mokslai - Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Þurnalasspausdinamoksliniusstraipsniuslietuviø,angløirkitomiskalbomis.Þurnalaspradėtasleisti1990m.Kasmetišeina1tomas(6numeriai).

ÞurnalasyraLietuvosmoksloperiodikosasociacijosnarys.

ThejournalpublishesscientificarticlesinLithuanian,Englishandotherlanguages.Thejournalhasbeenpublishedsince1990.1vol.(6issues)peryeararepublished.

ThejournalisamemberoftheAssociationofLithuanianSerials

SVEIKATOS

Visuomenėssvei ka ta

Biome di ci naSlau ga

Pub licHealth Biome di ci neNur sing

MOKSLAIHEALTH SCIENCES

IN EASTERN EUROPE

2016 KOVAS-BALANDISPrintedonacid-freepaper

2016’2(105)

ISSN 1392-6373 print/2335-867X onlinehttp://sm-hs.euhttp://www.sam.lt

Sveikatos mokslaiVolume 26, Number 2, 2016

Tomas 26

2

THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH:

PUBLIC HEALTH:– healthy lifestyle and environment,– health education,– infectious diseases and prevention.

BIOMEDICINE:– biomedicine and medicine,– clinical researches and cases, new technologies,– forensic psychiatry,– history of medicine,– problematic reviews.

NURSING:– nursing science and professional socialization of nurses,– nursing and supportive treatment,– rehabilitation.HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

Besides, the following issues or items are published:– research results, reviews of conferences, seminars,

chronicles about publications of science and studies, dates of scientists.

The articles in journal “Health Sciences” are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts.

The journal Editors use CrossCheck to verify the origi-nality of submitted papers. CrossCheck is powered by the iThenticate software from iParadigms service.

ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI

VISUOMENĖS SVEIKATA:– Sveika gyvensena ir aplinka– Sveikatos ugdymas– Užkrečiamosios ligos ir profilaktika

BIOMEDICINA:– Biomedicina, medicina– Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos– Teismo psichiatrija– Medicinos istorija– Probleminės apžvalgos

SLAUGA:– Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija– Slauga ir palaikomasis gydymas– ReabilitacijaSVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA

PATEIKIAMA:– Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie kon-

ferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos.

Žurnale „Sveikatos mokslai“ publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba eks-pertų.

Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų ran-kraščių originalumui nustatyti.

DUOMENŲ BAZĖS:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

ABSTACTS & INDEXING:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

Lei džia asociacija žur na las „SVEIKATOS MOKSLAI”. Spaus di no UAB „Ciklonas”, J. Jasinskio g. 15, Vilnius, tel. 249 10 60, faksas 249 74 80.© “Svei ka tos moks lai”, 2016. Tiražas 350 egz. Kaina 5,79 EUR

Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS(Lietuvos mokslų akademija)Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija)Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija)Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Prof. habil. dr. AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lietuvos sporto universitetas) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius)Dr. AUDRIUS GOCENTAS (Valstybinis mokslinių tyrimų insti-tutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS(Nacionalinis vėžio institutas)Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija)Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio uni-versitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS(Vilniaus universitetas)Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas)Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV)Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilniaus universitetas)Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija)

Redakcija: ZENONAS TARTILAS – vyriausiasis redaktorius, tel. 261 25 29, 8 618 24712, ZENONAS GLAVECKAS – vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel. 261 25 29, 8 612 41252,JANINA IRENA TARTILIENĖ – gydytoja konsultantė, tel. 261 25 29, 8 687 29223,RITA KASPERAVIČIENĖ – finansininkė, tel. 8 683 59875.

Adresas: Santariškių g. 14, LT–08406 Vil nius. El. paštas: [email protected]

Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas)Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ(Vilniaus universitetas)Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas)Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Nacionalinis vėžio institutas)Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė)Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akade-mija, Gdanskas, Lenkija)Prof. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos „Už žmogaus gyvybę“ Lietuvos asociacija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Dr. DALIA STASYTYTĖ-BUNEVIČIENĖ (Valstybinis moksli-nių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras)Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos)Prof. dr. RIMANTAS STUKAS(Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS(Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos)Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ(Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS(Vilniaus universitetas)Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas)Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė)Prof. habil. dr. ALGIRDAS VENALIS (Valstybinis mokslinių ty-rimų institutas Inovatyvios medicinos centras)

TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA

REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras)

4

Editor–in–Chief ZENONAS TARTILAS

Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS

Doctor ConsultantJANINA IRENA TARTILIENĖ

FinancierRITA KASPERAVIČIENĖ

Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai"

Editorial office: Santariškių 14

LT–08406 VILNIUS, Lithuania

Telephone: +370 5 261 25 29

E–mail: [email protected]

Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences)Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden)Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell‘ educazione, Universita di Salerno, Italy)Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS(Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Prof. Dr Habil AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lithuanian Aca-demy of Physical Education) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLS-KIS (Lithuanian Red Cross) Dr. AUDRIUS GOCENTAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences)Dr. ERNESTAS JANULIONIS(National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland)Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania)Dr Habil JONAS KAIRYS(Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences)Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania)

CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARDProf. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)

INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania)Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (National Cancer Institute, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania)Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland)Prof. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life)Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Program-mazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy)Dr. DALIA STASYTYTĖ-BUNEVIČIENĖ (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santariškių klinikos, Lithuania)Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS(Vilnius University Hospital Santariškių klinikos, Lithuania)Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ(Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS(Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS VENALIS (State Research Insti-tute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania)Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius university hospital, Lithuania)

5

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2016, 26 tomas, Nr. 2, p. 5-8DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.018 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Marija Borisovaitė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: ikimokyklinio amžiaus vaikai, netai-syklingi veido ir žandikaulių sistemas veikiantys įpročiai, paplitimas, ortodontinės anomalijos.

SantraukaAtlikta vaikų nuo 2 iki 6 metų amžiaus tėvų anoni-minė anketinė apklausa Kauno miesto ikimokykli-nio ugdymo įstaigose. Iš 334 tirtų vaikų, kurių am-žius svyravo nuo 2 iki 6 metų, 162 buvo mergaitės ir 172 berniukai. 74,93% tiriamųjų turėjo bent vie-ną netaisyklingą įprotį: po 1 arba 2 įpročius turėjo 24,48% vaikų, 3 – 16,12%, 4 – 5,97%, 5 – 2,69%, visai netaisyklingų įpročių neturėjo 25,07% vaikų. 32,2% tiriamųjų kvėpuoja pro burną, dantimis grie-žia 15,6% vaikų, nagus kramto 15,2%, skruostus bei lūpas kramto 7,5 % ir 4,8% vaikų čiulpia pirštą. Ne-taisyklinga laikysena stebėta 20,2%, netaisyklinga artikuliacija – 35,8% tiriamųjų.Išvados: 74,93% vaikų stebėtas vienas ir daugiau tirtų netaisyklingų įpročių. Dažniausiai nustatomas kvėpavimo pro burną, rečiausiai – piršto čiulpimo įprotis.

ĮvadasPrižiūrint vaikų dantų ir visos burnos sveikatą labai

svarbu kreipti dėmesį ne tik į bendrą dantų būklę, bet ir ste-bėti sąkandžio formavimąsi. Aktyviai besiformuojant žan-dikauliams, nuolat papildomai veikiančios jėgos gali lemti netaisyklingą žandikaulių išsivystymą ir jų deformaciją, o tai gali tapti netaisyklingo sąkandžio priežastimi [1]. Tam įtakos turi įvairūs vaikų netinkami įpročiai, tokie kaip: pirš-to čiulpimas, griežimas dantimis, lūpų bei skruostų čiulpi-mas ir kramtymas, kvėpavimas pro burną, nagų kramtymas ir kiti. Išskiriama pakankamai nemažai šių netinkamų vai-kų įpročių, juos bandoma susisteminti nuo XX a. pradžios. Išlieka įvairių skirtingų autorių sukurtų šių įpročių suskirs-tymų, iš kurių geriausiai žinomos William James, Sydney

KVĖPAVIMO PRO BURNĄ IR KITŲ NETAISYKLINGŲ ĮPROČIŲ PAPLITIMAS TARP IKIMOKYKLINIO AMŽIAUS VAIKŲ

Marija Borisovaitė1, Kristina Lopatienė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Odontologijos fakultetas,2Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Medicinos Akademija, Odontologijos fakultetas,

Ortodontijos klinika

Finn’o, Earnest Klein’o, Brash‘o, Morris ir Bohana klasifi-kacijos. [2,3] Norint atskirti šiuos netaisyklingus įpročius, galima padalinti juos į tris pagrindines grupes: čiulpimo įpročius (liežuvio, piršto čiulpimas), funkcines anoma-lijas (kvėpavimas pro burną, netaisyklinga artikuliacija) bei kūno padėties ir laikysenos sutrikimus, kurie taip pat turi įtakos sąkandžio anomalijų formavimuisi. Visi išvar-dinti vaikų įpročiai, veikiantys burnos ir veido minkštųjų audinių struktūras, sukelia neįprastą spaudimą dantims ir apydančiui. Šių įpročių sukelti padariniai priklauso nuo jų intensyvumo, trukmės ir veiksmo pasikartojimo – moks-liškai įrodyta, jog tam tikrą veiksmą atliekant 4-6 valandas per parą, atsiras pokyčių dantų lanke [4]. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad sąkandžio anomalijos, sąlygotos netinka-mų įpročių, savaime išnykti gali tik tuo atveju, jei vaikas atpratinamas nuo tam tikro įpročio. Remiantis literatūros duomenimis, galima teigti, kad stomatognatinės sistemos pokyčiai kurį laiką išlieka net nutraukus žalingo įpročio veikimą, todėl rekomenduojama čiulpimo įpročių (piršto, lūpų, skruostų, įvairių daiktų) atsisakyti iki vaikui sukan-ka 3 metai arba dar anksčiau [5]. Moksliniai tyrimai taip pat rodo, kad netaisyklingo įpročio atsisakius iki 3-6 metų, dentoalveoliniai pokyčiai dažniausiai būna grįžtami. Tuo tarpu netinkamam įpročiui tęsiantis toliau, pakinta nuola-tinių dantų dygimo kryptis, keičiasi dantų lankų pločiai – formuojasi netaisyklingas sąkandis, kuriam ištaisyti reikės ortodontinio gydymo [4,6-7].

Atliktos studijos rodo, jog netaisyklingų įpročių papli-timas tarp vaikų yra itin didelis – remiantis tyrimų duome-nimis, tiriant pradinių klasių mokinius, užfiksuota netaisy-klinga elgsena 87,9% moksleivių [8]. Nors didžioji dalis studijų atliekama tiriant vyresnio amžiaus vaikus, tyrimai, atlikti su ikimokyklinio amžiaus vaikais, rodo, kad netaisy-klingos elgsenos paplitimas svyruoja nuo 1,1% iki 67,9%. Toks didelis netinkamos elgsenos tarp vaikų paplitimas patvirtina faktą, jog tėvams bei gydytojams odontologams būtina laiku pastebėti netaisyklingus vaiko įpročius ir tai-

6

kyti profilaktikos priemones, kurios leistų įpročio atsisaky-ti. Tokiu būdu koreguojant netinkamą vaiko elgseną, bus galima išvengti gresiančios patologijos ir sudėtingo orto-dontinio gydymo ateityje [9].

Tyrimo tikslas: ištirti kvėpavimo pro burną ir kitų ne-taisyklingų įpročių paplitimą tarp ikimokyklinio amžiaus vaikų.

Tyrimo medžiaga ir metodai2015 m. atlikta ikimokyklinio amžiaus vaikų tėvų ano-

niminė anketinė apklausa atsitiktinai pasirinktose šešiose Kauno miesto ikimokyklinio ugdymo įstaigose. Tyrimui gautas LSMU Bioetikos centro leidimas. Siekiant nustatyti reikiamą tiriamųjų skaičių, kad būtų gauti patikimi duome-nys, paskaičiavus su 90 proc. pasikliautiniu lygmeniu, 5,4 proc. paklaida buvo nustatyta minimali 324 tiriamųjų imtis.

Anketa buvo parengta iš 33 uždaro ir atviro tipo klau-simų. Surinkti reikiamai informacijai apie netaisyklingus vaikų įpročius tėvų buvo klausiama apie jų pobūdį, dažnį, trukmę. Duomenys gauti ir vertinti iš raštiškai tėvų atsaky-tų anketų formų, prieš tai gavus tėvų/teisėtų globėjų raštiš-ką sutikimą.

Naudojant Microsoft Excel 2013 programinį paketą, anketos duomenys buvo suvesti, susisteminti, sudarytos di-agramos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS v.19 programinį paketą.

Tyrimų rezultataiAtsitiktinės atrankos būdu pasirinkti 334 ikimokyklinio

amžiaus vaikai, kurių amžius svyravo nuo 2 iki 6 metų. Ti-riamųjų pasiskirstymas pagal amžių matomas diagramoje. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 4 metai (1 pav.).

Netaisyklingų įpročių paplitimas. Tiriant įpročių pa-plitimą buvo pasirinkti šeši netaisyklingi įpročiai: piršto čiulpimas, nagų kramtymas, griežimas dantimis, įvairių daiktų kramtymas bei čiulpimas, kvėpavimas pro burną, skruostų bei lūpų kramtymas. Ištyrus 334 vaikus, buvo gauta, jog 25,07% vaikų nebuvo stebėtas nė vienas tirtas netaisyklingas įprotis. Tuo tarpu 74,93% tiriamųjų turėjo bent vieną netaisyklingą įprotį. Gautais duomenimis, la-biausiai paplitusi netaisyklinga elgsena tarp ikimokyklinio amžiaus vaikų yra kvėpavimas pro burną – trečdalis tiria-mųjų kvėpuoja pro burną. Mažiausiai paplitusi netaisyklin-ga elgsena yra piršto čiulpimas – tik 4,8% ikimokyklinio amžiaus vaikų tėvai nurodė, kad jų vaikas čiulpia pirštą. Tiriamųjų pasiskirstymas matomas 2 pav.

Įvertinus duomenis apie netaisyklingą vaiko laikyseną ir artikuliaciją, nustatyta, jog mažiau nei trečdalio vaikų laikysena netaisyklinga ir šiek tiek daugiau nei trečdalis vaikų neaiškiai taria tam tikrus garsus. Toks tiriamųjų pa-siskirstymas stebimas 3 pav.

Ištyrus, kiek įpročių turėjo ikimokyklinio amžiaus vai-kai, matoma, jog didžioji dalis jų turi 1 arba 2 netaisyklin-gus įpročius. Mažiausiai vaikų stebėti visi 6 žalingi įpročiai – tokie tiriamųjų dalis sudarė tik 1,19 proc. Toks tiriamųjų pasiskirstymas parodytas 4 pav.

1 pav. Tiriamųjų pasiskirsty-mas pagal amžių

2 pav. Netaisyklingų įpročių paplitimas

3 pav. Netaisyklingos laikysenos ir artikuliacijos paplitimas

4 pav. Netaisyklingų įpročių kiekio paplitimas

7

DiskusijaNetaisyklingi vaikų įpročiai – piršto čiulpimas, nagų

kramtymas, lūpos ir skruostų čiulpimas, griežimas dan-timis, kvėpavimas pro burną ir kiti – gali lemti veido ir žandikaulių sistemos patologijų vystymąsi. Todėl nuolat atliekami tyrimai, siekiant nustatyti įpročių, galinčių daryti neigiamą įtaką veido ir žandikaulių sistemos vystymuisi, paplitimą tarp vaikų.

Šios studijos metu ištyrus 334 ikimokyklinio amžiaus vaikus nuo 2 iki 6 metų, gauti duomenys, jog beveik 75% tirtų vaikų turėjo bent vieną netaisyklingą įprotį, kai tuo tarpu 25,07% vaikų nebuvo stebėtas nė vienas tirtas netai-syklingas įprotis. Studija įrodo didelį netaisyklingų įpro-čių paplitimą tarp 2-6 metų amžiaus vaikų Kauno miesto ikimokyklinio ugdymo įstaigose. Anksčiau atlikti tyrimai rodo dar didesnį netaisyklingų įpročių paplitimą – Motta L.J. ir kiti nustatė 87,4% netaisyklingų įpročių paplitimą tarp ikimokyklinio amžiaus vaikų [10], tuo tarpu tiriant vaikus Indijoje nuo 3 iki 5 metų gautas 47,2% netaisyklin-gos elgsenos paplitimas [1].

Tyrimo metu gauti rezultatai rodo, jog labiausiai tarp ikimokyklinio amžiaus vaikų paplitęs netaisyklingas įpro-tis yra kvėpavimas pro burną (32,2%), tuo tarpu rečiausiai pasitaikanti netaisyklinga elgsena buvo piršto čiulpimas (4,8%), kas prieštarauja Nanda ir kitų tyrimui – jų gauti duomenys apibrėžė piršto čiulpimą kaip labiausiai tarp ikimokyklinio amžiaus vaikų paplitusį įprotį, taip pat ir R. Quashie-Williams ir kitų studija, kurios metu taip pat la-biausiai paplitusiu laikytas piršto čiulpimo įprotis nustaty-tas beveik 50% tiriamųjų [11]. Mokslininkas Rashmi ir kiti savo studijos Indijoje metu nustatė, kad labiausiai tarp 3-5 metų amžiaus vaikų paplitęs netaisyklingas įprotis buvo liežuvio kramtymas ir čiulpimas (29,5%), o antroje vieto-je pagal dažnumą – kvėpavimo pro burną įprotis (26,2%), kuris koreliavo su šoninio kryžminio sąkandžio patologi-ja. Kvėpavimo pro burną įprotis yra vienas iš etiologinių faktorių, veikiančių normalų veido augimo ir vystymosi procesų sutrikimus. Studijos įrodo, jog vaikams, kvėpuo-jantiems pro burną, stebimi morfologiniai stomatognatinės sistemos pokyčiai [1]. Todėl svarbu diagnozuoti kvėpavi-mo pro burną ir kitus netaisyklingus vaikų įpročius ir imtis profilaktikos priemonių, kurios leistų išvengti veido ir žan-dikaulių sistemos vystymosi patologijų ateityje.

Yra ir daugiau studijų, įrodančių ryšį tarp vaikų netai-syklingų įpročių ir sąkandžio patologijų. Savo tyrime N. Pruthi ir kiti nustatė ne tik didelį sąkandžio patologijų pa-plitimą tarp moksleivių Indijoje (52,7%) ir jų ortodontinio gydymo poreikį, bet ir įrodė, kad netinkami įpročiai – kvė-pavimas pro burną ar liežuvio kaišiojimas – turi reikšmingą įtaką formuojantis vaiko sąkandžiui – tokia netinkama elg-

sena padidina priekinių dantų susigrūdimo, atviro sąkan-džio, tarpų tarp dantų atsiradimo tikimybę. Tą patvirtina ir S.J. Minor tyrimas, įrodantis, kad sąkandžio anomalijas sukelia netaisyklingi vaikų įpročiai ankstyvame amžiuje [12,13]. Todėl svarbu laiku pastebėti netinkamą elgseną ir ją koreguoti, norint išvengti sąkandžio anomalijų ateityje – taigi kartu su dideliu netaisyklingų įpročių paplitimu didėja ne tik veido ir žandikaulio sistemos vystymosi anomalijų , bet ir jų ortodontinio gydymo poreikis.

IšvadosAtlikus tyrimą ir ištyrus 334 ikimokyklinio amžiaus

nuo 2 iki 6 metų vaikus, gautas didelis netinkamų įpročių paplitimas – 74,93% tiriamųjų buvo stebėtas vienas ir dau-giau tirtų netaisyklingų įpročių. Didžioji dalis jų turi 1 arba 2 netaisyklingus įpročius. Labiausiai tarp ikimokyklinio amžiaus vaikų Kauno mieste paplitęs kvėpavimo pro burną įprotis (32,2%), o rečiausiai sutinkamas buvo piršto čiul-pimo įprotis (4,8%). Tuo tarpu tik ketvirtadaliui, 25,07% vaikų, nebuvo stebėtas nė vienas tirtas netaisyklingas įpro-tis.

Literatūra1. Chour RG, Pai SM, Chour GV, Kenchappannavar SM, Parames-

hwarappa P. Assessment of various deleterious oral habits and its effects on primary dentition among 3-5 years old children in Davangere city. J Pediatr Dent 2014;2:37-43.http://dx.doi.org/10.4103/2321-6646.137676

2. Arathi Rao. Principles and practice of pedodontics. 2008; 147-162.

3. Dutta AK. Advances in pediatrics 2007; 974.4. Garde JB, Suryavanshi RK, Jawale BA, Deshmukh V, Dadhe

DP, Suryavanshi MK. An epidemiological study to know the prevalence of deleterious oral habits among 6 to 12 year old children. J Int Oral Health 2014;6(1):39-43.

5. Guideline on management of the developing dentition and occlusion in pediatric dentistry. Clinical Practice Guidelines 2014;37(6):255-256.

6. Giugliano D, d'Apuzzo F, Jamilian A, Perillo L.Relationship between malocclusion and oral habits. Current Research in Dentistry 2014;5(2):17-21.http://dx.doi.org/10.3844/crdsp.2014.17.21

7. Josell SD. Habits affecting dental and maxillofacial growth and development. Dent Clin North Am 1995 Oct;39(4):851-60.

8. Shahraki N, Yassaei S, Moghadam Goldani M. Abnormal oral habits: A review. J Dent Oral Hyg 2012 May;4(2):12-15.

9. Cavalcanti AL, Bezerra Medeiros PK, Moura C, Bezerra Medei-ros P, Granville-Gracia AF. Relationship between malocclusion and deleterious oral habits in preschool children in Campina Grande, PB, Brazil. Serbian Dental J, 2008; 55(3):154-162.http://dx.doi.org/10.2298/SGS0803154C

810. LJ Motta, TA Alfaya, AF Marangoni, R Agnelli, RA Mesquita-

Ferrari, KP Fernandes, SK Bussadori. Gender as risk factor for mouth breathing and other harmful oral habits in preschoolers. Braz J Oral Sci 2012;11(3):377–380.

11. Quashie-Williams R, Dacosta O, Isiekwe MC. The prevalence of oral habits among 4 to 15 year old school children in Lagos. Niger J Health Biomed Sci 2007; 6(1):78–82.

12. Shetty RM, Shetty M, Shetty NS, Reddy H, Shetty S, Agrawal A. Oral habits in children of Rajnandgaon, Chhattisgarh, India- A prevalence study. Int J Pub Health Dent 2013:4(1):1-7.

13. Pruthi N, Sogi GM, Fotedar S. Malocclusion and deleterious oral habits in a north Indian adolescent population: A corre-lational study. Eur J Gen Dent. 2013;2:257-63.http://dx.doi.org/10.4103/2278-9626.116013

PREVALENCE OF ORAL BREATHING AND OTHER DELETERIOUS ORAL HABITS AMONG

PRESCHOOL-AGE CHILDRENM. Borisovaitė, K. Lopatienė

Key words: children, preschool, oral deleterious habits, pre-valence, malocclusion.

SummaryPurpose: To record the prevalence of oral breathing and other

deleterious oral habits among preschool-age children.

Methods: Parents of 334 preschool-age children were ano-nymously examined by giving the questionnaire to fill out. They were explained the purpose of the survey, a consent to use the information was received.

Results: 334 children were analysed: the estimated average of age was 4,22 ± 1,31 years. 74.93% of children had some form of deleterious oral habit: 1 or 2 habits were observed 24,48% of children, 3 - 16,12%, 4 – 5,97%, 5 – 2,69%, 25,07% had no deleterious oral habits. 32,2% were mouth-breathers, 15,6% are bruxists, 15,2% bite their nails, cheeks and lips are chewing 7,5% and 4,8% suck their finger. Irregular posture observed in 20,2%, and poor articulation in 35,8% of children.

Conclusions: 74,93% of children have some form of deleterious oral habit. Mouth-breathing is the most common and thumb sucking is the least common deleterious oral habit.

Correspondence to: [email protected]

Gauta 2016-03-08

KVIEČIAME PRENUMERUOTI “SVEIKATOS MOKSLŲ” ŽURNALĄ 2016 METAIS!

Žurnalas “Sveikatos mokslai” (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina moks-linius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams ke-liamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: www.post.lt Prenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams – 34,75 EUR (120 Lt), šešiems mėnesiams – 17,37 EUR (60 Lt), keturiems mėnesiams – 11,58 EUR (40 Lt), dviem mėnesiams – 5,79 EUR (20 Lt). Prenumeratos kodas: 5348. Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas.

Redakcija

9


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Aurika Karbonskienė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: anestezija, pacientų pasitenkinimas, gy-dytojo-paciento santykiai, priešoperacinis informavimas.

Santrauka Į pacientą orientuotoje sveikatos priežiūros siste-moje tikimasi, kad pacientai aktyviai dalyvaus pri-imant sprendimus dėl gydymo ir pačiame gydymo procese. Vis dar trūksta informacijos, ką pacientai norėtų ir turėtų žinoti, kad jų dalyvavimas šiuo-se procesuose perioperaciniu laikotarpiu būtų kiek įmanoma vertingesnis. Tyrimo tikslas: nustatyti pacientų žinias apie gydy-tojų anesteziologų atliekamą darbą ir pateikiamos informacijos aiškumą ikioperaciniu laikotarpiu.Tyrimo medžiaga ir metodai. 2015 metais balan-džio – gegužės mėn. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos ir Akušerijos ir ginekologijos skyriuje atliktas pacientų kiekybinis, vienmomentinis, ano-niminis anketinis tyrimas.Rezultatai. Tyrime dalyvavo 186 respondentų (am-žius 56 ±17,48), 91 proc. atsakė į apklausos klau-simus. 61,4 proc. žinojo, kad anesteziologas yra gydytojas, kuris specializuojasi anestezijoje. 43,2 proc. respondentų mano, kad anesteziologas nusta-to ar gali būti atliekama operacija, 69,0 proc. – stebi gyvybines funkcijas. 29,0 proc. domėjosi apie anes-teziją prieš atvykstant operacijai, iš jų 33,0 proc. informaciją gavo iš šeimos gydytojo.Išvados. Pacientų žinios apie gydytojo anesteziolo-go darbą apsiriboja tik gydytojo specializacijos sri-timi, tačiau konkreti gydytojo veikla ir atsakomybės žinomos mažai. Vis dėlto, pacientai nori gauti aiš-kią ir išsamią informaciją. Tokios informacijos šalti-niais tampa labiausiai visuomenei prieinami sveika-tos priežiūros specialistai – šeimos gydytojai.

PACIENTŲ ŽINIŲ IR SUPRATIMO APIE ANESTEZIOLOGINĘ PAGALBĄ ĮVERTINIMAS

Emilija Padervinskytė1, Brigita Alenskaitė1, Aurika Karbonskienė2

1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Medicinos fakultetas,

Anesteziologijos klinika

ĮvadasŠiuolaikinės sveikatos priežiūros koncepcija – kuo di-

desnis dėmesys pacientui ir jo pasitenkinimui gaunamomis sveikatos priežiūros paslaugomis (1). Šiam labai svarbu in-formuotumas ir žinios apie numatomą gydymą.

Šiandien intervencinės procedūros neatsiejamos nuo anesteziologinės pagalbos, tačiau ši pagalba vis dar išlie-ka mažai suprantama sritimi. Pilnavertė pacientų sveika-tos priežiūra ne tik operacinėje, bet ir už jos durų nebe-įsivaizduojama be anestezijos. Gydytojas anesteziologas yra profesionalas, sveikatos priežiūros narys, atsakingas už pacientų saugumą ir priežiūrą (2). Prieš planinę operaciją pacientai dažnai patiria nerimą. Nerimas atsiranda vos tik nusprendžiama atlikti operaciją ir vis didėja, kol pacientas pasiekia operacinę. Didžiąją nerimo dalį sudaro baimės, susijusios su anestezija (apie 62 proc.), kiek mažiau – bai-mės, susijusios su intervencine procedūra, pooperaciniu skausmu ir kt. (3). Nustatyta, kad moterys linkusios patirti didesnį nerimą prieš operaciją (4). Taip pat didesnis nerimo lygis pastebimas tų pacientų, kurie ruošiami skubiai ope-racijai, ar kuriems numatoma atlikti vietinę nejautrą (4). Neretai priešoperaciniu periodu patiriamas nerimas ir stre-sas dėl informacijos stokos siejamas su blogiau valdomu pooperaciniu skausmu bei blogesnėmis pacientų baigtimis (5). Gydytojai anesteziologai išsamiai paaiškina anestezi-jos planą, tačiau pacientų nerimas ir laiko stoka įsisavinti ją gali apriboti teikiamos informacijos vertę (6). 2013 metais Mayo klinikoje (JAV) atliktame tyrime vertintas pacientų medicininis raštingumas bei gydytojų anesteziologų patei-kiamos informacijos aiškumas. Nustatyta, kad net 14 proc. apklaustųjų nežinojo, kad anesteziologas yra medicinos iš-silavinimą turintis gydytojas (5).

Lietuvoje teikiama anesteziologinė pagalba nenusilei-džia kitų šalių didiesiems centrams. Nepaisant to, gydytojo anesteziologo konsultaciją su pacientu riboja pacientų ne-noras įsitraukti į gydymo procesą, didelis pacientų srautas

10

bei laiko trūkumas. Kyla diskusija, ar pakanka laiko paci-entams pateikti informaciją ir, ar pakanka laiko pacientams šią informaciją suprasti bei įsisavinti. Remdamiesi Mayo klinikos pavyzdžiu LSMU KK atlikome ligonių anoniminę anketinę apklausą apie anesteziologinę pagalbą.

Darbo tikslas: nustatyti pacientų žinias apie gydytojų anesteziologų atliekamą darbą ir pateikiamos informacijos aiškumą ikioperaciniu laikotarpiu anoniminiu anketavimo būdu.

Tyrimo medžiaga ir metodika2015 m. balandžio – gegužės mėn. LSMU KK Chirur-

gijos ir Akušerijos ir ginekologijos skyriuose atliktas pa-cientų kiekybinis, anoniminis, vienmomentinis anketinis tyrimas, kurie buvo ruošiami operaciniam gydymui. Tyri-mui panaudota Timothy R. Long sukurta anketa, prieš tai gavus autoriaus sutikimą išversti ir naudoti anketą. Verti-mas atliktas validuoto vertimo principu. Anketą sudarė 16 klausimų (priedas).

metu numatoma atlikti anesteziją. Į tyrimą neįtraukti as-menys, atsisakę atlikti anketą, asmenys ne visai užpildę anketą ir asmenys dėl savo sunkios būklės negalintys už-pildyti anketos. Duomenų analizė atlikta naudojant SPSS (Statistical Package for Social Science) 20.0 programinį statistinės analizės paketą.

Rezultatai Tyrime dalyvavo 186 respondentai, iš jų 171 (91 proc.)

atsakė į apklausos klausimus (1 lentelė). Gydytojo teikiamą informaciją perioperaciniu laikotar-

piu teigia visada suprantantys tik 30 proc. apklaustųjų, 68 proc. apklaustųjų teigia ne visada suprantantys, o 2 proc. teigia niekada nesuprantantys jiems teikiamos informaci-jos. Pildant medicininius dokumentus visiškai pasitiki ir pasitiki savimi 77 proc. apklaustųjų (n=132). Ir vis dėlto, kad suprastų medicininius išrašus didesnės ar mažesnės pa-galbos prireikia 74 proc. apklaustųjų (n=127).

Iš apklaustųjų respondentų 61,4 proc. (n=105) žinojo,

Pacientų demografija

Charakteris-tika

Skaičius n (%)

Amžius 56 ± 17

Lytis 171

vyras 70 40,9

moteris 101 59,1

Išsilavinimas

aukštasis 51 29,8

aukštesny-sis

33 19,3

Operacinė pa-tirtis

2 30

1 lentelė

Iš viso tyrimo metu apklausta 186 atsitiktiniu būdu atrinkti respondentai. Iš jų 171 (91proc.) atsakė į apklau-sos duomenis. Tyrimas atliktas gavus LSMU Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-627. Į tyrimą įtraukti asme-nys, kurie: ≥18 metų; pasirašė raštinį sutikimą dalyvauti apklausoje; buvo ruošiami operaciniam gydymui, kurio

1 grafikas. Pacientų žinios apie gydytojo anesteziologo atliekamą darbą

2 grafikas. Ligonių naudojami informaciniai šaltiniai apie anes-teziją.

11

kad anesteziologas yra gydytojas, kuris specializuojasi anes-tezijoje, tačiau 30,9 proc. (n=53) manė, kad anesteziolo-gas yra chirurgo padėjėjas. Skirtumą tarp vietinės (regio-ninės) anestezijos ir bendrosios teigė žinantys 63 proc., 30 proc. skirtumo nežinojo, o 7 proc. nebuvo tikri.

Šio tyrimo rezultatai atskleidė, kad pacientai minima-liai žino apie anesteziologų darbą operacijos ir ne operaci-jos metu (1 grafikas). 74 (43,2 proc.) respondentų mano, kad anesteziologas nustato, ar gali būti atliekama operaci-ja, 118 (69,0 proc.) stebi gyvybines funkcijas, 106 ( 61,9 proc.) malšina skausmą operacijos metu, 154 (90,0 proc.) ,,užmigdo” pacientą prieš operaciją ir 116 (67,8 proc.) ,,pa-žadina” pacientą po operacijos. Tik 53 (30,9 proc.) respon-dentai žino, kad gydytojas anesteziologas stebi netenkamo kraujo kiekį ir tik 51 (29,8 proc.) respondentas nurodo, kad gydytojas anesteziologas perpila kraują operacijos metu. Dar mažiau 68 (39,7 proc.) iš 171 apklausoje dalyvavusių pacientų nurodo , kad anesteziologas dirba lėtinio skausmo klinikoje, 67 (39,1 proc.) žino, kad anesteziologas dirba intensyvios terapijos skyriuje. Taip pat 29 (16,9 proc.) ap-klaustieji mano, kad gydytojas anesteziologas atlieka radi-ologinius tyrimus (1 grafikas).

Tik 49 (29 proc.) apklaustųjų atsakė, kad domėjosi apie anesteziją prieš atvykstant į konsultaciją su anesteziologu, iš jų 19 (33, 0 proc.) informaciją gavo iš šeimos gydytojo, 13 (22 proc.) iš interneto (2 grafikas).

44 proc. apklaustųjų teigė, kad priimtiniausias infor-macijos šaltinis būtų lankstinukas, 25 proc.– internetinė svetainė, likusiems apklaustiesiems vienodai tiko abu va-riantai. Prieš operaciją pacientai nurodo norintys žinoti, kiek laiko truks operacija (92,9 proc.), kaip bus malšina-mas skausmas operacijos metu (86,5 proc.), kokie galimi anestezijos būdai (84,2 proc.), kokios dažniausios kompli-kacijos (89,4 proc.). 54,9 proc. apklaustųjų norėtų žinoti, kokia yra anesteziologo kvalifikacija (3 grafikas).

Į anketos klausimą, ar respondentai skaito jiems pateik-tą informaciją, daugiau kaip pusė (57,3 proc.) nurodo jos neskaitantys.

Rezultatų aptarimasŠiuolaikinė gydymo įstaiga sunkiai įsivaizduojama be

anesteziologinės pagalbos. Tobulėjant medicinai būtina už-tikrinti pakankamą gydytojų ir ligonių tarpusavio suprati-mą bei ligonių informuotumą.

Pacientų medicininis raštingumas gali būti įvertinamas klausiant: ,,Ar pasitikite savimi, kai pildote medicininius dokumentus?”. 49 proc. ligonių, dalyvavusių mūsų apklau-soje, turėjo aukštajį ar aukštesnįjį išsilavinimą. Taip pat didžioji dauguma apklaustųjų yra turėję operacinę patirtį prieš tai (85 proc.) – patirtų operacijų mediana siekė 2. Gydytojo teikiamą informaciją perioperaciniu laikotarpiu visada supranta tik 30 proc. apklaustųjų.

Portugalijoje atliktos studijos metu nustatyta, kad tik 66,2 proc. apklaustųjų žinojo, kad anesteziologas yra me-dicininį išsilavinimą turintis gydytojas (8). Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad 61,4 proc. apklaustųjų žinojo apie gy-dytojo anesteziologo kvalifikaciją. Taip pat dauguma ap-klaustųjų žinojo pagrindines gydytojo anesteziologo parei-gas – skausmo malšinimas operacijos metu ( 61,9 proc.), paciento ,,užmigdymas“ prieš operaciją (90,0 proc.) ir pa-ciento ,,pažadinimas“ (67,8 proc.) po operacijos. Kitos gy-dytojo anesteziologo pareigos buvo žinomos kiek mažiau.

Informacijos stoka perioperaciniu laikotarpiu neretai sukelia priešoperacinį ligonių nerimą, kuris siejamas su kontrolės praradimu, perdėta pooperacinio skausmo bai-me, didesne infekcijų rizika bei užsitęsusiu gijimo laiko-tarpiu (9). Efektyviausiu priešoperacinio nerimo mažini-mo būdu laikomas tinkamas priešoperacinis informacijos pateikimas pacientams. Priešoperacinio nerimo klausimo savo tyrime mes nekėlėme, tačiau siekiant gerinti aneste-

3 grafikas. Ligonių iš gydytojo anesteziologo laukiama informacija apie anesteziją

ziologinės pagalbos kokybę būtina užpildyti pacientų žinių spragas, taip kartu sumažinant ir patiriamą nerimą bei stresą. Tyrimo metu nustatėme, kad informacijos apie planuojamą atlikti anesteziją pacientai linkę ieškoti pas sveikatos priežiūros specialistus – šeimos gydyto-jus. 33 proc. apklaustųjų teigė, kad prieš atvykstant į konsulta-ciją su gydytoju anesteziologu informacijos bandė gauti pas savo šeimos gydytoją. Lietu-vos Respublikos sveikatos ap-

12

saugos ministro įsakyme dėl Lietuvos medicinos normos 14:2005 ,,Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetenci-ja ir atsakomybė“ kalbama, kad šeimos gydytojas privalo būti kompetentingas konsultuojant ligonį, išmanyti apie ligonių parengimą planinėms operacijoms bei pooperacinį ligonių gydymą ir slaugymą.

Kitų šalių atliktose studijose nustatyta, kad ikioperaci-niu laikotarpiu aiškiai išdėstyta informacija sumažina ne tik ligonių, bet ir jų artimųjų patiriamą priešoperacinį neri-mą. 2015 m. atliktame tyrime buvo lyginamos dvi pacientų grupės. Pirmoji pacientų grupė operacijai buvo ruošiama kaip įprasta, antroji grupė – gavo padalomąją medžia-gą apie planuojamą atlikti anesteziją. Įvertinus pacientų nerimo lygį nustatyta, kad pacientai, turėję padalomąją medžiagą, patyrė mažesnį stresą ir baimę lyginant su kon-troline grupe (6). Tyrimo metu nustatytas didelis ligonių susidomėjimas informacija, kuri apima ne tik anesteziją. 92,9 proc. nurodo norintys žinoti, kiek laiko truks operaci-ja, 86,5 proc. – kaip bus malšinamas skausmas operacijos metu, 84,2 proc. – kokie galimi anestezijos būdai ir 89,4 proc. – kokios dažniausios komplikacijos po anestezijos. Gydytojo anesteziologo konsultacija su pacientu yra ribota, tačiau pacientas turi spėti suprasti ir įsisavinti jam pateikia-mą informaciją. Neretai informacijos stoką ligoniai bando užpildyti jos ieškodami slaugytojų ar palatos pacientų pa-tirtyse, tačiau tokia informacija ne visada galima pasikliau-ti. Nustatyta, kad padalomoji informacija pagerina paciento žinias apie anesteziją bei leidžia labiau pasitikėti gydančiu gydytoju (10). 44 proc. apklaustųjų teigė norintys gauti patikimą ir aiškią informaciją iš savo gydytojo, o priimti-niausia informacijos forma būtų informacinis lankstinukas.

Priešoperacinis gydytojo anesteziologo vizitas padeda ne tik sumažinti pacientų priešoperacinį nerimą, bet ir lei-džia užpildyti likusias informacijos spragas.

IšvadaPilnavertė pacientų sveikatos priežiūra ne tik operaci-

nėje, bet ir už jos durų nebeįsivaizduojama be anestezijos. Siekiant suteikti aukščiausio lygio medicinos paslaugas būtina pacientą įtraukti į jo gydymo procesą, užtikrinti pilnavertį jo dalyvavimą. Šiam tikslui pasiekti reikalingas gydytojų ir pacientų tarpusavio supratimas. Pacientų žinios apie gydytojo anesteziologo darbą apsiriboja tik gydytojo specializacijos sritimi, tačiau konkreti gydytojo veikla ir at-sakomybės žinomos mažai. Vis dėlto, pastebimas pacientų poreikis ir noras gauti aiškią ir išsamią informaciją. Neretai tokios informacijos šaltiniais tampa labiausiai visuomenei prieinami sveikatos priežiūros specialistai – šeimos gydy-tojai.

ANKETA1. Amžius: ....................2. Lytis: vyras; moteris3. Išsilavinimas:

aukštasis išsilavinimas aukštesnysis išsilavinimas profesinė kvalifikacija vidurinis išsilavinimas pagrindinis išsilavinimas pradinis išsilavinimas neturiu

4. Kiek operacijų esate turėjęs/ turėjusi?........................................................................................

5. Kokiai operacijai esate ruošiamas/ ruošiama šiuo metu?........................................................................................

6. Ar visada suprantate informaciją, kurią Jums teikia medi-kai, apie Jūsų sveikatos būklę?

niekada kartais dažnai visada

7. Ar pasitikite savimi, kai pildote medicininius dokumentus (pvz.: sutikimas operacijai, kt.)?

visiškai nepasitikiu nepasitikiu pasitikiu visiškai pasitikiu

8. Kaip dažnai Jums reikia kitų pagalbos, kad suprastumėte medicininius išrašus?

niekada kartais dažnai visada

9. Kaip Jūs manote, kas yra anesteziologas? chirurgo padėjėjas gydytojas, kuris specializuojasi anesteziologijoje slaugytoja, praėjusi specialius mokymus apie aneste ziologiją medicinos darbuotojas, kuris nėra nei gydytojas, nei slaugytoja medicinos technikas nežinau

Priedas

1310. Ar žinote skirtumą tarp vietinės (regioninės) ir bendrinės anestezijos?

Taip Ne Nesu tikras/ tikra

11. Pažymėkite, Jūsų manymu, už ką yra atsakingas aneste-ziologas?

16. Ar skaitote gydytojo anesteziologo Jums pateikiamą in-formaciją?

Taip Ne

Dėkojame už Jūsų kantrybę bei bendradarbiavimą

Literatūra1. Epstein RM, Street RL. The values and value of patient – cen-

tered care. Ann Fam Med 2011; 9:100-103.http://dx.doi.org/10.1370/afm.1239

2. Verma R, Mohan B, Attri JP, Chatrath V, Bala A, Singh M. Anesthesiologist: the silent force behind the scene. Anesth Essays Res 2015; 9(3):293-7.http://dx.doi.org/10.4103/0259-1162.159775

3. Mavridou P, Dimitriou V, Manataki A, Arnaoutoglou E, Papa-dopoulos G. Patient's anxiety and fear of anesthesia: effect of gender, age, education, and previous experience of anesthesia. A survey of 400 patients. J Anesth 2013; 27(1):104-8.http://dx.doi.org/10.1007/s00540-012-1460-0

4. Solgajová A, Sollár T, Zrubcová D, Vörösová G. Predic-tors of preoperational anxiety in surgical patients. Kontakt 2015;17(4):e201 – e205.http://dx.doi.org/10.1016/j.kontakt.2015.10.005

5. Garcia-Marcinkiewicz AG, Long TR, David R. Danielson DR, Rose SH. Health literacy and anesthesia: patients' knowledge of anesthesiologist roles and information desired in the preope-rative visit. Journal of Clinical Anesthesia 2014; 26: 375–382.

Taip Ne1. Nustato, kad pacientui gali būti atlikta

operacija2. Stebi gyvybines funkcijas (kraujospūdį,

kvėpavimą) operacijos metu3. Malšina skausmą operacijos metu4. Atlieka rentgenologinį tyrimą pacientui 5. “Užmigdo” pacientą prieš operaciją 6. “Pažadina” pacientą operacijai pasibai-

gus 7. Stebi netenkamo kraujo kiekį operacijos

metu8. Perpila kraują pacientui operacijos metu,

jei tai būtina9. Gydo ir slaugo pacientus intensyvios

terapijos skyriuje10. Dirba lėtinio skausmo gydymo klinikoje

12. Ar domėjotės apie anesteziologiją prieš atvykstant į kon-sultaciją su anesteziologu?

taip ne

13. Jei į 13 klausimą atsakėte „taip“, nurodykite, kokius in-formacinius šaltinius naudojote?

knygos straipsniai laikraščiuose straipsniai žurnaluose internetas šeimos gydytojas slaugytoja draugas ar giminaitis kiti neįvardinti šaltiniai: .........................................

..............................................................

14. Iš kokių šaltinių norėtumėte gauti informaciją apie anes-teziją? (pažymėkite)

Lankstinukas Internetinė svetainė Filmuota medžiaga su komentarais Kita:.....................................................................

Sutinku Nesutinku1. Aš noriu žinoti, kiek laiko

truks mano operacija2. Aš noriu žinoti, kaip bus

malšinamas mano skausmas po operacijos

3. Aš noriu žinoti apie aneste-zijos būdus mano operacijos atveju

4. Aš noriu žinoti apie mano anesteziologo kvalifikaciją dar prieš operaciją

5. Aš noriu žinoti apie dažniau-sias komplikacijas po aneste-zijos mano operacijos atveju

6. Aš noriu žinoti apie retas komplikacijas po anestezijos mano operacijos metu

7. Aš noriu žinoti, kokie vaistai bus naudojami mano aneste-zijos metu

15. Pažymėkite, su kuriuo teiginiu sutinkate ar nesutinkate:

14http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2014.01.013

6. Tabrizi Jafar Sadegh, Seyedhejazi Mahin, Fakhari Ali, Ghadimi Farzaneh, Hamidi Masood, Taghizadieh Nasrin. Preoperative education and decreasing preoperative anxiety among children aged 8 - 10 years old and their mothers. Anesth Pain Med 2015; 5(4): e25036.

7. Ribeiro CS, de Barros Mourão JI. Anesthesiologist: the patient's perception. Rev Bras Anestesiol 2015; 65(6):497-503.http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.05.014

8. Bailey L. Strategies for decreasing patient anxiety in the pe-rioperative setting. AORN J 2010; 92: 445-57.http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2010.04.017

9. Ortiz J, Wang S, Elayda MA, Tolpin DA. Preoperative patient education: can we improve satisfaction and reduce anxiety? Rev Bras Anestesiol 2015; 65(1):7-13.http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.07.009

THE EVALUATION OF PATIENT’S KNOWLEDGE

AND UNDERSTANDING ABOUT ANESTHESIA E. Padervinskytė, B. Alenskaitė, A. Karbonskienė

Key words: anesthesiology, patient satisfaction, doctor-patient relationship, preoperative education.

SummaryIn a patient-oriented health care patients are supposed to take

part in decisions about their treatment. Knowledge about what

information people want or need to make these choices in periope-rative care is still scarse.

Objective: to estimate patient‘s knowledge of the role of anesthesiologist and identify information patient want during the preoperative visit.

Materials and methods: This was a quantitative anonymous survey in the Lithuanian University of Health Sciences at depar-tments of Surgery, Obstetrics and Gynecology during 2015 year. A survey was designed and administered to patients before surgery.

Results: the survey was distributed to 186 patients, 171 of whom (91%) averaging 56±17,48 (SD) completed the survey. Only 61,4% respondents knew that an anesthesiologist was a doctor specializing in anesthesia. The 43,2% of respondents knew that anesthesiologist may give an approval for the surgery and 69,0% knew that anesthesiologist may monitor the vital signs during the surgery. The 29% respondents tried to find information about anesthesia before surgery and 33% of them found that information at family physicians.

Conclusions: many patients were uninformed about the role of anesthesiologists. Patient expressed interest in receiving in-formation during the preoperative visit. The main source of this information is family physicians.


Gauta 2016-03-22

15


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ieva Merkytė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: antibiotikai, visuomenės žinios, neraci-onalus antibiotikų vartojimas, savigyda

SantraukaNeracionalus antibiotikų vartojimas viršutinių kvė-pavimo takų infekcijoms gydyti ir savigyda antibi-otikais – svarbios visuomenės sveikatos problemos. Lietuvoje atlikta mažai tyrimų, kurie vertintų visuo-menės žinias apie antibiotikus. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti antibiotikų vartojimo ypatumus, vi-suomenės žinias, elgesį vartojant šiuos vaistus, sa-vigydos paplitimą, priežastis. Perspektyviniam mo-mentiniam stebėjimo tyrimui atlikti pasirinktas ano-niminės apklausos metodas. Tyrimo instrumentas – originalus klausimynas, sudarytas iš 20 klausimų. Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų ana-lizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 17.0. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kai p<0,05. Nors antibiotikai yra dažnai vartojami vaistiniai preparatai, tačiau visuomenės žinios apie juos nėra pakankamos. Net ketvirtadalis respondentų (27,2 proc.) manė, kad antibiotikai veikia virusų sukeltas infekcijas, pusė – kad antibiotikai vienodai veikia tiek bakterijų, tiek virusų sukeltas infekcijas. Dau-gianarė logistinė regresinė analizė atskleidė, kad sil-pnos žinios apie antibiotikus buvo susijusios su daž-nesniu šių vaistinių preparatų vartojimu (p=0,005; OR=2,959; 95% CI 1,389-6,307) ir didesne rizika užsiimti savigyda (p=0,024; OR=1,816; 95% CI 1,082-3,046). Savigydos antibiotikais paplitimas tarp tiriamųjų buvo 38,0 proc. Savigydą antibioti-kais skatina tai, kad šių vaistinių preparatų vis dar galima įsigyti be recepto. Gydytojai ir vaistininkai turėtų skirti daugiau laiko konsultuodami pacientus apie racionalų antibiotikų vartojimą prieš išduoda-mi šiuos vaistinius preparatus.

ĮvadasNeracionalus antibiotikų vartojimas ir sparčiai besivys-

tantis antimikrobinis rezistentiškumas yra rimtos visuo-menės sveikatos problemos [1]. Neracionalų antibiotikų vartojimą lemia daugybė priežasčių. Anksčiau atlikti ty-rimai parodė, kad neracionalus antibiotikų vartojimas yra glaudžiai susijęs su prastomis visuomenės žiniomis apie šiuos vaistinius preparatus [2–4]. Kitas veiksnys, lemiantis vis didėjantį neracionalų antibiotikų vartojimą, yra savi-gyda antibiotikais, t.y. antimikrobinių vaistų įsigijimas be recepto ar jų vartojimas be gydytojo nurodymo [5]. Viena dažniausių neracionalaus antibiotikų vartojimo priežasčių yra viršutinių kvėpavimo takų infekcijos. Europoje savi-gydos antibiotikais paplitimas svyruoja nuo 5 iki 45 proc. [3,6-14]. Lietuvoje atliktų studijų duomenimis nustatyta, kad savigyda antibiotikais šalyje gali siekti apie 30 proc. [13-14].

Kita neracionalaus antibiotikų vartojimo priežastis yra gydytojo nurodymų nesilaikymas. Sergant viršutinių kvė-pavimo takų infekcijomis, dažnai antibiotikų vartojimas būna nutraukiamas per anksti, o antibiotikų likutis palieka-mas namų vaistinėlėje. Tai rodo, kad visuomenė nėra gerai informuota, kaip reikia tinkamai utilizuoti likusius nesu-vartotus vaistinius preparatus.

Iki šiol Lietuvoje atlikta mažai tyrimų, kurie vertintų vi-suomenės žinias apie antibiotikų vartojimą viršutinių kvė-pavimo takų infekcijoms gydyti bei elgesį juos vartojant [14-16]. Sparčiai augantys antimikrobinio rezistentiškumo mastai, neracionalus vartojimas ir dažnai praktikuojama savigyda antibiotikais parodo poreikį tyrinėti su šia vaistų grupe susijusius aspektus Lietuvoje ir pabrėžia nagrinėja-mų problemų aktualumą.

Tyrimo tikslas – įvertinti antibiotikų vartojimo ypatu-mus viršutinių kvėpavimo infekcijų gydymui, visuomenės žinias apie šiuos vaistinius preparatus bei savigydos antibi-otikais paplitimą.

ANTIBIOTIKŲ VARTOJIMO VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ GYDYMUI YPATUMAI: VISUOMENĖS ŽINIŲ IR

SAVIGYDOS ĮVERTINIMAS

Karolina Dubickaitė, Ieva Merkytė, Eglė Pavydė, Audrius SveikataLietuvos sveikatos mokslų universiteto Fiziologijos ir farmakologijos institutas

16

Tyrimo objektas ir metodai2014 m. rugsėjo – 2016 m. vasario mėn. Lietuvos svei-

katos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno kli-nikų Centrinėje konsultacinėje poliklinikoje atliktas pers-pektyvinis momentinis stebėjimo tyrimas. Tyrimui atlikti pasirinktas anoniminės apklausos metodas. Prieš tyrimą buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. 2014/BEC-FF-42; 2014 m. spalio 10 d.). Į tyrimą buvo įtrauk-ti ne jaunesni nei 18 metų amžiaus asmenys, kurie tyrimo metu lankėsi LSMU ligoninės Kauno klinikų Centrinėje konsultacinėje poliklinikoje, sutiko dalyvauti tyrime ir pa-sirašė informuoto sutikimo formą.

Tyrimo instrumentas – originalus klausimynas, sudary-tas iš 4 dalių, 20 klausimų. Pirmojoje dalyje respondentų buvo prašoma pateikti demografinius duomenis (amžius, lytis, gyvenamoji vieta, išsilavinimas, vidutinės mėnesio pajamos, tenkančios vienam šeimos nariui). Antrojoje klau-simyno dalyje vertintas antibiotikų vartojimas ir elgesys jų vartojimo metu. Pateikti klausimai siekiant išsiaiškinti, ar respondentas yra vartojęs antibiotikus viršutinių kvėpavi-

mo takų infekcijų gydymui, kaip dažnai tenka vartoti an-tibiotikus, kokius antibiotikus vartojo respondentai. Taip pat buvo klausiama, kas yra pagrindinis antibiotikų vartoji-mo informacijos šaltinis, ar gydytojai/vaistininkai suteikia pakankamai informacijos skirdami/išduodami antibiotikus, pateiktas klausimas, ką respondentai daro su likusiais ne-suvartotais antibiotikais. Trečioji klausimyno dalis buvo skirta įvertinti apklaustųjų žinias apie antibiotikus, jų var-tojimo ypatumus. Ketvirtojoje dalyje vertinti su savigyda antibiotikais susiję aspektai.

Reikiamas imties dydis buvo apskaičiuotas naudojant Raosoft skaičiuotuvą. Esant 95% tikimybei ir 5% paklai-dai, 80% atsako pasiskirstymui apskaičiuotas reikiamas imties dydis – 246 respondentai.

Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė at-likta statistiniu paketu SPSS Statistics 17.0. Siekiant nusta-tyti rizikos veiksnius, susijusius su silpnomis žiniomis apie

Charakteristikos n (proc.)

Amžius: 18-29 143 (31,0)

30-39 75 (16,3)

40-49 93 (20,2)

50-59 82 (17,8)

≥60 68 (14,8)

Moterys 292 (63,3)

Gyvenamoji vieta: miestas 352 (76,4)

Išsilavinimas:

Vidurinis ar žemesnis 160 (34,7)

Aukštesnysis 102 (22,1)

Aukštasis 199 (43,2)

Vidutinės pajamos: <500 Eur 88 (19,1)

500-1000 Eur 129 (28,0)

>1000 Eur 244 (52,3)

Vartojimo dažnis n (proc.)

Nevartojo 119 (25,8)

Bent kartą per pusę metų 39 (8,4)

Bent kartą per metus 81 (17,6)

Rečiau nei kartą per metus 222 (48,2)

Teiginys n (proc.)*

Antibiotikai veikia bakterijų su-keltas infekcijas

101 (21,9)

Antibiotikai veikia virusų su-keltas infekcijas

125 (27,2)

Antibiotikai veikia ir bakterijų, ir virusų sukeltas infekcijas

223 (50,9)

Antibiotikus turi paskirti gydy-tojas

417 (90,5)

Antibiotikus galima vartoti sa-varankiškai

360 (78,1)

Antibiotikus reikia vartoti tiek dienų, kiek nurodė gydytojas

217 (47,1)

Antibiotikų vartojimą galima nutraukti pasijutus geriau

334 (72,5)

Žinojo teriminą „Antibiotikų rezistentiškumas“

128 (27,8)

1 lentelė. Tiriamųjų charakteristikos (n=461)

2 lentelė. Antibiotikų vartojimo dažnis

3 lentelė. Respondentų žinios apie antibioti-kus ir jų vartojimą*Pateiktas respondentų, pritarusių teiginiams, skaičius ir procentinė dalis

17

antibiotikus, atlikta daugianarė logistinė regresinė analizė, apskaičiuoti galimybių santykiai (OR) ir pasikliautinumo intervalai (95% CI). Rezultatai laikyti statistiškai patiki-mais, kai patikimumo koeficientas p<0,05.

RezultataiĮ tyrimo analizę buvo įtraukti 461 iš 600 klausimynų

(atsakomumo dažnis 76,8 proc.), kurie buvo grąžinti, pil-nai užpildyti ir atitiko įtraukimo kriterijus. Respondentų amžiaus vidurkis buvo 40,2±15,3 (intervalas 18-86 metai), daugiau nei trečdalį apklaustųjų sudarė vyrai (36,7 proc.). Dauguma apklaustųjų gyveno miestuose (76,4 proc.). Į tyrimą įtraukti skirtingo išsilavinimo lygio bei skirtingas vidutines mėnesio pajamas gaunantys respondentai. Tiria-mųjų charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.

Antibiotikus anksčiau nurodė vartoję beveik trys ke-tvirtadaliai (74,2 proc.) apklaustųjų. Antibiotikus bent kartą per metus ir dažniau vartojo kiek daugiau nei ketvirtadalis apklaustųjų (26,0 proc.). Antibiotikų vartojimo dažnis pa-teiktas 2 lentelėje. Dažniausiai viršutinių kvėpavimo takų infekcijoms gydyti vartotas antibiotikas buvo amoksicili-nas. Jį nurodė vartoję 39,6 proc. respondentų. Beveik treč-dalis apklaustųjų (32,6 proc.) negalėjo įvardinti anksčiau vartotų antibiotikų pavadinimo arba nurodė kitoms vaistų grupėms priskiriamus vaistus.

Įdomu tai, kad kaip pagrindinį informacijos apie antibi-otikus šaltinį respondentai įvardijo vaistininką (80,5 proc.), kiek daugiau nei pusė nurodė gydytoją (57,5 proc.) (buvo galima rinktis daugiau nei vieną atsakymo variantą). Taip pat šiek tiek daugiau respondentų nurodė, kad vaistininko konsultacija išduodant antibiotikus buvo pakankamai išsa-mi ir naudinga (63,2 roc.) lyginant su gydytojo konsultacija skiriant antibiotikus (60,3 proc.).

Siekiant įvertinti tiriamųjų žinias apie antibiotikus, jiems buvo pateikti teiginiai apie šiuos vaistinius prepara-tus. Respondentai turėjo nurodyti, ar teiginys yra teisingas. Respondentų atsakymai pateikti 3 lentelėje.

Net ketvirtadalis respondentų (27,2 proc.) manė, kad antibiotikai veikia virusų sukeltas infekcijas, pusė respon-dentų įvardijo, kad antibiotikai vienodai veikia tiek bak-terijų, tiek virusų sukeltas infekcijas. Nors didžioji dalis respondentų (90,5 proc.) supranta, kad antibiotikus turėtų paskirti gydytojas, daugelis jų (78,1 proc.) taip pat prita-rė teiginiui, kad antibiotikus galima vartoti savarankiškai. Be to, tik pusė respondentų manė, kad antibiotikus reikia vartoti tiek dienų, kiek paskyrė gydytojas. Tai rodo, kad respondentai gydytojo vaidmenį skiriant antibiotikus ver-tina tik kaip sveikatos priežiūros specialisto, kuris išrašo reikiamą receptą.

Daugianarė logistinė regresinė analizė atskleidė, kad

silpnos žinios apie antibiotikus buvo susijusios su dažnes-niu šių vaistinių preparatų vartojimu (bent kartą per pusę metų; p=0,005; OR=2,959; 95% CI 1,389-6,307) ir didesne rizika užsiimti savigyda antibiotikais (p=0,024; OR=1,816; 95% CI 1,082-3,046). Žinių apie antibiotikus lygis nebuvo susijęs su respondentų lytimi, amžiumi, gyvenamąja vieta, išsilavinimu ar pajamomis.

Savigydos antibiotikais paplitimas tarp tiriamųjų buvo 38,0 proc. Kiek daugiau nei pusė antibiotikus vartojusių respondentų (51,2 proc.) nurodė, kad yra įsigiję antibiotikų be recepto ar vartoję juos be gydytojo nurodymo. Pagrin-diniai tokių antibiotikų šaltiniai buvo jų likutis namų vais-tinėlėje (35,7 proc.) bei antibiotikai, įsigyti vaistinėje be recepto (21,3 proc.). Beveik pusė respondentų (44,7 proc.) nesuvartotus antibiotikus pasilieka namų vaistinėlėje.

Rezultatų aptarimasŠis tyrimas atskleidė nepakankamas visuomenės ži-

nias apie antibiotikus. Visuomenė yra linkusi nesilaikyti gydytojų rekomendacijų ir gydytis savarankiškai. Silpnos žinios apie antibiotikus ir nesuvokimas, kad neracionalus antibiotikų vartojimas kelia grėsmę sveikatai bei didina an-timikrobinį rezistentiškumą, skatina dažnesnį, nereikalingą antibiotikų vartojimą ir savigydą šiais vaistiniais prepara-tais. Mūsų tyrimo rezultatai yra palyginami su anksčiau Lietuvoje atliktomis studijomis [13-16].

Savigyda antibiotikais Lietuvoje išlieka rimta visuome-nės sveikatos problema. Remiantis tyrimo rezultatais, sil-pnos žinios apie antibiotikus beveik du kartus (OR=1,816) padidina riziką, kad žmogus užsiims savigyda ir nesikreips į sveikatos priežiūros specialistus. Savigydos paplitimas tarp tiriamųjų buvo net 38,0 proc. Šis rodiklis yra palygina-mas su kitų Europos Sąjungos šalių savigydos antibiotikais paplitimu, tokių kaip Graikija (44,6 proc.) [11] ar Lenkija (41,4 proc.) [9]. Tačiau reikėtų paminėti ir tai, kad antibi-otikų suvartojimas (išreikštas apibrėžta dienos doze 1000 gyventojų per dieną – angl. defined daily doses; DDD) Lie-tuvoje (19,72) buvo reikšmingai mažesnis nei Lenkijoje (23,59) ir Graikijoje (38,64) [19].

Savigydą antibiotikais Lietuvoje gali skatinti ir jų prieinamumas visuomenės vaistinėse. Mūsų tyrimo re-zultatai rodo, kad daugiau nei pusė antibiotikus varto-jusių respondentų yra įsigiję antibiotikų be recepto arba vartoję juos be gydytojo nurodymo. Vienas pagrindinių antibiotikų įsigijimo be recepto šaltinių buvo visuome-nės vaistinės (21,3 proc.). Tai rodo, kad Lietuvos svei-katos priežiūros sistema ir ypač visuomeninės vaistinės turėtų dar griežčiau kontroliuoti receptinių vaistų parda-vimą. Taip pat visuomenė turėtų būti geriau informuota, ką daryti su likusiais nesuvartotais vaistais, norint suma-

18

žinti savigydą antibiotikais, likusiais namų vaistinėlėse. Neracionalus antibiotikų vartojimas ir dideli savigydos

mastai rodo poreikį plataus spektro švietimo intervencijoms plėtoti bei įgyvendinti skirtingose visuomenės grupėse. Ty-rimais įrodyta nacionalinių, regioninių švietimo programų ir viešų kampanijų įtaka, visuomenės supratimo ir žinių apie antibiotikus didinimui [20]. Ši priemonė turėtų būti svarstoma kompetentingų sveikatos priežiūros institucijų, siekiant skatinti racionalų antibiotikų vartojimą Lietuvoje.

Išvados1. Visuomenės žinios apie antibiotikus ir jų racionalų

vartojimą yra nepakankamos.2. Savigyda antibiotikais yra plačiai paplitęs reiškinys,

galintis nulemti neracionalų šių vaistų vartojimą.3. Antibiotikų vis dar galima įsigyti be recepto Lietuvos

visuomenės vaistinėse, todėl į šių vaistų prieinamumą ir jų išdavimo kontrolę turėtų būti atkreiptas didesnis kompe-tentingų institucijų dėmesys.

4. Gydytojai ir vaistininkai, skirdami ar išduodami anti-biotikus, turėtų skirti daugiau laiko konsultuodami pacien-tus apie racionalų šių vaistinių preparatų vartojimą.

Literatūra1. WHO. World Health Day 2011, Policy Briefs.2. Chan YH, Fan MM, Fok CM, Lok ZL, Ni M, Sin CF, Wong

KK, Wong SM, Yeung R, Yeung TT, Chow WC, Lam TH, Schooling CM. Antibiotics nonadherence and knowledge in a community with the world's leading prevalence of antibiotics resistance: Implications for public health intervention. Amer. J. Infect. Control 2012; 40:113–117.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2011.03.017

3. McNulty CA, Boyle P, Nichols T, Clappison P, Davey P. Don't wear me out—The public's knowledge of and attitudes to an-tibiotic use. J. Antimicrob. Chemother 2007; 59: 727–738.http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkl558

4. You JHS, Yau B, Choi KC, Chau CTS, Huang QR, Lee SS. Public knowledge, attitudes and behavior on antibiotic use: A telephone survey in Hong Kong. Infection 2008; 36:153–157.http://dx.doi.org/10.1007/s15010-007-7214-5

5. Awad AI, Aboud EA. Knowledge, Attitude and practice towards antibiotic use among the public in Kuwait. PLoS ONE 2015; 10.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0117910

6. Napolitano F, Izzo MT, di Giuseppe G, Angelillo IF. Public knowledge, attitudes, and experience regarding the use of antibiotics in Italy. PLoS ONE 2013; 8.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0084177

7. Ivanovska V, Zdravkovska M, Bosevska G, Angelovska B. Antibiotics for upper respiratory infections: Public knowledge, beliefs and self-medication in the Republic of Macedonia. Prilozi 2013; 34:59–70.

8. Väänänen MH, Pietilä K, Airaksinen M. Self-medication with antibiotics—Does it really happen in Europe? Health Policy 2006; 77:166–171.http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2005.07.001

9. Muras M, Krajewski J, Nocun M, Godycki-Cwirko M. A survey of patient behaviours and beliefs regarding antibiotic self-medication for respiratory tract infections in Poland. Arch. Med. Sci 2013; 9: 854–857.http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2012.29217

10. Damian L, Lupuşoru CE, Ghiciuc CM. Self-medication with antimicrobial drugs among university students in a northeast region of Romania. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi 2014; 118: 160–164.

11. Skliros E, Merkouris P, Papazafiropoulou A, Gikas A, Matzou-ranis G, Papafragos C, Tsakanikas I, Zarbala I, Vasibosis A, Stamataki P, Sotiropoulos A. Self-medication with antibiotics in rural population in Greece: A cross-sectional multicenter study. BMC Fam. Pract 2010; 11.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2296-11-58

12. Ilhan MN, Durukan E, Ilhan SO, Aksakal FN, Ozkan S, Bumin MA. Self-medication with antibiotics: Questionnaire survey among primary care center attendants. Pharmacoepidemiol. Drug Saf 2009; 18:1150–1157.http://dx.doi.org/10.1002/pds.1829

13. Berzanskyte A, Valinteliene R, Haaijer-Ruskamp F.M, Gurevi-cius R, Grigoryan L. Self-medication with antibiotics in Lithu-ania. Int. J. Occup. Med. Environ. Health 2006; 19:246–253.http://dx.doi.org/10.2478/v10001-006-0030-9

14. Pavydė E, Veikutis V, Mačiulienė A, Mačiulis V, Petrikonis K, Stankevičius E. Public knowledge, beliefs and behavior on antibiotic use and self-medication in Lithuania. Int J Environ Res Public Health 2015; 12:7002-16.http://dx.doi.org/10.3390/ijerph120607002

15. Grigoryan L, Burgerhof JGM, Degener JE, Deschepper R, Lundborg CS, Monnet DL, Scicluna EA, Birkin J, Haai-jer-Ruskamp FM, SAR consortium. Attitudes, beliefs and knowledge concerning antibiotic use and self-medication: A comparative European study. Pharmacoepidemiol. Drug Saf 2007; 16:1234–1243.http://dx.doi.org/10.1002/pds.1479

16. Godycki-Cwirko M, Cals JWL, Francis N, Verheij T, Butler CC, Goossens H, Zakowska I, Panasiuk L. Public beliefs on antibiotics and symptoms of respiratory tract infections among rural and urban population in Poland: A questionnaire study. PLoS ONE 2014; 9.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0109248

17. Adriaenssens N, Coenen S, Versporten A, Muller A, Minalu G, Faes C, Vankerckhoven V, Aerts M, Hens N, Molenberghs G, Goossens H, ESAC Project group european surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997–2009) J. Antimicrob. Chemother 2011:66, 3–12.

19ANTIBIOTICS FOR THE TREATMENT OF UPPER

RESPIRATORY TRACT INFECTIONS: ASSESSMENT OF PUBLIC KNOWLEDGE AND SELF-MEDICATION

K. Dubickaitė, I. Merkytė, E. Pavydė, A. Sveikata Key words: antibiotics, public knowledge, irrational antibiotic

use, self-medication. SummaryIrrational use of antibiotics for upper respiratory tract in-

fections and self-medication are serious public health problems. Previous studies performed in Lithuania in order to evaluate pu-blic knowledge of antibiotics are rare. The aim of this study was to assess antibiotic usage patterns, public knowledge, behaviour and self-medication among Lithuanian public. The perspective cross-sectional study was performed using original anonymous questionnaire consisting of 20 questions. Descriptive and com-parative statistical data analysis was processed with SPSS 17.0. Results were considered statistically significant as p<0.05. Even though antibiotics are commonly used medicinal products, public knowledge of antibiotics is insufficient. Over a quarter of respon-

dents (27.2%) believed that antibiotics are effective against viral infections, half of respondents stated that antibiotics are equally effective against bacterial and viral infections. Multivariate logistic regression analysis showed that poor knowledge of antibiotics was associated with frequent use of these medicinal products (p=0.005; OR=2.959; 95% CI 1.389-6.307) and higher risk of self-medication with antibiotics (p=0,024; OR=1.816; 95% CI 1.082-3.046). The prevalence of self-medication was about 38.0%. Self-medication rate may be influenced by the fact that there is still a possibility to obtain antibiotics without prescription. Physicians and pharmacists should spend more time consulting patients about rational use of antibiotics while prescribing or dispensing these medications.


Gauta 2016-03-18

20

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2016, 26 tomas, Nr. 2, p. 20-24

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.021VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Aida Adomaitienė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), neracionalus vaistų vartojimas, savigyda, visuo-menės žinios

SantraukaIki šiol Lietuvoje nebuvo atlikta tyrimų, kurie ver-tintų visuomenės žinias apie NVNU. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti nesteroidinių vaistų nuo užde-gimo vartojimo ypatumus, visuomenės žinias apie šiuos vaistus bei elgesį juos vartojant. Atliktas pers-pektyvinis momentinis stebėjimo tyrimas, jam atlik-ti pasirinktas anoniminės apklausos metodas. Tyri-mo insturmentas – originalus klausimynas, sudary-tas iš 5 dalių, 22 klausimų. Aprašomoji ir lyginamo-ji statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu pake-tu SPSS Statistics 17.0. Rezultatai laikyti statistiš-kai patikimais, kai patikimumo koeficientas p<0,05. Nors tyrimo rezultatai parodė, kad NVNU yra labai dažnai vartojami vaistiniai preparatai, tačiau visuo-menės žinios apie šiuos vaistus nėra pakankamos. Daugiau nei pusės apklaustųjų žinios apie NVNU buvo vidutinės arba silpnos (55.7 proc.). Dažniau-siai vartojami NVNU yra ibuprofenas, diklofenakas ir nimesulidas. Savigyda NVNU yra plačiai paplitęs reiškinys, galintis nulemti neracionalų NVNU var-tojimą ir grėsmę pacientų saugumui. Gydytojai ir vaistininkai turėtų skirti daugiau laiko konsultuoda-mi pacientus apie NVNU racionalų vartojimą, sau-gumą bei galimas nepageidaujamas reakcijas, skir-dami ar išduodami šiuos vaistinius preparatus.

ĮvadasSkausmas – vienas dažniausiai pasitaikančių pacientų

nusiskundimų ir svarbi visuomenės sveikatos problema. Lėtinį skausmą patiria apytiksliai apie 27 proc. suaugusiųjų Europoje [1] ir daugiau nei 100 mln. suaugusiųjų JAV [2]. Negydomas ūminis skausmas gali kelti grėsmę sveikatai ir ilgainiui išsivystyti į lėtinį skausmą. Nemalšinamas lėtinis skausmas gali neigiamai paveikti gyvenimo kokybę, kas-

NESTEROIDINIŲ VAISTŲ NUO UŽDEGIMO VARTOJIMO YPATUMAI: VISUOMENĖS ŽINIŲ, ELGESIO IR POŽIŪRIO ĮVERTINIMAS

Marija Obeleniūtė, Aida Adomaitienė, Justina Daveckaitė, Eglė Pavydė, Audrius SveikataLietuvos sveikatos mokslų universiteto Fiziologijos ir farmakologijos institutas

dienę veiklą, miego kokybę bei darbo produktyvumą, taip nulemdamas didelę ekonominę žalą tiek skausmą kenčian-čiam asmeniui, tiek visuomenei [1,3]. Pagrindinės vaistų grupės skiriamos skausmui malšinti yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir opiatai/opioidiniai analgetikai.

Šiuo metu NVNU yra vieni dažniausiai vartojamų vais-tų visame pasaulyje ir jų vartojimas kasmet auga [4-6]. Vis didėjantį šių vaistų suvartojimą lemia jų prieinamu-mas, veiksmingumas bei ilgametis klinikinis naudojimas. NVNU yra skiriami silpnam ir vidutiniam skausmui mal-šinti esant tokiems nusiskundimams kaip galvos, skeleto, raumenų skausmas, dismenorėja, taip pat lėtinių uždegimi-nių ligų metu, esant reumatoidiniam artritui, osteoartritui, nervų ir raumenų uždegiminiams procesams. Nepaisant NVNU efektyvumo malšinant skausmą ir uždegimą, jie gali sukelti nepageidaujamų reakcijų į vaistus (NRV) [7], kurios gali būti sunkios ar net kelti pavojų gyvybei [8]. NVNU vartojimas gali sukelti virškinimo trakto sutriki-mus, išopėjimą ir kraujavimą [9,10], širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimą [11,12], nefrotoksiškumą [13,14]. Ka-dangi neatsakingas, neracionalus ar per didelis šių vaistų vartojimas gali sukelti didelę riziką, svarbu įvertinti visuo-menės žinias apie šiuos vaistinius preparatus, jų vartojimą, saugumą, galimas NRV.

Remiantis A. Inotai ir bendraautorių 6 šalyse atlikto tyrimo duomenimis (2010), bendras NVNU suvartojimas Lietuvoje per septynerius metus išaugo 32,7 proc., skai-čiuojant pagal nustatytų paros dozių skaičių, tenkantį 1000 gyventojų per parą (DDD/1000/d) [6], o šis augimas buvo didžiausias iš visų į tyrimą įtrauktų šalių. Sparčiai augan-tis NVNU vartojimas Lietuvoje parodo poreikį tyrinėti su šia vaistų grupe susijusius saugumo aspektus ir pabrėžia nagrinėjamų problemų aktualumą. Nors Lietuvoje NVNU suvartojimas, saugumas ir sąveikos su kitais vaistais tyri-nėti anksčiau [6,15-18], tačiau tyrimų, kurie vertintų visuo-menės žinias apie NVNU iki šiol nebuvo atlikta.

Tyrimo tikslas – įvertinti nesteroidinių vaistų nuo už-degimo vartojimo ypatumus, visuomenės žinias apie šiuos vaistus bei elgesį juos vartojant.

21

Tyrimo objektas ir metodai2014 m. spalio – 2015 m. kovo mėn. Lietuvos sveika-

tos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Centrinėje konsultacinėje poliklinikoje atliktas perspektyvinis momen-tinis stebėjimo tyrimas, jam atlikti pasirinktas anoniminės apklausos metodas. Prieš tyrimą gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-FF-02 (2014 m. rugsėjo 10 d.). Į ty-rimą įtraukti asmenys, kurie tyrimo metu lankėsi LSMU li-goninės Kauno klinikų Centrinėje konsultacinėje poliklini-koje, sutiko dalyvauti tyrime, pasirašė informuoto sutikimo formą ir tyrimo metu buvo ne jaunesni nei 18 metų amžiaus.

Tyrimo instrumentas – originalus klausimynas, suda-rytas iš 22 klausimų. Tyrimo klausimyną sudarė penkios pagrindinės dalys. Pirmojoje dalyje respondentų buvo pra-šoma pateikti savo demografinius duomenis (amžius, lytis, gyvenamoji vieta, išsilavinimas, vaikai šeimoje). Antrąją klausimyno dalį sudarė klausimai, susiję su esama respon-dentų sveikatos būkle. Trečiojoje dalyje buvo siekiama išsiaiškinti respondentų žinias apie NVNU, jų saugumą, sukeliamas nepageidaujamas reakcijas.

Respondentų žinios buvo vertinamos naudojant 11 balų skalę. Respondentas galėjo surinkti nuo 0 iki 10 balų pa-gal klausimus, pateiktus 1 lentelėje. Taip pat į respondentų žinių vertinimą buvo įtrauktas ir klausimas, kuri iš nepa-geidaujamų NVNU reakcijų yra pagrindinė ir dažniausia (respondentai galėjo rinktis iš pateiktų atsakymų variantų). Atsižvelgiant į rezultatus, respondentai buvo suskirstyti į 4 grupes: turintys labai geras (9-10 balų), geras (6-8 balai), vidutines (4-5 balai), silpnas (0-3 balai) žinias.

Ketvirtojoje dalyje respondentų buvo klausiama apie per pastaruosius vienerius metus vartotus NVNU, jų varto-jimo dažnį. Paskutinėje klausimyno dalyje respondentams pateikti klausimai, susiję su jų elgesiu vartojant NVNU ir savigyda.

Esant 95% tikimybei ir 5% paklaidai, 264.000 populia-cijos dydžiui (apytikslis pacientų, apsilankiusių Centrinėje konsultacinėje poliklinikoje per tyrimo laikotarpį, skaičius) bei esant 80% atsako pasiskirstymui apskaičiuotas reikia-mas imties dydis – 246 respondentai.

Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė at-likta statistiniu paketu SPSS Statistics 17.0. Apskaičiuotos iš anksto parinktų kintamųjų dažnių ir kryžminės lentelės, atliktas χ2 testas su priklausomais kintamaisiais – žinių apie NVNU įvertinimu bei savigyda NVNU. Siekiant nustatyti rizikos veiksnius, susijusius su žinių apie NVNU lygiu, atlikta daugianarė logistinė regresinė analizė, apskaičiuo-ti galimybių santykiai (OR) ir pasikliautinumo intervalai (95% CI). Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kai pa-tikimumo koeficientas p<0,05.

Rezultatai Į tyrimo analizę buvo įtraukti 332 iš 400 klausimynų

(atsakomumo dažnis 83,0 proc.), kurie buvo grąžinti, pil-nai užpildyti ir atitiko įtraukimo kriterijus. Respondentų amžiaus vidurkis buvo 43,6±15,0 (intervalas 18-90 metų), didžiąją dalį apklaustųjų sudarė moterys (80,1 proc.). Tiria-mųjų charakteristikos pateiktos 2 lentelėje.

Trečdalis tiriamųjų nurodė patiriantys lėtinį skausmą (34,0 proc.), kiek daugiau nei dešimtadalis įvardijo sergan-tys migrena (14,8 proc.).

Per pastaruosius 12 mėn. NVNU nurodė vartoję 86,1

Charakteristikos n (proc.)

Amžius

18-29 83 (25,0)

30-39 46 (13,9)

40-49 89 (26,8)

50-59 60 (18,1)

≥60 54 (16,2)

Moterys 266 (80,1)

Gyvenamoji vieta: miestas 249 (75,0)

Išsilavinimas: aukštasis 170 (50,1)

Nepilnamečiai vaikai šeimoje 103 (31,0)

3 klausimyno dalis

NVNU malšina silpną ir vidutinį skausmą Taip NeNVNU malšina stiprų skausmą Taip NeNVNU malšina uždegimą Taip NeNVNU skiriami bakterinėms infekcijoms gydyti

Taip Ne

NVNU skiriami virusinėms infekcijoms gydyti

Taip Ne

NVNU galima vartoti savo nuožiūra Taip NeNVNU yra saugūs vaikams Taip NeNVNU yra saugūs senyvo amžiaus žmo-nėms

Taip Ne

NVNU gali sukelti nepageidaujamų reak-cijų

Taip Ne

1 lentelė. Žinių apie NVNU vertinimas

2 lentelė. Tiriamųjų charakteristikos

22

proc. apklaustųjų. Bent kartą per mėnesį NVNU vartojo 29,2 proc., o bent kartą per pusmetį – 24,1 proc. responden-tų (3 lentelė). Beveik ketvirtadalis apklaustųjų (24,7 proc.) manė, jog jų vartojami NVNU yra visiškai saugūs ir negali sukelti NRV.

Labai geras žinias apie NVNU turėjo 5,7 proc., geras – 38,6 proc., vidutines – 43,7 proc., silpnas – 12,0 proc. apklaustųjų. Nustatyti du nepriklausomi veiksniai, sąly-

gojantys geresnes žinias apie NVNU: gyvenamoji vieta (miestas lyginant su kaimu; p=0,041; OR=3.625; 95% CI 1,053-12,478) ir lėtinio skausmo pasireiškimas (p=0,026; OR=6,708; 95% CI 1,260-35,710).

Dažniausiai vartojami NVNU buvo ibuprofenas (78,3 proc.), diklofenakas (37,1 proc.) ir nimesulidas (33,6 proc.) (4 lentelė; respondentai galėjo rinktis daugiau nei vieną vaistą). Beveik trys ketvirtadaliai (71 proc.) respondentų nurodė, kad jų vartoti NVNU buvo efektyvūs.

Savarankiškai (be gydytojo ar vaistininko konsul-tacijos) NVNU vartojo beveik du trečdaliai (183; 64,2 proc.) apklaustųjų. Savigyda NVNU buvo dažnesnė tarp jaunesnio amžiaus respondentų (18-29 metai; p=0,011; χ2=14,932), miestuose gyvenančių apklaustųjų (67,8 proc.; p=0,034; χ2=4,487) lyginant su gyvenančiais kaime (54,1%). Taip pat dažniau savarankiškai vaistus vartojo lė-tinį skausmą (37,2 proc./27,4 proc.; p=0,067) bei migreną (76,1 proc./61,9 proc.; p=0,067) patiriantys apklaustieji, tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi. Iš visų apklaustųjų 103 (31 proc.) nurodė turintys nepilnamečių vaikų. Iš jų 81 (78,6 proc.) savo vaikams yra davęs NVNU.

Rezultatų aptarimasTyrimo rezultatai rodo, kad NVNU yra plačiai ir dažnai

vartojami vaistai. Bent kartą per pastaruosius 12 mėn. šiuos vaistus vartojo daugiau nei keturi penktadaliai respondentų (86,1 proc.), trečdalis jų (29,2 proc.) NVNU vartojo bent kartą per mėnesį. Mūsų tyrimo rezultatus patvirtina ir anks-čiau atliktas tyrimas, kuris akcentavo spartų šos grupės vais-tų suvartojimo augimą Lietuvoje [6].

Mūsų tyrimas atskleidė, kad daugiau nei pusės apklaus-tųjų žinios apie NVNU buvo vidutinės arba silpnos (55,7 proc.). Pagrindiniai du nepriklausomi veiksniai, sąlygo-jantys geresnes žinias apie NVNU, yra gyvenamoji vieta (miestas lyginant su kaimu) ir lėtinio skausmo pasireiški-mas (skausmo pasireiškimas lyginant su tokio skausmo nebuvimu). Tai rodo, kad kaimo vietovėse gyvenantiems pacientams sveikatos apsaugos darbuotojai (gydytojai, vais-tininkai) turėtų skirti daugiau laiko konsultacijoms apie NVNU racionalų vartojimą, saugumą, galimus nepagei-daujamus reiškinius. Rezultatai taip pat rodo, kad pacien-tai, nuolat vartojantys NVNU, yra geriau informuoti apie šiuos vaistinius preparatus, tačiau sunku diferencijuoti, ar šią informaciją pacientai surado patys, ar gavo iš juos kon-sultavusių sveikatos priežiūros specialistų vaistų skyrimo/išdavimo metu.

Ibuprofenas buvo įvardintas kaip dažniausiai pasirenka-mas NVNU. Jį per pastaruosius metus nurodė vartoję dau-giau nei trys ketvirtadaliai apklaustųjų (78,3 proc.). Įdomu tai, kad į dažniausiai vartojamų NVNU trejetuką pateko

NVNU n (proc.)

