Postgraduaat ople iding manuele therapie

Academiejaar 2012-2013

“Wat is de rol van McKenzietherapie bij de

behandeling van het (sub)acuut radiculair

syndroom?”

Jelle Duthoit

Dieter Kreynen

Promotor: Kristof De Corte

II

III

In memoriam: Robin Anthony McKenzie

(°20 april 1931 – † 13 mei 2013)

IV

Inhoudstabel

1. A Day with McKenzie ........................................................................................ 1

2. Classificatie van rug-en nekpijn volgens MDT: Mechanical Classification ................. 2

2.1. Derangement syndroom ............................................................................. 3

2.2. Dysfunction Syndrome ............................................................................... 4

2.3. Postural syndrome ..................................................................................... 5

2.4. Others ..................................................................................................... 5

2.5. Conclusie ................................................................................................. 5

3. Centralisatie, de rode draad binnen MDT ............................................................ 7

3.1. Definitie ................................................................................................... 7

3.2. Mechanisme van Centralisatie ..................................................................... 8

4. MDT in praktijk ............................................................................................... 8

4.1. Cervicale radiculopathie ............................................................................. 8

4.2. Lumbale radiculopathie .............................................................................. 9

4.3. Onderzoek ................................................................................................ 9

4.4. Management of Derangement ....................................................................11

4.4.1. Reductie van derangement ..................................................................11

4.4.2. Behoud van reductie ...........................................................................12

4.4.3. Recovery of function ...........................................................................12

4.4.4. Prevention of recurrence .....................................................................13

5. MDT in de literatuur ........................................................................................13

5.1. Effectiviteit ..............................................................................................13

5.1.1. Centralisatie ......................................................................................13

5.2. Vergelijken van verschillende therapiëen .....................................................15

5.2.1. McKenzie versus Back School Program ..................................................15

5.2.2. McKenzie versus Manipulatie ...............................................................16

6. Conclusie .......................................................................................................17

Bibliografie ..........................................................................................................18

1

1. A Day with McKenzie

Op de internationale conferentie in Queenstown (maart 2007), georganiseerd door het

McKenzie instituut, te Queenstown werden door Robin McKenzie twee patiënten

besproken met een radiculair syndroom. Deze twee patiënten hadden beiden een

pijnproblematiek ter hoogte van de ledematen die de rug- of nekpijn domineerde.

McKenzie trachtte op dit symposium de patiënten te helpen via het concept van

centralisatie.

De eerste patiënte was een vrouwelijke verpleegster die sinds twee jaar leed aan rugpijn

met uitstraling naar het linkerbeen (tintelingen/verdoofd gevoel). Na een hele reeks

onderzoeken en behandelingen werd de diagnose van chronische pijn gesteld. De

patiënte was nog nooit eerder in aanraking gekomen met de McKenzie therapie. Volgens

McKenzie gaat het hier om een discusbulging, die de neurogene structuur irriteert.

Hierdoor komt de conductie in het gedrang, met klachten bij de patiënte tot gevolg. De

discusbulging werd niet aangetoond op Magnetic Resonance Imaging (MRI), maar

volgens McKenzie is het verhaal van de patiënt vaak betrouwbaarder dan een technisch

onderzoek.

De volgende oefening werd meegegeven aan deze

patiënte: vanuit buiklig duwt de patiënte zich

repetitief op naar extensie en keert nadien terug

tot voorlig. Deze oefening dient 12 keer te worden

herhaald met een frequentie van 5-6 per dag.

Figuur 1: McKenzie Extensie Exercise Posture (themindbodymoderate.com)

Vier maanden na het symposium ontmoette Robin McKenzie de vrouw opnieuw. Haar

symptomen en klachten waren zo goed als volledig afgenomen (90% op de VAS schaal),

wat hij toeschreef aan het dagelijks uitvoeren van de extensie oefening.

De tweede casus die werd besproken in het videofragment handelde over een man met

een post-whiplash disorder. Na het trauma kreeg de patiënt klachten/tintelingen ter

hoogte van de linkerarm, dat zich verspreidde tot aan de vingers 2-3-4, en een drukpijn

ter hoogte van de nek. Deze symptomen waren op het moment van het symposium

reeds 18 maanden waarneembaar. Op MRI was een hernia zichtbaar op de niveau’s C5-

C6-C7. De volgende oefening werd meegegeven: na het aanwenden van een chin tuck

moest een cervicale extensie ingezet worden.

2

Na vier maanden werd er een herevaluatie gedaan. De klachten

van de patiënt waren gereduceerd tot 0% en hij kon zijn

professionele werkzaamheden of activiteiten (educator in

extreme sporten) hervatten.

Figuur 2: Nek extensie vanuit

hoogcervicale retractie (aroundhawaii.com)

2. Classificatie van rug-en nekpijn volgens MDT:

Mechanical Classification

McKenzie en May (2003) suggereerden dat het gebruik van classificatiesystemen

verschillende voordelen te bieden hebben. Ze bevorderen het proces van klinisch

redeneren, het stellen van een prognose en zorgen voor een meer effectieve

behandeling. Vervolgens bevordert het gebruik van classificatiesystemen een betere

communicatie tussen clinici. In de literatuur worden verschillende classificatiesystemen

besproken: The Quebec Task Force classification system (1987), Clinical Standards

Advisory Group: Back Pain (1994), Agency for Health Care Policy and Research:

Guidelines for Low Back Pain (1994). In het kader van dit seminariewerk wordt het

classificatiesysteem Mechanical Diagnosis, gebruikt binnen het McKenzie concept,

verder uitgediept.

McKenzie (1981, 1990) beschrijft vier verschillende syndromen. Een syndroom wordt

gekenmerkt door een bepaald patroon van symptomen. Deze syndromen worden

herkend door hun reactie op herhaalde of aangehouden end-range belasting. Het

herkennen van het correcte syndroom staat toe om de meest geschikte

behandelingsstrategie aan te wenden (McKenzie en May, 2006).

