marcia masi - CORE

MARCIA MASI

AVALIAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES POR

MEIO DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM CRIANÇAS PORTADORAS

DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL FUNCIONAL,

TRATADAS COM EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

Tese apresentada à Universidade Federal de São

Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do

Título de Doutor em Ciências.

Orientador: Prof. Dr. Henrique M. Lederman

Co-orientadores: Prof. Dr. Helio K. Yamashita

Prof. Dr. Luís Antônio de A. Aidar

SÃO PAULO

2007

Masi, Marcia Avaliação das articulações temporomandibulares por meio da ressonância

magnética em crianças portadoras de mordida cruzada posterior unilateral funcional, tratadas com expansão rápida da maxila / Marcia Masi. -- São Paulo, 2007.

xviii, 80f. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas. Título em inglês: Temporomandibular joint evaluation to the magnetic ressonance

imaging in children with functional unilateral posterior crossbite, treated with rapid maxilar expansion.

1. Articulação temporomandibular. 2. Aparelhos ortopédicos. 3. Imagem por

ressonância magnética. 4. Transtornos da articulação temporomandibular. 5. Mordida cruzada posterior unilateral funcional.

Copyright© 2007 by Marcia Masi

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Chefe do Departamento:

Prof. Dr. Sergio Ajzen

Coordenador da Pós-graduação:

Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito

iv

Às minhas filhas,

Roberta, Rafaella e Victoria,

Que renovam constantemente minha alegria de viver,

Com amor, dedico este trabalho.

v

Aos meus pais, Eugenia e Antonio, que me ensinaram os caminhos do amor e da

virtude, através de exemplos de honestidade e integridade de caráter;

Ao Paulo, companheiro, amigo, que me completa com seu amor e equilíbrio. Pela

compreensão nos momentos ausentes;

À minha irmã Solange, ao Sergio e à Marcella por tudo que representam, pelo apoio,

dedicação, carinho e grande capacidade de irradiar força e coragem;

Meu eterno carinho...

vi

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Henrique M. Lederman, orientador deste trabalho, pela inestimável

dedicação nos ensinamentos prestados, pela confiança, apoio e oportunidade de

completar minha formação profissional, realizando o Curso de Pós-graduação.

Ao Prof. Dr. Hélio K. Yamashita, pelos conhecimentos transmitidos na área de

diagnóstico por imagem, por sua presença constante na elaboração desta tese, com

desprendimento e amizade que tornaram a execução deste trabalho uma tarefa

agradável.

Ao Prof. Dr. Luís Antonio de Arruda Aidar, pelo precioso auxílio na co-orientação

deste trabalho, que nossa amizade continue sempre pelo presente e futuro e permita

Deus nos encontremos, ainda, muitas vezes no aprendizado da vida.

Ao Prof. Dr. Sergio Tufik por viabilizar a realização dos exames de ressonância

magnética, minha eterna gratidão.

Ao Estaticista Marcos Maeda, por sua dedicação à análise estatística desta

pesquisa.

À Profa. Andrea Puchnick, pela eficiente ajuda na revisão deste texto.

À Profa. de Língua Portuguesa Gilda Helena Duarte Botelho, pelas correções

neste trabalho.

Às Sras. Patrícia Bonomo e Marina André da Silva, secretárias do Programa de

Pós-graduação em Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

(UNIFESP), por sua eficiência e dedicação aos alunos da Pós-graduação.

Aos técnicos radiológicos Ronnie Presley M. Porto, Gilson B. da Silva e os

atendentes de enfermagem, do Instituto do Sono, pela atenção e dedicação ao

atendimento dos pacientes desta pesquisa.

Ao amigo Dr. Braz Antunes Mattos Neto, presidente da ACDSSV no período de

2002 a 2006, pelo apoio e oportunidade de realizar a seleção dos pacientes no Curso

de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial.

vii

À Srtas. Karina Kurek e Cássia Aleixo, secretárias do meu consultório, pela

extrema dedicação no controle do agendamento dos pacientes desta pesquisa e

colaboração para a elaboração deste trabalho.

Ao SESC / Santos pela oportunidade da seleção dos pacientes.

Aos Profs. Dr. Luiz K. Okasaki, Tânia Gnecchi, Deborah Lima Cevidanes, pelo

apoio no Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação

Paulista de Cirurgiões Dentistas regional Santo André.

Aos Profs. Dr. Marco Antonio Scanavini, Carla Scanavini, Karen Elaine Mendes,

Marcio Luppi, Edma Daud, Emilio Zanatta, Ester M. de Souza Ferreira, Ricardo

Horliana pelo apoio no Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da

Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente e Universidade Santa

Cecília.

Ao Técnico de prótese dentária, Sergio Fernandes de Souza, pela confecção

dos aparelhos ortodônticos.

À Célia Pustiglione, radiologista responsável pelas documentações ortodônticas

dos pacientes desta pesquisa.

À firma de material ortodôntico UNITEK, pelo fornecimento dos materiais

utilizados nesta pesquisa.

A todos os funcionários do Departamento de Diagnóstico por Imagem que

sempre nos prestaram auxílio imprescindível.

Aos pacientes e familiares, sem os quais este trabalho não teria sido realizado.

viii

Agradecimento especial

À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES) pelo incentivo e pelo apoio desta pesquisa, contribuindo, assim, com os

avanços da ciência e da Medicina.

N.º do curso: 33009015029P2

Nível: doutorado

ix

Sumário

Dedicatória ..................................................................................................................... iv

Agradecimentos.............................................................................................................. vi

Listas ............................................................................................................................... x

Resumo .......................................................................................................................xviii

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................1

1.1 Objetivo .....................................................................................................................3

2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................4

2.1 Mordida cruzada posterior unilateral funcional e DTMs.............................................4

2.2 Imagens por ressonância magnética e ATM .............................................................9

3 MÉTODOS .................................................................................................................12

3.1 Casuística................................................................................................................12

3.2 Avaliação longitudinal por meio da RM ...................................................................13

3.3 Aparelho ortodôntico ...............................................................................................23

3.4 Análise estatística....................................................................................................26

4 RESULTADOS ...........................................................................................................27

5 DISCUSSÃO ..............................................................................................................41

6 CONCLUSÃO ............................................................................................................51

7 ANEXOS ....................................................................................................................52

8 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................70

Abstract

Bibliografia consultada

x

Lista de figuras

Figura 1 - Paciente posicionado com bobinas de superfície em posição ....................13

Figura 2 - Paquímetro em posição para aquisição das IRMs com boca aberta ..........14

Figura 3 - Côndilo concêntrico em boca fechada em F1.............................................15