Ibuprofenas 224 (78,3)

Diklofenakas 106 (37,1)

Nimesulidas 96 (33,6)

Acetilsalicilo rūgštis 80 (28,0)

Ketorolakas 71 (24,8)

Analginas 33 (11,5)

Indometacinas 20 (7,0)

Meloksikamas 18 (6,3)

Lornoksikamas 17 (5,9)

Celekoksibas 8 (2,8)

Etorikoksibas 7 (2,4)

Piroksikamas 7 (2,4)

Vartojimo dažnis n (proc.)

Nevartojo 46 (13,9)

Kasdien 14 (4,2)

Bent kartą per savaitę 39 (11,7)

Bent kartą per mėnesį 97 (29,2)

Bent kartą per pusę metų 80 (24,1)

Bent kartą per metus 39 (11,7)

Rečiau nei kartą per metus 17 (5,1)

3 lentelė. NVNU vartojimo dažnis

4 lentelė. Respondentų vartoti NVNU per pastaruosius 12 mėn.

23

receptiniai vaistiniai preparatai, kurių veiklioji medžiaga yra nimesulidas. Šiuos vaistinius preparatus nurodė vartoję kiek daugiau nei trečdalis apklaustųjų (33,6 proc.). 2012 m. Europos vaistų agentūros Žmonėms skirtų vaistinių pre-paratų komitetas (angl. Committee for Medicinal Products for Human Use - CHMP) vykdė arbitražą, kurio metu buvo vertinamas nimesulido saugumas ir naudos/rizikos santy-kis pacientui. Komiteto pateiktoje išvadoje skelbiama, kad šio vaistinio preparato indikacijos bei vartojimo trukmė yra apribojamos dėl didelės hepatotoksiškumo rizikos, neigia-mo naudos/rizikos santykio bei pranašumo nebuvimo ly-ginant su kitais NVNU [19]. Atsižvelgiant į mūsų tyrimo rezultatus galima daryti svarias prielaidas, kad nimesulidas vis dar yra lengvai prieinamas Lietuvos vartotojams, o jo pasirinkimas dažnu atveju yra neracionalus ir ypač pavo-jingas pacientų saugumui.

Remiantis tyrimo rezultatais, be gydytojo ar vaistinin-ko konsultacijos NVNU vartojo beveik du trečdaliai (64,2 proc.) apklaustųjų. Vertinant šiuos skaičius reikėtų atkreip-ti dėmesį: nors apklaustieji nurodė dažniausiai vartojantys nereceptinius ibuprofeno preparatus, tačiau dar didesnė dalis jų vartoja receptinius NVNU grupės preparatus, to-kius kaip diklofenakas, ketorolakas, nimesulidas. Tai rodo aukštą savigydos NVNU lygį ir turėtų atkreipti sviekatos priežiūros specialistų dėmesį į šią problemą bei galimas jos pasekmes. Taip pat gąsdina ir tai, kad beveik ketvirtada-lis apklaustųjų (24,7 proc.) manė, jog jų vartojami NVNU yra visiškai saugūs ir negali sukelti NRV. Savigyda NVNU buvo dažnesnė tarp jauno amžiaus respondentų (18-29 me-tai), gyvenančių miestuose. Šie veiksniai greičiausiai yra sąlygojami NVNU prieinamumo, žmonių gyvenimo būdo bei nenoro trukdyti kasdieninės veiklos (darbo, studijų) dėl ligų ar negalavimų, kurių simptomai gali būti numalšinami NVNU grupės vaistiniais preparatais.

Išvados1. NVNU yra labai dažnai vartojami vaistiniai prepa-

ratai, tačiau visuomenės žinios apie šiuos vaistus nėra pa-kankamos.

2. Dažniausiai vartojami NVNU yra ibuprofenas, di-klofenakas ir nimesulidas. Tolimesni tyrimai turėtų vertinti receptinių NVNU prieinamumą visuomenės vaistinėse ir jų išdavimo kontrolę.

3. Savigyda NVNU yra plačiai paplitęs reiškinys, ga-lintis nulemti neracionalų NVNU vartojimą ir grėsmę pa-cientų saugumui.

4. Gydytojai ir vaistininkai turėtų skirti daugiau laiko konsultuodami pacientus apie NVNU racionalų vartojimą, saugumą bei galimas nepageidaujamas reakcijas, skirdami ar išduodami šiuos vaistinius preparatus.

Literatūra1. Leadley RM, Armstrong N, Lee YC, Allen A, Kleijnen J.

Chronic diseases in the European Union: the prevalence and health cost implications of chronic pain. J Pain Palliat Care Pharmacother 2012;26(4):310–325.http://dx.doi.org/10.3109/15360288.2012.736933

2. Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education; Institute of Medicine. Relieving pain in America. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2011.

3. McCarberg BH, Nicholson BD, Todd KH, Palmer T, Penles L. The impact of pain on quality of life and the unmet needs of pain management: results from pain sufferers and physicians parti-cipating in an Internet survey. Am J Ther 2008;15(4):312–320.http://dx.doi.org/10.1097/MJT.0b013e31818164f2

4. Conaghan PG. A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy, and toxicity. Rheumatol Int 2012;32(6):1491–1502.http://dx.doi.org/10.1007/s00296-011-2263-6

5. Zhou Y, Boudreau DM, Freedman AN. Trends in the use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the general U.S. population. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014 Jan;23(1):43-50.http://dx.doi.org/10.1002/pds.3463

6. Inotai A, Hankó B, Mészáros A. Trends in the non-steroidal anti-inflammatory drug market in six Central-Eastern European countries based on retail information. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19(2):183-90.http://dx.doi.org/10.1002/pds.1893

7. Koffeman AR, Van Buul AR, Valkhoff VE, Jong GW, Bindels PJ, Sturkenboom MC, Van der Lei J, Luijsterburg PA, Bier-ma-Zeinstra SM. Adverse drug reactions in a primary care population prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs. Scand J Prim Health Care. 2015;33(3):163-9.http://dx.doi.org/10.3109/02813432.2015.1067513

8. Leone R, Sottosanti L, Luisa Iorio M, Santuccio C, Conforti A, Sabatini V, Moretti U, Venegoni M. Drug-related deaths: an analysis of the Italian spontaneous reporting database. Drug Saf 2008;31(8):703-13.http://dx.doi.org/10.2165/00002018-200831080-00007

9. Ruszniewski P, Soufflet C, Barthélémy P. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use as a risk factor for gastro-oesophageal reflux disease: an observational study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(9):1134-9.http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2008.03821.x

10. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;15:121–132.http://dx.doi.org/10.1016/j.bpg.2009.11.005

11. Sherve K, Gerard CJ, Neher JO, St Anna L. Cardiovascular effects of NSAIDs. Am Fam Physician 2014;90(4):Online.

2412. Bello AE, Holt RJ. Cardiovascular risk with non-steroidal

anti-inflammatory drugs: clinical implications. Drug Saf 2014;37(11):897-902.http://dx.doi.org/10.1007/s40264-014-0207-2

13. Winkelmayer WC, Waikar SS, Mogun H, Solomon DH. Non-selective and cyclooxygenase-2-selective NSAIDs and acute kidney injury. Am J Med 2008;121(12):1092-8.http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2008.06.035

14. Ingrasciotta Y, Sultana J, Giorgianni F, Fontana A, Santangelo A, Tari DU, Santoro D, Arcoraci V, Perrotta M, Ibanez L, Trifirò G. Association of individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and chronic kidney disease: a population-based case control study. PLoS One 2015;10(4):e0122899.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0122899

15. Pranckeviciene G, Kadusevicius E, Putniene A. Influence of coadministration of antithrombotic medicines, warfarin, and NSAIDs on heparin safety: data from a prospective observa-tional study. J Manag Care Pharm 2013;19(6):478-86.http://dx.doi.org/10.18553/jmcp.2013.19.6.478

16. Grigiene G, Norkūnienė J, Kvedariene V. The time delay between drug intake and bronchospasm for nonsteroidal anti-inflammatory drugs sensitive patients. World Allergy Organ J 2010;3(12):266-70.http://dx.doi.org/10.1097/WOX.0b013e3181fdfc5f

17. Gumbrevicius G, Milasius A, Sveikata A. Nonsteroidal anti-inflammatory agents--choice between disturbances of gastroin-testinal tract and cardiovascular toxicity. Medicina (Kaunas), 2006;42(5):429-39.

18. Gumbrevicius G, Milasius A. Most common cases of the unrea-sonable medication use. Medicina (Kaunas), 2003;39(6):610-6.

19. Committee for Medicinal Products for Human Use. Assess-ment report for Nimesulide containing medicinal products for systemic use. Procedure number: EMEA/H/A-31/1261. 2012.

PATTERNS OF NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS USAGE: ASSESSMENT OF

PUBLIC KNOWLEDGE, BEHAVIOUR AND ATTITUDE

M. Obeleniūtė, A. Adomaitienė, J. Daveckaitė, E. Pavydė, A. Sveikata

Key words: non-steroidal anti-inflammatory drugs, irrational use of medicines, self-medication, public knowledge.

SummaryTo date, no previous studies were carried out in order to assess

Lithuanian public awareness of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). This study aimed to assess public knowledge, behaviour and attitude of NSAIDs usage. A prospective cross-sectional study was processed, using validated anonymous qu-estionnaire, consisting of 5 parts, 22 questions. Descriptive and comparative statistical data analysis was processed using SPSS Statistics 17.0. The results were considered statistically signifi-cant when p<0.05. Even though the results of the study showed that NSAIDs are very commonly used medicinal products, public knowledge of these medicines is not sufficient. More than half of the respondents knowledge of NSAIDs was average or poor (55.7%). The most commonly used NSAIDs were ibuprofen, diclofenac and nimesulide. Self-medication with NSAIDs is a widespread phenomenon, that may lead to irrational use of NSAIDs and may be a possible threat to patient safety. Physicians and pharmacists should pay more attention to patients‘ consultations regarding ra-tional use of NSAIDs, their safety and possible adverse reactions while prescribing or dispensing these medicines.


Gauta 2016-03-15

25

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2016, 26 tomas, Nr. 2, p. 25-29DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.021

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Andrius Klimašauskas, el. p. [email protected]

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: vankomicinas, dozavimas, toksiškumas, kritinių būklių pacientai, terapinė koncentracija.

SantraukaTyrimo tikslas. Išsiaiškinti, kaip dažnai pasiekiama optimali vankomicino koncentracija kraujyje sun-kiai sergantiems pacientams, gydomiems reanima-cijos – intensyvios terapijos skyriuose (RITS).Tyrimo medžiaga ir metodai. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose atlikome retrospek-tyvinį tyrimą, kuriame nagrinėjome pacientų, 2013-2015 metais gydytų vankomicinu trijuose šios ligo-ninės reanimacijos-intensyvios terapijos skyriuose, koncentracijos rodiklius. Į analizę įtraukėme visus vankomicino koncentracijos plazmoje matavimus. Pagal nustatytą vankomicino koncentraciją plaz-moje rezultatus suskirstėme į tris grupes. Analizės grupės buvo šios: 1 grupė, nepakankama vankomi-cino koncentracija, rezultatai mažiau 15 mg/l; 2 gru-pė, terapinė vankomicino koncentracija, tarp 15-25 mg/l; 3 grupė, viršyta vankomicino koncentracija, - daugiau 25 mg/l. Palyginti skirtumai trejų metų laikotarpiu. Analizuoti skirtumai tarp trijų Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų inten-syvios terapijos skyrių.Tyrimo rezultatai. Per trejus metus (2013-2015 m.) 622 pacientams atlikta 3512 vankomicino koncentracijos plazmoje matavimų. Vankomicino koncentracijos mediana trejų anali-zuojamų metų laikotarpiu nesiskyrė: 2013 m. ji buvo 21.4 mg/l (mažiausia – 0.0 didžiausia 77.5 mg/l), 2014 m.- 20.45 mg/l (mažiausia – 0,0 didžiausia – 143,7 mg/l), 2015 m.- 21,8 mg/l (mažiausia - 0, didžiausia -122,4 mg/l). Vankomicino koncentraci-jos matavimai grupėse pasiskirstė beveik po lygiai:

1 grupėje (nepakankamos koncentracijos) - 1116 (32%) atvejų, 2 grupėje (terapinės koncentracijos).– 1143 (32%) atvejai, 3 grupėje (viršytos koncentra-cijos)– 1126 (35%) atvejai. Esminių skirtumų per trejus metus nenustatyta. 240 atvejų (19,5%) vanko-micino koncentracija buvo toksinė (didesnė, nei 30 mg/l). Didžiausia dalis atvejų (52%), kai nustatyta reikiama terapinė vankomicino koncentracija krau-jo plazmoje buvo 1-ame RITS.Išvados. Didelei daliai pacientų nepasiekiama tera-pinė vankomicino koncentracija, net ir taikant van-komicino infuziją Daugiau nei trečdaliui atvejų nu-statyta viršyta terapinė koncentracija. Naudojant standartizuotą protokolą terapinė vankomicino kon-centracija pasiekiama dažniau.

ĮvadasSunkios rezistentiškos gramteigiamų bakterijų sukeltos

infekcijos gydymas komplikuotas ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje. Vankomicinu gydomos šių gramteigia-mų bakterijų sukeltos infekcijos: meticilinui atspari auk-sinio stafilokoko (angl. meticilin resistant staphylococcus aureus infection, MRSA) (1-3) ir vieno iš enterokokų (en-teroccocus faecium) sukeltos infekcijos. Vankomicinas yra glikopeptidinis antibiotikas, veikiantis gramteigiamus mi-kroorganizmus. Jis slopina mikrobų sienelės sintezę sutrik-dydamas mureino monomerų įjungimo į peptidoglikano grandinę [4]. Vaistų farmakokinetika ir farmakodinamika yra esminiai procesai, lemiantys jų poveikį sergančiajam. Svarbiausias rodiklis, apibrėžiantis vankomicino efektyvu-mą, yra apskaičiuojamas kaip ploto po kreive santykis su minimalia inhibicine koncentracija (angl. area under curve/ minimal inhibitory concentration, AUC/MIC [5]. Šis rodi-klis nėra pastovus, gali kisti, ypač pacientams, gydomiems

PROBLEMOS GYDANT VANKOMICINU KRITINIŲ BŪKLIŲ PACIENTUS

Andrius Klimašauskas1,3, Aistė Grinkutė2, Aistė Visockytė2, Gintautas Kėkštas3, Jūratė Šipylaitė1,3

1Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Anesteziologijos ir reanimatologijos klinika,2Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 3Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų

Anesteziologijos, intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centras

26

reanimacijos-intensyvios terapijos skyriuje (RITS). Kriti-nių būklių metu vankomicino ir kitų priešbakterinių vaistų farmakokinetiką pakeičia hipoalbuminemija, pasikeitusi penetracija į audinius, pasiskirstymo tūrio pasikeitimas, ryškus organų nepakankamumas [6]. Mažesnė nei 15 mg/l vankomicino koncentracija kraujyje didina mikroorganiz-mų rezistentiškumą ir nepasižymi gydomuoju poveikiu [7]. Netinkamai dozuojamas vankomicinas gali sukelti nepa-geidaujamus reiškinius: dėl per mažos jo terapinės koncen-tracijos greitai vystysis mikroorganizmų rezistentiškumas, mažės gydymo efektyvumas, o per didelė koncentracija yra toksiška žmogaus organizmui. Vankomincino skyrimo al-goritme rekomenduojama vidutinė terapinė koncentracija yra 15-20 mg/l, tačiau yra protokolų, nurodančių ir kitus galimus intervalus, kaip 16-20 mg/l, 15-25 mg/l. Svarbiau-sia, kad koncentracija plazmoje nebūtų mažesnė kaip 15 mg/l, kitaip antibakterinis gydymas bus neefektyvus ir vys-tysis bakterijų atsparumas vaistui. Taip pat koncentracija neturėtų viršyti 30 mg/l , nes ši ir didesnės koncentracijos yra nefrotoksinės [8].Sepsio gydymo gairėse rekomenduo-jama pradėti antibakterinį gydymą per pirmąją valandą [9]. Tačiau sepsio metu vystosi sisteminė organizmo reakcija į infekciją ir organų taikinių pažeidimas, kurie veikia vais-tų farmakokinetiką ir farmakodinamiką, ji pakinta, todėl pasiekti terapinę antibiotikų koncentraciją plazmoje tampa sunkiau.

Darbo tikslas: išsiaiškinti, kaip dažnai pasiekiama op-timali vankomicino koncentracija kraujyje sunkiai sergan-tiems pacientams, gydomiems RITS.

Tyrimo medžiaga ir metodaiVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose

mes atlikome retrospektyvinį tyrimą, kuriame nagrinėjome pacientų, 2013 - 2015 metais gydytų vankomicinu trijuose šios ligoninės RITS, koncentracijos rodiklius. Visais atve-jais vankomicino koncentracija nustatyta vienoje laborato-rijoje, naudojant tą patį metodą.Į analizę įtraukėme visus vankomicino koncentracijos plazmoje matavimus. Pagal nustatytą vankomicino koncentraciją plazmoje rezulta-tus suskirstėme į tris grupes. Analizės grupės buvo šios: 1 grupė, nepakankama vankomicino koncentracija, rezulta-tai mažiau 15 mg/l; 2 grupė, terapinė vankomicino kon-centracija, tarp 15-25 mg/l; 3 grupė, viršyta vankomicino koncentracija, - daugiau 25 mg/l. Palyginome skirtumus trejų metų laikotarpiu. Taip pat analizavome skirtumus tarp trijų Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų intensyvios terapijos skyrių, nes juose naudojami šiek tiek skirtingi gydymo vankomicinu algoritmai.

I-ame RITS laikomasi vankomicino skyrimo algoritmo, pasiūlyto R. Orme ir A.Lees iš Gloucestershir‘o ligoninės

[10]: jei paciento svoris mažesnis negu 70 kg, skiriamas 1 g boliusas per dvi valandas, jei didesnis negu 70 kg – 1,25 g. Po to iš karto pradedama 1 g infuzija per 16 valandų. Infuzijos greitis koreguojamas priklausomai nuo kreatinino koncentracijos plazmoje. Vankomicino koncentracija krau-jo plazmoje vertinama praėjus 18-kai valandų nuo gydy-mo pradžios.II-ame RITS iš pradžių skiriamas 1 g boliusas per 2 valandas, po to pradedama infuzija, skiriant 2g/parai. Po paros (24 val.) nustatoma vankomicino koncentracija.III-ame RITS pirmą parą vankomicinas skiriamas po 1g 2 kartus per parą, antrą parą pradedama 2 g infuzija. Po 2 parų (48 val.) tiriama vankomicino koncentracija kraujyje.Visuose skyriuose gavus vankomicino koncentracijos atsa-kymą, koreguojamas infuzijos greitis.

RezultataiPer trejus metus (2013-2015 m.) 622 pacientams atlik-

ti 3512 vankomicino koncentracijos plazmoje matavimai. Vankomicino koncentracijos mediana trejų analizuojamų metų laikotarpiu nesiskyrė: 2013 m. ji buvo 21,4mg/l (ma-žiausia – 0,0 didžiausia77,5 mg/l), 2014 m.- 20,45 mg/l (mažiausia – 0,0 didžiausia – 143,7 mg/l), 2015 m.- 21,8 mg/l (mažiausia – 0,0 didžiausia -122,4 mg/l). Matavimų pasiskirstymas nepakankamos, terapinės ir viršytos kon-centracijos grupėse pateikiamas 1-oje lentelėje.

Taigi, vankomicino koncentracijos matavimai grupė-se pasiskirstė beveik po lygiai – maždaug trečdaliu atvejų ji būna per maža, rekomenduojama terapinė – taip pat tik trečdaliu atvejų, ir viršijima vėlgi trečdaliu atvejų. Esmi-nių skirtumų per trejus metus nėra. Atskirai analizuojant III grupės matavimus, 240 atvejų (19,5 %) vankomicino koncentracija buvo toksinė, t.y. didesnė, negu 30 mg/l.

Vankomicino koncentracios rodiklių pasiskirstymas pagal grupes trijuose RITS pateikiamas 2–oje lentelėje.

I grupėNepakankama koncentracija(< 15 mg/l), matavimų

skaičius, pro-centai

II grupėTerapinė kon-

centracija(15-25 mg/l)

matavimų skaičius, pro-

centai

III grupėViršyta kon-

centracija(> 25 mg/l) matavimų


2013 m. 280 (30%) 350 (36%) 341 (34%)2014 m. 483 (36%) 390 (29%) 436 (35%)2015 m. 353 (29%) 403 (33%) 449 (38%)Iš viso per 3 metus

1116 (32%) 1143 (33%) 1226 (35%)

1 lentelė. Matavimų pasiskirstymas grupėse pagal vankomicino koncentraciją

27

Didžiausia dalis atvejų, lyginant su kitais dviem skyriais, kai nustatyta reikiama terapinė vankomicino koncentracija kraujo plazmoje – 52% buvo 1-ame RITS. 3-ame RITS, dažniau nei kituose dviejuose skyriuose, 38% atvejų, ji buvo mažesnė nei rekomenduojama. Vankomicino koncen-tracija daugiausia kartų buvo viršyta 2-ame RITS – 48% atvejų. 1-ame RITS gydomoji (didesnė, nei 15 mg/l, II ir III grupės kartu) vankomicino koncentracija buvo pasiekta 73% atvejų, 3-ame RITS – 62%, 2-ame RITS šių atvejų skaičius buvo didesnis (84%).

DiskusijaPagal mūsų rezultatus, 240 (21%) atvejų vankomicino

koncentracija plazmoje viršijo 30 mg/l – tai yra ribą, kurią peržengus gali pasireiškti toksinis šio antibiotiko poveikis - atsiranda ototoksiškumo bei nefrotoksiškumo išsivysty-mo rizika [11]. S.Spadaro ir kolegų pateikiamoje duomenų apžvalgoje nurodoma, kad inkstų pakenkimas gali vystytis nepriklausomai nuo to, ar prieš pradedant gydymą vanko-micinu pacientas turėjo inkstų funkcijos sutrikimų, ar ne [11], nes vankomicinas yra šalinamas per inkstus. Tačiau F. Bruniera ir kolegų atliktoje duomenų apie vankomicino toksiškumą analizėje teigiama, kad daugumoje atvejų inks-tų pažeidimas išsivysto, jei prieš vankomicino vartojimą inkstų veikla jau buvo sutrikusi, arba gydymui vankomi-cinu užsitęsus bei jį skiriant pakartotinai [12]. A. Gupta ir kolegų analizuotais duomenimis apie vankomicino nefro-toksiškumą, jis pasireiškia, kai serumo kreatinino koncen-tracija viršija 50% normalios koncentracijos, arba kai kre-atinino klirensas sumažėja 50% [13]. S. Elyasi ir kolegos nurodo, kad nefrotoksiškumas jau gali pasireikšti, viršijus net 20 mg/l koncentraciją [14]. Atsižvelgiant į šiuos duo-menis, sunku pervertinti būtinybę palaikyti pakankamai siaurą terapinę vankomicino koncentraciją kraujyje. Inks-tų funcijos pakenkimo riziką didina ir kiti veiksniai. Tai vazopresorių vartojimas, nutukimas, sepsis, gydymas kitais nefrotoksiškumu pasižyminčiais preparatais [13]. Būtent

kritinių būklių ligoniai, gydomi RITS, ir turi daugiau šių rizikos veiksnių, nes jų būklė būna daug sunkesnė nei kitų skyrių pacientų. Kritinių būklių ligoniams taikomas inten-syvesnis ir kartu agresyvesnis gydymas. Tikėtina, kad gal-būt visų šių veiksnių visuma, o ne tik vankomicino vartoji-mas, kritinių būklių ligoniams nulemia inkstų funkcijos su-trikimo išsivystymą. Diskutuojama, ar didelė vankomicino koncentracija kraujyje sukelia inkstų pažeidimą, ar jis išsi-vysto anksčiau ir dėl jo padidėja antibiotiko koncentracija [13].Klausos pažeidimas daugeliu atvejų taip pat išsivysto pacientams, kurie jau prieš tai turėjo klausos sutrikimų arba buvo gydomi kitais ototoksiškumu pasižyminčiais vaistais [12].Taigi, skiriant vankomiciną, jo koncentracijos plazmoje sekimas tampa vienu svarbiausių rodiklių kritinių būklių pacientams. Per maža šio antibiotiko koncentracija plazmoje yra siejama su padidėjusiu glomerulų filtracijos greičiu, kai medžiagų, esančių kraujyje, pašalinimas per inkstus greitėja [15–17]. Tai ypač svarbu kritinės būklės pradžioje, kai glomerulų hiperfiltracija nustatoma dažniau-siai [18]. Viena iš galimų padidėjusį glomerulų filtracijos greitį lemiančių priežasčių gali būti padidėjęs baltymų kie-kis, dėl to didėja inkstų kraujagysles plečiančių kalikreinų ir kitų kininų [19]. Mūsų tyrime gauti rezultatai parodė, kad 32% RITS gydomų ligonių minimali reikalinga van-komicino koncentracija plazmoje nepasiekta. Pagreitėjusi filtracija glomeruluose tikėtina pacientams, sergantiems sepsiu, kuriems nustatomas sisteminio uždegiminio atsako sindromas [20], o sergantieji sepsiu ir yra dalis RITS gydo-mų kritinių būklių ligonių. Išlaikyti optimalią vaisto kon-centraciją kritinių būklių pacientams, gydomiems vaistais, kurie šalinami per inkstus, yra sunku dėl nepastovios inkstų veiklos.Ligoninėse, kuriose yra rizika susirgti daliai antibi-otikų atsparių bakterijų (meticilinui atsparus auksinis stafi-lokokas, vakomicinui atsparus enterokokas) sukeliamomis infekcijomis, svarbu kruopščiai dozuoti vankomiciną [1]. Mažesnė negu rekomendacijose nurodyta terapinė vanko-micino koncentracija (<15 mg/l) plazmoje siejasi su bak-terijų atsparumo didėjimu ir gydymo nesėkme [21].Gydant vankomicinu, problema yra, kaip ir kokiomis dozėmis skir-ti šį vaistą. M. Cataldo ir kolegų metanalizėje pateikiama išvada, kad taikant nuolatinę vankomicino infuziją, kur kas rečiau išsivystė inkstų pažeidimas, nei gydant juo tokiomis pačiomis dozėmis, bet skiriant jį du kartus per parą [22]. Autoriai aiškina, kad skiriant vankomiciną injekcijomis ir sekant jo koncentraciją, reikalinga didesnė vaisto dozė, norint pasiekti terapinę koncentraciją plazmoje, nei taikant nepertraukiamą infuzinę terapiją [22]. Nors ir atlikta nema-žai tyrimų, siekiant nustatyti, kaip tinkamai dozuoti van-komiciną, vieningų rekomendacijų nėra iki šiol [8,23]. Vis dėlto, visos rekomendacijos pataria siekti tos pačios vaisto

I grupėNepakankama koncentracija(< 15 mg/L) matavimų


II grupėTerapinė kon-

centracija(15-25 mg/L)

matavimų skaičius, pro-

centai

III grupėViršyta kon-

centracija(> 25 mg/L) matavimų


I RITS 295 (27%) 557 (52%) 223 (21%)II RITS 307 (16%) 680 (36%) 904 (48%)III RITS 209 (38%) 193 (36%) 144 (26%)

2 lentelė. Vankomicino koncentracijos pasiskirstymas pagal gru-pes trijuose reanimacijos-intensyvios terapijos skyriuose

28

terapinės dozės (15-25 mg/l). Tokia tyrimų įvairovė tik pa-tvirtina teiginius, kad vankomicino dozavimas turi būti kuo labiau individualizuojamas.

Išvados1. Didelei daliai pacientų nepasiekiama terapinė van-

komicino koncentracija, net ir taikant vankomicino infu-ziją.

2. Daugiau nei trečdaliui atvejų nustatyta viršyta tera-pinė koncentracija.3. Naudojant standartizuotą protokolą terapinė vankomicino koncentracija pasiekiama dažniau.

PasiūlymaiKad gydant vankomicinu jo koncentracija kraujyje būtų

terapinė, būtinas vankomicino skyrimo algoritmų tobulini-mas. Kritinių būklių pacientams pasiekti terapinę vanko-micino koncentraciją kraujyje sunku, todėl ją sekti reikėtų dažniau. Vankomicino dozavimas turi būti kuo labiau indi-vidualus.

Literatūra1. Catanzano A, Phillips M, Dubrovskaya Y, Hutzler L, Bosco J.

The standard one gram dose of vancomycin is not adequate prophylaxis for MRSA. Iowa Orthop J. 2014; 34:111–7.

2. Hall RG, Hazlewood KA, Brouse SD, Giuliano CA, Haase KK, Frei CR, et al. Empiric guideline-recommended weight-based vancomycin dosing and nephrotoxicity rates in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a retrospective cohort study. BMC Pharmacol Toxicol 2013 Feb; 13;14:12.

3. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ. et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases so-ciety of America for the treatment of methicillin-resistant Stap-hylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2011 Feb; 1;52(3):e18–55.

4. Arthur M. Antibiotics: vancomycin sensing. Nat Chem Biol 2010 May; 6(5):313–5.http://dx.doi.org/10.1038/nchembio.356

5. Brinkman I, Verstappen G, Veeger N, Boerma EC, Buter H. Evaluation of a vancomycin dosing protocol for intensive care unit patients. Neth J Med 2015 May;73(4):195–8.

6. Roberts JA, Lipman J. Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient. Crit Care Med 2009 Mar; 37(3):840–51; quiz 859.http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181961bff

7. Kang C-I. Persistent methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: do we need a new therapeutic strategy? Korean J Intern Med 2013 Nov; 28(6):657–9.http://dx.doi.org/10.3904/kjim.2013.28.6.657

8. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC, Craig WA, Billeter M. et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a

summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2009 Aug; 1;49(3):325–7.

9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guideli-nes for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb; 39(2):165–228.http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2769-8

10. Orme R, Lees A. Critical care continuous vancomycin infusion protocol. www.gloshospitals.nhs.uk

11. Spadaro S, Berselli A, Fogagnolo A, Capuzzo M, Ragazzi R, Marangoni E. et al. Evaluation of a protocol for vancomycin administration in critically patients with and without kidney dysfunction. BMC Anesthesiol [Internet]. 2015 Jun 27 [cited 2015 Dec 28];15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483208/

12. Bruniera FR, Ferreira FM, Saviolli LRM, Bacci MR, Feder D, da Luz Gonçalves Pedreira M, et al. The use of vancomycin with its therapeutic and adverse effects: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015 Feb;19(4):694–700.

13. Gupta A, Biyani M, Khaira A. Vancomycin nephrotoxicity: myths and facts. Neth J Med 2011 Sep; 69(9):379–83.

14. Elyasi S, Khalili H, Dashti-Khavidaki S, Mohammadpour A. Vancomycin-induced nephrotoxicity: mechanism, incidence, risk factors and special populations. A literature review. Eur J Clin Pharmacol 2012 Sep; 68(9):1243–55.http://dx.doi.org/10.1007/s00228-012-1259-9

15. Udy AA, Roberts JA, Boots RJ, Paterson DL, Lipman J. Au-gmented renal clearance: implications for antibacterial dosing in the critically ill. Clin Pharmacokinet 2010; 49(1):1–16.http://dx.doi.org/10.2165/11318140-000000000-00000

16. Ocampos-Martinez E, Penaccini L, Scolletta S, Abdelhadii A, Devigili A, Cianferoni S, et al. Determinants of early inadequ-ate vancomycin concentrations during continuous infusion in septic patients. Int J Antimicrob Agents 2012 Apr; 39(4):332–7.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2011.12.008

17. van de Vijsel LM, Walker SAN, Walker SE, Yamashita S, Simor A, Hladunewich M. Initial vancomycin dosing recommen-dations for critically ill patients undergoing continuous veno-venous hemodialysis. Can J Hosp Pharm 2010; 63(3):196–206.

18. Claus BOM, Hoste EA, Colpaert K, Robays H, Decruyenaere J, De Waele JJ. Augmented renal clearance is a common finding with worse clinical outcome in critically ill patients receiving antimicrobial therapy. J Crit Care 2013 Oct; 28(5):695–700.http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2013.03.003

19. Helal I, Fick-Brosnahan GM, Reed-Gitomer B, Schrier RW. Glomerular hyperfiltration: definitions, mechanisms and clini-cal implications. Nat Rev Nephrol 2012 May; 8(5):293–300.http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2012.19

20. Shimamoto Y, Fukuda T, Tanaka K, Komori K, Sadamitsu D.

29Systemic inflammatory response syndrome criteria and vanco-mycin dose requirement in patients with sepsis. Intensive Care Med 2013 Jul; 39(7):1247–52.http://dx.doi.org/10.1007/s00134-013-2909-9

21. Aubron C, Corallo CE, Nunn MO, Dooley MJ, Cheng AC. Eva-luation of the accuracy of a pharmacokinetic dosing program in predicting serum vancomycin concentrations in critically ill patients. Ann Pharmacother. 2011 Oct; 45(10):1193–8.http://dx.doi.org/10.1345/aph.1Q195

22. Cataldo MA, Tacconelli E, Grilli E, Pea F, Petrosillo N. Continuous versus intermittent infusion of vancomycin for the treatment of Gram-positive infections: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2012 Jan; 67(1):17–24.http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkr442

23. Wesner AR, Brackbill ML, Coyle LL, Kidd RS. Prospective trial of a novel nomogram to achieve updated vancomycin trough concentrations. Interdiscip Perspect Infect Dis 2013;2013:839456.http://dx.doi.org/10.1155/2013/839456

PROBLEMS IN THE TREATMENT OF CRITICALLY ILL PATIENTS WITH VANCOMYCIN

A. Klimašauskas, A. Grinkutė, A. Visockytė, G. Kėkštas, J. Šipylaitė

Key words: vancomycin, dosage, toxicity, critically ill patients, therapeutic concentration.

SummaryObjective. To evaluate how often the therapeutic concentration

of vancomycin are achieved for critically ill patients in intensive care units (ICU).

Materials and methods. There was a retrospective study carried out in Vilnius University Hospital Santariskiu clinics. We evaluate the all vancomycin concentration measurements, done for patients

in three intensive care units (ICU) of Santariškių clinics during 2013-2015. The measurements were divided into three groups according to the vancomycin concentration in blood plasma: 1st group (subtherapeutic vancomycin concentration), results lower than 15 mg/l, 2nd group (therapeutic vancomycin concentration) - results between 15-25 mg/l, 3rd group (exceeded vancomycin con-centration) – more than 25 mg/l. Comparison between three years of analysis was done. Also the comparison between measurements in 3 ICU of Santariskiu clinics was done.

Rezults. 3512 measurements of vancomycin concentration for 622 patients were conducted in a three-years period. The median of vancomycin concentration was almost the same in 3 years: in 2013 – 21.4 mg/l (min 0.0 max 77.5 mg/l), in 2014 – 20.45 mg/l (min 0.0 max 143.7 mg/l) , in 2015 – 21.8 mg/l (min 0.0 max 122.4 mg/l). The distribution by concentration of vancomycin in groups was without differences .1st group (subtherapeutic vancomycin concentration) –1116 (32%) of cases; 2nd group (therapeutic van-comycin concentration) – 1143 (32%) of cases; 3rd group (excedeed vancomycin concentration) – 1126 (35%) of cases. No essential differences between three years of analysis were found. In 240 (21%) of cases toxic concentrations were reached (> 30 mg/l). The bigest part of measurements with therapeutic concentration were determined in the 1 st ICU.

Conclusions. In big part of patients therapeutic concentration of vancomycin was not reached. In more than one third of cases therapeutic concentration was exceeded. In case standartized pro-tocol for vancomycin infusion is used, therapeutic concentrations are reached more often.


Gauta 2016-02-22

30



DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.022

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Birutė Ramoškienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: galūnių amputacija, stresas, streso įvei-kos strategijos, agresija, agresijos komponentai.

SantraukaGalūnės netekimas lemia labai svarbius biopsicho-socialinius pokyčius asmens gyvenime: pasikeičia savo kūno vaizdas, tampa kur kas sudėtingiau ju-dėti bei pasirūpinti savimi, pakinta psichosociali-nio gyvenimo statusas, paveikiama profesinė ir kita veikla, amputaciją patyrusių asmenų, palyginus su jos nepatyrusiais, pačių vertinama gyvenimo ko-kybė visais aspektais yra žemesnė [1]. Ištyrus as-menų, patyrusių galūnių amputaciją, streso įveikos strategijas ir agresiją paaiškėjo, jog apatinių galū-nių amputaciją dėl traumos ir dėl ligos patyrusių asmenų naudojamos streso įveikos strategijos sta-tistiškai reikšmingai nesiskiria, o praėjus daugiau laiko po amputacijos, statistiškai reikšmingai daž-niau naudojama vengimo streso įveikos strategija. Taip pat nustatyta, jog apatinių galūnių amputaci-ją patyrusioms moterims statistiškai reikšmingai la-biau nei vyrams būdingas priešiškumas. Be to, jau-nesni apatinių galūnių amputaciją patyrę asmenys yra labiau linkę naudoti problemų sprendimo streso įveikos strategiją, jiems labiau nei vyresniems as-menims būdingas pyktis, aukštesnio išsilavinimo apatinių galūnių amputaciją patyrusiems asmenims labiau nei žemesnio išsilavinimo asmenims būdinga verbalinė agresija. Aptikta, jog ženkli apatinių galū-nių amputaciją patyrusių asmenų emocinės iškrovos streso įveikos strategija siejasi su labiau išryškėju-siais pykčio rodikliais, o su stipriais fizinės agresi-jos rodikliais siejasi tik vyresnių bei amputaciją dėl ligos patyrusių asmenų pogrupiuose. Didesnį verba-linės agresijos įvertį prognozuoja aukštesnis išsila-vinimas, didesnį pykčio įvertį prognozuoja dažnes-nis problemų sprendimo ir emocinės iškrovos streso įveikos strategijų naudojimas ir aukštesnis išsilavi-nimas, didesnį priešiškumo įvertį prognozuoja mo-

teriška lytis, o didesnį bendrosios agresijos įvertį prognozuoja emocinės iškrovos streso įveikos stra-tegijos naudojimas ir aukštesnis išsilavinimas.

Įvadas2005 metais 1,6 milijono JAV gyventojų jau buvo pa-

tyrę galūnių amputacijas, planuojama, jog 2050 metais šis skaičius minėtoje šalyje pasieks net 3,6 milijono [2]. Mūsų šalyje, deja, panašaus registro nėra, tačiau buvo aptikta duomenų, jog tam tikru metu Lietuvoje buvo maždaug 4 tūkstančiai įvairias amputacijas patyrusių asmenų, o kie-kvienais metais dėl skirtingų priežasčių buvo atliekama po 600 – 800 šio tipo operacijų [3]. Vis dėlto, kaip matome, šie duomenys yra pakankamai seni ir mažai tikėtina, jog jie atspindi dabartinį amputacijų paplitimą Lietuvoje, be to, jie apima visas amputacijas, taigi lieka neaišku, kuri jų dalis yra konkrečiai galūnių amputacijos. Kiek naujesni duome-nys atskleidžia, jog 2005 metais mūsų šalyje vien dėl įvai-rių traumų skirtinguose lygiuose buvo atlikta 166 galūnių amputacijos [3]. Apie galimybę išvengti apatinių galūnių amputacijų užsimenama mokslinėje literatūroje [4], taip pat bendraujant su įvairias galūnių amputacijas patyrusiais asmenimis neretai paaiškėja, jog laiku ėmusis atitinkamų priemonių, buvo galima išvengti galūnės netekimo – pa-vyzdžiui, cukriniu diabetu sergančiam asmeniui tinkamai prižiūrint pėdas stipriai sumažėja ar visiškai išnyksta apati-nių galūnių amputacijos rizika. Vieningo mūsų šalyje atlie-kamų galūnių amputacijų registro nebuvimas apsunkina galimybes stebėti jų skaičiaus bei pobūdžio kaitą, kas būtų labai naudinga siekiant išsiaiškinti bei koreguoti realiai egzistuojančias priežastis – tiek su paties asmens elgesiu susijusias, tiek ir aplinkos nulemtas pasekmes – vedančias galūnių amputacijų link.

Nepaisant skaičių, plika akimi matoma, jog galūnių netekę asmenys Lietuvoje vis dar stigmatizuojami. Toks neigiamas visuomenės požiūris į juos tik dar pablogina ir taip nelengvą jų adaptaciją. Siekiant geriau suprasti galūnių amputaciją patyrusių asmenų situaciją, būtina paminėti, jog kiekvienas atvejis biopsichosocialiniu požiūriu yra skirtin-

ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALŪNIŲ AMPUTACIJĄ, STRESO ĮVEIKOS STRATEGIJŲ IR AGRESIJOS SĄSAJOS

Birutė Ramoškienė Vytauto Didžiojo universitetas

31

gas: skiriasi amputacijos priežastis, pobūdis bei resursai prisitaikant prie pasikeitimų. Kai kurie autoriai teigia, jog psichologiniai sunkumai, kuriuos patiria asmenys, netekę galūnės, tiesiogiai priklauso nuo individualių asmens bruo-žų, jo psichologinių resursų bei socialinės aplinkos, o ne nuo tokių fizinių aspektų, kaip amputacijos tipas, lygis, operacijos kokybė ar protezo pobūdis [5, 6].

Galūnės amputacija yra asmens sveikatos, PSO apibrė-žiamos kaip visiškos fizinės, psichinės ir socialinės gerovės, sutrikdymas, todėl gali būti laikoma itin aktyviu stresoriu-mi, kuriam įveikti yra naudojamos daugiau ar mažiau efek-tyvios streso įveikos strategijos. Streso įveikos strategijos yra gana plačiai nagrinėjamas reiškinys, joms atpažinti ir įvardinti kuriami klausimynai. Tokiu būdu tiriant asmenis, patyrusius galūnių amputacijas, galima aptikti jiems būdin-gas streso įveikos strategijas ir tais atvejais, kai naudoja-mos mažai efektyvios strategijos, būtų rekomenduojamas tolimesnis darbas su psichologu, siekiant įsisavinti efekty-vesnių strategijų naudojimą. Įdomu tai, jog keletas auto-rių, tirdami galūnių amputaciją patyrusius asmenis, aptiko agresijos [6, 7] bei jai artimų reiškinių, pavyzdžiui, pyk-čio [8], kuris sukelia agresiją [9], apraiškas šioje tiriamųjų grupėje. Ir nors agresija yra neatsiejama šiandieninės vi-suomenės funkcionavimo dalis, skirtinguose kontekstuose skirtingų asmenų panaudota agresija ir vertinama skirtin-gai – jau vien visuomenėje susiformavę lūkesčiai skirtingų lyčių atžvilgiu numato dažnesnes vyriškos lyties atstovų agresijos apraiškas [10].

Mokslininkai nustatė, jog amputaciją patyrusių asme-nų, palyginus su jos nepatyrusiais, pačių vertinama gyveni-mo kokybė visais aspektais (fizinis funkcionavimas, fizinės sveikatos ribojami vaidmenys (angliškai – role limitation due to physical health), skausmas, bendra sveikatos būklė, emocinių problemų ribojami vaidmenys (angliškai – role limitation due to emotional problems), energingumas, emocinė gerovė, socialiniai santykiai) yra žemesnė [1], todėl galima manyti, jog ir jų naudojamos streso įveikos strategijos bei agresija atitinkamai skirsis. Atlikta moks-linės literatūros apie amputaciją patyrusių asmenų streso įveikos strategijų ir agresijos bei jai artimų reiškinių sąsa-jas paieška ir analizė privedė prie išvados, jog ši tema yra dar visiškai nauja ir netyrinėta psichologijos mokslo sritis tiek Lietuvoje, tiek ir kitose šalyse, taigi, atlikus tokį tyri-mą būtų padėti pamatai tolimesnėms amputacijas patyrusių asmenų studijoms, o gautus rezultatus būtų galima palygin-ti su kitus sveikatos sutrikimus turinčių ar sveikų asmenų rezultatais. Galūnių amputaciją patyrusių asmenų streso įveikos strategijų ir agresyvumo sąsajų tyrinėjimas yra aktualus praktikai tuo, jog tokiu būdu būtų galima geriau suprasti psichologinius veiksnius, lengvinančius arba ap-

sunkinančius tokių žmonių prisitaikymą visuomenėje, taip pat tai gali tapti pagrindu organizuojant su jais psichologinį darbą, siekiant, kai tai yra įmanoma, biopsichosocialinį re-abilitacijos procesą pradėti dar prieš operaciją.

Darbo tikslas – nustatyti asmenų, patyrusių galūnių amputacijas, streso įveikos strategijų ir agresijos sąsajas.

Tyrimo medžiaga ir metodaiTyrime dalyvavo 55 tiriamieji, besigydantys AB „Or-

topedijos technika“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Sąlyginai mažą respondentų skaičių galima paaiš-kinti itin specifine tiriamųjų imtimi – amputacijas patyrę asmenys sudaro pakankamai mažą reabilitacijos įstaigose besigydančių pacientų dalį. Respondentai buvo atrenkami pagal tikslinę patogiąją atranką, iš esmės tiriamiesiems buvo taikomas vienas pagrindinis kriterijus – amputacijos patyrimas. Taip pat buvo būtinas savanoriškas tiriamojo sutikimas dalyvauti tyrime, patvirtinamas tiriamojo arba, jei būtų amputuotos abi rankos, medicinos darbuotojo parašu asmens informavimo ir informuoto asmens suti-kimo formoje bei atsižvelgiama į aiškiai matomus gilius respondentų kognityvinių funkcijų sutrikimus – tokie as-menys apklausoje nedalyvavo. Tokios sociodemografinės charakteristikos kaip tiriamųjų lytis, amžius, gyvenamoji vieta, šeiminė padėtis, išsilavinimas, amputacijos priežas-tis (trauma ar liga, jei liga – tai kokia), laikas, praėjęs nuo amputacijos bei klausimai apie psichologinės ar kitokios pagalbos gavimą taip pat buvo įtraukti į klausimyną, tačiau nebuvo kriterijais tiriamųjų atrankai dar prieš tyrimą.

Tyrime naudotos matavimo priemonės:1. Tyrėjos sudarytas klausimynas, skirtas surinkti socio-

demografinius duomenis apie respondentus (lytis, amžius, gyvenamoji vieta, šeiminė padėtis, išsilavinimas, amputa-cijos priežastis, laikas, praėjęs po amputacijos, klausimai apie psichologinės ar kitokios pagalbos gavimą).

2. A. H. Buss ir M. Perry Agresijos klausimynas (an-gliškai – The Buss-Perry Aggression Questionnaire) [11].

3. Ž. Grakausko ir G. Valicko Keturių faktorių streso įveikos klausimynas [12, 13].

Dėl galimų tyrimo metu kilti etinių problemų, prieš pradedant tyrimą buvo kreiptasi į Vytauto Didžiojo univer-siteto Etikos komisiją ir atsižvelgta į jos pateiktas rekomen-dacijas.

Tiriamieji buvo lankomi palatose, iš pradžių būdavo prisistatoma, pasiteiraujama apie fizinę bei psichologinę jų savijautą, po to paprašoma dalyvauti tyrime užpildant klausimyną bei pasiūloma pasikalbėti apie savo emocijas, pabrėžiant, jog dalyvavimas tyrime nėra būtinas – esant po-reikiui, pokalbis apie emocijas gali vykti ir be jo. Nors buvo siūloma klausimynus užpildyti savarankiškai patiems arba

32

kartu su tyrėja, visi tiriamieji pageidavo tai atlikti padedant tyrėjai. Siekiant užtikrinti anonimiškumą, tiriamieji buvo apklausiami po vieną palatose arba kitose įstaigos patal-pose. Vieno paciento apklausa užtrukdavo iki 30 minučių.

Tyrime dalyvavo 29 (52,7 %) vyrai ir 26 (47,3 %) mo-terys. Visiems respondentams buvo amputuotos apatinės galūnės (viena arba abi kojos), viršutinių galūnių amputa-ciją patyrę asmenys viso tyrimo metu skyriuje nebuvo hos-pitalizuoti. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 34 iki 80 metų (vidurkis 58,29). Laikas, praėjęs nuo amputacijos, svyravo nuo 1 mėnesio iki 72 mėnesių (vidurkis 19,05 mėnesio).

Tiriamieji buvo suskirstyti į tam tikras grupes: pagal amžių – į jaunesnius (iki 58 metų) ir vyresnius (nuo 59 metų) pagal imties vidurkį; pagal laiką, praėjusį po ampu-tacijos – kai praėję mažiau laiko (iki 19 mėnesių) ir kai praėję daugiau laiko (nuo 20 mėnesių) pagal imties vidurkį; pagal gyvenamąją vietą – į gyvenančius mieste ir gyvenan-čius kaimo tipo vietovėje; pagal šeiminę padėtį – į gyve-nančius su partneriu ir gyvenančius be partnerio; pagal iš-silavinimą – į žemesnį (žemesnis nei aukštasis) ir aukštesnį (aukštasis).

Statistinė analizė atlikta naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 22.00. Kintamiesiems apibendrinti naudota aprašomoji statistika, skirstinių normalumas įver-tintas Šapiro-Vilk kriterijumi, dviejų nepriklausomų imčių vidurkių palyginimui naudotas Stjudent‘o t kriterijus, o jų skirstinių padėties poslinkis vertintas Mano-Vitnio-Vil-koksono kriterijumi, kintamųjų tarpusavio statistiniams ryšiams nustatyti naudoti Pearson‘o tiesinės ir Spearmen‘o ranginės koreliacijos koeficientai, o priklausomų kintamų-jų prognozavimo pagal nepriklausomus kintamuosius gali-mybėms nustatyti naudota tiesinė regresinė analizė, pasi-rinktas reikšmingumo lygmuo buvo 0,05.

RezultataiRezultatai parodė, jog apatinių galūnių amputaciją dėl

traumos ir dėl ligos patyrusių asmenų naudojamos streso įveikos strategijos statistiškai reikšmingai nesiskiria, o pra-ėjus daugiau laiko po amputacijos, statistiškai reikšmingai dažniau naudojama vengimo streso įveikos strategija (p = 0,003). Taip pat nustatyta, jog apatinių galūnių amputaciją patyrusioms moterims statistiškai reikšmingai labiau nei vyrams būdingas priešiškumas (p = 0,001). Jaunesni ap-atinių galūnių amputaciją patyrę asmenys yra labiau linkę naudoti problemų sprendimo streso įveikos strategiją (p = 0,038), jiems labiau nei vyresniems asmenims būdingas pyktis (p = 0,001), aukštesnio išsilavinimo apatinių galū-nių amputaciją patyrusiems asmenims labiau nei žemesnio išsilavinimo asmenims būdinga verbalinė agresija (p = 0,012). Aptikta, jog ženklesne apatinių galūnių amputaciją

patyrusių asmenų emocinės iškrovos streso įveikos strate-gija siejasi su ryškesniais pykčio rodikliais visuose tirtuose pogrupiuose (0,001 ≤ p ≤ 0,014), o su labiau išryškėjusiais fizinės agresijos rodikliais siejasi tik vyresnių (p = 0,025) bei amputaciją dėl ligos patyrusių (p = 0,003) asmenų po-grupiuose. Didesnį verbalinės agresijos įvertį prognozuoja aukštesnis išsilavinimas (p = 0,020), didesnį pykčio įvertį prognozuoja dažnesnis problemų sprendimo (p = 0,014) ir emocinės iškrovos (p = 0,001) streso įveikos strategijų naudojimas ir aukštesnis išsilavinimas (p = 0,010), didesnį priešiškumo įvertį prognozuoja moteriška lytis (p = 0,001), o didesnį bendrosios agresijos įvertį prognozuoja emocinės iškrovos streso įveikos strategijos naudojimas (p = 0,001) ir aukštesnis išsilavinimas (p = 0,005).

Apibendrinant šio tyrimo rezultatus galima teigti, jog jie bus naudingi ateityje atliekant panašios tematikos ty-rimus, kadangi gautus rezultatus jau bus su kuo palyginti, nors atlikus šį tyrimą ir išryškėjo tam tikros apatinių ga-lūnių amputaciją patyrusių asmenų tendencijos, vis dėlto būtų naudinga jį pakartoti didesne imtimi, įtraukiant tam tikrus klausimus apie fantominį skausmą bei išskiriant res-pondentus, patyrusius vienos ar abiejų galūnių amputaci-jas, o siekiant nustatyti galimą šių psichologinių reiškinių kitimą reabilitacijos laikotarpiu būtų naudinga tiriamuosius apklausti vos juos stacionarizavus bei išvykstant.

Išvados1. Apatinių galūnių amputaciją dėl traumos ir dėl ligos

patyrusių asmenų naudojamos streso įveikos strategijos statistiškai reikšmingai nesiskiria.

2. Praėjus daugiau laiko po amputacijos, statistiškai reikšmingai dažniau naudojama vengimo streso įveikos strategija.

3. Apatinių galūnių amputaciją patyrusioms moterims statistiškai reikšmingai labiau nei vyrams būdingas priešiš-kumas.

4. Jaunesni apatinių galūnių amputaciją patyrę asme-nys labiau linkę naudoti problemų sprendimo streso įveikos strategiją, jiems labiau nei vyresniems asmenims būdingas pyktis, aukštesnio išsilavinimo apatinių galūnių amputaci-ją patyrusiems asmenims labiau nei žemesnio išsilavinimo asmenims būdinga verbalinė agresija.

5. Labiau išryškėjusi apatinių galūnių amputaciją pa-tyrusių asmenų emocinės iškrovos streso įveikos strategija siejasi su ženklesniais pykčio rodikliais, o su ryškiais fizi-nės agresijos rodikliais siejasi tik vyresnių bei amputaciją dėl ligos patyrusių asmenų pogrupiuose.

6. Didesnį verbalinės agresijos įvertį prognozuoja aukš-tesnis išsilavinimas, didesnį pykčio įvertį prognozuoja dažnesnis problemų sprendimo ir emocinės iškrovos streso

33

įveikos strategijų naudojimas ir aukštesnis išsilavinimas, didesnį priešiškumo įvertį prognozuoja moteriška lytis, o didesnį bendrosios agresijos įvertį prognozuoja emocinės iškrovos streso įveikos strategijos naudojimas ir aukštesnis išsilavinimas.

Literatūra1. Knežević A, Salamon T, Milankov M, Ninković S, Jeremić

Knežević M, Tomašević Todorović S. Assesment of quality of life in patients after lower limb amputation. Medicinski pregled. 2015;68:103-108.http://dx.doi.org/10.2298/MPNS1504103K

2. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, Travison TG, Brookmeyer R. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Archives of Physical and Medicine Rehabilitation 2008;89(3):422-429.http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.005

3. Januškaitienė M. Vyrų po trauminių galūnių amputacijų savęs vaizdą formuojantys veiksniai ir jų ryšys su streso įveika. Magistro tezės, 2006.

4. Feinglass J, Shively VP, Martin GJ, Huang ME, Soriano RH, Rodriguez HE, Pearce WH, Gordon EJ. How preventable" are lower extremity amputations? A qualitative study of patient perceptions of precipitating factors. Disability & Rehabilitation 2012; 34(25):2158-2165.http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2012.677936

5. Lipničević Radić A. Psychological aspects of amputation. Sa-rajevo 2000: the psychosocial consequences of war. Results of empirical research from the territory of former Yugoslavia. Presentations from a Symposium held at the Faculty of Philo-sophy in Sarajevo 2000-07-07 – 2000-07-08.

6. Lange C, Heuft G. Coping with illness and psychoterapy for patients after amputation. Der Orhopäde 2001; 30(3):155-160.http://dx.doi.org/10.1007/s001320050589

7. Acet M, Tazegül Ü, Kocapınar ÖA, Baş Z. A comparison of the levels of aggression and assertiveness between amputee and hearing-impaired football players. International Journal of Academic Research 2012; 4(3):5-10.

8. Senra H, Oliveira RA, Leal I, Vieira C. Beyond the body image: a qualitative study on how adults experience lower limb ampu-tation. Clinical Rehabilitation 2011; 26(2):180-191.http://dx.doi.org/10.1177/0269215511410731

9. Maxwell JP, Visek AJ. Unsanctioned aggression in rugby union: relationships among aggressiveness, anger, athletic identity, and professionalization. Aggressive Behaviour 2009; 35(3):237-243.http://dx.doi.org/10.1002/ab.20302

10. Lozovska J., Gudaitė G. Moterų agresijos ir tėvo komplekso sąsajos. Tarptautinis psichologijos žurnalas: biopsichosocialinis požiūris 2010; 6:99-120.

11. Buss AH, Perry M. The Aggression Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology 1992; 63(3):452-459.

http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.63.3.45212. Grakauskas Ž., Valickas G. Streso įveikos klausimynas: keturių

faktorių modelio taikymas. Psichologija 2006; 33:64-75.13. Valickas G., Želvienė P., Grakauskas Ž. Patobulinto keturių

faktorių streso įveikos klausimyno psichometriniai rodikliai. Psichologija, 2010; 41:96-110.

THE RELATIONSHIP BETWEEN COPING STRATEGIES AND AGGRESSION AMONG PERSONS

WITH LIMB AMPUTATIONSB. Ramoškienė

Key words: limb amputation, stress, coping strategies, aggres-sion, components of aggression.

SummaryThe aim of the study was to assess the relationship between

coping strategies and aggression among persons with limb am-putations.

The subjects of the study was 55 persons, undergone lower limb amputation, who were hospitalised at AB „Ortopedijos technika“ Physical medicine department, their average age was 58,29 ± 1,543, 29 of them were men, 26 – women. Participants were individually investigated by filling the questionnaire made of sociodemographic questions, The Buss-Perry Aggression Questionnaire (1992) and Ž. Grakauskas and G. Valickas Improved Lithuanian Coping with Stress Questionnaire (2010).

The results showed, that there are no statistically significant coping strategies differences between persons, who undergone traumatic or not traumatic lower limb amputations, and when it’s passed more time after the amputation, more often is used avoidance coping strategy. Also it was found, that women with lower limb amputation are more likely to use aggression component hostility than men. Younger lower limb amputation undergone participants are more likely to use problem solving coping strategy and aggres-sion component anger than the older ones, also the patients with higher education are more likely to use verbal aggression then the ones with lower education. Also it was found, that higher patients’ emotional venting strategy scores are associated with higher ag-gression component anger scores, meanwhile with higher physical aggression scores it associates only in older and not traumatic amputees. Higher total score of aggression and verbal aggression scores forecasts more frequent using of emotional venting strategy and higher education. Higher aggression component anger scores forecasts more frequent using of problem solving and emotional venting strategies. Higher education, higher aggression component hostility scores forecasts female gender.


Gauta 2016-02-08

34

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Jurgita Borodičienė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: spinalinė anestezija, mažosios anorekta-linės operacijos, lenktinio peilio padėtis, širdies minutinis tūris.

SantraukaTikslas. Nustatyti pradinio širdies minutinio tūrio, matuojamo impedanso kardiografijos metodu, ribą, leidžiančią prognozuoti nepalankių kraujotakos re-akcijų, sąlygotų paciento kūno padėties pokyčių, vystymąsi anorektalinių operacijų, atliekamų ma-žos dozės vietinių anestetikų spinalinėje nejautro-je, metu pacientams, sergantiems lydimąja kardio-vaskuline patologija.Darbo metodika. Perspektyvu-sis, stebimasis, klinikinis tyrimas, į kurį įtraukti 48 pacientai, įvertinti ASA 3 funkcinės būklės klase, turintys lydimąją kardiovaskulinę patologiją, sta-cionarizuoti mažajai anorektalinei operacijai, kuri atlikta mažos vietinių anestetikų dozės spinalinė-je nejautroje. Iš jų 3 pacientai į vėlesnį tyrimą neį-traukti dėl įtraukimo kriterijų neatitikimo. Pacientai užklijuotų vokų metodo pagalba, atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupė (n=24), tai pa-cientai, kuriems operacija atlikta paguldžius į lenk-tinio peilio padėtį, II grupė (n=24) – pacientai, ku-riems operacija atlikta paguldžius į litotomijos pa-dėtį. Operacijos metu buvo stebimi ir registruojami standartiniai rodikliai: širdies susitraukimų dažnis, elektrokardiograma, arterinis kraujo spaudimas bei impedanso kardiografijos parametrai: širdies minu-tinis tūris, sistolinis tūris, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas. Spinalinė anestezija buvo atlikta sušvirkščiant į subarachnoidinį tarpą 0,8ml (4mg) 0,5proc. hiperbarinio bupivakaino ir 0,2ml (10µg) fentanilo.Rezultatai. Širdies susitraukimų dažnis ir vidurinis arterinis kraujo spaudimas tarp grupių ir grupės vi-

duje nesiskyrė (p>0,05). Širdies minutinis tūris sta-tistiškai reikšmingai sumažėjo nuo pradinio 6,2±1,4 l/min. iki 3,1±0,9 l/min. pacientą paguldžius į lenk-tinio peilio padėtį ir išliko sumažėjęs operacijos pra-džioje (3,0±0,8 l/min.) bei pabaigoje (3,1±0,7 l/min.). Atitinkamai skirtumas tarp I ir II grupių pa-guldžius į operacijos padėtį buvo 3,7 l/min., opera-cijos pradžioje - 3,3 l/min. ir operacijos pabaigoje - 3,1 l/min. (p<0.05). Atlikus diskriminantinę analizę nustatėme, jog pradinė širdies minutinio tūrio riba, kuriai esant tikėtina, kad paguldžius pacientą į lenk-tinio peilio padėtį širdies minutinis tūris bus mažes-nis nei 3,0 l/min., yra <5,94 l/min.Išvados. Lenktinio peilio padėtis anorektalinių ope-racijų metu veikia širdies minutinio tūrio sumažėji-mą. Pacientams, įvertintiems ASA 3 klase dėl kar-diovaskulinės patologijos, širdies minutinis tūris sumažės iki < 3,0 l/min., pacientą operacijos metu paguldžius į lenktinio peilio padėtį, esant pradiniam širdies minutiniam tūriui < 5,94 l/min.

ĮvadasMažoji anorektalinė patologija yra gana dažna populia-

cijoje[1,2]. Atliekant anorektalines operacijas suaugusiems ligoniams, reikalinga trumpalaikė, tačiau pakankama anes-tezija. Pacientams atliekant šias operacijas dažniausiai taikoma selektyvi mažų vietinio anestetiko dozių spinalinė anestezija. Atliekant šią anesteziją užtikrinama pakankama analgezija operacijos srityje be žymesnės kojų motorinės blokados, retai išsivysto nepageidaujami reiškiniai bei mi-nimalūs, tačiau reikšmingi hemodinamikos pokyčiai [3].Arterinė hipotenzija ir sinusinė bradikardija yra dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai, atliekant spina-linę nejautrą net esant žemam anestezijos lygiui [3,4]. Pa-ciento kūno padėties pokyčiai operacijos metu, pasodinus prieš spinalinę punkciją bei paguldžius operacijai į lenkti-

NEPALANKIŲ KRAUJOTAKOS REAKCIJŲ IŠSIVYSTYMO PROGNOZAVIMAS IR PACIENTO KŪNO PADĖTIES ĮTAKA ŠIRDIES MINUTINIAM TŪRIUI MAŽŲJŲ ANOREKTALINIŲ

OPERACIJŲ METU

Jurgita Borodičienė, Jūratė Gudaitytė, Andrius Macas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anesteziologijos klinika



DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.023BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

35

nio peilio padėtį, gali sukelti ūmias refleksines, kraujo tūrio persiskirstymo nulemtas nepageidaujamas hemodinamines reakcijas [5].Fiziologinių pokyčių supratimas spinalinės anestezijos metu bei keičiantis paciento padėčiai yra būti-nas sėkmingam perioperaciniam paciento būklės valdymui. Kraujotakos svyravimai priklauso nuo ligonio lydimosios patologijos, chirurginės intervencijos, objektyvios būklės ir spinalinės anestezijos technikos bei paciento padėties operacijos metu [5, 6]. Neinvazinis hemodinamikos moni-toravimas leidžia stebėti ne tik širdies susitraukimų daž-nį (ŠSD) ir arterinį kraujo spaudimą (AKS), bet ir širdies minutinį tūrį (ŠMT), širdies indeksą (ŠI), širdies išmetimo frakciją (IF), sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (SKP), sistolinį tūrį (ST) [7].

Sąlyginai sveikam pacientui, turinčiam normalias krau-jotakos kompensacines galimybes, hemodinaminės re-akcijos nėra tokios pavojingos. Tačiau dideli kraujotakos svyravimai gali būti pavojingi didelės rizikos pacientams, senyvo amžiaus pacientams, turintiems lydinčiąją kardio-vaskulinę patalogiją ir ribotas kompensacines galimybes.

Poreikis parengti saugios anestezijos metodikas speci-finėms operacijoms ir specifinėms pacientų grupėms kyla derinantis prie Europos anesteziologijos draugijos priim-tos programos – Helsinkio deklaracijos “Paciento saugu-mas anesteziologijoje” [8]. Kadangi mažosios proktolo-ginės operacijos dažniausiai yra ambulatorinė chirurgija, svarbu optimali anestezija operacinėje, greitas paciento atsigavimas po operacijos bei optimalus paciento sau-gumas. Reikalavimas ambulatorinei anestezijai – kad ji būtų 100 proc. saugi, t.y. kad būtų išvengta komplikacijų [2]. Todėl svarbu įvertinti centrinės kraujotakos pokyčius prieš operaciją, operacijos metu ir po jos. Svarbu progno-zuoti nepalankių kraujotakos reakcijų, sąlygotų paciento kūno padėties pokyčių, vystymąsi ir parengti rekomen-dacijas, parenkant mažiausiai kraujotaką trikdančią pa-

ciento padėtį operacijos metu didelės rizikos pacientams.Darbo tikslas – nustatyti pradinio širdies minutinio

tūrio, matuojamo impedanso kardiografijos metodu, ribą, leidžiančią prognozuoti nepalankių kraujotakos reakci-jų, sąlygotų paciento kūno padėties pokyčių, vystymąsi anorektalinių operacijų, atliekamų mažos dozės vietinių anestetikų spinalinėje nejautroje metu, pacientams, sergan-tiems lydimąja kardiovaskuline patologija.

Tyrimo medžiaga ir metodai Perspektyvusis, stebimasis, klinikinis tyrimas atliktas

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akade-mijos Anesteziologijos klinikoje. Kauno regioninis bio-medicininių tyrimų etikos komitetas patvirtino protokolą ir išdavė leidimą Nr. BE-2- 15. Klinikinis tyrimas užregis-truotas http://www.clinicaltrials.gov, registracijos numeris - NCT02115178.

Tyrimas atliktas 2011 - 2013 metais. Įtraukti į tyrimą sutinkantys dalyvauti, suaugę pacientai (amžius ≥18 metų), kurių fizinė būklė pagal ASA atitinka 3 klasę bei staciona-rizuoti į Chirurgijos skyrių planinei mažajai anorektalinei operacijai.

Lenktinio pei-lio padėtis(I grupė)

n=22

Litotomijos pa-dėtis

(II grupė) n=23

Amžius (metai) 65,2 ± 11,1(40 – 82)

62,4 ± 6,8(49 – 81)

Lytis (M/V) 8/14 10/13Kūno masė (kg) 79,3 ± 15,1

(50 - 100)81,3 ± 14,7(45 - 110)

Ūgis (cm) 169,9 ± 8,4(154 - 184)

172 ± 8,5(154 - 185)

Kūno masės indek-sas (kg/m2)

27,8 ± 4,9 27,4 ± 4,6

Sensorinės blokados lygis po 10 min., dermatomai

L2 – 0L3 – 19L5 – 1S1 - 2

L2 – 1L3 – 17L5 – 3S1 - 2

Arterinė hiperten-zija (pacientų skaičius)

14 18

Išeminė širdies liga (pacientų skaičius)

8 51 pav. Pacientų įtraukimo į tyrimą diagrama

1 lentelė. Demografiniai pacientų duomenys. Pateikiami duome-mų vidurkiai ± standartinis nuokrypis(SN) bei minimalios ir mak-simalios reikšmės

36

Atmetimo kriterijai:§ nesutinkantys dalyvauti tyrime pacientai;§ turintys kontraindikacijų regioninei anestezijai;§ nėštumas;§ pacientai su bet kokio pobūdžio širdies aritmijomis;§ pacientai, sergantys sudėtingomis krūtinės, širdies,

plaučių ligomis (pvz: krūtinės ląstos deformacijos, plaučių edema, skystis pleuros ar perikardo ertmėse, intrakardia-liniai šuntai, aortos vožtuvo nepakankamumas ar stenozė, svetimkūniai krūtinės ląstoje (pvz.: drenai);§ nutukimas (KMI >35);§ vartojantys psichotropinius bei skausmą malšinan-

čius preparatus lėtinėms ligoms gydyti;§ pacientai, kuriems stebimas nevaldomas kūno judėji-

mas, įskaitant ir drebėjimą;§ pacientai, kurių ūgis <120 ar >230 cm;§ pacientai, kurių kūno masė <30 ar >155 kg;§ vazoaktyvių medikamentų skyrimas tyrimo metu.

skaičiuojamas kiekvieną širdies dūžį ir vidurkinamas kas 30sek.Remiantis atliktų tyrimų rezultatais ir rekomendaci-jomis, prognozuoti nepalankių kraujotakos reakcijų vysty-mąsi pagal pradinį ŠMT pasirinkome ŠMT sumažėją <3 l/min., paguldžius pacientą operacijos metu į lenktinio peilio padėtį, kas gali lemti didesnę riziką bei sergamumą periope-raciniu laikotarpiu [9].IKG parametrai registruoti: atvykus į operacinę (pradinis matavimas), paguldžius pacientą į pa-dėtį, kurioje bus atliekama operacija, operacijos pradžioje, operacijos pabaigoje ir paguldžius pacientą į pradinę padėtį ant nugaros lovoje.Spinalinė anestezija buvo atliekama sė-dimoje padėtyje 27G Tamanho spinaline adata (B. Braun, Melsungen, Vokietija). Medialiai punktuojamas L2-L3, L3-L4, L4-L5 tarpslankstelinis tarpas. Aspiravus per 2 min. buvo sušvirkščiamas hiperbarinio bupivakaino (Marcaine Spinal Heavy; Astra Zeneca, Lund, Švedija) 0,5 proc. 0,8 ml (4 mg) ir fentanilio 0,2 ml (10µg) tirpalo mišinys. Pa-cientas sėdimoje padėtyje laikomas 10 min. Po 10 min.,

2 pav. Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai ASA 3 fizinės būklės klasės pacien-tams. Pateikiamas duomenų vidurkis ± SN

3 pav. Vidurinio arterinio kraujospūdžio pokyčiai ASA 3 fizinės būklės klasės pacientams. Pateikiamas duomenų vidurkis ± SN.

Detali pacientų įtraukimo į tyrimą diagra-ma pavaizduota 1 paveiksle. Iš viso į tyrimą įtraukti 48 pacientai, iš kurių du į vėlesnį ty-rimą dėl vazoaktyvių medžiagų naudojimo bei vienas dėl nepakankamos sensorinės blo-kados lygio įtraukti nebuvo. Pacientų demo-grafiniai duomenys, išvardinti 1 lentelėje, tarp grupių nesiskyrė.

Anestezijos eiga buvo griežtai standar-tizuota pagal protokolą. Atvykus į operaci-nę pradėtas standartinis gyvybinių funkcijų monitoravimas: kraujo įsotinimas deguonimi - pulsoksimetrija (SpO2), ŠSD, elektrokar-diograma, neinvazinis AKS. Punktavus pe-riferinę veną 18 – 20 G diametro periferiniu kateteriu, pradėta infuzoterapija kristaloidais 5-7 ml/kg/val. Pradėta impedanso kardiogra-fijos (IKG) stebėsena. Remiantis gamintojo instrukcija, nuvalius spirituotu vatos tamponu odos sritį, kurioje bus klijuojami keturi dvi-gubi (iš viso 8) IKG elektrodai, buvo pradėta IKG parametrų registracija naujos kartos IKG Niccomo aparatu (NiccomoTM, Medis. Medi-zinische Messtechnik GmbH, Ilmenau, Vokie-tija). Elektrodai buvo klijuojami simetriškai iš abiejų pusių ant ligonio kaklo ir iš abiejų pusių krūtinės ląstos, ties vidurine pažasties linija, kardinės ataugos lygyje. ST buvo skai-čiuojamas įvedant paciento parametrus: lytį, ūgį, svorį bei atmetant iškraipymus ir truk-džius pagal signalo kokybės indikatorių, ku-ris buvo pasirinktas daugiau 80proc. ST buvo

37

naudojant spirite suvilgytą vatos tamponą, buvo tikrina-mas sensorinės blokadas lygis (dermatomas) bei motorinė blokada, naudojant Bromage skalę 0 – 3. Operacijos metu nerimo ir baimės mažinimui, sedacijai visiems pacientams skirtas midazolamas 3 – 5 mg į veną.Esant nepakankamam sensorinės blokados lygiui, buvo pradedama bendrinė en-dotrachėjinė nejautra, ir šie pacientai į tolimesnį tyrimą ir statistinius skaičiavimus įtraukiami nebuvo. Esant arterinei hipotenzijai, t.y. sumažėjus AKS mažiau 90mmHg, gydy-mui skirtas efedrinas 5mg į veną bei sumažėjus ŠSD ma-žiau 50 k./min., skirtas atropinas 0,5 mg į veną. Pacientai, kuriems skirti vazoaktyvūs medikamentai, į tolimesnį tyri-mą įtraukiami nebuvo.Balansuota pooperacinė analgezija buvo taikoma visiems pacientams nesteroidiniais vaistais prieš uždegimą – diklofenakas 100mg kas 12val. perora-

liai ir gelbstinčioji analgezija - petidinas 50mg į raumenis.Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS statistics 21 programinį paketą. Ko kybinių požymių ver-tinimas grupėse atliktas naudojant chi kvadrato (χ2) ho-mogeniškumo testą. Dėl mažų imčių kiekybinių požymių reikšmių skirtumai lyginamo siose grupėse tikrinti taikant neparametrinį Mann – Whitney U testą. Kartotiniams ma-tavimams palyginti grupės viduje naudojome Friedman testą. Skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktą reikš mingumo lygmenį α = 0,05. Nepalankių kraujotakos reakcijų vystymosi prognozavimą pagal pradininį ŠMT at-likome taikydami diskrimi-nantinę analizę.

4 pav. Širdies minutinio tūrio pokyčiai ASA 3 fizinės būklės klasės pacientams. Pateikiamas duomenų vidurkis ± SN. * - skirtumas tarp grupių ir pakeitus pacien-to padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05.

5 pav. Kiekvieno paciento ŠMT pokytis paguldžius jį į lenktinio peilio padėtį.

RezultataiStandartinės stebėsenos parametrai: ŠSD, vidurinis AKS tarp grupių ir grupės viduje, pakeitus pacientų kūno padėtį, statistiškai reikšmingai nesiskyrė p>0,05 (2-3 pav.).ŠMT pokyčiai pakeitus pacientų kūno padėtį ope-racijos metu pateikti 4 paveiksle. ŠMT pagul-džius pacientą į lenktinio peilio padėtį opera-cijos metu statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo pradinio 6,2 ±1,4 iki 3,1±0,9 (50 proc.) paguldžius į lenktinio peilio padėtį ir išliko sumažėjęs operacijos pradžioje 3,0±0,8 l/min. ir operacijos pabaigoje 3,1±0,7 l/min., o pa-guldžius pacientą į pradinę padėtį ant nugaros po operacijos ŠMT padidėjo iki 5,5±1,0 l/min. Pacientams, kuriems operacija buvo atlieka-ma litotomijos padėtyje, ŠMT išliko nepakitęs ar nežymiai padidėjo.Atlikus diskriminantinę analizę nustatyta, jog pacientams, įvertintiems ASA 3 klase dėl kardiovaskulinės patologi-jos, širdies minutinis tūris sumažės iki < 3,0 l/min., pacientą operacijos metu paguldžius į lenktinio peilio padėtį, esant pradiniam šir-dies minutiniam tūriui < 5,94 l/min. Kiekvie-no paciento ŠMT pokyčiai paguldžius juos į lenktinio peilio padėtį anorektalinių operacijų metu pavaizduoti 5 paveiksle.

Tyrimo rezultatų aptarimasPacientams, įvertintiems ASA 3 klase

dėl kardiovaskulinės patologijos: arterinės hipertenzijos ir išeminės širdies ligos, pra-dinė ŠMT riba, kuri leidžia prognozuoti ne-palankių kraujotakos reakcijų vystymąsi, t.y. širdies minutinis tūris sumažėja iki mažiau

38

negu 3 l/min., yra mažiau 5,94 l/min., pacientus opera-cijos metu paguldžius į lenktinio peilio padėtį. Gautas rezultatas rodo, kad paciento kūno padėties įtaka opera-cijos metu yra labai reikšminga nepalankių hemodinami-nių reakcijų vystymuisi, net jei ŠMT prieš operaciją yra normalus.Tyrimą atlikome pacientams, įvertintiems ASA 3 klase, sergantiems kardiovaskulinėmis ligomis: išemi-ne širdies liga, sunkiai koreguojama arterine hipertenzi-ja, vartojantiems antihipertenzinius medikamentus AKF inhibitorius ir beta receptorius blokuojančius vaistus. Šių pacientų kompensacinės galimybės ribotos dėl gretutinės patologijos bei amžiaus sąlygotų pakitimų.Ankstesniame tyrime sąlyginai sveikiems pacientams (ASA 1 – 2 klasė) ŠMT sumažėjo 33,8proc. (nuo pradinio 7,4 ± 1,6 iki 4,9 ± 1,2 l/min.). Litotomijos padėtyje ŠMT ir kiti IKG pa-rametrai išliko nepakitę. ŠSD ir VAKS statistiškai reikš-mingai nekito operacijos metu abiejose padėtyse [10].

Šiame tyrime pacientams, įvertintiems ASA 3 klase, ŠMT sumažėjo 50 proc. (nuo pradinio 6,2 ± 1,4 iki 3,1 ± 0,9 l/min), bet išliko nepakitęs ar keitėsi labai nežymiai pacientą paguldžius į litotomijos padėtį. Abiejuose tyri-muose VAKS ir ŠSD išliko nepakitę visais laiko momen-tais abiejose padėtyse.

Mūsų gauti rezultatai atitinka kitų mokslininkų skelbia-mus rezultatus [11-14]. Keletas mokslininkų naudodami perstemplinę širdies echokardiografiją nustatė ŠMT su-mažėjimą 18,5 – 24,4 proc., atliekant stuburo juosmeninių slankstelių operacijas bendrinėje nejautroje [10, 13]. Kitos studijos, hemodinaminių rodiklių vertinimui pasirinkusios invazinį termodiliucijos metodą, kateterizuojant plaučių ar-teriją, nustatė ŠI sumažėjimą 17,2 proc. [12,13]. Sudheer su kolegomis [15] nustatė ŠI sumažėjimą 25,9 proc. tota-linės intraveninės anestezijos metu ir 12,9proc. inhaliaci-nės anestezijos metu paguldžius pacientą ant pilvo. ŠMT sumažėjimą sąlygoja sumažėjusi veninė kraujotaka dėl ve-ninės stazės apatinėse galūnėse ir padidėjęs slėgis krūtinės ląstoje. Tačiau arterinis kraujo spaudimas išlieka nepakitęs ar sumažėja nežymiai dėl padidėjusio SKP [5]. Tyrimų, na-grinėjančių litotomijos padėties sąlygotus hemodinaminius pokyčius, nėra daug. Miyabe ir kt. [16] tirdami pacientus litotomijos padėtyje spinalinėje nejautroje nustatė, kad li-totomijos padėtis sumažina arterinio kraujo spaudimo kri-timą ir nekeičia analgezijos lygio. Tačiau šie mokslininkai nematavo ŠMT, ŠI, SKP. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs naudojant IKG hemodinamikos parametrams matuoti li-totomijos padėtyje VAKS, ŠSD, ŠMT išliko nepakitę arba keitėsi nežymiai. Tai paaiškinama kraujo grįžimu iš apati-nių galūnių (500 – 1000 ml) į širdį pakėlus kojas į viršų, dėl to padidėja pokrūvis bei šioje padėtyje neišsivysto baroref-leksų sąlygotos kraujotakos reakcijos [16].

Anesteziologo tikslas yra palaikyti audinių kraujotaką ir hemodinamikos stabilumą operacijos metu, užtikrinant paciento saugumą. Tai galima pasiekti, taikant išplėstinę širdies ir kraujagyslių sistemos stebėseną, naudojant in-vazinius metodus, tokius kaip termodiliucijos metodas, atliekant plaučių arterijos kateterizaciją, mažiau invazi-nius metodus, kaip pvz. perstemplinė doplerografija arba neinvazinius metodus, kaip IKG [17, 18]. Pacientai mūsų tyrimo metu buvo sąmoningi, jiems buvo atliekama planinė mažoji anorektalinė operacija spinalinėje nejautroje. Taigi, įvertinus naudos ir rizikos santykį pacientui, buvo pasirink-tas neinvazinis IKG hemodinamikos stebėjimo metodas, atsižvelgiant į keletą faktorių: saugumą, patogumą, kainą, pritaikomumą, nepriklausomybę nuo tyrėjo, operacijos rūšį, anestezijos metodą [17, 18].IKG metodas turi trūku-mų, kurie skirstomi į dvi grupes: 1. Sunkumas nustatyti si-gnalą dėl paciento judesių, trukdžių sukeltų elektros peilio, širdies ritmo sutrikimų, kėpavimo sukelto plaučių ir venų kraujo tūrio pokyčių, mechaninės ventiliacijos. Pacientų kūno masė, ūgis ir kiti fiziniai faktoriai gali paveikti elek-trinį laidumą tarp elektrodų ir odos (pvz. temperatūra ar drėgnumas) [19, 20]. Naujos kartos aparatas (pvz. Nicco-mo) yra kokybiškesnis, nes turi integruotą kokybės signalo indikatorių, leidžiantį atmesti dezinformaciją esamu laiku; 2. Fiziologinės ir patofiziologinės būklės, kuriose fizikos modelis negalioja dėl bazinio krūtinės ląstos impedanso pokyčio (nėštumas, nutukimas, skystis pleuros ertmėje, ūmus audinių skysčių pokytis, pvz.: lėtinis širdies funkci-jos nepakankamumas su plaučių edema) arba esant sunkiai aortos vožtuvo ligai. Šie trūkumai turi būti apsvarstomi, renkantis IKG metodą pacientams, kuriems reikia nustatyti tikslius hemodinamikos pokyčius [19]. Atliktame tyrime mes išvengėme išvardintų būklių ir pacientai, kuriems IKG metodo taikymas būtų netikslus į tyrimą įtraukti nebuvo. Pati lenktinio peilio ar litotomijos padėtis gali sąlygoti plaučių elastingumo ir krūtinės ląstos tūrio pokyčius, kas gali turėtų įtakos IKG absoliučių duomenų tikslumui [5]

Atliktame tyrime nebuvo kritinių ūmaus kraujotakos nepakankamumo situacijų, dėl ko būtų reikėję taikyti gai-vinimą, nutraukti operaciją ar keisti paciento padėtį, iš-skyrus du bradikardijos ir arterinės hipotenzijos atvejus, kurie įvyko pacientus pasodinus prieš spinalinę anestezi-ją. Šie pacientai buvo gydyti pagal tyrimo protokolą bei į tolimesnę analizę neįtraukti. Tačiau tokie hemodinaminiai pokyčiai, kaip 50 proc. ŠMT mažėjimas, negali būti igno-ruojami. Naujausių tyrimų duomenimis, sumažėjusi širdies funkcija bei žemas ŠI siejamas su demencijos vystymusi ir smegenų ląstelių senėjimu [21-23]. Todėl yra svarbu žinoti pradinių rodiklių ribą, kuriai esant pavojinga pacientą gul-dyti į lenktinio peilio padėtį dėl galimo ŠMT sumažėjimo

39

žemiau 3 l/min., kas gali sąlygoti pokyčius organizme [9, 23]. Remdamiesi mūsų tyrimo rezultatais, mes negalime pasakyti tolimųjų baigčių, sąlygotų hemodinamikos poky-čių lenktinio peilio padėtyje, dėl trumpos tyrimo trukmės ir pacientų stebėjimo. Nepaisant to, dramatiškas ŠMT suma-žėjimas, nors ir trumpalaikis, reikalauja detalesnio pacientų stebėjimo perioperaciniu laikotarpiu.

IšvadosLenktinio peilio padėtis anorektalinių operacijų metu

turi įtakos širdies minutinio tūrio sumažėjimui. Pacientams, įvertintiems ASA 3 klase dėl kardiovaskulinės patologijos, širdies minutinis tūris sumažės iki < 3,0 l/min., pacientą operacijos metu paguldžius į lenktinio peilio padėtį, esant pradiniam širdies minutiniam tūriui < 5,94 l/min.