De overgrote meerderheid aan patiënten worden gecatalogeerd onder de mechanische

syndromen: derangement, dysfunction, postural syndrome. Wanneer de patiënten

na vijf therapeutische interventies niet kunnen geclassificeerd worden, brengt men ze

onder in de subgroep: others (McKenzie en May, 2006).

3

Onderstaande tabel beschrijft het voorkomen van de verschillende syndromen binnen

een populatie proefpersonen.

Studie Localisatie # Derangement Dysfunction Postural Other

Kilby et al. (1990) LWZ 41 42,7% 22% 2,4% 32,9%

Riddle and Rothstein

(1993)

LWZ 363 52,9% 34,7% 9,6% 2,8%

Razmjou et al. (2000) LWZ 45 86,7% 4,4% 2,2% 6,7%

Kilpikoski et al. (2002) LWZ 39 90% 2% Nvt. 8%

Clare et al. (2005) LWZ & CWZ 50 86% 2% Nvt. 12%

Hefford (2008) CWZ, TWZ,

LWZ

321 -reducible:77,9%

-irreducible:3,7%

6,8% 1,3% 10,3%

Werneke et al. (2010) LWZ 628 67% 5% 0% 28%

Tabel 1: Prevalentie syndromen

Over de betrouwbaarheid van dit classificatiesysteem werd tot nog toe weinig

gepubliceerd. Clare, Adams en Maher (2005) onderzochten de intertester-

betrouwbaarheid van het McKenzie classificatiesysteem bij patiënten met cervicale (n=

25) of lumbale (n= 25) pijn. De betrouwbaarheid werd weergegeven door middel van

een Kappa-coëfficiënt (κ) en een percent agreement. De totale groep had een κ = 0,84

met een 96% overeenkomst. Zowel de lumbale als de cervicale groep bleek een goede

betrouwbaarheid te hebben (κ= 0,63 met 92% overeenkomst; κ= 0,89 met 92%

overeenkomst). In een andere studie van Petersen et al. (2004) werd de intertester-

betrouwbaarheid nagegaan door 90 patiënten te laten testen door 2 getrainde

kinesitherapeuten. De κ-coëfficiënt was 0,62 en het percentage van overeenkomst 72,

voor de totale groep. De overeenkomst voor alle syndromen varieerde van 74% tot

100% en de κ-coëfficiënt van 0,44 tot 1,00. Petersen et al. (2004) concludeerden dat de

intertesterbetrouwbaarheid acceptabel is. Clare et al. (2005) concludeerden dat de

McKenzie methode, uitgevoerd door getrainde personen, kan leiden tot een betrouwbare

classificatie bij patiënten met lumbale en cervicale pijn.

2.1. Derangement syndroom

Binnen de drie mechanische syndromen die McKenzie onderscheidt, is het derangement

syndroom het meest voorkomende. Het is tevens de pathologische situatie die de

grootste variabiliteit kent. De pijn kan langzaam of meer acuut optreden, en kan

constant of intermittent aanwezig zijn. Herhaalde bewegingen kunnen de klachten doen

toenemen of doen verbeteren. De symptomen bij dergelijk syndroom kunnen van

4

somatische of radiculaire aard zijn, een combinatie is ook mogelijk afhankelijk van de

ernst van het syndroom. Tevens is er een mechanische presentatie aanwezig, die

beschreven wordt als een obstructie binnen een bewegen of een tijdelijke deviatie van

het normaal bewegen.

De verklaring van dit derangement syndroom wijst McKenzie toe aan een verplaatsing

van de tussenwervelschijf. Ook dit verklaart de grote variabiliteit binnen het

derangement syndroom.

Het derangement syndroom is duidelijk te onderscheiden van de overige mechanische

syndromen, zowel door haar presentatie als door haar reactie op loading strategies. Het

correct toepassen van een bepaalde belasting kan een blijvende verbetering van de

klachten met zich meebrengen. Dit kan worden verklaard door het concept centralisatie.

Indien de klachten verergeren, en men dus periferalisatie observeert, spreekt men van

een irreducible derangement. De discus is in die mate geëxtrudeerd waardoor resorbtie

niet meer mogelijk is (McKenzie en May, 2006).

2.2. Dysfunction syndroom

Het dysfunction syndroom wordt gekenmerkt door een inconstante pijn die enkel

optreedt wanneer de aangedane structuur mechanisch wordt belast. Bron van nociceptie

kan zowel van articulaire als musculaire aard zijn. Wanneer de articulaire structuren de

disfunctie veroorzaken, is de range of motion eindstandig beperkt. Indien er een

musculaire oorzaak is, ziet men eerder een functioneel verlies wanneer de spier-pees unit

onder belasting staat.

De oorzaak van het dysfunction syndroom wordt meestal duidelijk in de anamnese. De

patiënt spreekt over trauma, een voorbijgaande episode van nekpijn of degeneratieve

kenmerken.

Een derangement syndroom kan een dysfunction syndroom als oorzaak en als gevolg

hebben. In beide gevallen duidt men een adherent nerve root aan als de bron van de

klachten. Wanneer de neurologische tekenen van een radiculopathie door het

repairproces verdwenen zijn, is het mogelijk dat dit herstel gepaard gaat met adherentie

in de zenuwwortel. Hierdoor is de zenuwwortel beperkt in zijn bewegingsbaan en kunnen

er zich klachten ontwikkelen. Het eigenlijke dysfunction syndroom treedt pas op de

voorgrond wanneer het primaire derangement syndroom is uitgeklaard.

De pijnklacht blijft aanwezig tot wanneer de mechanische disfunctie is hersteld. De

pijnklacht wordt gereproduceerd wanneer het aangedane weefsel wordt belast.

5

Dysfunction wordt geclassificeerd in de richting van beperking. Wanneer er sprake is van

een tekort aan eind-extensie en dit klachten veroorzaakt, spreekt men over een extensie

dysfunctie (McKenzie en May, 2006).

2.3. Posturaal syndroom

Het posturaal syndroom wordt gekenmerkt door intermittente pijn bij statische belasting

van normaal weefsel. De tijdsduur van deze belasting dient echter lang genoeg te zijn,

maar wanneer men frequent wordt blootgesteld aan deze prikkel zal de tijd van

belasting, nodig voor het ontwikkelen van de klachten, afnemen. De meest voorkomende

houding die klachten veroorzaakt is de slumped sitting.