Figura 4 - Leve anteriorização do côndilo em boca fechada em F1 ............................15

Figura 5 - Anteriorização do côndilo em boca fechada em F1 ....................................16

Figura 6 - Côndilo retroposicionado em MIH em F1....................................................16

Figura 7 - Côndilo posicionado para posterior na fossa mandibular em MIH em F1 ...16

Figura 8 - Mobilidade normal do côndilo em boca aberta em F1.................................17

Figura 9 - Hipomobilidade condilar em boca aberta em F1.........................................17

Figura 10 - Hipermobilidade condilar em boca aberta em F1 .......................................17

Figura 11 - Desenho esquemático de nove categorias da posição do disco articular

em boca fechada ........................................................................................18

Figura 12 - Disco articular interposto entre o côndilo e a eminência articular do

osso temporal em boca aberta em F1 ........................................................19

Figura 13 - Deslocamento anterior do disco em boca fechada e com redução do

disco em boca aberta em F1 ......................................................................20

Figura 14 - Deslocamento anterior do disco em boca fechada e sem redução do


Figura 15 - Deslocamento anterior do disco em boca fechada e redução parcial do


Figura 16 - Representação esquemática de um corte sagital da ATM..........................21

Figura 17 - Avaliação da posição do disco no plano coronal com o paciente em

boca fechada em F1 ...................................................................................22

Figura 18 - Disco articular bicôncavo, em boca fechada em F1....................................23

Figura 19 - Disco articular não-bicôncavo, em boca fechada em F1 ............................23

Figura 20 - Fotos extrabucais iniciais da paciente ........................................................24

xi

Figura 21 - Fotos intrabucais iniciais da paciente .........................................................24

Figura 22 - Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado em posição ...........24

Figura 23 - Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado ativado ..................25

Figura 24 - Fotos extrabucais finais da paciente...........................................................25

Figura 25 - Fotos intrabucais finais da paciente............................................................25

xii

Lista de tabelas

Tabela 1 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do côndilo entre as

ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do

tratamento ..................................................................................................27


ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três

tempos do tratamento.................................................................................27


ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do

tratamento ..................................................................................................28

Tabela 4 - Concordância da avaliação qualitativa da posição do disco articular entre

as ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do

tratamento ..................................................................................................28


as ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos

três tempos do tratamento..........................................................................29


as ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do

tratamento ..................................................................................................29

Tabela 7 - Concordância da avaliação qualitativa da forma do disco articular entre

as ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do

tratamento ..................................................................................................30


as ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos

três tempos do tratamento..........................................................................30


as ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do

tratamento ..................................................................................................30

Tabela 10 - Concordância da posição do côndilo com boca fechada - Inicial x

Intermediário...............................................................................................31

xiii

Tabela 11 - Concordância da posição do côndilo com boca fechada - Intermediária

x Final .........................................................................................................31

Tabela 12 - Concordância da posição do côndilo com boca fechada - Inicial x Final ....31

Tabela 13 - Concordância da posição do côndilo em máxima intercuspidação

habitual - Inicial x Intermediária ..................................................................32


habitual - Intermediária x Final....................................................................32


habitual - Inicial x Final ...............................................................................32

Tabela 16 - Concordância da posição do côndilo com boca aberta - Inicial x

Intermediária...............................................................................................33

Tabela 17 - Concordância da posição do côndilo com boca aberta - Intermediária x

Final............................................................................................................33

Tabela 18 - Concordância da posição do côndilo com boca aberta - Inicial x Final .......33

Tabela 19 - Concordância da posição do disco com boca fechada - Inicial x

Intermediária...............................................................................................34

Tabela 20 - Concordância da posição do disco com boca fechada - Intermediária x

Final............................................................................................................34

Tabela 21 - Concordância da posição do disco com boca fechada - Inicial x Final .......34

Tabela 22 - Concordância da posição do disco em máxima intercuspidação habitual

- Inicial x Intermediária................................................................................35


- Intermediária x Final .................................................................................35


- Inicial x Final.............................................................................................35

Tabela 25 - Concordância da posição do disco com boca aberta - Inicial x

Intermediária...............................................................................................36

Tabela 26 - Concordância da posição do disco com boca aberta - Intermediária x

Final............................................................................................................36

xiv

Tabela 27 - Concordância da posição do disco com boca aberta - Inicial x Final ..........36

Tabela 28 - Concordância da forma do disco com boca fechada - Inicial x

Intermediária...............................................................................................37

Tabela 29 - Concordância da forma do disco com boca fechada - Intermediária x

Final............................................................................................................37

Tabela 30 - Concordância da forma do disco com boca fechada - Inicial x Final ..........37

Tabela 31 - Concordância da forma do disco em máxima intercuspidação habitual -

Inicial x Intermediária..................................................................................38


Intermediária x Final ...................................................................................38


Inicial x Final ...............................................................................................38

Tabela 34 - Concordância da forma do disco com boca aberta - Inicial x

Intermediária...............................................................................................39

Tabela 35 - Concordância da forma do disco com boca aberta - Intermediária x

Final............................................................................................................39

Tabela 36 - Concordância da forma do disco com boca aberta - Inicial x Final .............39

xv

Lista de abreviaturas e símbolos

% Porcentagem

® Marca registrada

A Anterior

ATM Articulação temporomandibular

ATMs Articulações temporomandibulares

B Bicôncavo

BA Boca aberta

BF Boca fechada

C1 Tipo de bobina circular nº 1

cm Centímetros

Co Concêntrico

DA Deslocamento anterior

DAL Deslocamento anterior lateral

DALp Deslocamento anterior lateral parcial

DAM Deslocamento anterior medial

DAMp Deslocamento anterior medial parcial

DDCR Deslocamento de disco com redução

DDRP Deslocamento de disco com redução parcial

DDSR Deslocamento de disco sem redução

DL Deslocamento lateral

DM Deslocamento medial

DP Densidade de prótons

DPM Deslocamento parcial medial

DPO Deslocamento posterior

xvi

DTM Desordem temporomandibular

DTMs Desordens temporomandibulares

ERM Expansão rápida da maxila

F1 Fase inicial

F2 Fase intermediária

F3 Fase final

FOV Campo de visão

He Hipermobilidade

Ho Hipomobilidade

IRM Imagem por Ressonância magnética

I Interposto

LA Leve anteriorização

MC Mordida cruzada

MCPU Mordida cruzada posterior unilateral

MCPUF Mordida cruzada posterior unilateral funcional

MIH Máxima intercuspidação habitual

mm Milímetros

ms Milisegundos

n Número

N Normal

NB Não bicôncavo

NSA Número de aquisição de sinais

P Posterior

PA Póstero-anterior

RC Relação Cêntrica

RM Ressonância magnética

xvii

RT Radiografia Transcraniana

Rt Retroposicionado

S Superior

SP Superior-posterior

T1 Tempo de relaxação longitudinal (tempo de relaxação spin-rede)

T2 Tempo de relaxação transversal (tempo de relaxação spin-spin)

TC Tomografia Computadorizada

TE Tempo de eco

TR Tempo de repetição

TSE Turbo spin eco

xviii

Resumo

Objetivo: avaliar qualitativamente a posição do côndilo, a posição e a forma do disco

articular das articulações temporomandibulares (ATMs), por meio de imagens de

ressonância magnética (IRMs), em crianças portadoras de mordida cruzada posterior

unilateral funcional (MCPUF), tratadas com aparelho ortopédico modificado de Haas.