Literatūra1. Riss S, Weiser FA, Schwameis K. et al. The prevalence of

hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012;2:215-220.http://dx.doi.org/10.1007/s00384-011-1316-3

2. Li S, Coloma M, White PF. et al. Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000;5:1225-1230.http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200011000-00015

3. Gudaityte J, Marchertiene I, Karbonskiene A. et al. Low-dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double-blinded, randomized, controlled study. J Clin Anesth 2009;7:474-481.http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2008.11.014

4. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G. et al. Frequency of hypo-tension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med 1999;3:214-219.http://dx.doi.org/10.1016/s1098-7339(99)90130-x

5. Edgcombe H, Carter K, Yarrow S. Anaesthesia in the prone position. British Journal of Anaesthesia 2008;2:165-183.

6. Salinas FV, Sueda LA, Liu SS. Physiology of spinal anaesthesia and practical suggestions for successful spinal anaesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003;3:289-303.http://dx.doi.org/10.1016/S1521-6896(02)00114-3

7. Donati A, Mercuri G, Iuorio S. et al. Haemodynamic modi-fications after unilateral subarachnoid anaesthesia evaluated with transthoracic echocardiography. Minerva Anestesiol 2005;3:75-81.

8. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010;7:592-597.http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833b1adf

9. Siniorakis E, Arvanitakis S, Voyatzopoulos G. et al. Hemo-dynamic Classification in Acute Myocardial Infarction: Has Anything Changed in the Last 3 Decades?. CHEST Journal 2000;5:1286-1290.

http://dx.doi.org/10.1378/chest.117.5.128610. Borodiciene J, Gudaityte J, Macas A. Lithotomy versus jack-

knife position on haemodynamic parameters assessed by impedance cardiography during anorectal surgery under low dose spinal anaesthesia: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol 2015:74-015-0055-3.

11. Brown ZE, Görges M, Cooke E, Malherbe S, Dumont GA, Ansermino JM. Changes in cardiac index and blood pressure on positioning children prone for scoliosis surgery. Anaesthesia 2013;7:742-746.http://dx.doi.org/10.1111/anae.12310

12. Hatada T, Kusunoki M, Sakiyama T. et al. Hemodynamics in the prone jackknife position during surgery. The American Journal of Surgery 1991;1:55-58.http://dx.doi.org/10.1016/0002-9610(91)90202-O

13. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemo-dynamic effect of the prone position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991;8:741-744.http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.1991.tb03382.x

14. Backofen J, Schauble J. Hemodynamic changes with prone positioning during general anesthesia 1985;2:194-194.

15. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE. Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol total in-travenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia 2006;2:138-141.http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2044.2005.04464.x

16. Miyabe M, Sonoda H, Namiki A. The effect of lithotomy po-sition on arterial blood pressure after spinal anesthesia. Surv Anesthesiol 1996;3:179-179.http://dx.doi.org/10.1097/00132586-199606000-00046

17. Peyton PJ, Chong SW. Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care: a meta-analysis of accuracy and precision. Anesthesiology 2010;5:1220-1235.http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181ee3130

18. Chamos C, Vele L, Hamilton M, Cecconi M. Less invasive methods of advanced hemodynamic monitoring: principles, devices, and their role in the perioperative hemodynamic optimization. Perioper Med (Lond) 2013;1:19.http://dx.doi.org/10.1186/2047-0525-2-19

19. Fellahi J, Fischer M. Electrical bioimpedance cardiography: an old technology with new hopes for the future. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;3:755-760.

http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2013.12.02620. Lorne E, Mahjoub Y, Diouf M. et al. Accuracy of impedance

cardiography for evaluating trends in cardiac output: a compa-rison with oesophageal Doppler. Br J Anaesth 2014;4:596-602.http://dx.doi.org/10.1093/bja/aeu136

21. Jefferson AL, Beiser AS, Himali JJ. et al. Low cardiac index is associated with incident dementia and Alzheimer disease: the Framingham Heart Study. Circulation 2015;15:1333-1339.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012438

4022. Biccard BM, Rodseth RN. What evidence is there for intra-

operative predictors of perioperative cardiac outcomes? A systematic review. Perioper Med (Lond) 2013;1:14-0525-2-14.

23. Jefferson AL, Himali JJ, Beiser AS. et al. Cardiac index is associated with brain aging: the Framingham Heart Study. Circulation 2010;7:690-697.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.905091

PREDICTION OF DEVELOPMENT OF ADVERSE HAEMODYNAMIC CHANGES AND INFLUENCE OF

PATIENT’S POSITION FOR CARDIAC OUTPUT DURING MINOR ANORECTAL SURGERY

J. Borodičienė, J. Gudaitytė, A. MacasKey words: Spinal anaesthesia, minor anorectal surgery, jack-

knife position, cardiac output.SummaryThe aim of the study was to determine limit of baseline car-

diac output assessed by impedance cardiography, which allows predicting development of adverse haemodynamic reactions influenced by patient’s position changes during anorectal surgery under spinal anaesthesia with low dose hyperbaric bupivacaine for ASA 3 patients with cardiovascular diseases.Methods: The prospective observational clinical study included 48 adult patients with co-morbidities (ASA class 3) admitted for elective anorectal surgery, randomly assigned to be performed in jack-knife position (group I, n=24) or lithotomy (group II, n=24). Three patients were excluded from the study because of insufficient level of sensory

block and treatment with vasoactive drugs during anaesthesia. After arrival to operating room the standard and impedance cardiography monitoring was started and the following variables were recorded: heart rate, blood pressure, saturation, electrocardiography, cardiac output and index, systemic vascular resistance measured at times of arrival to OR, placement for, start and end of surgery, placement to bed. Selective spinal block was made with 4mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine and 10µg of fentanyl.Results: Heart rate, mean blood arterial pressure were comparable between groups and remained stable after changes of patient position (p>0.05). The reduction of cardiac output was statistically significant after placement into jack-knife position: from baseline 6.2+/-1.5 to 3.1+/-0.9 after placement for and 3.0+/-0.8-0.7 at the start and end of surgery (mean +/-SD l/min). The difference of cardiac output between groups was 3.7 l/min and 3.3 l/min and 3.1 l/min, respectively (p<0.05). Cardiac output decreased below 3 l/min after patient’s placement into jack-knife position during surgery in case baseline cardiac output was less than 5.94 l/min.In conclusion, position of patient during surgery influences haemodynamic parameters and induces cardiac output reduction during minor anorectal surgery in jack-knife position under spinal anaesthesia with low dose hyperbaric bupivacaine for ASA 3 patients with cardiovascular diseases. The limit of baseline cardiac output leading to its significant reduction below 3.0 l/min after placement into jack-knife position for surgery is 5.94 l/min


Gauta 2016-01-31

41


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ieva Česnavičiūtė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: lėtinis širdies nepakankamumas, gydy-mo režimo laikymasis, gyvenimo kokybė ir pilnatvė, po-žiūris į medikamentinį gydymą.

SantraukaDarbo tikslas. Išsiaiškinti pacientų, sergančių lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamumu, vaistų vartojimo problemas ir jų įtaką pacientų gyvenimo kokybei ir pilnatvei.Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas Lietu-vos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Kardiologijos klinikoje. Sergantiesiems lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamumu atlikta anoniminė apklausa. Vaistų vartojimo elgsenai ištir-ti ir gyvenimo kokybei bei pilnatvei įvertinti taiky-ti šie klausimynai: modifikuotas D. E. Morisky ir bendroji vaistų vartojimo taisyklių laikymosi anketa (MMAS-8), Minesotos, Gyvenimo pilnatvės, vizu-alinė sveikatos būklės įvertinimo skalė. Ištirti res-pondentų sociodemografiniai požymiai, išanalizuo-ta medicininė informacija. Darbo uždaviniai buvo įvertinti pacientų, sergančių lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamumu, vaistų vartojimo įpročius ir elgse-ną bei nustatyti, kokios priežastys dažniausiai truk-do laikytis paskirto gydymosi režimo namuose ir įvertinti, kaip gydytojo rekomendacijų nesilaikymas lemia paciento, sergančio lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamumu, gyvenimo kokybę ir pilnatvę.Rezultatai. Ištirta 100 ligonių, iš jų – 55 proc. mo-terų ir 45 proc. vyrų. Vidutinis pacientų amžius – 66,53 m. SN ± 7,95 m. 80 proc. pacientų netaisy-klingai vartojo jiems paskirtus vaistus. Dažniau-sios gydymo režimo nesilaikymo priežastys buvo užmaršumas (24 proc.), ilga vartojimo trukmė (24 proc.), informacijos trūkumas (22 proc.). Emocinė sveikata statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp pui-

kiai ir blogai (p<0,05) bei tarp vidutiniškai ir blogai (p<0,05) vartojančių vaistus pacientų, tačiau statis-tiškai nereikšminga tarp pacientų, kurie gerai ar vi-dutiniškai laikosi vaistų vartojimo režimo (p>0,05). Gyvenimo pilnatvė geresnė tų respondentų, kurie laikosi paskirto gydytojo vaistų vartojimo režimo (p<0,05), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vidutiniškai ir blogai vartojančių vaistus paci-entų nėra (p>0,05).Išvados. Dauguma pacientų nesilaikė vaistų varto-jimo nurodymų. Pagerėjus savijautai apie pusė res-pondentų nutraukia paskirtų vaistų vartojimą, ke-tvirtadalis pablogėjus savijautai nebevartoja vaistų ir apie tai nepraneša gydytojui. Likusieji savo nuo-žiūra didina vaistų dozes ar išvykdami ilgesniam laikui vaistus palieka namuose, o pamiršę išger-ti vaistus, dvigubina dozę. Gydymo režimo pažei-dimą labiausiai lemia: užmaršumas, ilga vartojimo trukmė, pinigų bei informacijos stoka ir nepatogus vaistų vartojimo būdas.Gydytojo rekomendacijų nesilaikymas neigiamai veikia paciento gyvenimo kokybę ir pilnatvę. Kuo blogiau vartojami vaistai, tuo atitinkamai prastesnė savijauta bei mažesnis gyvenimo pilnatvės indek-sas.

ĮvadasŠirdies nepakankamumas (ŠN) – kliniškai apibrėžiamas

kaip sindromas, kai pakitus širdies struktūrai ar funkcijai, ji nepajėgi aprūpinti gyvybiškai svarbių organų krauju, kuris būtinas medžiagų apykaitos procesams užtikrinti žmogaus organizme [1-4].Sergamumas širdies nepakankamumu pasaulyje siekia 1–2 proc. visos populiacijos [5], iš kurių 6–10 proc. sudaro vyresni nei 65 metų amžiaus žmonės. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) sergamumas ŠN su-daro 0,5–1 proc. visos populiacijos [5], tai yra apie 5,2 mi-

PACIENTŲ, SERGANČIŲ LĖTINIU SISTOLINIU ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU,

VAISTŲ VARTOJIMO PROBLEMOS IR JŲ ĮTAKA GYVENIMO KOKYBEI

Raimondas Kubilius1, Ieva Česnavičiūtė2, Laura Pereckaitė2, Algirdas Rudys2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinika,2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

42

lijono gyventojų. Europoje ŠN nustatomas 0,4–2 proc. visų gyventojų [6]. 2005 m. ŠN sirgo 14 milijonų gyventojų, o 2020 m. prognozuojamas sergamumo padidėjimas iki 30 milijonų atvejų [7]. Statistikos departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės duomenimis, Lietuvos gyventojų mirties priežasčių struktūra nuo 2001 metų nepakito. Pir-maujanti mirties priežastis yra kraujotakos sistemos ligos, nuo kurių 2011 m. mirė daugiau nei pusė, t. y. 56,3 proc. visų mirusiųjų [8].

Per paskutinį dešimtmetį gyvenimo pilnatvės ir ko-kybės vertinimas tapo toks pats svarbus kaip ir įprastai atliekami instrumentiniai tyrimo metodai [9]. Gyvenimo pilnatvės ir kokybės samprata leidžia subjektyviai įvertin-ti, kiek pacientas jaučiasi ligotas bei prisitaikęs prie savo ligos [10]. Svarbiausias pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu, gydymo tikslas yra ne tik sumažinti ser-gamumo ir mirštamumo rodiklius, bet ir gerinti su sveikata susijusias gyvenimo pilnatvę ir kokybę [11-13].

Medikamentinis gydymas – vienas iš svarbiausių šir-dies nepakankamumo gydymo programos sudedamųjų dalių, derinamas su nemedikamentiniu, intervenciniu bei chirurginiu gydymu, gerinantis pacientų išgyvenamumą, gyvenimo kokybę ir pilnatvę, mažinantis rehospitalizacijų kiekį [14-16]. Vis dėlto dažnai vietoje laukiamų teigiamų pokyčių, taikant šiuolaikinius gydymo algoritmus, tenka nusivilti dėl pacientų gydymo režimo nesilaikymo [17]. Vertinant šiuos duomenis ryškėja šio klausimo aktualumas medicinine, socialine bei ekonomine prasmėmis.

Darbo tikslas: išsiaiškinti pacientų, sergančių lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamumu, vaistų vartojimo pro-blemas ir jų įtaką pacientų gyvenimo kokybei ir pilnatvei.

Darbo objektas ir metodikaTyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universi-

teto ligoninėje Kauno klinikose, Kardiologijos klinikoje. Anoniminei apklausai atrinkti pacientai, sergantys lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamumu, kuriems buvo paskirtas ilgalaikis medikamentinis gydymas. Buvo atsižvelgiama į funkcinę klasę pagal Niujorko širdies asociaciją (NYHA) ir echokardioskopijos duomenis – širdies išmetimo frakcija mažesnė nei 50 proc. Tyrimo populiaciją sudarė 100 res-pondentų (išdalintos 109 anketos, negrąžintos – 9). Moterų buvo 55 (55 proc.), vyrų – 45 (45 proc.). Amžiaus vidurkis 66,53 m. ±7,95 m., min. – 45 m., maks. – 88 m.

Vaistų vartojimo elgsenai ištirti ir gyvenimo koky-bei bei pilnatvei įvertinti taikyti šie klausimynai: mo-difikuotas D. E. Morisky ir vaistų vartojimo taisyklių laikymosi an keta (MMAS-8), Minesotos, Gyvenimo pilnatvės, vizualinė sveikatos būklės įvertinimo skalė.Minesotos klausimyno anketa susideda iš 21 klausimo, atspindinčio tipiškus ŠN simptomus, fizinį aktyvumą, so-

cialinius ryšius, seksualinį aktyvumą, darbą ir emocijas.Gyvenimo pilnatvės klausimyne pacientas vertino pro-

blemos sunkumą penkių sveikatos aspektų – gebėjimo savimi pasirūpinti, judėjimo, įprastinės veiklos, skausmo/diskomforto, nerimo/depresijos. Sveikatos būklės įvertini-mo skalėje tiriamasis turėjo pasirinkti skaitinę išraišką, kuri geriausiai atitiko, kiek jis jaučiasi ligotas ar neįgalus savo gyvenimo požiūriu tuo metu (intervale nuo 0 – blogiausia iki 100 – geriausia). Papildomai buvo klausiama, kokios priežastys trukdo tinkamai vartoti vaistus, kas jiems galė-tų pagelbėti juos vartoti reguliariai ir kiek lėšų per mėnesį skiria vaistų įsigijimui.

Ištirti respondentų sociodemografiniai požymiai (lytis, amžius, darbinė padėtis (studentas (-ė), dirbantysis (-čioji), senjoras (-ė), namų šeimininkas (-ė), bedarbis (-ė), neįgalus (-i), išsilavinimas (pradinis, vidurinis, profesinis, aukštasis neuniversitetinis, nebaigtas aukštasis, aukštasis universi-tetinis, mokslinis laipsnis), gyvenamoji vieta (didmiestis, rajono centras, miestelis, kaimo tipo gyvenvietė), išanali-zuota medicininė informacija (kiek laiko serga sistoliniu širdies nepakankamumu, kuriai funkcinei klasifikacijai pri-skiriamas (-a) pagal NYHA), kokia lėtinio sistolinio širdies nepakankamumo kilmė (išeminė, hipertenzinė, idiopatinė), ligos paūmėjimų kiekis per metus, dėl kurių teko lanky-tis pas gydytoją ar gulėti ligoninėje. Statistinė duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės pa-ketą „IBM SPSS Statistics 21“. Aprašomosios statistikos metodu apskaičiuotos skaitinės charakteristikos: bendras stebėjimų skaičius (N), vidurkis (M), standartinė vidurkio paklaida (SP). Kiekybinių duomenų vidurkiams palyginti buvo naudojamas t-testas, kokybinių duomenų analizei – chi kvadrato testas. Skirtumas buvo laikomas statistikai reikšmingas, kai p<0,05.

Tyrimo rezultataiTyrimo populiaciją sudarė 100 respondentų, iš jų 55

moterys ir 45 vyrai. Tirtųjų ŠN kilmė: išeminė 46 proc., hipertenzinė 44 proc., idiopatinė 10 proc. Amžiaus vidurkis 66,53 m. ± 7,95 m., min. – 45 m., max. – 88 m.

Tiriamųjų pasiskirstymas: Pagal gyvenamąją vietą: 52 proc. didmiestyje, 25

proc. rajone, 14 proc. miestelyje, 9 proc. kaimo tipo gy-venvietėje. Pagal išsilavinimą: 4 proc. pradinis, 13 proc. vidu-

rinis, 42 proc. profesinis, 12 proc. aukštasis neuniversiteti-nis, 6 proc. nebaigtas aukštasis, 22 proc. aukštasis universi-tetinis ir 1 proc. mokslinis laipsnis. Pagal užsiėmimą: 39 proc. dirbantys, 43 proc. senjo-

rai, 13 proc. namų šeimininkės, 2 proc. bedarbiai ir 3 proc. neįgalieji.

Funkcinė klasė pagal NYHA: I 6 proc., II 51 proc., III

43

34 proc., IV 9 proc.Atlikus MMAS-8 paaiškėjo, kad 80 proc. pacientų pa-

žeidė vaistų vartojimo režimą ir tik penktadalis – vartojo vaistus, kaip jiems paskyrė gydytojas. Didžioji dalis res-pondentų (76 proc.) paskirto gydymo režimo nustojo laiky-tis po 3 mėnesių.

46 proc. pacientų nustoja vartoti vaistus, kai pasijau-čia geriau. Vaistų vartojimą dėl blogos savijautos nutrau-kė 26 proc. ir apie tai nepranešė gydytojui ar vaistininkui. Per pastarąsias dvi savaites savo vaistų neišgėrė 23 proc. respondentų. Net 22 proc. pacientų didina vaistų dozes, jei nesijaučia geriau po įprastų rekomenduojamų vaisto dozių vartojimo. 21 proc. apklaustųjų pamiršo pasiimti vaistus vykdami į keliones. Neišgėrę vaistų, kitą kartą vaistų dozę dvigubino 10 proc. apklaustųjų (1 grafikas).

Dažniausios gydymo režimo nesilaikymo priežastys buvo užmaršumas (24 proc.), ilga vartojimo trukmė (24 proc.), informacijos trūkumas (22 proc.), pinigų stoka (19 proc.), nepatogus vartojimo būdas (11 proc.). Reikšmingo

skirtumo tarp vyrų ir moterų vaistų vartojimo įpročių nėra (p>0,05) (2 grafikas).

Kaime ar miestelyje gyvenantys pacientai dažniau var-toja vaistus savo nuožiūra nei tie, kurie gyvena mieste ar rajono centre (p<0, 05).

Vaistams išleidžiamų pinigų suma nelemia geresnės gyvenimo kokybės bei bendros sveikatos būklės (p>0,05).Emocinė sveikata statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp puikiai ir blogai (p<0,05) bei tarp vidutiniškai ir blogai (p<0,05) vartojančių vaistus pacientų, tačiau statistiškai ne-reikšminga tarp pacientų, kurie gerai ar vidutiniškai laikosi vaistų vartojimo režimo (p>0,05).

Kuo lėtinio ŠN funkcinė klasė pagal NYHA sunkesnė, tuo labiau pacientai jaučiasi ligoti bei neįgalūs (p<0,05), tačiau esant I ir II – reikšmingo skirtumo tarp vizualinio skaitinio sveikatos būklės įvertinimo nėra (p>0,05).

Gyvenimo pilnatvė geresnė tų respondentų, kurie lai-kosi paskirto gydytojo vaistų vartojimo režimo (p<0,05), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vidutiniškai

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50 46

2623

22 21

107

1 grafikas. Gydymo režimo nesilaikymo struktūra.

Nevartojo vaistų, pasijautę geriau

Nevartojo vaistų, pasijautę prasčiau

Neišgėrė vaistų per pastarąsias 2 sav.

Didino vaistų dozes, jei nepasijuto geriau

Išvykdami nepasiimdavo savo vaistų

Užmiršę vieną, kitą dozę padvigubino

Vartojo svetimus vaistus

1 grafikas. Gydymo režimo nesilaikymo struktūra

2 grafikas. Dažniausios gydymo režimo nesilaikymo priežastys

ir blogai vartojančių vaistus pacientų nėra (p>0,05).

DiskusijaMedikamentinis gydymas – neatsiejama

širdies nepakankamumo gydymo programos dalis, gerinanti pacientų išgyvenamumą, gy-venimo kokybę ir pilnatvę, mažinanti rehos-pitalizacijų kiekį. Per paskutinį dešimtmetį toks pat svarbus tapo pacientų gyvenimo kokybės ir pilnatvės vertinimas. Deja, daž-nas sveikatos būklės pablogėjimą ir kompli-kacijas lemiantis reiškinys yra vaistų režimo nesilaikymas. Atliktas tyrimas parodė, kad 80 proc. pacientų pažeidė vaistų vartojimo režimą ir tik penktadalis – vartojo vaistus, kaip skyrė gydytojas. Šie duomenys atitinka kitų autorių gautus rezultatus, kurie teigia, kad netinkamas vaistų vartojimas, sergant įvairiomis lėtinėmis ligomis, vidutiniškai pa-sitaiko 25 proc. atvejų, o neretai siekia 50–80 proc., ypač esant būklėms, kai nėra kliniškai ryškių ligos simptomų, pavyzdžiui, arterinės hipertenzijos ar hiperlipidemijos atvejais [19, 20]. Efektyviam kardiovaskulinių ligų gydymui itin svarbi paciento motyvacija ir žinojimas apie vaistų vartojimo reikšmę. 46 proc. iš pažeidusių režimą, nustoja vaistus vartoti, kai pasijaučia geriau. Jei pacientams būtų geriau paaiškinti organizme vykstantys procesai, suprastų, kad reguliarus vaistų var-tojimas yra daug efektyvesnis. 26 proc. vais-tų vartojimą nutraukė dėl blogos savijautos,

11

2

34

52

3

4

5

11

2

34

52

3

4

5

44

net 22 proc. pacientų didina vaistų dozes, jei nesijaučia ge-riau po įprastų rekomenduojamų vaisto dozių. Apie šiuos ketinimus reikia pranešti gydytojui arba vaistininkui. Net 21 proc. apklaustųjų pamiršo pasiimti vaistus vykdami į ke-liones. Neišgėrę vaistų, kitą kartą vaistų dozę dvigubino 10 proc. apklaustųjų. Senjorai sudarė 43 proc. respondentų, to-dėl galima manyti, kad atminties sutrikimai, regos proble-mos, lėtesnis naujos informacijos įsisavinimas, gyvenimo būdo pokyčiai apsunkina gydymo režimo laikymąsi [21]. Gyvenimo pilnatvė ir emocinė sveikata statistiškai reikš-mingai geresnė tų respondentų, kurie laikosi paskirto gydy-tojo vaistų vartojimo režimo (p<0,05). S. Wmala ir bendra-autoriai [22] nustatė, kad blogesnis socioekonominis sta-tusas susijęs su netinkamu vaistų vartojimo režimu. Mūsų duomenimis, 19 proc. apklaustųjų pinigų stoką nurodė kaip priežastį nesilaikyti tinkamo medikamentų vartojimo režimo.Kaime ar miestelyje gyvenantys pacientai dažniau vartoja vaistus savo nuožiūra nei tie, kurie gyvena mieste ar rajono centre (p<0, 05). Sergančiam asmeniui labai svar-bu suvokti gydymo reikalingumą, manyti, kad vaistas yra efektyvus, saugus ir pasitikėti gydytoju. Gydytojo ir paci-ento santykiai yra labai svarbus veiksnys, kalbant apie gy-dymo režimo laikymąsi. Paciento įtraukimas į sprendimų priėmimus, skatinimas aktyviai dalyvauti gydymo procese bei pokalbiai apie ligą pagerina gydymo režimo laikymąsi [23-25]. Paciento ir gydytojo bendradarbiavimas didina li-gonio pasitenkinimą gydymu, skatina atsa kingumą už savo veiksmus. Ypač pabrėžiamas gydytojo vaidmuo šiame pro-cese: jis turėtų skatinti ir palaikyti dialogą su pacientu [26]. Pacientų taip pat buvo pasiteirauta, kas jiems padėtų vais-tus vartoti tinkamai, gauti rezultatai pavaizduoti stulpeline diagrama, tai tik dar kartą patvirtina, kad liko bendravimo spraga tarp gydytojo ir paciento (3 grafikas).

Praktinės rekomendacijos. Pacientų, sergančių ŠN, pagrindiniai medikamentinio gydymo tikslai yra palen-

tęstinumą.Svarbiausi multidisciplininės pacientų priežiūros kom-

ponentai: Pacientų mokymas. Pacientų įtraukimas į simptomų stebėseną ir lankstų

diuretikų vartojimą. Pacientų priežiūra po išrašymo iš stacionaro (regu-

liarūs vizitai pas šeimos gydytoją ir kardiologą, konsultaci-jos telefonu, nuotolinė stebėsena). Geresnis sveikatos priežiūros paslaugų prieinamu-

mas (būklės sekimas vizitų ir pokalbių telefonu metu; re-komenduojamas nuotolinės pacientų stebėsenos sistemos plėtojimas). Lengviau prieinama pagalba būklės dekompensa-

cijos metu. Reguliarus kūno masės kitimų, mitybinės būklės,

funkcinės būklės, gyvenimo kokybės ir laboratorinių tyri-mų rezultatų stebėjimas. Psichosocialinė pagalba pacientams ir jų artimie-

siems ar slaugytojams.

Išvados80 proc. pacientų nesilaikė vaistų vartojimo nurodymų.

Pagerėjus savijautai apie pusė respondentų nutraukia pa-skirtų vaistų vartojimą, ketvirtadalis pablogėjus savijautai nebevartoja vaistų ir apie tai nepraneša gydytojui. Likusieji savo nuožiūra didina vaistų dozes ar išvykdami ilgesniam laikui vaistus palieka namuose, o pamiršę išgerti vaistus, dvigubina dozę.

Gydymo režimo pažeidimą labiausiai lemia: užmaršu-mas, ilga vartojimo trukmė, pinigų bei informacijos stoka ir nepatogus vaistų vartojimo būdas.

Gydytojo rekomendacijų nesilaikymas neigiamai vei-kia paciento gyvenimo kokybę ir pilnatvę. Kuo blogiau vartojami vaistai, tuo atitinkamai prastesnė savijauta bei mažesnis gyvenimo pilnatvės indeksas.gvinti simptomus (pavyzdžiui, sumažinti ede-

mas, dusulį, pagerinti fizinio krūvio toleravi-mą), išvengti hospitalizavimų ir padidinti iš-gyvenamumą. Visa tai prisideda prie šių paci-entų gyvenimo kokybės ir pilnatvės gerinimo. Mirštamumo ir hospitalizavimų sumažėjimas geriausiai atspindi veiksmingą ŠN gydymą.

Reikalingos multidisciplininės priemonės, planuojant sergančiųjų ŠN gydymą (I klasės rekomendacija, A lygio įrodymai). Šiam tiks-lui įgyvendinti patariama įtraukti gydytojų komandą, sudarytą iš kardiologo, šeimos gy-dytojo, slaugytojų, vaistininkų ir kitų kompe-tentingų ir specialiai apmokytų darbuotojų. Tokia sistema sumažintų atskirtį tarp visuo-menės ir ligoninės bei užtikrintų optimalią ir individualią pacientų priežiūrą bei gydymo

3 grafikas. Priemonės, kurios pacientams padėtų geriau laikytis gydymo režimo

45

Be to, holistinei sergančiųjų ŠN priežiūrai užtikrinti svarbu gydyti gretutines ligas (anemiją, astmą, piktybinius navikus, psichines ligas, cukrinį diabetą, inkstų ligas ir miego sutrikimus). Jos gali bloginti paciento būklę ir ligos prognozę. Išskiriami keli veiksniai, susiję su gretutinėmis ligomis ir sunkinantys ŠN kontrolę: Gretutinės ligos gali riboti ŠN gydymui skiriamus

vaistus (esant sutrikusiai inkstų funkcijai, nerekomenduo-jami renino – angiotenzino sistemos inhibitoriai). Gretutinių ligų gydymui vartojami vaistai gali pa-

sunkinti ŠN (pavyzdžiui, nesteroidiniai vaistai nuo uždegi-mo, skiriami artritų gydymui). Gretutinių ligų ir ŠN gydymui skiriami vais-

tai gali sąveikauti tarpusavyje (β-adrenoblokatoriai ir β-adrenoreceptorių agonistai obstrukcinėms plaučių li-goms gydyti).

Visa tai apsunkina visapusišką paciento priežiūrą, su-mažina jo pasitikėjimą gydymu ir skatina nepakankamą gydymo režimo laikymąsi.

Esant IV funkcinei NYHA klasei, negaliai, sunkiai kon-troliuojamam širdies nepakankamumui, kai prireikia dažnų hospitalizavimų, kai negalima širdies transplantacija ar me-chaninės kraujotaką užtikrinančios priemonės ar kai numa-toma nedidelė išgyvenimo tikimybė, svarbu užtikrinti pa-liatyvią priežiūrą. Jos metu turi būti dažnai tiriama paciento fizinė, psichinė ir psichologinė būklė. Daug dėmesio skiria-ma visiškam ŠN ir gretutinių ligų simptomų gydymui [27].

Literatūra1. Myers J. Principles of exercise prescription for patients with

chronic heart failure. Heart Failure Review 2008;13:61-68.http://dx.doi.org/10.1007/s10741-007-9051-0

2. Pozehl B, Duncan K, Krueger S, VerMaas P. Adjunctive effects of exercise training in heart failure patients receiving maximum pharmacologic therapy. Progress in Cardiovascular Nursing 2004.

3. Keteyian SJ. Exercise rehabilitation in chronic heart failure. Coronary Artery Disease. 2006;17 (3):233–7.http://dx.doi.org/10.1097/00019501-200605000-00005

4. Pangonytė D., Stalioraitytė E., Kazlauskaitė D., Žiuraitienė R., Stanionienė Z., Kerpauskienė S. Sergančiųjų išemine širdies liga širdies geometrijos pokyčiai. Medicina, 2008; 44(1):8–11.

5. Rosamond W, Flegal K, Furie K. et al; American Heart Associa-tion Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics – 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stro-ke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117:e25-e146.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.187998

6. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC. et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general popu-lation. Eur. Heart J 1999;20:447–455.http://dx.doi.org/10.1053/euhj.1998.1239

7. Hulsmann M, Quittan M, Berger R, Crevenna R, Springer C, Nuhr M. et. al. Muscle strength as a predictor of long-term survival in Severe congestive heart failure. The Eur Journal of Heart Failure 2004; 6:101–107.http://dx.doi.org/10.1016/j.ejheart.2003.07.008

8. Adlienė R., Andreikėnaitė V., Brimienė V. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas 2012. Sveikas senėjimas – nauji iššūkiai Lietuvai. Vilnius: Nacionalinė sveikatos taryba, 2014.

9. Gronefeld GC, Lilienthal J, Kuck KH. et al. Impact of rate versus rhytm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation. Eur Heart J 2003;24:1430-1436.http://dx.doi.org/10.1016/S0195-668X(03)00261-6

10. Staniūtė M. Sergančiųjų išemine širdies liga su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ir jos pokyčiai ilgalaikio stebėjimo metu. Daktaro disertacija: Biomedicinos mokslai, slauga (11B). Kaunas, 2007.

11. Lewis EF, Lamas GA, Meara EO, Granger CB, Dunlap ME, McKelvie RS. et. al. Characterization of health-related qua-lity of life in heart failure patients with preserved versus low ejection fraction in CHARM Eur Journal of Heart Failure 2007;9: 83–91.http://dx.doi.org/10.1002/9780470114735.hawley00353

12. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: A systematic review of factors that improve mortality and morbidity. The American Journal of Medicine 2004; 116(10):693–706.http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.11.033

13. Dunderdale K, Thompson DR, Miles JN, Beer SF, Furze G. Quality of life measurement in chronic heart failure: do we take account of the patient perspective? The Eur Journal of Heart Failure 2005; 7:572–582.http://dx.doi.org/10.1016/j.ejheart.2004.06.006

14. Cutler DM, Wendy Everett W. Thinking Outside the Pillbox – Medication adherence as a priority for health care reform. N Engl J Med 2010; 362: 1553–1555.http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1002305

15. Granger BB, Ekman I, Granger ChB, Ostergren J, Olofsson B, Michelson E, McMurray JJV, Yusuf S, Pfeffer MA, Swed berg K. Adherence to medication according to sex and age in the CHARM programme. European Journal of Heart Failure 2009; 11: 1092–1098.http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hfp142

16. Veazie PJ, Cai S. A Connection between medication adheren-ce, patient sense of uniqueness, and the personalization of in formation. Medical Hypotheses 2007; 68: 335–342.http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2006.04.077

17. Martin LR, Williams SL, Haskard KB, DiMatteo MR. The Challenge of patient adherence. Therapeutics and Clinical Risk Management 2005; 1(3): 189–199.

18. Maggioni AP, Dahlstro U, Filippatos G. et al. EURObserva-tional Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF

46Pilot). European Journal of Heart Failure 2014; 15: 808–817.http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hft050

19. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487–97.http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra050100

20. Ross S,Walker A, MacLeod MJ. Patient compliance in hyperten-sion: role of illness perceptions and treatment beliefs. Journal of Human Hypertension 2004: 18, 607–613.http://dx.doi.org/10.1038/sj.jhh.1001721

21. Gazmararian JA, Kripalani S, Miller MJ, Echt KV, Ren J et al. Factors associated with medication refill adherence in car-diovascular-related diseases. a focus on health literacy. J Gen Intern Med 2006; 21: 1215–1221.http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1497.2006.00591.x

22. Wamala S. Socioeconomic disadvantage and primary non-adherence with medication in Sweden. Int J Qual Health Care 2007: 19: 134–40.http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzm011

23. Shumaker SA, & Hill DR. Gender differences in social support and physical health. Health Psychology, 1991; 10:102– 111.http://dx.doi.org/10.1037/0278-6133.10.2.102

24. DiMatteo MR. Social support and patient adherence to medical treatment: A Meta-Analysis Health Psychology Copyright 2004 by the American Psychological Association, Inc. 2004; (23)2:207–218.

25. Zolnierek KBH, DiMatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care 2009 August; 47(8): 826–834.http://dx.doi.org/10.1097/MLR.0b013e31819a5acc

26. Martin LR, Williams SL, Haskard KB, DiMatteo MR. The challenge of patient adherence. Therapeutics and Clinical Risk Management 2005; 1(3): 189–199.

27. McMurray JV, Adamopoulos S, Anker SD. et al. ESC Guideli-nes for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33: 1787-1847.http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs104

PROBLEMS OF MEDICATION ADHERENCE, AND THEIR IMPACT ON THE QUALITY OF LIFE

IN PATIENTS WITH CHRONIC SYSTOLIC HEART FAILURE

R. Kubilius, I. Česnavičiūtė, L. Pereckaitė, A. RudysKey words: chronic heart failure, medication adherence, quality

of life, fullness of life, beliefs about medicine.SummaryObjective. To determine the problems of medication adherence,

and their impact on the quality and fullness of life in patients with chronic systolic heart failure.

Materials and methods. Our research was executed in the Clinic of Cardiology at Kaunas Clinics of Lithuanian University of Health Sciences. Chosen patients ill with chronic heart failure answered the anonymous survey which consisted of the following questionnaires: the eight-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire (MLHFQ), the EQ-5D health questionnaire, and the visual scale of the fullness of life. The sociodemographic features and medical information of the patients were obtained and analyzed. The tasks of our work were these: to evaluate the medication habbits of the patients ill with chronic heart failure, to identify the obstacles to adhere to the medication regimen at home, and to estimate the impact of poor medication adherence on quality and fullness of life of the mentioned patients.

Results. Total of 100 patients were surveyed, including 55 per-cent of women and 45 percent of men. The mean age of participants was 66,53 (SD ± 7,95 years). 80 percent of patients did not adhere to the medication properly. The main obstacles were forgetfulness (21,3%), long duration of medication administration (21,3%), and the lack of information (20,1%). Statistically, emotional health was worse among the patients who poorly adhered to the medication recomendations, compared to those whose adherence was mediocre and good. However, we did not find statistically significant diffe-rence of emotional health among the patients who adhered to their medication well and satisfactorily. The fullness of life is as higher as the medication adherence is better, but there is no significant difference between mediocre and poor adherence.

Conclussions. Most patients do not adhere to their medication properly. Half of the patients cease to administer their medication when they start to feel better, and a quarter of patients quit their medication without consulting their doctor as their condition gets worse. The rest of the patients adjust the dose of medicine themsel-ves, forget to take their medication when they have to leave home for a longer period of time, or double the dose of medicine when they forget to take one. Forgetfullness, long duration of medication, lack of funds and information, and unconvenient administration of the medicine are the main reasons of poor adherence to regimen. It also negatively influences the quality and fullness of life. The poorer the medication adherence the worse the wellbeing and the lower the index of the fullness of life.


Gauta 2016-02-25

47


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Rasa Liutkevičienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: statinis regėjimo aštrumas, dinaminis regėjimo aštrumas, oftalmologija, otorinolaringologija.

SantraukaStatinis regos aštrumas - tai gebėjimas aiškiai ma-tyti nejudantį objektą iš nejudančios pozicijos. Sta-tinis regos aštrumas nurodo regos funkcijos pablo-gėjimą, kuris gali atsirasti dėl pakitimų priekiniame segmente, tinklainėje, dėl neuroninio apdorojimo sutrikimų, tinklainės neuronų, regos kelio ar kitų regos organų pažeidimų. Dinaminis regos aštrumas yra gebėjimas išskirti objektą esant judėjimui tarp objekto ir stebėtojo. Gerai funkcionuojantys pusra-tiniai kanalai ir otolitiniai organai periferinėje ves-tibulinėje sistemoje būtini išlaikyti žvilgsnį ir eise-nos stabilumą palaikyti galvos judesių metu. Tai yra pasiekiama išcentrinių vestibulookulinių ir vestibu-lospinalinių refleksų pagalba. Pusratinių kanalų ir/ar otolitinių organų pažeidimai sukelia regėjimo aš-trumo pablogėjimą galvos judesių metu, t.y. pablo-gina dinaminį regos aštrumą, sąlygoja laikysenos ir pusiausvyros sutrikimą, galvos svaigimą, griuvimą, pykinimą ir dezorientaciją.

ĮvadasRegėjimas - tai sudėtingas pojūtis, leidžiantis žmogui

pažinti jį supančią aplinką [1]. Regos aštrumo ištyrimas yra paprasčiausias ir dažniausiai oftalmologų naudojamas metodas, leidžiantis įvertinti regėjimo funkciją. Regos aš-trumas, arba kitaip dar vadinamas statinis regos aštrumas (SRA), yra gebėjimas aiškiai matyti nejudantį objektą iš nejudančios pozicijos. Optiniai ir neurodegeneraciniai po-kyčiai regos sistemoje lemia lėtą nuolatinį regos aštrumo mažėjimą nuo keturiasdešimtųjų gyvenimo metų [2]. Sens-tant žmonių regėjimas tampa mažiau ryškus, nors dideli objektai yra aiškiai matomi, tačiau sunku pažinti mažus

STATINIS IR DINAMINIS REGOS AŠTRUMAS

Ramunė Paužuolytė¹, Rasa Liutkevičienė1, Milda Šileikaitė2, Mindaugas Marozas3, Vaidotas Marozas3, Skirmantas Stanaitis3, Vykintas Liutkevičius2,

Virgilijus Ulozas2, Ingrida Ulozienė2

¹Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Akių ligų klinika, ²Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika,

³Kauno technologijos universiteto Biomedicininės inžinerijos institutas

objektus ir detales. Vystosi senatvinė miozė, lęšiukai tampa mažiau skaidrūs, sustandėję, todėl mažėja akomodacijos ir konvergencijos rezervai [2]. Šie pokyčiai sumažina švie-sos, patenkančios į tinklainę, kiekį [2]. Kasmet daugiau nei 150 milijonų JAV gyventojų nustatomas regos aštru-mo pablogėjimas dėl refrakcijos ydų, amžinės geltonosios dėmės degeneracijos, kataraktos, diabetinės retinopatijos ir glaukomos. Tikėtina, kad per tris ateinančius dešimtmečius žmonių, sergančių su amžiumi susijusiomis akių ligomis, skaičius padvigubės [3].

Statinis regos aštrumas suteikia pradinę informaciją apie regos organo būklę, taip pat ribotą informaciją apie funkcinį regėjimą, todėl detaliam ištyrimui rekomenduoja-ma įvertinti ir dinaminį regos aštrumą. Daugelis moksli-nių tyrimų nustatė, kad dinaminis regos aštrumas blogėja senstant ar progresuojant akių ligoms [4,5]. Regos aštrumo nustatymas atliekant galvos judesius vadinamas dinaminiu regos aštrumu (DRA) (angl. Dynamic visual acuity – DVA). DRA matavimai gali suteikti informaciją ir apie vestibulo-okulinio reflekso (VOR) bei vidinės ausies labirinto funk-cijas. Vestibulinė sistema yra integrali žmogaus jutimų komponentė, apimanti kampinio ir tiesinio judėjimo suvo-kimą [1]. Dinaminio regos aštrumo matavimo metodika yra pagrįsta VOR pablogėjimu dėl periferinių vestibulinių ref-leksų sutrikimų, dėl kurio didėja vaizdo poslinkis tinklai-nėje [6]. Tinklainės atvaizdo poslinkio greičiui viršijus 2-4 laipsnius per sekundę, regos aštrumas ženkliai pablogėja. VOR sąlygotas vaizdo stabilizavimas akies tinklainėje gali būti įvertinamas galvos pasukimo testu [7]. Esant vestibu-linės sistemos sutrikimams, pacientai dažnai tai kompen-suoja kitais vizualinės vestibulinės sąveikos (VVS) (angl. visual vestibular interaction – VVI) mechanizmais, tačiau šie mechanizmai nepakankami optimaliam regėjimui užti-krinti esant didesniems rotaciniams dažniams ar greičiams ir dažnai sukelia oscilopsijos simptomus [8].

Straipsnyje aptariame statinio ir dinaminio regos aš-

48

trumo ištyrimą bei jų vertę oftalmologo ir otorinolaringo-logo praktikoje.

Darbo objektas ir metodikaAtlikta publikuotų straipsnių apie statinį ir dinaminį

regos aštrumą medi cininėse duomenų bazėse literatūros apžvalga iki 2015 metų (PubMed/Medline, SpringerLink). Paieškos terminai: statinis ir dinaminis regos aštrumas.

Statinis regėjimo aštrumas. Regimasis pasaulis, ku-riame mes gyvename, susideda iš statinių ir dinaminių komponentų. Regėjimo sistema skirta reaguoti į daug įvai-rių stimulų [9]. Klinikinėje praktikoje gydytojai oftalmolo-gai kreipia dėmesį į geltonosios dėmės sritį, tai yra centrinį regėjimo aštrumą.

Statinis regėjimo aštrumas - tai gebėjimas aiškiai matyti iš nejudančios pozicijos nejudantį objektą. SRA dėl anato-minių ir fiziologinių savybių yra geresnis temporaliniame regėjimo lauke nei nazaliniame [10]. Šie skirtumai kyla dėl lateralinės tinklainės nervinių ląstelių už regos nervo asimetrijos. SRA tiria regėjimo skiriamosios gebos sutri-kimus, kurie gali būti sukelti tinklainės vaizdo išnykimo, nervų sistemos apdorojimo, tinklainės neuronų ar kitų re-gėjimo sistemos funkcijų sutrikimų [11]. Regėjimo aštru-mo nustatymas yra paprasčiausias dažniausiai oftalmologų naudojamas metodas regėjimo funkcijai ištirti. Dažniausiai naudojama ortoptinė lentelė, kuri sudaryta iš 12 eilučių su ženklais (raidėmis, skaičiais, C žiedais su tarpais, įvairiais piešiniais) (nuo 0,1 iki 1,5). Remiantis Snelleno principu, regėjimo aštrumas gali būti išreikštas erdviniu dažniu, ta-čiau aukščiausi erdviniai dažniai yra vertinami standartiniu regėjimo aštrumo tyrimu tik maksimalaus kontrasto atveju (V=1,0 atitinka 30 ciklų/laipsnių kai kontrastas yra 100 %). Snelleno lentelė suteikia ribotą informaciją apie funkcinį regėjimą [12]. Funkcinis arba “praktinis” regėjimas yra api-būdinamas kaip mūsų kasdienis matymas – ką mes matome ir kaip mes apdorojame informaciją [13]. Įprasta Snelleno lentelė leidžia įvertinti pacientų galimybę atpažinti juodas raides baltame fone iš toli (5 metrų atstumu), bet neatspindi regėjimo kokybės [12]. Tyrimas atliekamas standartizuotu būdu, naudojant regėjimo aštrumo - optotipus, apšviestus ant šviesios dėžutės/fono, gaunamas kiekybinis regėjimo aštrumo rezultatas.

Snelleno originali lentelė, kuri buvo sukurta 1862 m., turėjo vienintelę didelę raidę viršuje, o kiekvienoje žemiau esančioje eilutėje atitinkama progresija mažėjančių rai-džių buvo daugiau. Ši lentelė padengė 10 segmentų skalę 7 žingsnių seka (minimalus raiškos kampas = 10; 5,0; 3,5; 2,5; 2,0; 1,5 ir 1,0 kampo min.) [14]. Snelleno originalūs optotipai buvo suformuoti rėmelyje, kuris buvo 5 vienetų aukščio ir 5 ar 6 vienetų pločio, kraštų storis buvo daž-

niausiai lygus vienam vienetui [15]. Po Snelleno optotipų lentelės sukūrimo sekė daug lentelės modifikacijų: įvairaus dydžio eilės tvarkos bei lentelės išdėstymo ir optotipų di-zaino pakeitimų. 1965 m. optotipų lentelės buvo peržiūrė-tos Benneto [16], tuo metu dar nebuvo plačiai pripažintos „standartinės“ Snelleno lentelės [16].

1959 m. Louisas Sloanas suprojektavo Sloano raidžių rinkinį. Šis optotipų rinkinys susideda iš dešimties speci-aliai suformuotų raidžių C, D, H, K, N, O, R, S, V ir Z [17]. Šios raidės, skirtingai nuo naudotų Snelleno lentelė-je, yra skirtos nustatyti regos aštrumo rezultatus, kurie gali būti palyginami su rezultatais, gautais naudojant Landolto žiedus. Ankstyvos diabetinės retinopatijos gydymo stu-dija (angl. Early treatment of diabetic retinopathy study - ETDRS) tapo pasauliniu standartu regėjimo aštrumui ti-krinti, pakeičiant Snelleno ir Sloano regėjimo aštrumo tes-tus. ETDRS lentelė bendru sutarimu vadinama “logMAR“ (Logarithm of the minimum angle of resolution) lentele. 1978 m. EDTRS grupė, planuodama naują multicentrinį ankstyvo diabetinės retinopatijos gydymo veiksmingumo tyrimą, nustatė poreikį pagerinti regėjimo aštrumo nusta-tymo tikslumą, ypač silpnai matančiųjų grupėje. Ši grupė tikslui pasiekti pasitelkė NAS/NRC 39 darbo grupės re-komendacijas bei Bailey–Lovie lentelės dizainą. ETDRS lentelei buvo naudojamas 4 m. standartinis nuotolis ir 5 x 5 lentelė iš Sloano šeimos optotipinių raidžių. Ši lentelė turėjo logMAR žymas kiekvienam raidės dydžiui taip pat ETDRS grupė pritaikė protokolą pagal logMAR, specifi-kuodama regėjimo aštrumą bei suteikdama vienodą svorį (0,02 logMAR vienetų) kiekvienai teisingai papildomai perskaitytai raidei [15]. Skirtumai tarp Bailey–Lovie ir EDTRS lentelių buvo standartinis nuotolis iki lentelės ty-rimo metu (6 m ir 4 m) ir raidžių pasirinkimas (1968 m. Britų standartinės raidės ir Sloano raidės). Raidžių pasirin-kimas reiškė, kad ETDRS lentelė turėjo platesnius tarpus (5 vienetai prieš 4 vienetus) tarp gretimų raidžių eilutėse. Rekomenduojamuose tikrinimo nuotoliuose abi lente-lės padengė tą pačią regėjimo aštrumo skalę, siekiančią nuo logMAR = 1,00 iki logMAR = −0,30 (6/60 iki 6/3 ir 4/40 iki 4/2). Šį regos aštrumo tyrimą rekomenduoja Na-cionalinė Mokslų Akademija ir Amerikos Nacionalinių Standartų Institutas. ETDRS testas turėtų būti atliekamas esant standartizuotam apšvietimui. CSV-1000 nurodomas kaip vienintelis prietaisas, kuris pats nustato regos aštru-mo tyrimo apšvietimo lygį iki rekomenduojamos fotopinio tyrimo reikšmės 85 cd/m2. Tokį apšvietimą rekomenduoja Nacionalinė Mokslo Akademija ir Amerikos Nacionalinių Standartų Institutas atliekant ETDRS bei regos kontrastinio jautrumo patikrą. Taigi, ETDRS optotipų lentelę, kuri buvo sukurta įvertinti regėjimo pokyčiams, stebint panretinalinę

49

fotokoaguliaciją pacientams sergantiems diabetine retino-patija, galima vadinti auksiniu standartu suaugusių rėgėji-mo aštrumo įvertinimui [18].Tiriant SRA vaikams (5–12 metų amžiaus), tradiciškai naudojamos raidės: H, O, T ir V, kurios pakeičia įprastas ETDRS optotipų raides [19]. Taip pat sėkmingai naudojami paveiksliukų optotipai, tačiau tai gali sukelti regėjimo aštrumo „pervertinimą“ vaikams, turintiems regėjimo sutrikimų [20]. Keli mokslininkai nu-statė, kad baigtiniai rezultatai yra geresni naudojant simbo-lius, nei naudojant Lea optotipus, tačiau nerimą kėlė testo jautrumas,Tikrinant regos aštrumą, sergantiems ambliopija [21]. HOTV optotipų naudojimą standartizavo Ambliopi-jos gydymo studija. Pagrindinė taikymo sritis – 3-7 metų amžiaus vaikai [22].

1980 m. Bailey–Lovie ir ETDRS lentelės buvo pradė-tos plačiai naudoti klinikinių tyrimų studijose ir tai atkreipė dėmesį į naujus lentelės dizaino principus ir regėjimo aštru-mo tikrinimo rezultatų įvertinimo metodą logMAR skalėje [15]. Tarp šių 10 skirtingų optotipų grupių, dviejose raidžių grupėse yra 10 galimų papildomų raidžių; trijose skaičių grupėse yra 8, 5 ar 4 galimi papildomi skaičiai; bei 4 papil-domi optotipai: E raidžių padėtys, Landolto žiedai, HOTV serijos ir du rinkiniai iliustruotų simbolių [15]. Trijuose optotipų rinkiniuose optotipai yra iš esmės aukštesni nei kituose. Lyginant su tarpais tarp Sloano raidžių, ETDRS lentelių tarpai siauresni dviejose grupėse ir platesni kitose trijose. Dviejose optotipų grupėse raidės linijos plotis yra ryškiai mažesnės proporcijos už raidės aukštį [15] (1 len-telė).

Dinaminis regėjimo aštrumas. Vestibulinės ir regėji-mo sistemų sąveika yra būtina vaizdo stabilizavimui akies tinklainėje ir regėjimo optimizavimui judesių metu. Pusra-tinių kanalų ir otolitinių organų pažeidimas sutrikdo regėji-mo aštrumą sukant galvą; vaikštant, sutrikdo pusiausvyrą, taip pat sukelia svaigulio, pykinimo ir orientacijos sutri-kimo simptomus bei griuvimus [23]. Dinaminis regėjimo aštrumas yra regėjimo raiškos slenkstis, matuojamas san-tykinio judėjimo metu, atspindintis regos ir vestibulinės sistemų sąveiką. Dinaminis regos aštrumas (DRA) sutei-kia galimybę vizualiai išskirti judantį objektą esant relia-tyviam judėjimui tarp stebėtojo ir objekto [24, 25]. Kitaip tariant, DRA leidžia vienodai gerai matyti ir žiūrint judant, ir nejudant. Norint suprasti VOR, svarbu atkreipti dėme-sį į sistemas, atsakingas už pusiausvyrą. Kad pusiausvyra būtų gera, žmogaus smegenys privalo gauti ir apdoroti in-formaciją iš trijų atskirų sistemų: vizualinės, vestibulinės ir somatosensorinės. Remiantis šiais mechanizmais, DRA yra nepriklausomas regos parametras ir skiriasi nuo statinio regos aštrumo. Dinaminis regėjimo aštrumas koreliuoja su sportiniais pasiekimais, lakūnų orientacija erdvėje ir pagy-venusių žmonių vairavimo galimybėmis ir įgūdžiais [1, 2]. Oftalmologinėje praktikoje DRA dar nėra plačiai taikomas. DRA tyrimai nustato pacientų gebėjimą tiksliai suvokti objektus, aktyviai judinant galvą. Normaliai žmonių regėji-mo aštrumo pablogėjimas judinant galvą minimizuojamas vestibulinio akių reflekso, kuris išlaiko žvilgsnį, nukreiptą į objektą, pasukant akis priešinga kryptimi, nei pasisuka galva. Kai VOR sutrinka, regėjimo aštrumas judinant galvą pablogėja [2]. Sveikam žmogui regos pablogėjimas ne dau-giau nei viena lentelės eilute laikomas norma, o daugiau nei dviem eilutėmis - laikomas patologiniu pokyčiu [26]. Kli-nikinis dinaminio regėjimo aštrumo testas (Dynamic visual acuity test – DVAT), yra dinaminis neįskaitomos „E“ raidės testas (Dynamic illegible E – DIE), buvo aprašytas Lon-gridge ir Mallison 1984 ir 1987 metais [27]. Testas buvo sukurtas norint nustatyti aminoglikozidų ototoksiškumą, jis atliekamas pacientams gulint lovoje, panaudojant specia-laus dizaino regėjimo aštrumo lentelę su skirtingo dydžio „E“ raidėmis. Pirmiausia nustatomas statinis regos aštru-mas, kai galva nejudinama, po to galva pasyviai judinama pirmyn-atgal vieną kartą per sekundę dažniu, įvertinamas dinaminis regos aštrumas ir regos aštrumo pokytis. Dina-minis neįskaitomos „E“ raidės testas turi keletą trūkumų, kadangi optotipų lentelę tikrinimo metu galima įsidėmėti, nes raidės matomos ir tada, kai galva nejuda [28]. Įprasto-mis akių lentelėmis vertinama pagal regėjimo aštrumo lini-jas. Pavyzdžiui, jei tiriamasis mato visas 20/20 eilučių (100 proc.), bet dvi raides pasako neteisingai, tada rezultatas bus 20/20 minus dvi raidės. Tai labai sunku vertinti ir analizuoti

Optotipųskaičius

Dešimt skirtingų optotipų

10 Sloan Raidės

4 Landolto žiedai

4 Tumbling E optotipai

4 HOTV raidės

8 LVRC Numeriai

10 1968 British raidės

5 PV Numeriai

4 Lea Numeriai

4 Patti Pics optotipai

4 Lea Simboliai

1 lentelė. Galimų optotipų lentelė

50

statistiškai. Akių lentelės, naudojamos regos aštrumui į artį (33-40 cm) tirti, gali sukelti konverguojančius akių jude-sius. Greitis ir dažnis ne visuomet gerai suvaldomi ir ap-skaičiuojami dėl pasyvių (sukeltų operatoriaus) ar aktyvių (sukeltų tiriamojo) galvos judesių.

DRA tyrimo rezultatai paprastai yra apskaičiuojami ly-ginant statinio regos aštrumo rezultatus su DRA testo rezul-tatais. Sveikiems tiriamiesiems DRA rezultatai paprastai skiriasi nedaug nuo statinio regos aštrumo tyrimo rezultatų. Tarp tyrimo metodikų yra tam tikrų skirtumų. Pavyzdžiui, vizualieji stimulai varijuoja nuo Sneleno lentelėje patei-kiamų raidžių iki kompiuterio pateikiamų stimulų [29-31], netgi iki E optotipų [28-30]. Kai kurie tyrėjai naudojo bėgi-mo takelį tam, kad sukeltų natūralius galvos judesius atlie-kant dinaminį tyrimą [29], kiti naudojo priverstinius galvos judesius [27-31], dar kiti naudojo daviklį galvos judesių se-kimui ir judesių apribojimui VOR ribose [28-30]. Herdman palygino regos aštrumo tyrimo rodmenis pagal logMAR skalę pacientams su normalia bei su sutrikusia vestibuline funkcija [28]. Schubert nustatė, kad atliekant DRA vertika-lioje pozicijoje tiriamųjų su abipusiu vestibulinės funkcijos pakenkimu rezultatai buvo blogesni nei sveikų žmonių [6]. Tačiau tokie rezultatai negauti pacientams su vienpusiu ves-tibuliniu sutrikimu arba kenčiantiems dėl nevestibulinės kilmės galvos svaigimo. Tyrimo jautrumas buvo nuo 23,1 proc. pacientams su vienpuse vestibuline disfunkcija iki 54,5 proc. pacientams su abipuse vestibuline disfunkcija [6]. Remiantis šių tyrėjų gautais rezultatais galima teigti, kad vertinant DRA horizontalūs galvos judesiai geriau pa-rodo sutrikusią vestibulinę funkciją nei vertikalūs judesiai [6, 28-30]. Herdman pirmasis pateikė cDRA (kompiuteri-zuotą dinaminio regėjimo aštrumo testą), kuriame E raidės optotipas šviečia tada, kai galvos pozicija yra tarp 120 ir 180 laipsnių kampo [28]. Optotipai pateikiami mažėjančia tvarka, po penkis kiekvienoje eilutėje. Tyrimas atliekamas tol, kol tiriamasis neteisingai identifikuoja penkis optotipus vienoje eilutėje. Jutiklis, esantis ant tiriamojo galvos raiš-čio, fiksuoja aktyvius galvos judesius [4].

Vaikų ištyrimui buvo sukurtas nekompiuterinis hori-zontalaus DRA testas. Čia panaudoti paveikslėliai su Lea simboliais, išspausdinti penkiolikos eilučių optotipų lente-lėje. Tyrime dalyvavo 3-15 metų amžiaus vaikai, kuriems diagnozuota abipusis vestibulinės funkcijos susilpnėjimas. Atliekant DRA testą vaiko galva buvo pasyviai judinama horizontalioje plokštumoje metronomo pagalba užtikrinant 2 Hz dažnį. Mokslininkai nustatė, kad šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas 97 proc. [23-25].

2012 m. Rine atliko didelės apimties epidemiologinį klinikinį tyrimą, skirtą motorikos, jutimines ir emocines funkcijas apjungiančios vertinimo sistemos sukūrimui [1].

Siekiant sukurti vieną bendrą tyrimo metodą apjungtos vestibulinių ir regėjimo funkcijų tiriamųjų grupės. Rem-damasi tuometinių testų ir literatūros analize, vestibulines funkcijas tyrusi grupė sukūrė du atskirus testus: vieną, ku-ris izoliuoja vestibulinės sistemos įtaką žvilgsnio stabilu-mui (VOR), ir kitą, kuris izoliuoja jos įtaką posturaliniam valdymui. VOR matavimui jie naudojo cDRA. Jo metu op-totipas švietė ekrane tik 83 ms, o galva judėjo 180 laipsnių kampu. Optotipo dydis keitėsi nuo 20/10 iki 20/800. Pro-graminė įranga apskaičiavo regėjimo aštrumą imant 100 optotipų pagal specialią formulę. cDRA testo patikimumas buvo tinkamas HOTV ir ETDRS optotipams, bet netin-kamas Lea optotipams. cDVA papildymas vestibulinėms funkcijomis buvo atliktas panaudojant VORTEQO siste-mą, kuri vertina aktyvų galvos judėjimą ir pagal tai nustato, kada kompiuterinę lentelę su optotipais parodyti ekrane. Ši sistema buvo naudojama ir JAV karinio jūrų laivyno ir ka-rinės aviacijos medicinos tyrimų laboratorijos programoje tiriant vestibulookulinį refleksą [1].

Kasdieniniame gyvenime dinaminis regėjimas yra tie-siogiai susijęs su regėjimo būkle. Statinio ir dinaminio regėjimo vertinimo derinys galėtų būti optimalus metodas regėjimo funkcijos ištyrimui [24]. Remiantis dinaminio re-gėjimo teorijomis, kraštiniai tinklainės vaizdo artefaktai, kurie yra vadinami tinklainės aklosiomis dėmėmis, buvo nustatyti regėjimo aštrumo sumažėjimo priežastimi tiriant regėjimą esant didesniems objektų judėjimo greičiams [25]. Esant senatvinei kataraktai, stebimas dinaminio re-gėjimo aštrumo blogėjimas. Senėjimo studijos, tiriančios regą, patvirtino, kad vyresni žmonės yra mažiau pajėgūs išskirti regimąją informaciją iš bendro fono [26].

2013 m. Muzdalo atliko statinio ir dinaminio regėjimo aštrumo palyginamąjį tyrimą pagyvenusio ir jauno amžiaus tiriamiesiems. Dinaminis regos aštrumas buvo tikrinamas naudojant Landolto žiedų optotipus, kurie simuliavo objek-tų judėjimą 72 km/h greičiu. Vyresnio amžiaus tiriamųjų DRA buvo daug blogesnis už SRA. Jaunų tiriamųjų dina-minis binokulinis regėjimo aštrumas su korekcija buvo ge-resnis lyginant su pagyvenusio amžiaus tiriamaisiais. Auto-rius teigia, kad skirtumai tarp statinio ir dinaminio regėjimo aštrumo ir jų pablogėjimo vyresnio amžiaus žmonių grupė-je turėtų būti įvertinami išduodant vairuotojų pažymėjimus [32]. 2014 m. panašų tyrimą atliko Ao palyginęs SRA ir DRA tarp vyresnio amžiaus katarakta sergančių pacientų ir identiško amžiaus sveikų žmonių. Dinaminis regėjimo aš-trumas buvo tiriamas 15, 30, 60 ir 90 laipsnių per sekundę greičio diapazonuose, didėjant greičiui , mažėjo regėjimo aštrumas. Sergančių senatvine katarakta DRA rezultatas buvo blogesnis visuose greičio intervaluose, o labiausiai nuo sveikųjų skyrėsi 0-15 laipsnių per sekundę intervale.

51

Po kataraktos operacijos DRA vertinimas pagerėjo kie-kviename greičio lygyje ir susilygino su kontrolinės grupės rezultatais. Tyrimo rezultatai rodo, kad dinaminis regėjimo aštrumas galėtų būti svarbus funkcinio regėjimo tyrimams klinikinėje praktikoje [33]. 2006 m. Nakatsuka palygino tiramųjų dinaminio regėjimo aštrumo rezultatus esant ref-rakcijos korekcijai ir be refrakcijos korekcijos [34]. Vie-noje grupėje DRA pirma buvo tikrinamas su visiškai ko-reguota refrakcijos yda, po to – nekoregavus refrakcijos ydos, o kitoje grupėje DRA nustatymas buvo atliekamas atvirkštine tvarka. Matavimai atlikti penkis kartus žiūrint abiem akimis ir esant galvai laisvoje padėtyje. Tyrimas pa-rodė, kad refrakcijos korekcija pagerina dinaminį regėjimo aštrumą [34]. 2007 m. Ueda ištyrė akies vyzdžio diametro įtaką DRA. Jauni, sveiki tiriamieji suskirstyti į tris grupes pagal vyzdžio diametrą po lašų sulašinimo. DRA buvo ma-tuotas žiūrint abiem akimis, esant galvai laisvoje padėtyje prieš ir 30 min. po kiekvieno lašo įlašinimo. DRA susitrau-kusiuose vyzdžiuose sumažėjo, o išsiplėtusiuose vyzdžiuo-se padidėjo. Nepakitusiuose vyzdžiuose DRA reikšmingai nepasikeitė. Remiantis tyrimo rezultatais, galima prielaida, kad vyzdžio dydis yra vienas iš veiksnių, turinčių įtakos dinaminiam regėjimo aštrumui [35].

IšvadaStatinio ir dinaminio regos aštrumo tyrimas drauge yra

optimalus metodas, norint detaliai ištirti regos funkciją, taip pat dinaminis regos aštrumas turėtų būti plačiau naudojams tiek oftalmologų, tiek otorinolaringologų praktikoje.

LSMU–KTU projekto numeris Nr.SV-5-6/BN15-101

Literatūra1. Rine RM, Roberts D, Corbin BA, McKean-Cowdin R, Varma

R, Beaumont J, Slotkin J, Schubert MC. New portable tool to screen vestibular and visual function - National Institutes of Health Toolbox initiative. J Rehabil Res Dev 2012;49(2):209-220.http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2010.12.0239

2. Sekuler R, Sekuler AB. Age-related changes, optical factors, and neural processes. Encyclopedia of psychol 2000;8:180-183.http://dx.doi.org/10.1037/10523-074

3. Friedman DC, Congdon N, Kempen J, Tielsch JM. Vision pro-blems in the U.S.: Prevalence of adult vision impair-ment and age-related eye disease in America. Bethesda (MD): National Eye Institute, 2008.

4. Mui-os M, Ballesteros S. Sports can protect dynamic vi-sual acuity from aging: A study with young and older judo and karate martial arts athletes. Atten Percept Psychophys 2015;77(6):2061-2073.http://dx.doi.org/10.3758/s13414-015-0901-x

5. Mu`dalo NV. The importance of measuring dynamic visual acuity. CroatiaColl. Antropol 2013;(1):275–285.

6. Schubert MC, Migliaccio AA, Della Santina CC. Dynamic visual acuity during passive head thrusts in canal planes. J Assoc Res Otolaryngol 2006;7(4):329-338.http://dx.doi.org/10.1007/s10162-006-0047-6

7. Demer J, Honrubia V, Baloh R. Dynamic visual acuity: a test for oscillopsia and vestibulo-ocular reflex function. Am J Otol 1994;15(3):340-347.

8. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988;45(7):737-739.http://dx.doi.org/10.1001/archneur.1988.00520310043015

9. Lewis P, Rosén -R, Unsbo P, Gustafsson J. Resolution of sta-tic and dynamic stimuli in the peripheral visual field. Vision Research 2011;51:1829–1834.http://dx.doi.org/10.1016/j.visres.2011.06.011

10. Anderson RS, Zlatkova MB, Demirel S. What limits detection and resolution of short-wavelength sinusoidal gratings across the retina? Vision Research 2002;42(8):981–990.http://dx.doi.org/10.1016/S0042-6989(02)00013-5

11. Thibos LN, Cheney FE, & Walsh DJ. Retinal limits to the detection and resolution of gratings. Journal of the Optical Society of America A – Optics Image Science and Vision 1987;4(8):1524–1529.http://dx.doi.org/10.1364/JOSAA.4.001524

12. Ginsburg AP. Contrast sensitivity and functional vision. Int Ophthalmol Clin 2003;43(2):5-16.http://dx.doi.org/10.1097/00004397-200343020-00004

13. Žaliūniene D, Glebauskienė B, Liutkevičienė R, Špečkauskas M. The comparison of visual acuity and contrast sensitivity in patients with cataract and age-related macular degeneration implanted with foldable or rigid intraocular lenses. Medicina 2006;42(12):975-982.

14. Snellen H. Letterproeven tot Bepaling der Gezigtsscherpte. Utrecht: PW van der Weijer. Cited by Bennett, A. G. (1965). Ophthalmic test types. British Journal of Physiological Optics 1862;(22):238–271.

15. Bailey IL, Lovie-Kitchin JE. Visual acuity testing. From the laboratory to the clinic. Vision Research 2013;90:2–9.http://dx.doi.org/10.1016/j.visres.2013.05.004

16. Bennett AG. Ophthalmic test types. British Journal of Physio-logical Optics 1965;(22):238–271.

17. Sloan LL. New test charts for the measurement of visual acuity at far and near distances. American Journal of Ophthalmology 1959(48):807–813.http://dx.doi.org/10.1016/0002-9394(59)90626-9

18. Ferris FL, Kassoff A, Bresnick GH, Bailey I. New visual acuity charts for clinical research. Am J Ophthalmolo-gy 1982;94(1):91–96.http://dx.doi.org/10.1016/0002-9394(82)90197-0

19. Rice ML, Leske DA, Holmes JM. Comparison of the amblyo-

52pia treatment study HOTV and electronic-early treatment of diabetic retinopathy study visual acuity protocols in children aged 5 to 12 years. Am J Ophthalmol 2004;137(2):278–282.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2003.08.016

20. Mayer DL, Gross RD. Modfied Allen pictures to assess amblyo-pia in young children. Ophthalmology 1990; 97(6):827–832.http://dx.doi.org/10.1016/S0161-6420(90)32504-6

21. Repka MX. Use of Lea symbols in young children. Br J Opht-halmol 2002;86(5):489–490.http://dx.doi.org/10.1136/bjo.86.5.489

22. Holmes JM, Beck RW, Repka MX, Leske DA, Kraker RT, Blair RC. et al. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Arch Ophtalmol (Paris) 2001;119(9):1345–1353.http://dx.doi.org/10.1001/archopht.119.9.1345

23. Drover JR, Felius J, Cheng CS, Morale SE, Wyatt L, Eileen E. et al. Normative pediatric visual acuity using single surroun-ded HOTV optotypes on the electronic visual acuity tester following the amblyopia treatment study protocol. J AAPOS 2008;12(2):145–149.http://dx.doi.org/10.1016/j.jaapos.2007.08.014

24. Allum JH, Bloem BR, Carpenter MG, Honegger F. Diffe-rential diagnosis of proprioceptive and vestibular deficits using dynamic support-surface posturography. Gait Posture 2001;14(3):217–226.http://dx.doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00142-4

25. Dichigans J, Deiner HC. The use of short- and long-latency reflex testing in leg muscles of neurological patients. In: Strup-pler A, Weindl A, editors. Clinical aspects of sensory motor integration. New York (NY): Springer-Verlag, 1987; 165–75.http://dx.doi.org/10.1007/978-3-642-71540-2_19

26. Herdman S, Tusa R, Blatt P, Suzuki A, Venuto P, Roberts D. Computerized dynamic visual acuity test in the assessment of vestibular deficits. Am J Otol 1998;19:790–796.

27. Longridge NS, Mallinson AI. The dynamic illegible E (DIE) test: a simple technique for assessing the ability of the vestibulo-ocular reflex to overcome vestibular pathology. J Otolaryngol 1987;16:97-103, Acta Otol (Stockh) 103: 273-279, 1987; Otolarygol HNS 1984:92:671-677.

28. Geer I, Robertson KM. Measurement of central and peripheral dynamic visual acuity thresholds during ocular pursuit of a moving target. Optom Vis Sci 1993;70: 552–560.http://dx.doi.org/10.1097/00006324-199307000-00006

29. Wilkins L, Gray R, Gaska J, Winterbottom M. Motion per-ception and driving: predicting performance through testing and shortening braking reaction times through training. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54: 8364–8374.http://dx.doi.org/10.1167/iovs.13-12774

30. Herdman S, Tusa R, Blatt P, Suzuki A, Venuto P, Roberts D. Computerized dynamic visual acuity test in the assessment of vestibular deficits. Am J Otol 1998;19:790–796.

31. Bhansali S, Stockwell C, Bojarb D. Oscillopsia in patients with loss of vestibular function. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:120–125.

32. Hillman E, Bloomberg J, McDonald P, Cohen H. Dynamic vi-sual acuity while walking in normals and labrynthine-deficient patients. J Vestib Res 1999;9:49–57.

33. Mingxin Ao, Xuemin Li, Chen H, Zhigiang H, Weigiang Q. et al. Significant improvement in dynamic visual acuity after catarct surgery: a promising potentail parameter for functional vision Plos one 2014;9(12):e115812.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0115812

34. Muzdalo NV. The importance of measuring dynamic visual acuity. Coll Antropol 2013;37:275-285.

35. Ao M, Li X, Huang C, Hou Z, Qiu W, Wang W. Significant improvement in dynamic visual acuity after cataract surgery: a promising potential parameter for functional vision. PLoS One 2014;9(12):e115812.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0115812

36. Nakatsuka M, Ueda T, Nawa Y, Yukawa E, Hara T, Hara Y. Effect of static visual acuity on dynamic visual acuity: a pilot study. Percept Mot Skills 2006;103(1):160-164.http://dx.doi.org/10.2466/pms.103.1.160-164

37. Ueda T, Nawa Y, Okamoto M, Hara Y. Effect of pupil size on dynamic visual acuity. Percept Mot Skills 2007;104(1):267-272.http://dx.doi.org/10.2466/pms.104.1.267-272

STATIC AND DYNAMIC VISUAL ACUITYR. Paužuolytė, R. Liutkevičienė, M. Šileikaitė, M. Marozas,

V. Marozas, S. Stanaitis, V. Liutkevičius, V. Ulozas, I. Ulozienė

Key words: Static visual acuity, dynamic visual acuity, opht-halmology, otorhinolaringology.

SummaryStatic visual acuity is the ability to see clearly nonmoving

object from stationary position. Static visual acuity tests measure impairments in visual resolution that can be caused by damage in anterior segment, blurring of the retinal image, neural processing disorders, or damage to neurons in the retina or other parts of the visual pathway. Dynamic visual acuity refers to the ability to resolve a target visually when there is relative motion between the target and the observer. The semicircular canals and otolith organs of the peripheral vestibularend organ are essential for maintaining gaze and gait stability during motion. This is achieved by efference from the vestibular ocular reflex and the vestibulospinal reflexes.

Damage to semicircular canals and/or otolith organs causes impaired visual acuity during head rotation; impaired balance and postural control; and symptoms of vertigo, falling, nausea, and disorientation.In this article we review about static and dynamic visual acuity value in ophthalmological and otorhinolaryngological practice.


Gauta 2016-01-12

53

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ieva Mažeikaitė, el. p. [email protected]

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2016, 26 tomas, Nr. 2, p. 53-58DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.026 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: geležies perteklius, geležies kaupimo liga, staigi mirtis, autopsija.

SantraukaHemochromatozė – bronzinė liga, kitaip dar vadi-nama geležies pertekliaus ar geležies kaupimo liga, kuriai būdingas organų (ypač kepenų, taip pat – ka-sos, širdies, sąnarių, kaulų, hipofizės, odos, nagų) pažeidimas dėl geležies pertekliaus organizme. Pa-veldima hemochromatozė yra viena dažniausių ge-netinių ligų tarp baltosios rasės žmonių. Šiaurės Eu-ropos populiacijoje nustatoma 1 iš 220-250. Pirmi-nė hemochromatozė – tai autosominiu recesyviniu būdu paveldima liga, dažniausia susijusi su HFE genu. Pirminės hemochromatozės eiga iki vidutinio amžiaus (40-60 metų) asimptominė. Hemochroma-tozei būdinga triada: kepenų cirozė, cukrinis dia-betas ir odos hiperpigmentacija. Kardiomiocitų pa-žeidimas sukelia širdies veiklos nepakankamumą ir gali būti staigios mirties priežastis. Dažniausiai liga diagnozuojama atsitiktinai – nustačius padidėjusią geležies koncentraciją kraujo serume ir pasireiškus sunkioms, kartais mirtinoms komplikacijoms. Ser-gant paveldima hemochromatoze nustatomas pa-didėjęs serumo feritinas bei transferino įsotinimas. Paveldimą hemochromatozę diagnozuoti padeda genetinis ištyrimas – HFE geno C282Y, H63D mu-tacijų nustatymas. Pagrindinis hemochromatozės gydymo principas – sumažinti geležies toksinį po-veikį. Pirminės hemochromatozės gydymo būdas yra flebotomija (kraujo nuleidimas). Pacientams, kuriems flebotomija yra kontraindikuotina arba jie netoleruoja šio gydymo metodo, taikomas medika-mentinis gydymas – chelatais, kepenų transplantaci-ja atliekama retai.

ĮvadasHemochromatozė – literatūroje kitaip dar vadinama ge-

ležies pertekliaus (angl. iron overload) ar geležies kaupimo liga (angl. iron storage disease). Tai susirgimas, kuriam būdingas organų (ypač kepenų, taip pat – kasos, širdies, sąnarių, kaulų, hipofizės, odos, nagų) pažeidimas dėl ge-ležies pertekliaus organizme. Klinikiniai ligos simptomai pasireiškia vėlai. Dažniausiai liga diagnozuojama atsitik-tinai – nustačius padidėjusią geležies koncentraciją kraujo serume ir pasireiškus sunkioms, kartais mirtinoms kompli-kacijoms. Nors literatūroje akcentuojamas kepenų ir kasos pažeidimas, ne mažiau reikšmingas yra geležies pertekliaus sukeltas miokardo pakenkimas. Todėl ūmus širdies veiklos nepakankamumas gali būti staigios mirties priežastis. Svar-bu laiku diagnozuoti geležies kaupimo ligą ir taikyti pa-togenezinį gydymą. Esant dažnam ligos paplitimui, būtų tikslinga rutiniškai atlikti genetinius tyrimus kūdikiams nustatant hemochromatozę. Staigių mirčių atvejais, kai ne-išryškėję akivaizdūs vidaus organų pakitimai, histologinius preparatus reiktų dažyti Perlso reakcija (Perls prussian blue reaction) dėl galimo geležies kaupimo organuose.

Darbo tikslas: aptarti mokslinės literatūros duomenis apie hemochromatozės epidemiologiją, etiologiją, kliniki-nius simptomus, diagnostikos ir gydymo galimybes. Prista-tyti klinikinį atvejį: paciento, kurį ištiko staigi mirtis, o ga-lutinė diagnozė buvo nustatyta tik atlikus autopsinį tyrimą.

Tyrimo objektas ir metodaiParengiant straipsnį buvo apžvelgti PubMed, GeneRe-

views, Medline duomenų bazėse esantys straipsniai, ku-riuose analizuojami hemochromatozės diagnostikos būdai ir problemos, pavėluoto diagnozavimo priežastys, pase-kmės ir autopsinio tyrimo svarba rizikos grupių identifika-vimui.

Epidemiologija. Paveldima hemochromatozė yra viena dažniausių genetinių ligų tarp baltosios rasės žmonių. Liga paplitusi visame pasaulyje, dažniausiai nustatoma šiaurės Europos populiacijoje – 1 iš 220-250 [1, 2].

Etiologija. Pirminė hemochromatozė – tai autosominiu recesyviniu būdu paveldima liga, dažniausiai su HFE genu

HEMOCHROMATOZĖS DIAGNOSTIKA IR AUTOPSIJOS REIKŠMĖ. KLINIKINIS ATVEJIS

Ieva Mažeikaitė1, Dalius Banionis1, Sigitas Laima1, 2, Algimantas Jasulaitis1

1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas,2 Valstybinė teismo medicinos tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos

54

susijusi hemochromatozė. 1996 metais John Feder su ben-draautoriais paskelbė, kad pacientams, kuriems hemochro-matozė pasireiškė fenotipiškai, buvo nustatytos HFE geno (lokalizuotas 6 chromosomos trumpajame petyje) C282Y ir H63D mutacijos, ypač kilusiems iš šiaurės Europos [3, 4]. 80% pacientų, sergančių paveldima hemochromatoze, nustatoma C282Y mutacija. Dalis pacientų heterozigoti-nės formos su C282Y ir H63D mutacijomis. Reikšmingos mutacijos kituose geležies metabolizmą nulemiančiuose genuose, kurie koduoja: hemojuveliną (HJV), hepcidi-ną (HAMP), transferino receptorių 2 (TFR2), feroportiną (SLC40A1) [4, 5].

Antrinės hemochromatozės priežastys: geležies nepa-naudojimas ir kaupimasis, kai slopinama eritropoezė; gele-žies perteklius dėl didelio suirusių nepilnaverčių eritrocitų kiekio – nesavalaikė hemolizė bei yrant eritrocitams po transfuzijos. Antrinei hemochromatozei svarbios įgimtos ir įgytos priežastys, kurių metu vyksta minėti procesai (1 lentelė) [6, 7].

Klinikiniai simptomai. Pirminės hemochromatozės eiga iki vidutinio amžiaus (40-60 metų) asimptominė [8]. Klinikiniai simptomai pasireiškia vėlyvose ligos stadijose, kai sutrinka organų funkcijos, o histologinio tyrimo metu audiniuose randama gausi hemosiderino depozicija. He-mochromatozei būdinga triada: kepenų cirozė, cukrinis di-abetas ir odos hiperpigmentacija [7].

Kepenų pažeidimas. Geležis akumuliuojasi kepenų ląs-telėse, vystosi hepatomegalija, kepenų fibrozė ir cirozė. Dažniausia geležies kaupimo ligos išraiška yra mikrono-dulinė kepenų cirozė, asocijuota su cukriniu diabetu. Pir-minė hemochromatozė gali komplikuotis hepatoceliuline karcinoma (HCC), kartu nustatoma ir cirozė. Literatūroje aprašomi atvejai, kai pacientams HCC išsivysto be kepenų cirozės. Pastebėta, kad cholangiokarcinomos atvejų dažnis didėja [6, 9]. 45% pacientų, sergančių paveldima hemoch-romatoze, miršta dėl HCC [10].

Cukrinis diabetas. Geležies perteklius yra cukrinio di-abeto išsivystymo rizikos veiksnys. Naujausi tyrimai rodo, kad sergantiems paveldima hemochromatoze cukrinis dia-betas nustatotomas 13-22%, o sutrikusi gliukozės toleran-cija – 18-30%. Geležis, kuri kraujo plazmoje yra nesusijun-gusi su pernešančiu baltymu transferinu, sukelia oksidacinį stresą. Šis mechanizmas sukelia ląstelių, tarp jų kasos β ląstelių, pažeidimą. Hemochromatozės sukelto cukrinio di-abeto gydymui būtinas insulinas [11].

Širdies pažeidimas. Hemochromatozei būdingas širdies pažeidimas. Kardiomiocituose geležis atpalaiduojama kaip hemosiderinas ar laisva forma. Susidaro aktyvuotas O2 ir reaktyvūs tarpiniai O2 produktai, kurie inicijuoja lipidų peroksidaciją, membranos pralaidumo pokyčius – įvyksta kardiomiocitų nekrozė [12, 13].

Sergant antrine hemochromatoze kardiomiopatija pasi-reiškia dažniau nei pirminė. Nustatyti du širdies pažeidi-mo fenotipai. Pirmasis tipas – dilatacinė kardiomiopatija, kuriai būdinga kairiojo skilvelio remodeliacija su kameros išsiplėtimu ir sienelės raumens išplonėjimu. Sutrikusi sis-tolinė funkcija sąlygoja nepakankamą minutinį širdies tūrį organizmo metaboliniams poreikiams užtikrinti. An-trasis tipas – restrikcinė kardiomiopatija, pasireiškia kai-riojo skilvelio diastoline disfunkcija (ribojamas skilvelio prisipildymas), kraujo tūris išmetamas sistolės metu yra normalus, tačiau vystosi plautinė hipertenzija, galiausiai įvyksta dešiniojo skilvelio dilatacija [7]. Skilvelių pažei-dimas sukelia širdies veiklos nepakankamumą ir staigią mirtį. Supraventrikulinės aritmijos ar atrioventrikulinė blo-kada pasireiškia dėl laidžiosios sistemos pažeidimo [7, 12]. Geležies pertekliaus sukelta kardiomiopatija yra grįžtamas procesas, tik tais atvejais, kai liga diagnozuojama anksti ir skiriamas agresyvus gydymas chelatais [14].

Hipogonadizmas, impotencija, amenorėja. Geležies de-pozitai hipofizėje sukelia pogumburio – hipofizės – gonadų ašies pakenkimą. Išsivysto hipogonadizmas, impotencija, amenorėja. Vyrams, kuriems pasireiškia izoliuotas hipogo-nadotropinis hipogonadizmas, reikia įtarti hemochroma-tozę. Jeigu hipogonadizmas diagnozuojamas ankstyvoje stadijoje, gali regresuoti. Androgenų terapijos taikymas padidina hepatoceliulinės karcinomos riziką [11].

Artropatija, artralgijos. Sergant paveldima hemochro-matoze pasireiškia artropatija – progresuojantis poliartri-tas. Pirmiausia pažeidžiami antras ir trečias metakarpofa-langiniai (MKF) sąnariai. Priežastis, dėl kurios pažeidžia-mi MKF sąnariai, nežinoma. Gali būti pakenkti stambieji sąnariai (klubo, kelio, čiurnos, peties, alkūnės). 30% paci-entų liga manifestuoja sąnarių pažeidimo simptomais. Pa-cientams, vyresniems nei 50 metų, artropatija dažniausiai nustatoma jau diagnozavus hemochromatozę. Artropatijos

Įgimtos ĮgytosTalasemijaPjautuvo formos ląstelių anemijaSideroblastinė anemijaPaveldima sferocitozėĮgimta diseritropoetinė anemijaVėlyvoji odos porfirijaPiruvato kinazės deficitasDiamond-Blackfan anemija

Dažnos transfuzijosMielodisplazinis sindromasLėtinės kepenų ligos (alkoho-linė kepenų cirozė, steatohe-patitas)Dažnos hemodializėsPo portokavalinio šuntavimo procedūrosGeležies preparatų ar papildų perdozavimasGeležies perteklius maiste

1 lentelė. Antrinės hemochromatozės priežastys

55

dažnis svyruoja nuo 24% iki 81%. Faktoriai, susiję su pa-sireiškimu: amžius, serumo feritino koncentracija >1000 μg/mL ir C282Y homozigotiškumas. Dažniausi simptomai yra sąnarių sustingimas, skausmingi judesiai ir nežymus sąnarių patinimas. Klasikiniu atveju uždegiminis procesas sąnariuose minimalus, tačiau uždegiminiai simptomai gali kisti. Jie ypač ryškūs sergant kalcio pirofosfatų dihidratų kristalų susikaupimo liga (pirofosfatine artropatija). He-mochromatozė yra antrinės pirofosfatinės artropatijos prie-žastis [15, 16].