De patiënten vertonen geen klachten bij bewegen enkel; een langdurig aangehouden

houding zorgt voor provocatie. De capsuloligamentaire structuren worden geplaatst in

een verlengde end-range belasting en worden zo de nociceptor in dit syndroom.

De effectiviteit van de behandeling binnen het posturaal syndroom wordt grotendeels

bepaald door educatie. Het aanleren van een correcte houding is vaak al voldoende om

de klachten te doen afnemen (McKenzie en May, 2006).

2.4. Others

Indien een aandoening niet voldoet aan de kenmerken van de mechanische syndromen

en symptomen van andere gekende syndromen vertoont, wordt deze gecatalogeerd

onder de noemer others. Enkele voorbeelden zijn: spinaal kanaal stenose,

heupaandoeningen, facettaire dysfuncties, spondylolisthesis, … (Hefford, 2008).

2.5. Conclusie

Een sleutelaspect bij de McKenzie benadering is een individuele behandeling gericht op

de symptomen van de patiënt. Hiervoor worden de patiënten verdeeld in subgroepen,

gebruik makende van het mechanical diagnosis concept (Clare, 2005).

De betrouwbaarheid van dit classificatie systeem werd in de literatuur reeds door vier

verschillende studies beschreven. Twee hiervan spreken van een lage betrouwbaarheid

(Kibly et al. 1990; Riddle en Rothstein, 1993), terwijl Kilpikoski et al. (2002) en Razmjou

et al. (2000) over een hoge betrouwbaarheid spreken. De voorwaarde is wel de

therapeuten getraind en vertrouwd zijn met de principes van McKenzie.

Het gebruik van McKenzies mechanical diagnosis kent een hoge intertester

betrouwbaarheid bij therapeuten die getraind zijn in het gebruik van deze diagnostiek (k

values van 0,79 tot 1,0) (Werneke et al., 1999; Fritz et al., 2000; Razmjou et al., 2000;

Kilpikoski et al., 2002; Clare et al., 2004, 2005).

6

McKenzie en May (2006) ontwikkelde een flowchart waarin het classificatie algorithme

wordt verklaard.

Figuur 3: Classificatie algoritme voor de cervicale wervelkolom

7

3. Centralisatie, de rode draad binnen MDT

3.1. Definitie

Het McKenzie concept berust op het fenomeen van centralisatie. Dit verschijnsel

beschrijft het progressief verminderen en verdwijnen van distale pijn. Dit fenomeen kan

ontstaan door therapeutische interventies (herhaaldelijke end-range bewegingen,

statische end-range belasting in frontale of sagittale richting) of door aangehouden en

corrigerende posturale houdingen volgens de directional preference. Hierbij gaat het

om de houding of beweging in een welbepaalde richting die een daling van radiculaire

symptomen met zich meebrengt.

De definitie van centralisatie luidt volgens McKenzie als volgt: “in response to therapeutic

loading strategies, pain is progressively abolished in a distal-to-proximal direction with

each progressive abolition being retained over time until all symptoms are abolished” en

“if back pain only is present, this moves from a widespread to a more central location

and then is abolished” (McKenzie & May, 2003).

Dit fenomeen vindt enkel plaats bij het derangement syndroom (McKenzie, 1981, 1990),

waarbij de distale beenpijn zich progressief terugtrekt in proximale richting. (N.B. de

proximale pijn kan tijdelijk toenemen tijdens deze centralisatie). De reductie van deze

‘derangement’ kan men het best omschrijven als een progressieve verbetering van de

symptomatische en mechanische kliniek. Het centralisatieproces kan zowel stabiel of

instabiel zijn, waarbij het stabiele proces een betere prognose heeft. Deze stabiliteit in

reductie wordt gebaseerd op het behouden van de symptomatische verbetering,

verkregen door end-range belasting in lig, in weight-bearing en normale activiteiten.

Een volledige reductie houdt in dat de persoon geen rug-of gerefeerde pijn meer

rapporteert tijdens normale dagdagelijkse activiteiten en er een volledige pijnvrije Range

of Motion (ROM) mogelijk is. Zowel de snelheid waarbij centralisatie optreedt, als de duur

van de bekomen reductie is uiterst variabel.

Kenmerken van centralisatie

Enkel bij ‘derangement syndrome’ Verbetering van mechanische kliniek

Verdwijnen van perifere pijn Resultaat van belastingstechnieken

Tabel 3: Eigenschappen centralisatie

8

3.2. Mechanisme van Centralisatie

McKenzie beschreef het mechanisme als volgt: “Motion of the spine alters the position of

the nucleus pulposus in a way that reduces tension on the innervated portions of the

annulus”. ‘The disc model’ werd ontwikkeld door McKenzie en is de theoretische

achtergrond voor de hypothese hoe centralisatie werkt. Herhaaldelijke bewegingen en

houdingen zouden in staat zijn het nucleus materiaal in de discus te verplaatsen. Als

voorwaarde voor dit mechanisme is de aanwezigheid van een hydrostatische druk in de

tussenwervelschijf, dat alleen aanwezig kan zijn bij een intacte anulus fibrosus

(‘competent anulus’). Volgens deze theorie zou de gegenereerde druk in staat zijn om de

discus protrusie te reduceren (Richard, 1999; Albert, Hauge en Manniche, 2011).

4. MDT in praktijk

Dit seminariewerk richt zich tot de rol van McKenzie-therapie bij een radiculopathie.

Deze pathologische situatie wordt vaak geassocieerd met symptomen ter hoogte van de

ledematen, soms gepaard gaande met paresthesieën en zwakte. De meest voorkomende

oorzaak van dergelijke symptomen is een foraminale compressie op een uittredende

zenuwwortel. Wanneer een syndroom met bovenstaande kenmerken wordt geanalyseerd

binnen het MDT-concept valt een radiculopathie binnen het derangement syndroom.

