehnika je obezboljavanjepacijenta. U ovom jednom cilju možemo izdvojiti još dvapodcilja.

Prvi delimični cilj: Obučavanje i usmeravanje može da ima direktanefekat na obezboljavanja jer se pacijentov strah i napetostredukuju i on dobija mogućnost da kontroliše i savlada bolove.

Melzak-Vol (Melzack–Walls) teorija kontrolnih vrata, kao inovija fiziološka saznanja o endorfinima, daju teoretsku osnovuza ovo obezboljavanje putem redukcije straha.

Pored ovog direktnog efekta, koji se doživljava zbogzadržavanja kontrole od strane pacijenta i redukcije napetosti,mora da se ukaže i na neke druge efekte - koji se postižu krozproces obučavanja i usmeravanja.

Konkretna i specifična informacija o bolnom doživljajumože da spreči i preduhitri pacijenta da stvara zastrašujućeslike o svojoj situaciji, da fantazijama kompenzuje nedostatakznanja o njoj. Ovo obučavanje i usmeravanje doprinosi boljojsaradnji između pacijenta i njegovih terapeuta(lekara, sestre,fizioterapeuta, psihologa...). Ovim obučavanjem se redukuje iiznenađenje koje dolazak bolova obično predstavlja. Pacijentje, na primer, obavešten da će određena procedura, koju morada prođe, biti bolna i on se na taj bol pripremi. Bez togobjašnjenja, on se može osećati kao žrtva primene sile. Ako jepacijent pre operacije dobio detaljna i jasna objašnjenja, daje za njega vrlo važno da diše pravilno i da sarađuje safizioterapeutom, to može da olakša postoperativni tok, dasmanji njegove bolove i da ubrza odlazak kući.

Drugi delimični cilj: Obučavanje i usmeravanje treba da motivišepacijente na aktivno učešće u primeni svih metoda lečenja bola,

u svim konkretnim situacijama. Primer za ovo je uticaj dapacijent započne sa različitim neinvazivnim metodama zaobezboljavanje, kao dopunu invazivnih metoda koje se većprimenjuju na njemu.

Iskustvo je pokazalo da je neophodno pacijentu datidetaljne informacije o prirodi bola, jer je to bitna karika umotivaciji. Ovo informisanje treba da bude kratak izvod izfiziologije bola i teorija o bolu. Sve informacije treba dabudu jasne, kazane narodnim jezikom i kratke. Kada je pacijentupoznat sa prirodom bola, dobija i uvid u činjenicu da je bolsložen fenomen i da ga zato treba lečiti primenom različitihtehnika. Ovakvo znanje daje pacijentu mogućnost da razume zaštoneinvazivne metode mogu da budu od koristi i kako mogu da buduod koristi.

Važna uloga ove obuke je demistifikacija bola kaoproblema i podsticanje motiva za prihvatanje lečenja. Obukamože da se primeni kao grupno obučavanje, u kome učestvuje irodbina pacijenta. U Oslu postoji škola za bol, u bolnici Akeri posebno je važna za pacijente sa hroničnim bolovima.Pacijenti su podeljeni u grupe od kojih svaka ima 10 pacijenatai škola za njih traje godinu dana. Pacijenti prvo buduregistrovani, ispitani i sortirani, pa onda idu na trodnevnikurs na kome učestvuju lekar, sestra i fizioterapeut. Na kursuse priča o bolu i tehnikama njegovog lečenja. Uz to, pacijentiidu u takozvanu grupu za mentorstvo ili usmeravanje. Grupa senaziva grupom za obezboljavanje, jer je težište stavljeno nalečenje bolova, a ne na njihovu prirodu i fenomen u celini.

Sledeći stadijum je individulano učenje i usmeravanje zaupotrebu konkretne tehnike lečenja, koju će svaki pacijentprema sebi da prilagodi i primenjuje. Uvek se napravi pregledsvih pacijentovih potreba i trenutnog stanja bolova.

Sestra pruža podršku i pokazuje brigu za pacijenta, iakose od ove metode ne može očekivati neki neposredno pozitivanefekat. U toku daljeg kontakta se uspostavlja, između sestre ipacijenta, odnos koji na najbolji način može da pomognepacijentu u situaciji u kojoj se nalazi.

Uputstvo za upotrebu obučavanja i usmeravanja

Sledeće poglavlje je slobodna prezentacija onoga što je napisaoMcCaffery(1983).

Informacija o učestalosti bolova i dužini njihovog trajanja

Pacijentova napetost i strah od bolova su niži ako pacijentunapred zna kada će se bolovi pojaviti i koliko dugo će datraju. Ovakve informacije je pametno i poželjno dati uvek kadapacijent treba da bude podvrgnut bolnoj proceduri. Tada jevažno biti iskren i dobro informisati pacijenta. Nije pametnolagati, jer to ima negativne posledice po odnos pacijent –zdravstveno osoblje i po pacijentovo osećanje za bol. Akopacijent nije informisan i ne zna ništa o proceduri, običnozamišlja šta će se desiti i bez dovoljno informacija fantazira,pa je njegova osetljivost na bolove značajno povećana. Davanjemneophodnih informacija, uspostavlja se iskren odnos poverenjaizmeđu zdravstvenog osoblja i pacijenta, pa pacijent može damobiliše sve svoje snage, da bi uspostavio kontrolu nadbolovima koji ga čekaju. Informacije treba dati malo unapred,da bi pacijent imao vremena da se sabere i odabere tehnikekontrole i savladavanja bolova kojima sam raspolaže.

Naravno, postoje i pacijenti koji ne žele da dobijuprethodne informacije i tada oni to jasno kažu. Tada on dobijeinformacije o opštim tehnikama opuštanja, odvlačenja pažnje,fantaziranja, da bi na izabrani način mogao da ublaži bolove.Informacije moraju da budu konkretne i precizne.

Informacije o lokalizaciji bolova i njihovim osobinama

Za ovu informaciju je važno da bude konkretna, koliko je tonajviše moguće. Ako je moguće predvideti gde se javljajubolovi, potrebno je to kazati pacijentu i čak pokazati rukom.Kada se opisuju bolovi i njihova jačina, ne trebaupotrebljavati reč bol, nego opšte pojmove kao: neprijatnost,mučnina, iritacija...etc. Uz ove pojmove treba upotrebljavatiprideve kao što su slab, umeren ili vrlo jak, a njihova prirodase opisuje sa pritiskajući, žareći, pečeći, štipjaući,ubadajući ili kolike - grčevi.

Razlog za ove jezičke varijacije leži u neprijatnosti kojuneki pacijenti imaju samo pri pomenu reči bol. Pri opisu bolnihdoživljaja, a uz izbegavanje same reči bol i uz pokazivanjemesta gde se taj neprijatni osećaj očekuje, naročito kod dece,

dobijamo vrlo pozitivan odgovor, jer deca lakše razumejupredstave nego konkretne priče.

Informacije o mogućim razlozima za bolove

Po pravilu, mnogi pacijenti ne znaju bazalne razloge zanastanak njihovih bolova. Zbog toga i zbog nemanja drugihznanja, oni se bave pretpostavkama koje su obično fantazije inemaju osnov u stvarnosti. Zato je vrlo važno sprečiti takvepretpostavke i fantazije, jer mogu da nanesu veliku štetu samompacijentovom savladavanju bolova.

Kada treba pacijenta obučavati i usmeravati

Veoma je važno kada pacijent prima informaciju. Poznavanjepretećih situacija može da aktivira mentalne snage istrategije, koje pomažu pacijentu da redukuje bolove. Ako sebolovi ne stave u neku vremensku perspektivu, mogu da buduopterećujući i veća pretnja pacijentu, nego kad se zna vremenastanka i dužina trajanja bola. Pacijent treba da dobijeinformacije o tome šta ga čeka, ali ne mnogo unapred, da nedobije vremena za paniku, strah i zabrinutost, dok čeka nastvarni početak bolova. Pravilo je da obučavanje i usmeravanjeo ponašanju započinje onog trenutka kada je pacijent sposobanda bude obučavan i da shvati uputstva. Ako pacijent imahronične bolove, to se radi kada su bolovi najslabijegintenziteta. U periodima sa jakim bolovima, pacijent nije ustanju da razume šta mu se govori ili da shvati cilj novihtehnika.

Procena bolova

Procena bolova je komplikovana, ali jako potrebna. Kolikouspevamo da procenimo pacijentove bolove na jedanzadovoljavajući način, uvek se rezultat vidi posle, kada ihlečimo. Lečenje radimo uspešno, ako smo napravili prethodnudobru procenu, ili loše, ako to nismo uradili. Procenu bolovaobično vrši medicinska sestra primenom različitih skala za bol.Da bi dobila prave informacije od pacijenta, mora sa njim dauspostavi iskren i odnos poverenja. Sestra treba tada da

koristi svo svoje znanje o pružanju brige i saosećajnosti kapacijentu, a istovremeno da se služi intuicijom, i pre svega,da bude sistematična.

U proceni bolova se registruju objektivne i subjektivnestrane toga doživljaja. Ova procena je osnova za izborterapeutske metode. Naravno, ova procena je vrlo složena ikomplikovana, ponekad i vrlo teška, jer pacijenti doživljavajubolove različito, s obzirom na različito poreklo i različitalična iskustva.

Vrlo je važno da medicinska sestra ili onaj kojiprocenjuje bolove, poznaje ove faktore koji utiču naekspresiju i shvatanje bolova kod različitih pacijenata, takoda bude otvoren za osluškivanje i opservaciju pacijenta, a neda bude zaveden svojim predrasudama, stereotipnim shvatanjima iubeđenjima i da dopusti da projektuje svoja iskustva u ukupnojproceni. Ovi faktori su jako značajni u proceni bolova:

- koju definiciju bola sestra koristi- karakter bolova

Sestrinska definicija bolova

Cilj je da se napravi jedan opšti pregled bolova, jer to dajemogućnost da se otkrije mehanizam i razlog nastanka tih bolovai samim tim je olakšan odabir terapije bolova. Sistematična idetaljna slika bolova, koje jedan pacijent ima, daje mogućnostda se njegova terapija individualno prilagodi njegovimpotrebama. Definicija koju odabiramo za konkretne bolove dajeosnovu za procenu pacijentovog stanja i doživljavanja bolova.Pacijent je onaj koji rukovodi ovom procenom, a ne onaj kojiprocenjuje. Ako pacijent kaže da on ima bolove, to je onda putkojim treba ići i otkloniti te bolove. Pacijent verbalizujesvoje bolove, opisuje ih i možda pokazuje gde su lokalizovani,no, pored toga, ispitivač treba da uhvati njegove neverbalnesignale o bolovima (grimase lica, grčenje, povlačenje bolnogekstremiteta od dodira...itd.)

Registrovanje bolova treba da obuhvati intenzitet bolova,lokalizaciju i karakter. Uz to treba da se registruju ipacijentovo opšte psihološko i fizičko stanje, socijalni uslovii sve druge okolnosti koje mogu da utiču na njegovo osećanjebolova.

Opservant mora da posmatra govor pacijentovog tela: daprimeti ako leži napet, ako ne dozvoljava dodir u bolnoj regijiili tačci; da primeti da se on pokreće normalno bez odavanjaznaka za prisustvo bolova.. Prisustvo bolova se može pratiti isa kontrolom simpatičkih znakova za bol: ubrzan puls, visokkrvi pritisak, vlažna koža, ubrzane respiracije...itd.

Karakter bolova

Akutni i hronični bolovi imaju često različite formepokazivanja. Akutne forme se obično pokazuju preko primeneintenzivnih verbalnih i neverbalnih znakova. Očekuju se iobjektivni znaci, kao što su povišen krvni pritisak, ubrzanpuls i respiracije, kao i povećano znojenje, koje je posledicastimulacije simpatičkog nervnog sistema. Takođe se očekujeverbalan izraz i drugi izrazi za bolove: reakcija mišića,promena držanja tela i prisustvo grimasa na licu...itd.

Kod hroničnih bolova - ove pojave nisu dovoljne ili jasnovidljive kod opservacije bolova. Pojedini pacijenti seprilagode bolovima i mnogi od navedenih znakova nestanu,posebno oni koji se odnose na emocionalni deo i samo ponašanjepacijenta. Tako pacijent pokazuje mnogo manje znake zaneprijatnost koju trpi. No, kada se ovo zna, zna se da odsustvoobjektivnih znakova za bol ne znači i njihovo odsustvo.

Hronični bolovi mogu toliko da iscrpu pacijenta, da on nebude u stanju da ih uopšte opiše i prikaže okolini.Istovremeno, terba misliti i na činjenicu da mnogi pacijentivisoko cene autokontrolu i da zato smatraju da je potrebnozadržati za sebe neprijatne osećaje i informaciju o njima nedeliti sa okolinom. Oni se jednostavno potiskuju u pacijentovupodsvest.

Teske je, još 1982. godine, uporedio pacijentov opisbolova i ono što su medicinske sestre zabeležile o njima. Ovoistraživanje je pokazalo da su sestre u samo 10-16% slučajevatačno procenile bolove pacijenta i promene kod njih.Istraživanje je dalje pokazalo da se pacijentova neverbalnakomunikacija takođe redukuje sa većim i daljim razvojemhroničnih bolova.

Instrumenti procene bolova

Metode za registrovanje bolova treba da obuhvate subjektivne iobjektivne znake za bol kao i promene kod njih. Instrumenti zaregistrovanje su funkcionalni, ako mogu da registruju samfenomen i njegove posledice na pacijenta (slika br. 3.1).

Kada je napravljen pregled bolova, može se započetinjihova terapija na odabrani način, koji se smatranajpogodnijim za tu vrstu bolova. U terapiji se primenjujuranija iskustva. Sestra, koja se bavi pacijentom, treba dasagledava pacijenta kao celinu i da ima uvid u kompletnusituaciju. Rezultati ovog uvida bi trebalo da budu predlozi zadopunu terapije ili njenu izmenu. Terapija se uvek bira takoda je individualno prilagođena pojedinačnom pacijentu izsvakodnevnih procena njegove situacije i stanja. Svakaizabrana metoda se prati kroz njene efekte na obezboljavanjepacijentovih bolova.

Principi lečenja bolova se uspostavljaju u odnosu na tokako se bolovi iskazuju i tada su sledeći principi vrlo važni:

- terapija bolova treba da se planira- pacijent treba da se informiše i motiviše da uzme aktivno

učešće u lečenju- pacijent treba da zna da je nepotrebno i štetno trpeti

bolove i potiskivati ih u sebi. Bolovi mogu i da sespreče, a ne samo leče.

- kombinuje se više metoda za lečenje bolova- pacijentov odgovor na datu terapiju se kontinuirano prati

i terapija se po potrebi menja i dopunjuje

skala jačine0 1 2 34 5 6 7 89 10nema bolovaumereni bolovi neizdrživibolovi

Pacijentov doživljaj:

- lokalizacija bolova, pacijent može sam da pokaže na skicitela gde ima bolove

- intenzitet bolova- trajanje i učestalost bolova:- vreme- konstantni bolovi- periodični

- Lični opis bolova:

- karakter

- razlog

- posledice i značaj za njega lično

- ranija iskustva sa bolom

Pacijentova reakcija:- Vitalni znaci: puls, krvni pritisak, respiracije, promene

na koži: temperatura, boja, znojenje, nivo svesti, san- Motorni znaci: držanje tela, izraz lica- Fizički propratni simptomi- Psihosocijalne posledice

Metode lečenja:- Ranija iskustva i rezultati- Aktuelna terapijska ponuda

Crtež br. 3.1: Šema tela gde se ucrtava bolno mesto. Terapeutskupi sve iskaze pacijenta i na osnovu celokupne kliničke slikei osnovne bolesti pacijenta izabere metod lečenja.

POGLAVLJE BR 4

ODVLAČENJE PAŽNJE

Odvlačenje ili skretanje pažnje je svesna radnja u kojoj senamerno skreće pažnja sa bolova ka drugom tipu stimulusa. To sepostiže nadražajem čula: sluha, vida, ukusa ili dodira i takoskreće pažnja sa bolova koji ostaju u drugom planu ili upozadini.

Metod koristi samo fizičke stimuluse. Naravno, u nekimslučajevima i mentalne predstave i fantazije mogu da seupotrebe kao metoda odvlačenja pažnje. Iako pacijent ne postižepotpunu obezboljenost ovim metodom, ipak, može značajno da sepodigne tolerancija za bol samo time što se bolovi sklanjaju izprimarnog fokusa u periferiju njegove svesti. Mana ovog metodaje u tome da on traje samo onoliko dugo - koliko dugo trajeprimena samog metoda odvlačenja pažnje.