Osteoporozė. 25 – 50% pacientų nustatoma osteoporo-zė. Dažniausiai osteoporozė pasireiškia dėl hemochroma-tozės sukelto kitų organų pažeidimo, pavyzdžiui, hipogo-nadizmo, pažengusios kepenų ligos [16].

Odos hiperpigmentacija. Alopecija. Koilonichija. Odos hiperpigmentacija yra vėlyvas ligos simptomas. 90% pa-cientų paveldimos hemochromatozės diagnozės nustatymo metu aptinkama odos pigmentacija. Odos pigmentacija daž-niausiai yra generalizuota. Kartais pigmentacija ryškesnė nuo saulės neapsaugotose vietose – veide, tiesiamuosiuo-se dilbių, plaštakų dorzaliniuose paviršiuose, blauzdose ir kelių srityje [17]. Paciento oda būna: bronzinės spalvos (atsiranda dėl baziniame sluoksnyje padidėjusios melanino depozicijos); pilkos spalvos (dėl geležies kaupimosi) [17, 18]. 15-20% pacientų stebima gleivinių pigmentacija [17]. Nustatyta, kad yra koreliacija tarp epidermyje esančios ge-ležies koncentracijos ir kepenyse esančių sankaupų [19]. Koilonichija nustatoma 50% sergančiųjų hemochromatoze, lokalizuota ichtiozė pasitaiko 40%, kai kuriems pacientams atsiranda alopecija, odos atrofija [17, 18].

DiagnostikaLaboratorinė diagnostika. Dažnai liga diagnozuojama

atsitiktinai – profilaktinio patikrinimo metu, kai aptinkama padidėjusi geležies koncentracija kraujo serume. Sergant paveldima hemochromatoze nustatomas padidėjęs serumo feritinas bei transferino įsotinimas (TS) (moterims papras-tai >50%, vyrams >60%). Šie rodikliai rodo padidėjusias geležies atsargas organizme. Serologiniai geležies žyme-nys (TS, feritinas) paprasti ir informatyvūs tyrimai, kai dar nėra ryškios klinikinės simptomatikos bei kepenų cirozės [1, 4, 5].

Genetinis ištyrimas. Paveldimos hemochromatozės di-agnozę patvirtina HFE geno C282Y, H63D mutacijų nusta-tymas [1, 2, 4, 5, 9]. Genetinį tyrimą rekomenduojama at-likti, jei TS ≥45% arba serumo feritino lygis (vyrams >300 ng/mL, moterims >200 ng/mL). The American Association for the Study of Liver Diseases rekomenduoja atrankinę pa-tikrą (laboratoriniai ir genetiniai tyrimai) pacientams, kurių pirmos eilės giminaičiai sirgo paveldima hemochromatoze

asocijuota su HFE genu, ir taip užtikrinti ankstyvą ligos di-agnostiką ir komplikacijų prevenciją [1].

Instrumentiniai tyrimai. Atliekamas krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas. Kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinių branduolių rezonanso tyrimas (MRT) naudingi stebėti ligos dinamiką. MRT tyrimas informatyvus verti-nant širdies pažeidimą [14].

Kepenų biopsija. Sergant paveldima hemochromatoze rekomenduojama atlikti kepenų biopsiją, jeigu kepenų fer-mentai (ALT, AST) yra padidėję arba feritino koncentracija >1000 μg/L. Pacientams, kurie nėra C282Y homozigotinės ar heterozigotinės formos, bet turi geležies kaupimo feno-tipinių požymių, taip pat rekomenduojama biopsija ligai diagnozuoti ir numatyti prognozę [1, 4].

Autopsija. Autopsija svarbi nustatant hemochromato-zę mirusiems, kai liga nebuvo diagnozuota asmeniui esant gyvam. Diagnozuojant hemochromatozę autopsijos metu, svarbiausias tyrimas yra histologinis, kai organų prepara-tai dažomi Perlso reakcija (Perls prussian blue reaction). Autopsijos metu diagnozuota hemochromatozė, kuri pa-veldima genetiškai, gali apsaugoti mirusiojo pirmos eilės artimuosius diagnozuojant ir gydant šią ligą. Svarbu atlikti autopsiją staigios mirties atvejais, kai nėra akivaizdžių su-žalojimų, patologinių vidaus organų pokyčių, o anamnezės duomenys apie mirusiojo sveikatą iki mirties yra minima-lūs.

Gydymas. Flebotomija. Pagrindinis hemochromatozės gydymo principas – sumažinti geležies toksinį poveikį. Pirminės hemochromatozės gydymo būdas yra flebotomi-ja – kraujo nuleidimas. Flebotomijos efektyvumą parodo: sumažėjusi odos hiperpigmentacija, nuovargis bei kepenų fibrozės laipsnis, nustatomas atlikus kepenų biopsiją [4, 20]. Kraujo nuleidimas neveiksmingas gydant MKF artro-patiją, hipogonadizmą, diabetą ir kepenų cirozę [1, 2, 4]. Flebotomijos metu pašalinama 500 ml kraujo kas savaitę, kol hemoglobino koncentracija tampa 120 – 130 g/L. Gele-žies atsargų išeikvojimas laikomas efektyviu, jeigu serumo feritino koncentracija ≤50 ng/mL ir serumo transferino įso-tinimas <50%. Pacientams taikomos 4 – 8 flebotomijos per metus siekiant išlaikyti serumo feritino koncentraciją ≤50 ng/mL [1, 2, 4, 18].

Chelatų terapija. Pacientams, kuriems flebotomija yra kontraindikuotina arba jie netoleruoja šio gydymo meto-do, taikomas medikamentinis gydymas – chelatais. Šie preparatai pašalina nesurištą su transferinu geležį iš kraujo plazmos ir ląstelių – organizmas apsaugomas nuo žalingo laisvos geležies poveikio. Naudojami vaistiniai preparatai: deferaziroksas, deferipronas, deferoksaminas [1, 4].

Chirurginis gydymas. Ortotopinė kepenų transplantaci-ja atliekama, kai nustatoma galutinės stadijos kepenų liga.

56

Be to, transplantacija gali būti gydymo būdas pacientams, kuriems yra dekompensuota cirozė ar HCC. Pacientų, ser-gančių hemochromatoze, pooperacinės baigtys yra blogos dėl infekcijų, ypač pirmaisiais metais po chirurginės inter-vencijos bei kardiomiopatijos [2, 4].

Klinikinis atvejis53 metų vyras buvo hospitalizuotas į ligoninės rea-

nimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių dėl tris paras

trunkančio intensyvaus pilvo skausmo ir vieno epizodo vė-mimo juodu krauju.

Paciento bendra būklė labai sunki, dekompensuota. Ar-terinis kraujo spaudimas (AKS) 70/40 mmHg, širdies su-sitraukimų dažnis (ŠSD) 172 k./min., stebima ryški vazo-konstrikcija, cianozė. Pilvas palpuojant skausmingas pagal vizualinę analogijos skalę (VAS) 8 balai, raumenys įtempti.

Laboratorinių tyrimų rezultatai nustatė: leukocitozę (leukocitų skaičius – 16,3 x 109/L), lengvo laipsnio anemi-

1 pav. Kasos acinusų dažymas hematoksilinu – eozinu

2 pav. Kasos dažymas Perlso reakcija

3 pav. Perlso reakcija – kepenys 4 pav. Perlso reakcija – inkstai

5 pav. Inkstai. Dažyta PAS (panaudojant perio-dinę rūgšties ir Šifo reagento reakciją) metodu

6 pav. Plaučiai – Perlso reakcija

ją (hemoglobino koncentracija – 119 g/L), ūminį inkstų funk-cijos nepakankamumą (šlapalo koncentracija – 13,7 mmol/L, kreatinino koncentracija – 136 μmol/L), elektrolitų disbalansą – hiperkalemiją (5,8 mmol/L), hiponatremiją (134 mmol/L), hipochloremiją (95,4 mmol/l), ūminį kepenų funkcijos nepa-kankamumą (aspartatamino-transferazė (AST) – 717 U/L, alaninaminotransferazė (ALT) – 1351 U/L), hemolizę (bendro-ji bilirubino koncentracija – 171 μmol/L, tiesioginio bilirubino koncentracija – 37,4 μmol/L), hipokoaguliaciją (aktyvintas dalinis tromboplastino laikas (APTT) – 46 s, protrombino komplekso aktyvumas (SPA) – 17%, tarptautinis normalizuotas santykis (INR) – 2,96). Kraujyje rasta 0,1‰ etilo alkoholio. Taip pat metabolinę (laktatinę) acido-zę (pH – 6,975, anglies dioksido parcialinis slėgis (pCO2) – 36,4 mmHg, deguonies parcialinis slėgis (pO2) – 21,5 mmHg, lak-tatai – 15 mmol/L). Diagnozė: nepatikslintų medžiagų toksinis poveikis, dauginis organų funk-cijos sutrikimas.

Tolimesnis ligos progresavi-mas buvo žaibiškas. Pacientas intubuojamas, pradedama dirb-tinė plaučių ventiliacija (DPV). Pilvas skausmingas, žarnų pe-ristaltika neišklausoma. Įleistas nazogastrinis zondas – gautas skaidrus skystis su nedideliu

57

kiekiu hematino (apie 300 ml). Išryškėjo bradikardija. Pacientas gaivinamas (skirti medikamentai: adrenalinas, amiodoronas, atropinas, natrio bikarbonato tirpalas, nor-adrenalinas). Širdies veikla atsistatė. Stebima anurija. Pa-kartoti laboratoriniai tyrimai nustatė: progresuojančią hipo-koaguliacinę būklę (APTT – 216 s; SPA <6%; INR <6,3; fibrinogenas – 0,3 g/L), kartu padidėję D-dimerai – 200 000 μg/L, tokie rodikliai gali rodyti krešėjimo faktorių iš-eikvojimą ir tebevykstančią diseminuotą intravaskulinę ko-aguliaciją. Paciento hemodinamika nestabili (AKS – 70/30 mmHg). Progresuoja inkstų funkcijos nepakankamumas (šlapalo koncentracija – 12 mmol/L, kreatinino koncentra-cija – 194 μmol/L). Išsekus organizmo gyvybiniams rezer-vams – konstatuojama mirtis.

Dėl staigios (nuo hospitalizacijos nepraėjus 24 valan-doms) ir neaiškios mirties priežasties atlikta autopsija, kurios metu buvo aptikti netikėti radiniai. Kasa izoliuotai išoriškai ir pjūvyje pilkšvai juodos spalvos, be aplinkinių audinių reakcijos. Širdis 495 g svorio, kairiojo skilvelio svoris 140 g, dešiniojo – 90 g. Širdies vožtuvų apimties bei traktų rodikliai – parodė dilatacinę hipertrofinę kardiomio-patiją. Histologiškai vidaus organuose stebimi hemoside-rino depozitai. Kasoje stebima: židininė fibrozė, lipidozė, hemosiderinas acinozinų ląstelių citoplazmoje (1-2 pav.). Širdies netolygi pilnakraujystė, smulkiažidininė perivas-kulinė miokardo fibrozė, hemosiderinas kardiomiocituose. Histologiškai – kepenyse stazinė pilnakraujystė, smulkia-vakuolė hepatocitų lipidozė, hemosiderinas hepatocituose (3 pav.), smulkiažidininė hepatocitų nekrozė. Suformuluo-ta diagnozė: pagrindinė liga – nenustatytos pirminės kilmės hemochromatozė, remiantis autopsijos metu rasta juoda kasa, histologinio tyrimo duomenimis (hemosiderino de-pozicija hepatocituose, kardiomiocituose, kasos acinozinių ląstelių, inkstų kanalėlių epitelio (4-5 pav.) ir antinksčių ląs-telių citoplazmoje). Pagrindinės ligos komplikacijos – di-latacinė hipertrofinė kardiomiopatija, metabolinė acidozė, prieširdžių virpėjimas, širdies funkcijos nepakankamumas, ūmus širdies ir kvėpavimo veiklos sutrikimas. Gretutinės ligos – širdies vainikinių arterijų aterosklerozės III stadija, kepenų suriebėjimas, galvos smegenų minkštųjų dangalų fibrozė.

DiskusijaSergant hemochromatoze geležis kaupiasi vidaus or-

ganuose, todėl klinikinė ligos išraiška gali būti įvairialypė (pasireiškia – kardiomiopatija, artritu, odos hiperpigmenta-cija, nevaisingumu ir kt.), kai simptomai išryškėja tik vėly-vose ligos stadijose. Būtent todėl ši patologija dažnai lieka neįtarta, kai ištinka staigi mirtis.

Hospitalizacijos metu pacientas buvo detaliai ištirtas,

atlikta daug tyrimų, tačiau liga nebuvo diagnozuota. Visgi svarbu atkreipti dėmesį, jog nebuvo atlikti rutininiai tyri-mai, tokie kaip – geležies koncentracijos nustatymas kraujo serume, transferino įsotinimo bei serumo feritino tyrimai, kurie būtų leidę įtarti hemochromatozę. Tik autopsinio ty-rimo rezultatai atskleidė staigios mirties priežastį. Pilkšvai juoda kasos spalva padėjo įtarti geležies kaupimo ligą. At-likti histologiniai tyrimai naudojant specialų dažymo meto-dą patvirtino diagnozę. Vis dėlto diferencijuoti, ar tai buvo pirminė, ar antrinė hemochromatozė, sudėtinga. Galutinai pirminės hemochromatozės diagnozę patvirtina tik geneti-niai tyrimai [4, 5].

Autopsinis tyrimas leidžia išaiškinti iki mirties nedia-gnozuotos hemochromatozės atvejus, taip nustatomi ir tai-kant prevencines priemones apsaugomi pirmos eilės gimi-nės. Mirtinų hemochromatozės sukeliamų baigčių išvengti padeda periodiškai atliekamos flebotomijos – nuleidžiant kraują [21].

IšvadosKadangi hemochromatozės klinikiniai simptomai ilgai

nepasireiškia, todėl liga dažnai diagnozuojama pavėluotai. Dėl medicinos mokslo pažangos ir spartaus technologijų vystymosi hemochromatozė diagnozuojama dažniau ir ankstyvose ligos stadijose. Reikia detaliai ištirti pacientus, kuriems pasireiškia akivaizdūs kepenų pažeidimo požy-miai – hemochromatozės diagnozei eksliuduoti. Autopsijos metu mirusiajam pirmą kartą nustačius hemohromatozės diagnozę, turi būti genetiškai tiriami mirusiojo pirmos eilės giminaičiai siekiant diagnozuoti hemochromatozę ir laiku suteikti gydymą.

Literatūra1. Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS;

American Association for the Study of Liver Diseases. Dia-gnosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2011 Jul; 54(1): 328-43.http://dx.doi.org/10.1002/hep.24330

2. Ulvik RJ. The liver in haemochromatosis. J Trace Elem Med Biol 2015 Jul; 31: 219-24.http://dx.doi.org/10.1016/j.jtemb.2014.08.005

3. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, Ruddy DA, Basava A. et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996 Aug; 13(4): 399-408.http://dx.doi.org/10.1038/ng0896-399

4. Kanwar P, Kowdley KV. Diagnosis and treatment of hereditary hemochromatosis: an update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Aug; 7(6): 517-30.

58http://dx.doi.org/10.1586/17474124.2013.816114

5. Santos PC, Krieger JE, Pereira AC. Molecular diagnostic and pathogenesis of hereditary hemochromatosis. Int J Mol Sci 2012; 13(2): 1497-511.http://dx.doi.org/10.3390/ijms13021497

6. Deugnier Y, Turlin B. Pathology of hepatic iron overload. World J Gastroenterol 2007 Sep 21; 13(35): 4755-60.http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v13.i35.4755

7. Kremastinos DT, Farmakis D. Iron overload cardiomyopathy in clinical practice. Circulation 2011 Nov 15; 124(20): 2253-63.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.050773

8. Seckington R, Powell L. HFE-Associated Hereditary He-mochromatosis. GeneReviews® [Internet]. [Cited in 2015 Sep 17]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1440/.

9. Zarrilli F, Elce A, Scorza M, Giordano S, Amato F, Castaldo G. An update on laboratory diagnosis of liver inherited diseases. Biomed Res Int. 2013; 2013: 697940.http://dx.doi.org/10.1155/2013/697940

10. Kew MC. Hepatic iron overload and hepatocellular carcinoma. Liver Cancer 2014 Mar; 3(1): 31-40.http://dx.doi.org/10.1159/000343856

11. Vantyghem MC, Dobbelaere D, Mention K, Wemeau JL, Saudubray JM, Douillard C. Endocrine manifestations related to inherited metabolic diseases in adults. Orphanet J Rare Dis 2012 Jan 28; 7:11http://dx.doi.org/10.1186/1750-1172-7-11

12. Bejar D, Colombo PC, Latif F, Yuzefpolskaya M. Infiltrative Cardiomyopathies. Clin Med Insights Cardiol 2015 Jul 8; 9(Suppl 2): 29-38.

13. Cheng CF, Lian WS. Prooxidant mechanisms in iron overload cardiomyopathy. Biomed Res Int 2013; 2013: 740573.

14. Kondur AK, Li T, Vaitkevicius P, Afonso L. Quantification of myocardial iron overload by cardiovascular magnetic resonance imaging T2* and review of the literature. Clin Cardiol 2009 Jun; 32(6): E55-9.http://dx.doi.org/10.1002/clc.20310

15. van Vulpen LF, Roosendaal G, van Asbeck BS, Mastbergen SC, Lafeber FP, Schutgens RE. The detrimental effects of iron on the joint: a comparison between haemochromatosis and haemophilia. J Clin Pathol 2015 Aug; 68(8): 592-600.http://dx.doi.org/10.1136/jclinpath-2015-202967

16. Husar-Memmer E, Stadlmayr A, Datz C, Zwerina J. HFE-rela-ted hemochromatosis: an update for the rheumatologist. Curr Rheumatol Rep 2014 Jan; 16(1): 393.http://dx.doi.org/10.1007/s11926-013-0393-4

17. Sredoja Tišma V, Bulimbašić S, Jaganjac M, Stjepandić M, Larma M. Progressive pigmented purpuric dermatitis and alopecia areata as unusual skin manifestations in recognizing hereditary hemochromatosis. Acta Dermatovenerol Croat 2012; 20(3): 181-6.

18. Brandhagen DJ, Fairbanks VF, Baldus W. Recognition and ma-

nagement of hereditary hemochromatosis. Am Fam Physician 2002 Mar 1; 65(5): 853-60.

19. Wright JA, Richards T, Srai SK. The role of iron in the skin and cutaneous wound healing. Front Pharmacol 2014 Jul 10; 5: 156.http://dx.doi.org/10.3389/fphar.2014.00156

20. Falize L, Guillygomarc'h A, Perrin M, Lainé F, Guyader D, Brissot P, et al. Reversibility of hepatic fibrosis in treated ge-netic hemochromatosis: a study of 36 cases. Hepatology 2006 Aug; 44(2): 472-7.http://dx.doi.org/10.1002/hep.21260

21. Panella M, Koehler SA, Shakir A, Williams K. Unsuspected hereditary hemochromatosis at forensic autopsy: its presenta-tion, confirmation, and implications. Am J Forensic Med Pathol 2011 Mar; 32(1): 20-4.http://dx.doi.org/10.1097/PAF.0b013e318187decb

DIAGNOSTICS OF HEMOCHROMATOSIS AND POST – MORTEM AUTOPSY IMPORTANCE:

CASE REPORTI. Mažeikaitė, D. Banionis, S. Laima, A. Jasulaitis

Key words: iron overload, iron storage disease, sudden death, autopsy.

SummaryHemochromatosis (also called iron overload or iron storage

disease) is the disease which is characterised by organ (especially liver, also, pancreas, heart, joints, bones, hypophysis, skin and nails) lesion because of iron overload in the system. Hereditary hemochromatosis is one of the most common genetic disorder in Caucasians. In the Northern Europe population, 1 of 220-250 is identified. Primary hemochromatosis is a disease inherited in an autosomal recessive way, usually related to HFE gene. The course of primary hemochromatosis till midlife (40-60 years) is asymptoma-tic. The triad is characteristic to hemochromatosis: liver cirrhosis, diabetes and skin hyperpigmentation. Lesion of cardiomyocytes arouses heart deficiency and can cause sudden death. Usually, the disorder is diagnosed accidentally – after diagnosing the enlarged iron concentration in blood serum and after the emergence of severe, sometimes deadly complications. Having the hereditary hemochromatosis, enlarged serum ferritin and transferrin saturation are diagnosed. Hereditary hemochromatosis can be diagnosed by genetic examination – finding of HFE gene and C282Y, H63D mutations. The main principle of hemochromatosis treatment is reducing the toxic effect of iron. Treatment of primary hemochro-matosis is flebotomy (removing blood). Those patients, for whom flebotomy is counter-indicated or who do not tolerate this method of treatment, have medication treatment applied – with chelates, liver transplantation is rarely performed. This article presents the analysis of the clinical case of the patient, who had sudden death and final diagnosis was determined only after performing autopsic investigation, and the review of hemochromatosis epidemiology, etiology, clinical symptoms, the newest recommendations for diagnostics and treatment.

Correspondece to: [email protected]

Gauta 2016-02-21

59

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Jurgita Smiltė Jasiulionė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: oksitocinas, gimdymas, vaikai, emocijų ir elgesio sunkumai.

SantraukaNors sintetinis oksitocinas plačiai naudojamas su-žadinti ir skatinti gimdymą, jo galimas poveikis psi-chosocialinei kūdikių ir mažų vaikų raidai nėra pa-kankamai tyrinėjamas. Šio tyrimo tikslas: nustatyti, ar ir kaip oksitocino vartojimas sužadinti bei ska-tinti gimdymo veiklą siejasi su vaikų iki 1,5 metų amžiaus emocijų ir elgesio sunkumais. Tęstiniame tyrime dalyvavo 161 vaikas, gimęs mažos rizikos gimdymo metu natūraliais gimdymo takais ir jų mo-tinos. 3 ir 6 mėnesių kūdikių probleminiam elgesiui vertinti naudota motinos nuomonės apie kūdikio probleminį elgesį skalė (6). Pusantrų metų amžiaus vaikų elgesio ir emociniai sunkumai vertinti Vaikų elgesio aprašu (CBCL/1½-5, Achenbach & Rescor-la, 2000). Tyrimo rezultatai atskleidė, kad vaikai, gimę oksitocino sužadinto ar skatinamo gimdymo metu, motinų vertinimu 3 mėn. amžiaus pasižymi menkesniu domėjimusi tuo, kas vyksta aplinkui, kai yra budrūs, 6 mėn. amžiaus – dažniau nei jų ben-draamžiai įsitempia ar verkia paėmus ant rankų ar perrengiant, o 1,5 m. turi daugiau užsisklendimo elgesio apraiškų. Net ir įvertinus galimai susijusių veiksnių reikšmę, tyrimo rezultatai rodo, kad oksi-tocino naudojimas gimdymo sužadinimui gali pri-sidėti prie anksti pasireiškiančių specifinių raidos sunkumų.

ĮvadasSintetinio oksitocino naudojimas sužadinti ir skatinti

gimdymą yra viena iš dažnų ir įprastų akušerinių inter-vencijų gimdymo metu [27]. Gimdymą rekomenduojama sužadinti, kai nutariama, kad nėštumo tęsimas tampa pa-

vojingesnis vaisiui ar/ir nėščiajai nei jo užbaigimas [29]. Šios taisyklės išimtimi reikėtų laikyti kai kuriose šalyse taikomą praktiką, kai gimdymas sužadinamas dėl vadina-mųjų „socialinių priežasčių“, t.y. nėščiosios pageidavimu. Per paskutinius penkiolika metų gimdymo sužadinimų skaičius kai kuriose šalyse padvigubėjo ir tai yra siejama su gydytojo bei pacientės siekiu planuoti naujagimio gimi-mo laiką, liberaliu požiūriu į gimdymo sužadinimą nesant tam medicininių indikacijų, pakankamai saugių gimdymo sužadinimo metodų įdiegimu į praktiką [3]. Naujagimių re-gistro duomenimis, 2014 m. Lietuvos ligoninėse sintetiniu oksitocinu buvo sužadinti nuo 0,1 iki 14,1 proc. gimdymų (vidutiniškai – 3,9 proc.) ir sužadintų gimdymų procentas pastaruosius metus išlieka stabilus [12]. Gimdymo veiklos sužadinimas bei skatinimas, naudojant medicininius prepa-ratus, yra laikomas viena iš akušerinių procedūrų, normalų gimdymą paverčiančių didelės rizikos gimdymu [20]. 2007 m. Saugaus medikamentų vartojimo institutas (angl. Ins-titute for Safe Medication Practices) sintetinį oksitociną įvardijo kaip vieną iš didelės rizikos medikamentų, kurie apibūdinami kaip „turintys padidintą žalos riziką, kuomet naudojami netinkamai“ [7]. Sintetinio oksitocino varto-jimas akušerijoje ir ginekologijoje yra svarbus tam tikrų komplikuotų gimdymų atvejais, tačiau sunkumų kyla, kuo-met jo naudojimas nėra pagrįstas aiškiomis indikacijomis ir nėra paremtas saugumo protokolais. Praktikoje pasitai-ko situacijų, kuomet gimdymo sužadinimas ar skatinimas yra nepakankamai pagrįstas. 2011 m. sausio – kovo mėn. gimdymų analizė LSMUL akušerijos ir ginekologijos kli-nikoje parodė, kad vertinant pagal PSO partogramą tik 29 proc. atvejų gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu buvo visiškai pagrįstas, 50 proc. atvejų – dalinai pagrįstas, o 20 proc. atvejų – nepagrįstas [19].Natūralus oksitocinas vaidi-na svarbų vaidmenį seksualiniame žmogaus elgesyje, nėš-tumo ir gimdymo metu, laktacijai, motiniško ir prieraišumą skatinančio elgesio formavimuisi [15,4], tuo tarpu sinteti-

SINTETINIO OKSITOCINO NAUDOJIMO GIMDYMO VEIKLOS SUŽADINIMUI IR SKATINIMUI SĄSAJOS SU VAIKŲ IKI 1,5 M.

AMŽIAUS EMOCIJŲ IR ELGESIO SUNKUMAIS

Jurgita Smiltė Jasiulionė¹, Roma Jusienė¹, Eglė Markūnienė²¹Vilniaus universiteto Filosofijos fakultetas,

² Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

60

nio oksitocino, naudojamo skatinti ir sužadinti gimdymą, poveikis motinos savijautai, elgesiui ir kūdikio raidai iki šiol lieka mažai tyrinėtas ir neaiškus. Gimdymo sužadini-mas oksitocinu yra siejamas su padidėjusia cezario opera-cijos rizika [9,13,25], kraujavimu po gimdymo, dažnesniu naujagimio gaivinimu [25]. Gimdymo veiklos skatinimas sintetiniu oksitocinu gali sukelti itin stiprius gimdos susi-traukimus, jų poveikyje vaisius patiria didesnį distresą ir hipoksiją [24], tačiau nėra aišku, koks gali būti ilgalaikis to poveikis vaiko raidai.Pastarojo dešimtmečio kūdikių ir mažų vaikų elgesio ir psichosocialinės raidos tyrimai at-skleidžia, kad naujagimiai, gimę sintetinio oksitocino su-žadinto ar skatinamo gimdymo metu, yra vangesni ir rodo silpnesnį žindimo refleksą pirmojo žindymo metu [5], sin-tetinis oksitocinas yra vienas iš dėmesio trūkumo ir hipe-raktyvumo sindromo [16-17], bipolinio sutrikimo ir kogni-tyvinės raidos sunkumų [10] rizikos veiksnių. Taip pat tyri-muose aptinkamos sąsajos tarp gimdymo metu naudojamo sintetinio oksitocino ir mažų vaikų smulkiosios ir stambio-sios motorikos raidos sunkumų [14], autizmo etiologijos [21,28,30]. Visgi tyrimai šioje srityje negausūs, tad klausi-mas apie sintetinio oksitocino, naudojamo gimdymo metu, reikšmę tolesnei vaiko raidai vis dar lieka neatsakytas.

Šio tyrimo tikslas – nustatyti ar ir kaip oksitocino var-tojimas sužadinti bei skatinti gimdymo veiklą siejasi su vaikų iki 1,5 metų amžiaus emocijų ir elgesio sunkumais.

Tyrimo objektas ir metodikaŠis tyrimas yra mokslininkų grupės projekto „Kūdikių

savireguliaciją prognozuojantys prenataliniai, neonatali-niai ir postnataliniai veiksniai“ (finansuoto Lietuvos valsty-binio mokslo ir studijų fondo, projekto vadovė doc. R. Ju-sienė), mokslininkų grupės projekto „Veiksnių, įtakojančių išnešiotų naujagimių ankstyvosios adaptacijos sutrikimus, analizė“ (finansuoto Lietuvos valstybinio mokslo ir studijų fondo, projekto vadovė doc. E. Markūnienė), mokslininkų iniciatyva parengto projekto „Kūdikių ir mažų vaikų psi-chikos ir fizinės sveikatos tyrimas“ (finansuoto Lietuvos mokslo tarybos (toliau LMT), projekto vadovė doc. R. Ju-sienė) ir mokslininkų iniciatyva parengto projekto „Anks-tyvoji savireguliacijos įgūdžių raida“ (finansuoto LMT, projekto vadovė doc. R. Jusienė) dalis.

Tyrimo dalyviai yra 2009 m. gegužės – rugsėjo mėne-siais LSMU Kauno klinikose gimę kūdikiai ir jų motinos. Visi tyrime dalyvavę kūdikiai gimė išnešioti (vid=39,43 gestacinės savaitės) natūraliais gimdymo takais, jų Apgar balai 8-10. Taip pat atrenkant tyrimo dalyvius buvo atsi-žvelgta į nėštumo eigą ir į duomenų analizę nebuvo įtraukti tie atvejai, kuomet nėštumo metu buvo stebimos patologi-jos – tokios kaip sunki preklampsija, gestacinis diabetas,

vaisiaus augimo sulėtėjimas, intrauterinės infekcijos ar kraujavimas nėštumo metu. Iš viso tyrime dalyvavo 161 vaikas ir jų motinos, iš jų 50 proc. berniukų (N=81) ir 50 proc. mergaičių (N=80).Duomenys apie nėštumą, gimdy-mo aplinkybes ir eigą (gimdymo būdas, trukmė, taikytas skausmo malšinimo būdas, gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu, medikamentų skyrimas gimdyvei), naujagimio gimimo svorį, naujagimio įvertinimą pagal Apgar skalę buvo surinkti prieš gimdymą ir gimdymo metu vykdant mokslininkų grupės projektą „Veiksnių, įtakojančių iš-nešiotų naujagimių ankstyvosios adaptacijos sutrikimus, analizė“ (projekto vadovė doc. E. Markūnienė). Kūdikių emocijų ir elgesio raida buvo vertinama anketavimo būdu, siunčiant mamoms anketas 3 mėn., 6 mėn. ir 1,5 m. po gim-dymo.Informacija apie tyrimo dalyvių sociodemografines charakteristikas pateikiama 1 lentelėje.

Kintamieji ir jų matavimo būdaiMotinos nuomonės apie kūdikio probleminį elgesį ska-

lė (Bornstein ir kt., 2006) buvo naudota 3 ir 6 mėn. kūdi-kių probleminio elgesio vertinimui. Ją sudaro 10 klausimų, skirtų įvertinti kūdikių patiriamas įprastas elgesio proble-mas, kaip pvz. „labai dažnai ir daug atpylinėja“, „dažnai pabunda ir verkia naktį“, „menkai domisi tuo, kas vyksta aplinkui“. Mamų prašoma įvertinti, ar kūdikis patyrė (1), ar ne (0) tam tikras problemas. Balų suma rodo kūdikio elgesio problemiškumą mamos vertinimu. Naudotos ska-lės lietuviško varianto vidinio suderinamumo koeficientas Kronbach’o α yra 0,549.

Vaikų emocijų ir elgesio sunkumų įvertinimui buvo taikytas Vaiko elgesio aprašas (Child Behavior Checklist, CBCL/1½-5, Achenbach, Rescorla, 2000). Tai vienas iš ži-

N Proc.

Motinos amžius < 35 134 83,8≥ 35 26 16,2

Motinos išsilavi-nimas

Mažesnis nei aukštasis 52 32,5

Aukštasis 108 67,5

Vyro išsilavini-mas

Mažesnis nei aukštasis 65 40,6

Aukštasis 95 59,4

Šeiminė padėtis Ištekėjusi 131 82,4Neištekėjusi 28 17,6

Ar motina turi daugiau vaikų?

Taip 87 54,7Ne 72 45,3

Gyvenamoji vieta

Miestas 113 72,4Kaimas 43 27,6

1 lentelė. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal sociodemografi-nes charakteristikas

61

nomiausių ir plačiausiai įvairiose šalyse naudojamų vaikų elgesio ir emocinių sunkumų vertinimo instrumentų, adap-tuotas taikyti ir Lietuvoje. Šį klausimyną pildo vaiko tėvai arba artimiausi globėjai. Respondentai turi vertinti teiginius nuo 0 iki 2 pagal tai, ar aprašomas elgesys labai tinka (2), kartais tinka (1) ar netinka (0) vertinamam vaikui pasta-ruosius 2 mėnesius. Analizuojant atsakymus teiginiai skirs-tomi į šias skales: emocionalumo (9 teiginiai, pvz. „Staigi nuotaikos arba jausmų kaita“, „Dažnai ožiuojasi“), nerimas-tingumo / depresiškumo (8 teiginiai, pvz. „Jautriai reaguo-ja“, „Atrodo nelaimingas (-a) be jokios priežasties“), soma-tinių skundų (11 teiginių, pvz. „Viduriuoja nesirgdamas“, „Galvos skausmai be aiškios medicininės priežasties“),

užsisklendimo (8 teiginiai, pvz. „Vengia žiūrėti kitiems į akis“, „Mažai domisi aplink esančiais daiktais“), dėmesio sunkumų (5 teiginiai, pvz. „Negali nusėdėti, neramus arba pernelyg aktyvus“, „Prastos koordinacijos arba nerangus“), agresyvaus elgesio (19 teiginių, pvz. „Dažnai rėkia ar spie-gia“, „Nepaklūsta draudimams ar juos ignoruoja“), miego sunkumų (7 teiginiai, pvz. „Sunkiai užmiega“, „Miegoda-mas kalba ar verkia“). Keturios pirmosios skalės yra su-jungiamos į bendrą internalių sunkumų skalę, o dėmesio sunkumų ir agresyvaus elgesio skalės – į eksternalių sun-kumų skalę. Taip pat, sumuojant visų teiginių atsakymus, skaičiuojamas bendras visų sunkumų įvertis. Remiantis šio tyrimo duomenimis (pagal vertinimą atliktą 1,5 m. amžiu-

3 mėn. amžiuje 6 mėn. amžiujeRangų vidurkiai (N) Mann-

Whitney U krite-

rijus

p reikš-mė

Rangų vidurkiai (N) Mann-Whi-

tney U kriteri-

jus

p reikš-mėSkirtas

oksitocinas (N= 35)

Neskirtas oksitocinas

(N=80)

Skirtas oksitocinas

(N=33 )


(N=88)

Labai dažnai ar daug atpylinėja 60,29 57,00 1320 0,496 58,33 62,00 1364 0,260

Ilgą laiką ar dažnai viduriuoja ar užkietėja viduriai

57,93 58,03 1397,5 0,975 58,17 62,06 1358,5 0,310

Nerodo susidomėjimo maitinimu, priešinasi maitinamas

58,93 57,59 1367,5 0,654 58,00 62,13 1353 0,338

Be saiko reikalauja valgyti 57,79 58,14 1392,5 0,912 63,00 60,25 1386 0,342

Dažnai pabunda ir ver-kia naktį 58,14 57,94 1395 0,912 65,17 59,44 1314,6 0,223

Pernelyg daug miega dieną 56,50 59,36 1347,5 0,183 59,50 61,56 1402,5 0,285

Intensyviai ir dažnai verkia 57,64 58,16 1387,5 0,811 60,33 61,25 1430 0,710

Menkai domisi tuo, kas vyksta aplinkui, kai nemiega ir yra budrus/i

60,29 57,00 1320 0,032** 60,50 61,19 1435,5 0,540

Pastebimai įsitempia, nusisuka ar verkia paėmus ant rankų ar perrengiant

59,29 57,44 1355 0,389 65,67 59,25 1298 0,049**

Pernelyg įsikimba paėmus ant rankų arba intensyviai verkia pa-dėtas

57,26 58,31 1352 0,793 60,33 61,25 1430 0,827

Kūdikio probleminio elgesio skalės įvertis 56,86 59,91 1360 0,619 58,53 61,93 1370 0,601

2 lentelė. 3 mėn. ir 6 mėn. kūdikių probleminio elgesio įverčių palyginimas skirtingose grupėse pagal oksitocino naudojimą suža-dinti ir/ar skatinti gimdymo veikląreikšmingumo lygmuo * p≤0,1, ** reikšmingumo lygmuo p≤0,05, *** reikšmingumo lygmuo p≤0,01

62

je), skalių vidiniai suderinamumai yra tokie: emocionalumo Kronbach’o α = 0,67, neri-mastingumo/depresiškumo Kronbach’o α = 0,61, somatinių skundų Kronbach’o α = 0,36, užsisklendimo Kronbach’o α = 0,67, dėmesio sunkumų Kronbach’o α = 0,5, agresyvaus el-gesio Kronbach’o α = 0,86, miego sunkumų Kronbach’o α = 0,71, internalių sunkumų Kronbach’o α = 0,80, eksternalių sunkumų Kronbach’o α = 0,87.

Oksitocino naudojimas sužadinti ir/ar skatinti gimdymą veiklą pagal mokslinin-kų grupės, vadovaujamos E. Markūnienės (2009), parengtą metodiką gydytojas akuše-ris-ginekologas matavo ir žymėjo įvairius su gimdymu susijusius parametrus, tarp kurių buvo surinkti duomenys apie įvairias gim-dymo aplinkybes, taip pat ir apie oksitocino naudojimą gimdymo veiklos skatinimui.Statis-tinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant

pasižymėjo tokiomis elgesio apraiškomis kaip vengimas žiūrėti kitiems į akis, neatsakyti, kai žmonės kalbina, nere-agavimas į meilumą, menkas domėjimasis aplink esančiais daiktais ir pan.Siekdami įvertinti galimą kitų medicininių nėštumo ir gimdymo bei psichosocialinių veiksnių povei-kį motinų vertinimams, palyginome abi grupes pagal tam tikras medicinines, akušerines bei psichosocialines charak-teristikas (4 lentelė). Abi grupės – tiek gimdžiusios sužadi-nant gimdymą ir/ar skatinant oksitocinu, tiek gimdžiusios be oksitocino nesiskyrė pagal tokius nėštumo veiksnius, kaip persileidimai ar negimdiniai nėštumai, nėštumo nu-traukimai, tam tikrų gimdymo skausmo malšinimo būdų taikymas (epidūrinis skausmo malšinimas, azoto oksido inhaliacijos). Tačiau tarp moterų, kurioms gimdymo vei-kla buvo sužadinama ir/ar skatinama oksitocinu, daugiau tokių, kurioms skausmas buvo malšinamas spazmolitikais (p=0,033). Pirmo ir antro gimdymo laikotarpio trukmės buvo ilgesnės toje grupėje, kur skirtas oksitocinas, tačiau tik antro laikotarpio trukmės skirtumas yra statistiškai reikšmingos tendencijos dydžio (p=0,087). Lyginant gru-pes pagal psichosocialinius bei sociodemografinius veiks-nius, pastebima, kad grupės nesiskiria pagal motinos, tėvo išsilavinimą, šeiminę padėtį, gyvenamąją vietą, santykių su vyru vertinimus 3 mėn. po gimdymo bei pogimdyminio depresiškumo įverčiais 6 mėn. po gimdymo. Grupės tarpu-savyje skyrėsi vieninteliu rodikliu - pagal tai, kelintas mo-ters gimdymas. Moterims, gimdančioms pirmą kartą, ok-sitocinas buvo skirtas dažniau nei gimdančioms ne pirmą kartą (p=0,005) – pirmakarčių motinų grupėje 40,3 proc. atvejų gimdymas buvo sužadinamas ar skatinamas sinte-

Rangų vidurkiai (N)Mann-

Whitney U kriterijus

p reikšmė

Skirtas oksitocinas

(N=32)


(N=73)emocionalumo 54,84 52,19 1109 0,677nerimastingumo 52,72 53,12 1159 0,949somatinių skundų 55,72 51,81 1081 0,537užsisklendimo 61,42 49,31 898,5 0,047**internalių sunkumų 57,23 51,14 1032,5 0,345dėmesio sunkumų 50,14 54,25 1076,5 0,514agresyvumo 51,88 53,49 1132 0,802eksternalių sunkumų 51,30 53,75 1113,5 0,704miego sunkumų 51,36 53,62 1115,5 0,713streso 51,58 53,62 1122,5 0,746kitų problemų 54,63 46,36 848,5 0,176bendrų sunkumų 54,23 52,46 1128,5 0,783

3 lentelė. 1,5 metų amžiaus vaikų emocijų ir elgesio sunkumų skirstinių palygini-mas skirtingose grupėsereikšmingumo lygmuo * p≤0,1, ** reikšmingumo lygmuo p≤0,05, *** reikšmingumo lygmuo p≤0,01

duomenų kaupimo ir analizės statistinį programos paketą SPSS 17.0 (Statistical Package for Social Sciences). Ry-šiui tarp kintamųjų įvertinti bei tarpgrupiniams lyginimams dėl mažų imčių bei dėl kintamųjų pasiskirstymo neatitiki-mo normaliajam skirstiniui, buvo taikomi neparametrinės statistikos metodai (Mann-Whitney U kriterijus dviem ne-priklausomoms imtims), imčių homogeniškumo tikrinimui – chi kvadrato kriterijus.

RezultataiPirmiausia palyginome, kaip skiriasi kūdikių, kurių

gimimo metu buvo naudojamas oksitocinas sužadinti ir/ar skatinti gimdymą ir kurių gimimo metu oksitocinas naudotas nebuvo, probleminio elgesio įverčiai 3 mėn. ir 6 mėn. amžiuje (2 lentelė). Palyginimas atskleidė, kad nors bendras kūdikių probleminio elgesio skalės įvertis nesiski-ria nei 3 mėn., nei 6 mėn. amžiuje, visgi tam tikrų kūdikio elgesio formų išreikštumas grupėse skiriasi. Kūdikiai, gimę oksitocino sužadinto ir/ar skatinamo gimdymo metu, mamų vertinimu buvo linkę mažiau domėtis aplinka („menkai do-misi tuo, kas vyksta aplinkui, kai nemiega ir yra budrus/i“) 3 mėn. amžiuje, o 6 mėn. amžiuje tarp šių kūdikių dažniau buvo pastebima didesnė įtampa tiesioginio kontakto su mama metu („pastebimai įsitempia, nusisuka ar verkia paė-mus ant rankų ar perrengiant“). Lyginant abiejų grupių vai-kų emocijų ir elgesio sunkumų vertinimus 1,5 m. amžiuje, rastas vienos skalės – užsisklendimo – įverčių statistiškai reikšmingas skirtumas (3 lentelė). Taigi mamų vertinimu vaikai, kurių gimimo metu buvo naudojamas oksitocinas sužadinti ir/ar skatinti gimdymą, 1,5 m. amžiuje dažniau

63

tiniu oksitocinu, tuo tarpu tarp turinčių vaikų mamų oksi-tocinas buvo naudojamas 19,5 proc. atvejų. Kontroliuojant šį veiksnį – t.y. atsižvelgiant, ar yra šeimoje daugiau vaikų ar vertinamas pirmagimis – pastebima, kad pirmagimių vaikų grupėje buvo ryškesni motinų vertinimų skirtumai, lyginant vaikus, gimusius skatinant oksitocinu su vaikais gimusiais be skatinimo oksitocinu. Pirmagimiai vaikai, gimę oksitocino sužadinto ir/ar skatinamo gimdymo metu (N=15), lyginant su be oksitocino gimusiais pirmagimiais vaikais (N=15), 1,5 metų amžiuje motinų buvo vertinami

kaip pasižymintys didesniu nerimastingumu (p=0,033), užsisklendimu (p=0,011), turintys daugiau bendrai emo-cijų sunkumų (p=0,05) bei kitų problemų (p=0,037). Tuo tarpu tarp vaikų, kurie yra ne pirmagimiai, nerasta statistiš-kai reikšmingų skirtumų, lyginant grupes pagal oksitocino naudojimą gimdymo metu. Dar palyginome, ar apskritai skiriasi pirmagimių (N=50) ir nepirmagimių vaikų (N=111) probleminio elgesio įverčiai, nepriklausomai nuo oksitoci-no naudojimo gimdymo metu. Statistiškai reikšmingų skir-tumų gauta nebuvo, tačiau 1,5 amžiuje vertinant emocijų ir

Veiksniai

Skirtas oksitocinas

Neskirtas oksitocinas P

reikšmėN (proc.) arba N (vid. rangas)

Persileidimai ar ne-gimdiniai nėštumai

Turėjo 9 (19,1) 22 (19,5) 0,963Neturėjo 38 (80,9) 91 (80,5)

Nėštumo nutraukimai Turėjo 6 (13) 25 (22,1) 0,246Neturėjo 40 (87) 88 (77,9)Skausmo malšinimas spazmolitikais

Taikytas 19 (40,4) 26 (22,8) 0,033**Netaikytas 28 (59,6) 88 (77,2)

Epidūrinis skausmo malšinimas

Taikymas 13 (27,7) 24 (21,1) 0,412Netaikytas 34 (71,3) 90 (78,9)Skausmo malšinimas azoto oksido inhalia-cijomis

Taikytas 16 (34) 29 (25,7)0,335Netaikytas 31 (66) 84 (74,3)

I gimdymo laikotarpio trukmė 47 (87,18) 114 (78,45) 0,280II gimdymo laikotarpio trukmė 47 (90,80) 114 (76,96) 0,087*

Vaiko lytis Mergaitė 26 (55,3) 54 (47,4) 0,390Berniukas 21 (44,7) 60 (52,6)

Motinos amžius <35 38 (81) 96 (85) 0,638≥ 35 9 (19) 17 (15)

Motinos išsilavinimasMažesnis nei aukštasis 19 (40,4) 33 (29,2) 0,196Aukštasis 28 (59,6) 80 (70,8)

Tėvo išsilavinimasMažesnis nei aukštasis 23 (48,9) 42 (37,2) 0,167Aukštasis 24 (51,1) 71 (62,8)

Šeiminė padėtis Ištekėjusi 39 (84,8) 92 (81,4) 0,819Neištekėjusi 7 (15,2) 21 (18,5)Ar motina turi daugiau vaikų?

Taip 17 (37) 70 (61,9) 0,005**Ne 29 (63) 43 (38,1)

Gyvenamoji vieta Miestas 76 (68,5) 37 (82,2) 0,113Kaimas 35 (31,5) 8 (17,8)Santykių su vyrais vertinimas 3 mėn. po gimdymo 34 (55,66) 79 (57,58) 0,659

Pogimdyminis depresiškumas 6 mėn. po gimdymo 33 (56,80) 84 (59,86) 0,766

4 lentelė. Oksitocino naudojimo sužadinti ir skatinti gimdymą bei akušerinių ir psi-chosocialinių veiksnių sąsajosreikšmingumo lygmuo * p≤0,1, ** reikšmingumo lygmuo p≤0,05, *** reikšmingumo lygmuo p≤0,01

elgesio sunkumus, keliose skalėse skirtu-mai pasiekė statistinio reikšmingumo ribą – ne pirmagimiai vaikai motinų vertinimu turėjo daugiau nerimastingumo (p=0,077), agresyvumo (p=0,067), eksternalių (p=0,076) ir miego (p=0,075) sunkumų.

Rezultatų aptarimasŠiuo tyrimu siekėme nustatyti, kokios

yra sąsajos tarp oksitocino naudojimo gimdymo veiklos sužadinimui bei skatini-mui ir vaikų iki 1,5 metų amžiaus emoci-jų bei elgesio sunkumų. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad kūdikiai, gimę sužadinto ir/ar skatinamo oksitocinu gimdymo metu, 3 mėn. amžiuje savo motinų buvo vertinami kaip mažiau besidomintys aplinka kuomet yra budrūs, 6 mėn. amžiuje buvo vertina-mi, kaip linkę įsitempti ar verkti, kuomet yra paimami ant rankų bei turintys dides-nius užsisklendimo skalės įverčius 1,5 m. amžiuje. Sąsajos tarp sintetinio oksitocino, vartojamo sužadinti ir/ar skatinti gimdymą bei emocijų ir elgesio sunkumų 1,5 m. amžiuje yra stipresnės pirmakarčių mamų grupėje.

Sintetinio oksitocino, naudojamo gim-dymo metu, galima reikšmė tolesnei vaikų raidai yra mažai tyrinėta ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje. Ir nors nei vienas tyrimas kol kas negali tvirtai teigti, kad sintetinis oksitocinas kelia grėsmę tolesnei vaikų raidai, visgi svarbu pastebėti tam ti-kras pasikartojančias tyrimų rezultatų ten-dencijas. Prielaida, kad sintetinis oksitoci-nas gali būti vienas iš su autizmo etiologija susijusių veiksnių, iškelta ir aptinkama ne viename tyrime [21,28,30]. Svarbu paste-bėti, kad šiame tyrime probleminis elge-sys, kurį stebi motinos, gimdžiusios vaikus

64

oksitocinu sužadinto ar skatinamo gimdymo metu, taip pat glaudžiai siejasi su autizmo simptomatika. Mūsų tyrime dalyvavusių motinų vertinimu, 1,5 m. amžiaus vaikai, ku-rių gimimas buvo skatinamas oksitocinu, dažniau pasižymi tokiu elgesiu, kaip vengimu žiūrėti kitiems į akis, menkes-niu domėjimusi aplink esančiais daiktais, neatsakymą, kai žmonės kalbina, menkesniu reagavimu į meilumą ir pan. Tuo tarpu autizmui yra būdingi tokie kokybiniai socialinės sąveikos sutrikimai, kaip negebėjimas palaikyti akių kon-takto, nepakankamas socialinis ir emocinis bendravimas, pasireiškiantis silpnu ar sutrikusiu atsaku į kito žmogaus emocijas [18]. Svarbu paminėti, kad 1,5 m. amžiaus vaikų emocijų ir elgesio sunkumams įvertinti buvo naudotas Vai-ko elgesio aprašas (Child Behavior Checklist, CBCL/1½-5, Achenbach, Rescorla, 2000). Tyrimai rodo, kad šio klausi-myno užsisklendimo skalės įverčiai gana stipriai koreliuoja su autizmo diagnostinių instrumentų įverčiais [23].

Tyrimo rezultatai leidžia kelti klausimą, koks yra sinte-tinio oksitocino, naudoto gimdymo metu ir vėlesnės vaiko raidos sąveikos mechanizmas. Tyrimai, atlikti su žinduo-liais, rodo, kad oksitocino perteklius prenatalinės raidos metu palieka ilgalaikius pokyčius socialiniame gyvūno elgesyje, reguliuojamame natūralaus oksitocino [2]. Tuo tarpu kituose tyrimuose pastebima, kad moterų, gimdžiu-sių sužadinant ar skatinant gimdymą sintetiniu oksitocinu, kraujyje rasti didesni oksitocino kiekiai nei spontaninio gimdymo metu gimdžiusių motinų [22], taip pat kad spon-taninio gimdymo metu oksitocino kiekis virkštelės arteri-jos kraujyje yra didesnis nei virkštelės veniniame kraujyje bei motinos plazmoje [8]. Tai leidžia kelti prielaidą, kad sintetinis oksitocinas, naudojamas gimdymo metu, galimai sukuria oksitocino pertekliaus vaisiaus kraujyje situaciją, o tai sutrikdo oksitocino receptorių veiklą bei natūralaus oksitocino išsiskyrimą ir atitinkamai išderina natūralaus oksitocino poveikį visai centrinei nervų sistemai [11,26]. Žinoma, vertinant sintetinio oksitocino galimą poveikį, svarbu būtų vertinti ir gautos dozės dydį. Šiame tyrime neturėjome duomenų, kokio dydžio oksitocino dozės buvo skirtos moterims gimdymo metu, taigi ateities tyrimuose svarbu būtų įvertinti ir šį veiksnį.Tyrimo rezultatus inter-pretuoti turime ir atsižvelgdami į tam tikras tyrimo daly-vių specifines charakteristikas bei tyrimo ribotumus. Nors abi tyrime lyginamos grupės – vaikai, gimę sužadinto ir/ar skatinamo oksitocinu gimdymo metu ir gimę be oksitocino – buvo homogeniškos pagal įvairias psichosocialines bei medicinines charakteristikas, tačiau keletu ypatumų skyrė-si – tarp vaikų, gimusių sužadinto ir/ar skatinamo gimdymo metu daugiau buvo pirmagimių, taip pat šioje grupėje pasi-taikė daugiau gimdymo skausmo malšinimo spazmolitikais atvejų. Iš tyrimo rezultatų matome, kad pirmagimystė yra

sąsajos tarp sintetinio oksitocino ir vaiko emocijų ir elgesio sunkumų moderatorius. Pirmagimiai vaikai gimę oksitoci-nu sužadinto ir/ar skatinamo gimdymo metu 1,5 m. amžiuje motinų vertinimu pasižymėjo ne tik didesniais užsisklendi-mo skalės įverčiais, bet taip pat jiems buvo būdingi labiau išryškėję nerimastingumo ir kitų problemų, tokių kaip dro-vumo, keisto elgesio, dažno verkimo ir pan., simptomai. Tuo tarpu tarp ne pirmagimių vaikų emocijų ir elgesio sunkumų skirtumai tarp gimusių oksitocino sužadinto ir/ar skatinto gimdymo metu ir gimusių be oksitocino buvo ma-žesni. Žinoma, šiems rezultatams reikšmės galėjo turėti ir tai, kad vaikų sunkumus vertino pačios motinos. Nors ma-noma, kad būtent jos yra svarbiausias ir vienas patikimes-nių informacijos apie vaikų emocijų ar elgesio sunkumus šaltinių, jų pačių tam tikros charakteristikos (pvz., didesnis nerimastingumas ar mažesnis saviveiksmingumas) irgi gali paveikti teikiamus vertinimus, todėl ateityje būtų svarbu remtis ir kitais informacijos šaltiniais.Kokį poveikį tyrimo rezultatams galėjo padaryti skausmo malšinimo spazmo-litikais dažnio skirtumai abiejose grupėse – į šį klausimą tyrimas neleidžia atsakyti. Tarp tyrimo ribotumų taip pat svarbu paminėti nedideles tiriamųjų imtis. Tyrime daugiau dalyvavo motinos su aukštuoju išsilavinimu, taigi tyrimo rezultatai negali būti plačiau apibendrinami ir yra tinkami apibūdinti tik tam tikrai tiriamųjų grupei.Ir vis dėlto, net ir turint omenyje šiuos ribotumus, galime apibendrinti, kad motinos, kurioms gimdymo metu buvo taikytas sužadini-mas oksitocinu, vertina savo kūdikius ir mažylius, ypač pir-magimius, kaip turinčius reikšmingai daugiau simptomų, būdingų specifiniams raidos sutrikimams.

Išvados1. Vaikai, gimę oksitocino sužadinto ir/ar skatinamo

gimdymo metu 3 mėn. amžiuje motinų buvo vertinami kaip pasižymintys menkesniu domėjimusi tuo, kas vyksta aplinkui, kai yra budrūs, 6 mėn. amžiuje – kaip pastebi-mai įsitempiantys ar verkiantys paėmus ant rankų ar per-rengiant, o 1,5 m. – kaip turintys daugiau užsisklendimo elgesio apraiškų.

2. Oksitocino, naudojamo sužadinti ir/ar skatinti gim-dymą ir vaiko elgesio sunkumų tarpusavio sąsajas mode-ruoja pirmagimystės veiksnys – tarp pirmagimių šios sąsa-jos yra stipresnės nei ne pirmagimių grupėje.

Literatūra1. Achenbach T, Rescorla L. Manual for the ASEBA preschool

forms & profiles: An integrated system of multi-informant assessment. Burlington: University of Vermont Department of Psychiatry 2003

2. Bales KL, Perkeybile AM, Conley OG, Lee MH, Guoynes

65CD, Downing GM. et al. Chronic intranasal oxytocin causes long-term impairments in partner preference formation in male prairie voles. Biol Psychiatry 2013; 74: 180–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2012.08.025

3. Bartusevičius A. Gimdymui sužadinti po liežuviu ir į makštį vartojamo misoprostolio veiksmingumo ir saugumo palygina-moji vertė. Daktaro disertacija. Kauno medicinos universitetas, 2006. http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:E.02~2006~D_20061212_142510-60887/DS.005.0.01.ETD

4. Bell AF, Erickson EN. Beyond Labor: The role of natural and synthetic oxytocin in the transition to motherhood. J Midwifery Womens Health 2014; 59:35–42. http://dx.doi.org/10.1111/jmwh.12101

5. Bell AF, White-Traut R, Rankin K. Fetal exposure to synthetic oxytocin and the relationship with prefeeding cues within one hour postbirth. Early Hum Dev. 2013; 89(3):137-43. http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2012.09.017

6. Bornstein M, Putnick D, Suwalsky J, Gini M. Maternal chrono-logical age, prenatal and perinatal history, social support, and parenting of infants. Child Development 2006; 4 (77): 875-892.http://dx.doi.org/10.1111/j.1467-8624.2006.00908.x

7. Clark SL, Simpson KR, Knox EG, Garite TJ. Oxytocin: new perspectives on an old drug. American Journal Obstetrics and Gynaecology 2009; 200: 35.e1-35.e6. doi:10.1016/j.ajog.2008.06.010.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2008.06.010

8. De Geest K, Thiery M, Piron-Possuyt G, Driessche RV. Plasma oxytocin in human pregnancy and parturition. Journal of Pe-rinatal Medicine-Official Journal of the WAPM 1985; 13(1): 3–14.http://dx.doi.org/10.1515/jpme.1985.13.1.3

9. Dunne C, Da Silva O, Schmidt G, Natale R. Outcomes of elective labour induction and elective caesarean section in low-risk pregnancies between 37 and 41 weeks' gestation. J Obstet Gynaecol Can 2009; 1(12): 1124–1130.http://dx.doi.org/10.1016/S1701-2163(16)34372-9

10. Freedman D, Brown AS, Shen L, Schaefer CA. Perinatal oxytocin increases the risk of offspring bipolar disorder and childhood cognitive impairment. Journal of Affective Disorders 2015; 173: 65-72. http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2014.10.052

11. Gialloreti LE, Benvenuto A, Benassi F, Curatolo P. Are caesa-rean sections, induced labor and oxytocin regulation linked to Autism Spectrum Disorders? Medical Hypotheses 2014; 82: 713–718. http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2014.03.011

12. Gimimų medicininiai duomenys 2014. Higienos instituto sveikatos informacijos centras, Vilniaus universiteto Medici-nos fakultetas, Vilniaus universiteto Neonatologijos centras. Vilnius, 2015.

13. Grivell RM, Reilly AJ, Oakey H, Chan A, Dodd JM. Maternal and neonatal outcomes following induction of labor: a cohort

study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2012; 91: 198–203. http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0412.2011.01298.x

14. Gonzalez-Valenzuela MJ, Lopez-Montiel D, Gonzalez-Mesa ES. Exposure to synthetic oxytocin during delivery and its effect on psychomotor development. Developmental Psychobiology 2015; 57 (8): 908-920. http://dx.doi.org/10.1002/dev.21321

15. IsHak WW, Kahloon M, Fakhry H. Oxytocin role in enhancing well-being: A literature review. Journal of Affective Disorders 2011; 130: 1–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2010.06.001

16. Kurth L, Davalos D. Prenatal exposure to synthetic oxytocin: risk to neurodevelopment? Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Health 2012; 27(1): 3-25.

17. Kurth L, Haussmann R. Perinatal pitocin as an early ADHD biomarker: neurodevelopmental risk? Journal of Attention Disorders 2011; 15(5): 423–431.http://dx.doi.org/10.1177/1087054710397800

18. Lesinskienė S. Vaikystės autizmo diagnostikos ir gydymo principai. Vilnius: Vilniaus universitetas, 2000.

19. Misevičius Ž. Gimdymo veiklos stimuliacija oksitocinu LSMUL akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2011.01.01-2011.03.01. Vad. Bagušytė L. Jaunųjų mokslininkų ir tyrėjų konferencija, 2012; 54.

20. Normal birth: Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. Queensland Goverment, 2012.

21. Plothe C. The perinatal application of synthetic oxytocin and its possible influence on the human psyche and the etiology of autism. Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Health 2010; 25 (2): 89-106.

22. Robinson C, Schumann R, Zhang P, Young RC. Oxytocin-induced desensitization of the oxytocin receptor. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003; 188(2): 497–502. doi:10.1067/mob.2003.22.http://dx.doi.org/10.1067/mob.2003.2223. Sikora DM, Hall TA, Hartley SL, Gerrard-Morris AE, Cagle S. Does parent report of behavior differ across ADOS-G classifications: Analysis of scores form the CBCL and GARS. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2008; 38: 440-448. http://dx.doi.org/10.1007/s10803-007-0407-z

24. Simpson K, James D. Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns. American Journal of Obstetrics & Gyneco-logy 2008; 199: 34.e1-34.e5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2007.12.015

25. Vardo JH, Thornburg LL, Glantz JC. Maternal and neonatal morbidity among nulliparous women undergoing elective induction of labor. J Reprod Med 2011; 2:25–30. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2008.08.068

66http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2008.08.06826. Wahl RU. Could oxytocin administration during labor contri-

bute to autism and related behavioral disorders? A look at the literature. Med Hypotheses 2004; 63:456–60.http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2004.03.008

27. Wei SQ, Wo BL, Xu HR, Roy C, Turcot L, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for delay in first stage sponta-neous labor compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006794

28. Weisman O, Agerbo E, Carter CS, Harris JC, Uldbjerg N, Henriksen TB, Thygesen M, Mortensen PB, Leckman JF, Dalsgaard S. Oxytocin-augmented labor and risk for autism in males. Behavioural Brain Research, 2015; 284: 207–212.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bbr.2015.02.02829. WHO recommendations for Induction of labour. World Health

Organization, 2011.30. Zwaigenbaum L, Szatmari P, Marshall B, Bryson S, Maclean

J, Mahoney W. et al. Pregnancy and birth complications in autism and liability to the broader autism phenotype. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002; 41(5): 572-579. http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200205000-00015

ASSOCIATIONS BETWEEN USE OF OXYTOCIN FOR INDUCING AND STIMULATING LABOR

ANDEMOTIONAL AND BEHAVIORAL PROBLEMS OF CHILDREN UP TO 1,5 YEARS OLDJ. S. Jasiulionė, R. Jusienė, E. Markūnienė

Key words: oxytocin, labor, children, emotional and behavioral problems.

Summary There is a lack of empirical studies which analyze a potential

impact of the use of synthetic oxytocin during labor on children’s early psychosocial development. The aim of this study is to examine associations between use of oxytocin for inducing and stimulating labor and emotional and behavioral problems of children up to 1,5 years old. Mothers and their 161 children born during low-risk normal vaginal delivery were involved in the longitudinal study. Data on infants’ problem behavior at 3 and 6 months of age were collected using the mother’s perception of the infant’s difficult be-havior scale (Bornstein et al., 2006). The Child Behavior Checklist (CBCL/1½-5, Achenbach & Rescorla, 2000) was used for the assessment of behavioral and emotional problems of 1,5 years old children. Results revealed that children born during oxytocin induced or stimulated delivery are seen by their mothers as more likely having lack of interest in things going on around him or her when awake and alert at 3 months of age; at 6 months of age they are more likely turning away, or crying when picked up or handled and at 1,5 years of age having more withdrawal behavior problems. Research results shows that the use of synthetic oxytocin may stimulate specific disorders in early psychosocial development despite influence of other possibly related factors.


Gauta 2016-01-27

67

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Asta Mačiulienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: apatinė tuščioji vena, subliuškimas, spontaninis kvėpavimas, skysčiai, atsakas.

SantraukaTyrimo tikslas įvertinti literatūros publikacijas ir pa-lyginti tikslinio ultragarsinio monitoravimo – apa-tinės tuščiosios venos (ATV) diametro kitimą kvė-pavimo fazių metu, nustatyti spontaniškai kvėpuo-jančių pacientų atsaką į skysčių terapiją. Vykdyta publikacijų paieška PubMed mokslinių publikaci-jų duomenų bazėje. Buvo ieškoma mokslinių tyri-mų, tenkinančių nustatytus atrankos kriterijus. Taip pat peržiūrėti pasirinktų publikacijų naudotos lite-ratūros sąrašai. Atrinktos keturios mokslinės publi-kacijos, tenkinančios nustatytus kriterijus. Studijo-se vertinti 170 pacientų, kuriems vertinant atsaką į skysčių terapiją buvo atlikti ATV diametro matavi-mai kvėpavimo fazių metu.Išvada: ATV diametro matavimų metodikos tyri-muose buvo vienodos. Trijų tyrimų duomenimis, didesnės nei 40 proc. ATV diametro kitimo reikš-mės spontaniškai kvėpuojančių pacientų susijusios su teigiamu atsaku į skysčių terapiją. Viename ty-rime nebuvo nustatyta ATV diametro prognostinės reikšmės vertinant atsaką į skysčių terapiją, tačiau šis tyrimas turėjo tam tikrų apribojimų.

ĮvadasDaliai pacientų, tiek gydomų intensyvios terapijos sky-

riuje, tiek perioperaciniu laikotarpiu, yra ypač svarbus vo-lemijos, kitaip tariant cirkuliuojančio kraujo tūrio (CKT), įvertinimo klausimas. Pastaruoju metu šis klausimas svars-tomas šiek tiek į problemą žiūrint iš kito taško. Labiau domimasi ne pačiu CKT įvertinimu, bet paciento atsaku ar net tolerancija į jam skiriamą infuzinę terapiją. Teigiamas atsakas į skysčių boliusą yra, jei po jo skyrimo pasiekiamas širdies minutinio tūrio padidėjimas.

SPONTANIŠKAI KVĖPUOJANČIŲ PACIENTŲ APATINĖS TUŠČIOSIOS VENOS DIAMETRO KITIMO VERTINIMAS PROGNOZUOJANT

ATSAKĄ Į SKYSČIŲ TERAPIJĄ

Asta Mačiulienė, Vytautas Mačiulis, Andrius Macas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika

Įprasta vertinti visumą: klinikinius, laboratorinius, fi-ziologinius duomenis galimam atsakui į skysčių terapiją nustatyti. Vis dėlto veikiant įvairiems veiksniams (vaistai, gretutinės ligos, paciento individualūs fiziologiniai duo-menys ir kt.) net ir esant normaliems pagrindiniams hemo-dinaminiams (AKS, ŠSD, CVS), fiziologiniams (diurezė) parametrams negalima tiksliai pasakyti, kad pacientas yra normovolemiškas (1-3). Žinoma, vertinant hemodinamiką “auksiniu standartu” išlieka plaučių arterijos kateterizacija, tačiau dėl galimų komplikacijų, priemonių bei PA kateterio priežiūros kaštų šio metodo taikymas rutiniškai turi rimtų apribojimų (2).

Būtų idealu turėti neinvazinį, pigų, greitai atliekamą, kartotinį bei patikimą ištyrimo metodą prognozuoti atsaką į infuzinę terapiją. Dėl šių priežasčių ultragarsiniai tyrimo metodai yra labai patrauklūs.

Literatūros duomenimis, nustatyta, kad apatinės tuščio-sios venos (ATV) subliuškimo arba variabilumo indeksas kvėpavimo fazių metu, taikant dirbtinę ventiliaciją, yra jau-trus ir specifiškas rodiklis vertinti atsaką į skysčių terapiją (4-6). Vis dėlto, tiriant spontaniškai kvėpuojančius paci-entus ATV diametro kitimo reikšmės, bei jų prognostinės vertės, nurodomos autorių, skiriasi (7-10).

Darbo tikslas: aprašyti literatūroje nurodytus sponta-niškai kvėpuojančių ATV diametro matavimus ir pokyčius kvėpavimo fazių metu vertinant pacientų atsaką į skysčių terapiją.

Tyrimo objektas ir metodaiStraipsnių paieškos strategija. Įtraukties ir atmetimo

kriterijai. Literatūros apžvalga buvo vykdoma ieškant straipsnių PubMed mokslinėje duomenų bazėje, kurie ati-tiktų minėtus raktažodžius. Raktinių žodžių derinių paieš-kos rezultatuose buvo pateikta daugiau nei 960 mokslinių publikacijų. Publikacijų paieška siaurinta jungiant raktinius žodžius bei atrenkant straipsnius, kurie atitiko įtraukimo į tolimesnę analizę kriterijus.

68

Įtraukimo kriterijai: 1. Publikacijos anglų kalba. 2. Pa-skutinių penkerių metų prospektyvūs tyrimai, kuriuose tirti vyresni nei 18 metų tiriamieji. 3. Vertintas ATV diametras, atsako į skysčių terapiją vertinimui ir/arba įvertintas ATV variabilumas kvėpavimo fazių metu. 4. Tyrimas atliktas spontaniškai kvėpuojantiems pacientams. 5. Tyrimas at-liktas ne su sveikais savanoriais ar nėščiomis moterimis. 6. Tiriamieji skirstyti į dvi grupes pagal atsaką į skysčių terapiją: I grupė – yra atsakas į skysčių terapiją, II grupė – nėra atsako.

Duomenų sisteminimas ir analizė. Duomenų analizėje pagrindinis kriterijus buvo atsako į skysčių terapiją pro-gnozavimas echoskopijos metodu įvertinant spontaniškai kvėpuojančių pacientų ATV subliuškimo indeksą kvėpa-vimo fazių metu. Visuose tyrimuose pacientai turėjo būti suskirstyti į grupes pagal teigiamą ir neigiamą atsaką į skysčių terapiją.

RezultataiPirminiame paieškos etape buvo rasta apie 960 publi-

kacijų. Atlikus antrinę atranką, atmetus netinkamas ir kri-terijų netenkinančias publikacijas, rasta 17 straipsnių. Po šių publikacijų detalios pavadinimo ir santraukos peržiūros buvo atmesta 12. Likusios 5 publikacijos buvo perskaity-tos, viena iš jų neatitiko įtraukimo į analizė kriterijų, li-kusios 4 (Airapetian ir kt. Critical Care 2015; de Valk ir kt. BMC Anesthesiology 2014; Muller ir kt. Critical Care 2012; Keith Corl ir kt. Emergency Medicine Australasia 2012) įtrauktos į literatūros analizę, kaip tinkamos apžval-gai. Publikacijų atranka parodyta 1 paveiksle. Visų publi-kacijų, įtrauktų į mūsų tyrimą, apibendrinimas pateiktas pirmoje lentelėje (1 lentelė).

Visos atrinktos studijos buvo prospektyvūs tyrimai, ku-riuose iš viso buvo ištirta 170 pacientų. Tiriamieji buvo su-skirstyti į dvi grupes: I gr. – pacientai, kuriems buvo atsakas į skysčių terapiją (n=70), II gr. – atsako į paskirtus skysčius nebuvo (n=100). Šiuose tyrimuose naudoti ultragarsiniai tyrimo metodai nesiskyrė. Visuose tyrimuose apatinės tuš-čiosios venos (ATV) vaizdai buvo gaunami iš pošonkauli-nio ilgosios ašies vaizdo. Pasirinktas ATV matavimo taškas

1 paveikslas. Publikacijų, tinkamų apžvalgai, atranka

2-3 cm iki jungties su deši-niuoju prieširdžiu. Matavimai atlikti M – režime, kur vertin-tas ATV diametras (didžiau-sias ir mažiausias diametras) kvėpavimo ciklo metu. Gau-ti dydžiai ATV subliuškimo indeksui apskaičiuoti buvo panaudojami formulėje: Dmax

iškvėpime – Dmin įkvėpime)/Dmax iškvėpi-

me. ATV subliuškimo indeksas buvo išreiškiamas procenti-ne išraiška. Visose studijose, išskyrus de Valk ir kt., buvo detaliai aprašyta minėta for-mulė. Nors šioje studijoje nebuvo nurodyta, pagal kokią formulę buvo apskaičiuoja-mas ATV subliuškimo indek-sas kvėpavimo fazių metu, ta-čiau diskusijoje autoriai savo rezultatus lygino su Muller ir kt. duomenimis, todėl tikėtina ATV subliuškimo indeksas buvo apskaičiuotas pagal tą pačią formulę.

Tiriamųjų skirstymo me-todika į grupes visuose tyri-muose buvo skirtinga. Aira-petian ir kt. atsakas į skysčių

69

terapiją vertintas skiriant skysčių boliusą ir fiksuojant širdies minutinio tūrio padidėjimą daugiau kaip 10 proc. nuo pradinės reikšmės, vertinant pagal echokardiografijos duomenis. De Valk ir kt. teigiamu atsaku į skysčių boliusą laikė AKS padidėjimą daugiau kaip 10mmHg. Muller ir kt. atskaitos tašku vertinant atsaką į skysčių boliusą pasirin-ko kraujo tėkmės greičio laiko integralą per aortos vožtuvą (>15proc. pokytis nuo pradinės reikšmės buvo traktuoja-mas kaip teigiamas atsakas į skysčius). Keith Corl ir kt. pacientų identifikavimą, kuriems buvo teigiamas atsakas į skysčių boliusą, vertino pagal širdies indekso padidėjimą daugiau nei 10 proc., matavimą atliekant impedanso kardi-ografijos metodu.

Airapetian ir kt., de Valk ir kt., Muller ir kt. nustatė, kad ATV subliuškimo indeksas >40 proc. nurodo, jog ti-riamajam galima tikėtis teigiamo atsako į skysčių boliusą (p<0,05). Tuo tarpu Keith Corl ir kt. savo tyrime nenustatė ATV subliuškimo indekso, kaip prognostinio dydžio atsa-

kui į skysčių terapiją vertinti (p=0,69). Detaliai ATV su-bliuškimo indeksas, kritinis jo taškas, tyrimo jautrumas ir specifiškumas pateikti 2 lentelėje.

AptarimasŠios apžvalgos tikslas buvo išanalizuoti atsako į skys-

čių terapiją prognozavimą pagal ATV diametro kitimą spontaniškai kvėpuojantiems pacientams. Taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV), šis ATV subliuškimo indeksas yra patikimas prognozuojant teigiamą atsaką į skysčius (11-14). Barbier ir kt. nurodoma, kad didesnė nei 18 proc. ATV subliuškimo indeksas leidžia prognozuoti teigiamą at-saką į skysčių terapiją (jautrumas 90 proc., specifiškumas 90 proc.) (11). Pažymėtina, kad ventiliuojamiems pacien-tams ATV subliuškimo indekso skaičiavimui naudojama šiek tiek kitokia formulė, todėl ir kritinės reikšmės yra ki-tokios nei spontaniškai kvėpuojančių pacientų.

Nors tarp pirmų trijų nagrinėtų tyrimų buvo skirtumų,

Autorius Amžiaus vidurkis

Imtis(N)

Tyrimo tipas

ATV matavi-mo vieta

Variabilumo apskaičiavimo

formulė

Atsakas į skys-čių boliusą

Atsako į skysčių bo-

liusą nustaty-mo standar-tas tyrime

Skysčių boliusas

Buvo Nebuvo

Airapetian ir kt.Critical Care 2015

57 ± 18 59Prospek-

tyvus tyri-mas

Pošonkaulinis 4 ertmių ilgos ašies vaizdas. 2 cm iki jung-ties su DP

Dmax iškvėpime – Dmin

įkvėpime)/D max iškvėpime 29 30

Širdies mi-nutinio tūrio padidėjimas >10 proc.

500 ml NaCl 0,9%

de Valk ir kt.BMC Anest-hesiology 2014

57,4 ±16,1 45

Prospek-tyvus tyri-

masStebėjimo


---------------- 12 33

Sistolinio AKS pa-didėjimas >10mmHg

500 ml NaCl 0,9%

Muller ir kt.Critical Care 2012

63 (56-70) 40

Prospek-tyvus tyri-

mas

Pošonkaulinis 4 ertmių ilgos ašies vaizdas. 2-3 cm iki jungties su DP

(Dmax – Dmin)/Dmax 20 20

Kraujo tė-kmės per aor-tos vožtuvą greičio laiko

integralo pokytis > 15

proc.

500 ml 6% 130/0,4

hidroksietil krakmolas

Keith Corl ir kt.Emergency Medicine Australasia 2012

47 26

Prospek-tyvus tyri-

masStebėjimo


Dmax iškvėpime – Dmin

įkvėpime)/D max iškvėpime 9 17

Impedanso kardiografija pamatuoto širdies in-

dekso padi-dėjimas >10

proc.

Kojų pakė-limo testas

imitavo skysčių boliusą

1 lentelė. Publikacijų apibendrinimas

70

vis dėlto demonstruojami rezultatai buvo panašūs: didesnis nei 40 proc. ATV subliuškimo indeksas nurodo tikėtiną tei-giamą atsaką į skysčių terapiją. Tačiau dėl mažesnių nei 40 proc. ATV variacijų rezultatai šiek tiek skyrėsi. Muller ir kt. tyrimo duomenimis, mažesnės nei 40 proc. ATV subliuš-kimo indekso reikšmės turėtų būti vertinamos atsargiai ir neekskliuduoja galimo teigiamo atsako į skysčius. Tuo tar-pu de Valk ir kt. nustatė, kad pacientams, kurių hemodina-mika nestabili ir yra diagnozuotas šokas < 36,5 proc. ATV variacija nurodo, kad greičiausiai atsako į skysčių boliusą nebus. Vis dėlto toks teiginys yra drąsus, turint omenyje, kad tyrime didžiosios dalies pacientų šoko priežastis buvo sepsinis šokas, atsakas į skysčių boliusą vertintas sistoli-nio AKS padidėjimu daugiau kaip 10mmHg. Šiems paci-entams 500 ml fiziologinio tirpalo boliusas galėjo būti per mažas atsakui pasiekti, taigi dalis pacientų galėjo klaidin-gai būti priskirti grupei, kuriai atsako į skysčius nebuvo. Todėl vertinant šiuos du tyrimus, tiksliau būtų teigti, jog mažesnės nei 40 proc. ATV reikšmės neekskliuduoja tei-giamo atsako į skysčius ir turėtų būti vertinamos atsargiai bei individualiai.

Paskutinysis tyrimas Keith Corl ir kt. pademonstravo visiškai kitokius rezultatus nei kituose trijuose tyrimuose, įtrauktuose į mūsų apžvalgą. Keith Corl ir kt. teigimu ATV

(n=26), dėl ko galėjo būti nenustatytas reikšmingas skirtu-mas vertinant rezultatus.

ATV variabilumas arba subliuškimo indeksas – dina-minis parametras. Kai kurių autorių duomenimis, šie para-metrai yra ne tokie efektyvūs ver tinant spontaniškai kvė-puojančių pacientų skysčių terapijos veiksmingumą (19). Tiriant sveikus savanorius nustatyta, kad kvėpavimo tipas turi reikšmingos įtakos ATV diametro kitimui kvėpavimo metu. Nustatyta, kad krūtinės ląstos ekskursijų kitimo dy-dis koreliuoja su ATV diametro kitimu kvėpavimo fazių metu (20). Iš visų apžvelgtų straipsnių tik de Valk ir kt. savo tyrime nurodė, kad į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai su Kusmaulio tipo kvėpavimu, taip pat tyrime monitoruotas kvėpavimo dažnis. Kituose tyrimuose nebuvo atsižvelgta į kvėpavimo pobūdį, taip pat nebuvo pateiktas pacientų kvė-pavimo dažnis.

IšvadosVisuose tyrimuose ATV matavimo metodikos buvo vie-

nodos – ATV diametras matuotas pošonkaulinės padėties ilgosios ašies vaizde, 2-3 cm iki ATV jungties su dešiniuo-ju prieširdžiu. Trijose iš keturių nagrinėtų tyrimų nustatyta, kad didesnės nei 40 proc. ATV diametro kitimo reikšmės kvėpavimo fazių metu spontaniškai kvėpuojančių paci-

TyrimasAtsakas į skys-

čius

ATV variabilu-mas (%)

Kritinė ATV va-

riabilumo reikšmė

P Jautru-mas(%)

Specifišku-mas(%)

Airapetian ir kt. Cri-tical Care 2015

Buvo 35 (SD 16)> 42% 0,04 31 97

Nebuvo 27 (SD 10)

de Valk ir kt. BMC Anesthesio-logy 2014

Buvo 48,7 (SD 20,2)

> 48,7% 0,014 83 67Nebuvo 31,8 (SD

17,8)

Muller ir kt. Critical Care 2012

Buvo 64 (28 – 100)

> 40% <0,01 70 80Nebuvo 19 (5 – 35)

Keith Corl ir kt.Emergency Medicine Australasia 2012

Buvo 14,9 (SD 12)

------------- 0,69ATV variabilumas

neprognozuoja atsa-ko į skysčių terapijąNebuvo 16,2 (SD

17,3)

2 lentelė. Apatinės tuščiosios venos subliuškimo indekso (variabilumo) vertinimas

subliuškimo indeksas neprognozuoja atsako į skysčių terapiją. Vis dėlto metodiškai šis tyrimas labiausiai išsi-skyrė iš visų kitų. Pacientų skirstymui pagal atsaką į skysčius, kaip atskaitos taškas, buvo pasirinktas vertinimas pagal impedanso kardiografijos būdu išmatuotą širdies indeksą. Labai svar-bus skirtumas nuo kitų tyrimų buvo tai, kad pacientams realus skysčių bo-liusas atsakui vertinti nebuvo skiria-mas, o naudotas kojų pakėlimo mė-ginys. Literatūros duomenimis, esant ūmiam kraujotakos nepakankamumui pasyvus kojų pakėlimo mėginys pro-gnozuoja atsaką į skysčių terapiją, ta-čiau testas turi būti atliktas tinkamai (15-17). Žinoma, kad intravaskulinį tūrį reikšmingai labiau padidina ko-loidų tirpalai lyginant su kristaloi-dais (18), nors mūsų apžvelgtuose tyrimuose, kuriuose boliusui buvo naudojami kristaloidai ir koloidai, rezultatai buvo panašūs. Dar vienas Keith Corl ir kt. apribojimas buvo, jog vertinama pacientų imtis maža

71

entų yra susijusios su teigiamu atsaku į skysčių terapiją. Viename tyrime nustatyta, kad ATV subliuškimo indeksas neprognozuoja galimo atsako į skysčių terapiją, tačiau dėl aptartų šio tyrimo trūkumų ir metodikos skirtumų šio tyri-mo išvados turėtų būti vertinamos atsargiai.

Literatūra1. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure

pre dict fluid responsiveness? A systematic review of the lite-rature and the tale of seven mares. Chest 2008; 134(1):172.

2. Magder S. Fluid status and fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care 2010;16(4):289-96.

3. Renner J, Scholz J, Bein B. Monitoring fluid therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23(2):159.

4. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004; 30:1834-1837.

5. Caille V, Jabot J, Belliard G, Charron C, Jardin F, Vieillard- Baron A. Hemodynamic effects of passive leg raising: an echocardiographic study in patients with shock. Intensive Care Med 2008;34:1239 - 1245.

6. Maizel J, Airapetian N, Lorne E, Tribouilloy C. at al. Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising. Intensive Care Med 2007; 33:1133-1138.

7. Airapetian N. et al. Does inferior vena cava respiratory varia-bility predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients? Critical Care 2015; 19(1):1–8.

8. De Valk S. et al. The caval index: an adequate non-invasive ultrasound parameter to predict fluid responsiveness in the emergency department? BMC anesthesiology 2014; 14(1): 114.

9. Muller L. et al. Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use. Critical Care 2012; 16(5):1–7.

10. Keith Corl. et al Bedside sonographic measurement of the inferior vena cava caval index is a poor predictor of fluid responsiveness in emergency department patients Emergency Medicine Australasia 2012; 24:534–539.

11. Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, Hayon J, Ricome J-L, Jar-din F, Vieillard-Baron A. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine 2004; 30:1740–6

12. Byon HJ, Lim CW, Lee JH, Park YH, Kim HS, Kim CS, Kim JT. Prediction of fluid responsiveness in mechanically ventilated children undergoing neurosurgery. Br J Anaesth 2013;110:586–591.

13. Marx J. Ultrasound measurement of inferior vena cava can

predict hypovolemic schock. J Trauma 2007; 63:1245. 14. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes

in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: A systematic review of the literature. Crit Care Med 2009;37:2642–2647.

15. Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015; 19(1):18.

16. Caille V, Jabot J, Belliard G, Charron C, Jardin F, Vieillard- Baron A. Hemodynamic effects of passive leg raising: an echocardiographic study in patients with shock. Intensive Care Med 2008; 34:1239-1245.

17. 20. Maizel J, Airapetian N, Lorne E, Tribouilloy C. at al. Dia-gnosis of central hypovolemia by using passive leg raising. Intensive Care Med 2007; 33:1133-1138.

18. Gan TJ. Colloid or crystalloid: any differences in outcomes? Review Course Lectures 2011:7.

19. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology 2005; 103:419-428.

20. Kimura BJ, Dalugdugan R, Gilcrease GW 3rd, Phan JN, Showalter BK, Wolfson T. The effect of breathing manner on inferior vena caval diameter. Eur J Echocardiogr 2011 Feb;12(2):120-3.

RESPIRATORY VARIATIONS OF INFERIOR VENA CAVA DIAMETER TO PREDICT FLUID

RESPONSIVENESS IN SPONTANEOUSLY BREATHING PATIENTS

A. Mačiulienė, V. Mačiulis, A. Macas Key words: vena cava, collapsibility, variations, spontaneous

breathing, fluid, responsiveness.SummaryThe aim of this study is to assess and compare the publications

which are targeted to predict fluid responsiveness by variability inferior vena cava for spontaneously breathing patient. The pu-blications were searched in PubMed Central scientific database. Four publications which fitted including criteria were analyzed. 170 patients were examined to evaluate vena cava diameter using ultrasound to predict fluid responsiveness.

Conclusions. There were no difference between methods of ultrasound evaluation of inferior vena cava in all studies. Three of four studies have shown that greater than 40% IVC measurements were associated with fluid responsiveness. However, one study has shown different result but this study had several limitations.


Gauta 2016-03-14

72

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Juozas Raistenskis, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: torakoliumbalinė fascija, idiopatinė pa-auglių skoliozė, ultragarso tyrimas.

SantraukaRadiologiškai įrodyta, kad fascijos vaidina svarbų vaidmenį lėtinių juosmens ir kaklo miofascialinių skausmų patogenezėje, konstatuoti jų morfologiniai pakitimai. Taikant reabilitacijos priemones užfik-suotas fascijų normalizavimasis ir simptomų suma-žėjimas. Paauglių idiopatinės skoliozės priežastis yra neaiški, tikėtina ji polietiologinės kilmės. Tora-koliumbalinės fascijos vaidmuo idiopatinės skolio-zės atveju nežinomas ir radiologiškai nebuvo tirtas. Idiopatinės skoliozės atveju tikėtinas panašus pato-fiziologinis fascijų pažeidimo mechanizmas kaip ir esant miofascialiniams skausmams.Šio bandomojo tyrimo tikslas buvo sužinoti, ar yra skirtumas tarp torakoliumbalinės fascijos radiologi-nių charakteristikų (storis, sluoksniuotumas) svei-kiems ir idiopatinę skoliozę turintiems paaugliams. Vaikų ligoninėje, VšĮ Vilniaus universiteto ligoni-nės Santariškių klinikų filiale, nuo 2015 lapkričio mėnesio iki 2016 sausio mėnesio atliktas bandoma-sis palyginamasis stebėjimas. Sergančių idiopatine skolioze ir kontrolinę sveikų vaikų grupę sudarė po 9 vaikus. Torakoliumbalinės fascijos ultragarso ty-rimui atlikti ir įvertinti taikyta Langevin aprašyta metodika. Torakoliumbalinė fascija storesnė idiopatine skolio-ze sergantiems vaikams lyginant su kontrolinės gru-pės vaikais. Sergančių vaikų grupėje torakoliumba-

linės fascijos storio vidurkis buvo 0,96 cm kairėje ir 0,91 cm dešinėje stuburo pusėje. Sveikų vaikų gru-pėje torakoliumbalinės fascijos storis buvo 0,77 cm kairėje ir 0,73 cm dešinėje stuburo pusėje. Sergančių vaikų grupėje fascija sustorėjusi supramuskulinės dalies sąskaita: kairėje pusėje vidurkis – 0,44 cm, kontrolinėje grupėje kairėje pusėje vidurkis – 0,26 cm (p=0,001); panašus skirtumas gautas ir dešinėje pusėje tiriamoje grupėje: vidurkis – 0,46 cm, kon-trolinėje grupėje: vidurkis – 0,24 cm (p<0,001). Fas-cijos sluoksniuotumas aiškiai didesnis supramusku-linėje dalyje idiopatine skolioze sergančių grupėje: dešinėje pusėje – 88,9% ir 22,2% (p=0,015); kairė-je pusėje – 88,9% ir 11,1% (p=0,003). Nenustatyta reikšmingo torakoliumbalinės fascijos storio skirtu-mo tarp dešinės ir kairės anatominių pusių nei tiria-mojoje, nei kontrolinėje grupėje.Remiantis ultragarso tyrimu nustatyta, kad idiopa-tine skolioze sergančių paauglių torakoliumbalinė fascija yra morfologiškai pakitusi (sustorėjusi, dau-giasluoksnė) lyginant su muskuloskeletinės patolo-gijos neturinčiais paaugliais. Esant paauglių idiopa-tinei skoliozei aktualus ir galimas pilnos apimties tyrimas vertinant torakoliumbalinės fascijos ir para-vertebralinių raumenų pakitimus ultragarso tyrimu prieš ir po kompleksinės reabilitacijos.

Įvadas2011 m. SOSORT draugijos (angl. Scientific Society on

Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) gai-rėse nurodoma, kad tik 20% skoliozės atvejų yra žinomos

TORAKALIUMBALINĖS FASCIJOS PAKITIMŲ VERTINIMAS ULTRAGARSO TYRIMO PAGALBA ESANT PAAUGLIŲ IDIOPATINEI

SKOLIOZEI – BANDOMASIS TYRIMAS

Irina Adomaitienė1, Romualdas Sinkevičius2, Eglė Stašienė1, Artūras Samuilis3,4, Juozas Raistenskis2,5, Vaiva Strukčinskaitė2

1 Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, Vaikų radiologijos skyrius, 2 Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninė Santariškių klinikos, Vaikų fizinės medicinos

ir reabilitacijos centras, 3 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras, 4 Vilniaus universiteto Radiologijos, branduolinės medicinos, me-dicinos fizikos katedra, 5 Vilniaus universiteto Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos katedra




73

etiologijos, o 80% atvejų – idiopatinės kilmės (1). Paauglių idiopatinės skoliozės (IS) dažnis populiacijoje svyruoja nuo 0,93% iki 12%, dažniausiai – 2 - 3% (1, 2). K. Saniuko ir Š. Bernoto (3) tyrimo duomenimis, skoliozė diagnozuo-jama nuo 6% iki 8% Lietuvos moksleivių. Idiopatinė sko-liozė sukelia įvairaus sunkumo negalią ir reikalauja didelių sveikatos priežiūros išlaidų visame pasaulyje (4).

Paauglių idiopatinės skoliozės priežastis neaiški, tikėtina ji polietiologinės kilmės. Manoma, kad ją gali sąlygoti greitas augimas, vystymosi sutrikimai, morfologiniai, neuroraume-niniai ir endokrininiai pokyčiai ir kitokios problemos (1, 4). Vertinant stuburo judinamąjį vienetą, kurį sudaro du slanks-telių kūnai, juos jungiantys sąnariai, tarpslankstelinis diskas bei šalia esantys raiščiai ir raumenys bei ašinio-at-raminio mechanizmo pokyčius ir jo vaidmenį idiopatinės skoliozės atveju daugiausia dėmesio buvo skirta kaulų ir raumenų sistemoms. Fascijos sudarytos iš jungiamojo audinio taip pat dalyvauja liemens ašiniame-atraminia-me komplekse, tačiau fascijų mokslinių tyrimų skoliozės

atveju rezultatų aprašymų neradome (paieška atlikta Pu-bMed sistemoje, raktažodžiai: fascija, ultragarso tyrimas, skoliozė). H.M.Langevin (5) sonoskopiškai patvirtino torakoliumbalinės fascijos (TLF) pakitimus – sustorėji-mą ir sluoksniuotumą, esant lėtiniams juosmens skaus-mams ir pakitimų normalizavimą po netradicinių gydymo būdų (akupunktūros) ir specialios fascijų reabilitacijos (6-9). Taip pat fascijų pakitimai sonoskopiškai buvo aptikti pacientams su miofascialiniu kaklo skausmu (10). Tikėti-nas patofiziologinis mechanizmas yra toks: nuolatinis vie-tinių audinių dirginimas ir uždegimas kartu su judėjimo su-trikimais, susijusiais su skausmu, gali sukelti jungiamojo audinio fibrozę, padidėjusį jungiamojo audinio standumą, kuris toliau skatina judesių sutrikimus, provokuoja skaus-mą (5). Panašaus pobūdžio mechanizmas tikėtinas ir idio-patinės skoliozės atveju.

Pediatrinėje radiologijoje ultragarso (UG) tyrimas yra neinvazyvus, saugus ir plačiai prieinamas tyrimo metodas. UG tyrimas dažniausiai yra pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas vaikams esant daugeliui susirgimų. Įrodyta, kad ul-tragarso tyrimas yra saugus ir kiekybiškai patikimas tyrimo metodas torakoliumbalinės fascijos pakitimams vertinti (5).

Darbo tikslas: palyginti idiopatine skolioze sergančių paauglių ir muskuloskeletinės patologijos neturinčių paau-glių torakoliumbalinės fascijos storį ir struktūrą remiantis ultragarso tyrimu.

Tyrimo medžiaga ir metodasBandomasis palyginamasis stebėjimas buvo atliktas

Vaikų ligoninėje, Vilniaus universiteto ligoninės Santariš-kių klinikų filiale (VULSK) nuo 2015 m. lapkričio iki 2016 m. sausio mėnesio.

Tiriamųjų grupę sudarė 10-17 metų paaugliai su VULSK Vaikų ligoninės elektroninėje ligos istorijoje do-kumentuota idiopatinės skoliozės diagnozė prieš reabili-taciją. Kontrolinę grupę sudarė tokio pat amžiaus vaikai be muskuloskeletinės patologijos. Atmetimo priežastys tiriamųjų grupėje buvo patirtos traumos (nugaros, apati-nių galūnių), jungiamojo audinio ligos, operacijos (didelės apimties, pilvo, liemens, kojų), navikai, lėtinės infekcinės ligos, kortikosteroidų vartojimas, žinoma nugaros smege-nų šaknelių kompresija, kita žinoma stuburo morfologinė patologija. Į kontrolinę grupę buvo atrinkti sveiki asmenys VULSK Vaikų ligoninės poliklinikoje UG tyrimu tirti dėl kaklo apimties padidėjimo (be nustatytos skydliaukės pato-logijos) arba tiriami dėl diskomforto epigastriume (ne ūmiu ligos periodu, neradus endoskopinių pakitimų viršutinėje virškinimo trakto dalyje).

UG tyrimai atlikti Medison ACCUVIX V20 aparatu, L5-13IS (5-13 MHz) linijiniu davikliu, naudojant standarti-

1 pav. Langevin (9) TLF ultragarso tyrimo meto-dikos iliustracija

74

nę skeleto-raumenų sistemai pritaikytą parametrų parinktį, skirtą B režimui.

Pacientui gulint ant pilvo maksimaliai atpalaiduojami nugaros raumenys (galva pasukta į šoną, rankos ištiestos iš-ilgai kūno) UG tyrimo metu identifikuoti paravertebraliniai raumenys. Tolimesniam tyrimui taikyta Langevin aprašyta metodika (5) (1 pav.). TLF matuojama abipus parasagitaliai 2 cm atstumu nuo L2-3 keterinių ataugų taikant minima-liai įmanomą kompresiją. Lyginant su kitais regionais L2-3 aukštyje TLF lapeliai praeina lygiagrečiai odai, kas sąlygo-ja tikslesnius matavimus.

Gautų TLF vaizdų vertinimas buvo atliktas aklai – ty-rėjui nežinant klinikinės paciento informacijos. TLF storio matavimai atlikti abipus stuburo statmenai odai. Pagal mi-nėtą H.M.Langevin metodikąTLF padalinta į subderminę (SD) ir supramuskulinę (SM) dalis. Bendras TLF storis apibūdinamas kaip atstumas tarp giliosios dermos ribos ir paviršutinės raumens ribos. SM TLF dalis tai hiperechoge-niška vieno ar kelių sluoksnių struktūra, kurios storis api-būdinamas kaip atstumas tarp raumens ir subderminės fas-

cijos dalies. SD TLF dalis yra tarp odos ir SM TLF dalies. Išmatuotas bendras TLF storis ir SM dalies storis. Sluoks-niuotumas vertintas abiejuose SM ir SD anatominiuose sluoksniuose. Pavyzdžiai pateikti iliustracijose (2, 3 pav.).

Papildomai registruoti duomenys iš VULSK Vaikų li-goninės elektroninės ligos istorijos: dokumentuoti Cobb'o kampai, nustatyti rentgenologiškai.

Duomenys apdoroti SPSS programa. Apskaičiuoti TLF bendro storio, SM ir SD dalių maksimalios ir minimalios reikšmės, vidurkiai bei standartiniai nuokrypiai. Duomenų vidurkių palyginimui dėl mažos imties naudoti neparame-triniai testai: Mann-Whitney U testas (nepriklausomoms imtims) ir Wilcoxon testas (priklausomoms imtims). Pri-klausomybės tarp rangų skalės kintamųjų analizei buvo naudojamos požymių dažnių lentelės, dėl mažos imties chi kvadrato kriterijus skaičiuotas pagal Fišerio testą.

Tiriamoji grupė sudaryta iš 9 vaikų – 2 mergaičių ir 7 berniukų, amžiaus vidurkis buvo 12,4 metų (nuo 8 iki 17 metų), standartinis nuokrypis 3,0. Skoliozės linkio Cobb`o kampas buvo tarp 10 ir 50 laipsnių, vidurkis – 19,8 laipsnio.

1 lentelė. IS sergančių ir kontrolinės grupių duomenys (K – matavimai atlikti parasagitaliai iš kairės stuburo pusės; D – matavimai atlikti parasagitaliai iš dešinės stuburo pusės)

2 pav. IS sergančio paauglio TLF ultragarsinis vaizdas 3 pav. Sveiko paauglio TLF ultragarsinis vaizdas

MINIS grupė

MINKontroli-nė grupė

MAXIS grupė

MAXKontrolinė

grupė

VidurkisIS grupė

VidurkisKontrolinė

grupė

Std. NuokrypisIS grupė

Std. NuokrypisKontrolinė grupė

Amžius (metai) 8 11 17 17 12,4 14 3 2,4Bendras storis (D), cm 0,52 0,44 1,18 1,08 0,91 0,77 0,22 0,22Bendras storis (K), cm 0,51 0,35 1,25 1,04 0,96 0,73 0,30 0,23SM (D), cm 0,32 0 0,65 0,33 0,46 0,24 0,11 0,10SM (K), cm 0,29 0,14 0,52 0,40 0,44 0,26 0,09 0,08SD (D), cm 0,18 0,23 0,60 0,91 0,44 0,52 0,16 0,23SD (K), cm 0,19 0,21 0,93 0,74 0,53 0,47 0,29 0,17SM/SD (D), cm 0,59 0 2,05 0,91 1,23 0,56 0,53 0,28SM/SD (K), cm 0,34 0,41 2,16 1,05 1,13 0,61 0,65 0,20

75

Tarp tiriamųjų buvo paauglių su „S“ formos (7 ligoniai) ir „C“ formos (2 ligoniai) skolioze. Visų pacientų juosmeni-nis linkis buvo nukreiptas į kairę pusę. Kontrolinę grupę sudarė 9 vaikai – 4 mergaitės ir 5 berniukai. Jų amžiaus vidurkis buvo 14 metų (nuo 11 iki 17 metų), standartinis nuokrypis 2,4. Patogiam palyginimui abiejų grupių kairės ir dešinės pusės TLF matavimų rezultatai ir apskaičiuoti parametrai pateikti 1 lentelėje.

Nustatyta, kad TLF fascija storesnė abipus IS sergan-tiems vaikams lyginant su kontrolinės grupės vaikais. Ser-gančių vaikų grupėje TLF bendro storio vidurkis buvo 0,96 cm ir 0,91 cm skirtingose stuburo pusėse, standartinis nuo-krypis buvo 0,29 ir 0,22 cm. Sveikų vaikų grupėje bendras TLF storis buvo 0,73 cm ir 0,77 cm skirtingose stuburo pu-sėse, standartinis nuokrypis buvo 0,22 ir 0,23 cm.

SM dalis IS grupėje kairėje pusėje ženkliai storesnė: vi-durkis – 0,44 cm, kontrolinėje grupėje vidurkis – 0,26 cm (p=0,001). Panašus skirtumas gautas ir dešinėje pusėje IS grupėje: vidurkis – 0,46 cm, kontrolinėje grupėje vidurkis – 0,24 cm (p<0,001).

SM/SD santykis didesnis IS grupėje: kairėje pusėje – 1,13, kai kontrolinėje grupėje – 0,61 (p=0,04); dešinėje pusėje – 1,23, kai kontrolinėje grupėje – 0,56 (p=0,003).

Skaičiuojant SD dalies storį skirtingose grupėse, skir-tingose pusėse patikimo skirtumo gauti nepavyko. Tai reiškia, kad tiriamųjų grupėje TLF sustorėjusi SM dalies sąskaita – SM dalies storis ir SM/SD santykis tarp grupių pasikeičia patikimai abipus.

Papildomai vertintas TLF SM ir SD sluoksniuotumas. Sergančiųjų IS grupėje SM fascijos dalies sluoksniuotumas buvo 7 pacientams dešinėje pusėje ir 7 pacientams kairėje pusėje, o SD dalyje – 4 pacientams dešinėje pusėje ir 3 pa-cientams kairėje pusėje. Kontrolinėje grupėje: SM dalyje – 1 vaikui dešinėje pusėje ir 2 vaikams kairėje pusėje, o SD dalyje – 4 vaikams dešinėje pusėje ir 5 vaikams kairėje pusėje. TLF sluoksniuotumas aiškiai didesnis SM dalyje IS sergančių grupėje: dešinėje pusėje – 88,9% ir 22,2% (p=0,015); kairėje pusėje – 88,9% ir 11,1% (p=0,003). SD dalies sluoksniuotumas panašus tarp grupių abiejose anato-minėse pusėse.

Matuojant TLF bei jos dalių storį nenustatyta reikšmin-go skirtumo tarp dešinės ir kairės anatominių pusių nei ti-riamųjų, nei kontrolinių asmenų grupėje.

Rezultatų aptarimasGautas TLF storio skirtumas tarp tiriamųjų ir kon-

trolinės grupių atsirado SM dalies sąskaita – SM dalies storis ir SM/SD santykis tarp grupių pasikeičia patiki-mai abipus. Šie radiniai sutampa su H.M.Langevin gau-tais duomenimis sonoskopiškai tyriant TLF esant lė-

tiniams juosmens skausmams ir sveikiems žmonėms. Pastebėtas abipusis TLF sustorėjimas (išgaubtoje ir

įgaubtoje stuburo linkio pusėse), tikriausiai esantis dėl ma-žos bandomojo tyrimo imties. Kiti tyrėjai UG tyrimais pa-tvirtino sergančiųjų idiopatine skolioze paravertebralinių ir pilvo sienos raumenų asimetriją paaugliams (11, 12), bet jų tyrimai apėmė tik raumenis, o TLF pakitimai tirti nebuvo. Abiejų tyrėjų (Zapata (11) ir Linek (12) rezultatai koreliavo su skoliozės linkio puse, o mūsų atveju fascijos pakitimai stebimi abipus ir yra simetriški.

Langevin (13) nustatė, kad echoskopiškai stebimos sustorėjusios ir sluoksniuotos TLF lapelių slydimas (pa-slankumas) sutrikęs. Šiaulių universiteto taikomosios kūno kultūros programos tyrime „Paauglių liemens raumenų jėgos ir paslankumo kaita taikant judesio korekciją“ La-tvytė ir A.Mockevičienė (14) nustatė, kad liemens raume-nų paslankumas yra mažesnis tarp sergančių IS tiriamųjų, nei turinčių kifozinę laikyseną. Remiantis H.M.Langevin (13) ir mūsų duomenimis, šis Š.Latvytės tyrimo rezultatas gali būti paaiškinamas UG tyrimo duomenimis – liemens raumenų paslankumas ribojamas pakitusios TLF sąskaita. Kadangi Šiaulių universitete atliktame tyrime buvo taikyta tik judesio korekcija (raumenis stiprinantys pratimai), rea-bilitacijos poveikis TLF galėjo būti nepakankamas.

Keletas tyrimų patvirtino, kad pakitimai fascijose at-sistato taikant specialius pratimus fascijoms, taip pat ne-tradicinį gydymą (akupunktūrą, manualinę terapiją) (8, 9,15, 16). Kompleksinės reabilitacijos (judesio korekcija, specializuoti pratimai fascijoms, impulsinės srovės ir t.t.) poveikis torakoliumbalinei fascijai ir paravertebraliniams raumenims vaikų, sergančių IS, vaizdiniais tyrimais (UG tyrimu) vertintas nebuvo. Taip pat nėra aprašytos vaizdi-nių tyrimų kontrolės galimybės vertinant paravertebralinių raumenų pokyčius reabilitacijos eigoje ir po jos. Bet yra duomenų apie teigiamą kineziterapijos poveikį gydant IS. Taikant specialius skoliozę koreguojančius pratimus kar-tu su kitomis reabilitacijos priemonėmis Wan ir kt. nuro-dė skoliozės linkių sumažėjimą (17), o Negrini ir kolegų studija pažymi mažesnį stuburo įtvaro taikymo dažnį po skoliozei specifinės kineziterapijos (18). Mūsų manymu, sonoskopinė paravertebralinių raumenų ir TLF pokyčių kontrolė reabilitacijos eigoje padėtų tiksliau dozuoti ir pa-skirstyti krūvį, objektyviai įvertinti taikomų procedūrų po-veikį po gydymo.

Šios krypties platesni tyrimai yra aktualūs vertinant kompleksinės reabilitacijos pagalbos būdus, kadangi netra-dicinių intervencijų prieinamumas ribotas, o pediatrinėje populiacijoje nepakankamai ištirtas. Sonoskopinė para-vertebralinių raumenų ir TLF pokyčių kontrolė kompleksi-

76

nės reabilitacijos eigoje padėtų tiksliau dozuoti ir paskirsty-ti krūvį, objektyviai įvertinti taikomų procedūrų poveikį.

Šiame bandomajame tyrime negavome skirtumo tarp anatominių pusių, tikriausiai dėl mažos imties. Planuojant tolimesnį tyrimą reikėtų sonoskopiškai įvertinti ir kitas tos pačios anatominės grupės fascijas (cruralis arba plantaris), kad galėtume ekskliuduoti arba patvirtinti sisteminį fascijų (jungiamojo audinio) pakitimą sergantiems IS.

Būtina pastebėti, kad bandomajame tyrime nebuvo at-sižvelgta į mergaičių ir berniukų skirtingą lytinio brendimo pradžią, tiriamųjų ūgio, svorio ir kūno sudėjimo bei fizinio aktyvumo skirtumus, bet išsamiajame tyrime reikia į tai atsižvelgti.

Išvados1. Remiantis UG tyrimu nustatyta, kad idiopatine sko-

lioze sergančių paauglių TLF morfologiškai pakitusi (su-storėjusi, daugiasluoksnė) lyginant su muskuloskeletinės patologijos neturinčiais paaugliais.

2. Visos apimties tyrimas vertinant TLF ir paraverte-bralinių raumenų pakitimus ultragarso tyrimu prieš ir po kompleksinio reabilitacinio gydymo sergant paauglių idio-patine skolioze aktualus ir galimas.

Literatūra1. Negrini S, Aulisa A, Aulisa L. 2011 SOSORT guidelines: Ort-

hopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012 7:3 http://www.scoliosisjournal.com/content/7/1/3 (2016 02 29).

2. Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J. Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg Am 1978 Mar; 60(2):173-6.

3. Saniukas K., Bernotas Š. Stuburo iškrypimas – šiuolaikinės gydymo galimybės. Vaikų laikysenos problemos. Medicininė ir socialinė vaikų reabilitacija: aktualijos ir problemos: konfe-rencijos medžiaga. Vilnius, 2005; 5-6.

4. Kamerlink JR, QuirnoM. Hospital cost analysis of adolescent idiopathic scoliosis correction surgery in 125 consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 2010 May; 92(5):1097-104. Meh-lman CT, Goldstein JA. Idiopatic scoliosis, http://emedicine.medscape.com/article/1265794-overview#a8 (2016 02 29).

5. Langevin HM, Stevens-Tuttle D, Fox JR, Badger GJ, Bouffard NA, Krag MH, Wu J, Henry SM. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2009; 10:151.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-10-151

6. Fox JR, Langevin HM. Mechanical Response of fascia assotia-ted with acupuncture meridians during acupuncture needling. http://www.fasciacongress.org/2007/abstract (2016 02 29).

7. Klingler W, Velders M, Hoppe K, Pedro M, Schleip R. Clinical

relevance of fascial tissue and dysfunctions. Curr Pain Heada-che Rep 2014;18(8):439.http://dx.doi.org/10.1007/s11916-014-0439-y

8. Schleip R, Müller DG. Training principles for fascial con-nective tissues: scientific foundation and suggested practical applications. J Bodyw Mov Ther 2013 Jan;17(1):103-15.http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2012.06.007

9. Branchini M, Lopopolo F, Andreoli E, Loreti I, Marchand AM, Stecco A. Fascial manipulation® for chronic aspecific low back pain: a single blinded randomized controlled trial. F1000Res. 2015 Nov 3;4: 1208, http://f1000research.com/articles/4-1208/v1(2016 02 29).http://dx.doi.org/10.12688/f1000research.6890.1

10. Stecco A, Meneghini A, Stern R, Stecco C. Ultrasonography in myofascial neck pain: randomized clinical trial for diagnosis and follow-up. Surgical and Radiologic AnatomyApril 2014; 36 (3):243-253.http://dx.doi.org/10.1007/s00276-013-1185-2

11. Zapata KA, Wang-Price SS, Sucato DJ, Dempsey-Robertson M. Ultrasonographic measurements of paraspinal muscle thickness in adolescent idiopathic scoliosis: a comparison and reliability study. Pediatr Phys Ther 2015 Summer; 27(2):119-25.http://dx.doi.org/10.1097/PEP.0000000000000131

12. Linek P, Saulicz E, Kuszewski M, Wolny T. Ultrasound assess-ment of the abdominal muscles at rest and during the aslr test among adolescents with scoliosis. J Spinal Disord Tech. 2014 Jan 19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24270580 (2016 02 29)

13. Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, Badger GJ, GreenanNau-mann AC, Bouffard NA. et al. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. BMC Musculos-kelet Disord 2011;12:203.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-12-203

14. Latvytė Š., Mockevičienė A. Paauglių liemens raumenų jėgos ir paslankumo kaita taikant judesio korekciją. Šiaulių universite-tas Socialinės gerovės ir negalės studijų fakultetas, Medicinos pagrindų katedra. Taikomosios kūno kultūros magistrantūros studijų programa. Magistro darbas, 2010; 37-47.

15. Day JA, Stecco C, Stecco A. Application of fascial manipulation technique in chronic shoulder pain anatomical basis and clinical implications. J Bodyw Mov Ther 2009;13:128–35.http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2008.04.044

16. Park JJ, Akazawa M, Ahn J, Beckman-Harned S, Lin FC, Lee K, Fine J, Davis RT, Langevin HM. Acupuncture sensation during ultrasound guided acupuncture needling. Acupunct Med 2011 Dec; 29(4):257-65.http://dx.doi.org/10.1136/aim.2010.003616

17. Wan L, Wang G, Bian R. Results of exercise therapy in treat-ment of essentially S-shaped scoliosis patients: Evaluations of Cobbs angle in the breast and lumbar segment. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation 2005; 9(34):82–4.

7718. Negrini S, Zaina F, Romano M, Negrini A, Parzini S. Specific

exercises reduce brace prescription in adolescent idiopathic sco-liosis: A prospective controlled cohort studies with worst case analysis. Journal of Rehabilitation Medicine 2008; 40:451–5.http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0195

19. Langevin HM, Yandow JA. Relationship of acupuncture points and meridians to connective tissue planes. Anat Rec 2002 Dec 15; 269(6):257-65.http://dx.doi.org/10.1002/ar.10185

20. Heidari P, Farahbakhsh F, Rostami M. The role of ultrasound in diagnosis of the causes of low back pain: a Review of the Literature. Asian J Sports Med 2015 Mar; 6(1): e23803. Pu-blished online 2015 Jan 19. doi: 10.5812/asjsm.23803.http://dx.doi.org/10.5812/asjsm.23803

ULTRASOUND EXAMINATION OF THORACOLUM-BAR FASCIA IN ADOLESCENTS WITH IDIOPATHIC

SCOLIOSIS – PILOT STUDYI. Adomaitienė, R. Sinkevičius, E. Stašienė, A. Samuilis,

J. Raistenskis, V. StrukčinskaitėKey words: thoracolumbar fascia, adolescent idiopathic sco-

liosis, ultrasound examination.SummaryRole of fasciae in the pathogenesis of chronic myofascial pain

of lumbar and neck region is radiologically proven and morpholo-gical changes are described. Conventional physiotherapy results in symptomatic improvement and normalization of structure of fasciae . The etiology of adolescent idiopathic scoliosis remains unclear, but most likely it is multifactorial. The role of thoracolumbar fas-cia in development of idiopathic scoliosis is unknown and wasn’t examined radiologically. Common pathophysiology mechanisms could be involved in chronic myofascial pain and fasciae injury in idiopathic scoliosis.

Aim of the study. The aim of this pilot study was to investigate radiological characteristics (thickness, layering) of thoracolumbar fascia in the group of healthy adolescents and adolescents with idiopathic scoliosis.

Materials and Methods. A pilot study was performed in Chil-dren’s Hospital, Affiliate of Vilnius University Santariskiu Clinics during the period from November 2015 till January 2016. Nine pa-tients with adolescent idiopathic scoliosis and 9 healthy adolescents in control group were examined. Langevin`s methodic was used for thoracolumbar fascia ultrasound examination and evaluation.

Results. Adolescents with idiopathic scoliosis have thicker thoracolumbar fascia compared with healthy controls. In the group of adolescents with idiopathic scoliosis the average thickness of thoracolumbar fascia was 0.96 cm on the left side and 0,91 cm on the right side of the spine. In healthy control group the average thickness of thoracolumbar fascia was 0.73 cm on the left side and 0.77 cm on the right side of the spine. In adolescents with idiopathic scoliosis thoracolumbar fascia was thickened due to increase in the supramuscular part: on the left side the average thickness – 0.44 cm; in the control group – 0.26 cm (p = 0.001); similar difference has been observed on the right side in the target group: the average thickness of supramuscular part – 0.46 cm; in the control group - 0.24 cm (p <0.001). The fascia is multilayered in supramuscular part in the group of idiopatic scoliosis. The layering of supramuscular part of fascia is more prevalent in adolescent with idiopatic scoliosis compared to control group: on the right side of - 88.9% and 22.2% (p = 0.015); on the left - 88.9% and 11.1% (p = 0.003). There was no significant difference of the thickness of thoracolumbar fascia in left and right anatomical sides of the spine in any group.

Conclusions. Thoracolumbar fascia in adolescents with idio-pathic scoliosis could be evaluated by ultrasound examination and morphological modification (thickening and multilayered appearance) is clealy observed compared to healthy controls. Prospective clinical study evaluating changes in thoracolumbar fascia and paravertebral muscles with ultrasound examination before and after complex rehabilitation treatment in adolescents with idiopathic scoliosis is relevant and feasible.


Gauta 2016-03-03

78

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Dalia Urbanaitė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: pooperacinis skausmas, tęstinė juosme-ninio rezginio blokada, tęstinė vidusąnarinė blokada, pilna kelio sąnario endoprotezavimo operacija, lėtinis skausmas, gyvenimo kokybė.

SantraukaPilna kelio sąnario endoportezavimo (PKSE) opera-cija – viena iš dažniausiai pasaulyje atliekamų orto-pedinių operacijų, sąlygojančių lėtinio pooperacinio skausmo išsivystymą [1-3], kuris turi įtakos pacien-tų gyvenimo kokybei. Skausmo malšinimas po šių operacijų yra tikras iššūkis gydančiajam personalui visame pasaulyje [1-8]. Paprastai taikoma multimo-dalinė analgezija, kuri apima įvairius nuskausmini-mo metodus, pvz.: intraveniniai opioidai, periferi-nių nervų blokados, epidurinė analgezija, vidusą-narinės blokados, peroraliniai analgetikai ir kt. [1, 2]. Tačiau “auksinio standarto” vis dar nėra. Mūsų tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti ūmaus pooperacinio skausmo malšinimo metodo, taikyto po pilno kelio sąnario endoprotezavimo (PKSE) operacijos, įtaką pacientų gyvenimo kokybei bei vėlyvam poopera-ciniam skausmo atsiradimui po PKSE operacijų. Buvo atliktas perspektyvinis tyrimas, į kurį įtraukti 54 pacientai, kuriems atliktos PKSE operacijos. Pa-gal operacijos dieną atliktą randomizaciją, pacientai buvo suskirstyti į dvi lygias grupes: I grupę (taikyta juomeninio rezginio blokada) ir II grupę (taikyta vi-dusąnarinė blokada). Kelio sąnario funkcija bei lėti-nio skausmo (LS) įtaka gyvenimo kokybei vertinta pagal VAS skalę ir specialų KOOS (ang. Knee in-jury and osteoarthritis outcome score) klausimyną

POOPERACINIO SKAUSMO MALŠINIMO METODŲ ĮTAKA ANKSTYVAI KELIO SĄNARIO FUNKCIJAI, LĖTINIAM SKAUSMUI IR

GYVENIMO KOKYBEI PO PILNO KELIO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO OPERACIJOS

Janis Zinkus1, Dalia Urbanaitė1, Arūnas Gelmanas1, Ramūnas Tamošiūnas1, Arūnas Vertelis2, Andrius Macas1

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Anesteziologijos klinika, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos,

Ortopedijos-traumatologijos klinika

bei prieš operaciją pildytą Yesavage’o geriatrinės depresijos skalės anketą. Tyrimo rezultatai parodė, jog pooperacinis nuskausminimo metodas neturėjo įtakos LS išsivystymui, o depresija galėjo sąlygo-ti lėtinį pooperacinį skausmą. Kelio sąnario funkci-ja II grupės pacientams per pirmą mėnesį po PKSE operacijos gerėjo greičiau. Gyvenimo kokybė, ne-paisant galimos depresijos, reikšmingai pagerėjo abiejų grupių pacientams.

ĮvadasAdekvatus pooperacinio skausmo malšinimas – būti-

na sąlyga po PKSE operacijų [1-8], kadangi tai sąlygoja geresnius chirurginio gydymo rezultatus, efektyvią anksty-vąją reabilitaciją ir greitesnį kelio sąnario funkcijos atsi-statymą, geresnę pacientų gyvenimo kokybę bei gali už-kirsti kelią lėtinio skausmo sindromo išsivystymui [2-4]. Nesant nutarimo, koks pooperacinio skausmo malšinimo metodas yra geriausias, paprastai taikoma multimodalinė analgezija [2, 3, 5], pvz.: regioninis pooperacinis nuskaus-minimas (tęstinis epidūrinis, tęstinė juosmeninio rezginio blokada, vidusąnarinė blokada ar kt.) ir sisteminė analgezi-ja. Vis dėlto, praktikoje pastebėta, kad po PKSE operacijų didžiausias vaidmuo pooperaciniu periodu tenka regioninei analgezijai [9].

Tęstinė juosmeninio rezginio blokada pradedama PKSE operacijos pabaigoje per specialiai įleistą juosme-ninio rezginio kateterį. Yra dvi kateterio įleidimo metodi-kos – užpakalinis „psoas“ metodas ir priekinis n. femoralis 3-in-1 (“trys viename”) blokados metodas. Pooperacinei analgezijai taikoma vietinio anestetiko ir narkotinio anal-getiko mišinio infuzija automatine švirkštine pompa. Taip




79

yra užtikrinama vienpusė efektyvi analgezija. Tačiau tai-kant šį skausmo malšinimo metodą, ankstyvuoju poopera-ciniu periodu dažnai pasitaiko operuotos pusės keturgalvio raumens silpnumas [7], kuris gali sąlygoti pooperacines traumas [2, 7].

Kitas alternatyvus pooperacinio skausmo malšinimo metodas – vidusąnarinė blokada [3-5, 7]. Specialus katete-ris į sąnario kapsulę įleidžiamas operacijos pabaigoje. Per

šį kateterį pooperaciniu periodu taip pat taikoma vietinio anestetiko ir narkotinio analgetiko mišinio infuzija auto-matine švirkštine pompa. Šis nuskausminimo metodas yra labai paprastas: veikia tik į chirurginės intervencijos sritį. Be to, teigiama, kad padeda išvengti komplikacijų (raume-nų silpnumas), susijusių su nervų bloku, nervų pažaidos, tačiau neapsaugo nuo vietinės infekcijos kateterio įleidimo vietoje [5, 7].

Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai Informuotą paciento sutiki-mą pasirašę asmenys; ASA I-II klasė; Vyresni nei 18 metų am-žiaus asmenys, turintys vieno-dą pirminės kelio osteoartrozės laipsnį, kuriems planuojama pilna kelio sąnario endopro-tezavimo operacija LSMUL Kauno klinikose.

Nesutinkantys dalyvauti tyrime; ASA III – V klasė; Kepenų ir inkstų funkcijos nepakanka-mumas; Nutukimas (KMI> 40 kg/m2); Neuropatinis skausmas, insultas ir neu-rologinis deficitas po jo, galūnių sensorikos ir/ar motorikos sutrikimai; Nesugebėjimas savarankiškai vaikščioti; Alergija vietiniams anestetikams ir tyri-me naudojamiems vaistams; Nesugebantys suprasti studijos protokolo reikalavimų (psichikos sutrikimai).

Nuskausminimas72 val. po operacijos

Papildomas nu-skausminimas 72 val. po operacijos

Papildomas nuskaus-minimas

(VAS > 4 balų)

1 gr

upė

50 ml 0,125 proc. bupivakaino tirpalo ir fentanilio 5 µg/ml infuzija 7 – 12 ml/val. į JRK.

Nesteroidiniai vaistai nuo užde-gimo (Naclofenas 150 mg/parą į veną kas 24 val.) Acetaminofenas 1 g kas 6 val.

10–15 ml 0,125 proc. bupivakaino tirpalo ir fentanilio 5 µg/ml miši-nio bolus dozė. Morfino pompa pa-ciento kontroliuojamai analgezijai (PKA): pa-vienėmis morfino dozė-mis po 1 mg su 7 min. atidėjimais, be foninės infuzijos.2

grup

ė

50 ml 0,125 proc. bupivakaino tirpalo ir fentanilio 5 µg/ml infuzija 7 – 12 ml/val. į VK.

Požymis I grupė, n=27 II grupė, n=27

Lytis Vyrai 11 (40,7%) 2 (7,4%)Moterys 16 (59,3%) 25 (92,6%)

Amžius (metai) 70,41 ± 7,551 66,85 ± 7,690KMI (kg/m2) 29,38 ± 4,56 30 ± 3,73Ūgis (cm)

Vyrai 167,18 ± 4,143 166,5 ± 2,121Moterys 161,44 ± 4,195 165,28 ± 5,884

Svoris (kg)

Vyrai 79,55 ± 11,121 83 ± 2,828Moterys 78,63 ± 15,624 81,88 ± 10,430

1 lentelė. Atrankos kriterijai

2 lentelė. Multimodalinė pooperacinė analgezija

3 lentelė. Pacientų demografiniai duomenys

Šio darbo tikslas buvo palyginti tęstinių juosmeninio rezginio ir vidusąnarinės bloka-dų efektyvumo, malšinant ūmų pooperacinį skausmą po PKSE operacijos, įtaką pacientų gyvenimo kokybei bei LS išsivystymui po PKSE operacijos.

Tyrimo metodikaGavus LSMU Bioetikos centro leidimą,

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligo-ninės Kauno klinikų Ortopedijos – traumato-logijos klinikoje (LSMUL KK OTK) atliktas prospektyvinis randomizuotas tyrimas. Vado-vaujantis atrankos kriterijais (1 lentelė), į tyri-mą įtraukti 54 pacientai, kuriems buvo atlikta PKSE operacija.

Pagal operacijos dieną akluoju metodu priskirtą pooperacinio nuskausminimo me-todą (voko traukimo būdu), tiriamieji buvo suskirstyti į dvi lygias grupes: pirmai grupei taikyta juosmeninio rezginio blokada “trys viename” su tęstine infuzija per periferinių nervų blokadai skirtą kateterį. Antrai grupei taikyta vidusąnarinė blokada su tęstine infu-zija per žaizdos infiltracinį kateterį.

Anestezijos metodika: atvykus į opera-cinę, taikant standartinę gyvybinių funkcijų stebėseną (arterinio kraujo spaudimas, širdies susitraukimo dažnis, pulsoksimetrija), paci-entams skirta 500 ml izotoninio natrio chlori-do tirpalo intraveninė infuzija. Abiejų grupių tiriamiesiems operaciniam nuskausminimui

buvo atlikta spinalinė nejautra (į L3–4 subarachnoidinį tarpą suleista 3 ml 0,5 proc. (15 mg) bupivakaino tirpalo). Pir-mai grupei papildomai įleistas juosmeninio rezginio katete-ris atlikus spinalinę nejautrą iki operacijos pradžios. Antrai grupei vidusąnarinis kateteris įleistas operuojančio ortope-do-traumatologo operacijos pabaigoje. Anestezijos metu taikyta infuzoterapija kristaloidiniais tirpalais 8-10 ml/kg/val. Sedacijai skirta 20 ml 1 proc. propofolio infuzija (1-2 mg/kg/val. greičiu).

Pooperacinės regioninės analgezijos metodikos:

80

1. Juosmeninio rezginio kateterio (JRK) įleidimas ir tęstinė juosmeninio rezginio blokada. Visi JRK pirmos grupės pacientams įleisti spinalinės anestezijos metu vieno tyrėjo. Aseptinėmis sąlygomis buvo atliekama juosmeninio rezginio nervų blokada “trys viename”: pacientui, gulin-čiam ant nugaros su ištiesta ir 150 kampu į išorę pasukta koja, 3 cm žemiau kirkšnies raiščio ir 1-1,5 cm į išorę nuo šlauninės arterijos 450 kampu durta su 18 G Tuohy tipo

adata, sujungta su neurostimuliatoriumi (adatos smaigalys nukreiptas kranialine kryptimi). Gavus keturgalvio šlaunies raumens atsaką į neurostimuliatoriaus impulsą, atlikus as-piracijos mėginį bei distaliau dūrimo vietos delnu užspau-dus fascijinę makštį, siekiant praplėsti tarpfascijinį tarpą, sušvirkšta 25-30 ml fiziologinio tirpalo (lengvesniam JRK įvedimui). Įvedus 20G JRK iki 15-20 cm gylio, siekiant išvengti galimos kateterio dislokacijos, šis buvo tunelizuo-tas 5-7 cm po oda nuo dūrio vietos. Operacijos pabaigoje į JRK suleista 30 ml 0,25 proc. bupivakaino tirpalo ir po to 72 val. tęsta nepertraukiama 50 ml 0,125 proc. bupivakaino tirpalo ir fentanilio 5 µg/ml infuzija.

2. Vidusąnarinio kateterio (VK) įleidimas ir tęstinė vidusąnarinė blokada. Antros grupės pacientams kelio są-

Maksimalus pasyvus lenkimas (laipsniais)

P Maksimalus aktyvus lenkimas (laipsniais)

P

I grupė II grupė I grupė II grupėPrieš operaciją 111,78 ± 11,015 116,96 ± 10,357 0,081 117,93 ± 11,142 124,41 ± 9,005 0,0237 parą po operacijos 92,74 ± 6,478 96,07 ± 6,038 0,056 95,56 ± 7,282 99,22 ± 5,989 0,0481 mėnesį po operacijos 110,41 ± 13,910 117,89 ± 10,308 0,029 114,15 ± 14,365 122,93 ± 11,479 0,016

4 lentelė. Kelio lenkimo laipsniai pasyvaus ir aktyvaus lenkimo metu

Nėra de-presijos

(<5 balai)

Galima depre-sija

(5-10 balų)Yra depresija

(≥5 balai)I grupė 10 (50%) 9 (45%) 1 (5%)II grupė 11 (42,3%) 10 (38,5%) 5 (19,2%)

5 lentelė. Depresija pooperaciniu periodu*Yesavage’o geriatrinės depresijos skalės klausimyną užpildė 46 (85 proc.) iš 54 pacientų.

81

nario audiniai buvo infiltruoti tirpalu, susidedančiu iš 150 mg bupivakaino (120 ml - 0,125 proc.) ir 0,2 mg epinefrino (tirpalas buvo leidžiamas į užpakalinę kapsulę, priekinės kapsulės likutį, keturgalvio raumens sausgyslę, girnelės raištį ir minkštuosius audinius, supančius sąnarį). Opera-cijos pabaigoje į sąnario kapsulę, prie keturgalvio raumens sausgyslės, girnelės raiščio ir minkštųjų audinių, supančių sąnarį, buvo įleistas specialus VK. Per šį kateterį 72 val. po operacijos buvo skiriama nepertraukiama 50 ml 0,125 proc. bupivakaino tirpalo ir fentanilio 5 µg/m infuzija (7 - 12 ml/val. greičiu).

Po PKSE operacijų 15 - 20 proc. pacientų gali pasi-reikšti pakinklio srities skausmas [1, 2]. Todėl abiejų gru-pių tiriamiesiems, siekiant išvengti šio nepageidaujamo poveikio, operuojantysis ortopedas - traumatologas PKSE operacijos pabaigoje atliko kelio sąnario užpakalinės kap-sulės infiltraciją tirpalu, susidedančiu iš 50 mg bupivakaino (40 ml - 0,125 proc.) ir 0,2 mg epinefrino.

Vieną parą po atliktos PKSE operacijos tiriamieji buvo stebimi poanestezinėje intensyvaus sekimo palatoje (ISP). Monitoruotos gyvybinės funkcijos, taikyta infuzoterapija, profilaktinė antibiotikoterapija, stresinių opų profilaktika, tromboembolijų profilaktinės priemonės, esant anemijai

– kraujo produktų transfuzijos, simptominis gydymas. Pa-sireiškus pooperaciniam pykinimui ir vėmimui, skirta 2-4 mg ondansetrono į veną.

Visiems pacientams ISP buvo pradėta multimodalinė pooperacinė analgezija (2 lentelė).

Pooperacinio skausmo malšinimo metodai buvo verti-nami tyrimą atliekančio tyrėjo (anesteziologo) pagal VAS skalę (kelio lenkimo metu ir ramybėje) 3, 6, 24 valandą po operacijos nuo atvykimo į ISP pradžios. Analogiškai buvo vertinama motorinė blokada bei sedacijos laipsnis, pykini-mas, vėmimas ir kiti pašaliniai reiškiniai.

Išvykusius iš ISP į skyriaus palatą, pacientai toliau buvo lankomi tyrėjo. Kasdien sekimo lape registruota: ke-lio skausmas lenkimo metu ir ramybėje (pagal VAS skalę), kelio sąnario funkcija (2 MĖT), vertinama motorinė bloka-da, sedacijos laipsnis, širdies susitraukimų dažnis, arterinis kraujo spaudimas, morfino sunaudojimas 48 ir 72 val. bei 7 parą po operacijos.

Kelio sąnario funkcija bei LS įtaka gyvenimo koky-bei vertinta pagal VAS skalę ir specialų KOOS (ang. Knee injury and osteoarthritis outcome score) klausimyną bei prieš operaciją pildytą Yesavage’o geriatrinės depresijos skalės anketą.

Duomenys apdoroti IBM SPSS 22.0 programa. Katego-rinių požymių palyginimui taikytas chi kvadrato kriterijus (χ²). Kiekybinių požymių palyginimui taikytas parametri-nis T testas, neparametrinis Mann–Whitney U testas nepri-klausomoms imtims. Kokybiniai požymiai lyginti Kruskal-Wallis testu, taikyta kartotinų matavimų dispersinė analizė. Pateikiama aprašomoji analizė. Duomenys vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

RezultataiTyrime dalyvavę 54 asmenys buvo suskirstyti į dvi gru-

pes po 27 žmones. Pacientai savo grupėse buvo panašaus amžiaus, ūgio, svorio, KMI (3 lentelė).

Pagal KOOS, abiejose tiriamosiose grupėse poope-

82

racinis skausmo vertinimas buvo reikšmingai mažesnis (p<0,05) (diagrama A1), tačiau tiek prieš PKSE operaciją, tiek po jos tarp grupių reikšmingo skirtumo nenustatyta (diagrama A2). Gyvenimo kokybė po operacijos statistiškai reikšmingai pagerėjo abiejose grupėse (p<0,05), o lyginant tarp grupių patikimo skirtumo nebuvo (diagrama B).

Vertinant kelio sąnario funkciją, pasyvus maksimalus lenkimas per kelio sąnarį tarp tiriamų grupių skyrėsi praė-jus tik 1 mėnesiui po operacijos (p=0,029). Aktyvus mak-simalus lenkimas per kelio sąnarį tarp grupių reikšmingai skyrėsi prieš PKSE operaciją (p=0,023) bei septintą parą (p=0,048) ir pirmą mėnesį po jos (p=0,016) (4 lentelė). Su-bjektyvus skausmas šių judesių metu vertinant pagal VAS skalę tiek prieš PKSE operaciją, tiek praėjus pusei metų po jos statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė (diagra-mos C1 ir C2).

II grupėje prieš PKSE operaciją ramybėje registruotas reikšmingai mažesnis kelio sąnario skausmas. Pooperaci-nio nuskausminimo metodas statistiškai patikimai efekty-vesnis taip pat buvo II grupės pacientams (p<0,05) (diagra-ma D). Lyginant su priešoperacine būkle, skausmas einant po PKSE operacijos abiejose grupėse reikšmingai sumažė-jo, tačiau tarp grupių statistiškai patikimai nesiskyrė (dia-grama E).

Vertinant pacientų gyvenimo kokybę pooperaciniu lai-kotarpiu, pusei I grupės bei 57,7 proc. II grupės pacientų pooperacinį skausmą galėjo sąlygoti depresiją (5 lentelė), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (p>0,05).

DiskusijaEsant pakankamai skausmo kontrolei pooperaciniu pe-

riodu, pagerėja pacientų pasitenkinimas, reabilitacija tam-pa lengvesnė, o hospitalizacijos laikas trumpėja [1,2]. Be to, ankstyvoji reabilitacija gali sumažinti komplikacijų, to-kių kaip giliųjų venų trombozė, plaučių arterijos embolija, pneumonija, šlapimo susilaikymas, artrofibrozė, riziką, taip pagerinant pacientų gyvenimo kokybę [1].

Kovalak ir kt. teigia [1], kad tokios komplikacijos, kaip artrofibrozė, galima išvengti, jeigu maksimalus lenkimas per kelio sąnarį ankstyvuoju pooperaciniu periodu atsista-to greičiau. Savo studijoje jie lygino juosmeninio rezginio blokados bei periartrikulinių injekcijų efektyvumą. Anot tyrimo rezultatų, pooperaciniu periodu geresnis pasyvus bei aktyvus lenkimas per kelio sąnarį buvo juosmeninio rezginio blokados grupėje, tačiau skausmą po PKSE ope-racijos aktyvių judesių metu pacientai šioje grupėje jautė stipresnį. Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, abiejose gru-pėse tiek pasyvus maksimalus lenkimas, tiek aktyvus mak-simalus lenkimas neišprovokavo reikšmingo skausmo skir-

tumo tarp grupių nei prieš operaciją, nei po jos. O aktyvus maksimalus lenkimas po operacijos buvo geresnis pacien-tų, kuriems buvo taikyta vidusąnarinė blokada.

Taip pat autoriai konstatuoja [1], kad juosmeninio rez-ginio blokada be užpakalinės sąnario kapsulės infiltracinės analgezijos nesukelia pakankamos analgezijos poopera-ciniu laikotarpiu, ir pacientai judesių metu jaučia didesnį skausmą. Šiam teiginiui antrinama taip pat keliose rando-mizuotose studijose [8-11]. Bet yra teigiančių priešingai: studijose įrodyta, jog tęstinė juosmeninio rezginio blokada pati viena yra efektyvesnė lyginant su papildomai taiko-ma vietine infiltracine analgezija [12, 13]. Atsižvelgiant į tai, mūsų tyrimo abiejų grupių tiriamiesiems vis dėlto buvo atlikta kelio sąnario užpakalinės kapsulės infiltracija speci-aliai paruoštu tirpalu.

Ali ir bendraautoriai teigia [3], intensyvus pooperacinis skausmas sumažina judesių per kelio sąnarį amplitudę, pa-didina analgetikų poreikį ir pailgina hospitalizacijos laiką. Taip pat teigia, kad vietinės infiltracinės analgezijos povei-kis praeina per pirmąją parą po PKSE operacijos, todėl tęs-tinė vidusąnarinė blokada yra tiesiog būtina – ji pristatoma kaip gera, saugi bei sėkminga nuskausminimo metodika.

Reinhardt ir kt. [4] savo studijoje nagrinėjo tęstinės vi-dusąnarinės blokados bei vienmomentės juosmeninio rez-ginio blokados su tęstine epidurine analgezija pašalinių po-veikių pasireiškimą, analgezijos veiksmingumą bei pacien-tų funkcinį atsigavimą po PKSE operacijos. Deja, abiejose tirtose grupėse pašaliniai poveikiai (pykinimas, vėmimas, kraujo spaudimo svyravimas) nesiskyrė. Kelio sąnario funkcijos atsistatymas abiejose grupėse taip pat nesiskyrė nė viename etape. Tačiau pacientai, kuriems buvo taikyta vienmomentė juosmeninio rezginio blokada su tęstine epi-durine analgezija, dažniau jautė kelio linkimą ir po opera-cijos vėliau pradėjo vaikščioti. Nors tęstinė vidusąnarinė blokada ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu sąlygojo di-desnį skausmingumą, vis dėlto ankstyvasis kelio funkcijos atsistatymas šioje grupėje buvo greitesnis. Tačiau praėjus vieneriems metams po PKSE operacijos, abiejų grupių ke-lio funkcija buvo vienoda.

Norint įvertinti, kuris nuskausminimo metodas (vieti-nė infiltracinė analgezija ar tęstinė juosmeninio rezginio blokada) yra efektyvesnis, Yun ir bendraautoriai [5] atliko devynių studijų metaanalizę. Remiantis įrodymais, prieita išvados, kad pirmąsias šešias valandas po PKSE operaci-jos vietinė infiltracinė analgezija yra efektyvesnė. Tačiau dėl silpno įtrauktų tyrimų statistinio patikimumo, negalima formuluoti rekomendacijų, ir reikalingi tolimesni tyrimai.

Deja, daugumoje atliktų studijų yra nagrinėjami anks-tyvieji rezultatai po PKSE operacijos. Informacijos apie vėlyvuosius rezultatus bei pacientų emocinės būklės įtaką

83

jiems (gyvenimo kokybė, lėtinis skausmas, kelio sąnario funkcija praėjus šešiems mėnesiams, metams po PKSE operacijos ir pan.) trūksta [2, 14-16], todėl svarias išvadas daryti yra sunku.

Įvertinus minėtus faktus bei mūsų tyrimo rezultatus, galime teigti, kad tiek tęstinė juosmeninio rezginio bloka-da, tiek vidusąnarinė analgezija yra tinkamas pasirinkimas ūmaus skausmo po PKSE operacijos malšinimui. Tačiau pooperacinio nuskausminimo metodo įtakos vėlyviesiems rezultatams vertinimui (dėl duomenų trūkumo) reikėtų at-likti daugiau detalesnių tyrimų, įtraukiant ne tik daugiau pacientų, bet ir koreguojant pooperacinio sekimo protoko-lus (adaptuojant bei palengvinant pacientų sekimą ilgesnį laikotarpį po operacijos).

IšvadosPooperacinio skausmo malšinimo metodas (tęstinė

juosmeninio rezginio ar tęstinė vidusąnarinė blokados) po PKSE operacijos neturėjo įtakos LS išsivystymui. Kelio sąnario funkcija tęstinės vidusąnarinės blokados grupės pacientams per pirmą mėnesį po PKSE operacijos gerėjo greičiau lyginant su tęstine juosmeninio rezginio blokados grupe. Nors pooperacinį lėtinį skausmą galėjo sąlygoti de-presiją, abiejų grupių pacientų gyvenimo kokybė po PKSE operacijos reikšmingai pagerėjo.

Literatūra1. Kovalak E, Doğan AT, Üzümcügil O, Obut A, Yildiz AS, Kanay

E et al. A comparison of continuous femoral nerve block and periarticular local infiltration analgesia in the management of early period pain developing after total knee arthroplasty. Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(3):260-266.http://dx.doi.org/10.3944/aott.2015.14.0263

2. Albrecht E, Morfey D, Chan V, Gandhi R, Koshkin A, Chin KJ et al. Single-injection or continuous femoral nerve block for total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2014; 472:1384-1393.http://dx.doi.org/10.1007/s11999-013-3192-3

3. Ali A, Sundberg M, Hansson U, Malmvik J, Flivik G. Doubtful effect of continuous intraarticular analgesia after total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica 2015; 86 (3): 373-377.http://dx.doi.org/10.3109/17453674.2014.991629

4. Reinhardt KR, Duggal S, Umunna BP, Reinhardt GA, Nam D, Alexiades M. et al. Intraarticular analgesia versus epidural plus femoral nerve block after TKA. Clin Orthop Relat Res 2014; 472:1400-1408.http://dx.doi.org/10.1007/s11999-013-3351-6

5. Yun XD, Yin XL, Jiang J, Teng YJ, Dong HT, An LP. et al. Local infiltration analgesia versus femoral nerve block in total knee arthroplasty: A meta-analysis. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 101 2015; 565-569.

http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2015.03.0156. Kao S, Lee H, Cheng C, Lin C, Tsai H. Pain control after total

knee arthroplasty: comparing intra-articular local anesthetic injection with femoral nerve block. BioMed Research Inter-national 2015:649140.http://dx.doi.org/10.1155/2015/649140

7. Chaumeron A, Audy D, Drolet P, Lavigne M, Vendittoli PA. Periarticular injection in knee arthroplasty improves quadriceps function. Clin Orthop Relat Res 2013; 471(7):2284-95.http://dx.doi.org/10.1007/s11999-013-2928-4

8. Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V, Madsen F, Tønnesen EK, Søballe K. Comparison of peri- and intraarticular anal-gesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Acta Orthop 2007;78(2):172-9.http://dx.doi.org/10.1080/17453670710013645

9. Ashraf A, Raut VV, Canty SJ, McLauchlan GJ. Pain control after primary total knee replacement. A prospective randomised controlled trial of local infiltration versus single shot femoral nerve block. The Knee 2013;20(5):324-7.http://dx.doi.org/10.1016/j.knee.2013.04.009

10. Antoni M, Jenny JY, Noll E. Postoperative pain control by intra-articular local anesthesia versus femoral nerve block following total knee arthroplasty: impact on discharge. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100(3):313-6.http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.12.022

11. Broome CB, Burnikel B. Novel strategies to improve early outcomes following total knee arthroplasty: a case control study of intra articular injection versus femoral nerve block. Int Orthop 2014;38(10):2087-9.http://dx.doi.org/10.1007/s00264-014-2392-0

12. Carli F, Clemente A, Asenjo JF, Kim DJ, Mistraletti G, Goma-rasca M. et al. Analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty: periarticular infiltration vs continuous femoral nerve block. Br J Anaesth 2010;105(2):185-95.http://dx.doi.org/10.1093/bja/aeq112

13. Chaumeron A, Audy D, Drolet P, Lavigne M, Vendittoli PA. Periarticular injection in knee arthroplasty improves quadriceps function. Clin Orthop Relat Res 2013;471(7):2284-95.http://dx.doi.org/10.1007/s11999-013-2928-4

14. Seet E, Leong WL, Yeo AS, Fook-Chong S. Effectiveness of 3-in-1 continuous femoral block of differing concentrations compared to patient controlled intravenous morphine for post total knee arthroplasty analgesia and knee rehabilitation. Ana-esth Intensive Care 2006;34(1):25-30.

15. Salinas FV, Liu SS, Mulroy MF. The effect of single-injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and long-term functional recovery within an established clinical pathway. Anesth Analg 2006;102(4):1234-1239.http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000198675.20279.81

16. Duarte VM, Fallis WM, Slonowsky D, Kwarteng K, Yeung CK. Effectiveness of femoral nerve blockade for pain control after

84total knee arthroplasty. J Perianesth Nurs 2006;21(5):311-316.http://dx.doi.org/10.1016/j.jopan.2006.05.011

POSTOPERATIVE PAIN CONTROL METHODS INFLUENCE TO EARLY KNEE FUNCTION,

CHRONIC PAIN AND QUALITY OF LIFE AFTER A TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

J. Zinkus, D. Urbanaitė, A. Gelmanas, R. Tamošiūnas, A. Vertelis, A. Macas

Key words: postoperative pain, continuous femoral nerve block, continuous intraarticular block, total knee arthroplasty, chronic pain, quality of life.

SummaryTotal knee arthroplasty (TKA) is one of the most frequently

performed major orthopaedic operations causing postoperative pain, which may influence quality of life. Therefore controlling the pain after these operations is a real challenge to medical staff in the whole world. Generally, multimodal analgesia is applied. However, there is still no gold standard for pain control after TKA. Our aim was to find out whether postoperative acute pain control

method influences patients quality of life and the occurrence of chronic pain after TKA. The perspective study was performed. Fifty four patients who underwent TKA were included. Patients were randomized into two groups: first group (continuous femoral nerve block) and second group (continuous intraarticular block). The knee function and chronic pain influence to quality of life were evaluated by visual-analog scale, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, Geriatric Depression Scale: short form. The results showed, postoperative pain control method had no influence to the occurrence of chronic pain. However, depression could cause chronic postoperative pain. The knee function recovery during the first month after TKA was faster in the second group. Despite the depression, the quality of life improved in both groups.


Gauta 2016-03-17

85

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Aida Kunigėlienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: mėginimas žudytis, stresogeniniai veiksniai, psichikos sutrikimai

SantraukaTyrimo tikslas: įvertinti išgyvenusių po mėginimo žudytis ir gydytų psichiatrijos stacionare pacientų mėginimo žudytis ypatumus, jų sąsajas su psichikos sutrikimais ir socialinėmis-demografinėmis charak-teristikomis. Metodai ir medžiaga. Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Kauno klinikų (KK) psichiatrijos klini-koje ir Respublikinės Kauno ligoninės (RKL) pa-dalinio Psichiatrijos ligoninėje (PL) nuo 2012 m. spalio mėn. 1 d. iki 2013 m. spalio mėn. 31 d. Lei-dimas atlikti tyrimą duotas Kauno regioninio bio-etikos komiteto (Nr. BE-2-37; Nr. P1-138/2012). Tyrimo dalyviams buvo paaiškinti tyrimo tikslai, konfidencialumo ir anonimiškumo principai. Tyri-me dalyvavo išgyvenę po mėginimo žudytis paci-entai, kurie dėl tokio poelgio buvo hospitalizuoti į LSMUL Kauno klinikų Psichiatrijos kliniką arba į RKL padalinį PL. Apklausta 240 suaugusių pacien-tų. Tyrimo metu pacientai apklausti tik vieną kartą. Tyrimo duomenys surinkti apklausus išgyvenusius po mėginimo žudytis ir stacionarizuotus į psichia-trijos skyrių pacientus 3 dienų laikotarpiu po mė-ginimo žudytis. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS (Statistinio paketo socialiniams mokslams) 19.0-ąja versija. Rezultatai. Tiriamųjų kontingentą sudarė 101 (42,1 proc.) vyras ir 139 (57,9 proc.) moterys. Tiriamųjų amžius svyruoja nuo 18 iki 84 metų. Dauguma tiriamųjų turėjo subjektyviai ver-tinamų traumuojančių įvykių, galėjusių paveikti mėginimą žudytis (93,7 proc.). Tyrimo metu siekta išsiaiškinti tiriamųjų subjektyviai vertinamas prie-žastis, kurios galėjo paskatinti mėginimą žudytis. Gauti rezultatai pa rodė, kad didžioji dalis tiriamų-jų (93,3 proc.) manė, kad mėginimą žu dytis nulėmė vienas ar keli veiksniai. Nu statyta, kad 38,8 proc.

pacientų neseniai patyrė ir išgyveno sunkią stre sinę situaciją. Apie penktadalis pacientų (18,8 proc.) mėginimą žudytis sieja su didelėmis finansinėmis problemomis ir reikšmingais gyvenimo aplinkybių pasikei ti mais. Taip pat, subjektyviu tiriamųjų ver-tinimu, mėgini mą žudytis paskatino skyrybų proce-sas, sunkiai sergantis šeimos narys, smurtas ir agre-sija šei mo je bei seksualinė prievarta. Apie 40 proc. tiriamųjų priežasties, nulėmusios mėginimą žudytis, tiksliai neįvardijo, tačiau manė, kad tokia priežastis buvo. Dauguma išgyvenusiųjų po mėginimo žudytis pažymi, kad mėginimui žudytis turėjo įtakos vienas ar keli subjektyviai vertinami psicho trau muojantys veiksniai. Moterys dažniau mėgino žudytis apsinuo-dydamos medikamentais negu vyrai. Po mėginimo žudytis išgyvenusiems vyrams dažniau buvo nusta-tyti komorbidiniai psichikos sutrikimai, o moterims – afektiniai sutrikimai.

ĮvadasMokslinėje literatūroje pateikiama, kad mėginimų žu-

dytis yra nuo 20 iki 40 kartų daugiau nei savižudybių [2, 6]. Mėginimai žudytis gali pasireikšti skirtingai savižudybės ketinimų atžvilgiu ir pakenkimo savo sveikatai mastu [1]. Nepriklausomai nuo savižudybės ketinimų ir sveikatos pa-žeidimo laipsnio, bet koks savęs žalojimas atspindi sunkų emocinį distresą ir galimus psichikos sutrikimus. Suicido-logijoje yra įvardijami labai įvairūs veiksniai, nulemiantys savižudybių ir mėginimų žudytis priežastis, tačiau nėra nė vieno, kuris būtų lemiamas ar būtinas šiems reiškiniams [1]. Shneidman teigė, kad neįmanoma sukurti tokios sa-vižudybių teorijos, kuri paaiškintų savižudybės fenomeną taip, kad jis visiškai atitiktų šio autodestruktyvaus elgesio įvairovę ir sudėtingumą [1, 6]. Savižudiško elgesio feno-menui paaiškinti mokslinėje literatūroje gvildenami geneti-niai, biologiniai, psichosocialiniai ir medicininiai veiksniai. Vieno mokslinio tyrimo metu nagrinėtas skirtingas indivi-dų reagavimas į nepalankius, stresinius gyvenimo įvykius. Pastebėta, kad vieniems po sunkių stresinių išgyvenimų

MĖGINIMŲ ŽUDYTIS SĄSAJOS SU SUBJEKTYVIAI REIKŠMINGAIS STRESOGENINIAIS VEIKSNIAIS

Aida Kunigėlienė, Virginija Adomaitienė, Akvilė StankevičiūtėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Psichiatrijos klinika

86

išsivysto depresija ir didelė savižudybės rizika, o kitiems tokie įvykiai neturi įtakos psichikos sveikatai. Psichosocia-linės priežastys gali būti labai įvairios, o suicidologai soci-alines ir psichologines problemas dažnai nagrinėja atskirai. Socialinės savižudybių ir mėginimų žudytis priežastys – tai bedarbystė, vienišumas, konfliktai ir problemos socialinė-je aplinkoje, žemas išsilavinimas, sunki finansinė padėtis, nepriteklius [9]. Psichologinės priežastys taip pat gali būti labai įvairios. Tam tikri asmenybės bruožai, atsparumas ar jautrumas nepalankiems gyvenimo įvykiams, stresams, impulsyvumas, specifinis problemų sprendimo būdas, per-fekcionizmas, rigidiškas mąstymas skatina polinkį į savi-žudybes [7]. Medicininės savižudybių ir mėginimo žudytis priežastys – viena iš labiausiai nagrinėjamų problemų sui-cidologijoje. Psichikos sutrikimai yra vienas iš stipriausių savižudybių ir mėginimo žudytis rizikos veiksnių, o kai kurių mokslininkų traktuojamas kaip labiausiai skatinantis tokius veiksmus [3, 14].

Psichikos sveikata yra veikiama įvairių vidinių ir išo-rinių aplinkos santykių, todėl tam tikras socialinis ryšys, santykis su aplinka sukuria apsauginę funkciją ir suteikia socialinį saugumą. Savižudybių problemos supratimas vi-suomenės psichikos sveikatos kontekste vis dažniau grin-džiamas biopsichosocialiniu modeliu. Socialinėje aplin-koje patirti stresai – tarpasmeninių santykių problemos, skyrybos, patirtas smurtas, juridinės problemos, seksuali-nis išnaudojimas, socialinė izoliacija skatina savižudybes ir mėginimus žudytis. Beveik pusė mėginusių žudytis as-menų kaip žudymosi priežastį nurodė santykių su partneriu problemas [8, 12]. Mėginę žudytis asmenys dažnai įvardijo santykių problemas ne tik namų aplinkoje [4, 13]. Vyrai dažnai įvardijo darbo, finansinius, su alkoholio vartojimu susijusius sunkumus [8, 9]. Daugelio mokslinių tyrimų rezultatai pateikia šeimyninės padėties ir savižudybių bei mėginimo žudytis sąsajas. Suicidologijoje psichologiniai savižudybių ir mėginimo žudytis veiksniai nagrinėjami re-miantis intrapsichinių procesų ir išorinių aplinkos veiksnių poveikio koncepcijomis [5].

Pagrindiniai savižudybių ir mėginimo žudytis psicho-loginiai veiksniai yra dichotominis mąstymas, kognityvinis rigidiškumas, sunkumai spręsti problemas, „autobiografi-nės atminties“ ypatumai, beviltiškumo jausmas, „skaus-mingas verksmas“. Dichotominis mąstymas – tai mąstymas „viskas arba nieko“ („juoda arba balta“) principu. Didesnė savižudybės rizika yra tiems asmenims, kurie detaliau ir išsamiau atsimena (atkuria) gyvenimo įvykius, susijusius su neigiamais išgyvenimais. Beviltiškumas – vienas iš sti-priausių psichologinių veiksnių, skatinančių savižudybes, kai asmuo jaučiasi sužlugdytas ir nemato jokios išeities iš susidariusios situacijos. Kai kurie mokslininkai teigia, kad

beviltiškumas atsiranda dėl kognityvinio rigidiškumo, di-chotominio mąstymo, nesugebėjimo spręsti problemų [5, 6].

Tyrimo uždaviniai: įvertinti tiriamųjų mėginimo žu-dytis ypatumus, socialines-demografines charakteristikas, psichikos sutrikimus.

Šio tyrimo tikslas – nustatyti mėginimų žudytis sąsajas su subjektyviai reikšmingais stresogeniniais veiksniais.

Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodaiTyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

ligoninės (LSMUL) Kauno klinikų (KK) Psichiatrijos kli-nikoje ir Respublikinės Kauno ligoninės (RKL) padalinio Psichiatrijos ligoninėje (PL) nuo 2012 m. spalio mėn. 1 d. iki 2013 m. spalio mėn. 31 d. Leidimas atlikti tyrimą duotas Kauno regioninio bioetikos komiteto (Nr. BE-2-37; Nr. P1-138/2012). Tyrimo dalyviams buvo paaiškinti ty-rimo tikslai, konfidencialumo ir anonimiškumo principai. Tyrime dalyvavo išgyvenę po mėginimo žudytis pacien-tai, kurie dėl tokio poelgio buvo hospitalizuoti į LSMUL Kauno klinikų Psichiatrijos kliniką arba į RKL padalinį PL. Mėginimas žudytis apibrėžtas kaip sąmoningas, savo noru pasirinktas veiksmas, kurį, nebūdamas tikras dėl mirtinos baigties, atliko asmuo, siekdamas susižaloti arba pasitrauk-ti iš gyvenimo, ir kuris nesibaigė mirtimi. Tiriamųjų imtis sudaryta remiantis tiksline atranka. Apklausti 240 suaugu-sių pacientų. Tyrimo metu pacientai apklausti tik vieną kar-tą. Tyrimo duomenys surinkti apklausus išgyvenusius po mėginimo žudytis ir stacionarizuotus į psichiatrijos skyrių pacientus 3 dienų laikotarpiu po mėginimo žudytis. Tyrimo metu buvo naudojamas pačių autorių sudarytas klausimy-nas, kuriame išskirtos šios dalys: socialiniai-demografiniai veiksniai, mėginimo žudytis ypatumai bei pobūdis, psichi-kos sveikatos problemas vertinantys klausimai. Tiriamųjų klinikiniams psichikos sutrikimų simptomams vertinti bei galutinės klinikinės diagnozės nustatymui buvo naudojama tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifika-cijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas Australi-jos modifikacija (TLK-10-AM), taikoma klinikiniame dar-be Lietuvoje. Psichikos sutrikimas diagnozuotas tada, jeigu asmeniui nustatyta tam tikra seka simptomų, pasireiškian-čių pakankamą laiko tarpą ir buvo tiek ryškios, kad trikdė normalų jo funkcionavimą.

Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS (Statistinio pa-keto socialiniams mokslams) 19.0-ąja versija. Duomenys buvo koduojami, matuojamų kintamųjų skirstinių atitiki-mas normaliajam skirstiniui tikrintas Shapiro-Wilk testu, skaičuojamas statistinis reikšmingumas. Ranginių kinta-mųjų koreliacinių ryšių analizei buvo naudojamas Spear-man koreliacijos koeficientas. Ranginių kintamųjų viduti-niams rangams dviejose grupėse apskaičiuoti naudojamas

87

Mann-Whitney kriterijus. Skirstinių skirtumo keliose kin-tamųjų grupėse statistiniam reikšmingumui matuoti naudo-jome χ2 kriterijaus statistiką. Ryšio tarp vieno priklausomo ir kelių nepriklausomų kintamųjų analizei – daugiaveiksnė binarinė regresinė analizė. Statistinių hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

RezultataiTiriamjųjų kontingentą sudarė 101 (42,1 proc.) vyras ir

139 (57,9 proc.) moterys. Tiriamųjų amžius svyruoja nuo 18 iki 84 metų. Nustatyta, kad šiek tiek daugiau nei pusė (56,7 proc.) tiriamųjų mėgino žudytis tyčiniu apsinuodiji-mu medikamentais ar kenksmingomis medžiagomis, penk-tadalis pacientų (19,2 proc.) – tyčiniu susižalojimu aštriais daiktais, mažiau nei penktadalis - pasikariant, pasismau-giant ir uždūstant, pasiskandinant, šaunamojo ginklo šūviu, gaisru ar garais, bukais daiktais, nušokus nuo aukštumos, iššokus prieš judantį objektą ar nepatikslintais būdais (10,0 proc. ir 6,7 proc.). 7,5 procentų tiriamųjų naudojo kelis mė-ginimo žudytis būdus. Dauguma tiriamųjų turėjo subjekty-viai vertinamų traumuojančių įvykių, galėjusių turėti įta-kos mėginimui žudytis (93,7 proc.), beveik pusė tiriamųjų sirgo somatinėmis ligomis (42,1 proc.) ir apie penktadalį tiriamųjų mėginimas žudytis sąlygojo grėsmingą gyvybei būklę, dėl ko buvo taikytas intensyvus terapinis gydymas (18,3 proc.).

Tyrimo metu siekta išsiaiškinti tiriamųjų subjektyviai vertinamas prie žastis, kurios galėjo paskatinti mėginimą žudytis. Gauti rezultatai pa rodė, kad didžioji dalis tiriamų-jų (93,3 proc.) manė, kad mėginimą žu dytis nulėmė vie-nas ar keli veiksniai. Nu statyta, kad 38,8 proc. pacientų neseniai patyrė ir išgyveno sunkią stre sinę situaciją. Apie penktadalis pacientų (18,8 proc.) mėginimą žudytis sieja su didelėmis finansinėmis problemomis ir reikšmingais gyvenimo aplinkybių pasikei ti mais. Taip pat, subjektyviu tiriamųjų vertinimu, mėgini mą žudytis paskatino skyrybų procesas, sunkiai sergantis šeimos narys, smurtas ir agresi-ja šei mo je bei seksualinė prievarta. Apie 40 proc. tiriamųjų priežasties, nulėmusios mėginimą žudytis, tiksliai neįvardi-jo, tačiau manė, kad tokia priežastis buvo. Šio tyrimo metu siekėme išsiaiškinti subjektyviai vertinamų psicho trau-

muojančių įvykių, galinčių paskatinti mėginimą žudytis, ir socialinių-de mo grafinių veiksnių sąsajas. Kadangi tiriamų-jų vertinimai skyrėsi, apie 60 proc. tiriamųjų teigė turėję vieną stresogeninį veiksnį, tačiau buvo tokių, kurie įvardijo du ir daugiau veiksnių, galėjusių nulemti mėginimą žudytis (apie 40 proc.). 5,4 proc. respondentų atsakė, kad nebuvo psicho trau muo jančio veiksnio aplinkoje, 55,8 proc. nurodė vieną, 23,8 proc. – du, 10,4 proc. – tris, 2,9 proc. – ketu-ris, 1,3 proc. – penkis ir 0,4 – šešis veiksnius. Remdamiesi duomenų rinkiniu gavome, kad pacientai patyrė vidutiniš-kai 1,55 (0,99) psichotraumuojančius veiksnius aplinkoje. Koreliacinių ryšių analizę atlikome remdamiesi psichotrau-muojančių įvykių dažnumu. Į koreliacijos lygtis įtraukėme tiriamųjų amžių (<24 m., 25–36 m., 37–50 m., >51 m.), išsilavinimą (pradinis/pagrindinis/vidurinis; aukštesnysis/nebaigtas aukštasis; aukštasis), šeimyninę padėtį (viengun-gis, gyvena vienas/išsiskyręs/našlys; gyvena registruotoje/neregistruotoje san tuo koje) ir psichotraumuojančius veiks-nius, atsižvelgdami į subjektyviai ver tinamą stresogeninių veiksnių dažnumą (nebuvo psichotraumuojančių veiks-nių, vienas psichotraumuojantis veiksnys, du psichotrau-muojantys veiksniai, trys ir daugiau psichotraumuojančių veiksnių). Gauti rezultatai parodė silpną, tačiau statistiškai reikšmingą ryšį tarp psi cho traumuojančių veiksnių dažnu-mo ir išsilavinimo. Nustatyta, kad dau giau stresogeninių veiksnių nurodė aukštesnį išsilavinimą turintys pacientai (1 lentelė). Atsižvelgiant į amžių ir šeimyninę padėtį, statis-tiškai reikšmingų sąsajų neaptikta. Taip pat negauta reikš-mingų skirtumų atsi žvel giant į darbingumą.

Apibendrinę gautus rezultatus matome, jog daugelis išgyvenusių po mėginimo žudytis pacientų (93,3 proc.) teigia, kad mėginimui žudytis turėjo įtaką vienas ar keli psichotraumuojantys veiksniai, o beveik 40 proc. pa cien-tų nurodė, kad neseniai patyrė sunkią stresinę situaciją. Analizuojant mėginimo žudytis pobūdžio charakteristikų rezultatus atsi žvelgiant į patirtus subjektyviai vertinamus psichotraumuojančius veiksnius, nustatyta, kad reikšmin-gai daugiau tiriamųjų, turinčių didelių finansinių prob-lemų, mėginimo žudytis metu buvo pavartoję alkoholio, palyginti su neturinčiais finansinių problemų tiriamaisiais (χ²=4,46 (1), p=0,03; ). Taip pat alkoholio vartojimas reikš-mingai susijęs su kitais psicho trau muojančiais veiksniais, kurių tiriamieji neįvardijo. Reikšmingai daugiau tiriamų-jų, turėjusių kitų, neįvardytų problemų, mėginimo žudytis metu buvo blaivūs (χ²=6,18(1), p=0,01). Pastebima ir tai, kad didesnė dalis kitų, ne įvar dytų, subjektyviai vertina-mų psichotraumuojančių veiksnių turėjusių pa cien tų po mėginimo žudytis kvietėsi pagalbą arba tokio veiksmo metu buvo netoli esančių žmonių (χ²=5,39(1), p=0,02). Analizuojant kitus subjektyviai vertinamus psichotrau-

Psichotraumuo-jantys veiksniai

Išsilavinimas, n (proc.)Žemesnis Aukštesnis

Nenurodė 12(6,1) 1(2,3)1–2 161(81,7) 30(69,8)>2 24(12,2)* 12(27,9)*

1 lentelė. Psichotraumuojančių veiksnių dažnumo sąsajos su iš-silavinimuχ2=7,376, l.l.sk.=2, p=0,025, *p=0,01.

88

muojančius veiksnius, reikšmingų skirtumų neaptikta. Nustatėme, kad reikšmingai daugiau mėginimo žudytis

metu nenorėjo gyventi tiriamieji, įvardiję vieną psichotrau-muojantį veiksnį, tačiau reikš mingai didesniam skaičiui tiriamųjų, įvardijusių du ir daugiau psicho trau muojančių

veiksnių, minčių apie savižudybę buvo mėnuo iki mėgini-mo žudytis. Analizuojant kitas mėginimo žudytis pobūdžio charakteristikas, reikš mingų skirtumų neaptikta. 2 lentelė-je pateikti reikšmingi analizės re zultatai.

Tyrimo metu nustatyta, kad tiriamieji, nurodę du ir dau-giau subjek tyvius psichotraumuojančius veiksnius, turėjo du kartus didesnę galimybę mintims negyventi pastarąjį mėnesį (GS=2,041 (95 proc. PI [1,188–3,505]), nei nurodę mažiau psichotraumuojančų veiksnių.

Siekdami plačiau panagrinėti psichikos sutrikimų są-sajas su lytimi ir amžiumi, vertinome nustatytų galutinių klinikinių psichiatrinių diagnozių skirstinį atsižvelgdami į minėtus rodiklius (3 lentelė). Nustatyta, kad moterys daž-niau sirgo afektiniais sutrikimais negu vyrai (χ²=12,70 (1), p<0,001), tačiau vyrams reikšmingai dažniau buvo nusta-tytas psichikos ligų komorbidiškumas. Tyrimo rezultatai rodo, kad mėginusioms žudytis mo terims galimybė sirgti afektiniais sutrikimais yra daugiau nei šešis kartus didesnė (GS=6,674; 95 proc. PI [2,27–19,625], nei vyrams. Vyrams

Psichotraumuo-jantys veiksniai

Mėginimo žudytis metu turėjo min-

čių numirti

Mintys apie savi-žudybę mėnesį iki mėginimo žudytis

Vienas psichotrau-muojantis veiks-nys

82 (61,2) 46 (34,3)

Du ir daugiau psi-chotraumuojančių veiksnių

70 (75,3) 48 (51,6)

p 0,03 0,01

Psichikos sutrikimai Lytis AmžiusVyrai Moterys Jaunesnis Vyresnis

Organiniai ir simp-tominiai psichikos sutrikimai

11 (10,9) 15 (10,8) 3 (2,5)* 23 (19,5)*

Psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant alkoholį

2 (2,0) 3 (2,2) 2 (1,6) 3(2,5)

Psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas

2 (2,0) 0 2 (1,6) 0

Šizofrenija ir kliedesi-niai sutrikimai

11 (10,9) 24 (17,3) 17 (13,9) 18 (15,3)

Afektiniai sutrikimai 4 (4,0)* 30 (21,6)* 15 (12,3) 19 (16,1)Neuroziniai ir stresi-niai somatoforminiai sutrikimai

22 (21,8) 24 (17,3) 33 (27,0)* 13 (11,0)*

Asmenybės ir elgesio sutrikimai

1(1,0) 1 (0,7) 1(0,8) 1 (0,8)

Elgesio sindromai, susiję su fiziologiniais sutrikimais bei soma-tiniais veiksniais

1 (25,0) 4 (100,0) 0

Protinis atsilikimas 1 (1,0) 2 (1,4) 2 (1,6) 1 (0,8)Komorbidiškumas 4 7

(46,5)*40 (28,8)

47 (38,5)40 (33,9)

2 lentelė. Tiriamųjų, įvardijusių vieną ir du ar daugiau psicho trau-muojančių veiksnių, skirstinys atsižvelgiant į mėginimo žudytis pobūdžio cha rak teristikas (atvejų sk. (proc.)

3 lentelė. Nustatytų galutinių klinikinių psichiatrinių diagnozių skirs-tinys vyrų ir moterų bei jaunesnio ir vyresnio amžiaus grupėse (atvejų sk. (proc.)* – p<0,05.

yra du kartus didesnė galimybė psichikos ligų komor-bidiškumui (GS=2,154; 95 proc. PI [1,26–3,683], nei moterims. Jaunesniems nei 37 m. amžiaus pacien-tams sirgti neuroziniais, stresiniais ir somatoformi-niais sutrikimais galimybė beveik tris kartus didesnė (GS=2,995; 95 proc. PI [1,485–6,038], nei vyres-niems. Vyresniems nei 37 m. amžiaus pacientams devynis kartus didesnė galimybė sirgti organiniais ir simptominiais psichikos sutrikimais (GS=9,604; 95 proc. PI [2,799–32,954], nei jaunesniems.