4.1. Cervicale radiculopathie

Cervicale radiculopathie (CR) wordt vaak geassocieerd met symptomen ter hoogte van

de nek, schouders en arm, soms met paresthesieën en zwakte tot gevolg. De klinische

diagnosestelling wordt gebaseerd op de anamnese en het fysisch onderzoek (McKenzie

en May, 2006).

CR zou een jaarlijkse incidentie hebben van 107,3 op 100000 mannen en 63,5 op

100000 vrouwen, terwijl de leeftijdsgroep 50-54 jaar het meeste risico loopt

(Radhakrishnan, Litchy, O’Fallon, Kurland, 1994). Een andere studie rapporteerde een

prevalentie van 3,5 op 1000 mensen met een jaarlijks incidentiecijfer van 2,1 op 1000

mensen met 50-59-jarigen als leeftijdspiek (Salemi et al.,1996). De meest voorkomende

oorzaak (70-75%) van CR is foraminale compressie van de uittredende zenuwwortel.

Deze foraminale compressie ontstaat door verschillende factoren, zoals reductie in

discushoogte, en anterieure en posterieure degeneratieve veranderingen ter hoogte van

de uncovertebrale en zygapophysiale gewrichten (Carette, Fehlings, 2005). Slechts 20-

25% van de gevallen van CR zouden te wijten zijn aan een herniatie in de cervicale

wervelzuil (Radhakrishnan, Litchy, O’Fallon, Kurland, 1994; Nobuhiro et al., 2000;

Wainner , Gill, 2000). Statistisch gezien lopen zenuwwortel C6 en C7 het meeste risico

9

om gecomprimeerd te worden (Radhakrishnan, Litch, O’Fallon, Kurkland, 1994; Nobuhiro

et al., 2000).

Ondanks het frequent diagnosticeren van CR, is er nog steeds geen consensus omtrent

een definitie (Shedid en Benzel, 2007).

4.2. Lumbale radiculopathie

Veel mensen ervaren wel eens episode van lage rugpijn in hun leven, waarvan 85% niet

te linken is aan een specifieke pathologie (niet-specifieke lage rugpijn; Deyo, 2010).

Wanneer anamnestisch de patiënt een uitstraling naar het been rapporteert, moet er een

radiculopathie vermoed worden. Compressie van een zenuwwortel door een

gehernieerde nucleus pulposus is de meest voorkomende oorzaak van radiculopathie. Op

MRI merkt men ook hernia’s op bij asymptomatische personen. Bijgevolg zijn deze discus

hernia’s enkel klinisch relevant, wanneer ze radiculopathie veroorzaken. Andere

mogelijke oorzaken van een radiculopathie zijn van degeneratieve (spondylolyse),

neoplastische, infectieuse en inflammatoire oorsprong (van der Windt et al., 2010).

De radiculopathie uit zich in symptomen ter hoogte van het been, zoals pijn,

gevoelloosheid, tintelingen en soms zwakte. Naast pijn aan het been kan lage rugpijn ook

aanwezig zijn. De meest frequente niveau’s van herniatie zijn L3-4, L4-5 en L5-S1.

De grote meerderheid van de patiënten (90-95%), reageren goed op conservatieve

therapie (Deyo, 1990), maar in sommige gevallen zou een discectomie leiden tot snellere

verlichting van de symptomen (Gibson, 2007). De beslissing om over te gaan tot een

chirurgische ingreep zou gebaseerd zijn op de voorkeuren van de patiënt samen met een

klinische beoordeling (van der Windt et al., 2010).

4.3. Onderzoek

Onderstaande alinea’s geven een korte omschrijving weer van het onderzoek binnen het

MDT-concept, zonder in detail te treden. De focus wordt hier voornamelijk gelegd op

positieve testen en klinische tekenen binnen het derangement syndroom.

Tijdens het ganse onderzoek wordt er gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd

onderzoeksformulier waar zowel de anamnese als het onderzoek in worden samengevat.

Na een anamnese, die weinig verschillen kent met deze uit de manuele therapie, wordt

een hypothese gevormd waarop het fysisch onderzoek wordt gebaseerd. Onderstaande

tabel geeft de anamnestische kenmerken van het derangement syndroom weer.

10

Anamnestische kenmerken van het derangement syndroom

Leeftijd: Eerder bij een oudere populatie Tekenen van ectopische activiteit

Pijn gebonden aan dermatoom Huidige pijnlocatie met onset

Constante pijn Nachtelijke pijn

Tabel 4: Anamnestische kenmerken

Volgend op de anamnese gaat men de houding van de patiënt specifiek bekijken. Deze

inspectie wordt reeds aangevat tijdens het intake gesprek. Ook in het MDT-concept start

men met een inspectie. Meer bepaald kijkt men naar de houding van de patiënt en haar

effecten op de pijn. Indien er een foutieve houding wordt waargenomen, wordt deze

aangepast en het effect ervan op de symptomen geëvalueerd. Voor de therapeut is het

van cruciaal belang na te vragen wat er na deze correctie wijzigt binnen het

klachtenpatroon van de patiënt. Eigenschappen die voldoen aan een derangement-

classificatie zijn variabel. Een posturale correctie bij een radiculopathie kan volgens het

MDT-concept de klachten doen centraliseren of de sensatie in de periferie doen

toenemen. Deze eventuele verandering in het klachtenpatroon is al een eerste indicatie

om de directional preference te bepalen, dat noodzakelijk is om centralisatie te bekomen.

Vervolgens worden de neurologische functies geëvalueerd; dit is van belang wanneer er

na de anamnese een vermoeden van neurologische betrokkenheid is. Zowel de esthesie,

spierkracht, reflexen en neurodynamische functie worden onderzocht. Het neurologische

onderzoek moet plaatsvinden voor de test van ‘repeated movements’ zodat de

neurologische functie correct beoordeeld kan worden. Het testen van de repeated

movements kan immers een positief of negatief effect hebben op de neurologische

functie.

Het testen van de repeated movements levert het meeste informatie over de

behandelingsstrategie. Hierbij wordt gezocht naar de directional preference: de

bewegingssrichting die een positieve invloed heeft op het klachtenpatroon van de patiënt.