Zato je metod primenljiv i efektivan samo kod pacijenatakoji imaju akutne bolove ili ih dobijaju periodično, na primerkod promene zavoja na rani, kod biopsije uz primenu lokalneanestezije, kod sternalne ili lumbalne punkcije, kao i koddavanja obične intramuskularne injekcije. Iako se metod ne možekoristiti kao jedina ponuda kod pacijenta sa jakim hroničnimbolovima, može se, ipak, koristiti sa vrlo dobrim efektom nekokratko vreme i periodično. Metod se zasniva na aktivnosti samogpacijenta, pa on ima utisak da ima i kontrolu nad neprijatnomsituacijom u kojoj se nalazi, pa je stoga i lakše podnosi. Ovajmetod se može primenjivati kod pacijenata u različitim dobimastarosti.

Smernice za upotrebu metoda odvlačenja ili skretanja pažnje

Ovo poglavlje je prepričavanje onoga što je MekKefri(McCaffery) napisala 1983. godine i MekKefri sa Bib (Beebe)1989. godine.

Po teoriji kontrolnih vrata, metod odvlačenja pažnje možeda deluje samo jedno vreme. Iskustvo pokazuje da je toispravno. Problem je da se nađe objekat ili fenomen koji bimogao da odvuče pažnju pacijenta sa bolova. Mnogi pacijentimogu da imaju veliku korist od pomoći koju medicinska sestramože da im pruži primenom dobro izabrane strategije zaskretanje pažnje. Pre nego što počne da primenjuje metod

skretanja pažnje - kao metod za terapiju bola, sestre treba dadobro poznaju sledeća pravila.

Proceni efekat ranije upotrebe metoda - skretanje pažnje kaoterapije bola

Istraživanje Coop-a (1974) pokazalo je da mnogi pacijentirazvijaju sopstvene strategije za savladavanje bolova. Višeovih strategija funkcioniše upravo na principu skretanja pažnjesa bolova na nešto drugo. Pamćenje i ponavljanje konkretnereči, delova pesme ili teksta je metod koji se čestoprimenjuje. Ključ za efikasno savladavanje bola se, možda,nalazi u stalnom ponavljanju reči ili konkretnog teksta.

Šta će se koristiti kao mamac za skretanje pažnje kodkonkretnog pacijenta, treba da odluče pacijentovainteresovanja. To je pokazalo istraživanje koje je sproveoIscholsky, kako navodi MacCaffry 1983. godine. Muzičar, koji jesvirao klasičnu muziku, je podigao svoj prag za bol čak za 25%kada je slušao J.S. Bacha, a samo 8% kada su mu puštali popmuziku.

Ovo pokazuje da medicinska sestra treba da sakupiinformacije o pacijentovim interesovanjima pre nego što seodluči šta će da primeni kod svakog konkretnog pacijenta.Pacijentova interesovanja i potrebe treba da su odlučujući ujednom takvom izboru.

Objasni očekivani efekat i ograničenja kod primene tehnikeskretanja pažnje kao metode terapije bola

Realna očekivanja su veoma važna, ako se žele dugotrajni efektii korist od ovog metoda. Ranije je već pomenuto da je efekatmetoda ograničen na period u kome se on primenjuje. Čim seprestane sa primenom metoda, prestaje i njegov efekat. Zbogtoga se, primena tehnike skretanja pažnje ne preporučuje kaojedini metod kod pacijenata sa dugotrajnim, hroničnim jakimbolovima. U ovakvim slučajevima, skretanje pažnje se kombinujesa drugim neinvazivnim metodama ili medikamentima -analgeticima.

Stepen težine tehnike skretanja pažnje se menja uporedo sapromenama u intenzitetu bolova. Postepeno pojačavanje bolova

zahteva kompleksne tehnike, dok za intenzivne bolove trebaprimenjivati jednostavne, nekomplikovane tehnike odvlačenjapažnje. Razlog za to je činjenica da je kod pacijenta sa jakimbolovima sva njegova koncentracija već usmerena premadoživljavanju tih bolova. U takvim situacijama on nije u stanjuda se koncentriše na nešto drugo, a naročito ne na sprovođenjekomplikovanog metoda skretanje pažnje. U ovakvim slučajevima,prvo sestra mora da privuče pacijentovu pažnju, pa tek onda daupotrebi neki drugi i novi stimulus. Ona može da privuče pažnjutako što će se šapatom obratiti pacijentu na uho ili će gapozvati glasno po imenu. Ona može da ga zamoli da je gleda uoči, da udahne duboko, zadrži vazduh, pa ga polako ispusti.Tako bi se njegova pažnja koncentrisala na sestru, a ona bimogla da započne sa primenom nove stimulacije i odvlačenjapacijentove pažnje. Uopšteno govoreći, vrlo je važno da sepacijentu ponudi čitav spektar različitih tehnika koje suprilagođene njegovom stanju bolova. Takođe je bitno da sveodabrane i individualno prilagođene tehnike budu primenjenekao preventivna, odnosno, pre nego što se bolovi jave, a nesamo kad su bolovi već tu. U nekim situacijama, kad su boloviveć tu, tehnika se može primeniti kad raste intenzitet bolova.

Primena čula

Tehnike skretanja pažnje su najefektivnije kada pacijentprimenjuje istovremeno više čula. Smatra se da je važnokoristiti vid, sluh i osećaj dodira. Korišćenje ovih čula senalazi u većini metoda skretanja pažnje, pojedinačno ili urazličitim kombinacijama. Ukus i miris su malo korišteni, alito je možda izazov koji stoji još uvek dovoljno neiskorišten.

Muzika je često korištena kao metod skretanja pažnje. Uistraživanju iz 1981. godine je Loscin pokazao kakav efekatmuzika ima u terapiji bola. Jedna grupa pacijenta je slušalamuziku prvih 48 sati posle ginekološke operacije. Pokazalo seda je ta muzika redukovala njihov osećaj za bolove i da su čakžene same rekle da im je muzika odvlačila pažnju sa bolova.

Vizuelne draži su takođe često primenjivane kao tehnikaskretanja pažnje. Ovaj metod funkcioniše tako da pacijentusmerava svoju pažnju na jedan predmet; na tačku, sliku na ziduili nešto slično. Može da se primenjuje kada pacijent prolazikroz jedno bolno istraživanje. Miller, Hickmann i Lemasters

(1980) su primenjivali ovu tehniku kod previjanja opečenihpacijenta. Oni su vizuelne i auditivne draži puštali prekovidea. Njihova hipoteza je bila da će odrasle osobe saopekotinama, kod primene tehnike skretanja pažnje u kombinacijisa analgeticima, da dožive manje bolove, umanje strah zbogpromene zavoja i čišćenja opekotina - u odnosu na pacijentekoji samo dobijaju analgetike. Njihova hipoteza je bilapotvrđena samim istraživanjem.

Treba izbegavati spoljne ili psihičke stimulacije koje liče nabolove ili su sa njima u srodstvu

Osnovna zamisao, kod primene terapije skretanja pažnje, je dase pacijentova pažnja odvuče sa bolnih draži i boli uopšte.Zato je vrlo važno primetiti gde pacijent stavlja svoj vizuelnifokus. Ako je njegov pogled usmeren ka mestu povrede i mestu natelu koje najviše boli, ova tehnika je manje efektivna. Fokusna mesto povrede povlači pacijenta u razmišljanje o samom bolu.Zadatak medicinske sestre bi bio da skrene njegovu pažnju sabolnog mesta na nešto drugo. Ponekad pacijent želi da posmatraprevijanje rani ili drugu proceduru koja se nad njim vrši. Onto želi da bi uspostavio kontrolu nad onim što se sa njimdešava. Smatra se da ovakav osećaj kontrole situacije deluje nasniženje osećaja bola. Mehanizam kojim se ovo dešava jeprincipijelnog karaktera, pa se ne može preporučiti iliizdvojiti kao metod koji se može samostalno primenjivati. On seprimenjiuje samo u kombinaciji sa skretanjem pažnje.

Ritam i rutinska ponavljanja su deo tehnike skretanja pažnje

Ritam i ritmični pokreti su priznati kao opuštajuća tehnikaprotiv stresa. Ritam je jedan od elemenata u vežbama disanja iu muzici, kao što ritam srećemo i u religioznim ritualima i utehnikama meditacije. Ritmični elemenat može da bude „mantra“ili okidajuća reč ili zvuk koji se stalno ponavlja. Pokretikoji se ritmično ponavljaju skreću pažnju kod većine ljudikoji prate određeni ritam disanja. Ritmične respiracije su deorazličitih tehnika opuštanja i odvlačenja - skretanja pažnje.Dete od 18 meseci je već u stanju da imitira i ponavljajednostavne vežbe disanja, pa je starost pacijenta, samo uniskom procentu, ograničavajući faktor za primenu ove tehnike.

Sredina je važna komponenta tehnike skretanja pažnje

Sredina obuhvata fizičke strukture kao i osobe koje okružujupacijenta. Pravilno pružanje brige i nežnost, samo po sebi,skreće pažnju pacijenta sa bolova i olakšava ih. Arhitekturasobe, njen oblik, boja, enterijer..., mogu da potisnu, ali ipoboljšaju pacijentove mogućnosti da odvrati- skrene pažnju.Monotona okolina, obično, pojačava doživljaj bola i redukujemogućnost da se pacijent koncentriše na nešto drugo. Huskinsoni Hart su, kako je to MekKefri opisala 1982.godine, našli ujednom istraživanju da su osobe sa uskim poljem interesovanja ikoje su živele kod kuće imale i niži prag za bol. Oni su mnogoviše koristili analgetike, nego aktivniji pacijenti sabogatijim i zanimljivijim životom.

Redukovan fizički kapacitet je čest problem međupacijentima sa hroničnim bolovima. Naprotiv, fizička aktivnostbi trebalo bi bude svakodnevni cilj za ove pacijente. Tehnikeodvlačenja pažnje, koje podrazumevaju kretanje, su zato jakopoželjne jer redukuju dosadnu okolinu i uz to fizičkiaktiviraju pacijenta, pa poboljšavaju njegove funkcionalnesposobnosti.

Mere predusretljivosti i problemi

Ako se primenjuje tehnika odvlačenja pažnje sa ritmičnimrespiracijama, može da dođe do hiperventilacije. U ovakvimslučajevima treba pacijenti da dobiju objašnjenje ili da naučeda prepoznaju simptome za hipereventilaciju: utrnulost okousana i na vrhovima prstiju. Jako je važno objasniti pacijentuda ovi simptomi prestaju brzo po prestanku hiperventilacije.Razlog za hiperventilaciju je, pre svega, dubok ekspirijum kodpacijenta ili često nepotrebno brza ventilacija. Zato jepreporuka da se respiracije započnu mirno i vrlo polako, pa dase posle toga postepeno ubrzavaju. Nadalje je važno objasnitipacijentu da se ekspirijum odvija pasivno. Tehnika je čestopraćena sušenjem usta, a to je kod nekih osoba značajanproblem.

Treba znati i to - na kraju ove tehnike pacijent može dase oseti umornim i nervoznim, što njegovu pažnju skreće ponovo

ka bolovima. Tada je dobro dati analgetike da pacijent možeda se opusti.

Neki pacijenti imaju bolove koji ih čine hiperosetljivimna druge vrste nadražaja. Primer za takva bolna stanja jemigrena ili meningitis, pa odvlačenje pažnje ne trebaprimenjivati u takvim slučajevima.

Tehnike

Sledeće poglavlje je uzeto iz napisa MekKefri iz 1983. kao iMekKefri i Bib (Beebe) iz 1989.

Ritmična masaža kombinovana sa vizuelnim fokusiranjem

Pacijent treba da drži oči otvorene i pogled usmeren kakonkretnom predmetu ili tački u prostoru. Ako pacijent smatrada je to teško, sestra treba da mu pomogne sa novim predlogom.Izabrani predmet ili tačka se nazivaju tačkom fokusiranja.

Dok pacijent drži svoj pogled fokusiran u jednu tačku,sestra mu masira jedan deo tela oprezno, mirno i obično kružnimritmičnim pokretima. Uobičajeno je da se masaža sprovodi ublizini bolnog mesta na telu, ali mogu se masirati i drugidelovi tela sa istim efektom. Na početku, sestra može da masirapacijentovu kožu ritmičnim, kružnim pokretima. Pacijent može dase aktivira i angažuje da sam sprovodi čitavu proceduru i da jeprimenjuje kad mu je potrebna. Kada se masira veća površinakože, potrebno je masirati čitavim dlanom, a ne samo upotrebomkažiprsta ili palca. Masaža se može sprovoditi preko odeće, alije mnogo bolje imati direktan kontakt sa kožom pacijenta. Kodduže masaže je potrebno koristiti i neku kremu koja omogućavada ruka lakše klizi preko kože.

Ritmična masaža je efektivna kod jakih i umerenih bolova ijako efikasna kod pacijenata koji osećaju strah i napetost,nezavisno od intenziteta bolova. To pomaže pacijentu dafokusira pažnju na jednu jasnu i konkretnu stimulaciju.

Mirna i ritmična respiracija

Prilikom primene mirne, ritmične respiracije, pacijent dišepolako i sa istim ritmom. Frekvenca disanja treba da je izmeđušest i devet respiracija u minutu. Ritam se postiže tako štopacijent broji u sebi ili sestra broji glasno za njega. To jenajlakše raditi za početak. Jedan od metoda regulacije ritma jekazati mirno: jedan - dva – tri, kod svakog udaha i izdaha.Jedna kompletna respiracija može da traje od pet do desetsekundi. To mora da se prilagodi svakom pacijentu pojedinačnoda bi se on osećao prijatno.

Disanje mora da bude sporo i ujednačeno, u skladu saodbrojavanjem. Ako pacijent diše prebrzo i mora da čeka naodbrojavanje, može brzo da se umori i da bude iznerviran.Izdisanje mora da bude usporeno, opušteno i pasivno. Dozvoljenoje praviti pauzu posle svake ekspiracije, ako pacijent smatrada je to prijatno.

Disanje može da bude površno i duboko, abdominalno ilitorakalno. Pacijent može sam da odluči kako će da diše. Ako jeuplašen i napet, preporučuje se da diše duboko. Ako jeopušten, može da diše i površno.

Svrsishodno je da sestra ohrabri pacijenta da dišeabdominalno jer se na taj način više opušta.

Pacijent treba da dobije objašnjenje šta je razlika izmeđuova dva načina disanja i medicinska sestra treba to praktičnoda mu pokaže. Posle toga, pacijent treba sam da izabere kojuvrstu disanja će da primeni i da plasira ruku na trbuh, kako bimogao da oseti pomeranje trbuha prilikom udisanja i izdisanja.

Ako pacijent sam utvrdi koje disanje mu najbolje odgovarai primeni ga, to je osnova za efikasnost tehnike skretanjapažnje. Kasnije, pacijent može da promeni vrstu disanja kao injegovu dubinu, ali pritom on sam ima kontrolu nad tehnikom ioseća se sigurnim i to deluje prirodno za njega. Disanje možeda se odvija na usta ili na nos. Stepen težine, kod ove tehnikeskretanja pažnje, se podiže kad se pacijent savetuje da udišekroz nos, a izdiše polako kroz poluotvorena usta. Izdisanje ćetakođe da bude pasivno. Mogu da se prave i druge kombinacijeda bi se podigao stepen težine kod ovog metoda.Pacijent može, na primer, da podigne glavu gore prilikomudisanja, a da je savije dole prilikom izdisanja. Ritmičnamasaža i vizuelno fokusiranje mogu da se kombinuju i povećavajukompleksnost tehnike skretanja pažnje. Kada je tehnika naučena,i posle primene od 10 do 15 minuta pacijent ne oseća umor. Ovomože da se primenjuje i kao tehnika opuštanja sa manjim

varijacijama (pogledati u poglavlje br. 4). Većina pacijentasmatra da je najsvrsishodnije primenjivati ovu tehniku kaomirne, ritmične respiracije, koje mogu da ublaže umerene islabe bolove, ali neki smatraju da ova tehnika može da pomognei kod jakih i intenzivnih bolova. Pojedini pacijenti zahtevajuviše od tehnike disanja, da bi im se uspešno skrenula pažnja sabolova na nešto drugo. Jedan primer je opisan u sledećem delu.