Métodos: a casuística constou de 30 crianças brasileiras (60 ATMs), de ambos os

sexos (8 masculino e 22 feminino), com idade média de 10 anos e 5 meses e desvio

padrão de 2 anos e 1 mês. As IRMs foram adquiridas nas posições de boca fechada

(BF), máxima intercuspidação habitual (MIH) e boca aberta (BA), em 3 fases do

tratamento: F1 (inicial), ao início do tratamento; F2 (intermediária), imediatamente após

a remoção do expansor e F3 (final), após 9 meses, no final do período de observação.

Resultados: foi constatado que em 85% das ATMs na posição de BF, em 75% em

MIH, e em 80% em BA, não ocorreram mudanças na posição e na mobilidade condilar

em F1, F2 e F3. Em relação à posição do disco articular não ocorreram mudanças em

96,6% das ATMs na posição de BF e MIH, nem em 95% em BA, em F1, F2 e F3.

Quanto à forma do disco articular foi constatado que não ocorreram alterações em

96,66% das ATMs, em BF e MIH, e em 100% das ATMs em BA, em F1, F2 e F3.

Conclusão: pode-se afirmar que, em média, este método de tratamento não alterou a

posição dos côndilos nas fossas mandibulares, a mobilidade condilar, nem a posição e

a forma do disco articular.

1 INTRODUÇÃO

A mordida cruzada posterior unilateral (MCPU) é relativamente comum, já

prevalente nas dentaduras decídua e mista, com incidência de 7 a 23% (1-6). A

incidência de mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCPUF) entre todas as

mordidas cruzadas posteriores unilaterais é de 67% a 79% (1,2,5,7,8).

Na grande maioria dos casos, é caracterizada por apresentar um arco superior

simétrico e, ao posicionarmos a mandíbula em relação cêntrica, existe uma mordida de

topo bilateral, geralmente com contato prematuro localizado nos caninos decíduos.

Esse padrão de topo não oferece estabilidade oclusal e o que ocorre normalmente é o

desvio da mandíbula para o lado da mordida cruzada, a fim de buscar um ajuste

funcional às interferências oclusais (2,8,9).

As alterações na posição da cabeça da mandíbula, daqui em diante chamada de

côndilo, na fossa mandibular em pacientes com MCPUF são motivo de preocupação.

Embora não haja um consenso entre a relação da posição condilar e as desordens

temporomandibulares (DTMs), por existir grande variabilidade na posição do côndilo na

fossa mandibular em pacientes assintomáticos (10-12), não podemos subestimar que esta

situação poderia ser um fator predisponente para DTMs (13-15). Além do mais, mudanças

na posição condilar podem propiciar o deslocamento do disco articular e,

conseqüentemente, alterações em sua morfologia (16). Apesar da alta capacidade de

adaptação das articulações temporomandibulares (ATMs) em crianças, a correção

precoce das MCPUF está indicada por meio da expansão rápida da maxila (17-20), já que

proporcionará um reposicionamento dos côndilos nas respectivas fossas mandibulares,

minimizando as assimetrias esquelético-faciais (6,8,21-23).

Com relação aos meios de diagnóstico por imagem das ATMs, as imagens por

ressonância magnética (IRMs) oferecem excelente possibilidade para visibilizar as

estruturas das ATMs. Além do mais, imagens de qualquer plano podem ser obtidas

sem o reposicionamento do paciente e sem a utilização de radiação ionizante (24-28).

Embora estudos epidemiológicos sugiram uma associação entre MCPUF e

DTMs (2,3,29-31), a literatura é escassa em pesquisas que avaliaram os efeitos da

expansão rápida da maxila nos componentes das ATMs. Dessa forma, diante da

importância deste método terapêutico empregado rotineiramente na clínica de

2

ortodontia, propusemo-nos realizar um estudo prospectivo para avaliação da posição e

forma do disco articular e posição dos côndilos das ATMs, à ressonância magnética,

em crianças e pré-adolescentes, tratados com o aparelho expansor de Haas

modificado.

3

1.1 Objetivo

Avaliar qualitativamente em boca fechada (na presença do Espaço Funcional Livre),

em máxima intercuspidação habitual e em boca aberta, nas fases inicial, intermediária

e final do tratamento de crianças portadoras de mordida cruzada posterior unilateral

funcional, tratadas com expansão rápida da maxila com o aparelho ortopédico de Haas

modificado:

• a posição do côndilo na fossa mandibular,

• a posição do disco articular em relação ao côndilo mandibular,

• a forma do disco articular.

4

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Mordida cruzada posterior unilateral funcional e DTMs

A má oclusão de mordida cruzada posterior unilateral (MCPU) é caracterizada

pelas cúspides vestibulares dos caninos, dos pré-molares e dos molares superiores

ocluindo lingualmente às cúspides vestibulares dos dentes antagonistas, em apenas

um dos lados do arco dentário, como resultado da largura insuficiente da maxila em

relação à mandíbula (32).

Na grande maioria dos casos, a mordida cruzada posterior se manifesta

unilateralmente, mas, ao posicionarmos a mandíbula em relação cêntrica, observa-se

um comprometimento do arco superior simétrico, ou seja, existe uma mordida de topo

bilateral, geralmente com contato prematuro localizado nos caninos decíduos (9). Esse

padrão de topo não oferece estabilidade oclusal e o que ocorre normalmente é o desvio

da mandíbula para o lado da mordida cruzada, a fim de buscar um ajuste funcional às

interferências oclusais (33-34). Essa mordida cruzada unilateral recebe a designação de

mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCPUF).