Tijdens het testen wordt een bepaalde beweging herhaaldelijk uitgevoerd. Elke reactie

van de patiënt op een dergelijke beweging kan als positief worden beschouwd. Indien de

symptomen toenemen, weet de therapeut dat deze bewegingsrichting moet worden

vermeden. Indien de symptomen afnemen, weet de therapeut dat dit de beweging is die

de beoogde centralisatie veroorzaakt. Deze beweging wordt dan ook de ‘directional

preference’ genoemd. Het testen van de repeated movements zijn dus zowel een

diagnostische tool als een eerste stap binnen het management van het derangement

syndroom (McKenzie en May, 2006).

11

4.4. Management of Derangement

De aanpak van een derangement syndroom is een combinatie van educatie en manuele

therapie en wordt gekenmerkt door vier fases. Self-management staat centraal in de

aanpak van een derangement syndroom (McKenzie en May, 2006).

Fases van management of derangement

1. Reductie

2. Behoudt van reductie

3. Herstel van functie

4. Preventie

Tabel 5: Fases management

4.4.1. Reductie van derangement

Tijdens deze eerste fase wordt er getracht centralisatie te bekomen. De uitstraling neemt

progressief af en de klachten komen mee centraal te liggen. Dit proces wordt

geëvalueerd door de symptomen en de mechanische presentatie te monitoren.

Centralisatie kan optreden na één sessie, maar meestal zijn er meerdere nodig.

Op basis van de anamnese en het onderzoek (‘directional preference’) wordt de

behandelingsstrategie gekozen. De patiënt voert zelf de end-range beweging uit

(extensie, flexie, lateroflexie), met of zonder overdruk van de therapeut. Deze

technieken worden uitgevoerd tot het derangement helemaal is verdwenen. Hiervoor

worden volgende criteria aangewend: symptomen zijn verdwenen, pijnvrije (full)ROM en

een normale functie.

De patiënten moeten worden ingelicht over wat ze alvast kunnen verwachten van de

oefeningen. Mogelijks ziet men een verhoging van de centrale klachten (verhoogde

nek/rugpijn), zolang de klachten in de periferie afnemen. Indien deze perifere pijn

verslechtert, moet worden gestopt met de oefeningen, en de therapeut verwittigd

worden zodat deze de oefeningen kan herzien. Indien enkele uren na het oefenen

symptomen optreden, zou dit te wijten kunnen zijn aan de houding van de patiënt (zie

supra: 3.3. Postural syndrome) (McKenzie en May, 2006).

Key aspects Reductie fase

1. Identificatie van directional preference

2. Benadrukken van self-management

3. Monitoring van houding

4. Progressie toepassen wanneer de evolutie stopt

5. Herevalueren van oefeningen wanneer de evolutie stopt

Tabel 6: Keyaspects reductie

12

4.4.2. Behoud van reductie

De volgende behandelingsfase gaat van start als de derangement is verdwenen. Om

behoud van de reductie te kunnen nastreven, wordt er veel aandacht geschonken aan

educatie. Er wordt sterk de nadruk gelegd op het het verzorgen van een correcte

houding. Wanneer er geoefend wordt volgens het extensie-principe is een typische

verslechtende factor een aangehouden flexie-positie. Wanneer er geen aandacht

geschonken wordt aan de houding van de patiënt is de bekomen reductie vaak van korte

tijd (McKenzie en May, 2006).

Key Aspects: Maintance of Reduction

1. Regematig uitvoeren van ‘reductive procedure’

2. Posturale corrective

3. Vermijden van aggraverende factoren

4. Doorbreken van aangehouden houdingen

Tabel 7: Key aspects behoud

4.4.3. Recovery of function

In de derde fase tracht men het functieniveau van voor het derangment te herwinnen.

Opnieuw speelt hier educatie een rol; men dient het vertrouwen van de patiënt in het

uitvoeren van bepaalde bewegingen zien terug te winnen. Soms gebruikt men hiervoor

het flexie-principe, in dit geval is het echter van belang dat de reductie stabiel is.

Hiervoor gebruikt men de volgende parameters: uitblijven van periferalisatie, enkel

symptomen tijdens end-range bewegingen, na het uitvoeren van herhaalde flexie mag er

geen verandering in de extensie optreden (McKenzie en May, 2006).

Key aspects: Recovery of function

1. Full-range en pijnvrije bewegingen mogelijk

2. Herwinnen van vertrouwen in vroegere activiteiten

3. Herstellen van flexie-beweging

4. Behoud van extensie kwaliteit na het uitvoeren van herhaalde flexie

Tabel 8: Key Aspects Recovery

13

4.4.4. Prevention of recurrence

Advies en educatie blijven belangrijk, waarbij men zich in deze fase focust op het

herkennen van eerste symptomen van herval en wat men doet indien het derangement

terug optreedt (McKenzie en May, 2006).

Key aspects: Prevention of recurrence

1. Volharding in het oefenprogramma voor ten minste 6 weken

2. Oppassen voor aangehouden houdingen

3. Educatie omtrent belangrijkheid van algemene fitness

4. Oefeningen aanwenden indien derrangement terugkomt

Tabel 9: Key aspects preventie

5. MDT in de literatuur

5.1. Effectiviteit

In onderstaande alinea’s worden enkele belangrijke punten binnen het MDT-concept

gestaafd in de literatuur. De prevalentie van centralisatie en welke belastingsstrategie

hiervoor wordt gekozen, werden in de literatuur al meermaals onderzocht.

5.1.1. Centralisatie

Een van de belangrijkste kernpunten binnen het MDT-concept is het al dan niet optreden

van centralisatie. Wanneer men de McKenzie-therapie grofweg bekijkt, is dit het ultieme

doel om de klachten bij de patiënt te doen afnemen. Centralisatie heeft een belangrijke

prognostische waarde. Het fenomeen kan functioneren als klinische voorspeller van een

goede of slechte outcome (Aina, May en Clare, 2004). Een reviewstudie (Alina, May en

Clare; 2004) omtrent de betrouwbaarheid van dit fenomeen concludeerde dat de

bevindingen consistent waren. De intertester betrouwbaarheid uit 5 studies bevindt

tussen de 88 en 100% te liggen.