Brza i ritmična respiracija – disanje

Kod brze i ritmične respiracije tipa „hai – hou“ respiracije,pacijent reguliše frekvencu disanja u odnosu na intenzitetbolova. Kada se bolovi jave, diše se brže, kada nestaju,pacijent diše mirnije. Na početku i na kraju tehnike pacijentdiše mirno i u toku vežbe može da napravi pauzu i uzdahne iizdahne duboko i mirno.

Pacijent pravi ritam tako što će u sebi da šapuće „Hai“-kad udiše i „Hou“- kada izdiše vazduh napolje. Ovaj ritam seponavlja više puta. Pacijent ne pravi zvuke dok izgovara overeči. Svaka izgovorena reč predstavlja ispunjenje kompletnerespiracije. Ekspirijum – izdisanje se odvija pasivno. Pacijentmora da trenira da ne izgovara glasno reči, nego da ih šapuće,skoro u sebi, i drugo - da ne izdiše pod pritiskom vazduh, negoda ga pusti da izlazi spontano.

Ova vrsta respiracije započinje mirno i ubrzava se kodpojave bolova. Frekvenca ne bi smela nikako da pređe 60respiracija u minuti. Frekvenca opada kada bolovi oslabe.Pacijent prestane da diše na ovaj način kada se bolovi umireili sasvim nestanu.

Disanje se odvija na usta , pošto je brze respiracije vrloteško sprovoditi kroz nos. Respiracije treba da budu površne itorakalne, pošto frekvenca treba da bude visoka. Ako pacijentdiše abdominalno, dolazi do bržeg zamora i češće se javljajukomplikacije. Zato pacijent treba da se nauči šta su to površnerespiracije. Dubina disanja je odgovarajuća kada pacijent osetihladnoću u grlu.

Ova metoda može da se komplikuje i dodatkom određenihpokreta uz disanje. Na primer, pacijent može da okrene glavu najednu stranu kad kaže „hei,“ pa na suprotnu kada izgovara„hou“.

Moguće je kombinovati više tipova vizuelnih stimulusa sa,recimo, mentalnim fantazijama. Zvuk „hei“ i „hou“ može dapodseti na staru lokomotivu i njen ritam kretanja. Trebalo bida bude lako za pacijenta da zatvori oči i zamisli ispred sebelokomotivu koja se kreće, i pri tom da ispušta zvuke sličnezvucima huktanja lokomotive. Kada bolovi započnu, zamislipacijent da je u lokomotivi i počne da diše brže i brže saporastom intenziteta bolova. Frekvenca disanja opada kadabolovi popuste.

Ritmična masaža može da se primenjuje kao dodatak ovome,da bi se povećala složenost čitave tehnike skretanja pažnje.Deca i pojedine odrasle osobe mogu da imaju koristi odkoordinirane masaže sa fantazijama o vozu. Obično se koristeobe ruke da bi kružno masirale kukove kao da su točkovi nalokomotivi. Kružno kretanje može da se ubrzava u skladu sadisanjem.

Ritmično „hei - hou“ disanje se preporučuje kod jakihbolova. U praksi se pokazalo da odrasli, jednako kao i deca,smatraju da je metoda lako prihvatljiva i većina medicinskihsestara je u stanju da objasni i demonstrira veoma brzo iefikasno ovu metodu.

Opisivanje slika

Ovde treba uzeti slike koje mogu da interesuju pacijenta, a daih on ne poznaje od ranije. Broj slika koje će se upotrebiti useansi je zavisan od brzine kojom ih pacijent opisuje i oddužine trajanja bolova. Treba da se nađu slike za koje pacijentsmatra da su interesantne i koje on može da opiše do poslednjegdetalja. Ako pacijent nije zainteresovan za slike, onda on nijeu stanju da ih opisuje, ali, ako je zainteresovan i razumeslike - opisivaće ih dugo.

Efekat skretanja pažnje slikama zavisi od toga koliko suslike nepoznate za pacijenta. Zato je nužno da slike birajudrugi pacijenti ili neko ko dobro poznaje interese osobe čijibolovi se tretiraju. Često se može uštedeti vreme tako što seod familije uzme neki porodični album i prelistava se bolesnometako da može na miru da pregleda fotografije. Ovo je naročitoefikasno kod dece i tada treba upotrebljavati fotografije osobaili životinja koje oni dobro poznaju. Posebno mogu da buduinteresantne fotografije koje pokazuju samog pacijenta i

njegove drugove. Aktuelne su i crtane serije ili slike izprirode. Ovi motivi mogu da interesuju decu, ali i odrasle.

Kada pacijent gleda u fotografije može da ih detaljnoopisuje glasno. Pazi se da sledeća slika bude pripremljena čimje prethodna pri kraju opisivanja i interesovanja. Sestra je ublizini, sluša šta pacijent priča i pomaže mu da iskaže detaljeako negde zapne. Uz dobar trening, može da se opiše gomilafotografija bez velikih problema.

Pacijentu je ponekad potrebna pomoć da se motiviše za ovajrad. Sestra može da ga zaintrigira idejom da zamisli daučestvuje u takmičenju za najdetaljniji opis slike. Da bi mupomogla, može da predloži da on izbroji sve boje koje se nalazena fotografiji. Ponekad pacijent zamišlja da je on sam deofotografije. Fantazija može da prevazilazi sadržaj samefotografije i da dodaje detalje po potrebi i želji. U tokufantaziranja može pacijent da ima doživljaje koje treba daispriča sestri. Kada se ovaj način rada i fantaziranjazaustavi, treba odmah pažnju vratiti natrag na fotografije i tunaći dalju inspiraciju za koncentrisanje pažnje i njenogskretanja sa bolova.

Ova tehnika zahteva vreme za pripremanje i korišćenje ovetehnike, ali je jako primenljiva i isplativa za procedure kojeće duže da traju i kod ponavljanja bolova. Primeri za to surazličiti tipovi previjanja rana ili odlazak na Rtg sa davanjemkontrasta. Tehnika je primenljiva i kod hroničnih bolova. Ovdemogu da se razviju tehnike koje pokrivaju specifične potrebekoje su deo različitih faza jedne bolesti.

Korišćenje pesme i ritma

Pacijent izabira pesmu ili ritam koji poznaje i voli. Trebalobi da može da ponovi najmanje četiri linije pesme. Za decu jepotrebno koristiti pesme iz škole, TV serija i poznatih knjiga.

Odrasle osobe treba da artikulišu reči u pesmi dok ihistovremeno pevaju u sebi. Deca mogu to isto, ali ona dobijajudozvolu da reči izgovaraju glasno. Buka se lakše toleriše kaddolazi od dece, nego od odrasle osobe i deca se manje stide dapevaju glasno.

Pacijent treba da prati ritam udaranjem ruku, noge o podili klimanjem glave. Tempo raste ili opada u zavisnosti od

intenziteta bolova. Pacijent bi najčešće pevao brzo kodprisustva jakih bolova, a sporije kad bolovi malo uminu.

Ritmična masaža ili tačke koncentracije mogu da sekombinuju da bi podigle stepen komplikovanosti tehnikeskretanja. Pacijent može da zatvori oči i primeni fantazije,mentalne slike koje idu zajedno sa sadržajem pesama. Ovatehnika se uči lako i primenjiva je kako kod dece tako i kododraslih. Korisna je i kod bolova različitog intenziteta.Najjednostavnija tehnika je namenjena za umerene ili jakointenzivne bolove.

Na početku pacijent može da oseća nelagodu kod primene ovetehnike, ali sve ide lakše ako sestra peva i lupka nogama uritmu zajedno sa njim.

Stimulacija uz primenu muzike - direktno na uho pacijenta

Za primenu ove tehnike je potrebno imati specijalnu opremu: CDplayer, radio ili MP3 plyer i slušalice za uši uz njih. Bilokoji od navedenih uređaja može da se koristi, ako je nabaterije i lak za prenos.

Pacijent bira sam muziku koju želi da sluša. On samodređuje nivo zvuka koji mu odgovara i koji je verovatno uskaldu sa intenzitetom bolova.

Mentalne slike koje prate tu muziku su samo tehnikakomplikovanja jedne metode, da bi se pospešio efekat tehnikeskretanja pažnje. Pacijent može da drži oči otvorene i fiksirase za jednu tačku u prostoru, ali može i da ih zatvori irazvija mentalne slike podstaknute muzikom koju sluša. Akopacijent sluša ritmičnu muziku, može da zamišlja talase kojidolaze i odlaze sa pučine na obalu. Jedan ili više brzihpokreta između ovih redovnih može malo da uveća stepenkomplikovanosti tehnike. Pacijent može da prati ritampucketanjem prstiju ili pomeranjem noge, klimanjem glave ili dasam ritmično masira deo svoga dela.

Ovaj metod se može primeniti kod svih grupa pacijenta,specijalno kod bolova koji kratko traju. Laka je za primenu inije potreban trening unapred. Vrlo je primenljiva kodpacijenta sa problemom u kretanju. Metod se mnogo primenjujekod različitih istraživanja, kao i kod operacija koje se vrše ulokalnoj anesteziji, spinalnoj ili epiduralnoj anestezijitakođe.

Savladavanje teških i monotonih dana

Svi znamo da je kod hroničnih bolova i kod hronične bolestiprisutna opasnost od monotonije i dosade koja, sama za sebe,usmerava pacijentovu pažnju na bolove i povećava doživljaj zabolnost. Jedan promenljiv i bogat program može da razbijemonotoniju i da na taj način malo popravi obezboljavanje.MekKefri (McCaffery) i Bibi (Beebe) su predložile detaljandnevni plan koji uključuje sledeće momente:

-Probaj da ponoviš detalje iz svakodnevnih aktivnosti kojesi radio/la ranije. Treba ih, možda, napisati kao jednulistu. Razmišljaj o pitanjima kao što su: Šta samradio/la skoro svaki dan? Šta me radovalo najviše u tokudana? Šta je bilo najvažnije za mene u toku dana?

-Koje zadatke možeš da sprovedeš svakodnevno, bezpreteranog zamaranja? Da li si u stanju da čitaš tvojeomiljene novine, da slušaš radio program koji voliš ilida gledaš seriju na TV koja te interesuje?

-U kom stepenu si u stanju da sprovodiš neke deloveaktivnosti koje su važne za tebe, a koje nisi više ustanju da izvršiš u celini? Stavi na sebe nakit kojiposebno voliš ili neki komad odeće. Ugovori sa tvojomrodbinom da te pozovu u određeno vreme, svaki dan. Imajkontakt sa nekim dobrim prijateljem svaki dan. Ako siradio i neko je preuzeo tvoj posao, možeš mu ponuditipomoć preko telefona, svakoga dana u određeno vreme.Ovde je potrebno poznavati svoje granice.

-Izaberi muziku koju voliš i zabeleži koji efekat ona sadima na tebe. Pokušaj da je slušaš tri puta na dan, oko20-30 minuta svaki put. To može da podigne tvoj prag zabol.

-Pokušaj da sprovedeš neku vrstu fizičke aktivnostinajmanje jedanput na dan. Prilagodi aktivnost tvojimsposobnostima i stanju.

-Napravi svoj dnevni plan aktivnosti i pazi da izmeđuaktivnosti stoji i pauza za odmor. Napravi varijacije uaktivnostima sa pravilnim vremenskim razmacima. Nezaboravi da svaka aktivnost može da postane dosadnaposle izvesnog vremena.

-Završi dan sa nečim specijalnim ili sa nečim što značijako mnogo za tebe.

Tabela br. 4.1. Skretanje pažnje

Definicija

To je svesna radnja gde pacijent pomera svoj fokuskoncentracije sa bolova koje trpi ka nekom drugom stimulusu.

Efekat

Podiže prag za bolTraje onoliko dugo koliko traje primena tehnikeNe može se očekivati potpuno obezboljavanje

Fiziologija-teorija kontrolnih vrata-moguće oslobađanje endorfina - endogenih analgetika

Oblast primene

-može se primenjivati kako kod hroničnih i kod akutnihbolova

-verovatno da ima najbolji efekat kod pacijenta sa akutnimi bolovima koji se ponavljaju periodično

-ne treba da se koristi kao jedina tehnika kod pacijenta sahroničnim intenzivnim bolovima

Principi za primenu

1. Proveri da li je pacijent ranije koristio ovu tehnikuskretanja pažnje i koji je efekat imao tom prilikom.

2. Objasni pacijentu delovanje metoda i ograničenja kojaima.

3. Izbegavaj stimuluse, bilo koje vrste, koje pacijent možeda poveže sa bolovima i koji mogu da pojačaju njegovdoživljaj bolova.

4. Koristi više čula.

5. Koristi ritam u tehnici skretanja pažnje.

POGLAVLJE BR. 5

OPUŠTANJE

Opuštanje je stanje odsustva mentalnih i fizičkih napetosti.Mentalna i fizička komponenta u opuštanju se međusobnoprožimaju i utiču jedna na drugu. Fizička opuštenost pospešujementalnu i obrnuto.

Stres i stanja napetosti mogu da pojačaju bolove.Istovremeno, bolovi sami za sebe predstavljaju stres. Kodopuštanja se redukuje stres u čitavom organizmu i pacijentiimaju osećaj kontrole nad situacijom. Primenom različitihtehnika opuštanja, dobija se mogućnost redukcije i emocionalnei fizičke napetosti uopšte. Kada fizičke i mentalne aktivnostidovode do napetosti, bilo bi svrsishodno upotrebiti tehnikekoje redukuju obe vrste napetosti. Opuštanjem se zapravopostiže redukcija aktivnosti simpatičkog nervnog sistema. To jenajvažnije dejstvo tehnike opuštanja.

Kada je osoba izložena stresu u toku dužeg vremenskogperioda, autonomni nervni sistem je u stanju stalnepripravnosti. Aktivnost u simpatičkom nervnom sistemu jeaktivnost pripreme za odbranu i same odbrane kod opasnosti poorganizam. Konstantno povišen krvni pritisak, ubrzan puls istalna mišićna napetost su direktna posledica hroničnemobilizacije autonomnog nervnog sistema i produkcije visokihkoličina adrenalina i noradrenalina. Bolovi koji su izazvanizbog napetosti u stresu, kao što je na primer glavobolja(glavobolja napetosti), su indirektna posledica tog stanja.Tada je osoba više izložena opasnosti da bude bolesna. Strah,bolovi i mišićna napetost pojačavaju jedno drugo. Ovaj ciklusmora da se razbije i to se radi, pre svega, tehnikom opuštanjakoja između ostalog sadrži i opuštanje mišića.

Benson je još daleke 1974. godine pokazao da se naautonomne nervne funkcije može uticati kod opuštanja (Benson iMalzack, Wall 1984). Redukciju napetosti je nazvao opuštajućimodgovorom. Kod pravilne primene ove tehnike redukuje seupotreba kiseonika, pa se zatim redukuje i puls, a posle togase usporava i frekvenca respiracije. Ako je krvni pritisak biopovišen, sada se redukuje i postaje normalan. U prilog tome semenja i EKG- aktivnost i povećava prokrvljenost mišićnog tkivakoja podiže prag za bol, a sve to ima i jednu psihološkukomponentu na sam doživljaj bola. Pacijent, uz sve to, ima iosećaj kontrole nad situacijom, što može da pojača i osećajkontrole nad samim bolovima.

Smernice za upotrebu tehnike opuštanja

Opuštanje podrazumeva znanje i vežbanje koje mora da se uči.Četiri osnovne komponente su neophodne i morale bi da buduprisutne da bi se postiglo opuštanje:

-mentalni nivo-mirna okolina-koncentracija-prijatnost

Mentalni nivo: Važno je imati jedan mentalni nivo da bi sesprovela tehnika opuštanja. Ovaj nivo se koristi tako da sesituaciji dodaje jedan konstantan stimulus - draž koja je

mentalni fokus. Namera je da se izbegnu sve logične i spoljnemisli koje mogu da ometaju opuštanje. Taj mentalni novo može daprestavlja zvuk ili reč, koja se polako ponavlja i kojafunkcioniše kao konstantni stimulus. Pacijent može svojvizuelni fokus da usmeri ka nekom konkretnom predmetu.

Mirna okolina: Okolina mora da bude bez drugih draži iuznemiravanja, mirna i tiha. Kada se tehnika opuštanja dobronauči, nisu neophodni apsolutna tišina i mir u okolinipacijenta.