Vertindami kitų psichiatrinių diagnozių pasiskirs-tymą atsižvelgdami į lytį ir amžių, reikšmingų skir-tumų negavome.

Apibendrinus gautus rezultatus, nustatyti reikš-mingi skirtumai vyrų ir moterų grupėse. Moterims reikšmingai daugiau aptikta afektinių sutrikimų. Jaunesniame amžiuje dažniau sergama neuroziniais, stresiniais ir somatoforminiais sutrikimais, organiniai sutrikimai būdingi vyresniame amžiuje. Psichikos ligų komorbidiškumas labiau būdingas vyrams, nei mo terims.

Rezultatų aptarimasDauguma tiriamųjų turėjo subjektyviai vertinamų

psichotraumuojančių įvykių, galėjusių paskatinti mė-ginimą žudyti. Gauti rezultatai parodė, kad didžioji dalis tiriamųjų manė, jog mėginimą žudytis nulėmė vienas ar keli veiksniai. Nustatyta, kad 38,8 proc. paci-entų neseniai patyrė ir išgyveno sunkią stresinę situa-ciją. Apie penktadalis pacientų (18,8 proc.) mėginimą žu dytis sieja su didelėmis finansinėmis problemomis

89

ir reikšmingais gyve nimo aplinkybių pasikeitimais. Taip pat, subjektyviu tiriamųjų vertinimu, mėginimą žudytis pa-skatino skyrybų procesas, sunkiai sergantis šeimos na rys, smurtas ir agresija šeimoje, seksualinė prievarta. Apie 40 proc. tiria mųjų priežasties, nulėmusios mėginimą žudytis, tiksliai neįvardijo, tačiau manė, kad tokia priežastis buvo. Vertinant subjektyviai nurodytų psicho trau muojančių įvy-kių, galėjusių paskatinti mėginimą žudytis, ir socialinių-de-mografinių veiksnių sąsajas, gauti rezultatai parodė silpną, tačiau sta tistiškai reikšmingą ryšį tarp psichotraumuojančių veiksnių dažnumo ir išsilavinimo. Nustatyta, kad daugiau stresogeninių veiksnių nurodė aukštes nį išsilavinimą turin-tys pacientai.

Literatūros duomenimis, socialinėje aplinkoje patir-ti stresai – tarp asmeninių santykių problemos, skyrybos, patirtas smurtas, juridinės prob le mos, seksualinis išnau-dojimas, socialinė izoliacija, didelės finansinės prob le mos didina savižudybių ir mėginimų žudytis riziką [1, 7]. Be-veik pusė mėginusių žudytis asmenų nurodė, kad mėgini-mo žudytis priežastis – santykių problemos su partneriu. Tyrimo metu vertinant subjektyviai patirtų psichotraumuo-jančių veiks nių sąsajas su mėginimo žudytis pobūdžiu nu-statyta, kad daugiau tokio veiksmo metu nenorėjo gyventi tiriamieji, įvardiję vieną psichotrau muo jantį veiksnį, tačiau daug daugiau tiriamųjų, įvardijusių du ir daugiau psicho-traumuojančius veiksnius, minčių apie savižudybę turėjo mėnesį iki mėginimo žudytis. Remdamiesi tokiais duome-nimis, galime teigti, kad mėginimams žudytis turi įtakos subjektyvūs psichotraumuojantys veiksniai, o kuo tokių veiksnių daugiau, tuo stipresni savižudybės ketinimai [11, 12]. Tyrimo metu siekta išsiaiškinti psichikos sutrikimų pasireiškimą tarp mėginusių žudytis pacientų. Remiantis mokslinės literatūros duomenimis, savižudybės ir mėgi-nimai žudytis neabejotinai susiję su psichikos sutri kimais. Psichikos sutrikimai yra vienas iš stipriausių savižudybių ir mėginimo žudytis rizikos veiksnių, o kai kurių mokslinin-kų traktuojami kaip labiausiai skatinantys tokius veiksmus [1, 8, 10]. Remiantis kai kurių Vakarų Europos šalių moks-lininkų pateikiamais duomenimis, netgi iki 90 proc. nusi-žudžiusių žmonių galėjo sirgti bent viena psichikos liga [6]. Tyrimo metu visiems išgyvenusiems po mėginimo žudytis pacientams, kurie buvo hospitalizuoti į psichiatrijos skyrių, buvo nustatytas psichikos sutrikimas remiantis TLK-10-AM kriterijais. Gauti rezultatai parodė, kad daugiau kaip pusei pacientų (63,8 proc.) buvo nustatytas vienas sutri-kimas, apie 30 proc. tiriamųjų nustatyti du sutrikimai, 7,1 proc. tiriamųjų buvo trys ir daugiau sutrikimų. Anglijoje atlikto mokslinio tyrimo duomenimis, iš 1108 pacientų, į gydymo įstaigą patekusių dėl tyčinio susižalojimo ar apsi-nuodijimo, 29 proc. buvo diagnozuota depresija, 32 proc.

– psichikos ir elge sio sutrikimai vartojant alkoholį ar ki-tas psichoaktyviąsias medžiagas, nerimo sutrikimai – 13 proc., sunkūs psichikos sutrikimai (psichozinio spektro) – 7 proc., asmenybės sutrikimai – 4 proc., diagnozė nenusta-tyta 4 proc. atvejų [9, 14].

Išvados1. Dauguma išgyvenusiųjų po mėginimo žudytis

pažymi, kad mėginimui žudytis turėjo įtaką vienas ar keli subjektyviai vertinami psicho trau muojantys veiksniai.

2. Moterys dažniau mėgino žudytis apsinuodydamos medikamentais negu vyrai.

3. Po mėginimo žudytis išgyvenusiems vyrams daž-niau buvo nustatyti komorbidiniai psichikos sutrikimai, o moterims – afektiniai sutrikimai.

Literatūra1. Arensman E, Larkin C, Corcoran P, Reulbach U, Perry IJ.

Factors associated with self-cutting as a method of self-harm: Findings from the Irish National Registry of Deliberate Self-Harm. Eur J Public Health 2014;24(2):292-7.http://dx.doi.org/10.1093/eurpub/ckt087

2. Baca-Garcia E, Perez-Rodriguez MM, Keyes KM, Oquendo MA, Hasin DS, Grant BF, Blanco C. Suicidal ideation and su-icide attempts in the United States: 1991-1992 and 2001-2002. Mol Psychiatry 2010;15(3):250-9.http://dx.doi.org/10.1038/mp.2008.98

3. Baca-Garcia E, Perez-Rodriguez MM, Oquendo MA, Keyes KM, Hasin DS, Grant BF, Blanco C. Estimating risk for suicide attempt: Are we asking the right questions? Passive suicidal ideation as a marker for suicidal behavior. J Affect Disord 2011;134(1-3):327-32.http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2011.06.026

4. Betz ME, Barber CW, Miller M. Firearm restriction as suicide prevention: variation in belief and practice among providers in an urban emergency department. Inj. Prev 2010; 16(4): 278-81.http://dx.doi.org/10.1136/ip.2009.025296

5. Borges G, Nock MK, Haro Abad JM, Hwang I, Sampson NA. Twelve-month prevalence of and risk factors for suicide attempts in the World Health Organization World Mental Health Surveys. J Clin Psychiatry 2010; 71(12): 1617-28.http://dx.doi.org/10.4088/JCP.08m04967blu

6. Bradvik L, Berglund M. Repetition and severity of suicide attempts across the life cycle: a comparison by age group between suicide victims and controls with severe depression. BMC Psychiatry 2009; 9:62.http://dx.doi.org/10.1186/1471-244X-9-62

7. Carter GL, Clover K, Whyte IM, Dawson AH, D'Este C. Postcards from the EDge: 5-year outcomes of a randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. Br J Psychi-atry 2013; 202(5): 372-380.

90http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.112.112664

8. Non-fatal repetition of self-harm: population-based prospective cohort study in Taiwan. Br J Psychiatry 2010; 196(1): 31-5.http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.109.067009

9. Crosby AE, Han B, Ortega LA, Parks SE, Gfroerer J. Suicidal thoughts and behaviors among adults aged ≥18 years--United States, 2008-2009. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)). MMWR Surveill Summ 2011; 60(13): 1-22.

10. Dennis M, Owens D. Self-harm in older people: a clear need for specialist assessment and care Br J Psychiatry 2012; 200(5): 356-358.http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.111.104109

11. Diefenbach GJ, Woolley SB, Goethe JW. The association between self-reported anxiety symptoms and suicidality. J Nerv Mental Dis 2009; 197(2): 92-7.http://dx.doi.org/10.1097/NMD.0b013e318196127c

12. Hatcher S, Sharon C, Parag V, Collins N. Problem-solving therapy for people who present to hospital with self-harm: Zelen randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2011; 199(4): 310-6.http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.110.090126

13. Larkin C, Di Blasi Z, Arensman E. Self-cutting versus inten-tional overdose: Psycho logical risk factors. Med Hypotheses 2013; 81(2): 347-54.http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2013.04.001

14. Morriss R, Kapur N, Byng R. Assessing risk of suicide or self harm in adults. BMJ 2013; 347:f4572.http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f4572

LINKS BETWEEN SUICIDE ATTEMPTS AND SUBJECTIVE STRESSFUL FACTORS

A. Kunigėlienė, V. Adomaitienė, A. StankevičiūtėKey words: suicide attempts, subjective stressful factors,

mental disorders.SummaryAims and objectives of the study: To analyze links between

suicide attempts and subjective stressful factors. Methodology and materials: The research was carried out at the Psychiatric Clinic of Kaunas Clinics (KC) of the Lithuanian University of Health Sciences Hospital (LUHSH) and the Psychiatric Hospital (PH) of the National Kaunas Hospital (NKH) during the period from October 1, 2012 to October 31, 2013. The Research Permit was issued by Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Committee (No. BE-2-37; No. P1-138/2012). The goals of the study and the principles of confidentiality and anonymity were explained to the research respondents. The respondents were comprised of patients

who survived their suicide attempts and were thus hospitalized at the Psychiatric Clinic of the LUHSH or the Psychiatric Hospital of the NKH. A failed suicide attempt is defined as a conscious action chosen of one’s free will which was performed by a person who was unsure of the fatality of such action in an attempt to do self-harm or take his/her own life and which did not result in the said person’s death. The study sample was chosen based on purposeful selection. 240 adult patients complying with the sampling criteria below were surveyed. The patients were questioned only once during the research. Statistical data analysis was performed using SPSS version 19.0. Quantitative variables were defined as the arithmetic mean and standard deviation V(SN). The patient group characteristics being analyzed were expressed using concepts of statistical data location, dispersion and symmetry. Results: The study sample was chosen based on purposeful selection. 240 adult patients complying with the sampling criteria below were surveyed. The patients were questioned only once during the research. The study sample was comprised of 101 (42.1%) males and 139 (57.9%) females. The age of the respondents varied from 18 to 84 years. The research was aimed at analyzing the subjective reasons prompting the respondents to attempt suicide. The results showed that the majority of the respondents (93.3%) believed that their suicide attempt was influenced by one or several factors. It was determined that 38.8% of the patients had recently experienced and suffered through a severely stressful event. Approximately one fifth of the patients (18.8%) connected their attempted suicides with major financial problems and significant changes in living circumstances. Also, according to the subjective assessment of the respondents, their suicide attempts were prompted by divorces, a heavily ill family member, domestic violence and abuse and sexual abuse. Around 40% of the respondents failed to indicate a precise reason inducing them to commit suicide but they believed that there was such a reason. The results showed a weak yet statistically significant correlation between the frequency of psychotraumatic factors and education. It was determined that the patients with lower level of education indicated less stressogenic factors. Conclusions: Most of the suicide attempt survivors indicated that their suicide attempts were influenced by one or several subjective psychotraumatic factors. Compared to the males, the females attempted suicide by intentional self-poisoning by medications almost twice as often. The male suicide attempt survivors had higher comorbidity of mental disorders, the female more often had been diagnosed with the affective disorders.


Gauta 2016-03-29

91

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Justinas Vencius, el. p. [email protected]


Key words: faecal incontinence, sacral nerve neuromo-dulation, percutaneous tibial nerve neuromodulation.

SummaryTwo female patients with faecal incontinence resis-tant to conservative treatment but improved after percutaneous tibial nerve neuromodulation were treated with sacral nerve neuromodulation in 2014. Quality of Life questionnaires were used in or-der to determine the impact of faecal incontinence on everyday life before and after the implantation of the stimulator. To evaluate the functional state, Wexner’s questionnaires were applied. Bowel mo-vement diary was used to detect the improvement of faecal continence before and after temporary and permanent neuromodulation. The data were ana-lyzed using a Statistical Package for Social Scien-ces program (SPSS, version 22.0). All values were given as mean ± SD. P-values less than 0.05 were accepted to indicate statistical significance. Both patients had a reduction in episodes of inconti-nence and soiling during a 3 week temporary nerve stimulation period as well as during 3 week follow-up after permanent stimulator implantation. Statisti-cally significant elevation of faecal urgency frequ-ency (p=0.031) was observed during temporary nerve stimulation. Reduction of episodes of faecal incontinence (p=0.001) and soiling (p=0.000) was observed after permanent stimulator implantation. Both patients presented an improvement in lifesty-le, coping, depression and embarrassment as well as an improvement in functional state 3 weeks after the beginning of sacral nerve stimulation.Conclusions: The first results of sacral neuromodu-lation in patients with faecal incontinence are excel-lent and very promising.

SACRAL NEUROMODULATION FOR THE TREATMENT OF FAECAL INCONTINENCE: FIRST STEPS IN LITHUANIA

Saulius Švagždys1, Mantas Vilčinskas2, Justinas Vencius2, Andrius Radžiūnas3

1Clinic of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas, Lithuania, 2Medical Academy, Faculty of Medicine, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas,

Lithuania, 3Clinic of Neurosurgery, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas, Lithuania

What does this paper add to the literature? The ar-ticle describes the first Lithuanian experience ap-plying the sacral nerve neuromodulation to treat faecal incontinence.

IntroductionFaecal incontinence (FI) is an accidental loss of solid or

liquid stools. It is a common problem with up to 10 per cent of adults experiencing some degree of involuntary loss of stool. However, this disabling condition is often under-re-ported because of fear and embarrassment. Most FI is cau-sed by an interaction of various pathophysiological factors, including abnormal anorectal sensation, colorectal motili-ty as well as anatomical changes to the pelvic floor and sphincter complex [1-2]. Nevertheless, it mainly affects fe-males as a result of direct damage to the anal sphincter(s) or indirect damage caused by stretching of the pudendal nerve during childbirth [3]. This common problem, which per-sists especially in older population, leads to physical and psychological disability and social isolation. FI is likely to be an even greater problem in the future since the popu-lation is getting older [4]. Conservative treatment methods (following the regiment and diet, biofeedback etc.) may not always be effective; therefore, surgical intervention or ot-her treatment methods could be needed. There are several established and evolving interventions and neuromodu-lation is one of them. It is considered to be a quite effecti-ve procedure, which can sometimes replace direct surgical reconstruction of the anal sphincter even in patients with sphincter defects. Sacral nerve neuromodulation (SNM) is now considered to be the best established neuromodulatory therapy for FI [5]. SNM, which was initially developed for the treatment of urinary dysfunction, has now been used for years as a safe effective treatment of FI. The first results of randomized trial of FI treatment by SNM was published by Matzel KE et al in Lancet in 1995 [6]. The exact mecha-

92

nism of action is unclear. However, it is felt that SNM may modulate rectal sensation activating or deactivating chemi-cal mediating receptors [7]. SNM is also thought to stimu-late the afferent pathway and change brain activity relevant to the continence mechanism [8]. Despite its recent intro-duction in coloproctology, this procedure is progressively replacing most of the older ones [9-10]. It is less invasive when compared with other techniques and it permits a 2 to 3 week period of temporary stimulation, offering an oppor-tunity to assess its efficacy before proceeding to permanent implantation of a neuromodulation device [11-12]. Sacral neural modulation has gained popularity and acceptance owing to the advantages of a minimally invasive technique, well cited success rates (approximately 70 per cent) [13], minimal morbidity (overall complications range from 5 to

26 per) [14] and no reported mortality [15]. However, this method of treatment is expensive and not covered by pu-blic health insurance in Lithuania. For the last three years, percutanial tibial nerve neuromodulation (PTNM) has been applied as a cheaper, less effective and convenient alterna-tive in our clinic. Positive results of PTNM were conside-red as an indication to treat two patients by SNM because we have limited possibility of applying this method to more patients and we wanted to lower the risk of our first pro-cedure failure. The aim of this article is to share the first experience of SNM in the Clinic of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences and evaluate the effective-ness of this treatment method for patients with FI.

Aim: to assess and present results of sacral nerve neu-romodulation – the new method of faecal incontinence tre-atment in Lithuania, which was applied for two patients suffering from faecal incontinence.

MethodsPatients. In 2014, PTNM was applied to two female

patients with faecal incontinence resistant to conservati-ve treatment. One patient suffered FI after a neurosurgical operation; the second patient had mixed origin of FI. Both of them had a high benefit from PTNM and were selected to sacral nerve neuromodulation in the Clinic of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas.

The inclusion criteria were age over 18 years, faecal incontinence with solid or liquid stool, failed conservati-ve therapy and a good response to PTNM treatment. The exclusion criteria were mental illness, active oncological process, no response to PTNM treatment and no patient consent.

Intervention. SNM was performed according to the standard two-stage procedure protocol [16]. Under local anesthetic, the patients underwent unilateral peripheral ner-ve evaluation (PNE) with the percutaneous insertion of a temporary, unipolar stimulation lead to the S3 or S4 sacral foramen nearby the nerve root and stimulation effects on toe and external anal sphincter contraction were asses-

Fig. 1 Technique of PNEA Introducing tentative needles; B An electrode is introduced through a tentative needle; C Introduced electrode; D An electrode is introduced to the skin through a subcutaneous tunnel; E The introduced tentative needle and the electrode are seen on the X-ray; F Final X-ray after completing the procedure.

Criteria Before treat-ment

During TNS After in-sertion of permanent stimulator

Defecation 1.93 ± 0.858 1.03 ± 0.628* 1.02 ± 0.520*

Faecal urgency 0.32 ± 0.548 0.55 ± 0.501* 0.33 ± 0.474Incontinence 0.57 ± 0.634 0.19 ± 0.399* 0.14 ± 0.354*

Soiling 1.75 ± 1.005 1.70 ± 1.925 0.20 ± 0.645*

Table. 1 Results of patient’s dairies of faecal incontinence*- P-values less than 0.05

93

sed. The electrode that made the best stimulation effect was replaced with a quadripolar lead near to a target ner-ve. The lead was connected to an external pulse generator for temporary nerve stimulation (TNS). The test electrode was kept in situ for 3 weeks. During this period, both pa-tients demonstrated about 50 % reduction in FI episodes and expressed their satisfaction with the treatment. All data about the quality of life, severity of faecal incontinence and FI frequency were collected and assessed. The response to the temporary treatment was good; therefore, a permanent stimulator was offered to both patients in order to undergo the second stage of treatment. One month after the first pro-cedure, the implantation of permanent stimulation device was implemented. Under local anesthetic, the permanent pulse generator InterStim TWIN Model 7427T was con-nected to the quadripolar electrode via an extension wire subcutaneously. After the asessment of good responce to the permanent stimulator action, a subcutaneus pocket in the gluteal area was made for the permanent stimulator. The insertion of the electrodes and acute PNE is shown in Figure 1.

Assessment. Faecal incontinence was evaluated based on the patient’s bowel movement diaries, which they had to fill during 2 weeks before the treatment, 3 weeks during the TNS and 3 weeks after the permanent stimulator insertion. In the diaries, patients had to mark their daily frequency of defecation (distinguishing faecal urgency), incontinen-ce and soiling. The effectiveness of the treatment towards

the quality of life was evaluated using the Quality of Life (QOL) questionnaire. According to this questionnaire, the quality of life is evaluated based on 4 criteria: lifestyle, co-ping/behaviour, depression and embarrassment on a scale from 1 to 4, where 1 is the worst condition [17]. The seve-rity of faecal incontinence was evaluated in most of the li-terature utilizing the Cleveland Clinic Faecal Incontinence or Wexner Score. Wexner score rates the severity of FI on a scale from 0 to 20, with a higher score indicating more severe complaint [18].

Statistical analyses. The data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences program (SPSS, version 22.0). All values were given as mean ± SD. Mann-Whitney test was used to determine if there is any associ-ation between two independent samples of non-parametric values. P-values less than 0.05 were accepted to indicate statistical significance.

ResultsBoth patients had a reduction in episodes of incontinen-

ce and soiling during a 3 week TNS as well as during a 3 week follow-up after permanent stimulator insertion. The results which are presented as mean scores of each criteria are shown in the Table 1.

Comparing results before treatment and during TNS, a statistically significant increase was observed in control of faecal urgency (p=0.031) and reduction of faecal inconti-nence episodes (p=0.001). Moreover, comparing results

1.2

1.11 1.

86

11.2 1.33

3

1

3 2.78

2.71

2

012345

Pa�ent 1

Before treatment

During PNE

A�er surgery

1.5

1.33 1.71

1

1.9

1.56 1.86

1

2.9

2

2.86

2.33

012345

Pa�ent 2

18

14

5

0

5

10

15

20

Wexner

Pa�ent 1

Before treatment

During PNE

A�er surgery

1311

8

0

5

10

15

20

Wexner

Pa�ent 2

Fig. 2 Results of QOL questionnaire for patient No. 1 and 2

Fig. 3 Results of Wexner’s questionnaire for patient No. 1 and 2

before treatment and after permanent stimulator implantation statistically significant reduction was observed in episodes of soiling (p=0.000). Meanwhile, faecal urgency episodes after the implantation of the perma-nent stimulator returned to a primary state. An improvement of all 4 cri-teria of quality of life questionnaire was observed. Both patients presen-ted an improvement in lifestyle, co-ping, depression and embarrassment (Fig.2). They also demonstrated im-provement in functional state as it is seen in results of Wexner’s scale (Fig.3). Due to a small sample of subjects, it was not possible to de-termine whether the results are sta-tistically significant; however, there is a visible tendency that the quality of life and functional state improve after treatment.

94

DiscussionThis analysis demonstrates our initial experience with

SNM. This is the first experience of SNM for FI in the Cli-nic of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences. Our data demonstrate that SNM statistically significantly reduces FI severity by decreasing episodes of incontinen-ce and soiling. We estimated statistically significant incre-asing of faecal urgency according to patient diary during TNS. This phenomenon could be the sign of the increasing sensitivity of the anus during the beginning of neuromo-dulation. Follow-up results show that after some time the hypersensitivity, which results faecal urgency, returns to its pre-treatment level. Moreover, our results show that the quality of life became better after treatment. Our first expe-rience and short-term results do not conflict with the litera-ture data. According to the systematic review of the clinical effectiveness of neuromodulation in the treatment of faecal incontinence, published by Thin et al, the initial success rate of sacral neuromodulation was found to be 63 %, with a long-term success rate of 54 % [2]. According to litera-ture, sacral neuromodulation shows good long-term results for patients with idiopathic faecal incontinence [19, 20]. However, not much is known about the effects of sacral neuromodulation in patients with previous anorectal surge-ry. In his recent study, Schwandner showed that sacral neu-romodulation greatly improved symptoms in nine patients with low anterior resection syndrome after rectal resection and radiotherapy for rectal cancer [21]. Despite the fact that a loss in effectiveness of approximately 10 per cent is demonstrated within 5 years, sacral neuromodulation still remains an effective long-term treatment option [2]. Ho-wever, the high price of SNM remains an obstacle to apply this treatment method widely. Even though there are stu-dies, showing that a treatment strategy, including SNM, is cost saving for each successfully treated patient [22], there is a growing interest in the potentially newer, less invasive and cheaper neuromodulation techniques, such as PTNM and Transcutaneous tibial nerve stimulation (TTNS), in the treatment of FI. For these reasons, we started PTNM in our clinic three years ago and we have treated a small amount of patients. Nevertheless, we could assert the effectiveness of this method. Moreover, the results of PTNM could be a good predicting factor in determining patient’s suitability for SNM in the future. The introduced neuromodulation therapies offer an alternative to other treatment methods. SNM could be a good alternative method after unsu-ccessful sphincteroplasty or even sphincteroplasty could be substituted by SNM [2]. A wider choice of the treatment techniques allows the surgeon to select specific treatment methods for individual patients [23]. Our endeavors are to

introduce new treatment methods so we could offer the best treatment option for an individual patient with FI.

ConclusionsThe first results of sacral neuromodulation in patients

with faecal incontinence are excellent and very promising. It is a great achievement for our clinic in implementing a new treatment method. We hope that our successful first experience is only the first step of introducing SNM into routine practice.

References1. Chiarioni G, Palsson OS, Asteria CR, Whitehead WE. Neu-

romodulation for faecal incontinence: An effective surgical intervention. World J Gastroenterol 2013;19:7048–54. http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v19.i41.7048

2. Thin NN, Horrocks EJ, Hotouras A, Palit S, Thaha MA, Chan CLH. et al. Systematic review of the clinical effectiveness of neuromodulation in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2013;100:1430–47. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.9226

3. Uludag Ö, Koch SMP, van Gemert WG, Dejong CHC, Bae-ten CGMI. Sacral Neuromodulation in Patients With Faecal Incontinence: A Single-Center Study. Dis Colon Rectum 2004;47:1350–7. http://dx.doi.org/10.1007/s10350-004-0589-9

4. Stundienė I, Žeromskas P, Valantinas J. Transcutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence: re-sults of a prospective study. Acta Medica Litu 2014;21. http://dx.doi.org/10.6001/actamedica.v21i2.2946

5. Thin NN, Taylor SJC, Bremner SA, Emmanuel A V., Hounso-me N, Williams NS. et al. Randomized clinical trial of sacral versus percutaneous tibial nerve stimulation in patients with faecal incontinence. Br J Surg 2015;102:349–58. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.9695

6. Matzel K., Stadelmaie U, Gall F., Hohenfellner M. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal in-continence. Lancet 1995;346:1124–7. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(95)91799-3

7. Michelsen HB, Thompson-Fawcett M, Lundby L, Krogh K, Laurberg S, Buntzen S. Six years of experience with sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Dis Colon Rectum 2010;53:414–21. http://dx.doi.org/10.1007/DCR.0b013e3181ca7dc2

8. Lundby L, Møller A, Buntzen S, Krogh K, Vang K, Gjedde A. et al. Relief of faecal incontinence by sacral nerve sti-mulation linked to focal brain activation. Dis Colon Rectum 2011;54:318–23. http://dx.doi.org/10.1007/DCR.0b013e31820348ac

9. Altomare DF, Rinaldi M, Cuccia F. Sacral Neuromodulation. Pelvic Floor Disord., Milano: Springer Milan; 2010; 349–53. http://dx.doi.org/10.1007/978-88-470-1542-5_46

9510. Falletto E, Ganio E, Naldini G, Ratto C, Altomare DF. Sacral

neuromodulation for bowel dysfunction: a consensus statement from the Italian group. Tech Coloproctol 2014;18:53–64. http://dx.doi.org/10.1007/s10151-013-1002-2

11. Johnson BL, Abodeely A, Ferguson MA, Davis BR, Rafferty JF, Paquette IM. Is sacral neuromodulation here to stay? cli-nical outcomes of a new treatment for faecal incontinence. J Gastrointest Surg 2015;19:15–20. http://dx.doi.org/10.1007/s11605-014-2611-4

12. Matzel KE, Maeda Y. The problematic sacral neuromodulation. Reconstr. Surg. Rectum, Anus Perineum, London: Springer London; 2013; 373–8. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-84882-413-3_35

13. Matzel KE. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence: its role in the treatment algorithm. Color Dis 2011;13:10–4. http://dx.doi.org/10.1111/j.1463-1318.2010.02519.x

14. Tjandra JJ, Lim JF, Matzel K. Sacral nerve stimulation: an emerging treatment for faecal incontinence. ANZ J Surg 2004;74:1098–106. http://dx.doi.org/10.1111/j.1445-1433.2004.03259.x

15. Wong MTC, Meurette G, Rodat F, Regenet N, Wyart V, Lehur P-A. Outcome and management of patients in whom sacral nerve stimulation for faecal incontinence failed. Dis Colon Rectum 2011;54:425–32. http://dx.doi.org/10.1007/DCR.0b013e318200f866

16. Boyle DJ, Murphy J, Gooneratne ML, Grimmer K, Allison ME, Chan CLH. et al. Efficacy of sacral nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence. Dis Colon Rectum 2011;54:1271–8. http://dx.doi.org/10.1097/DCR.0b013e3182270af1

17. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mav-rantonis C, Thorson AG. et al. Faecal incontinence quality of life scale. Dis Colon Rectum 2000;43:9–16. http://dx.doi.org/10.1007/BF02237236

18. Jorge MJN, Wexner SD. Etiology and management of faecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993;36:77–97. http://dx.doi.org/10.1007/BF02050307

19. Hull T, Giese C, Wexner SD, Mellgren A, Devroede G, Madoff RD. et al. Long-term durability of sacral nerve stimulation therapy for chronic faecal incontinence. Dis Colon Rectum 2013;56:234–45. http://dx.doi.org/10.1097/DCR.0b013e318276b24c

20. Mellgren A, Wexner SD, Coller JA, Devroede G, Lerew DR, Madoff RD. et al. Long-term efficacy and safety of sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Dis Colon Rectum 2011;54:1065–75. http://dx.doi.org/10.1097/DCR.0b013e31822155e9

21. Schwandner O. Sacral neuromodulation for faecal incontinence and “low anterior resection syndrome” following neoadjuvant therapy for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2013;28:665–9. http://dx.doi.org/10.1007/s00384-013-1687-8

22. van Wunnik BPW, Visschers RGJ, van Asselt ADI, Baeten CGMI. Cost-effectiveness analysis of sacral neuromodu-

lation for faecal incontinence in the Netherlands. Color Dis 2012;14:e807–14. http://dx.doi.org/10.1111/codi.12002

23. David A. Margolin M. New options for the treatment of faecal incontinence. Ochsner J 2008;8:18–24. http://www.ochsner-journal.org/doi/abs/10.1043/1524-5012(2008)8%5B18:NOFTTO%5D2.0.CO%3B2

24. Findlay JM, Yeung JM, Robinson R, Greaves H, Maxwell-Arms-trong C. Peripheral neuromodulation via posterior tibial nerve stimulation - a potential treatment for faecal incontinence? Ann R Coll Surg Engl 2010;92:385–90. http://dx.doi.org/10.1308/003588410X12628812459652

IŠMATŲ NELAIKYMO GYDYMO REZULTATAI TAIKANT SAKRALINIO NERVO MODULIACIJĄ:

PIRMOJI PATIRTIS LIETUVOJES. Švagždys, M. Vilčinskas, J. Vencius, A. Radžiūnas

Raktažodžiai: išmatų nelaikymas, sakralinio nervo moduliacija, perkutaninė blauzdinio nervo stimuliacija.

SantraukaDarbo tikslas: įvertinti ir pristatyti sakralinio nervo modulia-

cijos, kuri buvo taikyta dviem pacientėms dėl išmatų nelaikymo, gydymo rezultatus.

Tyrimo medžiaga ir metodai. Gavus bioetikos leidimą atliktas prospektyvinis tyrimas. Tyrimo objektas – dvi pacientės, kurioms 2014 metais buvo atlikta sakralinio nervo neuromoduliacija. Gyvenimo kokybės (QOL) klausimynai buvo panaudoti siekiant nustatyti išmatų nelaikymo įtaką kasdieniniam gyvenimui prieš ir po stimuliatoriaus implantavimo. Siekiant įvertinti funkcinę būklę, buvo panaudoti išmatų nelaikymo sunkumo (Weksner) klausimynai. Išmatų nelaikymas taip pat buvo vertinamas pagal pacienčių išmatų nelaikymo dienynus, kuriuos jos turėjo pildyti 2 savaites prieš gydymą, 3 savaites laikinosios stimuliacijos metu ir 3 savaites po nuolatinio stimuliatoriaus implantavimo. Statistinių rezultatų analizė atlikta standartinės programinės įrangos paketu SPSS 22.0. Duomenys pateikti vidurkio reikšme ir standartiniu nuokrypiu (M±SD). Dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių dydžių analizei naudotas Mann-Whitney U kriterijus. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.

Rezultatai. Abiem pacientėms buvo nustatytas išmatų nelaiky-mo ir tepliojimo epizodų sumažėjimas tiek laikinosios stimuliacijos metu, tiek po pastovaus stimuliatoriaus implantavimo. Statistiškai reikšmingas primygtinio tuštinimosi padažnėjimas buvo stebėtas laikinosios stimuliacijos metu (p=0.031). Nustatytas statistiškai reikšmingas išmatų nelaikymo (p=0.001) ir tepliojimo (p=0.000) epizodų sumažėjimas po nuolatinio stimuliatoriaus implantavimo. Abiem pacientėms stebėtas gyvenimo kokybės bei funkcinės būklės pagerėjimas praėjus 3 savaitėms po stimuliacijos pradžios.

Išvados. Po sakralinio nervo stimuliatoriaus implantacijos pacientėms pagerėjo funkciniai tuštinimosi rodikliai bei gyvenimo kokybė. Pirmieji sakralinio nervo moduliacijos rezultatai, gydant išmatų nelaikymą, yra puikūs ir daug žadantys.

Adresas susirašinėti: [email protected]

Gauta 2016-04-04

96

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Tadas Kaučikas, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: šlapimo organų infekcija, rizikos veiks-niai, antimikrobinis gydymas, mirštamumas.

SantraukaDarbo tikslas. Nustatyti Kardiologijos intensyvios terapijos skyriaus (KITS) pacientų šlapimo organų infekcijos (ŠOI) rizikos veiksnius, sukėlėjus, anti-mikrobinį gydymą, ŠOI gydymo bei hospitalizaci-jos KITS trukmę, mirštamumą ir jo rizikos veiks-nius.Metodai. Į retrospektyvaus tyrimo imtį įtraukti 57 pacientai, 2007-2011 m. gydyti Kauno klinikų KITS, kuriems buvo nustatyta bakteriurija.Rezultatai. Vyrų ir moterų bakteriurijos dažnis ne-siskyrė (47,4 proc. ir 52,5 proc.). Tiriamųjų viduti-nis amžius 73,01±12,3 m., bakteriurija dažniau nu-statyta pacientams >65 m., lyginant su jaunesniais, p<0,05. ŠOI sirgo 52 iš 57 tiriamųjų. Visiems 11 cukriniu diabetu (CD) sirgusių pacientų išsivystė ŠOI. Šlapimo pūslės kateterizacija taikyta 49 paci-entams, iš jų 45 sirgo ŠOI. Vidutinė tirtų KITS pa-cientų kateterizacijos trukmė 10±2 d. Dažniausiai ŠOI sukėlė gramneigiama lazdelė - 44 atvejai iš 64, iš jų E. coli – 43,2 proc. (p<0,05), grybai išauginti kritinių būklių, ilgiau gydytiems pacientams. Daž-niausiai skirtas antibiotikas (AB) - cefuroksimas (77 proc.). Pacientams, kuriems empirinis antibak-terinis gydymas buvo adekvatus (n = 24, 46 proc.), ŠOI trukmė 9,9±4,7d., kai neadekvatus (dažniausiai dėl atsparumo skirtam AB), 15,7±3,3d., p<0,05. Vi-dutinė hospitalizacijos KITS trukmė kolonizacijos atveju 3,6±1,8d., ŠOI atveju 10,67±3,9 d., o vidu-tinė tirto laikotarpio hospitalizacijos KITS trukmė 1,08±0,4 d., p<0,05. Grybo sukeltos ŠOI atveju hos-

pitalizacijos KITS trukmė 27,75±12,3 d., o bakte-rijų 10,68±5,3 d., p<0,05. Kai empiriškai paskirtas antibakterinis gydymas buvo adekvatus, gydymo KITS trukmė buvo 3,3±2,1 d., o kai neadekvatus - 14,7±5,3 d., p<0,05. Vyresnis nei 50 m. amžius, CD (95 proc., ŠS 1,3, PI 0,33 – 4,99), šlapimo pūslės kateterizacija ir jos trukmė (visi mirę pacientai buvo kateterizuoti, ir mirė 76 proc., kuriems taikyta ilga-laikė kateterizacija) susieta su mirštamumu, p<0,05. Išvados. Bakteriurija būdinga >65 m. amžiaus pa-cientams. Beveik visuomet ji susijusi su šlapimo organų infekcija, jos reikšmingi rizikos veiksniai – cukrinis diabetas ir šlapimo pūslės kateterizacija. Du trečdaliai šlapimo organų infekcijos sukėlėjų - gramneigiamos lazdelės, iš jų pusė - E. coli. Daž-niausiai empiriškai šlapimo organų infekcija gydyta intraveniniu cefuroksimu. Empirinis antibakterinis gydymas adekvatus buvo mažiau nei pusei atvejų, dažniausia gydymo neadekvatumo priežastis – su-kėlėjo atsparumas skirtam antibiotikui. Tiek šla-pimo organų infekcija, tiek ir šlapimo kolonizaci-ja mikrobais didino hospitalizacijos KITS trukmę. Hospitalizacijos KITS trukmė mažesnė, kai šlapimo organų infekcijos sukėlėjas E. coli, didžiausia, kai grybas. Adekvataus antibakterinio gydymo atveju tiek šlapimo organų infekcijos gydymo trukmė, tiek ir hospitalizacijos KITS trukmė ženkliai mažesnė. KITS pacientų, sergančių šlapimo organų infekcija, mirštamumas 40 procentų. Jį didino vyresnis nei 50 m. amžius, cukrinis diabetas bei šlapimo pūslės ka-teterizacija, ypač – ilgalaikė.

ĮvadasŠlapimo organų infekcija – tai patogeninių mikroor-

ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJA KARDIOLOGINIO PROFILIO INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUJE

Dalia Adukauskienė1, Tadas Kaučikas2, Agnė Adukauskaitė3, Romualdas Mačiulaitis4,5, Inga Skarupskienė4, Daiva Pentiokinienė3, Giedrė Stanaitienė3

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Intensyviosios terapijos klinika, 2Anesteziologijos klinika, 3Kardiologijos klinika, 4Nefrologijos klinika,

5Fiziologijos ir farmakologijos institutas




97

ganizmų nustatymas šlapimo pasėlyje, kartu esant ir kli-nikiniams bei laboratoriniams uroinfekcijos požymiams, o kolonizacija – kai pastarųjų nenustatoma (1-3). ŠOI yra viena dažniausių hospitalinių infekcijų kritinių būklių paci-entams (1-5). Skirtingų autorių duomenimis, apie 80 proc. šių infekcijų yra susiję su šlapimo pūslės kateterizacija, 10-20 proc. – su kitomis manipuliacijomis šlapimo orga-nuose (1-3). Sunkios būklės pacientų gydymo intensyvios terapijos skyriuose (ITS) trukmė ir baigtys priklauso nuo įvairių veiksnių, taip pat ir nuo ligoninėje įgytos ŠOI bei jos tinkamo gydymo, todėl racionalių šlapimo pūslės ka-teterizacijos indikacijų bei empirinės adekvačios antibio-tikoterapijos parinkimas yra aktuali nūdienos medicinos problema (2, 6).

Šio tyrimo tikslas – nustatyti KITS pacientų ŠOI ri-zikos veiksnius, sukėlėjus, antimikrobinį gydymą ir pradi-nio, t.y. empirinio gydymo adekvatumą, ŠOI gydymo bei hospitalizacijos KITS trukmę, mirštamumą ir jo rizikos veiksnius.

Darbo objektas ir metodikaĮ retrospektyvaus tyrimo imtį įtraukti visi 57 pacientai,

kurie 2007-2011 m. buvo gydyti kardiologinio profilio ITS skyriuje tretinio lygio ligoninėje (Kauno klinikų KITS) ir kuriems buvo nustatyta bakteriurija įprastiniais ligoni-nėje atliekamais mikrobiologinio tyrimo metodais. Tiria-muosius grupavome pagal: 1) demografinius duomenis, 2) bakteriurijos tipą - kolonizacija ar ŠOI (karščiavimas, leukocitozė, padidėjęs C reaktyvusis baltymas, leukocitu-rija ir bakteriurija), 3) ŠOI rizikos veiksnius: CD, šlapimo pūslės kateterizacija - trumpalaikė (TK) ≤6 parų ir ilga-laikė (IK) >6 parų, 4) sukėlėjus: gramneigiamos (Gneig) lazdelės, gramteigiami (Gteig) kokai, grybai, 5) empirinio antibakterinio gydymo adekvatumą, neadekvataus gydymo priežastis, 6) tyrėme ŠOI ir kolonizacijos, sukėlėjų, anti-biotikoterapijos neadekvatumo įtaką hospitalizacijos KITS trukmei, 7) mirštamumo rizikos veiksnius: lytis, amžius,

ŠOI sukėlėjas, CD, kateterizacija ir jos trukmė. Duomenų analizei naudota IBM SPSS Statistics 19 programa. Sta-tistiniam analizuojamų kintamųjų vidurkių palyginimui taikytas Stjudent‘o (t) testas. Kategorinių požymių tarpu-savio sąsajoms palyginti taikytas χ2 testas. Dviejų imčių, nepasiskirsčiusių pagal Gauso skirstinį, palyginimui nau-dojome Mann-Whitney U testą. Rezultatai pateikiami kaip aritmetinis vidurkis plius/minus standartinė vidurkio pa-klaida (M±SE). Skirtumą laikėme statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.

RezultataiBakteriurija nustatyta n = 27 (47,4 proc.) vyrams ir n

= 30 (52,5 proc.) moterų. Bakteriurijos dažnis nepriklau-sė nuo tiriamųjų lyties. Vidutinis pacientų amžius buvo 73,01±12,3 m. Lyginant tarp skirtingų amžiaus grupių, bakteriurija reikšmingai dažniau nustatyta vyresniems nei 65 m. pacientams p<0,05) (1 pav.).

Iš 57 bakteriurijos atvejų ŠOI sirgo n = 52 pacientai (91,2 proc.), kolonizacija nustatyta tik n = 5 (8,8 proc.), p<0,05. ŠOI nustatyta 0,34 proc. visų KITS pacientų. ŠOI pasireiškė visiems sirgusiems CD (n = 11), p<0,05. Šlapi-mo pūslės kateterizacija taikyta iš viso n = 49 (86 proc.) pacientams su nustatyta bakteriurija. Po šlapimo pūslės ka-teterizacijos ŠOI buvo dažnesnė n = 45 (91,8 proc.), nei šlapimo kolonizacija mikrobais n = 4, p<0,05. Vidutinė tir-tų KITS pacientų kateterizacijos trukmė 10±2 d. ŠOI nusta-tyta 88 proc. (n = 28 iš 32), kuriems taikyta TK, ir visiems tiriamiesiems (n = 17), kuriems taikyta IK, p<0,05.

Vienas ŠOI sukėlėjas nustatytas - 41 atveju (78,8 proc.), du sukėlėjai - 11 (21,2 proc.). 44 iš 64 ŠOI sukėlusių mikro-organizmų (68,8 proc.) buvo Gneig lazdelės, Gteig lazdelė Corynebacterium spp. n = 2 (3,1 proc.), Gteig kokai n = 14 (21,9 proc.), grybai n = 4 (6,3 proc.). Tarp Gneig sukėlėjų didžiausią dalį sudarė E. coli n = 19 (43,2 proc.), Klebsiella spp. n = 10 (22,7 proc.), Pseudomonas spp. n = 9 (20,5 proc.), Proteus spp. n = 5 (11,4 proc.) ir Enterobacter spp.

1 pav. Bakteriurija skirtingo amžiaus tiriamųjų grupėse*p<0,05 2 pav. Šlapimo organų infekcijų KITS sukėlėjai

98

n = 1 (2,3 proc.). Gteig kokų grupėje vyravo Enterococcus spp. n = 10 (71,4 proc.), Staphylococcus spp. n = 4 (28,6 proc.). (2 pav.) Kolonizacijos atveju visada nustatytas vie-nas mikroorganizmas: E. coli (n = 3), stafilokokai (n = 2).

Intraveninis cefuroksimas skirtas n = 40 (77 proc.) ŠOI atvejų, ampicilinas n = 5 (9,6 proc.), ciprofloksacinas ir cefa-zolinas po n = 3 (po 5,7 proc.), oksacilinas n = 1 (1,9 proc.). Empirinis antibakterinis gydymas adekvatus buvo 46,1 proc. ŠOI atvejų (n = 24). Neadekvataus empirinio gydymo priežastys: 1) sukėlėjo atsparumas empiriškai paskirtam AB – n = 18 atvejų (64,3 proc.), iš jų cefuroksimui n = 11 (39,3 proc.), po n = 3 – ampicilinui ir cefazolinui (po 10,7 proc.), n = 1 – oksacilinui (3,5 proc.); 2) mišri flora, kai vienas sukėlėjų atsparus skirtam AB n = 7 (25 proc.), iš jų cefurok-simui n = 6, ciprofloksacinui n = 1); 3) per maža cefuroksi-mo dozė (vertinant pagal tai, kokia dozė rekomenduojama pagal preparato charakteristikų santrauką) n = 2 (7,1 proc.), 4) AB neskirtas n = 1 (3,5 proc.), (3 pav.). Esant ŠOI su-kėlėjui grybui (n = 4), priešgrybinis gydymas neskirtas.

ŠOI trukmė 9,9±4,7 d., kai empirinis gydymas buvo

adekvatus, 15,7±3,3 d. kai neadekvatus. Šis gydymo tru-kmės skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05). Hospitalizacijos KITS trukmė ŠOI atveju buvo 10,67±3,9 d., kolonizacijos atveju 3,6±1,8 d., o tiriamuoju laikotar-piu vidutinė hospitalizacijos KITS trukmė buvo 1,08±0,4 d. ŠOI ar kolonizacijos atveju pacientų hospitalizacijos trukmė KITS buvo statistiškai patikimai ilgesnė (p<0,05). Hospitalizacijos KITS trukmė, kai ŠOI sukėlė grybas buvo 27,75±12,3 d., kai bakterijos - 10,68±5,3 d., ir šis skir-tumas statistiškai reikšmingas, p<0,05. Hospitalizacijos trukmė KITS Gneig lazdelių ir Gteig kokų sukeltos ŠOI atveju reikšmingai nesiskyrė (buvo atitinkamai 7,55±4,4 d. ir 15,57±6,7 d., p=0,1). Hospitalizacijos KITS trukmė E. coli sukeltos ŠOI atveju 4,2±1,7 d., kitų Gneig lazdelių 10±5,5 d. ir skyrėsi reikšmingai, p<0,05. Hospitalizacijos KITS trukmė, kai ŠOI sukėlė vienas mikroorganizmas buvo 8,9±4,1 d, kai keli - 15,4±6,4 d., gydymo trukmė šiais atvejais skyrėsi nereikšmingai (p>0,05). Hospitalizacijos KITS trukmė 3,3±2,1 d., kai empirinis antibakterinis gydy-

3 pav. Šlapimo organų infekcijų neadekvataus empirinio antimikrobinio gy-dymo mikrobiologinės priežastys

4 pav. Šlapimo organų infekcijų KITS gydymo baigtys pagal sukėlėjus

mas buvo adekvatus, 14,7±5,3 d., kai neadekva-tus, šis hospitalizacijos trukmės skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05).

Esant ŠOI, 40 proc. (n = 21) KITS gydytų tirtų pacientų mirė, o kolonizacijos atveju visi pacientai išgyveno, šis skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,05). Mirštamumas su lyti-mi nesusijęs: vyrų mirė n = 9, moterų n = 12, p>0,05. Pagal amžiaus grupes >65 m. mirė 39,5 proc. (n = 17 iš 43), 50-64 m. - 44proc. (n = 4 iš 9), o 18-49 m. išgyveno visi 5 pacientai. Nu-statytas reikšmingas skirtumas lyginant abi vy-resniųjų grupes su jauniausiais tirtais pacientais, p<0,05. Nenustatėme reikšmingos priklausomy-bės tarp pacientų mirštamumo ir ŠOI sukėlėjo: jei ŠOI sukėlėjas buvo Gneig lazdelės, mirė 16 (36 proc.), jei Gteig kokai – 6 (43 proc.), jei gry-bai – 3 ( 75 proc.) pacientai (4 pav.). Mirė 5 iš 11 (45,5 proc.) CD ir ŠOI sirgę KITS gydyti paci-entai. CD 1,3 karto didino riziką numirti, sergant ŠOI (95 proc., ŠS 1,3, PI 0,33 – 4,99, p<0,05). Kateterizacijos atveju mirė n = 21 (42,3 proc.) pacientų ir daugiau nei trys ketvirtadaliai - 76,5 proc. (n = 13 iš 17), kuriems taikyta IK. Abiem atvejais gautas statistiškai reikšmingas skirtu-mas, nes nemirė nė vienas pacientas, sirgęs ŠOI be kateterizacijos (n = 7), p<0,05.

DiskusijaŠOI išlieka problema medicinos praktikoje,

ypač intensyvios terapijos skyriuose, nepaisant

99

to, jog pastaraisiais dešimtmečiais buvo sukurta daug prie-monių ir metodikų, siekiant mažinti šių infekcijų dažnį (1, 2). Literatūros duomenimis, pasaulyje tarp dažniausių hos-pitalinių infekcijų ŠOI tenka pirma ar antra vieta, dažniau nurodomos kvėpavimo takų infekcijos (5, 7). ŠOI papliti-mas intensyvios terapijos skyriuose, taip pat ir kardiologi-nio profilio, skirtingų šalių duomenimis, yra nuo 2 – 10 proc. išsivysčiusiose valstybėse, iki 20 – 40 proc. besivys-tančiose (8-16). Lietuvoje intensyvios terapijos skyriuose ŠOI sudaro 3,2 proc. (17, 18), o Kauno klinikų ITS – apie 3 proc. (1). Mūsų atliktame tyrime ŠOI dažnis KITS nusta-tytas tik 0,34 proc. galėtų būti dėl didelės pacientų kaitos, trumpos gydymo trukmės ir palankios skyriaus epidemio-loginės situacijos.

Kauno klinikų KITS gydytų pacientų bakteriurijos dažnis nepriklausė nuo tiriamųjų lyties. Ji buvo dažnesnė vyresniems pacientams. Tai atitinka kitų autorių duome-nis (3, 19).

Šlapimo pūslės kateterizacija 80 proc. atvejų sukelia ŠOI, kiekviena diena su šlapimo pūslės kateteriu didina šlapimo organų kolonizacijos mikroorganizmais tikimybę 2-6 proc., o labai sunkių būklių pacientams, sergantiems CD – iki 10 proc (2, 20). Vidutinė tirtų KITS pacientų ka-teterizacijos trukmė 10 d., taigi kiekvieno kateterizuoto paciento rizika mikrobinei kolonizacijai siekė bent 50-60 proc. ar daugiau, todėl beveik visi (>90 proc.) kateterizuo-tieji turėjo riziką sirgti ŠOI. Taigi, CD ir šlapimo pūslės kateterizacija nustatyti kaip ŠOI rizikos veiksniai atitiko ir kitų autorių nuomonę (21, 22).

Literatūros duomenimis, daugiausiai ITS uroinfekcijų sukelia vienas sukėlėjas, likusius 5-12 proc. – du (2, 5), tai yra kiek mažiau nei KITS. Kritinių būklių pacientams ŠOI dažniausiai sukelia enterobakterijos ir kitos Gneig lazdelės (50-60 proc.), taip pat enterokokai (15-20 proc.) bei grybai (apie 20 proc.) (2, 23). Mūsų tyrime taip pat dažniausiai (69 proc.) ŠOI sukėlė Gneig lazdelės (E. coli, Pseudomo-na, Klebsiella), Gteig kokai (enterokokai) dažniu visiškai atitiko bendrąją Lietuvos statistiką, o grybai (Candida) nustatyti triskart rečiau – mažiau nei vieną iš dešimties atvejų. Nors mūsų gauti rezultatai panašūs į kitų autorių duomenis, kaip ir į bendrąją Lietuvos ITS epidemiologinę situaciją (10-12, 18, 24), visgi dažniau tarp KITS pacientų ŠOI sukėlėjų tikėtina gramneigiama lazdelė. Tai galėtų būti siejama ir su šlapimo pasėlio ėmimo dažniu, technika bei laikymo iki ištyrimo sąlygomis, be to, paciento higienos poreikių užtikrinimu. Retesnė grybinė ŠOI kilmė nurodytų į mažesnį kardiologinio profilio pacientų polinkį imunosu-presijai.

Dažniausiai empiriškai skirta antibiotiko cefuroksi-mo (trys ketvirtadaliai ŠOI grupėje), ir tai vertinama kaip

adekvatus pasirinkimas vyraujant Gneig lazdelių sukeltai ŠOI. Literatūros duomenimis, prieš skiriant antibakterinį gydymą, svarbiausia atsižvelgti į skyriaus individualią epi-demiologinę situaciją, paciento rizikos veiksnius, ankstesnį antibakterinį gydymą bei tikėtiną rezistentiškų sukėlėjų galimybę (25). Mūsų tyrimo duomenys ir suteikia gydy-tojui galimybę racionaliai parinkti individualiai adekvatų empirinį antimikrobinį gydymą pagal aktualią epidemio-loginę KITS padėtį. Jei paciento būklė nėra sunki ir nėra rezistentiškų sukėlėjų rizikos, ŠOI gydymui tinka skirti antros kartos cefalosporino (cefuroksimo) ar fluorchinolo-no, o kritinių būklių pacientams, taip pat esant didelei re-zistentiškos floros tikimybei empirinei antibiotikoterapijai vertėtų rinktis betalaktaminį antibiotiką su betalaktamazių inhibitoriumi (ampiciliną su sulbaktamu, amoksiciliną su klavulanine rūgštimi, piperaciliną su tazobaktamu, cefope-razoną su sulbaktamu) arba karbapenemus (meropenemą, imipenemą ar ertapenemą), o esant Gteig floros rizikai – vankomiciną (24, 26).

Šio tyrimo metu nustatėme, jog kiek mažiau nei pusei sirgusiųjų ŠOI empirinis antibakterinis gydymas buvo ade-kvatus, tuomet nustatyta ir trumpesnė ŠOI gydymo trukmė, lyginant su pacientų grupe, kuriems empirinė antibiotikote-rapija buvo neadekvati. Tai dar kartą įrodo adekvataus em-pirinio antibakterinio gydymo praktinę vertę. Dažniausiai gydymas neadekvatus buvo dėl vieno ar abiejų sukėlėjų atsparumo cefuroksimui (P. aeruginosa, Klebsiella spp., enterokokų), taip pat jų derinių su retesniais ko-patogenais (Corynebacterium, Citrobacter). P. aeruginosa šioje grupė-je buvo jautri ceftazidimui, amikacinui, karbapenemams, Klebsiella spp. – piperacilinui-tazobaktamui, karbapene-mams, o enterokokai ir Corynebacterium – vankomicinui, ir tai atitiko kitų šalių duomenis (24, 25). Pagal patiks-lintus sukėlėjų duomenis svarbu kuo skubiau modifikuo-ti gydymą, keičiant ar pridedant reikiamą AB, plečiant ar atvirkščiai – siaurinant antimikrobinį veikimą. Dažniau-sias sukėlėjas – E. coli – tik 2 pacientams buvo atsparus cefuroksimui, todėl galima daryti prielaidą, kad 2007-2011 m. KITS išplėstinio spektro betalaktamazes gaminančių E. coli beveik nepasitaikė, nors pasaulyje jos dažnis kai kur siekia net 30 proc. (9, 24, 25, 27).

Adekvati empirinė antibiotikoterapija KITS pacientams ženkliai (beveik 5 kartus) trumpino gydymo trukmę. Trum-piau gydyti tie pacientai, kuriems ŠOI sukėlė E. coli, nes būtent šio sukėlėjo ŠOI atveju empirinis gydymas dažniau buvo adekvatus. Labai sunkių būklių, mechaniškai venti-liuotiems pacientams ŠOI dažniau sukeldavo šiaip jau men-kesnio virulentiškumo mikroorganizmas - enterokokas. Šių pacientų gydymo trukmė 5-6 kartus ilgesnė nei pacientų su E. coli sukelta ŠOI, todėl šlapime išaugintą E. coli KITS

100

galime laikyti reliatyviai palankesniu prognostiniu veiks-niu, sergant ŠOI. Enterokokų sukelta ŠOI minėtam pacien-tų kontingentui nurodo į didesnį jų pažeidžiamumą infek-cijos atžvilgiu, be to, šie Gteig kokai dažniau ŠOI sukelia veikdami sinergizme: jie dažniau išauginti kartu su kitu sukėlėju, taip pat kitų lokalizacijų hospitaline infekcija jau sergantiems pacientams. Tai galėjo turėti įtakos ir ilgesnei šios pacientų grupės hospitalizavimo trukmei. Candida spp. grybo sukeltos ŠOI dažniau pasireiškė kritinės būklės, didelės gydymo ITS trukmės, mechaniškai ventiliuotiems, kateterizuotiems, ilgai gydytiems įvairiais antibakteriniais vaistais pacientams, kaip nurodoma ir kituose šaltiniuose (28, 30, 31). Grybo sukeltos ŠOI gydymo trukmė galėjo būti ilgiausia, nes priešgrybinis gydymas neskirtas.

KITS pacientų mirštamumas sergant ŠOI siekia apie 40 proc., kitų šalių ITS jis svyruoja nuo 20 iki 50 proc. (32, 33). CD mūsų tyrime nustatytas kaip akivaizdus miršta-mumo rizikos veiksnys kritinių būklių pacientams sergant ŠOI, atitinkantis ir kitų autorių duomenis (15, 34). Ilgalai-kė šlapimo pūslės kateterizacija kritinių būklių pacientams labai didina urosepsio ir septicemijos išsivystymo riziką, o tokios būklės pacientų mirštamumą didina tiek mūsų, tiek ir kitų autorių duomenimis (35, 36). Esant neadekvačiam empiriniam ŠOI gydymui mirė ne visi pacientai: ketvirta-daliui antimikrobinis gydymas pakeistas ar kombinuotas su adekvačiu antibiotiku. Olandų autoriai nurodo, kad būtina pagal naujausias rekomendacijas modifikuoti antimikrobi-nį gydymą, jei per 5 d. nestebima teigiamo klinikinio efek-to, taip gerinant pacientų išeitis (37), tačiau mirštamumo palyginimui po gydymo modifikavimo duomenų moksli-nėje literatūroje stinga.

Šis tyrimas turi kelis ribotumus. Pirmiausia, retros-pektyvinio tyrimo pobūdis. Nepaisant to, kad toks tyrimo dizainas nėra pats informatyviausias, tyrimo pobūdis yra praktiškas, ieškant galimų rizikos veiksnių retų patologijų atvejais, kaip mūsų atveju. Antra, mes netyrėme gydymo adekvatumo pagal tai, ar bakteriurija (ŠOI) buvo hospi-talinės ar visuomeninės kilmės, ar buvo komplikuotos ar nekomplikuotos ŠOI atvejai. Nors ir kitų rizikos veiksnių analizė galėtų pateikti papildomų duomenų apie empirinės antibiotikoterapijos adekvatumą ir leistų pateikti daugiau išvadų dėl racionalaus empirinio antibiotikų skyrimo pro-porcijų, esama duomenų analizė yra pakankamai reprezen-tatyvi kasdieninei situacijai, kuomet pakankama informa-cija apie galimo sukėlėjo pobūdį, ŠOI komplikuotumą ir kitus veiksnius yra labai ribota. Trečia, mūsų statistinė duo-menų analizė nėra daugiapakopė. Nors daugiapakopė statis-tinė duomenų analizė būtų informatyvesnė įrodant rizikos veiksnių reikšmes, mūsų atveju kėlėme tikslą įvertinti, ar pasaulyje žinomi rizikos veiksniai yra aktualūs Lietuvos

tretinio lygio ligoninėje, ar ne. Mūsų tyrime mes patvir-tinome, kad Lietuvoje jie yra aktualūs, ir todėl būtina rasti organizacinių ir finansinių galimybių įgyvendinti tarptauti-nes rekomendacijas savalaikiai diagnozuojant ir racionaliai parenkant empirinę antibiotikoterapiją.

RekomendacijosŠlapimo pūslės kateterius naudoti tik esant būtinoms

indikacijoms: šokas, didelės apimties ir ilgos trukmės operacija, sunki pilvo ir inkstų trauma, o juos laikyti kiek įmanoma trumpiau. Ūminio inkstų pažeidimo atveju taikyti epizodinę, o ne nuolatinę kateterizaciją. Kateterizavus šla-pimo pūslę, būtina stebėsena dėl šlapimo organų infekcijos. Atsiradus pirmiesiems jos požymiams, kuo greičiau skirti adekvačią empirinę antibiotikoterapiją. Mūsų tyrimo duo-menys ir suteikė KITS gydytojui galimybę racionaliai indi-vidualiai parinkti adekvatų empirinį antimikrobinį gydymą. Grybinės kilmės infekcijos atveju būtina skirti priešgrybinį gydymą. Neadekvataus empirinio antimikrobinio gydymo atveju jį modifikuoti, taip ženkliai trumpinant gydymo tru-kmę, hospitalizacijos KITS trukmę bei gerinant pacientų baigtis. Atsižvelgti į CD sergančiuosius: jie pasižymi padi-dinta sergamumo ŠOI ir mirštamumo nuo jos rizika, todėl šių ligonių hospitalinei priežiūrai turi būti sudaromos bū-tinosios tinkamos hospitalinę priežiūrą ir racionalų vaistų vartojimą užtikrinančios praktinės sąlygos.

IšvadosBakteriurija dažnesnė >65 m. amžiaus pacientams. Be-

veik visuomet bakteriurija susijusi su šlapimo organų in-fekcija, jos reikšmingi rizikos veiksniai – cukrinis diabetas ir šlapimo pūslės kateterizacija. Du trečdaliai šlapimo orga-nų infekcijos sukėlėjų - gramneigiamos lazdelės, iš jų pusė - E. coli. Dažniausiai empiriškai šlapimo organų infekcija gydyta intraveniniu cefuroksimu. Empirinis antibakterinis gydymas adekvatus buvo mažiau nei pusei atvejų, dažniau-sia gydymo neadekvatumo priežastis – sukėlėjo atsparumas skirtam antibiotikui. Tiek šlapimo organų infekcija, tiek ir jų kolonizacija mikrobais didino hospitalizacijos Kardio-logijos intensyvios terapijos skyriuje trukmę. Hospitaliza-cijos Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje trukmė mažesnė, kai šlapimo organų infekcijos sukėlėjas E. coli, didžiausia, kai grybas. Adekvataus antibakterinio gydymo atveju tiek šlapimo organų infekcijos gydymo trukmė, tiek ir bendra hospitalizacijos Kardiologijos intensyvios terapi-jos skyriuje trukmė ženkliai mažesnė. Kardiologijos inten-syvios terapijos skyriaus pacientų, sergančių šlapimo orga-nų infekcija, mirštamumas 40 procentų. Jį didino vyresnis nei 50 m. amžius, cukrinis diabetas bei šlapimo pūslės ka-teterizacija, ypač – ilgalaikė.

101Literatūra1. Adukauskienė D., Kinderytė A., Tarasevičius R., Vitkauskienė

A. Uroinfekcijos etiologija, rizikos veiksniai ir baigtis. Medi-cina (Kaunas), 2006;42(10):805-09.

2. Lopez MJ, Cortez JA. Urinary tract colonization and infection in critically ill patients. Med Intensiva 2012;36(2):143-51.http://dx.doi.org/10.1016/j.medine.2011.06.003

3. Al-Qas Hanna F, Sambirska O, Iyer S, Szpunar S, Fakih MG. Clinician practice and the National Healthcare Safety Network definition for the diagnosis of catheter-associated urinary tract infection. Am J Infect Control 2013;13:973-5.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2013.05.024

4. Al-Tawfiq JA, Amalraj A, Memish ZA. Reduction and surveil-lance of device-associated infections in adult intensive care units at a Saudi Arabian hospital, 2004-2011. Int J Infect Dis 2013;13:228-32.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2013.06.015

5. Vincent JL, Rello J, Marshall J. et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009;302:2323-9.http://dx.doi.org/10.1001/jama.2009.1754

6. Segagni Lusignani L, Blacky A, Starzengruber P, Diab-Elscha-hawi M, Wrba T, Presterl E. A national point prevalence study on healthcare-associated infections and antimicrobial use in Austria. Wien Klin Wochenschr 2016;10:1-6http://dx.doi.org/10.1007/s00508-015-0947-8

7. Hu B, Tao L, Rosenthal VD, Liu K, Yun Y, Suo Y, Gao X, Li R, Su D, Wang H, Hao C, Pan W, Saunders CL. Device-asso-ciated infection rates, device use, length of stay, and mortality in intensive care units of 4 Chinese hospitals: International Nosocomial Control Consortium findings. Am J Infect Control 2013;41(4):301-6.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2012.03.037

8. El-Kholy A, Saied T, Gaber M, Younan MA, Haleim MM, El-Sayed H, El-Karaksy H, Bazara'a H, Talaat M. Device-associ-ated nosocomial infection rates in intensive care units at Cairo University hospitals: first step toward initiating surveillance programs in a resource-limited country. Am J Infect Control 2012;40(6):216-20.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2011.12.010

9. Joon Ho Lee, Sun Wook Kim, Byung Il Yoon, U-Syn Ha, Dong Wan Sohn and Yong-Hyun Cho. Factors that affect nosocomial catheter-associated urinary tract infection in intensive care units: 2-Year Experience at a Single Center. Korean J Urol 2013;54(1):59-65.http://dx.doi.org/10.4111/kju.2013.54.1.59

10. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson, K, Morrell G. et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control 2009;37:783-805.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2009.10.001

11. Agodi A, Auxilia F, Barchitta M, Brusaferro S, D'Alessandro,

D, Montagna MT. et al. Building a benchmark through active surveillance of intensive care unit-acquired infections: the Italian network SPIN-UTI. J Hosp Infect 2010;74:258-65.http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2009.08.015

12. Tay MK, Lee JY, Wee IY, Oh HM. Evaluation of intensive care unit-acquired urinary tract infections in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2010;39(6):460-5.

13. Simonetti A, Ottaiano E, Diana MV, Onza C, Triassi M. Epidemiology of hospital-acquired infections in an adult in-tensive care unit: results of a prospective cohort study. Ann Ig 2013;25(4):281-9.

14. Ak O, Batirel A, Ozer S, Çolakoğlu S. Nosocomial infections and risk factors in the intensive care unit of a teaching and research hospital: a prospective cohort study. Med Sci Monit 2011;17(5):29-34.http://dx.doi.org/10.12659/MSM.881750

15. Gillen JR, Isbell JM, Michaels AD, Lau CL, Sawyer RG. Risk factors for urinary tract infections in cardiac surgical patients. Surg Infect 2015;16(5):504-8.http://dx.doi.org/10.1089/sur.2013.115

16. Álvarez Lerma F, Carrasco M, Otal JJ, Palomar M, Olaechea P, Peris X, Iglesias L, Martínez Pellus A, Arenzana A, Ballesteros JC; Grupo de Estudio ENVIN-HELICS. Invasive device-related infections after heart surgery. Med Intensiva 2013;37(9):584-92.http://dx.doi.org/10.1016/j.medine.2012.12.008

17. Valinteliene R, Gailiene G, Berzanskyte A. Prevalence of healthcare-associated infections in Lithuania. J Hosp Infect 2012;80(1):25-30.http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2011.09.006

18. Lietuvos higienos instituto hospitalinių infekcijų epidemio-loginės priežiūros reanimacijos ir intensyvios terapijos sky-riuose ataskaitos: 2012m. ataskaita (http://www.hi.lt/images/RITS_2012-bendra_new.pdf)

19. M.G. Fakih, S.P. Shemes, M.E. Pena, N. Dyc, J.E. Rey, S.M. Szpunar. et al. Urinary catheters in the emergency department: very elderly women are at high risk for unnecessary utilization. Am J Infect Control 2010;38:683–8.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2010.04.219

20. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL, Shirtliff ME. Com-plicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev 2008;21(1):26-59.http://dx.doi.org/10.1128/CMR.00019-07

21. Van der Kooi TI, de Boer AS, Mannien J, Wille JC, Beaumont MT,Mooi BW, et al. Incidence and risk factors of device-as-sociated infections and associated mortality at the intensive care in the Dutch Surveillance System. Intensive Care Med 2007;33:271-8.http://dx.doi.org/10.1007/s00134-006-0464-3

22. Mojtahedzadeh M, Panahi Y, Fazeli MR, Najafi A, Pazouki M, Navehsi BM, et al. Intensive care unit-acquired urinary

102tract infections in patients admitted with sepsis: etiology, risk factors, and patterns of antimicrobial resistance. Int J Infect Dis 2008;12:312-8.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2007.09.005

23. Olaechea PM, Insausti J, Blanco A, Luque P. Epidemio-logy and impact of nosocomial infections. Med Intensiva 2010;34:256-67.http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2009.11.013

24. Lu PL, Liu YC, Toh HS, Lee YL, Liu YM, Ho CM, Huang CC, Liu CE, Ko WC, Wang JH, Tang HJ, Yu KW, Chen YS, Chuang YC, Xu Y, Ni Y, Chen YH, Hsueh PR. Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 2009-2010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Int J Antimicrob Agents 2012;40:37-43.http://dx.doi.org/10.1016/S0924-8579(12)70008-0

25. Zilberberg MD, Shorr AF. Secular trends in gram-negative resistance among urinary tract infection hospitalizations in the United States, 2000-2009. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):940-6.http://dx.doi.org/10.1086/671740

26. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD. et al. Diagnosis, preven-tion, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(5):625-63.http://dx.doi.org/10.1086/650482

27. Tham J, Odenholt I, Walder M, Andersson L, Melander E. Risk factors for infections with extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in a county of Southern Sweden. Infect Drug Resist 2013;19(6):93-97.http://dx.doi.org/10.2147/IDR.S46290

28. Massanet P, Jung B, Molinari N, Villiet M, Moulaire V, Roch-Torreilles I, Jaber S, Reynes J, Corne P. Antifungal treatment for suspected or proved candidiasis in the critically ill. Ann Fr Anesth Reanim 2014;33(4):232-9.http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.02.016

29. Kennedy EH, Greene MT, Saint S. Estimating hospital costs of catheter-associated urinary tract infection. J Hosp Med 2013;8(9):519-22.http://dx.doi.org/10.1002/jhm.2079

30. Yang SP, Chen YY, Hsu HS, Wang FD, Chen LY, Fung CP. A risk factor analysis of healthcare-associated fungal infections in an intensive care unit: a retrospective cohort study. BMC Infect Dis 2013;9(13):10.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-13-10

31. Maldonado I, Arechavala A, Guelfand L, Relloso S, Garbasz C; de la Red de Micología de la Ciudad de Buenos Aires. Ye-ast urinary tract infections. Multicentre study in 14 hospitals belonging to the Buenos Aires City Mycology Network. Rev Iberoam Micol 2016;15:77-7.

32. Chen YY, Chen LY, Lin SY, Chou P, Liao SY, Wang FD. Surveillance on secular trends of incidence and mortality for device-associated infection in the intensive care unit setting at a tertiary medical center in Taiwan, 2000-2008: a retrospective observational study. BMC Infect Dis 2012;12:209.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-12-209

33. Pradhan NP, Bhat SM, Ghadage DP. Nosocomial infections in the medical ICU: a retrospective study highlighting their prevalence, microbiological profile and impact on ICU stay and mortality. J Assoc Physicians India 2014;62(10):18-21.

34. Lola I, Levidiotou S, Petrou A, Arnaoutoglou H, Apostolakis E, Papadopoulos GS. Are there independent predisposing factors for postoperative infections following open heart surgery? J Cardiothorac Surg 2011;14(6):151.http://dx.doi.org/10.1186/1749-8090-6-151

35. Lo, E., L. Nicolle. et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:41–50. http://dx.doi.org/10.1086/591066

36. Laurie J. Conway, Elaine L. Larson. Guidelines to prevent catheter-associated urinary tract infection: 1980 to 2010. Heart Lung 2012;41(3):271–283.http://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2011.08.001

37. Spoorenberg V, Prins JM, Stobberingh EE, Hulscher ME, Ge-erlings SE. Adequacy of an evidence-based treatment guideline for complicated urinary tract infections in the Netherlands and the effectiveness of guideline adherence. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32(12):1545-56.http://dx.doi.org/10.1007/s10096-013-1909-6

URINARY TRACT INFECTION IN CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT

D. Adukauskienė, T. Kaučikas, A. Adukauskaitė, R. Mačiulaitis, I. Skarupskienė, D. Pentiokinienė,

G. StanaitienėKey words: urinary tract infection, risk factors, antimicrobial

treatment, mortality.SummaryAim of study. Estimation of urinary tract infection (UTI) risk

factors, antimicrobial treatment, length of UTI-treatment and stay in Cardiac intensive care unit (CICU), mortality and its risk factors in CICU patients.

Methods. Retrospective analysis of data of 57 patients with bacteriuria, who were treated in Kaunas Clinics CICU.

Results. Bacteriuria rate between males and females was found to be equal (47,4 % and 52,5 %). Mean age 73,01 ± 12,3 y/o; bacteriuria was more often present among patients over 65 y/o compared to younger ones, p<0,05. 52 out of 57 had UTI. UTI has evolved in all 11 patients with diabetes mellitus (DM). Urinary catheterization was performed in 49 patients, of whom 45 had UTI. Mean urinary catheterization duration was found to be 10±2 days. Most often UTI was caused by Gram-negative rods – 44 cases out of 64, among which by E. coli – 43,2 % (p<0,05); fungi were

103found in critical and longer treated patients. The most often used antibiotic (AB) – cefuroxime (77 %). Duration of UTI in patients with adequate empirical antibacterial treatment (n= 24, 46 %) was 9,9±4,7 days, in patients with inadequate AB-treatment (usually because of antibacterial resistance) 15,7±3,3 days, p<0,05. Mean length of stay in CICU in case of colonization was 3,6±1,8 days, in case of UTI - 10,67±3,9 days and generally mean length of stay in CICU was found to be 1,08±0,4 days, p<0,05. When UTI was caused by fungi, length of stay in CICU was 27,75±12,3 days, when caused by bacteria - 10,68±5,3 days, p<0,05. When empiri-cal antibacterial treatment was adequate, duration of treatment in CICU was 3,3±2,1 days, when inadequate - 14,7±5,3 days, p<0,05. Mortality was related to age over 50 y/o, DM (95%, OR 1,3, CI 0,33 – 4,99), urinary tract catheterization and its duration (all patients were catheterized; among those with long term catheterization 76 % died), p<0,05.

Conclusions. Bacteriuria is prevalent among patients over 65 y/o and is almost always related to UTI, which has relevant risk

factors, such as DM and urinary catheterization. Two thirds of UTI causal agents are Gram-negative rods, in half of cases - E. coli. Most often empirical antibiotic was intravenous cefuroxime. Empirical antibiotic treatment was adequate in half of the cases; the most often cause of inadequacy was antimicrobial resistance. Length of stay in CICU was longer not only in case of UTI, but in case of urinary colonization as well. Length of stay in CICU was shortest when UTI was caused by E. coli and longest when caused by fungi. In case of adequate antibacterial treatment, the length of UTI-treatment as well as stay in CICU is significantly shorter. Mortality of CICU patients with UTI is 40 %. The mortality rate was related to age over 50 y/o, DM and urinary catheterization, especially, long term.


Gauta 2016-04-06

104



DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.034

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Tomas Aukštikalnis, el. p. [email protected]

REABILITACIJA / REHABILITATION

Raktažodžiai: reabilitacija, izokinetinė, paauglių, nu-garos, skausmas.

SantraukaNespecifinės kilmės apatinės nugaros dalies skaus-mas išlieka didele šiuolaikinės visuomenės proble-ma, o jį patiriančiųjų amžius vis jaunėja. Moksli-ninkai diskutuoja dėl skirtingų metodikų nevieno-do efektyvumo skirtingo amžiaus pacientams. Lie-mens raumenų izokinetinio treniravimo terapinis poveikis esant apatinės nugaros dalies skausmams pradėtas tyrinėti visai neseniai. Mokslinių darbų, kuriuose nagrinėjama ši tematika, publikuota vie-netai, o darbuose aprašomi tyrimai buvo atliekami tik suaugusiųjų populiacijose. Dėl to būtina ieškoti naujų veiksmingų nugaros skausmo gydymo meto-dikų (ypač vaikams), objektyviais tyrimo būdais pa-tikrinti metodų efektyvumą. Tyrimo tikslas: palyginti izokinetinės treniruotės ir stuburo stabilizavimo pratimų efektyvumą gydant paauglių apatinės nugaros dalies skausmus. Tyrimo metodai. Tyrimas atliktas VšĮ VULSK filialo Vaikų ligoninėje, Vaikų fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. 2013.01 – 2014.06 mėn. dalyvavo pacien-tai, atlikę ambulatorinę reabilitaciją II, atitinkantys atrankos kriterijus. Tyrime dalyvavo 75 tiriamieji: 48 (64%) mergaitės ir 27 (36%) berniukai, nugaros skausmą patiriantys 12-17 m. amžiaus paaugliai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 15,1±1,26m. Ti-riamieji buvo suskirstyti į dvi grupes taikant atsi-tiktinės atrankos metodą. Abiejų grupių pacientams 16 dienų buvo taikoma po vieną 30 min. trukmės individualų kineziterapijos užsiėmimą (izokineti-nė liemens raumenų treniruotė arba stuburą stabi-

lizuojančių pratimų kompleksas). Kitas reabilitaci-nes priemones grupės gavo vienodai, remiantis Lie-tuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro V-50 įsakymu. Visi tiriamieji buvo vertinami parinktais ištyri-mo metodais: matuojamas tiriamųjų ūgis ir svoris, vertinama juosmens raumenų statinė ištvermė pa-gal McGill metodiką, matuojamas juosmeninės stu-buro dalies paslankumas pagal modifikuotą Clark-son metodiką. Izokinetiniu dinamometru „BIODEX 4 PRO“ buvo vertinama pilvo ir nugaros raume-nų jėga ir dinaminė ištvermė. Tiriamųjų juntamo skausmo intensyvumas buvo vertinamas vizualinės analogijos skausmo skale. Roland-Morris klausimy-nas vertinant skausmo sukeltos negalios lygį. Ištyri-mas buvo atliekamas prieš reabilitacijos ciklą, po jo. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant specializuotus statistikos paketus.Po reabilitacijos abiejose tiriamųjų grupėse buvo nustatytas statistiškai reikšmingas juosmeninės stuburo dalies paslankumo padidėjimas (p<0,05), liemens raumenų statinės ištvermės padidėjimas (p<0,05), liemens tiesėjų dinaminės ištvermės bei maksimalios jėgos (p<0,05) padidėjimas. Abiejo-se grupėse buvo nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,05) funkcinio savarankiškumo lygio padidėji-mas bei juntamo skausmo intensyvumo sumažėji-mas (p<0,05). Lyginant abi grupes tarpusavyje ne-buvo nustatyta reikšmingų skirtumų (p>0,05), iš-skyrus - izokinetinė treniruotė geriau didina liemens statinę ištvermę (p<0,05).Išvados. Po reabilitacijos procedūrų ciklo tiriamų-jų funkciniai rodikliai ryškiai pagerėjo, padidėjo savarankiškumo lygis. Nei viena metodika nebuvo

IZOKINETINĖS TRENIRUOTĖS REIKŠMĖ PAAUGLIŲ APATINĖS NUGAROS DALIES SKAUSMŲ REABILITACIJOJE

Tomas Aukštikalnis2, Juozas Raistenskis1,2, Romualdas Sinkevičius2, Lina Varnienė1,2, Vaiva Strukčinskaitė2, Vilma Dudonienė3, Kristina Aukštikalnienė4,

Emilis Janeliauskas4, Emilija Šinkūnienė1

1Vilniaus universiteto Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos katedra,2 Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, Vaikų fizinės medicinos ir reabilitacijos centras, 3 Lietuvos sporto universitetas, 4Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

105

efektyvesnė kitos atžvilgiu: vienodai gerai mažina skausmą bei jo sukeltus apribojimus ir negalią, vie-nodai gerai didina lankstumą bei juosmens paslan-kumo rodiklius, vienodai gerai didina liemens rau-menų jėgą. Izokinetinė treniruotė geriau didina lie-mens statinę ištvermę.

ĮvadasŠiuolaikiniame pasaulyje dėl pakitusio, netaisyklingo

ir sėslaus gyvenimo būdo, sumažėjusio judrumo, streso, kitų biopsichosocialinių aplinkybių vis dažniau į gydytojus kreipiasi įvairaus amžiaus pacientai, jaučiantys juosmens skausmus. Apatinės nugaros dalies skausmas (ANS) yra dažniausiai pasitaikantis judamojo-atramos aparato skaus-mas [1] ir viena iš dažniausių trumpalaikio nedarbingumo priežasčių [2,3]. Ši problema vargina apie 40% visų dir-bančių žmonių [4]. Net 60%-80% visų planetos gyventojų nugaros skausmą patiria bent kartą gyvenime [5], o nuo pa-sikartojančio ūmaus nugaros skausmo išsivysčiusiose ša-lyse kenčia net 34% gyventojų [6]. 80 – 90% visų nugaros skausmų būna nespecifiniai (NANS) [7] ir tik ~10% ANS atvejų priežastys yra aiškios ir specifinės [8]. NANS priski-riamas maždaug 19 iš 20 atvejų. Epidemiologiškai-is-toriškai apatinės nugaros dalies skausmas dažniausia yra vyresnio amžiaus žmonių problema, ir buvo manoma, kad vaikų amžiui NANS nebūdingas ir labai retas, todėl nekreiptas reikšmingas dėmesys. Pastaruoju metu stebima bloga tendencija: nugaros skausmas pasireiškia vis jaunes-niems žmonėms. Ženkliai padaugėjo ANS skausmo atvejų tarp paauglių ir vaikų [9]. Nors ankstyvoje vaikystėje nu-garos skausmas nėra labai dažnas, tačiau skausmo atvejų ženkliai padaugėja pasiekus paauglystę [10] ir ypač pirmai-siais paauglystės metais, mergaitėms labiau nei berniukams [11-13]. Nuo ankstyvo mokyklinio iki 18 metų amžiaus NANS patiria nuo 4,7% iki 74,4% vaikų ir paauglių [14]. Su amžiumi vaikų, patyrusių nugaros skausmus, nuosekliai daugėja. Ilgalaikio tyrimo metu nustatyta, kad net trečda-lis (~33%) 9 metų amžiaus vaikų jau buvo patyrę nugaros skausmus. 13 metų amžiuje šis skaičius šiek tiek sumažė-ja (iki ~28°), tačiau tarp 15 metų vaikų nugaros skausmus jau yra patyrę beveik pusė vaikų (~48%). Vaikystėje patirti ANS yra linkę kartotis (nuo 30% iki 60,5%) bei tapti lė-tiniais (11,3%) [15-19], taip pat tai yra vienas svarbiausių rizikos veiksnių ANS atsirasti suaugus [20]. Pagal Harreby [21] tyrimą, paauglystėje, ypač greito augimo metu, patir-tas NANS 84% tiriamųjų atsikartojo suaugus ir buvo daug intensyvesnis.

Paauglystėje atsirandančiam nugaros skausmui būdin-ga didelis intensyvumas ir didelė pasikartojimo tikimybe [22], didelis rezistentiškumas medikamentiniam gydymui,

tačiau skirtingai nei suaugusiems net ir stiprus trumpalai-kis skausmas ne taip stipriai sutrikdo kasdienes veiklas. 2008m. T. Sato su bendraautoriais atlikto tyrimo metu nu-statyta, kad 81,9% vaikų su ANS nepatiria jokių apribojimų savo veikloje, ir tik 4,2% turėjo sutrikdytą kasdienę veiklą.

Vaikams su NANS, kuriems skausmui malšinti reika-linga medikamentinė pagalba, paplitimas siekia 8–16% [23,24].

Nugaros skausmas yra žemiau šonkaulių lanko ir aukš-čiau sėdmeninių klosčių juntamas skausmas [25]. Ūminis skausmas trunka iki 4–6 sav., jį dažniausiai sukelia audinio arba organo pažeidimas (trauma, uždegimas), pažeidimui išnykus skausmas nurimsta. Poūminis skausmas trunka 6–12 sav. (iki 3 mėn.). Lėtinis skausmas be pertraukos tę-siasi ilgiau nei 3 mėnesius arba ilgiau nei 6 mėn. su pertrau-komis, neturi organinio pagrindo ar pažeidimas jau seniai sugijęs, traktuojamas kaip atskira liga.

Nugaros skausmo priežastys labai įvairios. Specifinį nugaros skausmą sukelia nustatomas struktūrinis, organi-nis pažeidimas [26]. Nespecifinis nugaros skausmas – tai nugaros skausmas, kai objektyviais tyrimo metodais nepa-vyksta nustatyti skausmo priežasties arba specifinė patolo-gija yra paneigiama.