A causa mais freqüente da MCPU é a redução na largura do arco dentário

superior, em decorrência de hábitos deletérios de sucção, de dedo ou chupeta,

deglutição ou ainda respiração (1,4,9,34). A prevalência nas dentaduras decídua, mista e

permanente oscila entre 7 a 23 % da população (1-6). Essa similaridade na taxa de

prevalência nos diferentes estágios do desenvolvimento oclusal sugere que a mordida

cruzada posterior na dentadura decídua não se auto corrige, exigindo intervenção

precoce (4,9).

A maioria dos ortodontistas concorda com o tratamento precoce da mordida

cruzada posterior. A intervenção em idade precoce é recomendada pela possibilidade

de se obterem maiores alterações transversas craniofaciais, e eliminar as assimetrias

esqueléticas faciais. O aumento na dimensão transversa maxilar é relativamente

estável com taxa de sucesso variando entre 61% e 96% (35-40).

A expansão rápida da maxila (ERM), proposta por Angell (41), em 1860, e

consolidada clinicamente por Haas (17), em 1961, constitui uma filosofia de tratamento

ortopédico capaz de normalizar as discrepâncias transversas entre os arcos dentários

5

superior e inferior, devido à constrição maxilar. O aparelho clássico para ERM

projetado e testado por Haas (17) busca ancoragem máxima, propiciando um apoio

dento-muco suportado e libera uma força de grande magnitude e suficiente para ser

considerada ortopédica. O aumento nas dimensões transversais do arco ocorre em

função da abertura do maxilar ao nível da sutura palatina mediana com repercussões

nas demais suturas faciais, e não apenas pelo movimento dentário (4,9,35,42).

A partir do final da década de 80 a expansão rápida da maxila passou a ser

usada rotineiramente nos casos de deficiência transversal da base óssea superior em

pacientes cujas dentaduras estão nas fases decídua e mista precoce. O aparelho de

escolha normalmente é o expansor de Haas, mas as particularidades nessas fases da

dentição exigem uma variação no desenho do aparelho original que foi idealizado para

aplicação em dentadura permanente (43).

O método proposto por Silva Filho et al (42) e Capelozza et al (43) foi uma

modificação do expansor original de Hass (17), que consistiu na substituição das

bandas, que originalmente envolviam os caninos decíduos, pela colagem da extensão

vestibular, em forma de C. Essa substituição iniciava-se na barra de conexão palatina e

se estendia até os segundos molares decíduos. Dessa forma, garantiram as mesmas

características de rigidez e estabilidade do aparelho convencional.

O procedimento de ERM requer o uso de forças elevadas para obtenção do

máximo benefício ortopédico, porém é necessário usar o bom senso na escolha do

protocolo de ativação, adequando-o à idade, ao sexo, à maturação óssea, aos padrões

muscular e esquelético do paciente (44).

Brin et al (37) avaliaram com detalhes a morfologia esquelética e os efeitos

funcionais do tratamento da MCPU, utilizando radiografia póstero-anterior (PA), modelo

de estudo e avaliação clínica. O grupo experimental consistiu de 24 crianças com

MCPU, na fase de dentadura mista, com idade média de 9,5 anos no início do

tratamento com placas expansoras removíveis. O grupo controle foi formado por 10

crianças, de mesma idade, com oclusão normal. Em todos os casos tratados, à

exceção de um, a maxila exibiu uma expansão estável, 6 meses pós-contenção. Foi

observado ainda um aumento espontâneo da mandíbula em 50% dos casos. Na

relação intermaxilar apenas 50% dos pacientes apresentaram sucesso no tratamento, 6

meses após contenção. Um fator de possível instabilidade da correção da MCPU é o

padrão irregular do movimento mandibular, que apresenta desvios entre o contato

6

posterior (RC) e a máxima intercuspidação habitual (MIH), que não é alterado

significativamente pelas alterações morfológicas, ou seja, pelo tratamento ortodôntico.

A relação molar de classe II subdivisão foi corrigida em 50% dos casos, persistindo um

desvio da linha média, fato que pode ser devido a uma relação oclusal assimétrica

ocasionada pelo deslocamento funcional mandibular, pela assimetria dentoalveolar ou

esquelética, ou, ainda, pela combinação destes fatores.

Baccetti et al (38) demonstraram que o tratamento com ERM durante os estágios

precoces de desenvolvimento proporcionou maior estabilidade a longo prazo. Wertz,

Dreskin (45) mostraram menores recidivas em pacientes mais jovens quando

comparados aos mais velhos. Bartzela, Jonas (46) evidenciaram aproximadamente 80%

de estabilidade, mas não observaram diferenças na recidiva entre os diferentes grupos

etários.

Existe uma preocupação em relacionar a mordida cruzada posterior unilateral

funcional com o posicionamento do côndilo na fossa mandibular em fase de

crescimento não só devido às possíveis conseqüências que possam acarretar a bem

da harmonia facial a longo prazo, senão ainda para a saúde do sistema

estomatognático (6). Esta categoria de mordida cruzada implica uma constrição

simétrica do arco dentário superior de origem esquelética ou dentoalveolar, porém com

desvio mandibular, para fugir de uma relação oclusal instável em relação cêntrica (8).

O tratamento precoce da mordida cruzada unilateral reduz a possibilidade de

desenvolver não só assimetria esquelética, mesmo que temporária ou permanente (22),

como também compensação dentoalveolar (6,8,21,23). Apesar de assimetrias esqueléticas

no crânio humano serem usuais, as diferenças no lado direito e no esquerdo ocorrem

em graus variáveis, antes mesmo da dentição (47).

Em adultos com MCPU foi observada assimetria transversa dentária mandibular,

entretanto não foi encontrada diferença significante entre os lados direito e esquerdo,

apesar de mostrar mais desvio na posição da mandíbula. Estes dados sugerem que a

MCPUF em crianças pode conduzir a uma assimetria compensatória progressiva da

relação côndilo-fossa e resultar em um desvio de posição da mandíbula, o qual,

longitudinalmente com uma evidente assimetria dentoalveolar, mantém uma oclusão de

mordida cruzada no adulto (23).

7

Estudos epidemiológicos evidenciam que sintomas subjetivos e sinais clínicos de

desordem temporomandibular (DTM) são comumente encontrados em crianças e

adultos (18,48,49), aparecem mais brandos na infância e aumentam com a idade, tanto em

prevalência quanto em severidade(48,50-52), principalmente em meninas (19,52-56).

A etiologia da DTM é considerada multifatorial (30,53,57-64), uma vez que más

oclusões não tratadas, instabilidade oclusal, estresse e outros fatores psicológicos,

trauma, predisposição individual e condições estruturais são assinalados como

possíveis fatores etiológicos (29,48,65).