Koncentracija: Od odlučujućeg značaja za uspeh u tehniciopuštanja je sposobnost koncentracije na različite tehnikeopuštanja. Pacijent treba da je u stanju da bude pasivan ili daignoriše sve što se dešava oko njega. Misli, osećanja,fantazije i sve drugo treba da struji slobodno, bez ometanjapacijenta u koncentraciji i u procesu opuštanja.

Prijatnost: Pacijentu se preporučuje da zauzme jedan prijatanpoložaj da bi izbegao napinjanje mišića. Kada se bira povoljanpoložaj, osećanje prijatnosti treba da bude centralno osećanjei cilj. Ponekad je potrebno opustiti zategnute stvari na telu.

Individualni odabir tehnike

Pre nego što produbimo znanje o pojedinim tehnikama, želimo daukažemo na nekoliko osnovnih smernica za individualnu primenuovih tehnika. Dobra priprema pacijenata je od velikog značajaza kasniji efekat tehnike opuštanja. Neki pacijenti imajupredrasude ili otpor prema metodi. Zato je neophodna dobra ipostepena prethodna informacija. Ova informacija treba dasadrži objašnjenje o tome kako opuštanje može da dovede dopodizanja praga za bol i smanjenja doživljaja bola uopšte.Pacijent treba da oseti povišen stepen kontrole u svojojsituaciji. Ponekad je potrebno da se vežba tri puta na dan, prenego što savlada metod, ali ne više od toga - jer sepacijentovo osećanje kontrole nad situacijom tada smanjuje.

Pacijentova ranija iskustva

Medicinska sestra treba da sazna od pacijenta šta on uobičajenokoristi kao tehniku opuštanja i da li ima neku specijalnutehniku za to.

Ako se pokaže da pacijent već ima neka pozitivna iskustvasa ovom tehnikom, potrebno je da se nastavi sa tim. To štedivreme i vrlo je verovatno da je pacijent motivisan da koristitehniku koju poznaje i gde se oseća komforno. To bi tehnicidalo bolju efikasnost kod primene na tog konkretnog pacijenta.

Prilagođavanje konkretnom pacijentu

Pacijent treba da dobije informacije i uputstvo o korišćenjurazličitih tehnika, tako da se u dogovoru sa zdravstvenimosobljem mogu izabrati tehnike koje njemu najviše odgovaraju.To je posebno važno za pacijente koji imaju hronične bolove ikoji treba svakodnevno da koriste tehnike opuštanja.Individualne osobine ličnosti jednoga pacijenta kao i njegovemocionalni status treba da odluče o odabiru tehnike. Stepenaktivnosti koji će se preduzeti treba da varira sa tehnikama.Pojedine tehnike zahtevaju učešće sa pacijentove strane u vidufizičkih pokreta ili koncentrisanja na specijalni „misaonifokus“.

Procena bolova

Potrebno je izvršiti procenu karaktera bolova i stepena njihoveozbiljnosti i jačine. Poznato je da bolovi „ kradu fokus“ akosu intenzivni i ozbiljni. Kod pacijenta sa jakim bolovimasnižena je motivacija, ali i volja da uče. To je posebno važnokada se radi o vrlo komplikovanom štivu za učenje. Zatopacijenti koji imaju bolove i sniženu mogućnost da uče treba dadobiju jednostavne tehnike za primenu.

Procena efekta tehnika opuštanja

MekKefri i Bib (1989) su predložile nekoliko postupaka zaprocenu efekta tehnika opuštanja.

Treba brojati frekvencu pacijentovog pulsa pre, u toku iposle izvršene vežbe opuštanja. Tu može da se upotrebi skala ukojoj pacijent procenjuje intenzitet svojih bolova pre, u tokui osle sprovedene vežbe opuštanja. To daje jedna subjektivanefekat koji se koristi sa intervalima od 30 do 60 minuta.

Oprezni pokreti nekih delova tela mogu da procene stepennapetosti mišića pre, u toku i posle opuštanja. Može se,recimom, vrlo oprezno rotirati pacijentova ruka ili noga.

Mere opreza i problemi

Benson u svojim studijama nije naveo sekundarna negativnadejstva primene tehnika opuštanja, ako su sprovođene dva putadnevno u trajanju 20-30 minuta.

Kod učestalih vežbi primećena je depresija i pojava sasvimspecijalnih halucinacija. Ovakve promene su primećene, presvega, kod pacijenata koji su meditirali više sati dnevno utoku nekoliko nedelja. Ako se slični simptomi pojave, moratehnika da se prekine i eventualno modifikuje. Kod dubokodeprimiranih pacijenta ne treba primenjivati ovu tehniku zbogopasnosti od produbljivanja depresije. Dešava se da sepacijentova koncentracija poremeti, ako je on previše fokusiranna svoj puls ili na respiraciju. U ovakvim slučajevima bolovirastu. Tada tehnika treba da se prekine ili modifikuje udogovoru sa pacijentom i zdravstvenim radnikom koji radi sanjim.

Tehnika opuštanja može kod nekih pacijenta da da nizakkrvni pritisak. Zbog toga treba proceniti da li je potrebnomeriti krvni pritisak pacijenta pošto je procedura završena.Tehnika opuštanja koja obuhvata i fizičko kretanje, ne bitrebalo da se primenjuje kod osoba sa visokim krvnim pritiskomi kod onih koji su imali infarkt miokarda. Opuštanje velikihmišićnih grupa povećava strujanje krvi u srce i može zbog togada vodi ka povišenom krvnom pritisku.

Tehnike

Različite tehnike se mogu primeniti da bi se postigloopuštanje. U tekstu koji sledi ćemo prikazati jednu tehniku za

progresivno opuštanje koju su preporučili Beary i Benson kao irazličite tehnike McCaffery (1983) i Mc Cffery i Beebe (1989).

Progresivno opuštanje mišića

Tehnika je preuzeta od Snider (Snyder)(1985) sastoji se odzatezanja i opuštanja mišića. Pokazalo se da je lakše opustitimišić koji je bio zategnut, nego obrnuto. Kod ove tehnike seteži da pacijent ovlada kontrolom nad mišićima skeleta, tako daoni održavaju nizak tonus mišića u organizmu, kao i u velikimmišićnim grupama. Oko pacijenta bi trebalo da budu mir i tišinaa on da je opušten i pasivan. Mentalne slike i predstaveprodukuju napetost mišića, specijalno na licu i oko očiju.

Jedno istraživanje je pokazalo da je sa ovom tehnikommoguće izazvati promene koje su identične odgovoru posleprimene tehnike opuštanja. Potrošnja kiseonika, srčana radnja ielektromišićna napetost su redukovane.

Sestra treba da nauči pacijente kako da napnu mišiće iposle toga ih opuste. Instrukcije su verbalne.

InstrukcijeMišićna napetost treba da se uspostavi u trajanju od 7sekundi.

Desna podlaktica: Stegni pesnicu. Opusti je. Desna nadlaktica (biceps): Pritisni lakat na držač od

stolice. Opusti lakat. Mišići čela: Podigni kapke što više možeš. Opusti ih. Centralni mišići lica(obraz, nos, oči): Stegni kapke.

Naberi nos. Opusti. Mišići donje vilice: Zagrizi zube i povuci uglove usana

nagore. Opusti. Mišići vrata: Pritisni bradu ka grudima bez da ih

dodiruješ. Opusti. Grudi, mišići ramena i gornjeg dela leđa: Udahni duboko.

Zadrži dah. Pritisni ramena zajedno. Opusti. Mišići u trbušnom delu: Pritisni stomak unutra. Opusti. Mišići natkolenice – levo, pa posle desno: Podigni nogu

i drži je pravo. Opusti. Mišići članka: Pokaži prstima noge ka plafonu. Opusti.

Mišići stopala desne strane: Zgrči prste nadole. Opusti.Stopalo ne bi trebalo da se drži zgrčeno toliko dugo dabi se javili grčevi.

Vežbe se ponavljaju sa jedne na drugu stranu tela. U tokudavanja instrukcija sestra treba da koristi razumljiv jezik,koji daje podršku pacijentu i olakšava mu samo izvođenje vežbi.

Primer: - Opusti se i osećaj kako sva napetost nestaje iz tebe. - Oseti kako je prijatno kad su svi mišići opušteni. - Uživaj u ovom osećanju opuštenosti u mišićima. - Usmeri pažnju na pojedine mišićne grupe i primeti kako seto oseća. - Uporedi osećaj u desnom ramenu (koje je upravo biloopušteno) sa l osećajem u levom ramenu. - Oseti da li postoji neka razlik.

Beary i Benson Tehnika

Benson, Pomeranz i Kutz opisuju ovu tehniku u tekstovimaMelzacka i Walla (1984). Tehnika je prvobitno razvijena ulaboratoriji i potom je bila primenjivana i u kliničkoj praksi.Pokazalo se da su rezultati iz laboratorijskih uslovapotvrđeni i u kliničkoj praksi.

Instrukcije:-Sedi. Budi miran, zauzmi prijatan položaj. Zatvori oči.-Opusti dobro sve mišiće u svim mišićnim grupama. Počni od

nogu i idi dalje polako ka mišićima lica i očiju. -Diši kroz nos. Budi svestan sopstvenog disanja. Kaži

polako jednu reč sebi kada izdišeš. Kaži mirno, naprimer - ha..a - svaki put kada izdišeš. Radi ovo 20minuta. Otvori oči da proveriš koliko je sati, ali nekoristi alarm koji ti označava vreme. Kad si završio/la,ostani da sediš mirno još nekoliko minuta, prvo sazatvorenim očima, a kasnije možeš i da ih otvoriš.

-Ne budi zabrinut i pokušaj da se opustiš maksimalno. Imajpasivan položaj tela i opuštene misli, dopusti da telo imisli imaju svoj tempo opuštanja. Ako se pojavi nekaružna slika koja te uznemirava, ponašaj se indiferentno

prema njoj i kaži samo: O, to! I nastavi da se opuštaš.Izgovaraj - ha..a , kod izdisanja.

Benson i Beary su tvrdili da se može postići opuštanje samalo vežbanja. Tehnika bi trebalo da se primenjuje dva putadnevno i da se pazi da bude više od 2 sata, pre ili posleobroka. Varenje može da izmeni ili poremeti željeni osećaj.

MekKefri smatra da dužina trajanja pojedinih procedura,ali i sam odabir procedura, zavise od situacije dosituacije. Sprovođenje jedne tehnike može da traje od 20sekundi do 20 minuta, zavisno od toga u kakvom stanju jepacijent, koja se tehnika primenjuje i kakvog su intenzitetai karaktera njegovi bolovi. Kod akutnih bolova se vremenskiintervali za primenu tehnika podređuju pacijentovimpotrebama. Kod pacijenata sa hroničnim bolovima treba ovetehnike da se primenjuju u stalno vreme. MekKefri predlažeda se ove tehnike primenjuju najmanje 2 puta na dan.

Tehnike koje se primenjuju kod male dece i novorođenčadi

Tehnika je jednostavna i ne bazira se obavezno na verbalniminstrukcijama. Zato je ona primenljiva za decu inovorođenčad.

Instrukcije:-Drži dete prislonjeno na tebe, tako da bude prijatno i

tebi i detetu. Ovaj blizak fizički kontakt je vrlovažan. Bilo bi poželjno da držiš dete tako bliskopriljubljeno uz tebe, da ono može da oseti lupanje tvogasrca i oseti tvoje disanje. Drži dete u rukama ili unaručju.

-Sedi u stolici za ljuljanje ili stoj dok radiš ritmičnepokrete i ljuljanje.

-Ponovi jednu ili dve reči, meko ali čujno. Detetovo ime jedobro da se koristi.

Ako dete mora da leži u krevetu zbog svoga stanja, vežbe semodifikuju. Umesto ritmičnih pokreta ljuljanja, može da sepucketa prstima ili da se prelazi preko detetovog lica, posredini čela i dole preko obraza, pa sve do donje vilice. Ovajpokret se ponavlja mnogo puta.

Diši duboko – stegni pesnice – zevaj

Tehnika je vrlo pogodna za situacije gde pacijent istovremenooseća strah, napetost i ima umerene ili intenzivne bolove. Ubolnicama se često sreću takvi pacijenti, posebno poslenesreća. Pacijentu je tada potrebna pomoć da se opusti i nevredi mu to pričati ako mu se istovremeno ne ponudi i načinkako to da odradi.

Instrukcije:-Diši duboko i stegni pesnice-Izdahni i pokušaj da budeš sasvim opušten-Zevaj i otvori usta

Instrukcije treba da se ponove onoliko puta koliko je topotrebno. Prvi stepen treba uvek da bude praćen drugim korakom.Drugi i treći korak mogu da se koriste nezavisno jedan oddrugog.

Disanje koje prati udarce srca

Tehnika je vrlo pogodna za situacije gde je potrebno postignutibrze rezultate, posebno u vrlo napetim situacijama. Pacijent netreba obavezno da zatvori oči. On može da usmeri pogled kajednoj tački ili ka svojim rukama, dok se koncentriše nasopstveni puls. Sestra treba da utvrdi i oseti pacijentov pulspre nego što započne sa vežbom. Njene instrukcije seprilagođavaju pacijentovom pulsu.

Instrukcije:

-Udahni lagano-Zatvori oči ili ih usmeri ka svojim šakama-Izbroj dva otkucaja srca (eventualno i više ako su

otkucaji brzi.)-Udahni dok brojiš sledeća dva otkucaja srca (ili više ako

je puls brz)-Izdahni dok brojiš sledeća tri udarca srca (eventualno

više ako je puls brz- Izdisaj će biti tri puta duži odudisaja.)

-Udahni i izdahni na ovaj način više puta.

Tehnika opuštanja vilice

Tvrdi se da ova tehnika može da olakša postoperativne bolove.

Instrukcije:-Opusti vilicu kao da ćeš da zevaš.-Zadrži jezik u miru dok on leži na dnu usne duplje.-Pokušaj da opustiš usne.-Diši lagano i ritmično: udahni- izdahni i odmaraj.-Zastani da oblikuješ reči usnama.

Lagana ritmična respiracija

Tehnika može da se primenjuje za smirenje i akutnih ihroničnih bolova. Kod hroničnih bolova može redovno da seprimenjuje, na primer, pet do deset minuta, tri do četiri putana dan. Tehnika je vrlo komplikovana da bi se koristila kodakutnih jakih bolova. Ranije je ova tehnika opisana kao tehnikaskretanja pažnje, ali se ona može koristiti i kao tehnikaopuštanja.

Instrukcije:-Zatvori oči i udahni pa izdahni duboko i polako.-Opusti se dok izdišeš. Osećaj kako te napetost i strah

lagano napuštaju.-Diši polako trbuhom.-Razmišljaj kako dišeš. Oseti kako vazduh ulazi kroz nos i

stiže do pluća. Oseti kako vazduh izdahom napušta pluća.Oseti kako si opušten dok izdišeš.

-Da bi mogao da dišeš mirno i ritmično, sestra će da broji:udahni....jedan – dva, i izdahni...jedan – dva. (Oveinstrukcije moraju da se poklapaju sa pacijentovimudahom i izdahom. Treba da se ponove tri do četiri putapa da pacijent sam uhvati i nauči ritam.).

-Oseti kako se opuštaš svaki put kad izdišeš vazduhnapolje. Dopusti da vazduh lagano izlazi iz pluća ioseti kako sa njim napolje izlazii tvoja napetost.

-Kada udišeš, možeš da kažeš tiho sebi: - jedan, dva. Kadizdišeš, možeš da završiš sa: - odmosri se. (Ovo može dase ponovi više puta u taktu sa pacijentovim disanjem.Pacijent može da koristi i druge reči sem - odmori se,mirno).

-Ja uzimam pauzu da bi ti mogao da se koncentrišeš na svojedisanje. Oseti kako se opuštaš dok izdišeš lagano. Timožeš da brojiš sam za sebe. (Posmatraj pacijenta. Akoje teško za njega da kontroliše disanje i opušta se,preuzmi ponovo kontrolu. Ponovi instrukcije i broj zanjega, sve dok on sam ne uspe da se opusti.)

-Kada si završio i osećaš se pripremljenim, možeš dazavršiš vežbanje. Broj tiho od jedan do tri. Kad sistigao do tri, udahni duboko i tiho kaže sebi: - Ja sambudan, koncentrisan i opušten. Zatim možeš da otvorišoči. Ja sam kod tebe sve dok se ti ne osetiš sposobnimda sam završiš vežbu.