Labiausiai paplitusi nugaros skausmo atmaina – nespe-cifinis apatinės nugaros dalies skausmas. Viena iš dažnes-nių priežasčių yra juosmeninės stuburo dalies segmentų ne-stabilumas [27], atsirandantis dėl raumenų jėgų disbalanso, raiščių ar raumenų patempimo, įvairių tarpslankstelinių diskų ar facetinių sąnarių, kitų nežymių apatinės nugaros dalies struktūrų pakitimų. NANS patogenezėje be biologi-nių veiksnių daug reikšmės turi ir sudėtingi psichologiniai, emociniai, socialiniai veiksniai ir ryšiai.

Yra daug apatinės nugaros dalies skausmo gydymo būdų: medikamentinis, fizinės medicinos ir reabilitacijos priemonių, chirurginis, netradicinės medicinos ir kt. Gy-dimo priemonių pasirinkimas priklauso nuo skausmo atsi-radimo priežasties, laiko, lokalizacijos, paciento amžiaus, priemonių efektyvumo asmeniui, tų priemonių toleravimo, gydytojo darbinės patirties, paciento skausmo patirties, įsi-tikinimų ir kt. Dažniausiai naudojamas nemedikamentinis NANS gydymo būdas yra kompleksinės reabilitacinės prie-monės, kurių viena iš dedamųjų yra kineziterapija. Skirtin-gų kineziterapijos metodikų gausa lemia skirtingą efektyvu-mą gydant NANS (ypač skirtingoms amžiaus ir lyties gru-pėms), todėl tyrėjams vis dar nepavyksta įrodyti, kad viena fizinių pratimų metodika yra efektyvesnė už kitas [28,29].

Viena dažniausiai naudojama tikslinių fizinių pratimų metodika – juosmeninės stuburo dalies segmentų stabili-zavimas. Atliekant stabilizavimo pratimus dėl raumenų įsitempimo yra ribojamas tam tikro sąnario arba sąnarių

106

judrumas, išliekant normaliam nesutrikusių segmentų ju-drumui. Stuburą stabilizuojančių pratimų paskirtis – kuo mažiau apkrauti pažeistą segmentą, neprarandant stiprina-mųjų savybių [30,31].

Viena iš tikslinių fizinių pratimų metodikų yra izoki-netinė treniruotė. Jos efektyvumas gydant NANS labiau tyrinėjamas tik pastaraisiais metais. Izokinetinė treniruotė leidžia atlikti judesius apribotoje plokštumoje, saugiai ap-kraunant specifines raumenų grupes. Stuburas viso judesio metu išlieka stabilus, pacientas gali išvystyti maksimalią juosmeninio korseto raumenų jėgą, išvengiant skausmo, traumatizmo, pervargimo, padeda lavinti raumenų agonis-tų-antagonistų aktyvavimo jėgą bei laiką [32]. Izokineti-nio treniravimo privalumai leidžia atlikti saugią, tačiau op-timalų krūvį suteikiančią liemens raumenų treniruotę.

Darbo tikslas: palyginti izokinetinės treniruotės ir stu-buro stabilizavimo pratimų efektyvumą gydant paauglių (12-17 metų amžiaus) NANS.

Tyrimo objektas ir metodaiDauguma tyrėjų sutinka, kad fizinis aktyvumas yra fi-

zinio pajėgumo pagrindas ir viena pagrindinių priemonių, išlaikant ar stiprinant sveikatą. Labai svarbus tinkamas fi-zinės būklės lavinimas, taip pat testavimas, kad būtų gali-ma ne tik objektyviai įvertinti pokyčius, tikslingai taikyti reikalingas fizines veiklas, bet ir prevenciškai užkirsti kelią NANS atsiradimui. Puberto laikotarpiu, ypač „augimo šuo-lio“ metu, skeletas auga greičiau nei minkštieji audiniai, stipriai pakinta kūno biomechanika, neurohumoralinis val-dymas, o tai lemia kitokias nei suaugusiųjų judamojo ap-arato savybes, sėkmingą atsaką į gydymą bei prevenciją. Paaugliams izokinetinės liemens raumenų jėgos ir nugaros skausmo ryšys yra menkai ištirta tema, o ieškant optima-laus NANS gydymo metodo tikslinga objektyviai įvertinti skirtingų metodikų efektyvumą.

Tyrimas buvo atliktas Vaikų ligoninėje, Vilniaus uni-versiteto ligoninės Santariškių klinikų filiale, Vaikų fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje, 2013.01 – 2014.06 mėn., pacientai, atlikę ambulatorinę reabilitaciją II, atitin-kantys poūminio ir lėtinio nespecifinio nugaros skausmo kriterijus. Atmetimo kriterijai: „raudonųjų vėliavėlių“ bu-vimas, kliniškai išryškėjusios kardiovaskulinės sistemos ligos, neurologinės ligos, nesusijusios su NANS, cukrinis diabetas, kitos sunkios gretutinės bei nekompensuotos sis-teminės ligos.

Pacientai atsitiktine tvarka suskirstyti į dvi grupes: 1) kineziterapiją atliekantys stuburo stabilizavimo kom-

pleksą salėje (KT), 2) treniruotę atliekantys izokinetine treniravimo siste-

ma „Biodex pro 4“ („Biodex“).

Kitas reabilitacijos priemones grupės gavo vienodai, remiantis LR sveikatos apsaugos ministro V-50 įsakymu.

Procedūros vykdytos vieną kartą per dieną, po 30 min., ARII laikotarpiu, po 16 užsiėmimų.

Abiejų grupių pirminiai ir galutiniai objektyvūs įverti-nimai atlikti „Biodex Pro 4” izokinetine sistema.

Pirminio ir poprocedūrinio ištyrimo seka: a) antro-pometriniai matavimai ir skausmo stiprumo vertinimas pagal VAS, b) juosmens paslankumo matavimai, pagal H.M. Clarkson. c) statinė liemens raumenų ištvermė pagal McGill, d) Roland-Morris klausimynas, skausmo sukeltos negalios lygiui, funkcinei būklei išmatuoti, e) liemens rau-menų izokinetinė dinamometrija: siekiant įvertinti liemens lenkėjų ir tiesėjų pajėgumą, tiriamųjų būklės pokyčius, at-liktas izokinetinis testavimas prieš ir po procedūrų abiem grupėms pagal protokolą - apšilimas veloergometru 5 min., 50 – 80W galingumo pasipriešinimu, palaikant 60 apsisu-kimų per minutę greitį, iki pulsas pasiekdavo 110–130 k./min. Prieš aparatinį testavimą 5 min. poilsis, per kurį suka-libruojamas Biodex‘as, atliekamas tiriamojo kūno padėties reguliavimas. Po jo raumenų aktyvacijai ir siekiant suma-žinti familiarizacijos efektą pacientui izokinetinio testavi-mo procedūrai, buvo atliekami bandomieji liemens tiesimo ir lenkimo judesiai 25%, 50%, 75% jėga, po kurių sekė 3min. pertraukėlė. Atliekamas testavimas pagal Biodex‘o protokolą. Po testavimo 5min. velotreniruotė raumenų at-palaidavimui minimaliu pasipriešinimu.

Biodex grupės tiriamiesiems procedūra prasidėdavo apšilimu, kaip testavimo protokole, po to taikyta 20 min. trukmės izokinetinė treniruotė „Biodex“ grįžtamojo ryšio funkcijos pagalba, kaitaliojant 30°/sek. ir 120°/sek. greičių sekas, 75% pajėgumu. Procedūros pabaigoje 5min. velo-treniruotė be apkrovos raumenų atpalaidavimui. KT grupės tiriamiesiems taikytas 30min. trukmės procedūra kinezite-rapijos salėje stuburo stabilizavimo pratimų kompleksas.

Tyrimo rezultataiIš viso tyrime dalyvavo 75 tiriamieji: 48 (64%) mer-

gaitės ir 27 (36%) berniukai. Tiriamųjų amžius svyruoja tarp 12 - 17 metų. Vidutinis amžius 15,1±1,26 m. Vidutinis svoris 69 ±11,09 kg. Vidutinis ūgis 175±8,1 cm. Vidutinis KMI 22,2±2,19.

Antropometrinių duomenų analizė parodė, kad nors mergaičių buvo daugiau, tačiau vidurkių skirtumai tarp ly-čių ir grupių statistiškai nesiskyrė (p>0,05), todėl nuspręsta lyginti Biodex ir KT grupes neišskiriant lyčių.

Skausmo intensyvumo pokytis. Lyginant VAS pokytį per reabilitacijos laikotarpį kiekvienoje grupėje atskirai, buvo stebimas statistiškai reikšmingas skausmo intensy-vumo sumažėjimas: Biodex 1,26±0,85 balo (p<0,001);

107

KT 1,26±1,58 (p<0,001). Vertinant skirtumus tarp grupių reikšmingų skirtumų nenustatyta (p>0,05), skausmo lygis bendrai eigoje sumažėjo 1,26±1,28 balo (p<0,001) (1 pav., detaliau 1 lentelė).

Lankstumo vertinimas. Vertinant juosmeninės stubu-ro dalies paslankumo rodiklius prieš reabilitacijos ciklą ir po jo, nustatytas statistiškai reikšmingas pagerėjimas (p<0,01): visų tiriamųjų stuburo tiesimas atgal 2,81±4,12 cm, lenkimas į kairį šoną – 1,33±5,26 cm, lenkimas į dešinį šoną – 1,32±5,35 cm, lenkimas į priekį (-1,05)±8,52 cm (detalūs duomenys 1 lentelėje).

Vertinant skirtumus tarp grupių reikšmingų skirtumų nenustatyta (p>0,05).

Liemens raumenų statinės ištvermės vertinimas. Verti-nant liemens raumenų statinę ištvermę pagal McGill paaiš-kėjo, kad prieš KT procedūrų ciklą visų tyrime dalyvavu-

siųjų pilvo raumenų statinės ištvermės vidurkis buvo 71,09 ± 46,66 s, nugaros raumenų – 78,24 ± 43,5 s, dešinės pusės liemens raumenų – 46,17 ± 23,06 s, kairės pusės liemens raumenų – 48,54 ± 22,06 s. Po KT procedūrų visi šie rodi-kliai statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,001): pilvo rau-menų ištvermė padidėjo iki 89,33 ± 51,85 s, nugaros – iki 91,96 ± 44,15 s, dešinio šono – iki 53,91 ± 24,19 s, o kairio šono iki 55,43 ± 22,24 s. (detalūs duomenys 1 lentelėje).

Lyginant abiejų grupių liemens raumenų statinės iš-tvermės skirtumą paaiškėjo, kad Biodex grupėje pilvo, nu-garos raumenų ištvermės padidėjo labiau, nei KT grupėje (p<0,05). Šoninių liemens raumenų statinės ištvermės pa-gerėjimo tarp grupių nustatyta nebuvo (p>0,05).

Lyginant skirtingų grupių liemens raumenų statinės ištvermės santykius prieš kineziterapijos procedūras ir po jų su McGill rekomenduojamomis normomis, statistiškai

Biodex KT BendraiPrieš Po Skirtumas Prieš Po Skirtumas Prieš Po Skirtumas Skirtumų

lygmuoVASbalais

4,96± 0,88

3,7± 0,82

1,26±0,85

5,39± 1,7

4,13± 1,46

1,26±1,58

5,17± 1,36

3,91± 1,19

1,26±1,28

p<0,001

Liemens tiesi-mas cm

10,09± 4,37

12,22± 5,22

2,13± 4,79

11,0± 4,63

12,48± 4,35

1,481± 4,49 10,54± 4,48

13,35± 4,75

2,81±4,615

p<0,01

Liemens lenki-mas cm

-1,83± 6,72

-0,78± 6,24

-1,05± 6,48 -5,35± 10,84

-4,3± 9,15

-1,05± 9,99 -3,59± 9,09

-2,54± 7,94

1,05±8,515

p<0,01

Liemuo dešinėn cm

19,43± 4,83

20,78± 4,62

1,35± 4,73

20,7± 6,2

22,0± 5,63

1,3±5,91

20,07± 5,56

21,39± 5,13

1,32±5,345

p<0,01

Liemuo kairėn cm

20,3± 5,3

21,74± 4,93

1,44± 5,11

20,78± 5,76

22,0± 5,26

1,22± 5,51

20,54± 5,48

21,87± 5,04

1,33±5,26

p<0,01

Pilvo rr. Ištver-mė sek.

67,04± 46,51

89,91± 53,52

22,87± 50

75,13± 47,5

88,74± 51,32

13,61±49,41

71,09± 46,66

89,33± 51,85

18,24±49,255

p<0,001

Nugaros rr. Iš-tvermė sek.

76,22± 34,73

92,57± 36,4

16,35± 35,56

80,26± 51,52

91,35± 51,58

11,09±51,55

78,24± 43,5

91,96± 44,15

13,72±43,825

p<0,001

D.liemens rr. Iš-tvermė sek.

47,3± 18,46

54,96± 21,41

7,66± 19,93 45,04± 27,3

52,87± 27,13

7,83±27,215

46,17± 23,06

53,91± 24,19

7,74±23,625

p<0,001

K.liemens rr. Iš-tvermė sek.

49± 18,46

56,09± 17,4

7,09± 17,93 48,09± 25,56

54,78± 26,62

6,69±6,09

48,54± 22,06

55,43± 22,24

6,89±22,15

p<0,001

1 lentelė. Duomenų suvestinė

1 pav. Skausmo intensyvumo pokytis

reikšmingų skirtumų nustatyta nebuvo (p>0,05).

Funkcinės negalios vertinimo rezulta-tai. Vertinant Roland-Morris klausimyno rezultatus buvo nustatyta, kad visų tiria-mųjų būklė po kineziterapijos procedūrų pagerėjo: pasirinktų atsakymų skaičius statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 5,39 ± 1,9 iki 3,74 ± 2,01, per 1,65±2 (p<0,001). Biodex ir KT grupės tarpusavyje statistiš-kai reikšmingai nesiskyrė, nei prieš prade-dant kineziterapijos procedūras, nei po jų (p>0,05).

Vertinant maksimalios jėgos izokine-tinio testavimo rezultatus bendroje imtyje

108

pokytį, nustatytas statistiškai reikšmingas 15,93% liemens tiesimo maksimalios jėgos padidėjimas (p<0,01) ir 8,44 % liemens lenkimo (p<0,01) maksimalios jėgos padidėjimas. Lyginant atliktų kartojimų metu išvystytą vidutinę jėgą nustatytas statistiškai reikšmingas 7,96% liemens lenkimo pagerėjimas (p<0,01), liemens tiesimo vidutinės jėgos pa-didėjimas 6,22% statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Mak-simalios tiesimo jėgos ir kūno svorio santykis reabilitacijos eigoje padidėjo 11,65% (p<0,01). Maksimalios lenkimo jė-gos ir kūno svorio santykis per reabilitaciją padidėjo 7,66% (p<0,05).

Vertinant dinaminės ištvermės izokinetinio testavimo rezultatus bendroje imtyje pokytį, nustatyta, kad liemens tiesimo ištvermė padidėjo 15,65%. Liemens lenkimo iš-tvermės padidėjimas 5,01% statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Liemens tiesimo ištvermės ir tiriamojo kūno svo-rio santykio padidėjimas 14,71% (p<0,01). Liemens lenki-mo ir kūno svorio santykio padidėjimas 14,17% (p<0,001). Įvertinus grupių izokinetinių rodiklių pokyčius per reabi-litaciją paaiškėjo, kad abi grupės tarpusavyje statistiškai reikšmingų skirtumų neturėjo (p>0,05).

Ryšiai. Statistiškai reikšmingų koreliacinių ryšių tarp juosmeninės stuburo dalies paslankumo ir ūgio, VAS balo ar Roland-Morris klausimyne pažymėtų atsakymų skai-čiaus nebuvo nustatyta (p>0,05). Statistiškai reikšmingi (p<0,001) vidutinio stiprumo koreliaciniai ryšiai buvo nu-statyti tarp tiesimosi atgal ir lenkimosi kairėn (r=0,631), bei tiesimosi atgal ir lenkimosi dešinėn (r=0,530). Tarp len-kimosi kairėn ir lenkimosi dešinėn buvo nustatytas statis-tiškai reikšmingas (p<0,001) stiprus (r=0,864) koreliacinis ryšys.

Išvados1. Po reabilitacijos procedūrų ciklo tiriamųjų funkci-

niai rodikliai ryškiai pagerėjo, padidėjo savarankiškumo lygis.

2. Nei viena metodika nebuvo efektyvesnė kitos at-žvilgiu: vienodai gerai mažina skausmą bei jo sukeltus apribojimus ir negalią, vienodai gerai didina juosmens pa-slankumo rodiklius, vienodai gerai didina liemens raumenų jėgą.

3. Statinę liemens raumenų ištvermę geriau didina izo-kinetinė treniruotė.

DiskusijaVertinant rezultatus, analizuojat tirtųjų rodiklių dinami-

ką tyrimo eigoje, lyginant su literatūros šaltiniuose aprašy-tais tyrimais, paaiškėjo, kad gautieji rezultatai yra artimi kitų autorių, tyrinėjusių fizinių pratimų poveikį apatinės nugaros dalies skausmo gydymui, rezultatams. Visai tikėti-

na, kad daugiau patyrinėjus skirtumus tarp metodikų, dau-guma pasirodys besančios efektyvios mažinant NANS, bet galbūt išryškės, kad tam tikros specialios metodikos bus efektyvesnės tam tikrų specifinių pacientų grupių NANS gydymui.

Šiame darbe reikšmingo skirtumo tarp izokinetinės treniruotės ir stuburo stabilizavimo pratimų poveikio gy-dant nugaros skausmą nustatyta nebuvo. Tačiau aišku, kad abi metodikos vienodai gerai mažino tiriamųjų jaučiamą skausmą. Tikėtina, kad svarbu buvo ne kažkuri specifinė metodika, o elementarus fizinio krūvio padidėjimas; junta-mas skausmas - tik hipodinamijos išdava.

Neatmestina, kad skirtingų metodikų rezultatų panašu-mą (išskyrus statinės ištvermės rezultatus) lėmė izokineti-nės sistemos privalumas, tuo pačiu ir trūkumas: testavimo metu (ir izokinetinės grupės treniruotėse) atliekami judesiai yra griežtai vienoje plokštumoje (konkrečiu atveju sagitali-nėje), eliminuojant kitose plokštumose atliekamus judesius (t.y. neįtraukiant šoninių liemens, sėdmenų, šlaunų lenkėjų ir tiesėjų, pečių juostos raumenų įtakų), kurie taip pat daly-vauja atliekant liemens judesius. Skirtingai nei stuburo sta-bilizavimo metodikoje. Todėl galimi rezultatų netikslumai.

Literatūra1. Van Tulder M, Malmivaara A, Smail R, Koes B. Exercise

therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the cochraine collaboration back review. Spine 2000; 25:2784-2796.http://dx.doi.org/10.1097/00007632-200011010-00011

2. Andersen LB, Wedderkopp N, Lebouefde C. Association between back pain and physical fitness in adolescents. Spine 2006; 31(15) : 1740-1744.http://dx.doi.org/10.1097/01.brs.0000224186.68017.e0

3. Burton A, Balagué F, Cardon C, Eriksen H, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A, Muller G, van der Beek A. European guidelines for prevention in low back pain. European Spine Journal 2006; 15 (Suppl 2); 136-168.http://dx.doi.org/10.1007/s00586-006-1070-3

4. Rubin DI. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neu-rologic Clinics 2007; 25(2), 353-371.http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2007.01.004

5. Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW(ed). the Adult Spine: Principles and Practice. 2nd end. Raven Press New York 1997; 93-141.

6. Wasiak R, Kim J, Pramsky G. Work disability and costs caused by recurance of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine 2006; 31:2019-225.http://dx.doi.org/10.1097/01.brs.0000194774.85971.df

7. Krismer M, MD, van Tulder M, PhD. Low back pain (non-specific). Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2007 February; 21(1):77-91.

109http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2006.08.004

8. Marras WS, Ferguson SA, Burr D, Schabo P, Maronitis A. Low back pain recurrence in occupational environments. Spine 2007; 32:2387-2397.http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181557be9

9. Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA. Epidemiology of adolescent spinal pain: A systematic overview of the research literature. Spine 2007; 32, 2630-2637.http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0b013e318158d70b

10. Taimela S, Kujala U, Salminen J, Viljanen T. The prevalence of low back pain among children and adolescents. A nation wide, cohort-based questionnaire survey in Finland. Spine 1997; 22, 1132-6.http://dx.doi.org/10.1097/00007632-199705150-00013

11. Skoffer B, Foldspang A. Physical activity and low-back pain in schoolchildren. Eur Spine J 2008; 17:373–379http://dx.doi.org/10.1007/s00586-007-0583-8

12. King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L. et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain 2011;152(12):2729-38http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2011.07.016

13. Wedderkopp N, Andersen LB, Froberg K, Leboeuf-Yde C. Back pain reporting in young girls appears to be puberty-related. BMC Musculoskeletal Disorders 2005; 6:52http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-6-52

14. Raistenskis J., Sinkevičius R., Varnienė L., Doveikienė J. Vaikų nugaros skausmų ir fizinio išsivystymo sąsajos. Reabilitacija, 2012; 22(3):11-16.

15. Sato T, Ito T, Hirano T, Morita O, Kikuchi R, Endo N, Tanabe N. Low back pain in childhood and adolescence: a cross-sectional study in Niigata City. Eur Spine J 2008; 17(11): 1441-7.http://dx.doi.org/10.1007/s00586-008-0788-5

16. Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA. Epidemiology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(23):2630-2637.http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0b013e318158d70b

17. Kjaer P, Wedderkopp N, Korsholm L, Leboeuf-Yde C. Preva-lence and tracking of back pain from childhood to adolescence. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:98.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-12-98

18. Perry M, Straker L, O'Sullivan P, Smith A, Hands B. Fitness,motor competence, and body composition are weakly associated with adolescent back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2009 Jun; 39(6):439-449.http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2009.3011

19. Jones GT, Macfarlane GJ. Epidemiology of low back pain in children and adolescents. Arch Dis Child 2005;90:312-316.http://dx.doi.org/10.1136/adc.2004.056812

20. El-Metwally A, Salminen JJ, Auvinen A, Macfarlane G, Mikkelsson M. Risk factors for development of non-specific

musculoskeletal pain in preteens and early adolescents: a prospective 1-year follow-up study. BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:46http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-8-46

21. Harreby M, Neergaard K, Hesselsøe G, Kjer J. Are radiologic changes in the thoracic and lumbar spine of adolescents risk factors for low back pain in adults? A 25-year prospective co-hort study of 640 schoolchildren. Spine 1995, 20: 2298–2302.http://dx.doi.org/10.1097/00007632-199511000-00007

22. McMeeken J, Tully E, Stillman B, Nattrass C, Bygott IL: Story I: the experience of back pain in young Australians. Man Ther 2001; 6:213–220.http://dx.doi.org/10.1054/math.2001.0410

23. Hoya D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheuma-tology 2010 December; 24(6):769–781.http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2010.10.002

24. National Health Committee National Advisory Committee on Health and Disability, Accident Rehabilitation and Compen-sation Insurance Corporation. New Zealand Acute Low back pain Guide, 2004.

25. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Malmivaara A. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Euro Bo Andersen L ean Spine Journal. 2006; 15 Suppl 2, S169-191. doi: 10.1007/s00586-006-1071-2http://dx.doi.org/10.1007/s00586-006-1071-2

26. Kapellen PJ, Beall DP. Imaging evaluation of low back pain: important imaging features associated with clinical symp-toms. Seminars in roentgenology 2010; 45(3), 218-225. doi: 10.1053/j.ro.2009.12.001.http://dx.doi.org/10.1053/j.ro.2009.12.001

27. Kumar SP. Efficacy of segmental stabilization exercise for lumbar segmental instability in patients with mechanical low back pain: A randomized placebo controlled cross over study. North American Journal of Medical Sciences 2011; 3(10), 456-461.http://dx.doi.org/10.4297/najms.2011.3456.

28. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, Van Tulder M. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011; 20:19–39. DOI 10.1007/s00586-010-1518-3.http://dx.doi.org/10.1007/s00586-010-1518-3

29. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, Van Tulder M. Exercise therapy for chronic nonspecific low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010 April; 24(2):193-204.http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2010.01.002

30. McGill S. Low back disorders. Evidence – Based Prevention and Rehabilitation. Human Kinetics 2007.

31. Panajbi M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function,

110dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders & Techniques 1992; 5 (4), 383-389.http://dx.doi.org/10.1097/00002517-199212000-00001

32. Davies GJ. Acompendium of isokinetics in clinical usage and rehabilitation. 4th ed. 1992; 498.

ISOKINETIC TRAINING FOR ADOLESCENTS LOW BACK PAIN REHABILITATION

T. Aukštikalnis, J. Raistenskis, R. Sinkevičius, L. Varnienė, V. Strukčinskaitė, V. Dudonienė, K. Aukštikalnienė,

E. Janeliauskas, E. ŠinkūnienėKey words: rehabilitation, isokinetic, adolescents, back, pain.SummaryThe objective of study: to compare the effectiveness of isoki-

netic training and spine stabilization exercises in low back pain for adolescents.

Materials and methods: The research was set in Children‘s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu cli-nics. It started 2013.01, till 2014.06. 75 adolescent participants (48 (64%) female, 27 (36%) male, mean age 15,1±1,26m years) with low back pain were recruited and randomly assigned into one of two groups. Patients of Biodex group received isokinetic training, and patients of other group performed spine stabilization exercises. Each participant received 30 minutes length physiot-herapic exercises for 16 days in a row. In addition to physical therapy procedures, all participants received physical modalities

and massage, according the V-50 law. Before and after rehabilita-tion cycle all participants were tested for pain severity via visual analogy pain scale (VAS-10), Roland-Morris questionnaire; for lumbar spine flexibility by modified Clarcson‘s methodology; for trunk muscle static endurance methodology of McGill; for isoki-netic trunk muscle strength using „BIODEX 4PRO“ isokinetic di-namometer. Data analysis was performed using statistical analysis software specialized pakets.

Results: After the cycle of rehabilitation procedures signifi-cant increases of several factors were noted in both groups: pain reduce (p<0,05); flexibility of lumbar spine (p<0,05); isometric endurance of trunk muscles (p<0,05); peak torque and dynamic endurance of trunk extensors (p<0,05). No static differences were found between two groups (p>0,05), except static endurance of trunk (p<0,05) on isokinetic group.

Conclusion: rehabilitation cycle has great influence impro-ving functional status. The findings demonstrate that both met-hods were effective improving the functional status. Neither met-hod has been effective over the other, except static endurance of trunk on isokinetic group.


Gauta 2016-03-03

111

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Arvydas Šilys, el. p. [email protected]


SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA /HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

Raktažodžiai: valdymo sprendimai, vadovavimo ko-kybė, veiklos vertinimas, veiklos veiksmingumas.

SantraukaStraipsnyje nagrinėjama valdymo sprendimų įtaka naujo tipo specializuotosios ligoninės, sujungimo būdu įsteigtos orientuojantis į sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo modelį, raidai. Ligoninės raida siejama su veiklos analize, veiksmingumo vertinimu, naujų vadybos priemonių taikymu. At-sižvelgiama į pagrindinių veiklos rodiklių (pacien-tų skaičius, lovų skaičius, lovos užimtumas, lovos apyvarta, vidutinė gydymo trukmė) atitiktį restruk-tūrizavimo strategijos siekinius nuo ligoninės įstei-gimo 2003 m. iki integracijos į Vilniaus universiteto ligoninę Santariškių klinikas (toliau – VUL SK) ir VUL SK sudėtyje. Siūlomos į procesus orientuotos veiklos veiksmingumo ir vadovavimo kokybės ver-tinimo priemonės.

ĮvadasVilniaus apskrities sveikatos priežiūros įstaigų restruk-

tūrizavimo modelis [1] teikė galimybę suformuoti veiks-mingesnę infekcinių ligų ir tuberkuliozės (toliau – TB) gydymo paslaugų struktūrą. Šalyje mažinant ligoninių tinklą, 2003 m. pabaigoje sujungtos penkios Vilniuje ir jo apskrityje veikusios specializuotosios ligoninės, suvieni-jant jas į naują juridinį asmenį – Respublikinę TB ir in-fekcinių ligų ligoninę (toliau – RTIUL), trečiajame restruk-tūrizavimo etape tapusią Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialu – Infekcinių ligų ir TB ligoni-ne (toliau – ILTL). Per šį laikotarpį suformuota į pacien-tų poreikius, paslaugų kokybę ir veiklos veiksmingumą orientuota struktūra, o kartu ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos valdymo modelis, aprėpiantis lyderystę, vadybos sistemų, klinikinių ir palaikomųjų procesų valdymą. Pla-čiau procesinio požiūrio taikymas ir kokybės rodiklių nau-dojimas išdėstyti A. Šilio mokomojoje knygoje „Asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos kokybės valdymas“ [2].

Valdymo sprendimų, vadovavimo kokybės ir organiza-cijos sėkmingos veiklos sąsajų tematika, skirtingai inter-pretuojama vadybos specialistų ir praktikų, šiame straips-nyje gvildenama ligoninės raidos procese. Parodomos ligo-ninės vadovų pasirengimo, požiūrio į situaciją ir valdymo sprendimų sąsajos, jų įtaka veiklos rezultatams.

Uždaviniai: 1. Išsiaiškinti ligoninės infrastruktūros iš-teklius 2003 m. ir jų pokyčius 2015 metais. 2. Nustatyti ligoninės lovų fondo panaudojimo rodiklių atitikimą svei-katos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategijos sieki-nius. 3. Įvertinti strateginių valdymo sprendimų įtaką ligo-ninės raidai.

Tikslas: išanalizuoti valdymo sprendimų įtaką ligoni-nės raidai ir pasiūlyti į procesus orientuotas veiklos veiks-mingumo ir vadovavimo kokybės vertinimo priemones.

Tyrimo objektas ir metodika1. Vilniuje ir Vilniaus apskrityje veikusių penkių speci-

alizuotųjų ligoninių: Respublikinės TB ir plaučių ligų ligo-ninės, Respublikinės Santariškių TB ir plaučių ligų ligoni-nės, Vilniaus TB ligoninės, Vilniaus apskrities Vyžulionių TB ligoninės, Vilniaus universitetinės infekcinės ligoninės (toliau – ligoninės) veiklos rodikliai iki šių ligoninių sujun-gimo 2003 m. pabaigoje į RTIUL.

2. RTIUL (vėliau ILTL) veiklos rezultatai laiko atžvil-giu (2004-2015 m.).

Straipsnis parengtas atliktų tyrimų rezultatų ir moks-linės literatūros sintezės pagrindu. Metodai: archyvinis, matematinis statistinis, vadybinis. Veiklos veiksmingumo vertinimui taikytas P. Lasso grafikas. Ligoninės raida na-grinėta orientuojantis į sveikatos priežiūros įstaigų restruk-tūrizavimo strategijos (toliau – strategija) etapus ir jų įgy-vendinimo vertinimui nustatytus siekinius [3]:

1 etapas. 2003-2005 metai. Siekinys – stacionarinių paslaugų optimizavimas. TB profilio lovos užimtumas –300-320 dienų, vidutinė gydymo trukmė 48 dienos; in-fekcinių ligų profilio lovos užimtumas – 280-300 dienų, vidutinė gydymo trukmė 7 dienos;

2 etapas. 2006-2008 metai. Siekinys – stacionarinių ak-

VALDYMO SPRENDIMŲ ĮTAKA INFEKCINIŲ LIGŲ IR TUBERKULIOZĖS LIGONINĖS RAIDAI

Arvydas Šilys1, Romualdas Gurevičius2

1Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, 2Higienos institutas

112

tyviojo gydymo paslaugų apimties specializuotose ligoni-nėse mažinimas 3–5 procentais.

3 etapas. 2009-2012 metai. Siekinys – sveikatos prie-žiūros įstaigų tinklo optimizavimas.

Valdymo kokybės vertinimui pasirinktas lovų fondo panaudojimo kriterijus ir jo penki rodikliai: pacientų skai-čius, vidutinis metinis lovų skaičius, lovos užimtumas, vi-dutinė gydymo trukmė, lovos apyvarta. Ligoninės veiklos veiksmingumo vertinimui taikyta autorių (2007) su laiko dimensija aprobuota Pabon Lasso H.(1986), Barnum H. ir Kutzin J. (1993) ligoninių vertinimo metodika [4]. Taikant šią metodiką (1 pav.), infekcinių ligų stacionaro veikla (di-delis lovų užimtumas, didelė apyvarta, trumpas gydymo laikas) gali būti vertinama gerai, jei pagrindiniai lovų fon-do panaudojimo rodikliai (lovos užimtumas, lovos apyvar-ta, gydymo trukmė) patenka į III, o TB stacionarų (didelis lovų užimtumas, maža apyvarta, ilgas gydymo laikas) – į IV sektorių. Pasak Barnum ir Kutzin, „...ligonines, kurių lovų užimtumas siekia 85-90 procentų, galima laikyti dir-bančiomis veiksmingai“ [5].

RezultataiLigoninės ištekliai 2003 m. ir jų pokyčiai 2015 me-

tais. Ligoninės veiklos išteklių analizės rezultatai parodė, kad RTIUL 2003 m. perėmė 5 sujungtų specializuotų-jų ligoninių struktūras, stacionarinio gydymo funkcijas, darbuotojus, pastatus ir žemės plotus. Sveikatos priežiū-ros išteklius 2003 m. sudarė: 373 lovos (93 vnt. infekcinių ligų profilio ir 280 vnt. TB), 419 darbuotojų (233 medi-cinos, 186 – kiti), 5 žemės sklypai (bendrasis plotas 74085

Gydymo profilis, padali-nys ir jo adresas

Lovų skai-čius

DarbuotojaiŽemės sklypo

plotas, m2Pastatų skaičius

vnt.

Patalpų plotas m2

medi-cinos

iš jų – 100 lovų

kiti bend-rasis

iš jo – vienai lovai

bend-rasis

tenka vienai lovai

Infekcinių ligų stacionaras (išskyrus TB, Birutės g.1, Vilnius)

93 67 72,0 59 20105 216,2 9 4069 43,8

TB stacionaras(Suaugusiųjų TB, Santariškių g. 14, Vilnius)

100 57 57,0 46 37010 370,1 5 4477 44,8

TB stacionaras(Suaugusiųjų TB, Žolyno g. 16)

110 67 60,9 56 6649 60,5 12 3722 33,8

TB stacionaras (atsparioji TB, Širvio g. 7, Vilnius)

70 42 60,0 25 10321 147,4 9 2811 40,2

Iš viso 373 233 62,5 186 74085 198,6 35 15079 40,4

II sektorius

• Lovų perteklius• Nebūtinos hospitalizaci-jos atvejai• Lyginant su gydymu, per daug lovų pacientų stebėjimui Mažas lovų užimtumas, didelė apyvarta, trumpas gydymo laikas

III sektorius

• Ligoninės veikla gali būti vertinama gerai, pakanka-mai, vidutiniškai (net jei, gal būt, negauta siekiamų rezultatų)

Didelis lovų užimtumas, didelė apyvarta, trumpas gydy-mo laikas

I sektorius

• Lovų perteklius• Lyginant su pajėgomis, per mažas hospitalizavi-mo poreikis • Daug siuntimų į kitas institucijas Mažas lovų užimtumas, maža apyvarta, ilgas gy-dymo laikas

IV sektorius

• Daug sunkiai sergančių pacientų• Daugiausia – lėtinių susir-gimų• Ilgas gydymo laikas

Didelis lovų užimtumas, maža apyvarta, ilgas gydymo laikas

1 pav. Ligoninės veiklos veiksmingumo vertinimo interpretacija (pagal Pabon Lasso)

1 lentelė. Sujungtų ligoninių sveikatos priežiūros ištekliai (2003 m. lapkričio 1 d.)

113

kv. m, patalpų plotas 15079 kv. m) ir 35 pastatai (1 lentelė).Gretindami 2003 m. ir 2015 m. rodiklius, stebime pa-

laikomųjų procesų veiksmingumą (2 pav.), kurį parodo tri-juose padaliniuose nustatytas lovų skaičiaus mažėjimas: in-fekcinių ligų stacionare -35,5 proc. (-33 vnt.), Santariškių TB stacionare -7,0 proc. (-7 vnt.), suaugusiųjų TB stacio-

nare -100 proc. (-110 vnt.). Atspariosios TB staci-onare lovų skaičius praktiškai nepakito. Bendrasis ligoninės lovų skaičius, 2003 metais buvęs 373 (1 lentelė), 2015 m. sumažėjo iki 225 (60,3 proc., 2 lentelė). Pokytis -39,7 procento.

Ligoninių sujungimo metu 2003 m. TB stacio-naruose (lėtinių ligų atvejai, ilgas gydymo laikas) 100 lovų teko 59,3, infekcinių ligų stacionare – 72,0 medicinos darbuotojai.

2015 m. TB stacionaruose 100 lovų teko 54,5 medicinos darbuotojai (sumažėjimas 4,8 proc.). Iš jų 50 slaugytojų (100 lovų 30,3) ir 34 praktikuojan-tys gydytojai (100 lovų 20,6); infekcinių ligų sta-cionare 100 lovų teko 56,1 medicinos darbuotojai (sumažėjimas 15,9 proc.). Iš jų 42 slaugytojai (100 lovų 70,0) ir 40 praktikuojančių gydytojų (100 lovų 66,7).

Bendrasis darbuotojų skaičius (1, 2 lentelės) li-goninės mastu 2003-2015 m. sumažintas nuo 419 iki 261 (-158; pokytis -37,7 proc.). Iš jų: medicinos dar-buotojų nuo 233 iki 197 (-36; pokytis -15,9 proc.), kitų – nuo 186 iki 64 (-122; pokytis -65,6 proc.).

Slaugytojų ir praktikuojančių gydytojų santykis 2015 m. infekcinių ligų stacionare buvo 1,05; TB stacionaruose: suaugusiųjų TB –1,45; atspariosios TB – 2,33. Lietuvos įstaigų slaugytojų ir gydytojų santykis (1,84) [6] taip pat yra labai mažas, nesie-kiantis OECD šalių vidurkio (2,8). Lyginamas su Danija, Suomija, Japonija, Islandija, Šveicarija, Kanada, šis santykis varijuoja nuo 4 iki 4,8, t.y.

Gydymo profilis, padalinys ir jo adresas

Lovų skai-čius

Darbuotojų skaičiusŽemės sklypo

plotas, m2Pastatų skaičius

vnt.

Patalpų plotas, m2

medi-cinos

iš jų – 100 lovų

kiti bend-rasis

iš jo – vienai lovai

bend-rasis

tenka vienai lovai

Infekcinių ligų stacionaras(išskyrus TB, Birutės g. 1, Vilnius) 60 107 56,1 32 20105 335,1 9 4069 67,8

TB stacionaras (suaugusiųjų TB,Santariškių g. 14, Vilnius) 93 60 64,5 20 33342 358,5 4 4461 48,0

TB stacionaras (atsparioji TB,Širvio g. 7, Vilnius) 72 30 41,7 12 10321 143,3 9 2811 39,0

Iš viso 225 197 87,6 64 63768 283,4 22 11341 50,4

216

370

61

147

335 359

0

143

050

100150200250300350400

Infekcinių ligųstacionaras

TB stacionaras(suaugusiųjų TB,

Santariškių g.)


Žolyno g.)

TB stacionaras(atsparioji TB,

Širvio g.)

Skly

po p

lota

s, kv

.m

Metai 2003 2015

93100

110

7060

93

0

72

0

20

40

60

80

100

120



Santariškių g.)


Žolyno g.)


Širvio g.)

Lovų

ska

ičiu

s, vn

t.

Metai 2003 2015

2 pav. Ligoninės stacionarai ir lovų skaičiaus juose kitimas 2003-2015 metais

3 pav. Žemės sklypo plotas vienai lovai (kv. m)

didesnis beveik trigubai [7]. Konkrečiu atveju nagrinėja-mojoje ligoninėje šio santykio vidurkis (1,24) parodo dar-buotojų išteklių valdymo specifiką, būdingą atvejams, kai organizacijos padaliniai išsidėstę įvairiose, viena nuo kitos nutolusiose, vietose. Šio santykio vidurkis didės, kai visi ligoninės stacionarai naujomis sąlygomis veiks viename

2 lentelė. VUL SK sudėtyje veikiančios ILTL sveikatos priežiūros ištekliai (2015 m. liepos 1 d.)

114

pastate ir bus pasiekta proporcingo darbo pasidalijimo. Infrastruktūros išteklių analizė 2003 m. pabaigoje (1

lentelė) parodė galimus didelius nuostolius dėl ligoninių sujungimo metu perimtų 35 senos statybos pastatų (susidė-vėjimas – 75 proc.) eksploatacijos. Šios analizės pagrindu priimtas valdymo sprendimas – mažinti perteklinius ma-terialiuosius ir žmogiškuosius išteklius, siekti Santariškių TB stacionaro pastato atnaujinimo, jo priestato statybos ir infrastruktūros pritaikymo visų ligoninės padalinių veiklai. Siekiant šių tikslų, per 2003-2015 m. laikotarpį: bendrasis žemės sklypo plotas sumažintas 10317 kv. m (pokytis -14 proc.); patalpų plotas sumažintas 3738 kv. m (pokytis -24,8 proc.); eksploatuojamų pastatų skaičius sumažintas 13 vienetų (pokytis -37,1 proc.).

Žemės sklypo plotas 1 lovai infekcinių ligų stacionare

padidėjo 119 kv. m dėl lovų skaičiaus sumažėjimo. Dėl dviejų suaugusiųjų TB stacionarų sujungimo ir veiklos vie-noje vietoje (3 pav.), žemės sklypo plotas 1 lovai nepakito.

Bendrasis patalpų plotas 1 lovai, 2003 m. infekci-nių ligų stacionare buvęs 43,8 kv. m, 2015 m. padidė-jo 55 proc. ir pasiekė 67,8 kv. m, kai Europoje reko-menduojamas lygis apie 100 kv. m 1 lovai [8]. TB sta-cionaruose šis rodiklis praktiškai nepakito (4 pav.).

2010 metais priimtas Vyriausybės sprendimas dėl San-tariškių TB stacionaro pastato rekonstrukcijos ir tam tikslui numatytos lėšos [9].

Lovų fondo panaudojimo veiksmingumas. Mūsų atliktas retrospektyvinis pagrindinių infekcinės ligoni-nės našumo rodiklių kaitos 1994-2004 m. mokslinis ty-rimas įvertino infekcinių ligų stacionaro būklę 2003 me-

44 45

3440

68

48

0

39

01020304050607080



Santariškių g.)


Žolyno g.)


Širvio g.)

Pata

lpų

plot

as, k

v. m

Metai 2003 2015

4 pav. Patalpų plotas 1 lovai (kv. m)

Metai

Vidutinis metinis

lovų skai-čius

Išrašytų pacientų skaičius

Lovų užimtumasVGT

dienomisLovos apyvarta

per metus, dienomis

proc.365

dienos300

dienų2003 93 3086 182 49,9 60,7 7,8 23,42004 87 2571 216 59,2 72,0 7,3 29,62005 75 2711 221 60,5 73,7 6,1 36,12006 55 2527 306 83,8 102,0 6,7 45,92007 55 2169 263 72,1 87,7 6,7 39,42008 55 2168 261 71,5 87,0 6,6 39,42009 55 2525 305 83,6 101,7 6,6 45,92010 55 2624 304 83,3 101,3 6,4 47,72011 55 2736 293 80,3 97,7 5,9 49,72012 55 2762 295 80,8 98,3 5,9 50,22013 55 2606 315 86,3 105,0 6,6 47,42014 55 2513 292 80,0 97,3 6,4 45,72015 58 2652 327 89,7 109,1 6,4 51,0

3 lentelė. Infekcinių ligų stacionaro 2003-2015 metų lovų fondo valdymo kokybės rodikliai

tais: „lovų perteklius, labai mažas jų užimtumas ir apyvarta, per ilgas gydymo laikas“ [10]. Linijinės regresijos metodu prognozuoti pacientų srautai ir apskaičiuotas infekcinio profilio lovų poreikis iki 2012 metų. Prognozuotas optimalus stacionaro lovų skaičius – 55 (svyravimo ribos esant 95 proc. tikimybei 42-68 lovos), vidutinė gydymo trukmė – 5,5 dienos, lovos funkcionavimo rodiklis – 340 die-nų [10]. Remiantis šio mokslinio tyrimo išvadomis ir rekomendacijomis, lovų fondas buvo koreguoja-mas, kontroliuojant pacientų srautus ir atsižvelgiant į realų hospitalizavimo poreikį. Pirmajame svei-katos priežiūros restruktūrizavimo etape pasiekti infekcinių ligų stacionaro veiklos rodikliai parodė lovų skaičiaus mažėjimą, lovos užimtumo ir apy-

vartos didėjimą, gydymo laiko trumpėjimą (3 lentelė). Viduti-nis metinis lovų skaičius, buvęs 93 (2003 m.), laipsniškai per trejus metus sumažintas iki 55 (2006 m.), praktiškai nepakito iki šiol. Lovos užimtumas, 2003 m. buvęs 182 dienos, iki 2005 m. padidėjo 39 dienas (21,4 %) ir sudarė 221 dieną. Lovos apy-varta pagerėjo nuo 36 (2005 m.) iki 46 (2006 m.). Vidutinė gydymo trukmė 2003-2005 m. laikotarpiu sumažėjo 1,7 dienos (nuo 7,8 iki 6,1 dienos) ir atiti-ko restruktūrizavimo strategi-joje rekomenduojamą terapinio profilio paslaugų normatyvą (7 dienos infekcinių lovų profiliui).

Antrojo restruktūrizavimo

115

etapo pradžioje (2006 m.) infekcinių ligų stacionaro lo-vos užimtumo rodiklis padidėjo dar 85 dienas: nuo 221 d. (2005 m.) iki 306 d. (2006 m.) ir pasiekė lovos užimtumo infekcinių ligoninių ar užkrečiamųjų ligų skyrių ligoninėse rekomenduojamus normatyvus (3 lentelė). Aktyviojo gy-dymo paslaugų apimtis 2006-2008 m. kasmet mažėjo vidu-tiniškai 4,7 proc. ir atitiko antrojo restruktūrizavimo etapo siekinius (siekiamybė 3-5 proc.), kai šalyje šis rodiklis, atvirkščiai, padidėjo 1,8 procento [6].

Taikydami autorių Lietuvos stacionarinėms sveikatos priežiūros įstaigoms pritaikytą Pabon Lasso H., Barnum

H. ir Kutzin J. ligoninių vertinimo metodiką [13], pagrįstą vienmomentine dviejų stacionarinės veiklos rodiklių anali-ze, kai vertinamas stacionarų lovų apyvartos ir lovų užim-tumo poveikis bei VGT rodikliai, stebime veiklos optimi-zavimo šuolį 2004-2006 metais: siekiamą infekcinių ligo-ninių lovos užimtumą, didelę jų apyvartą. 2006-2015 metų infekcinių ligų stacionaro veikla taip pat interpretuojama kaip pakankamai gera, nes veiklos rodikliai (didelis lovos užimtumas, didelė apyvarta, trumpa gydymo trukmė) ir jų tendencijos patenka į veiksmingai dirbančių infekcinių ligų ligoninių vertinimo sektorių (III sektorius, 1 ir 5 pav.).

5 pav. Veiklos veiksmingumo pokyčiai infekcinių ligų stacionare 2003-2015 m.

0

10

20

30

40

50

60

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 110,0

LOVO

S AP

YVAR

TA

(pac

ient

ų sk

aiči

us pe

r m

etus

)

LOVŲ UŽIMTUMAS (% nuo 300 dienų)

Rodikliai 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

LU (x) 60,7 72,0 73,7 102,0 87,7 87,0 101,7 101,3 97,7 98,3 105,0 97,3 101,9

LA (y) 23,4 29,6 36,1 45,9 39,4 39,4 45,9 47,7 49,7 50,2 47,4 45,7 51,0

VGT 7,8 7,3 6,1 6,7 6,7 6,6 6,6 6,4 5,9 5,9 6,6 6,4 6,4

X

Y

II sektorius

I sektorius

III sektorius

IV sektorius

VGT 7,8

VGT 5,9-6,6

VGT 6,1

2003 m.

2004 m.

2005 m.

2007-

2008 m.

2012-2014 m.

2013 m.

VGT 6,62015 m.

Metai

Vidutinis metinis

lovų skai-čius

Išrašytų pacientų skaičius

Lovų užimtumas VGT dieno-

misLovos

apyvartadieno-mis

proc. nuo365

dienų320

dienų2003 301 1999 275 75,3 85,9 41,4 6,62004 230 1447 361 98,9 112,8 57,4 6,32005 230 1312 332 91,0 103,8 58,1 5,72006 230 1304 349 95,6 109,1 61,6 5,72007 230 1299 290 79,5 90,6 51,3 5,62008 230 1145 299 81,9 93,4 60,0 5,02009 230 1061 295 80,8 92,2 64,0 4,62010 230 1047 305 83,6 95,3 67,0 4,62011 230 1028 342 93,7 106,9 76,4 4,52012 232 1115 329 90,1 102,8 68,5 4,82013 195 946 348 95,3 108,8 71,7 4,92014 187 804 291 79,7 90,9 67,6 4,32015 170 738 307 84,1 95,9 70,6 4,3

4 lentelė. TB stacionarų 2003-2015 metų lovų fondo valdymo kokybės rodikliai

Bendrasis vidutinis metinis TB lovų skaičius, ligoninių sujungimo metu buvęs 301(2003 m.), 2004 m. sumažintas iki 230 (4 lentelė). Ben-drasis TB lovų užimtumo rodiklis per vienerius metus padidėjo nuo 275 (2003 m.) iki 361 dienos (2004 m.).

Tuberkuliozės lovų fondo nau-dojimo rodiklių analizės duomeni-mis, 2003 m. TB lovų fondas buvo panaudotas 85,9 proc., o 2004 m. – 112,8 proc. (skaičiuojant 320 dienų per metus). Lovos apyvarta atitinka-mai buvo 6,6 ir 6,3.

Mokslinė lyginamoji iki sujun-gimo veikusių TB ligoninių (1994-2003 m.) ir RTIUL TB stacionarų (2004-2005 m.) veiklos rodiklių analizė [11] parodė didelį sergan-čiųjų neinfekcinėmis ligomis hos-pitalizacijos į TB ligonines mastą. Nustatyta ryški perteklinė hospitali-zacija dėl navikų ir įvairių terapijos profilio kvėpavimo sistemos bei kitų ligų (1994 m. – 53,4 %) 2004 m. sie-kė 70 proc. [11]. Tyrėjai, priėję prie šios išvados, rekomendavo pertekli-nio terapinio profilio pacientų srauto į TB ligonines mažinimo priemones: gerinti ikihospitalinę priežiūrą, plėsti ambulatorines konsultacijas, vidaus struktūrą pagrįsti funkciniu principu (kai kiekvienas organizacinis viene-tas yra atsakingas už savo veiklos veiksmingumą).

Pagrindiniai TB stacionarų vei-klos rodikliai 2003-2015 metais pa-rodyti 4 lentelėje.

TB stacionarų veiklos veiksmin-

116

gumo pokyčiai 2003-2015 m. parodyti 6 pav. Grafike stebi-me TB stacionarų veiklos rodiklių (didelis lovų užimtumas, maža apyvarta, ilgas gydymo laikas) gerėjimą nuo 2003 metų ir jų atitikimą veiksmingai dirbančių TB ligoninių vertinimo sektorių (IV sektorius, 1 ir 6 pav.). Pasiektas TB lovų užimtumas (300–320 dienų) ir vidutinė gydymo tru-kmė (48 dienos), atitinkanti restruktūrizavimo strategijos siekinius.

Optimizuojant sveikatos priežiūros įstaigų tinklą III restruktūrizavimo etape (2009-2012 m.), penki ligoninės lovų fondo panaudojimo rodikliai (pacientų skaičius, vidu-tinis metinis lovų skaičius, lovos užimtumas, vidutinė gy-dymo trukmė, lovos apyvarta) atitiko restruktūrizavimo strategijos siekinius ir buvo tinkami ligoninės integracijai į daugiaprofilinę Vilniaus universiteto ligoninę Santariškių klinikas.

Valdymo sprendimų įtaka ligoninės raidai. Strate-giniam jungtinės ligoninės valdymo sprendimui priskirti-nas kokybės vadybos sistemos įdiegimas. Organizacijos požiūrio į kokybę raidoje išskiriami penki pagrindiniai eta-pai, ISO 9000 standartų serijoje apibrėžiami kaip vadybos sistemos brandos lygmenys. Patirtis rodo, jog tai yra pa-tikimas organizacijos veiklos vertinimo matas [2]. Vadybos sistemos brandos lygmens tyrimo pagal Bendrojo vertini-mo modelį 2006 ir 2012 m. rezultatai parodė, kad ligoninė valdo visus devynis Europos kokybės vadybos fondo ver-slo tobulumo modelio1 veiksnius [12]. Respondentų, 2006 m. atstovavusių generalinei ligoninės darbuotojų visumai,

vidutinis balų skaičius iš 1000 galimų buvo 437,47 (43,75 %), o 2012 m. ligoninės, veikiančios Santariškių klinikų sudėtyje, šis skaičius gerokai padidėjo ir sudarė 562,13 balo (56,21 proc.).

Valdymo sprendimas sujungtųjų TB ligoninių bazėje įsteigti 3 TB (suaugusiųjų TB – 2, atspariosios TB – 1) gydymo stacionarus, atitinkančius hospitalizacijos profilį, laikytinas TB ligoninių veiklos optimizavimo ir valdymo modernizavimo pradžia. Perteklinės hospitalizacijos į TB stacionarus, susijusios su TB diagnostika (cistinė fibrozė su plaučių simptomais, plaučių sarkoidozė, kraujavimas iš plaučių ir kitos), kontrolė dar pirmajame restruktūrizavimo etape padėjo sumažinti stacionarinių paslaugų apimtį: 2005 m. hospitalizacija dėl TB sudarė 98 procentus [13].

Autorių kolektyvas, atlikę Lietuvoje ir Didžiojoje Bri-tanijoje vienodai klasifikuojamos ligos diagnostikai ir gy-dymui parengtų profesinių standartų konkurencinį sugre-tinimą, pastebėjo, jog „...nuo to, kaip reglamentuojamas gydytojo darbas, priklauso ne tik paslaugos kokybė, bet ir kitų organizacinių, teisinių, ekonominių problemų sprendi-mas“ [14]. Šalies mastu išnagrinėję medicinos profesinių diagnostikos ir gydymo standartų kokybės [15] ir jų priva-lomumo gydytojui problemą, tyrėjai nustatė, kad medici-nos standarto rekomendacijų privalomumo pagrindas yra jų mokslinis pagrįstumas [16], todėl buvo atliktas ILTL gy-dytojų požiūrio į mokslinių rekomendacijų taikymo priva-lomumą tyrimas [17]. Tyrimo rezultatai paneigė Lietuvoje paplitusią nuomonę, kad gydytojų kvalifikacijos atitikimą

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

LOVO

S AP

YVAR

TA

(pac

ient

ų sk

aiči

us pe

r m

etus

)

LOVŲ UŽIMTUMAS (% nuo 320 dienų)

Rodikliai 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

LU (x) 85,9 112,8 103,8 109,1 90,6 93,4 92,2 95,3 106,9 102,8 108,8 90,9 95,9

LA (y) 6,6 6,3 5,7 5,7 5,6 5,0 4,6 4,6 4,5 4,8 4,9 4,3 4,3

VGT 41,4 57,4 58,1 61,6 51,3 60,0 64,0 67,0 76,4 68,5 71,7 67,6 70,6

X

Y

II sektorius

I sektorius

III sektorius

IV sektorius

VGT 41,42003 m.

2014-2015 m. 2011-2013 m.

VGT 71,7

6 pav. Veiklos veiksmingumo pokyčiai tuberkuliozės stacionaruose 2003-2015 m.

šiuolaikiniam mokslui užti-krina dalyvavimas gydyto-jų konferencijose. Priimtas valdymo sprendimas – išsi-aiškinti informacijos spragų priežastis ir pagerinti žinių vadybą, užtikrinančią realias naujų medicinos mokslo ži-nių perėmimo galimybes.

1 Europos kokybės vadybos fondo verslo tobulumo (Business Excel-lence) modelis pirmą kartą buvo pristatytas 1991 metais kaip meto-das, kurio pagalba įmonės, o vėliau ir valstybinės, ir viešosios organi-zacijos galėtų įvertinti savo vady-bos lygį. 1992 metais pagal šį me-todą buvo įteikti pirmieji Europos kokybės prizai (European Quality Awards), o vėliau daugelyje Euro-pos šalių kasmet organizuojami to-kio pobūdžio konkursai, kai renka-mos geriausios vadybiniu požiūriu organizacijos.

117

Atlikta mokslinė slaugos proceso rezultatyvumo verti-nimo analizė [18], išbandant mūsų slaugai pritaikytą Eu-ropos gyvenimo kokybės modelį EQ-5D. Ištirtos šio mo-delio galimybės vertinti slaugos rezultatyvumą skirtingoje klinikinėje aplinkoje [19]. Tyrimo duomenys parodė 5-ių gyvybinės veiklos parametrų, priklausomų nuo slaugos kokybės, pokyčius. Modelio taikymas, įgalinęs nesunkiai sužinoti slaugos rezultatus bet kuriame paciento slaugos tarpsnyje, teikė pagrindą patikimai nustatyti slaugos pro-ceso gerinimo veiksmus. Šią kokybės vadybos priemonę naudoja ligoninės slaugytojai, matuodami sunkios būklės pacientų slaugos rezultatus per laiko vienetą.

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlygi nimo įstatyme įtvirtintų nuostatų laikymasis, mokslu pagrįstų medicinos profesinių standartų taikymas, naudojimasis pagrįstos gy-dytojo nuožiūros ir klinikinio sprendimo priėmimo laisvės (diskrecijos) teise, darbuotojų atsakomybės delegavimas, vadybos standartų naudojimas, slaugos rezultatų matavi-mas, darbuotojų ugdymo priemonės, vidaus auditai ir jų rekomendacijų vykdymo kontrolė padeda siekti veiklos efektyvumo, paslaugų kokybės ir išvengti teisinių ginčų. Pacientų skundai tiriami audito priemonėmis, o turintys piktnaudžiavimo teise sudėtį, paviešinami [20].

Vadovų veiklos indėlis, aprėpiantis lyderystę, orga-nizacijos strategiją, vadovybės įsipareigojimus, kokybės politiką, pareigas, atsakomybę ir įgaliojimus, nustatytas at-liekant vadovavimo kokybės tyrimus, turinčius ugdomąją ir apibendrinančiąją funkcijas. Tam tikslui ligoninės sąly-goms pritaikytas Europos kokybės vadybos fondo verslo tobulumo (EFQM) modelis [21]. Darbuotojų apklausos būdu tirta, kaip aukščiausiojo lygmens vadovai kuria ligo-ninės viziją ir į ją orientuojasi, formuodami vertybių skalę; kaip savo veiksmais ir elgsena siekia įgyvendinti organi-zacijos misiją; ar nustatė strateginius tikslus, jų vertini-mo kriterijus ir matavimo rodiklius; ar užtikrino vadybos sistemų taikymo naudos suvokimą, kiekvieno darbuotojo veiklos tinkamumą bei svarbą, ar sudarė galimybes prisidė-ti prie kokybės tikslų pasiekimo. Aiškintasi, kaip vadovai ir padalinių vedėjai bendrauja tarpusavyje, su pacientais, darbuotojais, suinteresuotosiomis šalimis bei patys laikosi deklaruojamų principų. Mažiau reikšmingomis laikytos jų darbais nepagrįstos kalbos arba rašytiniai dokumentai.

360 laipsnių grįžtamojo ryšio tyrimas teikė kitokias va-dovų kompetencijos vertinimo galimybes. Atlikta veiklos apžvalga ratu arba 360 laipsnių kampu, siekiant gauti kuo daugiau informacijos apie tiriamojo veiklos veiksmingu-mą. Skirtingai negu EFQM, 360 laipsnių tyrimo modelyje į vadovų kompetencijos vertinimą buvo integruoti plačios paskirties gebėjimai, paremti asmeninėmis savybėmis. Šie gebėjimai suformuluoti kaip 8 vadovų kompetencijos di-

mensijos, tokios kaip lyderystė, bendravimas, užduočių vykdymas, veiksmingumas, darbuotojų ugdymas, asmeni-nis tobulėjimas. Papildomai matuojama 18 įgūdžių grupių ir 72 elgsenos pavyzdžiai. Įsivertinę savo veiklą 360 laips-nių kampu, ligoninės vadovai gavo visapusę informaciją apie vadovavimo kokybę bei ugdymosi rekomendacijas. Tyrimo rezultatai parodė, kad sujungtų ligoninių klinikinių ir palaikomųjų procesų vyksmo gerinimui lemiamos įtakos turėjo lyderystės, naujos vadovavimo kultūros ir darbuoto-jų kompetencijos sąsajos [21].

Nustatyta, kad naujosios viešosios vadybos modelio, pirmiausia, kokybės standartų ir kontrolės diegimas viešo-jo administravimo subjekte, išreikštas ligoninės kokybės politikoje, kokybės tikslų užsibrėžimas, valdymo sprendi-mai, medicinos profesinių standartų taikymas, turėjo įtakos pozityviems pokyčiams: 2004-2005 metais veiksmingiau, negu iki sujungimo, pradėtas naudoti sumažintas (nuo 351 iki 230 vnt.) lovų fondas. Lovos užimtumas padidėjo nuo 275 iki 332 dienų, lovos apyvarta padidėjo nuo 6,0 iki 6,2, vidutinė gydymosi stacionare trukmė padidėjo nuo 42 iki 54 dienų. Stacionarinių paslaugų apimtis sumažėjo 61,7 procento. Mokslinės publikacijos autoriai, išnagrinėję pa-grindinių tuberkuliozės ligoninės našumo rodiklių kaitą 1994-2005 metais, pastebėjo, kad „centralizacijos principu pagrįstas valdymas sumažino bendrąsias išlaidas ir parei-kalavo kur kas didesnių valdymo gebėjimų, tačiau neap-ribojo ir nesumenkino iki sujungimo veikusių ligoninių darbuotojų intelektualinių galimybių“ [11].

Rezultatų aptarimasLigoninių sujungimas interesų ir priklausomybės ryšiais

lėmė veiksmingą jų vadovų bendradarbiavimą, įgalino su-kurti ir įgyvendinti kokybės siekinio sistemą pagal Europos Sąjungos kokybės standartus. Kokybės vadybos brandos lygmens tyrimo rezultatai parodė, kad ligoninėje pasiektas trečiasis vadybos brandos lygmuo – įdiegta procesais pagrįs-ta kokybės vadybos sistema ir pasiektas sisteminio gerini-mo etapas. ILTL įsivertinimo rezultatus (56 proc. nuo gali-mo vertinimo) sugretinę su Europos Sąjungos organizacijų įsivertinimo rodikliais, pastebėjome, kad daugelio organi-zacijų rezultatai atitinka tik 20 proc. galimo vertinimo. La-bai gerų organizacijų įsivertinimas yra 50 proc., o pasauli-nio lygio gali siekti 75 procentus. Yra duomenų apie koky-bės tikslų atitiktį ir vadybos sistemos gerinimą. Problemos neslepiamos, aptariamos su vadovais ir organizuojamas jų komandinis sprendimas. Darbuotojų įtraukimas į kokybės sąjūdį, kokybės politikos formavimas, kokybės tikslų sieki-mas, profesinių diagnostikos ir gydymo standartų taikymas dar 2004-2006 m. įgalino optimizuoti lovų fondą, esant aukštiems faktiniams šio fondo panaudojimo rodikliams.

118

Mokslinė retrospektyvinė 1994-2003 m. laikotarpiu veikusių TB ir infekcinių ligų ligoninių veiklos analizė ir pagrindinių veiklos rodiklių prognozavimas [10], aukš-čiausiojo lygio vadovų lyderystė, pasirengimas taikyti vie-šosios vadybos modelius, strateginis mąstymas buvo pa-grindas priimti šiuos esminius mokslinio tyrimo išvadomis ir faktais pagrįstus sprendimus, orientuotus į restruktūriza-vimo strategijos siekinius ir ilgalaikę sėkmę:

a) sujungtų ligoninių bazėje įsteigti profiliuotus tu-berkuliozės ir infekcinių ligų gydymo stacionarus; b) ma-žinti perteklinę hospitalizaciją, į profiliuotus stacionarus priimant tik lovų profilį atitinkančius pacientų srautus; c) mažinti perteklinius materialiuosius ir žmogiškuosius išteklius; d) gerinti palaikomuosius procesus (atnaujin-ti Santariškių TB stacionaro pastatą, pastatyti priestatą ir sukurti infrastruktūrą, tinkamą visų ligoninės padalinių veiklai); e) ugdyti vadybos sistemų taikymo naudos suvo-kimą; f) prognozuoti, kontroliuoti ir vertinti pagrindinius lovų fondo panaudojimo rodiklius; g) gerinti klinikinius procesus (valdyti klinikinę riziką, išsiaiškinti medicinos darbuotojų informacijos spragų priežastis, sudaryti naujų medicinos mokslo žinių perėmimo galimybes); h) matuoti slaugymo rezultatus, vertinti slaugos veiksmingumą.

Šių sprendimų priėmimas ir vykdymo palaikymas pa-dėjo iš esmės pertvarkyti ligoninės organizacinę struktūrą, racionaliau naudoti išteklius, gerinti diferencinę diagnosti-ką ir atranką į specializuotus stacionarus bei išrašymo iš ligoninės parametrų atitiktį. Ligoninės veiklos palaikymo išteklių 2003 ir 2015 metais sugretinimas parodė, kad bendrasis patalpų plotas 1 lovai per lyginamąjį laikotarpį padidėjo 55 proc. (iki 67,8 kv. m). Europoje rekomenduo-jamas lygis – apie 100 kv. m lovai [8]. Darbuotojų skaičius sumažintas 37,7 proc. (iš jų 15,5 proc. medicinos darbuo-tojai). Slaugytojų ir praktikuojančių gydytojų ir santykis ligoninėje (1,24) artėja prie bendrojo Lietuvos įstaigų slau-gytojų ir gydytojų santykio (1,84).

Nustatyta pagrindinių veiklos rodiklių atitiktis restruk-tūrizavimo strategijos siekinius: a) bendrasis lovų skai-čius, 2003 metais buvęs 373 (1 lentelė), atsisakius sergan-čiųjų neinfekcinėmis ligomis hospitalizacijos, laipsniškai iki 2006 m. sumažėjo 23,6 procento (55 lovos infekcinių ligų ir 230 lovų TB stacionaruose. Mažėjimo tendencija išlieka; b) lovų užimtumas, 2003 metais infekcinių ligų stacionare buvęs 61 proc. nuo 300 dienų, 2006 m. pa-siekė 102,0 proc.; TB stacionare 2003 metais buvęs 86 proc. nuo 320 dienų, 2006 m. pasiekė 109 proc. ir atitiko siekiamuosius veiksmingai veikiančių ligoninių rezultatus; lovų užimtumas, 2006 m. pasiekęs 85-90 proc., buvo vie-nas iš pirmųjų palankių praktinių Vilniaus m. TB ligoninių restruktūrizavimo rezultatų (6 pav.); c) vidutinė gydymo

trukmė 2003-2006 m. laikotarpiu infekcinių ligų staciona-re sumažėjo 1,7 dienos (nuo 7,8 iki 6,1 dienos) ir atitiko restruktūrizavimo strategijoje rekomenduojamą terapinio profilio paslaugų normatyvą (7 dienos infekcinių lovų pro-filiui); TB stacionare vidutinė gydymo trukmė 2003-2006 m. padidėjo iki 16,7 dienų (41,4 d. 2003 m.; 58,1 d. 2006 m.), t. y. vidutiniškai 10 dienų ilgiau (dėl išplitusios TB for-mų gydymo ir gausaus TB mikobakterijų augimo), negu 48 dienų siekiamybė; d) aktyviojo gydymo paslaugų apimtis 2006 – 2008 m. vidutiniškai siekė 4,8 procento ir atitiko strategijoje siekiamąjį lygį (3-5 proc.).

Ligoninės integracija į VUL SK struktūrą atitiko svei-katos priežiūros įstaigų ir paslaugų restruktūrizavimo tre-čiojo etapo programos nuostatas [22].

Išvados1. Ligoninės infrastruktūros išteklių sugretinimas

parodė, kad 2003-2015 m. laikotarpiu bendrasis patal-pų plotas 1 lovai padidėjo 55 procentais. Praktikuojančių slaugytojų ir gydytojų santykio vidurkis (1,24) artėja prie bendrojo Lietuvos įstaigų slaugytojų ir gydytojų santykio (1,84). Sugretintas su kitomis šalimis, šis rodiklis vis dar yra per mažas.

2. Absoliuti dauguma stacionaro veiklos rodiklių įgavo teigiamą pokytį, parodantį, jog ligoninės veikla tapo veiks-mingesnė.

3. Valdymo sprendimai, orientuoti į sveikatos priežiū-ros įstaigų ir paslaugų restruktūrizavimo proceso nuostatas, lėmė pagrindinių stacionarinės veiklos rodiklių (bendrasis lovų skaičius, lovų užimtumas, vidutinė gydymo trukmė, aktyviojo gydymo paslaugų apimtis) atitikimą šios strate-gijos siekinius.

4. Sujungtų ligoninių raidos sėkmę užtikrinę strategi-niai valdymo sprendimai, aprėpiantys kiekybinį ir kokybi-nį pagrindinės veiklos rodiklių vertinimą, kokybės politiką, kokybės tikslus, suderintus su ligoninės galimybėmis ir su-interesuotųjų šalių poreikiais, padėjo išvengti perteklinės hospitalizacijos, pagerino klinikinių procesų veiksmingu-mą, sumažino užsikrėtimo pavojų visuomenei.

Literatūra1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m.

gruodžio 22 d. įsakymas V-754. Dėl Vilniaus ir Kauno ap-skričių sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo planų patvirtinimo. Valstybės žinios, 2004; 7-153; 32-1030; 177-6581; 2005; 16-510.

2. Šilys A. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos kokybės valdymas. Mokomoji knyga. Nacionalinis medicinos mokymų centras, 2012;152. ISBN 978-609-8053-05-0.

3. Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategija. Lie-

119tuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. kovo 18 d. nutarimas 335. Valstybės žinios, 2003; 28-1147.

4. Pabon Lasso H. Evaluating hospital performance through simultaneous application of several indicators. Bulletin of the Pan American Health Organization, 1986; 20 (4): 57-341.

5. Barnum H, Kutzin J. Public hospitals in developing countries: resource use, cost, financing. John Hopkins University press, Baltimore and London, 1993; 335. ISBN 0-8018-4532-7.

6. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. liepos 15 d. įsakymas V-810 Dėl Sveikatos sistemos plė-tros ir ligoninių tinklo konsolidavimo iki 2025 metų plano patvirtinimo.

7. Health at a Glance 2015 OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, 200 p. ISBN 978-92-64-24351-4 (PDF).

8. Stauskis G., Streikus L., Saladis T. Developments in the Vilnius regional area network. Future vision of regional health care. University of Helsinki, 2006; 127-136. ISSN 9521029307.

9. Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2010 m. lapkričio 17 d. nutarimas 1647 Dėl atnaujinamo valstybės nekilnojamojo turto sąrašo patvirtinimo,http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_l?p_id=473622, prisijungta 2015 10 01.

10. Šilys A., Gurevičius R. Pagrindinių infekcinės ligoninės na-šumo rodiklių kaita 1994-2004 metais. Visuomenės sveikata, 2005; (3): 62-69. ISSN 1392-2696.

11. Šilys A., Gurevičius R. Pagrindinių tuberkuliozės ligoninės našumo rodiklių kaita 1994-2005 metais. Sveikatos mokslai, 2007; 17(3):993-1000. ISSN 1392-6373.

12. Šilys A., Gurevičius R. Visuotinės kokybės vadybos modeliai tuberkuliozės ir infekcinių ligų universitetinėje ligoninėje. Medicinos teorija ir praktika, 2008;14 (1): 60–70. ISSN 1392-1312.

13. Šilys A. Specializuotos ligoninės veiklos ir našumo rodiklių kaita bei jų reguliavimo galimybės, taikant kokybės vadybos sistemos modelius: daktaro disertacija: biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B).Vilniaus universitetas, 2008;155.

14. Šilys A., Saladis T., Justickis V., Gurevičius R. Diagnostikos ir gydymo standartų konkurencinis sugretinimas – šiuolaikinis būdas suvienodinti paslaugų kokybę ir galimybė tobulinti standartų kūrimą. Higienos institutas. Visuomenės sveikata, 2012; 1(56): 1-13.

15. Justickis V., Saladis T., Šilys A. Lietuvos ir Didžiosios Britani-jos medicinos standartų palyginimas (Ūminių krūtinės skaus-mų diagnostikos ir gydymo standartų pavyzdžiu). Sveikatos mokslai, 2011; 21(7): 5-9. ISSN 1392–6373.

16. Justickis V., Aleksiūnienė I., Šilys A., Maneikienė V. Profesi-nių diagnostinių ir gydymo standartų privalomumo gydytojui problema. Mykolo Romerio universitetas. Sveikatos politika ir valdymas: mokslo darbai, 2014; 1(6): 157-176. ISSN 2029-3569.

17. Šilys A., Justickis V. Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninės gydytojų požiūris į mokslinių rekomendacijų taikymo pri-valomumą. Sveikatos mokslai, 2014; 4(24):122-128. ISSN 1392-6373.

18. Prokurotas R., Šilys A., Čepulis R., Gurevičius R. Slaugos kokybės vertinimo modelis EQ-5D-SL ir jo taikymas ilgalaikio gydymo ligoninėje. Higienos institutas. Visuomenės sveikata, 2010; 3(50):46-57. ISSN 1392-2696.

19. Šilys A., Gurevičius R., Rutkys BA., Guobužienė D. Modelio EQ-5D galimybės vertinti slaugos rezultatyvumą skirtingoje klinikinėje aplinkoje. Medicinos teorija ir praktika, 2010; 3(16):220-229. ISSN 1392-1312.

20. Šilys A., Justickis V. Piktnaudžiavimas teise medicininėse by-lose. Sveikatos mokslai, 2015; 2(25):76-82. ISSN 1392-6373.

21. Šilys A. Vadovavimo kokybės vertinimas asmens sveikatos priežiūros įstaigoje: Europos verslo tobulumo modelio ir 360 laipsnių grįžtamojo ryšio tyrimo taikymo ypatybės. Medicinos teorija ir praktika, 2009; 2(15): 170–177. ISSN 1392-1312.

22. Sveikatos priežiūros įstaigų ir paslaugų restruktūrizavimo trečiojo etapo programa, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. gruodžio 7 d. nutarimu 1654.

IMPACT OF MANAGEMENT DECISIONS TO INFECTIOUS DISEASES AND TUBERCULOSIS

HOSPITAL DEVELOPMENT A. Šilys, R. Gurevičius

Key words: the quality of management, management decisions, assessment of the activity, benefits of activity.

SummaryThe article deals with creation of new type of specialized hos-

pital, which is merged with similar hospitals according to the health care restructuring process model, the quality of leadership and its influence to development. The hospital performance evaluation is associated with the development of strategic-management, application of the new management tools, evaluation operational effectiveness.

The quality is seen in the evaluation of main hospital per-formance indicators (number of patients, beds, bed occupancy, bed turnover, the average duration of treatment) with accordance to objectives of Countries Healthcare Institutions Restructuring Strategy. Hospital executives focusing on the analysis of strategic decisions and influence the development since its establishment (2003), to the integration of the Vilnius University Hospital and later. The proposed assessment tools helped to evaluate process – oriented quality management and operational effectiveness.


Gauta 2016-02-04

120 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

Raktažodžiai: Clostridium difficile infekcija, rizikos veiksniai, prevencija.

SantraukaPer pastarąjį dešimtmetį sergamumas pseudomem-braniniu kolitu grėsmingai išaugo Jungtinėse Ame-rikos Valstijose, Kanadoje, daugelyje Europos šalių ir Lietuvoje, todėl šios ligos prevencijai ir kontrolės veiksmams skiriamas vis didesnis dėmesys. Vienas iš svarbiausių pseudomembraninio kolito prevenci-jos veiksmų yra susijęs su pagrindiniu šios infekci-jos rizikos veiksniu - neracionaliu antibiotikų varto-jimu, todėl būtina įvairiomis priemonėmis skatinti racionalų antibiotikų vartojimą. Antibiotikus priva-lu skirti remiantis įrodymais pagrįstomis konkre-čiomis rekomendacijomis ir pagal tai parengtą an-tibiotikų skyrimo politiką ligoninėje, atsižvelgiant į tos vietovės epidemiologinę dažniausiai paplitusių Clostridium difficile padermių situaciją. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 12 d. įsakymu NR. V-946 dėl Lie-tuvos higienos normos HN 47-1:2012 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavi-mai“, pacientams, kuriems yra diagnozuota ar įta-riama Clostridium difficile infekcija, taikyti standar-tines ir papildomas izoliavimo priemones, naudoti kontaktines atsargumo priemones, tinkamai plauti rankas, atlikti aplinkos valymą ir dezinfekciją. Li-goninėje daugėjant Clostridium difficile susirgimų, atsiradus recidyvams, sunkėjant ligos eigai aplin-kos dezinfekcijai rekomenduojama naudoti dezin-fekcinę priemonę aktyvaus chloro pagrindu (1000 p.p.m. koncentracijos), atskiestą su vandeniu santy-kiu 1:10. Laboratorijoje turi būti įdiegta perspėjimo sistema, kad sveikatos priežiūros darbuotojai galė-tų gauti skubius pranešimus apie naujai diagnozuo-

CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFEKCIJOS RIZIKOS VEIKSNIAI IR KONTROLĖS PRIEMONĖS

Dalia Adukauskienė1, Rasa Navickienė1, Justina Čyžiūtė1, Asta Dambrauskienė2, Aida Žvirblienė3

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Intensyviosios terapijos klinika, 2Infekcijų kontrolės tarnyba, 3Gastroenterologijos klinika

tus pseudomembraniniu kolitu sergančius pacien-tus. Pacientą perkėlus į kitą palatą, skyrių, sveikatos priežiūros įstaigą arba išrašius palatoje, kur jis buvo izoliuotas, atliekamas galutinis (baigiamasis) valy-mas ir, jei reikia, baigiamoji dezinfekcija. Sveika-tos priežiūros darbuotojai, ligoninės administracija, pacientai, sergantys pseudomembraniniu kolitu, bei jų šeimos nariai turi būti mokomi apie Clostridium difficile infekciją. Nėra vieningos nuomonės dėl skrandžio sulčių sekreciją slopinančių vaistų įtakos pseudomembraniniam kolitui ir probiotikų skyrimo pirminei profilaktikai, todėl šiuos vaistus rekomen-duojama skirti visuomet tik individualiai įvertinus naudos ir žalos santykį.

ĮvadasClostridium difficile rizikos veiksniai. Clostridium

difficile (toliau – C. difficile) yra sporas gaminanti gram-teigiama anaerobinė bakterija, vegetuojanti žmogaus stora-jame žarnyne. Clostridium difficile infekcija (CDI) perduo-dama fekaliniu – oraliniu būdu tiesioginio ar netiesioginio kontakto (sąlyčio) metu, dažniausiai pasireiškianti pacien-tams, kuriems yra pažeista natūrali žarnyno flora [1]. Liga dar kitaip vadinama pseudomembraniniu kolitu (PMK). Didelės reikšmės PMK išsivystymui turi rizikos veiksniai - ligonio amžius per 65 m., neseniai atliktos chirurginės žar-nyno operacijos/invazinės procedūros, ypač enterinė mity-ba, imunosupresija ar imunosupresantų vartojimas, sunkios lydinčios ligos, vis plačiau taikoma antisekrecinė terapija, ypač protonų siurblio inhibitoriais (PSI), ir nepakankamas profilaktikos priemonių taikymas sveikatos priežiūros įstai-gose [2]. Visgi svarbiausias rizikos veiksnys, sąlygojantis PMK dažnėjimą, yra neracionali antibiotikų terapija [1-4]. Per pastarąjį dešimtmetį sergamumas PMK grėsmingai iš-augo tiek Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), Kanadoje, tiek ir Europoje. Šie pokyčiai siejami su naujų virulentiš-

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Justina Čyžiūtė, el. p. [email protected]

121

kų C. difficile padermių atsiradimu. JAV per 2015 m. buvo registruota 250 000 hospitalizacijos ir daugiau nei 14 000 mirties atvejų dėl C. difficile infekcijos [5, 6]. Kauno vi-suomenės sveikatos centro duomenimis, 2015 m. Kauno apskrityje registruoti 103 C. difficile sukelto enterokolito atvejai; lyginant su ankstesnių metų duomenimis, stebimas ryškus sergamumo padidėjimas, nes 2014 m. registruoti tik 10 tokių atvejų. Nustatyti sirgusiųjų asmenų rizikos veiks-niai: imuniteto nusilpimas, lėtinės žarnyno ligos, 85 proc. visų sirgusiųjų buvo asmenys vyresni nei 65 m., 55,8 proc. PMK atvejų nustatytas neracionalus antibiotikų vartojimas [7]. Taigi, pastaraisiais metais sparčiai kintant CDI epide-miologijai, vis daugiau atsirandant naujų virulentiškų C. difficile padermių, veikiančių sunkią ligos eigą, dažną CDI pasikartojimą ir mirtingumą, yra labai svarbu atkreipti dė-mesį į šios ligos prevencijos ir kontrolės veiksmus.

Pagrindiniai pseudomembraninio kolito (PMK) ri-zikos veiksniai bei prevencijos ir kontrolės veiksmai, rekomenduojami visoms sveikatos priežiūros įstaigoms [3]: 1. Antibiotikų vartojimas. Neracionalus antibiotikų vartojimas yra svarbus CDI epidemiologijos pokyčių ir naujų C. difficile padermių atsiradimo veiksnys. Daž-niausiai C. difficile atsparumas išsivysto vartojant klinda-miciną, II ir III kartos cefalosporinus, aminopenicilinus ir fluorochinolonus, rečiau – tetraciklinus, sulfanilamidus ir makrolidus [3-5, 8-10]. Be to, dalis tyrimų, atliktų pastarai-siais metais, parodė, kad yra sumažėjęs efektyvumas PMK gydymui skiriant metronidazolį [3].

Taigi, vienas iš svarbiausių PMK prevencijos veiksmų yra skatinti racionalų antibiotikų vartojimą:

a) nuolatos mokyti gydytojus ir specialistus, atnauji-nant žinias apie antibiotikų vartojimą, kaip yra numatyta ligoninių strategijose [8];

b) antibiotikus svarbu ne tik tinkamai parinkti, bet ir įvertinti jų penetraciją į įtariamą infekcijos židinį, nepagei-daujamus reiškinius, skirti adekvačią dozę ir optimalią gy-dymo trukmę remiantis konkrečiomis įrodymais pagrįsto-mis rekomendacijomis, ir juos vartoti tik pagal tuo pagrin-du parengtą antibiotikų skyrimo politiką ligoninėje [8, 9];

c) antibiotikus skirti remiantis tos vietovės epidemio-logine situacija atsižvelgiant į dažniausiai pasireiškiančias C. difficile padermes, apribojant cefalosporinų ir klindami-cino vartojimą (C-III, 1 lentelė) [2];

d) chirurginių operacijų ar procedūrų metu (ypač žar-nyno operacijų metu) antibiotikų profilaktiką skirti tinka-mu laiku ir optimalios trukmės [12];

e) prieš paskiriant empirinę antibiotikoterapiją paimti mikrobiologinius pasėlius [8];

f) gavus mikrobiologinių pasėlių atsakymus koreguoti antibiotikoterapiją pagal pasėlių rezultatus [8];

g) antibiotikų dozės ir gydymo trukmė turi priklausyti nuo infekcijos sunkumo [3];

h) pacientams, turintiems didelę CDI riziką, neskirti profilaktinės CDI terapijos antibiotikais (metronidazoliu ar vankomicinu) [3];

i) neturinčių ligos požymių C. difficile nešiotojų negy-dyti, gydymas antibiotikais dekolonizacijai netinka [3].