De prevalentie van centralisatie bij patiënten met rugpijn kent een variabel voorkomen.

Dit is afhankelijk van verschillende factoren: hoe acuter en proximaler de pijn en hoe

jonger de patiënt, hoe hoger de prevalentie (Albert, Hauge en Mannich; 2011). Uit

verschillende studies blijkt dat prevalentie een gemiddeld voorkomen heeft van 58%

(range 30,8 tot 87%). Ook is er een verschil in voorkomen van centralisatie tussen acute

(70%) en chronische rugpijn (52%) patiënten (Aina, May en Clare; 2004).

Extensie werd het meest gebruikt als belastingstechniek, alhoewel andere technieken ook

zoals flexie soms ook werden gebruikt (Aina, May en Clare, 2004). Donelson et al. (1990,

1991) en Williams et al. (1991) onderzochten welke loading strategy het meest werd

14

gebruikt om centralisatie te bekomen. Zij besloten dat oefeningen in het sagitaal plan,

gericht naar extensie, significant beter zijn dan flexie-oefeningen. Ook Hefford (2008)

sloot zich hierbij aan. Hij verduidelijkte zijn stelling: wanneer er sprake is van

centrale/symmetrische pijn wordt er eerder extensie gebruikt. Bij unilaterale of

asymmetrische symptomen is de directional preference eerder lateraal (al dan niet in

combinatie met extensie).

Studie Regio Extensie Flexie Lateraal

Hefford (2008) Lumbaal 70% 6% 24%

Cervicaal 72% 9% 19%

Thoracaal 85% 0% 15%

Tabel 10: Prevalentie belastingsstrategie

Het gegeven dat het centralisatiefenomeen ook een prognostische waarde heeft, werd

reeds eerder onderzocht. Centralisatie werd bijna altijd geassocieerd met betere

outcomes (grotere pijnreductie, hogere return-to-word rates, grotere functionele

verbeteringen en minder gebruikmaken van de gezondheidszorg). Niet-centralisatie bleek

een voorspeller te zijn van een slechte outcome op een jaar na de studie (Aina, May en

Clare, 2004). De studie van Albert, Hauge en Manniche (2011) vergeleek de

verbeteringen in ‘activity limitation’ (RMQ scores; Roland-Morris Disability Questionaire)

en beenpijn. De onderzoekers vonden een significant (p<0,001) verschil tussen de

centralisatie-en periferisatiegroep. Deze verbeteringen bij patiënten met centraliserende

pijn, bevestigen eerder onderzoek dat centralisatie een goede voorspeller is van een

goede outcome.

Naast de therapeutische en prognostische waarde kan centralisatie dus ook als een

diagnostische tool worden gebruikt. Donelson et al. (1997) vergeleken centralisatie met

een mechanische evaluatie en een discografie. Patiënten die centralisatie en periferisatie

vertoonden, hadden een significant grotere kans op een positieve discografie. 91% van

de patiënten met centralisatie en een positieve discografie vertoonden een competente

annulus. Werneke et al. (2003) oordeelden dat personen, die initieel geen centralisatie

vertoonden, later wel centralisatie konden bekomen. De groep zonder effect bleek de

groep te zijn met de slechtste prognose en bevestigt het ‘dynamic disc model’: pijn die

niet wordt beïnvloed door ‘directional loading’ zou zelden een discale oorsprong hebben.

15

5.2. Vergelijken van verschillende therapiëen

Er zijn verschillende methodes en concepten die therapeuten gebruiken om radiculaire

klachten te reduceren. De meest gebruikte revalidatietechnieken zijn oefenprogramma’s

in combinatie met manuele therapie. Hierop volgende kan McKenzie-therapie vergeleken

worden met enerzijds een oefenprogramma en anderzijds met manuele therapie onder

de vorm van manipulaties.

5.2.1. McKenzie versus Back School Program

Garcia et al. (2013) onderzochten bij patiënten met chronische lage rug lijden (niet-

specifiek en aanwezigheid van tenminste 3 maanden) de effectiviteit van MDT (n=74) en

een Rugscholing-programma (n=74).

Bij de outcome van de therapeutische interventies werd er gepeild naar de pijnintensiteit

(NRS) en functionele beperkingen (RMDQ). Deze parameters werden geëvalueerd op drie

verschillende tijdstippen na het afwerken van het programma (Na 1, 3 en 6 maand).

McKenzie Rugscholing

Week 1 Anatomie, biomechanica, informatie,

bepalen van directional preference,

oefeningen

Informatie, pathofysiologie, epidemiologie

Week 2 Progressie van oefeningen, educatie Aanleren relaxatiehouding,

ademhalingsoefeningen, stretching

Week 3 Progressie van oefeningen, educatie Aanleren abdominale krachtsoefeningen

Week 4 Progressie van oefeningen, educatie Herhaling

Tabel 11: Oefenprogramma

Beide groepen kenden een positief resultaat, gekenmerkt door een afname in zowel de

NRS als de RMDQ. Deze reducties kenden een groter effect in de MDT-groep dan in het

rugscholingsprogramma. Dit verschil trok zich ook door naar de andere

evaluatiemomenten. De onderzoekers stelden echter wel dat het effect te klein is

waardoor de klinische relevantie beperkt lijkt.

16

Meeting Unadjusted mean difference Back School vs

McKenzie:

Adjusted mean

difference

P

Back School McKenzie method

NRS

1 mo 4.39 (2.73) 4.14 (2.87) 0.66 17

3 mo 5.53 (2.78) 5.18 (2.61) 0.71 .14

6 mo 5.19 (3.08) 5.09 (2.89) 0.48 .32

RMDQ

1 mo 8.15 (5.79) 6.20 (5.06) 2.37 .004

3 mo 8.39 (6.30) 7.12 (5.67) 1.51 .06

6 mo 8.12 (6.45) 6.77 (6.02) 1.55 .06

Tabel 12: Resultaten (Garcia et al., 2013)

5.2.2. McKenzie versus Manipulatie

Deense onderzoekers (Petersen et al., 2011) voerden een RCT (Randomized Controlled

Trail) uit om de effecten van MDT en manipulatie met elkaar te vergelijken. Cherkin et al.

(1998) en Paatelma et al. (2008) onderzochten al eerder het verschil tussen beide

therapeutische interventies; beide konden geen significante verschillen aantonen.

Het studie-opzet omvatte 350 patiënten (range 18 tot 60 jaar) lijdend aan LRP met of

zonder beenpijn gedurende een periode van ten minste 6 weken. Tevens moesten er

symptomen of tekenen van discuslijden kunnen worden vastgesteld. Na randomisatie

werden de proefpersonen verdeeld in twee groepen waarna de therapeutische

interventies werden uitgevoerd.

Het effect van de beide therapievormen werd geëvalueerd onmiddellijk na de sessies, na

2 maanden en een laatste follow-up na 1 jaar. Beide groepen kenden een afname in de

RMDQ, waarbij de groep die McKenzie onderging significant (CI 95%) betere resultaten

behaalde.

Reduction in

disability

McKenzie Manipulation

Post-treatment 6,5 (5,6 tot 7,4) 5,8 (5,0 tot 6,7)

2 mo 6,7 (5,8 tot 7,6) 5,2 (4,3 tot 6,1)

12 mo 7,1 (6,1 tot 8,0) 5,6 (4,6 tot 6,6)

Tabel 13: Resultaten (Petersen et al., 2011)

17

6. Conclusie

McKenzie en manuele therapie zijn voor velen zoals olie en water. De perceptie leeft dat

beide therapieën niet gemixt kunnen worden. Vanuit een zuiver mechanisch standpunt is

dit ook zo. Terwijl de manuele therapeut eerder het neuroforamen zal openen (om

centralisatie te bekomen), zal een therapeut geschoold met het MDT-concept eerder het

neuroforamen sluiten via extensie (zie supra). De rationale achter deze beweging is

echter wel dezelfde: men tracht de obstructie op te heffen.

Zowel de manuele therapie als de McKenzie-methode zijn effectieve

behandelingsmethoden op gebied van pijn en invaliditeit. Beide therapiëen hebben een

diagnostische, therapeutische en prognostische waarde. Zelf zien we een meerwaarde in

het actief participeren van de patiënt in het revalidatieproces; dit komt de

therapieafhankelijkheid ten goede. Door de actieve betrokkenheid bij het herstel neemt

de therapietrouw toe.

Het MDT-concept, volgens de pionier R. McKenzie, kan als volgt worden samengevat.

“If you adopt certain positions or perform certain movements that cause your back to ‘go

out’, then if we understand the problem fully we can identify other movements and other

positions that, if practised and adopted, can reverse that process. You put it out you put

it back in.”

18

Bibliografie

Aina, A., May, S., Clare, H. (2004). The centralization phenomenon of spinal symptoms –

a systematic review. Manual Therapy, 9. 134-143.

Albert, HB., Hauge E., Manniche, C. (2011). Centralization in patients with sciatica: are

pain responses to repeated movement and positioning associated with outcome or types

of disc lesions? Eur Spine J., 21(4), 630-6.

AHCPR (1994). Agency for Health Care Policy and Research – Acute Low Back Problems

in Adults. In: Eds Bigos S, Bowyer O, Braen et al. Departement of Health and Human

Services, US.

Around Hawaii, geraadpleegd op 19 februari 2013 op www.aroundhawaii.com/lifestyle/-

health_and_fitness/2007-05_headache_syndrome.html.

Busanich B, Verscheure S. (2006). Does McKenzie Therapy improve outcomes for back

pain? J Athl Train. 2006; 41(1): 117–119.

Carette S, Fehlings MG (2005) Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med

353(4):392–399.

Clare, HA., Adams, R., Maher, CG. (2005). Reliability of McKenzie classification of

patients with cervical or lumbar pain. Journal of Manipulative Physiological Therapy, 28

(2), 122–27.

Clare HA, Adams R, Maher CG. (2005). Reliability of McKenzie classification of patients

with cervical and lumbar pain, J Manipulative Physiol Ther, 28(2), 122-27.

Cherkin DC , Battie MC , Deyo RA , et al. (1998). A comparison of physical therapy,

chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of

patients with low back pain . New England Journal of Medicine 339, 1021 – 9.

CSAG (1994). Clinical Standards Advisory Group: Back Pain. HMSO, London.

Deyo, R. A., S. K. Mirza, B. I. Martin, W. Kreuter, D. C. Goodman, and J. G. Jarvik.

(2010). Trends, Major Medical Complications, and Charges Associated with

Surgery for Lumbar Spinal Stenosis in Older Adults. Journal of the American Medical

Association, 303(13), 1259–65.

Deyo, RA., Loeser, JD., Bigos, SJ. (1990). Herniated lumbar intervertebral disk. Ann

Intern Med. 112(8), 598–603.

19

Deyo, RA., Rainville, J., Kent, DL. (1992). What can the history and physical

examination tell us about low back pain? JAMA 268(6), 760-765.

Donelson R, Silva G, Murphy K. Centralization phenomenon. Its usefulness in evaluating

and treating referred pain. Spine 1990;15:211–3.

Donelson, R., Aprill, C., Medcalf, R., Grant, W. (1997). A prospective study of

centralisation of lumbar and referred pain: A predictor of symptomatic discs and anular

competence. Spine, 10, 1115-23.

Fritz JM, Delitto A, Vignovic M, Busse RG. (2000). Interrater reliability of

judgements ofthe centralization phenomenon and status change

during movement testing in patients with low back pain. Archives

of Physical Medicine and Rehabilitation, 81, 57–61.

Garcia, AN., Costa, LD., da Silva, TM., Gondo, FL., Cyrillo, FN., Costa, RA., Costa, LO.

(2013). Effectiveness of Back School versus McKenzie Exercises in patients with chronic

nonspecific low back pain: a randomized controlled trail. Physical Therapy, 28.