Na literatura, o tratamento ortodôntico não mostrou evidências de ser um fator

etiológico, embora ainda haja controvérsias sobre a necessidade de se restabelecer

uma oclusão ideal por meio deste tratamento (3,12,49,51,55,60,63,66-69).

Muitos estudos mostraram que o tratamento ortodôntico melhorou ou deixou

igual os sinais e sintomas da DTM (59,67); outros expressaram a opinião de que o

tratamento ortodôntico não influencia o desenvolvimento de DTM (12,66). Egermark,

Ronnerman (60) concluíram que, exceto pelos ruídos articulares, os pacientes

apresentaram menos sinais e sintomas durante o tratamento.

Pacientes com mordida cruzada não tratada e grande sobressaliência

mostraram uma alta prevalência de sinais e sintomas de DTM (30,52,59,70), e, algumas

vezes, desapareceram (3,30,50,59). Outros estudos não identificaram uma relação entre

má oclusão e DTM (12,63,64,66). A correção ortodôntica da mordida cruzada posterior

unilateral em adultos sintomáticos é, contudo, improvável de ter qualquer benefício na

normalização da articulação temporomandibular (ATM), se uma adaptação esquelética

e alterações no disco articular já foram estabelecidas (19).

Normalmente em crianças, devido à alta capacidade de adaptação, os desvios

funcionais não chegam ao extremo de causar sinais ou sintomas de disfunções do

sistema estomatognático (18-20). Porém, este assunto é bastante controverso na

literatura, encontrando-se, por exemplo, estudos que relatam uma estreita associação

entre mordida cruzada posterior funcional e click (71) e/ou luxação do côndilo sobre a

eminência articular na abertura máxima (72) e no deslocamento de disco (19).

Sem dúvida, como fatores etiológicos das DTMs, as más oclusões funcionais

desempenham um peso muito maior do que as más oclusões morfológicas (1,2,21,29).

Contudo, uma importância deve ser atribuída ao fator idade acompanhada da

8

capacidade de remodelação óssea que segue o crescimento, estabilizando a má

oclusão funcional em verdadeira (ou apenas morfológica). A reabilitação das mordidas

cruzadas, em especial as funcionais, deve ser considerada, na prática ortodôntica, o

mais precocemente possível (1,2,5-7,19,21,30,61,69,73,74).

Pullinger et al (72) mostraram que, em individuos assintomáticos portadores de

mordida cruzada posterior unilateral, a mordida cruzada pode induzir atividade

muscular assimétrica e, geometricamente, alterar a relação côndilo-fossa. Solberg et al (74) avaliaram a má oclusão por meio de autopsia e identificaram uma grande

adaptação condilar em indivíduos com MC, particularmente quando considerada a

idade.

Lam et al (75) realizaram um estudo retrospectivo para determinar se a posição

do côndilo em crianças com MCPUF era diferente da de crianças sem má oclusão, e se

a posição condilar e a assimetria mandibular se alteravam após a correção da mordida

cruzada por meio de expansão palatina. Foram comparadas 31 crianças portadoras de

MCPUF, com idade variando de 6 a 14 anos, e 31 crianças sem má oclusão, com

idades entre 9,5 e 14,1 anos. Através da utilização de radiografias submentonianas e

tomografias pré e pós-tratamento concluíram que: a mandíbula das crianças com

MCPUF exibiu assimetria nas dimensões transversa e ântero-posterior, como resultado

de um desvio funcional da mandíbula, manifestando uma má oclusão de classe II

subdivisão no lado cruzado. A posição condilar não mostrou diferenças intra ou inter

grupos.

Além da mordida cruzada posterior unilateral, o desvio da mandíbula ocasiona a

descentralização da linha média, o deslocamento posterior do côndilo do lado da

mordida cruzada e o deslocamento anterior e inferior do côndilo do lado oposto à

mordida cruzada, em pacientes em crescimento (21,22,71,75). Entretanto em adultos sem

crescimento com MCPU, um estudo em tomografia das ATMs mostrou que a relação

entre a posição do côndilo e a fossa mandibular tanto no lado cruzado como no não

cruzado são similares (7). Do mesmo modo, Miyawaki et al (76) acreditam que o côndilo

no lado cruzado não está deslocado para lateral, superior ou posteriormente na posição

cêntrica, em adultos com MCPU. Isto acontece em decorrência da remodelação na

ATM. Os côndilos ficam simetricamente posicionados nas suas fossas e a assimetria

facial e o desvio da linha média inferior para o lado da mordida cruzada se perpetuam.

9

2.2 Imagens por ressonância magnética e ATM

Dentre as pesquisas empreendidas no campo da epidemiologia, a DTM não

apresenta etiologia definida. Acredita-se que fatores funcionais, estruturais e

psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem da disfunção

da articulação temporomandibular (ATM). Entretanto, não se pode afirmar até que

ponto estes fatores são considerados predisponentes ou, apenas, coincidentes.

Associações significantes foram encontradas entre DTM e mordida cruzada posterior

(77).

O diagnóstico por imagem da ATM é um campo vasto. Em função disso,

nenhuma única modalidade pode oferecer imagens de todos os componentes da

articulação. A tomografia computadorizada (TC) fornece excelentes imagens dos

componentes ósseos da ATM, porém inadequadas para visualização do disco articular.

A imagem por ressonância magnética (IRM) é superior à TC na diferenciação dos

tecidos moles e por fornecer informações fisiológicas além das anatômicas (28).

As IRMs oferecem a possibilidade de visualizar tecidos moles e duros. Este é o

método de diagnóstico por imagem de escolha para estudos de ATM, por não ser

invasiva, não produzir radiação ionizante, por permitir visualização direta do disco e das

estruturas articulares; outrossim, por as imagens serem obtidas em múltiplos planos,

bilateralmente. O método de avaliação por IRM a fim de diagnosticar os distúrbios da

ATM mostrou alta especificidade e acurácia para a posição e forma do disco (24-27,78-82).

As IRMs para avaliação da ATM estão disponíveis desde o início dos anos 80 e

possibilitam informações detalhadas de tecidos moles (82). Musgrave et al (83)

investigaram se a qualidade da IRM da ATM poderia ser melhorada pela utilização do

plano oblíquo, orientado paralelo e perpendicular ao longo eixo do côndilo mandibular

(imagem oblíqua), em vez do plano sagital e coronal (imagem ortogonal). Os resultados

mostraram uma melhor visão da anatomia do disco nas imagens oblíquas do que nas

ortogonais. A diferença foi mais freqüente no plano coronal do que na imagem sagital.