2. Asmens saugos priemonės. Pacientai C. difficile bak-terija ligoninės aplinkoje gali būti infekuoti trimis būdais: (1) kontakto su sveikatos priežiūros darbuotoju metu, esant laikinai jo rankų kolonizacijai, (2) susilietus su užteršta aplinka, (3) tiesioginio kontakto su sergančiu PMK paci-entu metu [2]. Todėl dirbant su infekuotais pacientais reko-menduojama naudoti kontaktines atsargumo priemones ir taikyti pacientų izoliaciją [2, 3]:

a) pacientai, kuriems yra diagnozuota ar įtariama CDI, turi būti guldomi į vienvietę palatą (B-III). Jei nėra galimybių skirti vienvietę palatą infekuoti pacientai gali būti grupuojami kohortos būdu su atskiru tualetu ar sė-dynpuodžiu (basonu) kiekvienam pacientui (C-III) [2]. Taip pat šalia palatų yra rekomenduojama pakabinti skel-bimą, kad pacientui yra taikomos kontaktinės atsargumo priemonės [3];

b) sveikatos priežiūros personalas ir lankytojai prieš įeinant į sergančiojo PMK palatą privalo dėvėti chalatą ir vienkartinę plastikinę prijuostę (B-III) bei mūvėti pirštines (A-I) [2]. Palietus paviršių ar pernešant išmatomis suteptas medžiagas, pereinant nuo nešvarios prie švarios interven-cijos nedelsiant reikia pasikeisti pirštines. Prieš išeinant iš palatos arba pereinant nuo vieno paciento prie kito reikia nusivilkti chalatą ir nusimauti pirštines [3];

c) prieš įeinant ir išėjus iš sergančiojo PMK palatos kruopščiai nusiplauti rankas [A-II] [2]. Rankų higiena turi atitikti ligų kontrolės ir prevencijos centrų ar Pasaulio svei-katos organizacijos (PSO) reikalavimus. C. difficile sporos yra atsparios alkoholio (dažniausiai ligoninėse naudojamos dezinfekuojančios medžiagos) baktericidiniam poveikiui. Yra atlikta tyrimų, kurie parodė, kad rankų plovimas su muilu ir vandeniu arba su antimikrobiniu muilu ir vandeniu efektyviau pašalina C. difficile sporas nei naudojant dezin-fekcines priemones alkoholio pagrindu [13, 14]. Keli kon-troliuojami tyrimai nustatė, kad alkoholio pagrindo rankų higienos produktai yra neveiksmingi naikinant C. difficile sporas [3]. Be to, rankų užterštumas yra ženkliai mažesnis, kai kontakto su CDI sergančiu pacientu metu yra mūvimos pirštinės [3];

d) užtikrinti greitą ir pakankamą kontaktinių atsar-gumo priemonių (chalatų, pirštinių), reikalingos įrangos ir rankų higienos produktų tiekimą [3];

e) remiantis ligų kontrolės ir prevencijos centrų re-

122

komendacijomis izoliavimo ir kontaktines atsargumo prie-mones CDI sergantiems pacientams tikslinga nutraukti, kai pacientas mažiausiai 48 val. neviduriuoja ir normaliai tuš-tinasi. Tačiau daugelyje šaltinių yra siūloma prailginti kon-taktinių atsargumo priemonių taikymą tol, kol simptomų neturintis pacientas yra išleidžiamas iš ligoninės [2, 3, 15].

3. Aplinkos valymas ir dezinfekcija. C. difficile sporos užteršia aplinką, kurioje būna ir yra gydomi CDI sergan-tys pacientai, taip pat ir jų priežiūrai naudojamą įrangą. Tai apima:

I. Palatoje esančius daiktus: baldus, praustuves, grin-dis, tualetą.

II. Pacientų priežiūrai skirtą įrangą: termometrus, ste-toskopus, kraujo spaudimo matuoklių rankoves.

III. Sveikatos priežiūros ir/ar pacientų nuolat liečiamus paviršius.

IV. C. difficile sporos yra randamos paviršiuose, esan-čiuose už paciento palatos ribų, tačiau ten esančių sporų skaičius ir užkrėtimo dažnumas yra kur kas mažesnis, lygi-nant su tuo, kuris yra PMK sergančio paciento palatoje [3].

Aplinkos valymas ir dezinfekcija turi būti atliekama re-miantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 12 d. įsakymu Nr. V-946 dėl Lietuvos higi-enos normos HN 47-1:2012 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai“ [16]. Ligoninėje daugė-jant Clostridium difficile susirgimų, atsiradus recidyvams, sunkėjant ligos eigai aplinkos dezinfekcijai rekomenduoja-ma naudoti dezinfekcinę priemonę aktyvaus chloro pagrin-du (1000 p.p.m. koncentracijos) [2, 3].

Gydytojai privalo turėti prieinamą, atskirai kiekvienam CDI sergančiam pacientui skirtą ir paruoštą įrangą (pvz., stetoskopus, kraujo spaudimo matuoklių rankoves, termo-metrus). Pasinaudojus apžiūrai skirta įranga, ją iš karto bū-tina nuvalyti ir dezinfekuoti (B-II) [2, 3].

Remiantis tomis pačiomis Lietuvos Respublikos apsau-gos ministro patvirtintomis Lietuvos higienos normomis turi būti atliekamas skalbinių ir medicininių atliekų tvar-kymas [16].

4. Perspėjimo sistemos įdiegimas. Laboratorijoje turi būti įdiegta perspėjimo sistema (tai apima - telefono skam-bučius, pranešimų gaviklio perspėjimus ar automatizuotus elektroninius perspėjimus), kad sveikatos priežiūros dar-buotojai galėtų gauti skubius pranešimus apie naujai dia-gnozuotus PMK sergančius pacientus ir kad kuo greičiau galėtų imtis visų atsargumo priemonių [3].

Apie pacientą, sirgusį PMK, informacija turi būti įtraukta ir saugoma sveikatos priežiūros įstaigos duomenų bazėje iki 90 d., kadangi beveik visi pasikartojančios PMK atvejai pasireiškia per 90 d. nuo paskutinio epizodo [3].

5. Personalo ir lankytojų mokymas. Sveikatos priežiū-

ros darbuotojai ir ligoninės administracija turi būti moko-ma apie CDI rizikos veiksnius, etiologiją, infekcijos perda-vimo būdus, vietinę PMK epidemiologiją, pasekmes paci-entams, pacientų gydymą ir profilaktiką. Mokymai turi būti organizuojami ne rečiau kaip kas 12 mėn. ar dažniau, jei bendrosios žinios apie PMK yra vertinamos kaip nepakan-kamos. Su šia informacija, ypač prevencijos priemonėmis, taip pat turi būti supažindinti ir PMK sergantys pacientai bei jų šeimos nariai [2, 3, 12].

6. Infekuotų pacientų perkėlimas. Pacientų perkėlimas iš vienos sveikatos priežiūros įstaigos į kitą nerekomenduo-jamas. Jei jis būtinas, darbuotojai turi būti perspėjami apie paciento, sergančio PMK, būklę ir reikalingas papildomas kontaktines atsargumo ir izoliavimo priemones [3]. Pacien-tą perkėlus į kitą palatą, skyrių, sveikatos priežiūros įstaigą arba išleidus namo palatoje, kur jis buvo izoliuotas, atlie-kamas galutinis (baigiamasis) valymas ir, jei reikia, baigia-moji dezinfekcija [16].

7. Antisekrecinė terapija. Pastaraisiais metais įvairiuose šaltiniuose galima rasti nemažai informacijos apie tai, kad gydymas skrandžio sulčių sekreciją mažinančiais vaistais, ypač PSI, didina sunkių infekcinių komplikacijų, tarp jų vi-suomenėje įgytos ir hospitalinės CDI riziką. Tai sąlygoja padidėjęs skrandžio turinio pH (sumažėjęs rūgštingumas), dėl ko patogeniniai mikroorganizmai gali lengviau koloni-zuoti virškinimo traktą. 2012 m. buvo atlikta 42 tiriamų-jų studijų (30 atvejo-kontrolės ir 12 kohortinių) sisteminė apžvalga, kuri parodė galimą ryšį tarp PSI vartojimo ir C. difficile infekcijos. Kitų tyrimų duomenimis, PSI vartoji-mas galėtų ilginti CDI, sergančių pacientų hospitalizavimo laiką ir sunkinti ligos eigą. Tačiau 2014 m. JAV sveikatos priežiūros epidemiologijos organizacijos (SHEA) ir infek-cinių ligų organizacijos (IDSA) rekomendacijose nurodo-ma, kad ar skrandžio rūgščių sekreciją slopinantys vaistai yra papildoma PMK priežastis, tvirtų įrodymų nėra, kadan-gi nėra duomenų, rodančių, kad tarp ligonių, nevartojančių PSI, mažėtų PMK [3, 12, 17, 18].

8. Probiotikų vartojimas. Dėl probiotikų skyrimo PMK pirminei profilaktikai taip pat nėra vieningos nuomonės. Nors naujausios metaanalizės nustatė, kad probiotikai gali būti veiksminga PMK pirminės profilaktikos priemonė, pa-skutinis didelis atsitiktine tvarka paremtas probiotikų ty-rimas neparodė PMK mažėjimo vartojant probiotikus [2]. Visgi, ekspertų nuomone, reikalingi didesnės apimties tyri-mai, kad būtų įrodyta probiotikų nauda PMK sergantiems pacientams [3].

IšvadosRemiantis apžvelgtais literatūros duomenimis, galima

teigti, kad pagrindinis prevencijos veiksnys, galintis ko-

123

reguoti C. difficile infekcijos epidemiologiją, yra susijęs su pagrindinio rizikos veiksnio - neracionalios antibiotikų terapijos valdymu, tausojant žarnų mikroflorą, ypač at-kreipiant dėmesį į tos vietovės epidemiologiją. Taigi, gy-dytojų profesinės kvalifikacijos tobulinimas racionalaus ir atsakingo antibiotikų vartojimo srityje bei ligoninių admi-nistratorių atsakomybės didinimas rengiant ligoninės anti-biotikų vartojimo politiką tik remiantis įrodymais grįstos medicinos pagrindu, kas yra kaip ir kitų hospitalinių, taip ir C.difficile infekcijos valdymo esmė. Aktualu ne tik antibio-tiko adekvatus parinkimas, bet pabrėžtina ir jo penetracijos į infekcijos židinį, dozavimo, optimalios gydymo trukmės, nepageidaujamų reiškinių aspektai. C. difficile infekci-jos profilaktikai svarbu kartotinas personalo ir lankytojų mokymas, tinkamo rankų plovimo įgūdžiai, standartinės ir papildomos izoliavimo priemonės, aplinkos valymas ir adekvati dezinfekcija. Skrandžio sulčių sekreciją slopinan-čius vaistus ir probiotikų skyrimą pirminei profilaktikai re-komenduojama skirti visuomet tik individualiai įvertinus naudos ir žalos santykį.

Literatūra1. Larentis DZ, Rosa RG, Santos RP and Goldani LZ. Outcomes

and risk factors associated with clostridium difficile diarrhea in hospitalized adult patients. Gastroenterol Res Pract 2015; 2015:346341.http://dx.doi.org/10.1155/2015/346341

2. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LG. et al. Clinical practice guidelines for Clostri-dium difficile. Infection in adults: 2010 update by the society for healthcare. Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious diseases. Society of America (IDSA). Infect Control

Hosp Epidemiol 2010;31(5):431-55.http://dx.doi.org/10.1086/651706

3. Dubberke ER, Carling P, Carrico R, Donskey CJ, Loo VG, McDonald LC. et al. Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(6):S48-65.http://dx.doi.org/10.1086/522262

4. Spigaglia P. Recent advances in the understanding of antibiotic resistance in Clostridium difficile infection. Ther Adv Infect Dis 2016;3(1):23-42.http://dx.doi.org/10.1177/2049936115622891

5. Johanesen PA, Mackin KE, Hutton ML, Awad MM, Larcombe S, Amy JM. et al. Disruption of the gut microbiome: Clostri-dium difficile infection and the threat of antibiotic resistance. Genes (Basel) 2015;6(4):1347-60.http://dx.doi.org/10.3390/genes6041347

6. Karanika S, Paudel S, Zervou FN, Grigoras C, Zachariouda-kis IM and Mylonakis E. Prevalence and Clinical Outcomes of Clostridium difficile infection in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Open Forum Infect Dis 2015;3(1):186-95.http://dx.doi.org/10.1093/ofid/ofv186

7. Rudžinskaitė K. Clostridium difficile sukelto enterokolito sergamumo analizė Kauno apskrityje 2015 m. [elektroninis išteklius]. 2016, Kauno visuomenės sveikatos centro Užkre-čiamų ligų profilaktikos ir kontrolės skyrius. [žiūrėta 2016 m. kovo 30 d.]. Prieiga per internetą:

8. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G. et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:35-43.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd003543.pub3

9. Dellinger RP, Mitchell ML, Andrew R, Djillali A, Herwig G, Steven MO. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shoch, 2012. 2013;39(2):165-228.

10. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;24(9):699-706.http://dx.doi.org/10.1086/502278

11. Aldrete SM, Magee MJ, Friedman-Moraco RJ, Chan AW, Banks GG, Burd EM. et al. Characteristics and antibiotic use associated with short-term risk of clostridium difficile infection among hospitalized patients. Am J Clin Pathol 2015;143(6):895-900.

http://dx.doi.org/10.1309/AJCP9EWI6QPVTPQY12. Sartelli M, Malangoni MA, Abu-Zidan FM, Griffiths EA, Bella

S, McFarland LV. et al. WSES guidelines for management of Clostridium difficile infection in surgical patients. Sartelli et al. World J Emerg Surg 2015;10:38-60.http://dx.doi.org/10.1186/s13017-015-0033-6

13. Jabbar U, Leischner J, Kasper D, Gerber R, Sambol SP, Parada

Kategorija ir klasė

Apibrėžimas

Rekomendacijų stiprumas:ABCĮrodymų kokybėI

II

III

Aukštos klasės rekomendacijaVidutinės klasės rekomendacijaŽemiausios klasės rekomendacija

Rekomendacijos, pagrįstos bent vienu atsi-tiktinių imčių kontroliuojamu tyrimuRekomendacijos, pagrįstos bent vienu ge-ros kokybės tyrimu be randomizacijos ar atvejo - kontrolės tyrimu (daugiau nei vie-no centro duomenimis) Rekomendacijos, pagrįstos ekspertų komi-tetų ataskaitomis bei pripažintų autoritetų nuomone ar klinikine patirtimi

1 lentelė. Rekomendacijų lygiai

124JP. et al. Effectiveness of alcohol-based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(6):565-70.http://dx.doi.org/10.1086/652772

14. Oughton MT, Loo VG, Dendukuri N, Fenn S, Libman MD. Hand hygiene with soap and water is superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30(10):939-44.http://dx.doi.org/10.1086/605322

15. Lofgrena ET, Colea SR, Webera DJ, Andersonc DJ and Moehring RW. Hospital-acquired clostridium difficile in-fections estimating all cause mortality and length of stay. Epidemiology. 2014;25(4):570-5.http://dx.doi.org/10.1097/EDE.0000000000000119

16. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 metų spalio 19 dienos įsakymas NR. V-946 dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1:2012 Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai" [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. kovo 30 d.].

17. Barletta JF and Sclar DA. Proton pump inhibitors increase the risk for hospital-acquired Clostridium difficile infection in critically ill patients. Crit Care. 2014;18(6):714-20.http://dx.doi.org/10.1186/s13054-014-0714-718. Freedberg DE and Abrams JA. Clostridium diffi-

cile infection in the community: Are proton pump inhibi-tors to blame? World J Gastroenterol. 2013;19(40):6710-3.

http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v19.i40.6710

RISK FACTORS AND CONTROL MEASURES OF CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTIOND. Adukauskienė, R. Navickienė, J. Čyžiūtė,

A. Dambrauskienė, A. ŽvirblienėKey words: Clostridium difficile infection, risk factors, pre-

vention.SummaryOver the past decade, the incidence of pseudomembranous

colitis has increased alarmingly in the United States, Canada, many

European countries also Lithuania, therefore, the prevention and control actions of this disease are given of greater consideration. One of the most important preventive actions of pseudomembra-nous colitis is related to main risk factor – irrational antibiotic treatment, so there is need to promote the rational use of antibiotics. Antibiotics should be prescribed in accordance to evidence-based guidelines and administration policies in the hospital constructed by this fundamental knowledge, according to the local epidemiology of the most commonly occurring strains of Clostridium difficile. According to the order of Lithuanian Minister of Health, issued on 12th of October, 2012, NO. V-946 based on the Lithuanian hy-giene standard HN 47-1: 2012 “Health care institutions. Infection Control Requirements”, the following regulations are mandatory for patients diagnosed with or suspected to be infected with Clos-tridium difficile: the application of the standard and additional insulation, the use of the contact precautions to properly wash hands, performing of environmental cleaning and disinfection. If the number of cases of Clostridium difficile infection is increasing, relapses appear, or if the patient’s condition worsens, disinfection with sodium hypochlorite (household bleach), diluted with water by 1:10, is highly recommended. A warning system in the labora-tory must be fitted to enable health care workers to receive alerts on newly diagnosed cases of pseudomembranous colitis. After transferring the patient to another ward, department, health care institution or extracting from the emergency room where they had been isolated, a final cleaning and, if necessary, a final disinfection must be performed. Health care workers, hospital administration, patients with pseudomembranous colitis, and their family members should be taught about the Clostridium difficile infection. There is no consensus on the gastric acid secretion inhibiting drug effect on pseudomembranous colitis and probiotic allocation for primary prevention, therefore it is recommended to use these drugs always only by individual assessment of the benefits and harms before prescribing.


Gauta 2016-04-05

125APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Dalia Adukauskienė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: kraujo transfuzija, perduodamos infek-cijos.

Santrauka Kraujo ir jo komponentų transfuzija neretai būna gy-vybę gelbstinti procedūra, tačiau ji taip pat siejama su krauju perduodamos infekcijos pavojumi. Daž-niausiai tai hepatito, žmogaus imunodeficito viruso perdavimas transfuzijos metu, tačiau dėl privalomo donorinio kraujo skriningo šių virusų perdavimo dažnis per pastarąjį dešimtmetį ženkliai sumažėjo, o kai kuriose šalyse ir beveik išnyko. Visgi didėjant migracijai kraujo transfuzijos metu gali būti perduo-dama ir daugybė kitų virusų, kurių paieška donori-niame kraujyje rutiniškai neatliekama. Vis dėlto, ne virusinė, o bakterinė infekcija yra dažniausia kraujo perpylimo komplikacija ir tai įprasti odos floros mi-kroorganizmai, patekę dėl netinkamų higienos saly-gų arba susidarę dėl mikroorganizmų dauginimuisi kraujo palankių laikymo sąlygų.Trombocitų masė turi didžiausią bakterinės infekcijos tikimybę, ka-dangi ji sandėliuojama kambario temperatūroje. Su krauju perduotos bakterinės infekcijos simptomai pasireiškia per kelias valandas ar dienas. Ji gali są-lygoti sepsio išsivystymą, todėl ypatingas dėmesys turėtų būti skirtas atliekant kraujo preparatų transfu-ziją imunosupresinės būklės pacientams. Taigi nors kraujo produktų transfuzija vertinama kaip pakan-kamai saugi procedūra, indikacijos jai atlikti turėtų būti individualiai atidžiai pagrįstos dėl išliekančio infekcijos pavojaus.

Įvadas Epidemiologija. Atliekant kraujo ir jo produktų trans-

fuzijas recipientui įmanoma perduoti per 25 įvairius infek-cijų sukėlėjus – virusų, bakterijų, parazitų, išgyvenančių juose dienomis ir savaitėmis. Nors tobulėjant šiuolaikinei diagnostinei technikai ir didėjant reikalavimams kraujo

komponentų ištyrimui infekcijos perdavimo rizika mažėja, vis dėlto ne visus sukėlėjus įmanoma susekti. Šis straipsnis turėtų padėti gydytojui klinicistui įvertinanti gydymo me-todo naudos – žalos santykį (1).

Kraujo transfuzijų ženkliai padaugėjo 1920-1940 m., atradus kraujo grupes, Rh faktorių, įdiegus antikoagulian-tų vartojimą ir suvokus pagrindinius saugaus kraujo per-pylimo reikalavimus (2). Dar 1943 m. J. P. Beeson aiškiai nurodė su hemotransfuzijų vartojimu susijusią riziką, kurią jis apibrėžė kaip „su transfuzija susijusį hepatitą“, nes II Pasaulinio karo metu vartojant žmogaus serumą prieš gel-tonąją karštinę padaugėjo potransfuzinės geltos atvejų (3).

Kasmet JAV transfuzijoms suvartojama per keliolika milijonų kraujo vienetų, iš jų 10-20 proc. susiję su nepa-geidaujamais reiškiniais - nuo karščiavimo ar bėrimo (0,3-1,0 proc.) iki respiracinio distreso sindromo, hipotenzijos ar geltos. Donoro - recipiento netapataus kraujo transfu-zija pagal ABO kraujo grupes gali sukelti ir sunkesnę ar net letalinę baigtį (1 atvejis iš 100 000 transfuzijų). Kitos, neinfekcinės komplikacijos – tai urtikarija, anafilaksija, hiperkalemija, acidozė, kvėpavimo nepakankamumas, he-mosiderozė, oro embolija, cirkuliuojančio kraujo tūrio per-teklius (4). Pacientams po organų transplantacijos kraujo transfuzija didina ligos „transplantantas prieš šeimininką“ riziką (1).

Dažniausias virusinių hepatito B ir C, žmogaus imuno-deficito viruso (ŽIV) perdavimas kraujo transfuzijų metu. Nors Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) rekomenduo-ja privalomą recipiento kraujo ištyrimą dėl šių virusų, bent 25 valstybės pasaulyje šios rekomendacijos nesilaiko (5). Yra patogenų, kurių nustatyti donoriniame kraujyje neįma-noma arba dėl labai mažo ligos paplitimo rutiniškai tyrimai yra neatliekami.

Taigi, kraujo ir jo produktų transfuziją taikyti reikėtų tik apsvarsčius naudos ir žalos individualiam pacientui santykį, tai yra įvertinus kraujavimo intensyvumą, kitus jo stabdymo metodus, kaip ir anemijos padarinius, susilaikius nuo transfuzijos (6).

AR ŠIUOLAIKINĖJE MEDICINOJE KRAUJO IR JOPRODUKTŲ TRANSFUZIJOS VISADA YRA SAUGIOS?

Dalia Adukauskienė1, Dovilė Valančienė1, Juliana Dudko2, Goda Ramanauskaitė3

3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 1Intensyvios terapijos klinika, 2Anesteziologijos klinika

126

Virusiniai hepatitai. Anksčiau trečdalis kraujo ir jo produktų recipientų susirgdavo virusiniu hepatitu. Hepatitų A, B, C ir D žymenų diagnostikos pagerėjimas ir tinkama donorų atranka sumažino recipientų riziką jomis susirgti. Pastaruoju metu tik hepatito C virusas sukelia daugiausia potransfuzinių hepatitų (apie 90 proc.), kurių išsivysto apie 5 proc. visų hemotransfuzijų atvejų (7).

Hepatito A (HAV) virusas nėra pavojingas, nes jo vire-mijos laikas – mažiau nei 2 savaitės, nėra lėtinės nešiojimo stadijos. Dažniausiai HAV gali perduoti naujai infekuoti donorai, kai inkubaciniu ligos periodu dar nėra kliniki-nių simptomų (8). Aprašyta, kaip iš vieno kraujo vieneto transfuzijos išsivystė hepatito A hospitaliniai protrūkiai naujagimiams bei kūdikiams, nes šis infekuotų recipientų kontingentas išlieka be simptomų, ir virusas gali išplisti tarp kitų vaikų bei medicinos personalo ir lankytojų (9). Serologinė atranka nustatant HAV antikūnus nėra ekono-miškai pagrįsta, nes šie antikūnai dar gali būti nesusidarę išliekant infekuotumo rizikai, arba klinikiniai simptomai labai menki ir ligos įtarimo rizika per maža, kad galima būtų ją diagnozuoti. HAV profilaktikai gali būti vartojami ir imunoglobulinai, jei paaiškėja donoro infekuotumas (10).

Iki 1970 m. tikimybė hemotransfuzijos keliu būti už-krėstam hepatito B virusu (HBV) buvo 6 proc. Remiantis PSO duomenimis, 2015 m. ekonomiškai išsivysčiusiose ša-lyse ši tikimybė yra 0,008-0,24proc., vidutinio išsivystymo šalyse - 0,19-2,33proc., o mažai išsivysčiusiose - net 2,01-6,08proc. (5). Ši infekcija vis dar išlieka dažniausiai pasau-lyje perduodama per kraujo transfuziją (11). Kai hepatito B paviršinių antigenų (HbsAg) koncentracija dar pernelyg maža, jis neaptinkamas, nors randami hepatito B šerdiniai antikūnai (anti-HBc). Taigi pacientams su dideliu hemo-transfuzijų poreikiu naudinga skirti ir HBV vakciną (1). Skiriant imunoprofilaktiką imunoglobulinu G ir HBV vak-cina per dvi savaites po transfuzijos užtikrinama lengvesnė ligos eiga ir apribojama lėtinio nešiotojo perspektyva (11).

Hepatitas C yra antra pagal dažnumą perduodama su kraujo transfuzija virusinė infekcija (13). Skaičiuojama, kad iš viso pasaulyje šia liga serga apie 130 milijonų gy-ventojų, ir tai yra pati dažniausia kepenų transplantacijos priežastis JAV (13). Remiantis PSO duomenimis, 2015 m. išsivysčiusiose šalyse HCV perdavimo kraujo transfuzijos metu tikimybė yra, 0,004-0,22proc., vidutinio išsivystymo šalyse - 0,13-0,71proc, o mažai išsivysčiusiose - 0,63-1,96proc (5). Iki 1993 m. šios ligos atžvilgiu daugumoje šalių išvis nebuvo atliekami jokie tyrimai arba buvo tiriami antikūnai prieš HCV, kurie susidaro tik 54 – 192 d. nuo už-sikrėtimo, todėl tuo metu HCV perdavimo krauju tikimybė buvo 1/103 000, o hepatitas C esti pati dažniausia potrans-fuzinė komplikacija (14).Vėliau tikrinant donorinį kraują

imta ieškoti ir HCV RNR, todėl nuo 1999 m. HCV kaip potransfuzinės komplikacijos dažnis labai sumažėjo (13).

Didžiausia HCV potransfuzinė tikimybė nustatyta tiems recipientams, kuriems vartoti kraujo produktai iš daugelio donorų ruošiamo kraujo produkto, pvz., hemofi-lija sergantiesiems. Jiems HCV perdavimo pavojus maži-namas karščiu inaktyvuojant virusą būtent krešėjimo fak-torių produktuose (13). HCV prevencijai galima vartoti ir imunoglobulinus: pretransfuzinis ir potransfuzinis jų var-tojimas kardiochirurginio profilio pacientams, lyginant su kontroline grupe, hepatito C ir D išsvystymą sumažino 3,7 karto (14).

Hepatito D virusas (HDV), dar vadinamas delta subs-tratu, yra nepilnas virusas, todėl jo replikacijai reikalin-gas arba lėtinis HBsAg nešiojimas, arba kartu esanti ūminė HBV infekcija, todėl kraujo tyrimas dėl HDV netikslingas. Tyrimų duomenimis, 3,5 proc. HBV potransfuzinių hepati-tų atvejų surasta antikūnų ir prieš HDV. Kadangi HBsAg-seroteigiami recipientai turi ir HDV riziką, turi būti skiria-ma tik pavienių donorų ar riboto donorų skaičiaus gaminta plazma. HDV sukelto hepatito, „delta infekcijos“ atveju li-gos eiga 5,8 karto dažniau baigiasi fataliai, nei esti lengvos eigos (15).

Hepatito G virusas (HGV) atrastas tik 1996 m., jis su-kelia lėtinį kepenų uždegimą. Rutiniškai donorai nėra tiria-mi dėl šio viruso, tačiau pastebėta, kad kuo daugiau kraujo transfuzijų yra gavęs recipientas, tuo didesnė tikimybė būti užkrėstam HGV. Manoma, kad šio viruso nešiojimą skatina imunosupresantai. Tikimybė kraujo transfuzijos metu gauti HGV yra 3,5/10000 (16).

Hepatito E virusas – RNR virusas, sukeliantis kepenų pažeidimą. Daugiausia paplitęs tropiniuose kraštuose ir įvardijamas kaip “keliautojų hepatitas”. Didėjant žmonių migracijai, šis virusas vis dažniau randamas europiečių ir Šiaurės Amerikoje gyvenančių žmonių kraujyje. Rutiniškai Ig prieš šį virusą netiriami, nors Europoje šio viruso dažnis tarp kraujo donorų svyruoja tarp 16% Didžiojoje Britanijo-je ir 53% Prancūzijoje. Manoma, kad Olandijoje per dieną bent vienas donoras būna užkrėstas šiuo virusu (17).

Retrovirusinės infekcijos. Didelis dėmesys kraujo produktų saugumui sutelktas po pirmųjų pranešimų apie potransfuzinės ŽIV-1 infekcijos perdavimą žmonėms, sergantiems hemofilija, nesant kitų rizikos veiksnių. Kaip paaiškėjo vėliau, potransfuzinė ŽIV infekcija perduota per viso kraujo ar atskirų kūnelių, plazmos, krešėjimo faktorių transfuzijas. Gavę ŽIV kontaminuotą kraują visi recipientai buvo infekuoti šiuo virusu (18). PSO duomenimis, kasmet 5 – 10 proc. naujų ŽIV atvejų kyla per hemotransfuzijas (19).

Remiantis PSO duomenimis, 2015 m. išsivysčiusiose šalyse tikimybė užsikrėsti ŽIV kraujo transfuzijos metu yra

127

0,0004-0,02 proc., vidutinio išsivystymo šalyse - 0,03-0,2 proc., o mažai išsivysčiusiose - 0,48-2,0 proc. (5). Lietuvos Kraujo centro duomenimis, nuo 2004 iki 2009 m. ištirtuo-se 268 731 kraujo donoruose nė vienas nebuvo infekuotas ŽIV (20). Trečiojo pasaulio šalyse yra technologinių sun-kumų pilnai ištirti kiekvieną transfuzinį vienetą, todėl sa-vanorių ir profesionalių donorų atranka labai svarbi šios in-fekcijos perdavimo prevencijai. Iš donorų, infekuotų ŽIV, daugiausiai yra atlygintinai kraują duodantys profesionalūs donorai, vyrai ir asmenys vyresni nei 50 m. (5).

ŽIV-2 infekcijos pirmiau nustatytos Vakarų Afrikoje, dabar jau išplito ir į Europą, Pietų Ameriką, Kanadą, JAV (1). Viruso epidemiologija panaši į ŽIV-1, tik jo inkubaci-nis laikotarpis ilgesnis. Tarp kraujo donorų tai nėra dažna infekcija, visgi jos perdavimo atvejų per hemotransfuziją aprašyta (21).

Su krauju gali būti perduotas ir dar vienas retrovirusinis patogenas – žmogaus T-ląstelių leukemijos viruso I tipas (HTLV-I) ir II tipas(HTLV-II). HTLV-I infekcija apsiribo-ja Karibų jūros salomis ir Pietų Japonija, gali pasitaikyti ir JAV, ypač jų pietryčiuose. Dėl viruso poveikio išsivys-to T-ląstelių leukemija ar tropikinė spastinė paraparezė. JAV 0,014-0,021 proc. kraujo donorų nustatytas HTLV-I ar HTLV-II virusas, patvirtintas ir viruso perdavimas per viso kraujo, eritrocitų bei trombocitų masės transfuzijas (22). Įdiegus tyrimus ieškant HTLV-I, pastarojo ir HTLV-II perdavimo atvejų sumažėjo nuo 0,0039 ir 0,0078 proc. atitinkamai iki 0 ir 0,0014 proc. (23).

Herpes virusai. Citomegalovirusai (CMV) gali sukelti pirminę infekciją, reaktyvaciją ar reinfekciją po transfuzi-jos. Apie 8 – 24 proc. neišnešiotų naujagimių su iš motinos įgytu CMV seropozityviu krauju suserga CMV infekcija. Iš daugelio donorų kraujo gamintų kraujo produktų transfuzi-ja didina ir CMV riziką. Naujagimių CMV infekcija susiju-si su dideliu mirštamumu (gali siekti 40 proc.), pasireiškia atipine limfocitoze, trombocitopenija, hepatitu, pneumo-nija, kvėpavimo funkcijos nepakankamumu, sepsiu (24). Sunkių pasekmių rizikos grupei priklauso seronegatyvios nėščiosios, naujagimiai, pacientai po organų transplanta-cijos (25). Potransfuzinės CMV infekcijos rizika ženkliai sumažėjo, nes mažiau atliekama viso kraujo transfuzijų, kraujo produktai laikomi žemoje temperatūroje (26). Nors kraujo donorų CMV seropozityvumas dažnas, įprastas tokių donorų atmetimas neracionalus, nors tai ir galėtų sumažinti naujagimių sergamumą šia liga (26). Tikimybė būti užkrės-tam CMV kraujo transfuzijos metu yra 0,26 proc. (25).

Epstein – Barr virusas (EBV) potransfuzinę infekciją sukelia retai, infekcijos eiga gali būti besimptomė. Trans-fuzijoms saugu naudoti šaldytą deglicerolizuotą kraują net jei kraujo davimo metu donoras buvo EBV infekcijos in-

kubaciniame periode. Kraujo donorų skriningas dėl EBV infekcijos neracionalus, nes ši infekcija gana reta, o esant būtinybei ją nustatyti serologiškai nėra sudėtinga (26).

Arbovirusai. Zika virusas - flavavirusų šeimos atsto-vas. Apie 80 proc. atvejų ligos eiga besimptomė. Infekcija ypač pavojinga nėščiosioms dėl mutacijų, sukeliamų vai-siui. Ši infekcija paplitusi Centrinėje ir Pietų Amerikoje, didėjant migracijai pasitaiko pavienių atvejų ir kitose vals-tybėse. Aprašyti du galimi Zika viruso transmisijos atvejai atliekant asimptomių donorų kraujo komponentų transfuzi-ją Brazilijoje (27, 28). Rutiniškai Zika viruso RNR kraujo produktuose neieškoma (29).

Ross River virusas (RRV) daugiausiai paplitęs Austra-lijoje. Iki 75 proc. atvejų ligos eiga besimptomė, tad iš to-kių donorų viruso perdavimas transfuzijos metu galimas, nes rutiniškai tyrimai šiam virusui nustatyti neatliekami. Lig šiol literatūroje aprašytas tik vienas šio viruso transmi-sijos per kraujo transfuziją atvejis (30).

Chikungunya virusas (CHIKV) - atrastas 1950 m., dau-giausia paplitęs Indijos pusiasalyje, kur sergamumas šiuo virusu siekia 35 proc., nuo 2006 m. fiksuojami pavieniai atvejai Europoje. Liga pasireiškia karščiavimu, artritu ir artralgija, iki 25proc. atvejų ligos eiga besimptomė. Už-sikrėtus stebimi aukšti viruso titrai kraujyje, todėl esant besimptomei ligos eigai galimas perdavimas kraujo trans-fuzijos metu, nes jokie papildomi tyrimai dėl šio viruso ne-atliekami (31).

2002 m. pastebėta, kad West Nile virusas gali būti per-duodamas tiek kraujo transfuzijų, tiek organų transplantaci-jos metu. Jis, kaip ir hepatitų virusai, priklauso flavaviridae šeimai. Šio viruso paieška donoriniame kraujyje nuo 2003 m. atliekama rutiniškai. Jei pacientui po kraujo transfuzijos išsivystė neaiškios kilmės encefalitas ar paralyžius, reikėtų įtarti šio viruso perdavimą transfuzijos metu (32).

Kitos virusinės infekcijos. Parvovirusas B19 sukelia infekcinę eritemą, aplastinę chroninės hemolitinės anemi-jos krizę, spontaninį abortą, artropatijas. Aprašyti šio viru-so perdavimo atvejai per krešėjimo faktorių koncentratus ar daugines kraujo transfuzijas vaikams ir suaugusiems, o šio viruso atmaina Parvovirusas 4 gali būti perduodamas iš ŽIV infekuotų donorų plazmos (33). Per eritrocitų transfu-ziją retais atvejais galima perduoti ir virusą, sukeliantį ilgai besitęsiančią Kolorado erkinės karštinės viremiją (34).

Pirmuonių infekcijos. Retai pasitaiko pirmuonių in-fekcijų perdavimo atvejų - maliarijos, toksoplazmozės, ba-beziozės, leišmaniozės, tripanosomiazės. Iš jų dažniausiai transfuzijos metu perduodama maliarija – tiek endeminiuo-se, tiek ir kituose regionuose. JAV vienam milijonui donorų tenka 0,25 maliarijos atvejo. Perdavimas registruotas per viso kraujo, plazmos, leukocitų, trombocitų transfuzijas

128

(35). Jei žmogus gimęs ne endeminėje šalyje ir pastarąjį pusmetį neturėjo maliarijos požymių, arba jei gimęs ende-minėje zonoje, bet pastaruosius trejus metus neturėjo ma-liarijos požymių, jis gali būti kraujo donoru. Ši priemonė pakankamai efektyvi užtikrinti maliarijos plitimą transfu-zijų metu (35).

Literatūroje aprašytas Toxoplasma gondii perdavimas kaulų čiulpų ar solidinių organų transplantacijos recipien-tams (36). JAV šiaurės rytinėje dalyje aprašytas babeziozės atvejis, kai su trombocitų ar eritrocitų mase perduota Ba-besia microti, nors donorai buvo asimptominiai. Trypano-soma cruzi, endeminis centrinės ir pietų Afrikos parazitas, pernešamas moskitų, labai svarbus su kraujo transfuzija susijusios infekcijos sukėlėjas endeminėse vietovėse, kur dauguma donorų seropozityvūs šiam sukėlėjui. Per trom-bocitų transfuzijas iš kraujo donorų, gyvenančių endeminė-se srityse, tripanosomų sukeliama Chagas liga susirgo Ka-nados ir JAV gyventojai. Rekomenduojama nebūti donoru, jei praeityje sirgta Chagas liga arba gyventa ar keliauta po endemines šios ligos teritorijas. Per transfuzijas gali plisti ir Leishmania spp. (1).

Spirochetų infekcijos. Pirmą kartą hemotransfuzijos būdu perduoto sifilio atvejis aprašytas 1915 m. (2). Vėliau šių atvejų tik daugėjo. Treponemos neatsparios sandėliavi-mui, tad kraujo laikymas 4°C temperatūroje žymiai suma-žina šios infekcijos perdavimo riziką. Be abejonės, svarbus ir kraujo tyrimas dėl antitreponeminių antikūnų, nes besi-vystančiose šalyse kraujo laikymo reikalavimai gali būti pažeisti, o tai ypač aktualu šviežio kraujo transfuzijoms. Tikimybė, kad donorinis kraujas bus užkrėstas spirocheto-mis, 1999 m. buvo 3,8/100 000, o 2006 m. ši tikimybė pa-didėjo iki 7/100 000. Nėra įrodyto vieno geriausio tyrimo sifiliui nustatyti, todėl tyrimo pasirinkimas priklauso nuo pačios laboratorijos ir jos galimybių gauti mažiausiai klai-dingą atsakymą (37).

Pasikartojanti karštinė, kurią sukelia Borrelia spp., gali būti perduota ir per kraujo transfuziją. Šiuo metu jokių pre-vencinių priemonių ar vaistų potransfuzinės Borrelia spp. infekcijos atžvilgiu nėra rekomenduojama (38).

Riketsijų infekcijos. Šie mikroorganizmai gali sukelti infekcijas tiek būdami inkubacijos fazėje, tiek ūminiame periode. Nors aprašyta po vieną potransfuzinį Q, arba Gel-tonosios karštinės ir Uolėtųjų kalnų dėmėtosios karštinės atvejį, tokių infekcijų perdavimas yra neįprastas, donorinis kraujas dėl šių infekcijų netiriamas (39).

Bakterinė kontaminacija. Donorų kraujas gali būti užterštas įvairiomis bakterijomis, kurios transfuzijos metu gali būti perduotos recipientui, iš jų 66,7 proc. atvejų – gramteigiama odos flora (40). Net 75 proc. kraujo kompo-nentų randama daugiau nei 10 mikroorganizmų/ml, todėl

bakterinės infekcijos tikimybė hemotransfuzijos atveju yra 3 kartus didesnė nei virusinės infekcijos (41). Bakterinė kontaminacija gali būti susijusi su pirminiu kraujo maiše-lio ar antikoagulianto užteršimu, adatos tarša iš oro ar nuo odos, kraujo perdirbimo metu į jo produktus. Nustatyta, kad net 28 proc. donorinio kraujo gali būti užkrėsti Pseudo-monas spp., tokios hemotransfuzijos gali būti susijusios su nepageidaujamomis ar net mirtinomis infekcinėmis kom-plikacijomis. Odos paruošimui naudojami tirpalai taip pat gali būti kontaminuoti Pseudomonas spp., ir tai gali sukelti net infekcijos protrūkį. Pseudomonas fluorescens ir kitos gramneigiamos lazdelės aptinkamos ant beveik 12 proc. donorų rankų (42). Dažniausiai sukeliama bakterinė pohe-motransfuzinė komplikacija - bakterinis karščiavimas esti 1 atvejis 1 700 transfuzijų (42). Bakterinė infekcija pasi-reiškia daug greičiau – dažniausiai per keletą dienų, rečiau savaičių, ji du kartus dažniau nei virusinė infekcija sukelia sepsį (41). Po hemoransfuzijos sumažėja “natūraliųjų ki-lerių” (NK ląstelių), kurie kovotų prieš mikroorganizmus, juos pateikdami makrofagams, todėl vien dėl pačios he-motransfuzijos pacientai tampa imunosupresinės būklės, ir kuo daugiau kraujo komponentų skiriama, tuo didesnė in-fekcijos ir sepsio tikimybė tiek dėl paciento (imunosupre-sija), tiek ir dėl gydymo (hemotransfuzijos užkrėstumas) veiksnių (41). Dalis mikroorganizmų, patenkančių su krau-ju (E. coli, S. aureus, S. pneumoniae), būna inkapsuliuoti, ir organizmo gynybinės sistemos jų nepastebi, todėl kraujo komponentų skyrimas gali sukelti antrinę infekciją, o ope-racijos metu - didinti pooperacinės infekcijos tikimybę. Yra duomenų, kad operacijos metu skyrus daugiau nei 3 kraujo vienetus padidėja pooperacinio sepsio tikimybė (43).

Yra 35 proc. tikimybė, kad eritrocitų masė gali būti kon-taminuota bakterijomis (44). Laikant eritrocitų masę ilgiau nei 42 dienas, bakterijų gali prisidauginti iki 107 – 109 KSV/ml, toks kiekis bakterijų yra pakankamas, kad sukeltų po-transfuzinį karščiavimą ar net sepsį pacientui po tokio kraujo transfuzijos(41). S. aureus ir P. aeruginosa gali pasidauginti 1 – 2 kartus, jei kraujas ar jo komponentai laikomi kamba-rio temperatūroje 8 val., arba per tris dienas, jei laikomi 1- 6 OC temperatūroje. Dėl netinkamo kraujo paėmimo, ne-pakankamos dūrio vietos dezinfekcijos S. aureus ir P. acne yra dažniausios eritrocituose aptinkamos bakterijos (43).

Y. enterocolitica gali glūdėti eritrocituose, todėl po he-motransfuzijos gali pasireikšti tik pavienis viduriavimas, kurio donorai paprastai neakcentuoja, gali išsivystyti dis-eminuota intravazalinė koaguliacija ar jokių simptomų ne-būna, todėl esti didelė tikimybė, kad neidentifikuoti mikro-organizmai gali patekti į donorinį kraują (43). Y. enteroco-litica užšaldytuose eritrocituose pradeda daugintis per 7 – 14 d. Tikimybė, kad eritrocitų masėje yra Y. enterocolitica

129

mikroorganizmų – 1/65 000. Užsikrėtusiųjų mirtingumas siekia 1/104 000, o vidutinis mirtingumo laikas - pirmos 25 val. nuo simptomų atsiradimo (43).

Trombocitų masė laikoma orui pralaidžiuose mai-šeliuose 20 - 24°C temperatūroje 5 d. Tai sudaro puikias sąlygas aerobiniams mikroorganizmams daugintis, tad ti-kimybė, kad trombocitų masė bus kontaminuota bakterijo-mis – 1/200 – 1600 (44). Kontaminacijos gramneigiamais mikroorganizmais tikimybė - 71 proc. Enterobacteriaceae spp. kontaminuotos trombocitų masės transfuzijos 82 proc. atvejų baigtis yra letali. 85 proc. atvejų trombocitų masė pilama imunosupresinės būklės ligoniams, todėl 2/5 jų gali patirti sepsinį šoką, iš jų - kas trečias mirti. Likusieji gali patirti lengvą karščiavimą per pirmąsias 24 val. ar nepatirti jokių simptomų. Didžiausia šių mikroorganizmų koncen-tracija pasiekiama 4 – 5 d., kuomet trombocitų masėje jų gali būti iki 108 – 109 KSV/ml (42). S. marcescens kraujo produktuose gali daugintis ir dėl nepakankamai autokla-vuotų kraujo surinkimo maišelių (44).

Kraujo plazmos pakeitimas tapo svarbiu autoimuninių sutrikimų ir reumatologinių ligų gydymo metodu (1). Plaz-ma yra užšaldoma iki -18°C iš karto, ją atskyrus nuo kraujo komponentų. Prieš naudojimą ji atšildoma šilto vandens vonelėje ar mikrobangų krosnelėje, ir naudojama kaip įma-noma greičiau. Esant reikalui, tolimesniam panaudojimui ji gali būti saugoma 1- 6 °C temperatūroje iki 24 val. Nors tai sudaro nepalankias sąlygas mikroorganizmams daugintis, visgi 53 proc. atvejų kraujo plazmoje stebimas patogeninių organizmų augimas. Retais atvejais iš donoro kraujo plaz-mos išauginama P. aeruginosa ir P. cepatia (44).

Potransfuzinių bakterinių infekcijų prevencijai ypač didelį dėmesį reikėtų skirti donorinio kraujo paėmimui, medicinos personalo rankų higienai, nepažeisti sterilumo sąlygų (43, 44).

Donorinis kraujas renkamas į sterilius vienkartinius plas-tmasinius maišelius uždaromis infuzinėmis sistemomis. Tai apsaugo nuo papildomų mikroorganizmų patekimo, netinkamai dezinfekuotų kraujo surinkimo sistemų, nesu-daro palankių aerobinių sąlygų mikroorganizmams daugin-tis (42). Dėl infuzinių sistemų sterilumo pažeidimų kraujo komponentuose dažniausiai auga S. marcescens (43). Su-rinktą kraują labai svarbu laikyti tinkamomis sąlygomis ir ne ilgesnį laiką nei tai būtų saugu, nes šias taisykles pažei-dus susidaro palankios sąlygos mikroorganizmams daugin-tis ar naujiems atsirasti (44).

Bendrieji prevencijos principai. Reikėtų laikytis ir bendrųjų prevencijos priemonių, donorų atrankos. Gydy-tojas prieš imdamas donoro kraują turi ypač detaliai išsi-aiškinti potencialaus donoro gyvenamąją vietą, pomėgius, keliones, sveikatos būklę, menkiausius skausmus, pilvo

pūtimą ar laikiną karščiavimą – tai gali būti beprasidedan-čios ligos požymiai. Apie visus simptomus reikia aktyviai klausti, nes žmonės dažnai juos užmiršta ar laiko nesvar-biais. Teigiamus ligų požymius reikia surašyti donoro kor-telėje (43). Taip pat būtina stebėti donoro sveikatos būklę po kraujo davimo, ir apie menkiausius jos pasikeitimus taip pat pažymėti donoro kortelėje (41). Saugiausiais recipien-tui infekcijų perdavimo požiūriu laikomi neatlygintinai ne pirmą kartą kraują duodantys donorai, vyresni nei 50 m. (14). Nors pastaruoju metu daugiausia dėmesio skiriama išvengti potransfuzinių virusinių infekcijų, visgi išlieka nedidelė tikimybė, kad donoras gali būti inkubaciniame periode ir antikūnų nustatyti neįmanoma. Esant bent men-kiausiai infekcinio susirgimo tikimybei, būtina atlikti krau-jo tyrimą po įtariamo inkubacinio periodo. Esant tikimybei, kad donoras gali sirgti retesne virusine infekcija, papildo-mai reikėtų atlikti specifinių antikūnų tyrimus, ekskliuduo-jant tokį susirgimą (43).

Rekomenduojamos specifinės priemonės mažinant netinkamą, nepagrįstą kraujo produktų vartojimą ligoni-nėse – tai transfuzijos kriterijų griežtinimas, reikalavimas vartoti kraujo produktus pagal krešėjimo tyrimus, autolo-ginio kraujo vartojimas prieš planinę operaciją (stuburo operacijos, sąnarių protezavimas ir kt.), intraoperacinis kraujo tausojimas, cirkuliuojančio kraujo tūrio didinimas kristaloidais. Perpilamo kraujo saugumas yra didinamas ir leukocitų filtracija bei fotoinaktyvacija. Iš daugelio donorų kraujo gaunami krešėjimo faktorių koncentratai įprastai pa-veikiami karščiu ir todėl laikomi saugiais (44).

Išvados Tobulėjant laboratorinei įrangai, tyrimų metodams,

griežtėjant donorų atrankai, kraujo ir jo komponentų trans-fuzijos vis dar siejamos su dideliu infekcijos pavojumi, nes dalis sukėlėjų yra tiesiog nenustatomi laboratoriniais tyri-mais. Dažniausiai kraujo ir jo produktų transfuzijos metu perduodamų virusinių infekcijų: žmogaus imunodeficito viruso, hepatitų B, C, herpes virusų dažnis varijuoja skir-tingose šalyse, priklausomai nuo regiono epidemiologinės situacijos. Bakterinė infekcija yra labiau susijusi ne su do-norinio kraujo kontaminacija, bet su bakterijų atsiradimu dėl netinkamo kraujo produktų paėmimo ar laikymo sąly-gų. Dažniausi bakterinės infekcijos sukėlėjai yra Pseudo-monas spp., Serratia spp., Staphylococcus spp., Esherichia coli. Pastarąjį dešimtmetį aprašyti pavieniai pirmuonių, riketsijų ir spirochetų sukeltų potransfuzinių infekcijų atvejai. Nepaisant mažėjančio užkrečiamumo transfuzijų metu, būtinas budrumas ir būtina toliau taikyti griežtą do-norų atranką ir atidų bei detalų donorinio kraujo laborato-rinį ištyrimą. Kadangi ne visus sukėlėjus galime nustatyti

130

laboratoriniais tyrimo metodais, negalime teigti, kad visas kraujas ir jo produktai, kurie yra ištirti, yra saugūs recipien-tui. Dauguma pacientų, kuriems atliekama hemotransfuzi-ja, jau būna imunosupresinės būklės, kurią hemotransfuzija tik pablogina, be to, dar didėja bet kokios infekcijos tiki-mybė. Todėl prieš skiriant kraujo komponentus, būtina ge-rai apsvarstyti visas skyrimo indikacijas ir tikėtiną naudos bei žalos santykį.

Literatūra1. Sepkowitz KA. et al. Nosocomial hepatitis and other transfu-

sion – and transplantation – transmitted infections. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia:Elsevier 2010: 3739–51.

2. Glangrande PLF. The history of blood transfusion. British Journal of Haematology 2000;110(4):758-67.

3. Beeson PB. Jaundice occurring one to four months after trans-fusion of blood or plasma. JAMA, 1943;121:1332-4.

4. Perrotta PL, Snyder EL. Non-infectious complications of transfusion therapy. Blood Reviews 2001;15(2):69-83.

5. World Health Organization. Blood safety and availability. 2015. Fact sheet N279. Available online at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs279/en/

6. Goodnough LT. et al. Blood transfusion. N Eng J Med 1999;340:438-47.

7. Schreiber GB. et al. The risk of transfusion – transmitted viral infections. N Engl J Med 1996;334:1685–90.

8. Diwan AH . et al. Transmission of hepatitis A via WBC-reduced RBCs and FFP from a single donation. Transfusion 2003;43:536-40.

9. Sherertz RJ. et al. Transmission of hepatitis A by transfusion of blood products. Arch Intern Med 1984;144:1579-80.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recom-mendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48(RR-12):1-37

11. Candotti D. et al. Transfusion – transmitted hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2009;51:798–809.

12. Yuen M–F. et al. transmissibility of hepatitis b virus (hbv) in-fection through blood transfusion from blood donors with occult hbv infection. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):624–32.

13. Hongshou S. et al. Thermal stability and inactivation of hepa-titis C virus grown in cell culture. Virology Journal 2010;3:40.

14. Bresee JS. et al. Hepatitis C virus infection associated with administration of intravenous immune globulin: A cohort study. JAMA 1996;276:1563-7.

15. Polish LB. et al. Delta hepatitis: molecular biology and clinical and epidemiological features. Clinical Microbiology Reviews, 1993:6(3):211-29.

16. Alter HJ. et al. The incidence of transfusion-associated hepatitis

G virus infection and its relation to liver disease. N Engl J Med 1997;336:747-54.

17. Slot E. et al. Silent hepatitis E virus infection in Dutch blood donors, 2011 to 2012. Euro Surveill 2013;18(31):pii=20550.Available online:http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20550.

18. Stramer SL. et al. Detection of HIV – 1 and HCV Infections among antibody – negative blood donors by nucleic acid – amplification testing. N Engl J Med 2004;351:760–8.

19. Mendoza C. et al. Emerging viral infections - a potential threat for blood supply in the 21st century. AIDS rev 2012;14:279-89.

20. Nacionalinis kraujo centras (Nacional Blood Center). Available at: http://www.kraujodonoryste.lt/apie/nkc.

21. Sullivan MT. et al. Identification and characterization of an HIV-2 antibody-positive blood donor in the United States. Transfusion 1998;38:189.

22. Agrawal A. et al. Study of prevalance of Human T cell lympho-ma virus –I/II in West India blood donors and high risk persons. Asian J Transfus Sci 2010;4(2):135–8.

23. Vrielink H. et al. The clinical relevance of HTLV type I and II in transfusion medicine. Transfus Med Rev 1997;11:173-9.

24. Motta M. et al. Changes in neonatal transfusion practice after dissemination of neonatal recommendations. Pediatrics 2010;125(4):810-7.

25. Mainou Met al. Reducing the risk of transfusion-transmitted cytomegalovirus infection: a systematic review and meta-ana-lysis. Transfusion 2013:00:00-12; doi:10.1111/trf.13478

26. Fontaine MJ. et al. Impact of cytomegalovirus (CMV) antibody reflex testing in the transfusion service on manage-ment of CMV – seronegative blood inventory. Transfusion 2010;50(8):1685–9.

27. Kamel H. et al. Blood donors and blood collection: De-layed adverse reactions to blood donation. Transfusion, 2010;50(3):556–65.

28. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment: Zika virus epidemic in the Americas: potential association with microcephaly and Guillain-Barré syndrome –21 Jan 2016. Stockholm: ECDC; 2016.

29. Aubry M. et al. Seroprevalence of arboviruses among blood donors in French Polynesia, 2011-2013. Int J Infect Dis. 2015 Dec; 41:11-2. doi: 10.1016/j.ijid.2015.10.005.

30. Mendoza C. et al. Emerging viral infections - a potential threat for blood supply in the 21st century. AIDS rev 2012;14:279-89.

31. Leydold. et al. Chikungunya virus and the safety of plasma products. Transfusion 2012; 52:2122-2130.

32. Pealer LN. et al. Transmission of West Nile virus through blood transfusion in the United States, 2002. N Engl J Med 2003;349:1236-45.

33. Yu MW. et al. Parvovirus B19 infection transmitted by transfusion of red blood cells confirmed by molecular ana-lysis of linked donor and recipient samples. Transfusion 2010;50(8):1712–21.

13134. Leiby DA. et al. Transfusion-transmitted tick-borne infections:

a cornucopia of threats. Transfus MedRev 2004;18:293-306.35. Kitchen AD. et al. Malaria and blood transfusion. Vox San-

guinis 2006;90(2):77–84.36. Alvarado–Esquivel C. et al. Seroepidemiology of toxoplasma

gondii infection in general population in a Northern Mexican City. Journal of Parasitology 2011;97(1):40–3.

37. Vulcano et al. Italian Nacional Survey of Blood Donors: external quality assessment (eqa) of syphilis testing. Journal of Clinical Microbiology 2010;48(3):753–7.

38. Gubernot DM. et al. Babesia infection through blood trans-fusions: Reports received by the US Food and Drug Adminis-tration, 1997-2007. Transfusion 2009;48:25-30.

39. Wells GM. et al. Rocky mountain spotted fever caused by blood transfusion. JAMA, 1978;239(26):2763–5.

40. Lafeuillade B. et al. Residual risk and retrospective analysis of transfusion-transmitted bacterial infection reported by the French National Hemoviogilance Network from 2000 to 2008.Transfusion 2015;55:636-46.

41. Hill GE. et al. Allogenic blood transfusion increase the risk of postoperative bacterial infection: a meta – analysis. The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care 2003; 54(5):908–15.

42. Liumbruno GM. et al. Reduction of the risk of bacterial con-tamination of blood components through diversion of the first part of the donation of blood and blood components. Blood Transfusion 2009;7:86–93.

43. Brecher ME. et al. Bacterial contamination of blood compo-nents. clinical microbiology reviews 2005;18(1):195-204.

44. Damgaard C. et al. Viable bacteria associated with red blood cells and plasma in freshly drawn blood donations. 2015; 10(3): e0120826. doi:10.1371/journal.pone.0120826

TRANSFUSION OF BLOOD AND BLOOD PRODUCTS NOWADAYS – IS IT ALWAYS SAFE?

D. Adukauskienė, D. Valančienė, J. Dudko, G. Ramanauskaitė

Key words: blood transfusions, transmitted infections.SummaryEven though blood transfusion can be a life-saving procedure

it does carry some risk of disease transmission. Thanks to donor screening and vigilant testing the risk of transmitting agents inclu-ding hepatitis and HIV viruses is low. However due to migration there is a risk transmitting other types of viruses that are not being routinely screened. Bacterial contamination is most common. Bacteria from skin can be passed into the collected blood due to poor hygiene conditions or due to the storage conditions of blood products. Platelet transfusion carries the biggest risk of bacterial contamination as they are stored at a room temperature. Symp-toms of bacterial infection appear in couple of hours or days after transfusion. Sepsis and septic shock caused by contaminated blood transfusion can deteriorate patient’s state. For this reason there should be more cautious approach considering blood transfusion in immunocompromised patients. Although blood transfusions are commonly though to be safe due to maximized screening measures there is still a risk of infection transmission. Therefore indications for blood transfusion should be considered carefully and individually.


Gauta 2016-04-06

132

Visa ko pradžia, man atrodo, yra ten, toli vai-kystėje, kur žmogus pirmą kartą supranta, kad pa-saulyje jis gyvena ne vienas, kad jo rankos, ir širdis privalo ką nors pridengti nuo skausmo, prievartos, melo, kad jis privalo būti žmogumi. Tai aukščiausia ir sunkiausia pareiga.

Justinas Marcinkevičius

Šešiasdešimtmečio proga sveikiname vieną iškiliausių Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos strategų, mokslinin-ką, docentą, habilituotą medicinos daktarą, Vilniaus uni-versiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos insti-tuto dėstytoją, puikų, dorą, sąžiningą ir geros širdies žmogų Joną Kairį.

Jonas Kairys gimė 1956 m. gegužės 13 d. Panevė-žyje. 1974 m. baigė Panevėžio J. Balčikonio vidurinę mokyklą, 1980 m. Kauno medicinos institutą, gydytojas traumatologas ortopedas, medicinos daktaras (2002 m.). 1976–1979 m. Kauno medicinos instituto studentų profsą-jungos komiteto pirmininkas. Nuo 1981 iki 1985 m. dirbo

Telšių centrinės ligoninės gydytoju. 1985 m. Jonas Kairys buvo Vilniaus eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto jaunesnysis mokslinis bendradarbis, o 1986–1991 m. ėjo Vilniaus 2 – os miesto ligoninės vyr. gydytojo pavaduotojo pareigas. 1991 m. pradėjo dirbti Vilniaus mies-to Šeškinės poliklinikoje, kurioje iki šiol eina direktoriaus pareigas. Nuo 1993 m. buvo Vilniaus universiteto Sociali-nės medicinos centro asistentas.

Tobulinosi ir kvalifikaciją kėlė kursuose: 1984 m., trau-matologijos tobulinimosi kursai Kijevo gydytojų tobulini-mosi institute, Kijevas, Ukraina; 1988 m., gydytojų vadovų tobulinimosi kursai Vilniaus universiteto Medicinos fakul-tete, Vilnius, Lietuva; 1990 m., traumatologijos tobulini-mosi kursai Vilniaus universitete, Vilnius, Lietuva; 1992 m., klinikinio ultragarso kursai Vilniaus universitete, Vil-nius, Lietuva; 1993 m., sveikatos apsaugos vadybos kursai Šiaurės šalių visuomenės sveikatos institute, Gioteburgas, Švedija; 1993 m., PSO sveikatos apsaugos vadybos kursai Sofijoje, Bulgarija; 1994 m., sveikatos apsaugos menedž-mentas, Bornholmas, Danija; 1997 m., traumatologijos tobulinimosi kursai Vilniaus universitete, Vilnius, Lietu-va; 1997 m., vadybos kursai Vilniaus universitete, Vilnius, Lietuva; 1997 m., traumatologijos tobulinimosi kursai Vil-niaus universitete, Vilnius, Lietuva; 1997 m., Rotary Inter-national seminaras apie pirminę sveikatos priežiūrą, Vil-nius, Lietuva; 1999 m., Dubrovniko vasaros mokykla apie sveikatos apsaugos reformas, Kroatija; 2001 m., Zalcburge seminaras “ Visuomenės sveikata “, Austrija.

Dalyvavo konferencijose: 2003 m. Krokuvoje “Bal-tijos regiono šalių ligų prevencija”, Lenkija; 2005 m., “E – sveikata” tarptautinė konferencija“ gegužės 22 – 24 d. Tromso, Norvegija; 2006 m., „E – sveikatos tarptauti-nė konferencija“ gegužės 10 – 12 d. Malagoje, Ispanija; 2007 m., „E – sveikatos tarptautinė konferencija“ balan-džio 17 – 19 d. Berlyne, Vokietija; 2008 m., „E – sveika-tos tarptautinė konferencija“ gegužės 6 – 7 d. Portorože, Slovėnija; 2008 m., Asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovų tobulinimosi kursai „ Lietuvos sveikatos sistemos plėtra“ rugsėjo 15 – 20 d. Anykščiuose; 2008 m., Euro-pos šalių sveikatos priežiūros įstaigų vadovų kongresas rugsėjo 21 – 28 d. Graze, Austrija; 2008 m., Tarptautinė konferencija Almaty, skirta Almatos deklaracijos apie

JUBILIEJAUS PROGA SVEIKINAME DOCENTĄ HABIL. DR. JONĄ KAIRĮ

Doc. habil. dr. JONAS KAIRYS

APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

133

pirminę sveikatos priežiūrą 30-mečiui paminėti spalio 15 - 16 d. Almaty, Kazachstanas; 2009 m., “E- Sveikata in-dividams, visuomenei ir ekonomikai“ vasario 18 – 20 d. Prahoje, Čekija; 2010 m., „E – sveikatos tarptautinė kon-ferencija“ kovo 15 – 18 d. Barselonoje, Ispanija; 2010 m., Europos gydymo įstaigų vadovų sąjungos 23 kongresas; rugsėjo 8 – 12 d. Ciuriche, Šveicarija; 2011, „E – sveika-tos tarptautinė konferencija“ gegužės 10 - 12 d. Budapeš-te, Vengrija; 2012 m., „E – sveikatos tarptautinė konfe-rencija“ gegužės 8 – 9 d. Kopenhagoje, Danija; 2012 m., Asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovų tobulinimosi kursai „ Lietuvos sveikatos sistemos plėtra“ Palangoje.

Aktyvią politinę ir visuomeninę veiklą Jonas Kairys pradėjo dar 2002 metais, eidamas Lietuvos Respubli-kos Ministro Pirmininko konsultanto sveikatos apsaugai pareigas. Lietuvos socialdemokratų partijos narys (nuo 1995 m.), Vilniaus skyriaus tarybos narys (nuo 1997 m.). Nuo 2001 m. yra LSDP tarybos narys bei LSDP Sveikatos apsaugos komisijos pirmininkas. 2001–2003 m. Vilniaus miesto savivaldybės tarybos narys. Verta paminėti, kad Jo-nas Kairys yra Atviros Lietuvos medikų klubo pirmininko pavaduotojas (nuo 2002 m. iki dabar), o nuo 2008 m. iki šiol – Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisi-jos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministe-rijos narys. Jonas Kairys yra Vilniaus universiteto Medici-nos fakulteto Visuomenės sveikatos instituto docentas (nuo 2005 m. iki dabar).

1991 m. Jonui Kairiui suteikta pirma gydytojo – svei-katos apsaugos organizatoriaus – administratoriaus katego-

rija, Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos Aukščiausio-sios Atestacinės komisijos diplomas; 2002 – apginta me-dicinos mokslų daktaro disertacija. 2009 m. kovo mėn. 31 d. – Vilniaus universitete patvirtinta habilitacijos procedū-ra „Pacientų ir medikų nuomonė apie sveikatos priežiūros paslaugas Lietuvoje“.

Mokslininko aistra – knygų skaitymas, jis taip pat yra parašęs ne vieno literatūros leidinio recenziją. Lietuvos ir užsienio spaudoje paskelbė per 60 mokslinių straipsnių. Yra kelių monografijų bendraautoris, Lietuvos ir užsienio mokslinių straipsnių recenzentas, mokslinių ir kitų publika-cijų autorius. Jonas Kairys yra žurnalo „Sveikatos mokslai“ tarptautinės redakcinės kolegijos narys.

Jonas Kairys domisi inovacijomis, daug dėmesio skiria modernioms šiuolaikinėms technologijoms (E-sveikata, te-lemedicina) bei jų diegimui. Kvalifikaciją nuolatos tobuli-na dalyvaudamas bei skaitydamas pranešimus mokslinėse ir mokymo metodinėse konferencijose, seminaruose ir kt.

Nemažą laisvalaikio dalį mokslininkas skiria kelionėms bei antikvarinių radijo aparatų kolekcionavimui. Dvasios stiprybės ir ištvermės semiasi praktikuodamas jogą arba tiesiog leisdamas laiką šeimos rate kartu su žmona Loreta, sūnumi Irvinu bei anūkais Jokūbu ir Eleonora.

Žurnalo redakcijos kolegija sveikina ir linki Jubilia-tui geros sveikatos, kūrybinės energijos ir visokeriopos sėkmės tolimesniuose darbuose.

134

REIKALAVIMAI MOKSLINIAM STRAIPSNIUI ŽURNALE „SVEIKATOS MOKSLAI“

Tai medicinos mokslo ir medicinos praktikos žurnalas gydytojams ir medicinos darbuotojams, kitiems specialistams.Moksliniai straipsniai, siunčiami mūsų žurnalui, privalo atitikti nustatytus reikalavimus. Po lietuviško rašomas

angliškas pavadinimas. Autorių vardai ir pavardės rašomos mažosiomis raidėmis, pvz., Antanas Jonaitis. Straipsniuose turi būti mokslo darbui būtinos dalys: raktažodžiai; trumpa santrauka; įvadas; darbo tikslas; tyrimo medžiaga ir metodas, tyrimų aprašymas; gauti rezultatai; numeruotos išvados; panaudotos literatūros sąrašas; straipsnio pavadinimas, raktažodžiai ir išsami santrauka anglų kalba. Literatūros apžvalgoms, praktiniams straipsniams, ka-zuistiniams atvejams struktūra skiriasi. Nuorodos į autorius iš literatūros sąrašo dedamos po minimo autoriaus pavardės arba sakinio gale. Jei nurodoma daug šaltinių, kurių numeriai eina vienas po kito, šaltiniai rašomi per brūkšnelį, pvz.: [4,7,9-12]. Vertėtų atsiminti, kad dešimtainėse trupmenose rašomas ne taškas, o kablelis, pvz., 17,5 ir pan.

Straipsniai pateikiami autoriaus pasirašyti, jų apimtis – iki 6-8 psl. Lotyniški ir kitų kalbų žodžiai rašomi kursyvu. Straipsniai neturi būti kur nors kitur anksčiau skelbti, rankraščiai išspausdinti aiškiai, per pusantro intervalo.Iliustracijos pateikiamos tekste, po piešiniais, lentelėmis rašomas eilės numeris, pavadinimas. Tekste nurodoma, kur

turi būti dedama lentelė ar iliustracija. Dėl spalvotų iliustracijų tariamasi atskirai. Siūloma laikytis priimtos Tarptautinės SI vienetų sistemos. Jeigu straipsnis ne visiškai atitinka moksliniam straipsniui keliamus reikalavimus, jis spausdinamas kaip aprašomasis, informacinis arba kaip tezės.

Visi moksliniai ir teoriniai praktiniai straipsniai recenzuojami.Autorių, kuriais remiamasi straipsnyje, pavardės rašomos taip: a) straipsnyje – vardas, po to – pavardė; b) literatūros

sąraše – atvirkščiai. Atkreiptinas dėmesys: tarp vardo raidės ir pavardės paliekamas tarpelis.Ypatingą dėmesį prašytume atkreipti į literatūros sąrašą. Redakcijos nuomone, literatūros sąrašas neturėtų būti ilgas:

trumpo straipsnio – iki 10, ilgo – iki 20, literatūros apžvalgų – iki 40 šaltinių. Jie negali būti senesni kaip penkerių metų.Literatūros sąrašas turi būti parengtas taip, kaip yra įprasta šiuo metu Lietuvoje daugelyje mokslo sričių: pirmiau-

sia rašoma autoriaus pavardė, po to jo vardo (vardų) pirmoji raidė; jei autorių yra keli, po kiekvieno autoriaus rašomas kablelis; jei šaltinis anglų k., tai tarp vardų taškas nededamas. Toliau rašomas straipsnio pavadinimas, po jo dedamas taškas, žurnalo ar knygos pavadinimas, po jo – taškas (anglų k., lietuvių k. po žurnalo pavadinimo dedamas kablelis). Jei nurodoma leidykla, leidinio vieta ar leidėjas, toliau rašoma leidimo metai, tomas (numeris), puslapiai. Po metų dedamas kabliataškis, o po tomo (numerio) – dvitaškis. Pvz., 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas – informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6):44-47. 3. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2:561-585. 4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996... 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgen-ol. 1997;32(4):250-275. 10. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998; 2:81-83.

Tekste pavartotos literatūros šaltinis rašomas to paties dydžio raidėmis, paprastuose skliausteliuose nurodant eilės numerį. Kai nurodomas interneto šaltinis, jo adresas Word'o dokumente turi būti aktyvus ir patikrintas, skliausteliuose įrašant interneto peržiūros datą.

135

Priimami straipsniai, parašyti anglų, prancūzų, rusų kalbomis, tačiau autorius atsako už angliško teksto kalbą ir straip-snio redagavimą. Būtina kartu pateikti ir santrauką lietuvių kalba.

Tiek mokslo, tiek praktikos, tiek mokslo populiarinimo straipsnių tekstas turi būti parašytas sklandžia bendrine lietuvių kalba.

Prie straipsnio reikia pridėti lydraštį: "Mes, pateikto straipsnio autoriai, garantuojame, kad straipsnis yra originalus, nepažeidžia kitų asmenų autorinių teisių ir nėra anksčiau skelbtas spaudoje arba planuojamas įteikti kitiems žurnalams. Parašai."

Autorius savo straipsnį redakcijai gali siųsti el. paštu: [email protected] gale lietuvių ir anglų kalbomis turi būti nurodytas adresas susirašinėti (paprastai nurodomas vienas

iš straipsnio autorių). Nurodoma tikslus adresas (su pašto indeksu), taip pat el. paštas.Dėl straipsnių spausdinimo tartis redakcijos adresais arba mob. tel.: 8 618 24712, 8 687 20248, 8 612 41252.

Straipsnių spausdinimas mokamas.

SCIENTIFIC ARTICLES MUST MEET THE REQUIREMENTS OF THE JOURNAL „HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE“

„Health Sciences“ is a journal of medicine science and practice for medical practitioners and scientific workers, other specialists.

Scientific articles posted to our journal should meet certain requirements. The title in English follows the title in Lithu-anian. The (sur)name of the author is written by small letters, e. g. Antanas Jonaitis. A writing must consist of the parts specific for a scientific article: key words, a summary, an introduction, indications for what purpose an article is written, sources and a method of research work, a description of investigations, results of scientific activities, se-quential conclusions, a list of literature dealing with the article, the name of an article, key words and a detailed summary in Lithuanian.

As far as reviews, articles on medical practice and casuistical cases are concerned the structure of an article is differ-ent: references to authors follow their names or end of a sentence. If one has to deal with several sources in sequence, one source is separated from another by a dashed stroke, e. g. 4, 7, 9–12. If decimal fractions are used, the point is a punctua-tion mark, e. g. 17.5.

The volume of a writing consists of 6–8 pages. Words in Latin and other foreign language are written in italics. A parcel includes a magnetic tip as well with a popular version of the text.

We impose a ban on articles that have been published already. Manuscripts must be printed clearly, lines arranged at certain intervals (1.5).

Illustrations should be presented in the text, their names and current numbers are specified below paintings or tables. Coloured paintings cannot be mixed up with the text.

There may be indications in the text pertinent to the desirable places of published numbers or illustrations. The author ought to have told us beforehand about the wish to have coloured illustrations. We advise you to follow the internationally accepted SI system of measurement.

If an article does not fully meet the requirements for a scientific article, it may be published as a descriptive piece, an information or theses.

All scientific and practical articles come under review.The names of the authors who are referred to are written in this way: a. the first capital letter of the name goes first of

all; b. the surname follows the name.If the author deals with the list of literature referred to he (she) should write the other way. We ask you not to mix up

the name and surname of an author, to separate them by a gap.We call your attention to the list of literature. The editorial staff is of the opinion that the list should be as short as pos-

sible: if one deals with a short article, the list must not exceed 10 sources; in case of articles of great size – up to 20 sources and literature reviews – up to 40 sources. The sources referred to cannot be old-time (published 5 or more years ago).

The list of literature must be prepared according to the order nowadays used in Lithuania by representatives of vari-ous branches of science. It begins with the surname of an author. The first capital letter of his name follows it. If there are

136

some co-authors, their names are separated by a comma. Later on the name of an article is written, followed by a full stop, the name of a journal or book referred to, the year of publication, the number of a volume, the page without reference to abbreviations dealing with the date of publication, a volume or a number, a chapter of the page and so on. The date of pub-lications is followed by a semicolon and the reference to a volume or a number – by a colon. For example, 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabar-tis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas – informa-tyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6):44-47. 3. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2:561-585. 4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clini-cal guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996... 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32(4):250-275. 10. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998; 2:81-83.

Literature references (used in the text) shall be written in the same font size indicating current source number in brackets. Referring to the name of a website, the address shall be valid & active. Also, the review date shall be inserted in brackets.

In the reference to a source of literature letters of the same size are used. The current number of a source is taken in brackets.

One may post articles in English, French or Russian under condition that the author takes the responsibility for edit-ing a manuscript and its correct language. An article in a foreign language should include its summary in Lithuanian. The proceeds of publishing are distributed according to priority given to our sponsors and the authors who cover the expanses of publishing their articles in advance.

Both scientific articles or writings dealing with popular science or medical practice should be written in smooth and modern Lithuanian (English, French or Russian).

COVER LETTER of the ARTICLE: "We, the authors of the given article, guarantee that an article is original, do not violate copyrights of other persons and is not published in the press earlier or is planning to present to other journals (Signature)".

Authors may use our website as well: [email protected] reference to your address should be included in order to apply to you (if there are some co-authors, we are

interested in one of them). We ask you to inform us about your website or mail address and dial.The articles in journal are charged.

137

SVEIKATOS MOKSLAI

HEALTH SCIENCESIN EASTERN EUROPE

2016’2

TURINYS / CONTENTS

5

9

15

20

2530

34

41

47

53

59

67

72

78

85

TURINYS

VISUOMENĖS SVEIKATAM. Borisovaitė, K. Lopatienė. Kvėpavimo pro burną ir kitų netaisyklingų įpročių paplitimas tarp ikimokyklinio am-žiaus vaikų ....................................................................................................................................................................E. Padervinskytė, B. Alenskaitė, A. Karbonskienė. Pacientų žinių ir supratimo apie anesteziologinę pagalbą įver-tinimas ..........................................................................................................................................................................K. Dubickaitė, I. Merkytė, E. Pavydė, A. Sveikata. Antibiotikų vartojimo viršutinių kvėpavimo takų infekcijų gydymui ypatumai: visuomenės žinių ir savigydos įvertinimas ...................................................................................M. Obeleniūtė, A. Adomaitienė, J. Daveckaitė, E. Pavydė, A. Sveikata. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo var-tojimo ypatumai: visuomenės žinių, elgesio ir požiūrio įvertinimas .............................................................................

BIOMEDICINAA. Klimašauskas, A. Grinkutė, A. Visockytė, G. Kėkštas, J. Šipylaitė. Problemos gydant vankomicinu kritinių būklių pacientus ............................................................................................................................................................B. Ramoškienė. Asmenų, patyrusių galūnių amputaciją, streso įveikos strategijų ir agresijos sąsajos .......................J. Borodičienė, J. Gudaitytė, A. Macas. Nepalankių kraujotakos reakcijų išsivystymo prognozavimas ir paciento kūno padėties įtaka širdies minutiniam tūriui mažųjų anorektalinių operacijų metu .....................................................R. Kubilius, I. Česnavičiūtė, L. Pereckaitė, A. Rudys. Pacientų, sergančių lėtiniu sistoliniu širdies nepakanka-mumu, vaistų vartojimo problemos ir jų įtaka gyvenimo kokybei ................................................................................R. Paužuolytė, R. Liutkevičienė, M. Šileikaitė, M. Marozas, V. Marozas, S. Stanaitis, V. Liutkevičius,V. Ulo-zas, I. Ulozienė. Statinis ir dinaminis regos aštrumas ...................................................................................................I. Mažeikaitė, D. Banionis, S. Laima, A. Jasulaitis. Hemochromatozės diagnostika ir autopsijos reikšmė. Klinikinis atvejis ............................................................................................................................................................................J. S. Jasiulionė, R. Jusienė, E. Markūnienė. Sintetinio oksitocino naudojimo gimdymo veiklos sužadinimui ir skatinimui sąsajos su vaikų iki 1,5 m. amžiaus emocijų ir elgesio sunkumais ..............................................................A. Mačiulienė, V. Mačiulis, A. Macas. Spontaniškai kvėpuojančių pacientų apatinės tuščiosios venos diametro kitimo vertinimas prognozuojant atsaką į skysčių terapiją ...........................................................................................I. Adomaitienė, R. Sinkevičius, E. Stašienė, A. Samuilis, J. Raistenskis, V. Strukčinskaitė. Torakaliumbalinės fascijos pakitimų vertinimas ultragarso tyrimo pagalba esant paauglių idiopatinei skoliozei – bandomasis tyrimas ...J. Zinkus, D. Urbanaitė, A. Gelmanas, R. Tamošiūnas, A. Vertelis, A. Macas. Pooperacinio skausmo malšinimo metodų įtaka ankstyvai kelio sąnario funkcijai, lėtiniam skausmui ir gyvenimo kokybei po pilno kelio sąnario endo-protezavimo operacijos .................................................................................................................................................A. Kunigėlienė, V. Adomaitienė, A. Stankevičiūtė. Mėginimų žudytis sąsajos su subjektyviai reikšmingais streso-geniniais veiksniais .......................................................................................................................................................S. Švagždys, M. Vilčinskas, J. Vencius, A. Radžiūnas. Sacral neuromodulation for the treatment of faecal inconti-

138

nence: first steps in Lithuania ........................................................................................................................................D. Adukauskienė, T. Kaučikas, A. Adukauskaitė, R. Mačiulaitis, I. Skarupskienė, D. Pentiokinienė, G. Sta-naitienė. Šlapimo organų infekcija kardiologinio profilio intensyvios terapijos skyriuje ............................................

REABILITACIJAT. Aukštikalnis, J. Raistenskis, R. Sinkevičius, L. Varnienė, V. Strukčinskaitė, V. Dudonienė, K. Aukštikalnie-nė, E. Janeliauskas, E. Šinkūnienė. Izokinetinės treniruotės reikšmė paauglių apatinės nugaros dalies skausmų rea-bilitacijoje .....................................................................................................................................................................

SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBAA. Šilys, R. Gurevičius. Valdymo sprendimų įtaka infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninės raidai ..........................

APŽVALGA. INFORMACIJAD. Adukauskienė, R. Navickienė, J. Čyžiūtė, A. Dambrauskienė, A. Žvirblienė. Clostridium difficile infekcijos rizikos veiksniai ir kontrolės priemonės ........................................................................................................................D. Adukauskienė, D. Valančienė, J. Dudko, G. Ramanauskaitė. Ar šiuolaikinėje medicinoje kraujo ir jo produktų transfuzijos visada yra saugios? ....................................................................................................................................Jubiliejaus proga sveikiname docentą habil. dr. Joną Kairį ...........................................................................................

Reikalavimai moksliniam straipsniui žurnale „Sveikatos mokslai“ ..............................................................................

CONTENTS

PUBLIC HEALTHM. Borisovaitė, K. Lopatienė. Prevalence of oral breathing and other deleterious oral habits among preschool-age children .........................................................................................................................................................................E. Padervinskytė, B. Alenskaitė, A. Karbonskienė. The evaluation of patient’s knowledge and understanding about anesthesia ......................................................................................................................................................................K. Dubickaitė, I. Merkytė, E. Pavydė, A. Sveikata. Antibiotics for the treatment of upper respiratory tract in-fections: assessment of public knowledge and self-medication ...................................................................................M. Obeleniūtė, A. Adomaitienė, J. Daveckaitė, E. Pavydė, A. Sveikata. Patterns of non-steroidal anti-inflamma-tory drugs usage: assessment of public knowledge, behaviour and attitude .................................................................

BIOMEDICINEA. Klimašauskas, A. Grinkutė, A. Visockytė, G. Kėkštas, J. Šipylaitė. Problems in the treatment of critically ill patients with vancomycin ..............................................................................................................................................B. Ramoškienė. The relationship between coping strategies and aggression among persons with limb amputations J. Borodičienė, J. Gudaitytė, A. Macas. Prediction of development of adverse haemodynamic changes and influ-ence of patient’s position for cardiac output during minor anorectal surgery ................................................................R. Kubilius, I. Česnavičiūtė, L. Pereckaitė, A. Rudys. Problems of medication adherence, and their impact on the quality of life in patients with chronic systolic heart failure .........................................................................................R. Paužuolytė, R. Liutkevičienė, M. Šileikaitė, M. Marozas, V. Marozas, S. Stanaitis, V. Liutkevičius,V. Ulo-zas, I. Ulozienė. Static and dynamic visual acuity ........................................................................................................I. Mažeikaitė, D. Banionis, S. Laima, A. Jasulaitis. Diagnostics of hemochromatosis and post – mortem autopsy importance: case report .................................................................................................................................................J. S. Jasiulionė, R. Jusienė, E. Markūnienė. Associations between use of oxytocin for inducing and stimulating labor andemotional and behavioral problems of children up to 1,5 years old ..............................................................A. Mačiulienė, V. Mačiulis, A. Macas. Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid res-ponsiveness in spontaneously breathing patients ..........................................................................................................

91

96

104

111

120

125132

134

5

9

15

20

2530

34

41

47

53

59

67

139

I. Adomaitienė, R. Sinkevičius, E. Stašienė, A. Samuilis, J. Raistenskis, V. Strukčinskaitė. Ultrasound exami-nation of thoracolumbar fascia in adolescents with idiopathic scoliosis – pilot study ...................................................J. Zinkus, D. Urbanaitė, A. Gelmanas, R. Tamošiūnas, A. Vertelis, A. Macas. Postoperative pain control methods influence to early knee function, chronic pain and quality of life after a total knee arthroplasty ..................................A. Kunigėlienė, V. Adomaitienė, A. Stankevičiūtė. Links between suicide attempts and subjective stressful factorsS. Švagždys, M. Vilčinskas, J. Vencius, A. Radžiūnas. Sacral neuromodulation for the treatment of faecal inconti-nence: first steps in Lithuania .......................................................................................................................................D. Adukauskienė, T. Kaučikas, A. Adukauskaitė, R. Mačiulaitis, I. Skarupskienė, D. Pentiokinienė, G. Sta-naitienė. Urinary tract infection in cardiac intensive care unit ..................................................................................................

REHABILITATIONT. Aukštikalnis, J. Raistenskis, R. Sinkevičius, L. Varnienė, V. Strukčinskaitė, V. Dudonienė, K. Aukštikalnie-nė, E. Janeliauskas, E. Šinkūnienė. Isokinetic training for adolescents low back pain rehabilitation ......................

HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENTA. Šilys, R. Gurevičius. Impact of management decisions to infectious diseases and tuberculosis hospital develo-pment ............................................................................................................................................................................

REVIEW. INFORMATIOND. Adukauskienė, R. Navickienė, J. Čyžiūtė, A. Dambrauskienė, A. Žvirblienė. Risk factors and control mea-sures of clostridium difficile infection ..........................................................................................................................D. Adukauskienė, D. Valančienė, J. Dudko, G. Ramanauskaitė. Transfusion of blood and blood products nowa-days – is it always safe? .................................................................................................................................................

Scientific articles must meet the requirements of the journal „Health sciences in Eastern Europe“ ............................

72

7885

91

96

104

111

120

125

134

140

HEALTH SCIENCESIN EASTERN EUROPE

MOKSLAI

Pub licHealth Biome di ci neNur sing

Visuomenėssvei ka ta

Biome di ci naSlau ga

Tomas 26

Vil nius, 2016

2016’2 MOKSLAISVEIKATOSSVEIKATOS

Vilniaus universitetasMedicinos fakultetas

Klaipėdos universitetinė ligoninė

Nacionalinis vėžio institutas

Vilniaus universitetoligoninės

Santariškių klinikos

Kauno kolegija

mokslai - Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Documents

Transcript of mokslai - Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija