Nod Pozitif Hastalıkta Aksilla Diseksiyonu Mutlaka Yapılmalı mı?

Cihangir ÖzaslanAnkara Onkoloji Eğitim ve

Araştırma Hastanesi

Meme Cerrahisinin Gelişimi

• Radikal mastektomi• Genişletilmiş radikal mastektomi

• Modifiye radikal mastektomi• Meme koruyucu cerrahi+aksiller diseksiyon

• Meme koruyucu cerrahi+sentinel lenf nod örneklemesi

• Toplam sağkalım• Hastalıksız sağkalıma• Prognostik

Aksiller Diseksiyon Komplikasyonları

• Enfeksiyon• Seroma • Nekroz• Lenfödem• Paraestezi• Hareket kısıtlılığı

• Hastalık yoktur• Cerrahiden daha iyi tedavi yöntemi vardır

• Lenf nod metastazı• Klinik• Radyolojik• Sentinel örnekleme• Makro• Mikro (>0.2-2mm≤)• İzole tm hücresi (≤0.2mm)

• Sentinel öncesine göre aksiller pozitiflik daha fazla

• Preoperatif aksilla pozitifliği de arttı

• Negatif sentinel biopsi sonrası aksiller nüks %0.3-1

• SLNB’de yanlış negatiflik %5-15 olmasına rağmen

• Pozitif sentinel biopside %30-50 sentinel lenf nodu tutulumu dışında metastaz yok

• Sentinel biopside pozitiflik sonrası diseksiyon yapılmamasının sonuçları Bilimoria tarafından National Cancer Data Base verilerinden yararlanılarak yayınlandı. Benzer analiz Yi tarafından SEER verileriyle desteklendi.

Bilimoria KY. JCO 2009; 27: 2946-53.Yi M. Ann Surg Oncol. 2010; 17: 343-51.

• NCD takip 5 yıl, SEER takip 50 ay

• Toplam sağkalım farkı yok• NCD bölgesel nüks

– makrometastazda %1.2X%1 – mikrometastazda %0.6x%0.2

• SEER bölgesel nüks– makrometastazda %0.20x%0.08– mikrometastazda %0.13x%0.08

Bilimoria KY. JCO 2009; 27: 2946-53.Yi M. Ann Surg Oncol. 2010; 17: 343-51.

• Gruplar eşit değil• SLNB gruplarında diseksiyon kadar lenf nodu var

• Sentinel negatif, izole tm hücresi, mikro met. karşılaştırılmış

• Retrospektif, adjuvan sistemik tedavi gruplar arasında farklı, ortalama takip 5.1 yıl

• 5 yıllık bölgesel nüks %2.3, %2, %5.6• AD ile karşılaştırıldığında bölgesel nüks riski izole tm hücresinde 2.3, mikromette 4.3 kat fazla, ayrıca grade III ve hormon reseptör negatifliği nüksü artıran parametreler

Randomize çalışmalar

ACOSOG Z0011

Z0011• T1-2, N 0 (445 AD x 446 SLNB)• %67-%70 T1, %83-%83 ER (+)• Meme koruyucu cerrahi +radyoterapi• 3 ve daha fazla sentinel pozitifliği çalışma dışı

• Adjuvan sistemik tedavi %96-%97• Mikromet %37-44, makromet %62-55• Ortalama takip 6.3 yıl• Bölgesel nüks %0.5-0.9• Lokal nüks %3.6-1.9

Z0011• Lokal bölgesel nüks için etkili parametreler

• Grade• yaş

• Planlanan hastadan daha az hasta• Nüks sayısı beklenenden az• Takipte hasta kaybı %20• Randomizasyon sorunlu• Çalışmaya katılan merkez fazla• Makrometastazlı grup aksiller diseksiyon grubunda fazla

• Hormon reseptörü negatif hasta az• Takip süresi kısa

• Adjuvan radyoterapi ve kemoterapinin etkisi

• MKCde memeye uygulanan RT– Level I %66– Level II %44– Level III %31

Glechner A. EJC 2013; 49: 812-25.

Glechner A. EJC 2013; 49: 812-25.

IBCSG23-01

IBCSG23-01• tm<5cm, sentinel lenf nodunda mikrometastaz (465 AD x 469 SLNB)

• %68-%69 T1 tümör, %88-%91 ER (+)

• MKC veya mastektomi• Sistemik tedavi (%95-%97)• Ortanca takip 5 yıl

IBCSG23-01

IBCSG23-01• Hastaların %10u mastektomili• Sadece intraop RT alan hastalar var

• Planlanandan önce kapatıldı• Takip süresi kısa

EORTC 10981-22023AMAROS

• AfterMapping of the Axilla: Radiotherapy Or Surgery?

AMAROS• 1425 hasta T1-2, SLNB +(744 AD x 681 aksiller RT)• MKC veya mastektomi• %74 T1, %63 makrometastaz, %25 mikrometastaz, %12 izole tümör hücresi

• 6.1yıl takip• AD’da aksiller nüks %0.54, aksiller RT’de %1• Toplam sağkalım %93.3 x %92.5• Hastalıksız sağkalım %86.9 x %82.6

AMAROS• Lenfödem %40-%28 x %22-%14• Omuz hareketlerinde fark yok• Yaşam kalitesinde fark yok• Beklenenden az nüks var

Nomogram-skorlama-formüller

• Toplam sağkalım 1, 3, 5 ve 7 yılda fark yok

• Hastalıksız sağkalım 1, 3, 5 yılda fark yok, 7. yılda aksiller diseksiyon avantajlı

• Lenf nod metastazının cerrahisinin sağkalıma etkisi?

• Klinik önemi?• Gecikmiş diseksiyonun etkisi?• Adjuvan tedavinin planlamasında lenf nodu yeterli mi?

• Mastektomi+SLNB(+)+ALND x mastektomi+SLNB

• Retrospektif, gruplar eşit değil• takip süresi 29.9ay• ALND %0.7 lokorejyonel nüks, %4 uzak met

• SLNB %14 lokorejyonel nüks, %8 uzak met

• Rekürrenssiz sağkalımda fark yokCrawford J. Am J Surg. 2013; 205: 581-4.