A importância da imagem coronal consiste em observar o deslocamento de disco para

medial ou lateral.

10

As imagens no plano coronal e sagital são complementares e úteis na avaliação

de anormalidade na ATM (26,28,84-86); entretanto a magnitude de disfunções de ATM na

MCPUF em crianças de pouca idade não é detectada normalmente nas IRMs (20).

Estudos realizados em pacientes assintomáticos mostraram que existe uma

grande variação na posição do côndilo (10-12). Alguns autores (13-15) relacionam má

oclusão com a posição condilar não concêntrica. Outros (11,16,87,88) sugerem um

posicionamento distal do côndilo mais freqüente nos pacientes sintomáticos, uma vez

que tal posicionamento pode ser um possível fator de risco para o deslocamento do

disco articular (16,87). A relação desta posição distal com a presença, ou ausência, de

deslocamento de disco é baixa (88,89). Muitos côndilos na posição anterior ou

concêntrica já foram descritos em articulações com deslocamento de disco. Ribeiro (28)

evidenciou uma alta prevalência (72%-75%) de hipermobilidade condilar com disco em

posição normal. Essa hipermobilidade condilar, no entanto, não apresentou uma clara

relação com DTM (63,90).

O disco articular apresenta uma forma quase oval, com uma periferia espessa e

a parte central fina. No plano sagital ou sagital oblíquo (parassagital), em posição de

boca fechada, o disco tem uma aparência bicôncava (forma de gravata borboleta) e no

plano coronal aparece arqueado (forma de meia lua) e, está concentricamente

localizado na parte inferior sobre o côndilo e na parte superior pela porção articular do

osso temporal. As partes anterior e posterior do disco, como vistas nas IRMs sagitais,

são chamadas de bandas. Na posição de boca fechada, um disco normal apresenta

sua banda posterior situada no ápice do côndilo mandibular (posição de 12 horas), e a

região intermediária (delgada) entre o côndilo mandibular e a eminência articular.

Quando a boca abre, o côndilo gira e translada anteriormente em direção ao ápice do

tubérculo articular, e a porção central mais delgada permanece interposta entre o

côndilo e o tubérculo (25,84).

Em ATMs normais pode ser observada, uma grande variação na forma e na

espessura do disco articular normal, com a banda anterior variando de uma espessura

delgada com a margem inferior achatada, até uma espessura larga com uma margem

inferior convexa e em forma de bulbo. Uma curvatura anterior mais côncava, não

decorre necessariamente de um disco deslocado (91).

Na posição de boca fechada, o baixo sinal do disco articular dificulta sua

identificação na ausência de deslocamento, por estar interposto entre o baixo sinal da

11

cortical óssea da fossa e do côndilo. A fim de minimizar este problema, a imagem deve

ser obtida posicionando o paciente com a boca parcialmente aberta, sendo assim o

disco e o côndilo são parcialmente deslocados da fossa, favorecendo sua identificação.

Por outro lado a aquisição da imagem neste aspecto isoladamente, não é indicada pela

possibilidade de o disco ser reduzido, levando a um diagnóstico falso-negativo (92).

Ribeiro et al (93) avaliaram a possível relação entre o deslocamento de disco e

DTM. Pacientes sintomáticos e assintomáticos, dos 6 aos 25 anos de idade, foram

avaliados por meio de IRM bilaterais, no plano coronal em boca fechada (BF) e no

plano sagital em boca aberta (BA) e em boca fechada (BF). Os indivíduos

assintomáticos apresentaram 25% de deslocamento de disco. Dos pacientes

sintomáticos 13,8% apresentaram sintomas bilaterais, mas as articulações estavam

normais; 28,2% tinham deslocamento de disco unilateral e 58% deslocamento bilateral,

sugerindo uma forte associação entre deslocamento de disco e DTM. Este estudo

sugere que o deslocamento de disco é relativamente comum (34%) em crianças e

adultos jovens assintomáticos e é muito prevalente em pacientes com DTM (86%).

Entretanto Kirkos et al (94) avaliaram as ATMs de pacientes assintomáticos por meio de

IRM e descreveram 32% de deslocamento anterior do disco articular, sugerindo que

esta situação é comum na população assintomática. Há, no entanto, a possibilidade de,

num futuro, o deslocamento anterior do disco articular causar DTM, em pacientes

assintomáticos, principalmente em mulheres.

Em muitos artigos da literatura, a classificação, o diagnóstico e o tratamento das

DTMs são baseados no diagnóstico apropriado da forma e posição do disco articular

(12,27,54). Em termos clínicos há controvérsias se a relação côndilo/disco é um fator

predisponente de dor e disfunção de ATM. Emshoff et al (95) avaliaram prevalência de

desordens na ATM sem um diagnóstico clínico especifico e investigaram se nesta

circunstância a presença de dor poderia ser relacionada com os achados na IRM. Os

resultados não mostraram relação significante entre dor na ATM e os achados na

imagem de RM.

12

3 MÉTODOS

3.1 Casuística

Fizeram parte deste estudo prospectivo 30 pacientes brasileiros, de ambos os

sexos (22 do sexo feminino e 8 do masculino), com idade cronológica variando entre 6

anos e 8 meses e 14 anos e 2 meses, idade média de 10 anos e 5 meses e desvio

padrão de 2 anos e 1 mês. A amostra constou de 180 exames de Ressonância

Magnética (RM) de 60 articulações temporomandibulares (ATMs) de pacientes

portadores de mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCPUF) que foram

submetidos à expansão rápida da maxila para correção transversal da má oclusão. A

participação dos pacientes neste estudo foi dada após os pais assinarem o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1).

O comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital

São Paulo analisou e aprovou o Projeto de Pesquisa em 09/05/2003 (Ref. CEP №

0344/03) (Anexo 2).

3.1.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos pacientes com as seguintes características (Anexo 3): mordida

cruzada posterior unilateral funcional (no mínimo 3 dentes cruzados); que estavam na

fase de dentadura mista ou início da dentadura permanente.

3.1.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos pacientes com mordida cruzada bilateral, com dentes cariados

e comprometidos periodontalmente, que tinham sido submetidos a tratamento

ortodôntico prévio.

13

3.2 Avaliação longitudinal por meio da RM

Os pacientes foram submetidos a exames de RM das ATMs direita e esquerda

em três fases: F1 - inicial: ao início do tratamento; F2 - intermediária: imediatamente

após a remoção do expansor (após 3 meses do término da ativação do aparelho

ortopédico de Haas); F3 - final: após 6 meses do término da expansão. Os exames de

RM foram realizados no Instituto do Sono, da UNIFESP, obedecendo aos critérios de

segurança relativos à aplicação do método.