Gibson, JNA., Waddell, G. (2007). Surgical interventions for lumbar

disc prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD001350.pub4]

Hefford, C. (2008). McKenzie classification of mechanical spinal pain: Profile of

syndromes and directions of preference. Manual Therapy, 13 (1), 75–81.

Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T. The relationship between nonorganic

signs and centralization ofsymptoms in the prediction ofreturn to work for patients with

low back pain. Physical Therapy 1997;77:354–60.

Kilby, J., Stigant, M., Roberts, A. (1990). The reliability of back pain assessment by

physiotherapists, using a ‘‘McKenzie algorithm’’. Physiotherapy, 76(9), 579–83.

Kilpikoski, S., Airaksinen, O., Kankaanpaa, M., Leminen, P., Videman, T., Alen, M.

(2002). Interexaminer reliability of low back pain assessment using the McKenzie

method. Spine, 27 (8), 207–14.

Kuijper B, Tans JThJ, Schimscheimer RJ, van der Kallen BFW, Beelen A, Nollet F, de

Visser M (2009). Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative

treatment. A review. Eur J Neurol 16:15–20

Leboeuf-Yde C , Klougart N , Lauritzen T (1996). How common is low back pain in the

Nordic population? Spine 21 (13), 1518 – 25.

20

Long AL. The centralization phenomenon. Its usefulness as a predictor ofoutcome in

conservative treatment ofchronic low back pain (a pilot study). Spine 1995;20:2513–21.

McKenzie, R. (1981). The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Spinal

Publications, Rumanti Beach, New Zealand.

McKenzie, R. (1990). The Cervical & Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy.

Spinal Publications, Rumanti Beach, New Zealand.

McKenzie, R., May, S. (2003). The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy.

Spinal Publications, Raumati Beach, New Zealand.

McKenzie, R., May, S. (2006). The Cervical & Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis &

Therapy. Spinal Publications, Raumati Beach, New Zealand.

Nobuhiro T, Yoshinori F, Howard S, Yoshikazu I, Mineo Y (2000). The anatomic relation

among the nerve roots, intervertebral foramina, and intervertebral discs of the cervical

spine. Spine 3:286–291

Paatelma M , Kilpikoski S , Simonen R , et al. (2008). Orthopaedic manual therapy,

McKenzie method or advice only for low back pain in working adults. A randomized

controlled trial with 1 year follow-up. Journal Rehabilitation Medicine, 40, 858 – 63 .

Petersen T, Olsen S, Laslett M et al. (2004). Inter-tester reliability of a new diagnostic

classification system for patients with non-specific low back pain. Aust J Physiother; 50 ,

85-91.

Petersen, T., Larsen, K., Nordsteen, J., Olsen, S., Fournier, G., Jacobsen, S. (2011). The

McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and

advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization: a

randomized controlled trial. Spine 36(24), 1999-2010.

Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT (1994). Epidemiology of cervical

radiculopathy a population-based study from Rochester, Minnesota. Brain 117:325–335

Razmjou, H., Kramer, JF., Yamada, R. (2000). Intertester reliability of the McKenzie

evaluation in assessing patients with mechanical low back pain. Journal of Orthopedic

and Sports Physical Therapy, 30 (7), 368–83.

Richard, P. (1999). Toward Understanding centralization of low back symptoms. Journal

of Orthopedic and Sports Physical Therapy, 29(4), 206-207.

Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT (1994). Epidemiology of cervical

radiculopathy a population-based study from Rochester, Minnesota. Brain 117:325–335

21

Riddle, DL., Rothstein, JM. (1993). Intertester reliability of McKenzie’s classifications of

the syndrome types present in patients with low back pain. Spine, 18 (10), 1333–44.

Salemi G, Savettieri G, Meneghini F, Di Benedetto ME, Rago-nese P, Morgante L, Reggio

A, Patti F, Grigoletto F, Di Perri R(1996). Prevalence of cervical spondylotic

radiculopathy: a door-to-door survey in a Sicilian municipality. Acta Neurol Scand

93:184–188.

Shedid D, Benzel EC (2007). Cervical spondylosis anatomy: pathophysiology and

biomechanics. Neurosurgery 60(Supp11):S7–S13

Sufka A, Hauger B, Trenary M, et al. Centralization of low back pain and perceived

functional outcome. JOSPT 1998;27:205–12.

The mind body moderate (), geraadpleegd op 19 februari 2013 op

http://slellison.files.wordpress.com/2010/08/2745999_f248.jpg?w=500.

Thoomes EJ, Scholten-Peeters GGM, de Boer AJ, Olsthoorn RA, Verherk K, Lin C,

Verhagen AP (2012). Lack of uniform diagnostic criteria for cervical radiculopathy in

conservative intervention studies: a systematic review. Eur Spine J (2012) 21:1459–

1470.

Wainner RS, Gill H (2000). Diagnosis and non-operative management of cervical

radiculopathy. J Orthop Sports Phys Ther 30(12):728–744.

Werneke, M. Hart, DL., Cooke, D. (1999) A descriptive study of the centralization

phenomenon. Spine 24, 676-83.

Werneke M, Hart DL. (2001). Centralization phenomenon as a prognostic factor for

chronic low back pain and disability. Spine, 26 ,758–65.

Werneke M, Hart D (2003) Discriminant validity and relative precision for classifying

patients with nonspecific neck and back pain by anatomic pain patterns. Spine 28:161–

166

Werneke MW, Hart D, Oliver D, McGill T, Grigsby D, Ward J, Weinberg J, Oswald W,

Cutrone G. (2010). Prevalence of classification methods for patients with lumbar

impairments using the McKenzie syndromes, pain pattern, manipulation and stabilization

clinical prediction rules. J Man Manip Ther, 18, 197-210.

Van Der Windt DAWM, Simons E, Riphagen IL, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M,

Devillé W, Deyo RA, Bouter LM, de Vet HCW, Aertgeerts B (2010). Physical examination

for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain (Review).

22

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD007431. DOI:

10.1002/14651858.CD007431.pub2.