Pre nego što se ova tehnika primeni, treba pacijent da seinstruira u razlici između abdominalne i toraklane respiracije.

Ako je to moguće, mogu sestrine instrukcije da budusnimljene na kasetofon i da ih pacijent sluša odatle. Mnogipacijenti se osećaju sigurnijim ako imaju dostupne precizneinformacije.

Pacijent mora da zna da samo on može da menja tehniku kakomu odgovara. Primenjuje se od par minuta, do 20 minuta u jednompokušaju.

Izgleda da je ova tehnika vrlo pogodna da se kombinuje savizualizacijom. Pacijent može da primeni vizualizacijunezavisno u kojoj fazi tehnike se nalazi i tada može da zamislida je na nekom njemu poznatom i mirnom mestu. On može dazamisli da je na tihoj morskoj obali i da uživa u suncu.Pacijent može unapred da odluči na kakve slike će da sekoncentriše i gde će da pobegne sa mislima, tako da sestra moženeprimetno da ga prati na tom putu i usmerava kad oseti da seupinje i ne postiže željeni ritam i mir.

Tehnika opuštanja koju vodi medicinska sestra

Ova tehnika traži vreme i obuku, jer pacijenta treba davodi i obučava zdravstveno osoblje, najčešće medicinska sestra.

Ova tehnika može da funkcioniše dobro kod pacijenata koji seteško opuštaju.

Cilj ove tehnike je da je pacijentova muskultatura opuštena dokon diše

duboko. Kod ovih vežbi pacijent treba da leži. Položaj treba dabude, što je to

više moguće, prijatan, sa jastukom ispod glave i posebno saopuštenim

nogama.

Instrukcije:-Fokusiraj pogled na jednu tačku, recimo, na plafonu iznad

sebe. (Pacijent može da zatvori oči ako fokus nadomestisa mentalnim slikama ili disanjem.)

-Udahni duboko i napni sve mišiće na telu. (To podrazumevada sestra zamoli pacijenta da zatvori oči i stepen postepen napne sve mišiće na telu, od prstiju nogu dolica. Instrukcije treba da budu konkretne na taj načinda sestra tačno izgovara naziv grupe mišića koji trebada se zategnu.)

-Zadrži disanje jedan trenutak i prati napinjanje. Dišimirno i opušteno kao što inače to radiš.

-Svaki put kada izdišeš, pomisli na reč «mirno» ili na nekudrugu reč koja ima isti efekat na tebe.

-Ja ću sada polako da podignem tvoje ruke i kasnije noge.Ako si napet, pokušaj da se opustiš kada izdišeš.

Onaj ko rukovodi vežbom treba da pomogne pacijentu da se osećasigurnim i da ga podržava u svemu što on preduzima.Ekstremiteti treba da se pomeraju lagano rotirajućim pokretimakoji su prijatni za pacijenta. Oni mogu i da se blago savijaju,pa onda ispravljau, ali bez naprezanja i naglih poteza.Pacijent može da zatvori oči ili da ih otvori, kako muodgovara. Kod ovih vežbi može prvo da se aktivira jedna strana tela, paposle druga. Tekst uputstava treba da bude izgovoren mirnim iohrabrujućim glasom, a pacijent treba da bude pohvaljen zasvaki dobar učinak i za sam trud koji ulaže. Istovremeno,sestra koja najčešće izvodi ove vežbe treba da informišepacijenta o pozitivnim efektima koje ona oseća i da ga hvaliotprilike ovako: - Ovo je dobro.., ili

- Sadad si opušten u levoj nozi...dobro...sasvim dobro...Ako sestra oseti napetost u jednoj ili više oblasti, može

da o tome informiše pacijenta:-Seti se da treba da se opustiš kada izdišeš.-Zevni nekoliko puta.-Dozvoli mi da držim ovaj deo tela (na primer nogu, ruku

ili samo šaku...) i da osetim njegovu težinu. Pritisnimoju ruku. Tako se opuštaš.

-Udahni duboko. Zadrži dah za trenutak. Napni ovaj mišić(na ruci ili nozi) za trenutak. Oseti napetost. Izdahniduboko i opusti se ponovo u svim mišićima.

Posle desetak minuta vežbanja, vežbe se završavaju. Pacijenttreba da čuje pozitivne primedbe i ohrabrenje; da diše dubokokad se pokreće u kreveti jer ti pokreti izazivaju bolove.

Malo, pomalo, pošto ovlada vežabama, pacijent je u stanjuda sam sebe kontroliše i opusti se u krevetu, kada sedi ilieventualno kada ustane.

Muzika

Korišćenje muzike je kod mnogih pacijenta primenjivo kaotehnika opuštanja.

Blaga i tiha muzika u pozadini je jako pogodna zaopuštanje. Uspavljujuća, mirna muzika opušta fiziološkereflekse i reakcije. Pacijent bi trebalo da poznaje muziku odranije i to bi trebalo da bude muzika koju on voli.

Čini se da je instrumentalna muzika više umirijuća, negomuzika sa pesmom i pevačima. Najčešće je dobro da pacijentsluša muziku samo za sebe, preko svojih slušalica na ušima. Akoće sestra da koristi muziku kao način opuštanja pacijenta,treba prvo da mu postavi sledeća pitanja. Ta pitanja supreuzeta iz teksta Livingston (i Coop 1985):

-Voliš li muziku? Koju vrstu muzike voliš?-Sviraš li neki instrument? Koju vrstu muzike voliš?-Voliš li da pevaš? Koju vrstu pesama pevaš?-Da li si nekada studirao muziku?-Napiši mi koju vrstu muzike voliš?-Napiši tri tvoje omiljene pesme.-Napiši mi tvoje omiljene muzičare.

-Koji instrument voliš da slušaš?

Poznata su pozitivna iskustva u snižavanju porođajnih bolovaprimenom muzike. Muzika može da pojača efekat drugih metoda zaobezboljavanje.Pošto se izabere muzički komad, treba da se slede sledećeinstrukcije:

-Koncentriši se i slušaj samo muziku.-Oseti kako te muzika podiže na gore.-Dopusti da ritam i ton preplivaju tvoje telo i opusti sve

mišiće.-Zamisli da lebdiš u vazduhu zajedno sa melodijom.

Korišćenje ranije opuštajućih iskustava

Mnogi pacijenti smatraju da je lakše opustiti se ako misle naprijatne doživljaje iz ranijeg života. Zadatak medicinskesestre je da pacijenti pronađu takva sećanja i da ih stimulišeda misle na njih.

Aktuelna pitanja-Nešto se sigurno desilo ranije u tvom životu što te

ispunjavalo radošću srećom:-Možeš li da se stiš takve situacije, recimo iz detinjstva,

situacije gde si bio savim miran, zadovoljan i srećan?-Kada sanjaš po danu, šta sanjaš tada?-Da li imaš utisak da sanjaš kada slušaš muziku? Koju

muziku najviše voliš?-Da li je neka vrsta poezije ili literature koja je posebno

značajna i umurujuća za tebe?-Ako si religiozan, koja vrsta religiozne kreativnosti je

najvažnija za tebe? Ima li neki tekst koji ti je posebnodrag i koji voliš da slušaš jer te umiruje?

Ako pacijent to želi, može muzika koju on voli da se snimi, pada se kasnije pušta da on sluša. Mnogo poezije i dobreliterature je već snimljeno, pa nije teško doći do komada kojimogu da se uopotrebljavaju u ovu svrhu. Važno je imatipristupačno ono što je pacijentu potrebno i što deluje povoljnona njega.

Jednostavno dodirivanje ili korišćenje toplote kao sredstvaopuštanja

Jednostavno dodirivanje, kao što je držati pacijenta za ruku,obgrliti ga oko ramena - je nešto što svakodnevno može da sečini, ali se najlakše i zaboravi vrednost ovih trenutaka. Onimogu mnogo da pomognu pacijentu da se opusti i uvek značepodršku i sigurnost: «Ja sam tu da ti pomognem». Jedan vlažan itopao peškir na nogama, može da bude sredstvo za opuštanje.

Masaža čitavog tela ili samo jednog dela u trajanju odnekoliko minuta, može takođe mnogo da znači za opuštanječitavog tela. Koristi ulje za zagrevanje tela. Po pravilu,masaža koja ima za cilj opuštanje, treba da se sprovodi blagimi laganim pokretima. Ako se sprovodi gruba sportska masaža,koja ima za cilj ubrzavanje cirkulacije i razbijanje napetihmišića, može još više da se stvori napetost u čitavom telu. Kodmasaže leđa je važno imati kontakt sa telom svo vreme masaže.

Tabela br. 5.1 Opuštanje

Definicija

To je stanje bez fizičke i psihičke napetosti.-podiže prag za bol-potencira delovanje drugih tehnika obezboljavanja-indirektno snižava strah i stres, redukuje mišićnu

napetost

Fiziologija-mehanizam kontrolnih vrata-kontrola-senzorna stimulacija-moguće oslobađanje endorfina

Oblast korišćenja-ne treba da se primenjuje kao jedina metoda-dobra dopuna drugih metoda (medikamenta i vizualizacije)-može da se koristi kod akutnih i hroničnih bolova

Principi za upotrebu-ispitaj da li je pacijent koristio metode opuštanja ranije-proceni karakter bolova i stepen njihove ozbiljnosti-stvori jedan mentalni nivo koji dodaje situaciji stalni

stimulus-pobrini se da pacijent ima mir i da ga ništa ne uznemirava-pacijent treba da bude pasivan-pacijent treba da leži ili sedi, tako da mu je tonus

mišića snižen

Poglavlje br. 6

Vizualizacija

Kada se koristi vizualizacija ili vođena fantazija da bi sepostiglo obezboljavanje, stvaraju se mentalne slike ilipredstave koje odvlače koncentraciju dalje od doživljaja bola.Vizualizacija je forma mentalnog skretanja pažnje sa ciljemstvaranja jedne vrste senzorne zaštite protiv bolova.Intenzitet bolova može da se redukuje sa mentalnim predstavamakoje se ubacuju kao prijatna zamena za bolne impulse.

Primena vizualizacije i vođenih fantazija uzrokujeintenzivnu mobilizaciju pacijentovih senzornih i mentalnihdoživljaja. Bolovi mogu da oslabe u intenzitetu i pacijent možepovremeno da doživi skoro potpuno odsustvo bolova.

Ova tehnika prodire duboko u pacijentovu podsvest ireakcije se dešavaju i na fiziološkom i na mentalnom planu.Čovek tako može svesno da reguliše autonomni nervni sistem kojiinače nije u stanju da reguliše. Ako čovek priziva sećanja kojasu uzbudljiva i neprijatna, njegov puls raste. Istraživanja supokazala - ako je jedna osoba zamislila toplotu u svomekstremitetu - uspela je samo tim zamišljanjem i koncentracijomna to da poveća protok krvi kroz konkretni ekstremitet i samimtim da poveća temperaturu u njemu.

Veliki potencijal metoda vizualizacije leži upravo učinjenici da ovaj metod mobiliše subjektivne fiziološkemehanizme koji su u stanju da oslabe osećaj bola mobilizacijommentalnih predstava i buđenja čitavog tog unutrašnjeg svetaslika.

Veoma je teško jednostavno i sa sigurnošću objasniti zaštovizualizacija ima tako dobre rezultate i kako može da izvršiobezboljavanje. Verovatno da dodatak senzornih i mentalnihdraži aktivira sistem kontrolnih vrata u silaznim nervnimputevima kičmene moždine. Metod podrazumeva aktivno učešćepacijenta. Osećaj kontrole redukuje strah i to je takođe jedan

od načina obezboljavanja. Metod podrazumeva i saradnju izmeđupacijenta i medicinske sestre. Očekivanja o obezboljavanju kojase stvaraju zahvaljujući uspostavljenom poverenju između sestrei pacijenta je ranije opisano i smatra se da se tada produkujuendorfini u telu pacijenta.

Oslobađanje endorfina je mehanizam koji verovatno može daobjasni analgetski efekat koji se dobija primenomvizualizacije ili vođene fantazije (Korn 1983, Sodergren iSnider 1985).

Vizualizacija može da redukuje akutne i hronične bolove, ametod može da se primeni kod dece i odraslih. Vreme koje jepotrebno zavisi od toga koliko su fantazije komplikovane.

Pacijent je u specijalnom stanju duboke koncentracije ibudnosti kada preduzima svoje putovanje u svet fantazija. On jetaj koji vodi sebe u tom procesu. Kod sprovođenja različitihtehnika vizualizacije, veoma je važno da pacijent sačuvasamokontrolu. Fantazija treba da završi onda kad on sam toželi. Ovo je od velikog terapeutskog značaja i kod pacijentaraste osećaj samokontrole u uspešnosti savladavanja bola.

Pacijenti primenjuju fantazije mnogo češće nego što jezdravstveno osoblje svesno toga. Još daleke 1974. je Kop (Copp)pokazao, u jednom istraživanju, da mnogi pacijenti koristefantazije i vizualizaciju kao strategiju savladavanja iobezboljavanja.

Pre nego što izložimo smernice o korišćenju ove tehnike,izložićemo jednu istoriju bolesti koja opisuje potencijalneefekte i oblast delovanja vizualizacije. Zahourek (1985) je toslobodno prepričao. Ova istorija pokazuje koje mogućnosti ležeu primeni vizualizacije i vođene fantazije. Istovremeno, trebareći da se komplikovano učenje, koje pomaže da medicinskasestra stiče znanje, obuku i iskustvo u korišćenju ovog metoda- podrazumeva.

Džim (Jimi) je samo sedam godina star i leži zbog raka nasamrti. Ima jake bolove i strašno je uplašen od smrti. Zbogsvih ovih muka, on nije mogao da spava, a nije mogao ni da jedei pije.

Ležao je kod kuće gde su ga pazili roditelji i na kraju jepokušano sa primenom vođenh fantazija, da bi se umanjiledečakove ogromne muke. Kada je sestra, zadužena za njega, došlaprvi put, zatekla ga je zgrčenog u krevetu sa stegnutimpesnicama i otežanim disanjem. Posle dobrog upoznavanja sa

njim, usepla je da ga navede da misli na brod koji je on jakovoleo i ranije se često igrao sa njim. Uspela je i da joj onopiše kako se oseća i kako je to biti teško bolestan. Džimi jerekao da je hladno, usamljeno, mračno i da boli..boli. Pošto jeuspela da zadobije njegovo poverenje, navela ga je da zatvorioči. Zatim ga je zamolila da duboko udiše i izdiše. Poslenekoliko mnuta, Džimi je počeo da diše mnogo sporije i mirnije.Zatim ga je zamolila da udiše na nos, a izdiše na usta, dok sumu oči i dalje zatvorene. Njegovo disanje je postalo ritmičnoi frekvenca je znatno opala, a lice mu se opustilo i grč zbogbola je nestao. Posle nekoliko minuta bio je zamoljen da dišejoš sporije. Kada je rekao da se oseća bolje, rečeno mu je daće napetost iz ruku i nogu takođe postepeno da se izgubi. Poslenekoliko minuta došlo je do opuštanja u nogama i rukama koje susada mirno ležale pored sve opuštenijeg tela.

Sada je sestra zamolila Džima da opiše jednu igračku kojuon posebno voli (igračka je bila jedna životinja sa imenomDog). Posle toga mu je rečeno da zamisli kako su on, sestra iDog u parku. On je trebalo sam da opiše put kako ga sam vidi ifantazija je ubrzo uzela maha...on je opisivao put sve življe iživlje. Dobio je zadatak da se igra oko 10 minuta u parku iusput je čuo da mu je sve bolje i bolje i da je on sve višeopušten. Sad je on sam odavao utisak bezbolnosti.

Nadalje je dobio zadatak da u fantaziji poseti jedno novomesto i da vidi kako je tamo. To mesto bila je sama smrt. On seodmah ukočio i ponovo uznemirio. Sestra mu je rekla da je tosamo kobojagi i da to nije stvarnost i da su mama i tata tu, pane treba da se brine. Oni su mu obećali da mu se ništa nećedesiti i niko ga neće povrediti.

Pošto je ponovo uspeo da se opusti, trebalo je da ispričakako je to sad u tom novom prostoru, kako je u smrti. On jeispričao da je bilo hladno i mračno i da oseća bolove.Opisivanje smrti je bilo identično opisu bolesti. Zato mu jesestra objasnila da on nije opisao smrt, već samo osećaj kakoje biti teško bolestan, pa ga je zamolila da okrene glavu nalevu stranu. Zatim ga je sestra upitala da li može da vidi topredivno svetlo ispred njega. On je potvrdno klimnuo glavom.