O equipamento utilizado foi um aparelho Philips, Gyroscan Intera-NT15,

supercondutor, que apresenta uma intensidade de campo de 1,5 Tesla, com bobinas

de superfície bilaterais (C1) (Figura 1).

Não foi utilizado qualquer tipo de sedação e/ou contraste nas articulações dos

pacientes. O tempo total de exame foi de aproximadamente 30 minutos e, antes de

entrar na sala de exame, o paciente respondeu a um questionário a fim de detectar

alguma situação que contra-indicasse a RM (Anexo 4).

Figura 1 - Paciente posicionado com bobinas de superfície em posição em equipamento de ressonância

magnética Philips, Gyroscan Intera – NT15, com intensidade de campo de 1,5 Tesla.

A aquisição das imagens de RM foi realizada na posição com boca fechada (BF)

em duas situações distintas: 1) na presença do espaço funcional livre de oclusão e 2)

com os dentes em máxima intercuspidação habitual (MIH). Na posição com boca

aberta (BA), um paquímetro plástico foi interposto entre os dentes anteriores mantendo

a boca aberta, para fixar a abertura bucal máxima confortável, medido interincisalmente

na avaliação clínica pré-estabelecida para cada paciente, mantendo a mesma abertura

em todas as aquisições (Figura 2) (Anexo 5).

14

Figura 2 – Paciente com o paquímetro em posição para aquisição das IRMs com BA

Os exames foram realizados de acordo com o protocolo estabelecido. Em cada

seqüência foram realizados 12 cortes (seis para cada ATM) e os exames foram

fotografados com uma magnificação de 2.0. O planejamento foi realizado no plano

axial, ponderado em T1 e Scan Time de 0,20 minutos. Os parâmetros técnicos de cada

seqüência estão no Quadro 1.

Quadro 1 – Parâmetros técnicos ulitilizados na aquisição das imagens de RM

Seqüências TR/TE (ms)

Espessura/ Incremento

(mm)

FOV (cm) NSA Matriz

Scan Time (min)

Sagital oblíquo com BF, MIH e BA em T1 TSE

450/15 3,0/0,3 15 4 192x256 5,47

Sagital oblíquo com BF em T2 TSE

2202/90 3,0/0,3 15 6 192x256 3,33

Coronal em BF em T1 TSE 450/15 3,0/0,3 15 6 192x256 5,47

3.2.1 Análise qualitativa das imagens de ressonância magnética da ATM

As avaliações foram realizadas, por meio de um protocolo estabelecido por

Pullinger, Hollender (96), Ribeiro (28) e Tasaki et al (27), por 2 examinadores (examinador

A – MM – e examinador B – HKY) sem que houvesse o conhecimento das

interpretações do outro, método este conhecido como “duplo cego”, conforme

preconizaram Phillips, Tulloch (97). Nos casos de discordância nas interpretações,

15

prevaleceu o examinador “B”, que foi o referencial na definição do diagnóstico, pela

ampla experiência, que o estabeleceu como “gold standard”.

As IRM foram interpretadas duas vezes pelo examinador A e uma vez pelo

examinador B. A segunda leitura do examinador A foi considerada a interpretação final.

A concordância interexaminadores foi calculada pela interpretação final do examinador

A e a interpretação do examinador B.

3.2.1.1 Classificação da posição do côndilo em boca fechada e máxima

intercuspidação habitual.

As avaliações foram realizadas conforme protocolo estabelecido por Pullinger,

Hollender (96). Foi acrescentada a posição de máxima intercuspidação e incluída nesta

classificação.

a) Concêntrico (Co) – Côndilo posicionado concentricamente na fossa mandibular

(Figura 3).

b) Leve Anteriorização (LA) – Côndilo posicionado levemente para anterior na fossa

mandibular (classificação adaptada nesta metodologia) (Figura 4).

Figura 3 – Paciente com o côndilo concêntrico

na posição de BF em F1 (setas = disco

articular; C = côndilo, ж = tubérculo articular).

Figura 4 – Paciente com leve

anteriorização do côndilo na posição de

BF em F1 (setas = disco articular; C =

côndilo; ж = tubérculo articular).

ж

C

ж C

16

c) Anterior (A) – Côndilo posicionado para anterior na fossa mandibular (Figura 5).

d) Retroposicionado (Rt) – Côndilo posicionado levemente para posterior na fossa

mandibular (Figura 6).

e) Posterior (P) – Côndilo posicionado para posterior na fossa mandibular (Figura 7).

Figura 5 – Paciente com anteriorização do

côndilo na posição de BF em F1 (setas = disco

articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).

Figura 6 – Paciente com o côndilo

retroposicionado em MIH em F1 (setas = disco

articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular)

Figura 7 – Paciente com o côndilo posicionado para posterior na fossa mandibular em MIH em F1

(setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).

ж

C ж

C

ж C

17

3.2.1.2 Classificação da posição do côndilo em boca aberta

As avaliações foram realizadas conforme protocolo estabelecido por Ribeiro (28).

a) Mobilidade Normal (N) – em máxima abertura bucal o côndilo fica posicionado no

ápice da eminência articular (Figura 8).

b) Hipomobilidade (Ho) – em máxima abertura bucal o côndilo fica posicionado para

posterior do ápice da eminência articular (Figura 9).

c) Hipermobilidade (He) – em máxima abertura bucal o côndilo fica posicionado para

anterior do ápice da eminência articular (Figura 10).

Figura 8 – Paciente com mobilidade normal do

côndilo em BA em F1 (setas = disco articular, C

= côndilo, ж = tubérculo articular)

Figura 9 – Paciente com hipomobilidade

condilar em BA em F1 (setas = disco articular,

C = côndilo, ж = tubérculo articular)

Figura 10 – Paciente com hipermobilidade condilar em BA em F1

(setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).

C

ж ж

C

ж

C

18

3.2.1.3 Classificação do posicionamento anatômico do disco com boca

fechada e máxima intercuspidação habitual

As avaliações foram realizadas por protocolo estabelecido segundo critério de

Tasaki et al (27). Foi acrescentada a posição de máxima intercuspidação habitual e

incluída nesta classificação (Figura 11).

Fonte: Tasaki et al (27)

Figura 11 - Desenho esquemático de nove categorias da posição do disco articular com boca fechada.