Onda ga je sestra zamolila da zamisli kako se kreće izmrkog i hladnog prostora ka tom predivnom svetlu i da joj opišeosećaj prilikom tog kretanja. Kad je Džim najzad stigao nasvetlo, uzviknuo je da ga deka čeka tamo i da mu maše, a da sunjegove zlatne ribice takođe tamo i čekaju na njega. U svojoj

fantaziji je video park gde se igrao sa svim svojim igračkama.Džimi je bio srećan što će kad umre sresti dedu, ali mu je bilojako žao što će napustiti mamu i tatu. Da, to je bilo istina daće se oni rastati, ali tata i mama su jako srećni da on višenema jake bolove i da će on biti u sigurnim rukama kod svogadede. Posle toga je Džimi delovao opušten i rekao je da jeumoran i da bi išao kući. Sestra je morala da ga drži čvrsto uruakama dok je on prolazio kroz mrak. Pre nego što je stigao nacilj, u svom zamišljenom putovanju, otvorio je oči polako dokje sestra odbrojavala: jedan, dva..tri. Sestra mu je rekla daće mu sada i kod kuće biti mnogo bolje nego do sada. Dečak jeiznenada rekao da je gladan i zamolio za mleko. On bi rado išaona sva ova mesta ponovo i sada bi poveo tatu i mamu sa sobom.

Kada se ovo putovanje kroz svet fantazija završilo, videlose značajno poboljšanje kod dečaka. On se osećao mnogo bolje inije mu bilo jasno zašto su ljudi oko njega plakali. Prvi putza mnogo dana unazad, on je mogao da se opusti i da spava.

Roditelji su bili šokirani promenom koja je nastala koddečaka, a posebno kada je on rekao da je u svojim fantazijamasreo deku koji je dramatično izgubio život pre godinu dana.Malo kasnije su se navikli na njegove fantazije i povremenoputovali zajedno sa njim. Sami su se uverili da je to bioefikasan način obezboljavanja dečaka.

Džimi je umro kod kuće mirno i bez bolova, dve nedeljekasnije. Više puta u tom periodu je zamolio da mu se omogućiposeta smrti. Tada je voleo da ga neko drži za ruku, dokprolazi kroz mrak, ali kad god je stigao na svetlu stranu, tamoga je čekao deka i mahao mu. Ponekad je ispričao da tamo imadruge dece i da se igraju sa njim.

One noći kada je umro pitao je da li može da poseti deku,a ne smrt. Kada je majka rekla da bi ga pratila, on ju jezasutavio i rekao: - Ti možeš ako hoćeš, ali nije neophodno. Mitreba da se igramo više. Iste noći je umro mirno u snu.

Uputstvo za korišćenje vizualizacije

Sledeći tekst je slobodna obrada po MekKefri(1983). Dvafaktora imaju veliki značaj za eventualno obezboljavanje:

-koje slike se upotrebljavaju u fantaziranju-pacijentova volja da napravi mentalne predstave

Pacijent mora dobro da bude pripremljen i motivisan kao i daje sposoban da se motiviše i koncentriše pažnju na mentalneslike i predstave koje se pojavljuju u njegovim mislima u tokufantaziranja. Veoma je važno da se vizualizacija ponudipacijentu i da se ne koristi kao vrsta prinude ili da sepacijent nagovara da je koristi. Ako je sestra, koja jezadužena za pacijenta, nesigurna u izvođenje metode ili neveruje u nju, treba odmah ovaj posao da prepusti drugome.

Metod može da se primenjuje u periodima koje traju po 20minuta. Dužina trajanja zavisi od pacijentovog stanja i odprirode njegovih bolova.

Proveri koje iskustvo od ranije ima pacijent sa vizualizacijom

Pacijenti koji imaju dobru sposobnost koncentracije sa bogatomfantazijom i koji su otvoreni za nova iskustva, imaju velikumogućnost da uspeju u primeni tehnike vizualizacije. Naravno,nije iksljučeno da i druge osobe imaju korist od ovog metoda.Smatra se da mentalno jako redukovane osobe nisu u stanju dakoriste metod uspešno.

Objasni efekat i način primene

Pacijent treba da se motiviše tako što će u prvi mah dapreduzme kratka putovanja u detinjstvo i u spavaću sobu izdetinjstva. Slike iz detinjstva se po običaju lako stvaraju ioživljavaju u nama, pa se lako fantazira sa njima i to uspešnofantaziranje daje osnovu pacijentu da stvara i druge slike umašti.

Pacijent treba sam da bude aktivan u izboru tehnike,tehnike koja treba da je prilagođena aktuelnoj situaciji istanju bolova, kao i njegovom opštem zdravstvenom stanju.Pacijenti koji boluju od srčanih bolesti ili su imali infarkt,ne bi smeli da primenjuju fantazije koje im podižu krvnipritisak i puls. Pošto se izabere jedna tehnika, ona trebadobro da se nauči do detalja. Preduslovi da tehnika da nekirezultat su poverenje prema njoj kao i vladanje njom.

Sprovođenje tehnike je bazirano na dobrovoljnomprihvatanju metoda od strane pacijenta. Metod može da zadire u

odbrambene mehanizme koji su važni da bi pacijent uspostavioemotivnu stabilnost. Zato pacijent uvek treba da ima otvorenumogućnost da promeni metod ili da ga prilagodi. Kada sestravodi pacijenta kroz vizuelne efekte, treba da bira reči kojeodslikavaju dobrovoljnost: - Kad si spreman, mogao bi... ili - Ako bi želeo, mogao bi.. ili - Možda ti želiš... To daje mogućnost da pacijent sam odlučikoliko će da se udubi u fantaziranje. Izbor reči treba da budešto više umirujući, tako da se izbegavaju reči koje mogu dapodsećaju na nešto loše i da uznemiravaju pacijenta. Glas,kojim je pacijent vođen, treba da bude umirujući i prijatan.Vrlo je važno naći i odgovarajući ritam.

Pacijent treba da uči tehniku vizualizacije u periodimakada nema bolove ili kada su oni slabog intenziteta. Učenjetraži koncentraciju kao i sam metod i sve se lakše odvijakada su oči zatvorene.

Koristi fantazije sa kojima pacijent već ima iskustvo

Izgleda da događaji koje je pacijent ranije doživeo ustvarnosti olakšavaju i povećavaju efekat fantaziranja.Mogućnost da se koristi sopstveno pamćenje u tehnici povećavaosećaj sigurnosti. Pacijent može da dobije pomoć da bi sekoncentrisao oko jednog dela svojih ranijih čulnih doživljaja.Na primer, može se prizvati u sećanje osećaj topline peska naobali ili slane morske vode, njen miris i okus. Kad se sklopiviše čulnih opažaja, stvaraju se složene slike i kompletiradoživljaj.

Koristi svih pet čula

Pokazalo se da je metod efikasniji kada se koristi svih petčula.

Fantazije i tehnika vizualizacije treba da se razvija postepeno

Veoma je važno da se „slike“ u fantazijama stvaraju postepeno.Tako pacijent započinje svoje putovanje lako, jer lako može

sebi da predstavi slike i više je opušten. Pacijent može dazamišlja deo po deo događaja, da, recimo, ustaje, oblači se,seda u kola i vozi do obale. Da bi korist od ove tehnike bilapotpuna, potrebno je da pacijent uči postepeno. Druga važnaodluka je: da li će se fantazija vrteti oko tela pacijenta iliće se zamišljanjem odvojiti od tela. Mnoge tehnikevizualizacije se koriste fantazijama koje su vezane za telesnaosećanja: za osećaj hladnoće, toplote, apetita ili utrnulosti.U nekim drugim situacijama - spoljašni doživljaji vezani zaprirodu su centralni u fantazijama. Iskustvo je pokazalo dafantazije vezane za spoljne doživljaje, a ne za samo telo,imaju bolje rezultate.

Pacijentova nesigurnost i pitanja treba da se identifikuju idiskutuju

Postoji nekoliko posebnih oblasti za koje se vezuju pacijentovapitanja i nesigurnost. Sestre ili zdravstveni radnici uopšte,treba da objasne pacijentu koja je razlika između tehnikevizualizacije i vođenih fantazija u odnosu na klasičnu hipnozu.Pacijent treba da dobije jasno objašnjenje i uverenje da se onne dovodi u neko stanje transa, gde neko drugi ima kontrolu nadnjim, nego je to stanje u kome on sam može da radi šta hoće ida ga prekine kad hoće. Pacijent je budan i kontroliše čitavproces sam. Potrebno je, takođe, da osoba koja obučavapacijenta, bude ta koja ga i vodi kroz proces vizualizacije ifantaziranja.

Vrlo je važno objasniti pacijentu da se primena ovetehnike zasniva, pre svega, na priznavanju njegovih bolova.Neko bi pomislio da zdravstveni radnici ne veruju pacijentu, pazbog toga žele da odvuku njegovu pažnju od nečega što i nepstoji, dakle od bolova. Zdravstveni radnici znaju da pacijentima jake bolove i pokušavaju i na ovaj način da prekinu putbolnih impulsa ka mozgu i tako smanje ili sasvim odstrane bol.Zdravstveni radnik treba da pokuša da jednostavnim rečimaobjasni kako se odvija fiziološki proces u organizmu osobe kojase podvrgava fantazijama i šta sve to znači u odnosu na bolovei njihovo sprečavanje. Dakle, ova metoda se bazira na čistimfiziološkim mehanizmima, iako u prvi mah koristi psihološkemetode i slike, ali u osnovu leže supstance koje se mobilišu upacijentovom organizmu i koje imaju analgetski efekat.

Mere opreza i problemi

Fantazije i vizualizacija ne bi trebalo da se koriste kodpacijenata koji su psihotični ili na granici psihotičnosti.Lekar prvo mora da proceni pacijentovo stanje bolova, pre negošto se primeni bilo kakav metod. Treba biti oprezan i neotkloniti bolove koji su zapravo znak akutizacije bolesti iliznak akutnog hirurškog stanja.

Vizualizacija može da se primenjuje zajedno sa tehnikomopuštanja da bi de postigao bolji efekat. To može da pojačasposobnost koncentracije, jer od te sposobnosti najviše zavisiefekat ove tehnike. Izraz «Vežbanje svakog pretvori u majstora»važi i za tehniku vizualizacije i njeno vežbanje. Mogućnostistvaranja velikih senzornih doživljaja rastu sa uvežbavanjem.Dobro naučena tehnika vizualizacije podrazumeva i sposobnostzavršetka ovog putovanja u svet fantazija. Najčešćakomplikacija je tupost. U većini slučajeva se ovo može izbećiuvežbavanjem načina završetka vežbe. Pacijent može, na primer,da mirno broji do tri. Kod poslednjeg broja izdiše duboko iotvori oči pa kaže sebi: - Ja sam opušten i miran.

Tehnike

«Jesen u šumi.»

Sledeći tekst je urađen po Zahoureku(1985). Vežbanje bi trebaloda se izvede sa tehnikom opuštanja i pacijent treba da imazatvorene oči.

Instrukcije-Predstavi sebi jednu šetnju kroz šumu u jesen. Postalo je

hladno i vazduh rezi i štipa za obraze. Temperatura jeosvežavajuća i prijatna. Priroda odiše prijatnimmirisima. Lišće šuška ispod tvojih nogu.

-Ove jeseni je lišće specijalno lepo ofarbano prijatnimnijansama. Sunčevo svetlo se probija kroz lišće i dajeneobične, mistične senke. Tišina je, mir i plavo nebo seprobija kroz granje i lišće do tvojih očiju. Tebeobuzima mir i opuštaš se u rukama nežnog vetra koji

ćarlija između lišća i grana drveća koje se neprimetnopomeraju. Ti ideš polako ka potoku čije žuborenje čuješkroz zatvorene kapke. Kad si došao do njega, otvaraš očii vidiš sunce koje se presijava po površini vode. Svežeje i voda je hladna. Ako želiš, možeš da je probaš.

-Sedi pored potoka i odmori se. Kad si se odmorio, ustani iprotegni noge pa idi dalje kroz šumu. Malo, pomalo, šumaje sve ređa i ti si uskoro van šume. Odjednom si nazelenoj livadi koja se prostire sve do vrha obližnjegbrdašca. Udahni duboko, oseti vazduh kako lagano ulazi utebe i zajedno sa njim snaga i mir. Ti si odmoran iopušten istovremeno.

Ovo putovanje u svet fantazija nije napravljeno zbogobezboljavanja, ali se može koristiti u ovu svrhu. Pacijent se,pre svega, oseća opuštenim i odmorenim.

Sledeće tehnike je pominjala MekKefri (1983).

«Oduvati bolove dalje od sebe»

Ova tehnika se koristi kod pacijenta sa glavoboljama zbognapetosti (tenzione glavobolje). Može se koristiti i kod oosbakoje imaju druge forme bolova. Instrukcije za upotrebu seprilagođavaju pacijentovom altuelnom stanju, što se tiče bolovai njegovog stanja uopšte.

Instrukcije- Nađi položaj u kome možeš stvrano da se opustiš. Udahniduboko i pokušaj da osetiš kako se opuštaš dok izdišeš. (Ovdebi bilo svrsishodno upotrebiti tehniku opuštanja kao uvod dabi se pacijent sasvim opustio. Mogao bi, recimo, da dišeritmično kao što je ranije opisano.)

-Nastavi da dišeš lagano i mirno i oseti kako se opuštašdok izdišeš. Ako to želiš, sledeći put kada udišešzamisli kako ti vazduh, koji ulazi u tvoja pluća, idedalje do glave i unosi u tebe prijatnost i mir. Kadaizdišeš vazduh, zamišljaš kako sa vazduhom izlazi iztebe neprijatnost i umor.

-Sledeći korak je da u disanju napraviš kratku pauzu. Onamože da traje od 15 sekundi do jednog minuta. Cilj je dapojačaš osećaj prijatnosti kada udišeš vazduh u sebe.

-Kad si spreman za to možeš da završiš putovanje sapolaganim odbrojavanjem od jedan do tri. Kada dođeš dobroja tri, dišeš duboko, otvoriš oči i kažeš sebi kakoje divno biti budan i opušten. Ja ću biti kraj tebe dokse budiš i završavaš svoje putovanje u fantazije. Zasvaki novi doživljaj koristi onoliko vremena koliko samnađeš da je neophodno.

«Lopta sa isceljujućom energijom»

Predstava o isceljujućoj energiji potiče iz prošlosti. Vizuelnapredstava o suncu ili jakom belom svetlu, tradicionalnopredstavlja jaku isceljujuću snagu.

Tehnika koja će biti prikazana dole je razvijena odBrestera još 1976. godine, a opisala ju je Mccaffery 1983.godine. Napisala je da je tehniku lično upotrebljavala i da jepratila sestre koje su je primenjivale i rezultat togazapažanja je da nisu registrovane negativne posledice.

Na početku treba pacijent da zauzme što prijatniji položaji da sasluša opis putovanja koje treba da preduzme. Rukepacijenta leže na njegovom krilu opuštene, a noge su mirnooslonjene punim stopalom na patos.

Instrukcije-Zatvori oči dok udišeš i izdišeš duboko. Koncentriši se na

disanje i diši stomakom. Diši onoliko duboko koliko jeto prijatno za tebe. Oseti kako ti vazduh ulazi u pluća.Da bi se lakše koncentrisao na disanje, broj ritmično ipolako - jedan, dva - kako na udah, tako i na izdah.

-Ja pravim pauzu, što se tiče davanja daljih instrukcija, ati se koncentrišeš na disanje i opuštaš. Oseti kako sevazduh širi u tvojim plućima i kako ih mirno ponovonapušta. Ako ti to pomaže, možeš da brojiš u sebi i dapraviš pauzu 15-30 sekundi.

-Ako to želiš, možeš da zamišljaš veliku belu kuglu saisceljujućom energijom koja te obuzima i ispunjava grudii pluća. Ova lopta ili kugla sa belom svetlošću ne trebada bude jasna i ograničena. Ako ti tako odgovara, ona

može da bude jako difuzna i nejasna. (Napravi pauzu odnekoliko sekundi.)

-Kad si spreman za to, pokušaj da pokreneš tu kuglu saisceljujućom energijom ka mestu koje je bolno. Kodsledećeg udaha koristi vazduh da on pomeri i otera kugluka bolesnoj oblasti. Kada izdišeš, zamisli kakoodbacuješ kuglu sa tela i ona sa sobom odvlači bolove iumor, a iza nje ostaje samo osećaj prijatnosti ibezbolnosti.

-Ako to želiš, možeš da nastaviš sa pokretanjem te kuglesvaki put kada udišeš i izdišeš vazduh. Kugla se uvekvraća očišćena i bez bolova i neprijatnosti i svaki putkada izdišeš, zamišljaš kako je odbacuješ i ona odnosibolove i neprijatnost. Lopta može da se uvećava da bipovećala svoju funkciju.

-Ja bih napravila pauzu da ti sam možeš da manipulišeškuglom sa isceljujućom energijom. (Pauza može da trajeoko 15 sekundi, zavisno od pacijentovog odgovora.)

-Ti možeš da završiš svoje putovanje u svet fantazija kadasamo osetiš da je vreme za to. Broj polako u sebi odjedan do tri. Kada dođeš do broja tri, otvori oči i kažisebi: - Ja sam opušten i budan. Dok ti putuješ po svomsvetu fantazija, ja sedim i čekam na tebe. Koristionoliko vremena koliko ti je potrebno i uživaj udoživljaju.

Puno je sličnosti između ove terapije i one prethodne, gde jetrebalo oduvati bolove dalje od sebe. Ako je to korisno ipotrebno, tehnika se može modifikovati.

Ako pacijent smatra da je priča o energetskoj kugli kojaleči strana i neprihvatljiva ideja, treba to promeniti ipredložiti nešto drugo, na primer da udiše i izdiše energijukoja leči. Kod dece se ova kugla može zameniti sa likom kojidete dobro poznaje i prihvata.

U toku sprovođenja ovog metoda, treba paciejntaoslovljavati sa imenom, a oblast koja je bolna treba takođe daje imenovana.

«Scena na obali»

Ovo je poznata vežba koju je MekKefri (1983) pozajmila odKrogera(1976) - koji je vežbu izmislio.

Pacijent treba da pronađe prijatan položaj dok sedi ili ležiopušteno. Treba duboko da udahne i opusti se dok sluša priču oslici na plaži. (Traje tri do četiri minuta da se pročitajuinstrukcije.)

Instrukcije

-Ideš polako obalom. Sredina je jula meseca i jako toplo.Devet sati je uveče. Sunce još uvek nije zašlo, ali seveć spustilo dole na horizont. Njegova lopta je zlatnaili zlatno-bela. Nebo je svetlo plavo, dok je pesakobasjan zlatnim zracima sunca. Pokušaj da osetiš hladanpesak ispod bosih nogu. Miriši i oseti slanost mora imorskog vazduha. Na tvojim usnama su ostaci slane vodeposle kupanja. Ti osećaš slanost i miris dok oblizuješusne. Slušaš ritmično udaranje talasa o obalu. Dolazišdo jedne peščane dine i sedaš na nju, pa posmatrašustalasalo more. Zalazeće sunce se rastopilo svim svojimzlatom na površini mora i ona blešti...sjaji, kaohiljade razbacanih dijamanata. Među zlatnim talsima videse razbacane ljubičaste fleke koje se malo, pomalo,stapaju u jednu liniju razvučenu čak do horizonta. Sunceje već zašlo i ti sediš opušten na obali u tišini.Zajedno sa suncem koje tone u more, nestaje i tvojanapetost i bolovi. Ritmični talasi mora unose mir utvoju dušu i ti uživaš u ujednačenim šumovima koji teokružuju, dok svetlost dana nije savim nestala i neboosuto zvezdama obrglilo tvoja ramena nežnim rukama.(Važno je da kombinuješ doživljaje u više čula sadisanjem, da bi opuštanje bilo kompletnije.) Ti sisasvim opušten i svoj.

-Sada brojim do tri. Kad dođem do broja tri, otvaraš oči iosećaš se ponovo rođenim i sasvim opuštenim. Jedan – dva- tri.

Ovo putovanje pacijent može da završi i kada sam za sebe i usebi broji do tri. Ovaj poslednji deo putovanja može da dovededo smanjenja bolova ili do samog privremenog obezboljavanja.

«Zdravo telo»

Kada čovek ima predstavu o sebi kao o zdravoj osobi, to može damobiliše njegove snage i da terapeutske efekte koji ga činezdravijim i poboljšavaju negovo stanje.

Na uvodu, pre samog putovanja u fantazije, treba pacijentda se nauči tehnikama opuštanja. Instrukcije su kratke i nezahtevaju puno vremena:

Instrukcije

-Ako to želiš, treba sebi da predstaviš da si zdrav. Moždada počneš od prstiju i polako da ideš na gore. Zamislisvaki deo svoga tela kako želiš. Posmatraj svaki deosvoga tela unutrašnjim okom i dopusti mu da laganoklizi. Tako si u stanju da vidiš da je svaki deo tvogtela zdrav. Posmatraj sebe upravo onako kako sam želišda bude. Smatraj da je svaki deo tvoga tela normalna ida funkcioniše normalno, kako u telu, tako i van tela.

-Završetak ovog putovanja se vrši kao i u prethodnimvežbama brojanjem do tri, pre nego što pacijent otvorioči.

Tabela br. 6.1 Vizualizacija

Definicija i efekat

Vizualizacija je jedna vrsta mentalnog skretanja pažnje sanamerom da se stvori senzorna zaštita protiv bolova. pacijentstvara sebi mentalne slike ili predstave koje pomerajukoncentraciju sa bolova.

Oblast primene

-veliki potencijalni efekat koji direktno može da redukujeintenzitet bolova

-stavlja u dejstvo fiziološke procese (promene) saaktiviranjem mentalnih procesa

Fiziologija

-mehanizam kontrolnih vrata-senzorni stimulusi-kognitivna i mentalna kontrola-moguće oslobođenje endorfina

Principi primene

-pacijent je budan i ima sve vreme kontrolu nad situacijom-podrazumeva se poznavanje metode i pozitivna motivacija-može da se koristi kao monoterpija ali se najčešće koristi

u kombinaciji sa tehnikom opuštanja.-može da se primeni kod akutnih i hroničnih bolova-kontraindikovano kod osoba sa psihozom ili bolestima sa

graničnom psihozom

1. Objasni korišćenje vizualizacije i moguće efekte njihoveprimene.

2. Proveri da li je pacijent već koristio ovu tehniku i kakvoiskustvo ima sa njom.

3. Iskoristi pozitivne fantazije koje je pacijent već imao.4. Upotrebi svih pet čula.5. Slike iz fantazija treba da se stvaraju postepeno.6. Pacijentova nesigurnost i pitanja treba da se identifikuju

i diskutuju.

Poglavlje br. 7

Stimulacija kože

Umirenje bolova putem stimulacije kože je postupak koji imadugačku tradiciju. Polazna tačka je obezboljavanje ili umirenjebolova uz pomoć bolnih uticaja na konkretnu oblast kože. Ove

tehnike deluju tako što stvaraju suprotnu iritaciju, jedanmehanizam dejstva koji inače leži u osnovi efekta drugihaktuelnih formi stimulacije kože (na primer, korišćenjehladnoće i toplote).

Tehnika koja je nazvana koping (kopping, od kopp= šolja,čaša) je primenjivana u Kini, Indiji, u antičkoj Grčkoj iRimskom carstvu 400 godina p.ne. Koping je metoda u kojoj seprimenjuje zagrejana čaša koja se plasira na bolno mesto. Kadase vazduh u čaši ohladi, gas se skupi i onda nastaje vakum,tako da je koža povučena unutra u čašu. Tehnika često vodi kapovredi kože i bolna je. Koping se i dalje koristi u nekimnarodima. Treba napomenuti da je ovo istorijski metod i da nijezvanično prihvatljiv u današnjoj norveškoj medicinskoj praksi.Metode koje se koriste ne bi trebalo da nanesu pacijentu novepovrede i bolove.

Fizička i psihička bliskost su vodeći principi kodstimulacije kože. Pacijentovo povrenje u terapeuta iterapeutski metod može da dovede do oslobađanja endorfina.Stimulacija pritiskom i dodirom se odvija preko A alfa- B-beta i gama vlakana koja aktiviraju sistem kontrolnih vrata itako postižu obezboljavanje masažom kože.

McCaffery i Beebe (1989) ističu neke od prednostistimulacije kože:

-Redukcija doživljaja bola koji menja karakter od osćejabola do difuznog osećanja toplote.

-Stimulacija kože može da pomogne u opuštanju napetihmišića i tako razbije ciklus mišićnog spazma koji vodika ishemiji i zatim do bolova. Kao rezultat togapovećava se aktivnost pacijenta i on može lakše i višeda učestvuje u daljem vežbanju.

-Stimulacija kože može da funkcioniše kao tehnikaodvlačenja pažnje i da deluje opuštajuće i da redukujestrah kod mnogih pacijenta sa bolovima.

Dodirivanje

Primenjivanje dodirivanja je sama osnova sestrinstva.Dodirivanje poboljšava kvalitet života, zarastanje rane iobezboljavanje. Krieger (1975) je opisao jednu vrstudodirivanja koje se naziva «terapeutic touch» (terapeutsko

dodirivanje). Ono se zasniva na tome da se šake plasiraju napacijenta ili malo iznad njega, bez da ga dodiruju. Terapeutskododirivanje je opisano i korišćeno u mnogim kulturama krozčovekovu istoriju. Efekat ovakvog dodirivanja leži, moguće je,u jednostavnosti i običnosti metoda. Osećaj dodira je jedno odprvih čula koje se razvija i mi smo okruženi dodirivanjem odrođenja do smrti. Otuda dodirivanje predstavlja osnovnu iprimarnu komunikacionu formu u životu jedinke.

Istraživanja koja je Snider (1985) opisao mogu da objasnei podvuku potencijalne efekte dodirivanja kao terapeutskogmetoda. Frank (1957) je otkrio da je dodirivanje faktor odnajvećeg značaja za fizički i mentalni razvoj novorođenčeta.Lice, šake i stopala su najviše snabdevene somatosenzornimreceptorima u odnosu na druge delove tela. Važno je dodirivatiove delove tela. Kubler-Ross(1969) tvrdi da je blagi dodirrukom jedan od najsvsrsihodnijih načina komunikacije saumirućom osobom. Drešer (Drescher) (1980) je proučavao kakavefekat dodirivanje ima na srčanu frekvencu. Njegovoistraživanje je pokazalo da je frekvenca bila niža. Nije sepokazalo da postoji razlika u frekvencama kod različitihpolova. Valek (Walleck)(1982) je proučavao dodirivanje lica iruku kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom.Pokazalo se da je pritisak u glavi bio redukovan kada su lice išake dodirivani. Internacionalna studija Instituta ComaRecovery (1978) je objavila skoro čudesnu potvrdu da su sepacijenti u komi probudili posle sistematskog dodirivanja. Iakoove studije nisu direktno vezane za obezboljavanje, može sesmatrati da prenosni efekti mogu da budu značajni. Indirektnimehanizmi, koji između ostalog obuhvataju redukciju napetosti istraha, kao i napetosi u mišićima, zajednička je osobinarazličitih terapeutskih efekata.

Dodirivanje može da se deli u uvodnu (suprimirajuću) iizvršnu (napredujuću) fazu. U uvodnoj fazi se primenjujutehnike za normalizaciju oblasti koje su hipersenzitivne nadodirivanje. Ove tehnike se mogu primeniti tako što se blagonaslone prsti oko usta, na trbuh ili na stopala i blagopritiska. Treba paziti da su prsti onoga koji masira topli.Dodirivanje podrazumeva blago pokretanje kao i konstantanpritisak na deo tela koji se dodiruje(Snyder 1985).

Principi za korištenje dodirivanja

-Odnos između pacijentove potrebe za bliskošću i distancommora da se procenjuje sve vreme primene metodadodirivanja. Neoprezno korišćenje bi moglo da dovede doneprijatnog osećanja; do pretnje pacijentovomintegritetu i povredi njegove lične sfere. Vrlo je važnonapraviti pregled pacijentovih interesovanja, potreba inavika. Efekat držanja pacijenta za ruku je dobropoznat od ranije. Kada se pacijent drži za ruku, neulazi se u njegove druge sfere i ne povređuje se njegovtelesni integritet, ne zalazi se u njegove intimnetelesne zone. Istovremeno, pacijent može da prekine ovajkontakt povlačenjem svoje ruke od nas.

-Pacijent treba da dobije informacije o svrsi dodirivanja io našim namerama.

-Treba pitati pacijenta kako bi on voleo da bude dodirivani kako je to za njega najsvrsishodnije i najprijatnije.

-O svemu treba razgovarati sa pacijentom pre nego što sezapočne sa metodom, da on ima vremena da se pripremi.

-Treba pratiti pacijentovo disanje i eventualno ga obučiti

kako da diše trbuhom i opusti se. Sve vreme trebagledati u njega, jer ako se pacijent ne prati očima, onto može da razume kao našu nesigurnost i oklevanje.

-Ruke, ramena i stopala treba da se dodiruju na obe stranetela. Vežba se završava blagim dodirivanje glave i lica.

-Može da se koristi muzika. Treba primeniti mirnumuziku.......

Terapeutsko dodirivanje

Korišćenje dodirivanja je metod koji je primenjivan i pominjan- kako u azijskoj - tako i u evropskoj religioznoj literaturi.Smatra se da ono ima opšti isceljujući efekat na organizam.Izvođenje tehnike se zasniva na potencijalnoj isceljujućojenergiji koja se prenosi sa jedne jedinke na drugu. Analgetskiefekat takođe dolazi preko indirektnih mehanizama, kao što suredukcija napetosti i straha. Istraživanja su pokazala daprimena dodirivanja (Heidt 1981. i Quinn 1984, po Snyderu 1985)redukuje strah. Procedura oko primene terapeutskog dodirivanja

je sveobuhvatna i mi je nećemo navoditi. Za dalje studije ivežbanja upućujemo čitaoce na Krieger (1975) i Snyder(1985).

Masaža

Delovanje

Masaža može da deluje analgetski preko efekta refleksa odnastalog mentalnog i fizičkog opuštanja. Masažom se stimulišureceptori u koži i potkožnom tkivu, kao i dodirivanjemspecifičnih akupunkturnih tačaka na telu. Čisto mehanički,masaža poboljšava vensku cirkulaciju i drenažu krvi i limfe iztkiva. Tako se masažom mogu odstraniti edemi iz tela.

Inaktivnost vodi, često, ka venskoj stazi i perifernimedemima, posebno kod starijih ljudi. Veoma je važno voditiračuna da masažom ne pogoršamo opšte stanje pacijenta i da gadovedemo u opasnost da dobije tromb koji se može otkinutiprilikom masaže mesta gde se on nalazi; ili da masiramo oblastiz koje se mehanički ne može izvršiti drenaža limfe i krvi, jerpostoji poznata prepreka za to. Kod otkazivanja arterijalnecirkulacije je masaža direktno oštećujuća i vodi ka porastupotrebe za kiseonikom, a organizam nije u stanju to dazadovolji.

Masaža deluje na fiziološke promene u mišićima tako štomenja metaboličke i hemijske reakcije. U toku normalnihkontrakcija se mišići oslobađaju štetnih produkata metabolizmatako što izbacuju metabolite napolje, u limfu i krv. Mišićnapovećana aktivnost ali i njihova inaktivnost ometaju i menjajunormalan metabolizam mišića. U oba slučaja je dobro došlamasaža mišića. Treba napomenuti da masaža nikada ne može danadomesti aktivnost mišića, ali u izvesnom stepenu može dapomogne mišićima da se oslobode štetnih produkata.

U masaži se nalazi i jedan značajan psihološki efekat kojije vezan za dodirivanje i bliskost koja se pokazuje u tokuvršenja masaže. Smatra se da ima osnova verovanje da masaža,ipak, ima najveći značaj primenom mehaničkih efekata, a mnogomanje ili nimalo kroz psihološke efekte i pokazivanje nežnostii brige ka pacijentu.

Kod specijalno senzitivnih oblasti i kod opekotina ipovrede kože, ne sme da se primenjuje masaža - pre nego što sena koži formiraju trajni ožiljci.

Opšte smernice za dalje postupanje

Neke opšte smernice kao i osnovni elementi masaže će ovde bitibliže objašnjeni. Predstavićemo takođe i jednu običnu tehnikumasaže.

Masaža treba da se odvija u dobro zagrejanoj prostoriji itu bi trebalo maser i masirani da imaju potpuni mir. Toplota jevrlo važna i neki pacijenti mogu da budu posebno osetljivi nahladnoću u toku masaže. Pacijent treba da leži ili prigodnosedi, dok maser treba da zauzme poziciju koja je prijatna zanjega i koja mu omogućava da opušteno i na najbolji mogućinačin odradi svoj posao. Radna odeća treba da bude prijatna ida mu ne smeta u radu. Na rukama ne treba da ima ni narukviceni prstenje. Ruke pacijenta i masera treba da budu slobodne odsvih stega i dodatnih detalja na njima. Nokti masera bi trebaloda budu kratki, da ne bi oštetio kožu pacijenta. Ulje koje sekoristi za masažu treba da bude biljno ili mineralno ulje. Uljese sipa na maserove ruke, a ne na pacijentovo telo. Kada suruke već na telu pacijenta, treba imati ili održavati stalankontakt sa telom pacijenta, a pokreti treba da budu ujednačenii stalni; da imaju određeni ritam i brzinu, ali ne da budužustri. Ritam je osnovni element jedne uspešne masaže. Muzikase takođe može koristiti kod masaže.

Osnovni pokreti kod masiranja

Postoje četiri osnovna pokreta kod masaže:glačanje, gnječenje, pritiskanje i vibriranje- šljapkanje.

Crtež br. 7 1a Pokreti glačanja

Pokreti glačanja(effeurage): Ovo kretanje se sastoji od ritmičnogkliženja ili trljanja tela otvorenim dlanovima. Masaža se vršisa pritiskom i stalnim pokretima koji se poduzimaju odozgo nadole, zatim lako i površno - kada se ide u suprotnom pravcu.(Jaki pokreti glačanja ili trljanja se poduzimaju uvek u pravcusrca, a u drugim oblastima i meki, blaži pokreti mogu da budu usvim pravcima.) Ova masaža povećava venoznu cirkulaciju ilimfnu drenažu. Najvažnije je da pokreti imaju potencijalnoopuštajući efekat i da mogu da doprinesu nestanku mišićne imentalne napetosti. Uobičajeno je da ovi pokreti predstavljajuuvod u masažu ili takozvano zagrevanje mišića (crtež br. 7 1a).

Gnječenje(petrissage): Kod ove vrste pokreta vrši se pritisak naodređenu grupu mišića ili na jedan mišić. Pokreti se izvode saobe ruke i koriste se šake i dlanovi, a ponekad samo prsti,zavisno od veličine oblasti koja se masira. Ruke su okrenutejedna prema drugoj sa laktovima napolje i razmaknutim. Pokretitreba da budu ritmični, ujednačeni i mirni. Ovakvim pokretimase stimuliše lokalna cirkulacija i limfna drenaža, a napetimišići se istovremeno opuštaju (crtež br. 7 1b).

Crtež br. 7 1b Gnječenje

Pritiskanje (friksjon): Ovo su mali rotirajući - kružni pokretiizvršeni dlanom ili prstima. Pritisak je stalan, ali ne jak, dase ne bi povredilo potkožno tkivo. Važno je da dlan ili prstine klize samo preko kože, nego da lagano pritiskaju tkivoprilikom pokretanja. Ruke i zglobovi ruku su tako postavljenida ovaj pritisak vrši težina tela, a ne snaga mišića (crtež br.7 1c).

Ctrež br. 7. 1c Pritiskanje

Lupkajuće- vibrirajući pokreti (perkusjon): Ovo su brzi iritmični pokreti koji se vrše naizmenično sa obe ruke. Mogu sevršiti na tri različita načina:

-da se koristi meka strana opuštene šake-da se korsiti spoljna strana šake

-da se koriste prsti koji su opušteni kao kupola, pa samovrhovi prstiju dodiruju kožu

Ovi pokreti stimulišu i ne stvaraju bol. Zato je važno da seizvode sa opuštenim rukama u ručnim zglobovima. (To treba da seproba prvo na sebi.) Ova tehnika se primenjuje na oblastima gdeje puno mišića, a potkožno tkivo je jako debelo. Oblasti okokičme i bubrega treba izbeći (crtež br. 7. 1d).

Crtež br. 7. 1d Lupkanje

Jednostavna ručna masaža

Tvrdi se da ručna masaža može da deluje vrlo opuštajuće, kakozbog toga što se primenjuje dodirivanje, tako i zbog toga štose masiraju oblasti koje su pune senzornih receptora, paaktiviraju reflekse i refleksne aktivnosti. Mnoge motorne isenzorne veze sa mozgom čine ruke vrlo osetljivim delom tela.

Postupak:Vežbe se mogu podeliti u četiri faze: Opis je preuzet odCookea(1985):

-Rad oko zglobova ruku: Podigni pacijentovu podlakticu dokdrugi deo ruke stoji oslonjen na lakat. Radi svojimpalčevima polako, kružno masirajući zglob šake, dokčitava ruka leži u ostalim tvojim prstima. (crtež br. 7.2a).

-Otvaranje dlana: Ovo su pokreti velikog simboličnog isenzitivnog značaja. Uobičajeno su naše šake stegnuteili zgrčene, pa vrlo prija kada se one opuste i otvore.Drži pacijentove ruke sa prstima na dlanovima i svojim

zglobovima šake ispod njih. Stegni i opuštaj dlanoveviše puta (crtež br. 7. 2b.)

Crtež br. 7. 2a Rad oko zglobova šake Crtež br.7. 2b Otvoren dlan

-Čišćenje između kostiju i ruke: Drži pacijentovu ruku zazglob iznad šake. Koristi palac i kažiprst slobodne rukeda pritiskaš kožu između palca i kažiprsta (crtež br. 7.2c).

-Uvijanje prstiju: Postavi palac na svaki prst pojedinačno

i polako povuci prst ka sebi. Rotiraj malo prst levodesno, pa ga lagano pusti. (crtež br. 7. 2 d)

Crtež br 7 2c Izvlačenje između kostiju i ruke Crtež br. 72d Uvrtanje prstijuKorišćenje balsama od mentola

Na kraju bismo pomenuli jedan jednostavan i nekomplikovan načinstimulacije kože koji takođe može da ima analgetski efekat.Upotreba različitih vrsta balzama od mentola može da obezboliili redukuje bolove koji su prouzrokovani mišićnom napetošću.Glavobolje prouzrokovane napetošću mogu da se redukuju opreznimnanošenjem balzama od mentola u oblast slepoočnica. Ako to neda zadovoljavajući efekat, bolna oblast može da se zapakuje uplastični omot.

U pojedinim kulturama, kao na primer na Filipinama,koristi se balsam od mentola za mazanje stomaka, da bi sepacijent oslobodio bolova prouzrokovanih gasovima. Ako sebalzam aplikuje na trbuh i leđa žene koja rađa, može daredukuje porođajne bolove.

Aplikovanje pritiska rukama ili akupresura

Kod akupresure se pritiskaju određene akupunkturne tačke ukoži. Metod se sprovodi primenom vrhova prstiju, dlana ilinoktiju. Dužina trajanja pritiska se procenjuje u odnosu naefekat koji se postiže. Kad se pritisne na jednu takvu tačku,pacijent počinje da oseća nedefinisane bolove. Bolovi uglavnomprestaju ako pritisak traje više sekundi, a tada obično nestajui raniji bolovi ili se znatno redukuju.

Melzack(1977) je pronašao veliku kompatibilnost izmeđuakupunkturnih tačka i takozvanih triger tačaka koje su sekoristile za obezboljavanje. (Melzack i Wall 1984). Jednatriger tačka je osetljiva tačka u oblasti mišića ili u drugomtkivu, i obično je vrlo površno postavljena. Akupunkturna tačkanije obavezno postavljena u bolnoj oblasti. Takozvana Hokustačka, koja leži između kažiprsta i palca, u mišićnoj masi,namenjena je regulaciji glavobolje, bolova u vratu i zubobolje(crtež br. 7 3).

Crtež br. 7 3 Hokus tačka je važna akupunkturna tačka

Hladnoća

Hladnoća može da olakša bolove. Ovo posebno može da se postignekod akutnih i hroničnih mišićnih bolova. Mehanizmi koji leže uosnovi primene hladnoće u ovu svrhu nisu dovoljno poznati.

Lokalno plasiranje leda u formi pakovanja leda ili masažomsa ledom, postiže se lokalna vazokonstrikcija i oblast utrne.Melzack(1984) smatra da se ovo isto dešava i ako se primeniakupunktura ili upotrebi transkutani elektrostimulator (TNS).

U istraživanju Melzack (1980) je na grupu pacijenta kojisu imali zubobolju primenio dve metode. Jednoj grupi je naHokus tačku aplikovao led, na onoj strani gde su bili bolovi uzubu.

Kod većine pacijenta je led redukovao zubobolju za oko50%. Istovremneo je registrovana bitna razlika između pacijentakoji su dobili samo pritisak na Hokus tačku i pacijenta koji sudobili led na tu tačku. Oni koji su dobili led su imali višistepen obezboljavanja.

Efekat primene hladnoće

Hladnoća izaziva opštu vazokonstrikciju i redukuje krvarenje iedem.(Ako je temperatura tako niska da može potencijalno daošteti lokalno tkivo, vrši se sasvim suprotno od očekivanevazokonstrikcije - vazodilatacija.) Hladnoća redukujeinflamaciju, verovatno snižavanjem enzimske aktivnosti utkivima. Hladnoća redukuje spazam u mišićnom tonusu i isto takoukočenost mišića ili osećaj ukočenosti. Hladnoća podiže prag zabol direktno - uticanjem na senzorne nerve i inderektno -redukcijom edema i mišićnog spazma.

Mere opreza kod primene hladnoće

Opšte pravilo je da se terapija hladnoćom ne primenjuje kodpacijenata koji imaju srčano oboljenje, problematičnu

cirkulaciju ili ako je aktuelna oblast kože povređena odranije.

Znatan broj ozbiljnijih sekundarnih posledica jeprouzrokovan hipersenzibilnošću koja je povezana saoslobađanjem histamina ili histaminskih supstanci. Klasičnisimptom za to je urtikarija zbog hladnoće. U Norveškojpacijenti otkriju da imaju ovu hipersenzitivnost na hladnoću utoku hladnog vremena. Lokalne povrede su ono na šta trebanajviše obratiti pažnju u ovakvim situacijama.

Opasnost od sekundarnih neželjenih posledica traži da sepacijent opservira i prati sve vreme primene terapije. Malepromene na koži, u toku primene metoda, mogu da budu pokazateljhipersenzitivnosti.

Procedure za primenu hladnoće

Kada se radi o terapiji hladnoćom, mogu da se primene gotovapakovanja sa ledom, hladni peškiri ili masaža ledom. Sprej,takođe, može da se primenjuje. Sprej se specijalno primenjujekod sportskih povreda. Uobičajeno je da se koristi led u vodi,jer se tada temperatura drži oko 0 ˚C. Mogu da se koristegumena pakovanja sa ledom ili flaše sa njim. Između posude saledom i tela, obično se stavlja komad tanke tkanine, da bi seumanjilo direktno dejstvo hladnoće na kožu i eventualno izbeglepovrede.

Drugi metod koristi hladan peškir koji je dobro isceđenod vode, tako da ona opet ne ide direktno na kožu i neprouzrokuje dodatno gubljenje toplote isparavanjem.

Toplota

Mehanizmi kojima toplota vrši obezboljavanje su takođenedovoljno poznati. Postoje dve moguće hipoteze koje pokušavajuda objasne fenomen. Prva se zasniva na vaskularnim efektimakao mehanizmu obezboljavanja. Toplota prouzrokujevazodilataciju i ubrzava cirkulaciju koja opet povećavaizbacivanje produkata metabolizma iz oštećenog ili zapaljenogtkiva. Poznato je da supstance, kao što su bradikinin, histamini drugi produkti metabolizma, povećavaju osećaj bola. Drugahipoteza se zasniva na tome da toplota produkuje nervne impulse

koji suprimiraju kontrolna vrata u zadnjim rogovima kičmenemoždine i da se ona tada zatvraju za bolne impulse izpovređenog ili oštećenog tkiva.

Efekat primene toplote

-Primena toplote redukuje ukočenost u zglobovima-Mogućnost opružanja u kolagenim tkivima raste-Toplota opušta mišićne spazme-Prokrvljenost u lokalnom tkivu raste. U jednom aktivnom

unutrašnjem organu, toplota takođe utuče na višuprokrvljenost i pojačanu aktivnost

-Smatra se da je toplota najefikasnija u obezboljavanju iliotklanjanju umereno jakih bolova koji su prouzrokovanidubokim povredama tkiva.

-Toplota može da redukuje bolove koji su prouzrokovanispazmima u glatkoj muskulaturi materice i creva.

Mere opreza kod primene toplote

Upotreba temperature nije poželjna kod situacija gde postojiakutna inflamatorna reakcija, kratko rečeno, infekcija u tkivu.Primena toplote, u takvim situacijama, može da ubrzacirkulaciju i prenese bakterije sa jednog mesta na drugo i dautiče na opštu inflamatornu reakciju, ili lokalno, narazvijanje apscesa.

Kod svake povrede tkiva, toplota može da dovede dopovećanja lokalnog edema i daljeg povećanja oštećenja tkiva.Ako je u jednoj oblasti tela redukovana arterijalnacirkulacija, povišena temperatura može da pogorša lokalneuslove i da ubrzavanjem lokalnog metabolizma poveća oštećenjetkiva. U takvim slučajevima pacijent može da doživi ishemiju inekrozu te oblasti.

Toplota ne sme da se primenjuje u obalsti gde je tumor iligde se sumnja da je tumor, jer tumor može da ubrza svoj rast natoploti.

Toplota se primenjuje vrlo oprezno kod komatoznih ianesteziranih paciejnata ili kod paciejnata koji imajuredukovan osećaj u koži.

Kod akutnih bolova u zglobovima, primena toplote može dapoveća osećaj bolova.

Procedura za primenu toplote

Pre nego što započne terapija, potrebno je proceniti stanjebolova kod pacijenta. Vrlo je važno ovo uraditi detaljno iozbiljno, da bi se izbegla neželjena sekundarna dejstva.

Kod terapije toplotom mogu da se primene različitiaparati, specijalno u slučajevima kad želimo da postignemoefekat u dubokim tkivima. Ovo zahteva posebnu obučenost i spadau oblast onih sredstava koje sestre mogu da koriste bezspecijalne obuke.

Toplota može da se koristi i na način koji ne zahtevaprimenu specijalne aparature. Ako želimo da upotrebimo toplotukoja vodi ka površnom zagrevanju kože i potkožnog tkiva, moguda se koriste opšte poznate flaše napunjene toplom vodom,takozvani termofori ili topla kupatila. Topla struja je takođeaktuelna.

Da bismo opustili spazme na mišićima leđa, potrebno je dakoristimo toplotu u trajanju od 20-30 minuta.

Kontrakture zglobova mogu da se leče sa toplim kupatilomili toplim oblogama. Ova terapija otklanja bolove i povećavapokretljivost u zglobovima. Zbog jakih bolova koje pacijenti sakontrakturama imaju, nikada ne treba trzati njegove mišiće iliispravljati zglob pre nego što pacijent dobije analgetike, amože puno da pomogne i zagrevanje čitavog zgloba.

Tabela br. 7. 1 Poređenje primene hladnoće i toplote

Hladnoća

-prouzrokuje iritaciju-korsiti se kod akutnih stanja-vrši vazokonstrikciju

Toplota-prijatnija je od primene hladnoće-primenjuje se kod hroničnih stanja-vrši vazodilataciju

Tabela br. 7.2 Stimulacija kože

Definicija

Stimulacija kože se zasniva na fizičkoj i mentalnoj bliskosti istvara iritaciju

-dodirivanjem-akupresurom-masažom-korišćenjem hladnoće ili toplote

Efekat

Mobilizacija telesnih hemijskih procesa preko:-pružanja nežnosti, brige, poverenja i bliskosti-stimulacijom tačaka za bol-stimulacijom nerava sa velikim prečnikom-kontralateralnom stimulacijom i destimulacijom

Fiziologija-mehanizam kontrolnih vrata-tačke pritiska i dodira preko A alfa, beta i gama vlakana

konkurišu sa vlaknima za bol (C i A delta vlaknima) izatvaraju vrata

-oslobađanje endorfina

Oblast primene

Tradicionalno kroz istoriju (koping i isceljivanje)-različiti metodi-velike mogućnosti primene kod akutnih i kod hroničnih

bolova