1. Superior (S) – A posição “normal” (N) do disco foi considerada como uma relação

variando de 11 horas a 1 hora entre a banda posterior do disco e a superior do côndilo

(a relação de 11 horas e 1 hora foi adaptada);

2. Deslocamento anterior (DA);

3. Deslocamento ântero-lateral parcial (DALp) – Deslocamento do disco no 1/3 lateral

da articulação;

4. Deslocamento ântero-medial parcial (DAMp) – Deslocamento do disco no 1/3 medial

da articulação;

5. Deslocamento ântero-lateral (DAL);

6. Deslocamento ântero-medial (DAM);

19

7. Deslocamento lateral (DL) – Posicionamento do disco exclusivamente no pólo lateral

da cabeça do côndilo;

8. Deslocamento medial (DM) – Posicionamento do disco exclusivamente no pólo

medial da cabeça do côndilo;

9. Deslocamento posterior (DPO) – Posicionamento do disco posterior a sua posição

superior (“normal”), ou seja, quando a banda posterior do disco esteve posterior à

posição de 12 horas;

10. Indeterminado – Classificação utilizada quando não foi possível visibilizar o disco.

3.2.1.4 Critérios para classificação do posicionamento funcional do disco

com boca aberta

As avaliações foram realizadas conforme protocolo estabelecido segundo critério

de Tasaki et al (27).

a) Interposto (I) – Quando na posição de boca aberta o disco esteve interposto à

cabeça do côndilo da mandíbula e à eminência articular do osso temporal (Figura 12);

Figura 12 – Paciente com o disco articular interposto entre o côndilo e a eminência articular em BA em

F1 (setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).

C

ж

20

b) Deslocamento com redução (DDCR) – diagnóstico utilizado quando o disco

deslocado na posição de boca fechada retornou a sua posição interposta entre o

côndilo mandibular e eminência articular em boca aberta (Figura 13);

c) Deslocamento sem redução (DDSR) – diagnóstico utilizado quando o disco

deslocado na posição de boca fechada permaneceu com deslocamento em relação ao

côndilo mandibular na posição de boca aberta (Figura 14);

a b

Figura 13 - Deslocamento anterior com redução. a) Paciente com o disco deslocado anteriormente em

BF em F1; b) Paciente com redução do disco, localizado entre o côndilo e tubérculo articular em BA em

F1 (setas = disco articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).

a b

Figura 14 - Deslocamento anterior sem redução. a)Paciente com o disco deslocado anteriormente em BF

em F1; b) Paciente sem redução do disco em BA em F1 (setas = disco articular,

C = côndilo, ж = tubérculo articular).

C ж C

ж

C

ж ж C

21

d) Deslocamento com redução parcial (DDRP) – diagnóstico utilizado quando o disco

deslocado na posição de boca fechada retornou parcialmente a sua posição interposta

entre côndilo mandibular e eminência articular em boca aberta (Classificação adaptada)

(Figura 15).

e) Indeterminado - classificação utilizada quando não foi possível visualizar o disco

(Figura 16).

a b

Figura 15 - Deslocamento anterior com redução parcial. a) Paciente com o disco deslocado

anteriormente em BF em F1; b) Paciente com redução parcial do disco em BA em F1 (setas = disco

articular, C = côndilo, ж = tubérculo articular).

a b c

Fonte: Palacios et al (98).

Figura 16 - Representação esquemática de um corte sagital da ATM. a) disco interposto; b)

deslocamento do disco com redução; c) deslocamento do disco sem redução.

C

ж

ж C

22

3.2.1.5 Avaliação no plano coronal

O plano coronal foi utilizado para auxiliar no diagnóstico da posição do disco

articular no sentido látero-medial. O posicionamento do disco articular no plano coronal

foi classificado como superior (“normal”) quando evidenciado em uma porção central do

côndilo da mandíbula. Uma classificação em medial ou lateral foi determinada quando

o disco foi diagnosticado num dos pólos medial ou lateral do côndilo, referenciados por

um plano parassagital que tangencia o centro do côndilo (28,54,84) (Figura 17).

Figura 17 - Avaliação da posição do disco no plano coronal em BF em F1 (setas = disco articular em

forma de arco, C = côndilo).

3.2.1.6 Classificação da forma do disco

As avaliações foram realizadas conforme protocolo utilizado segundo critério de

Franco (99).

a) Bicôncava (B). No plano sagital ou parassagital, em boca fechada, o disco normal é

bicôncavo. A banda posterior é mais espessa (aproximadamente 3mm) do que a banda

anterior (aproximadamente 2 mm). A zona intermediária apresenta uma espessura

delgada (aproximadamente 1mm) (Figura 18).

b) Não-bicôncava (NB). Alargamento das bandas de forma deformada (biconvexa ou

biplanar) (Figura 19).

c) Indeterminado. Classificação utilizada quando não foi possível visualizar o disco.

C C

23

Figura 18 – Paciente com o disco bicôncavo em BF em F1. O disco articular pode ser dividido em três

regiões (1- banda anterior; 2- zona intermediária; 3- banda posterior).

Figura 19 – Paciente com o disco articular não-biconcavo em BF em F1 (setas = disco articular, C =

côndilo, ж = tubérculo articular).

3.3 Aparelho ortodôntico

Foi realizada, em todos os pacientes, uma avaliação odontológica, além da

documentação radiográfica de rotina no atendimento ortodôntico (Anexo 6).

O aparelho utilizado foi o expansor de Haas (17) modificado (42,43). Com esse

dispositivo fixo abrimos a sutura palatina mediana, para incrementar a dimensão

transversal (Anexo 7). O protocolo de ativação (42,43) consistiu em acionar o parafuso

expansor uma volta completa por dia até a obtenção de uma boa morfologia do arco

dentário superior. A sobrecorreção é imprescindível, posto que, ocorre recidiva

dentoalveolar e também esquelética. (Figura 20 a 25).

1 2 3

C

ж

24

Figura 20 - Fotos extrabucais iniciais da paciente.

Figura 21 – Fotos intrabucais iniciais.

Figura 22 – Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado em posição.

25

Figura 23 – Fotos intrabucais com o aparelho de Haas modificado ativado.

Figura 24 – Fotos extrabucais finais da paciente.

Figura 25 – Fotos intrabucais finais da paciente.

26

3.4 Análise estatística

O teste kappa é um teste de concordância para 2 amostras de natureza

qualitativa (categorizadas) com a finalidade de saber o grau de concordância ou

equivalência entre as 2 classificações. Quanto maior o valor de k e mais próximo de 1

melhor a concordância. O valor 0 indica grau de concordância igual ao acaso.

Para avaliarmos concordâncias entre as ATMs esquerda e direita, segundo as

posições previamente definidas (BF, MIH e BA) nos três tempos do tratamento (inicial,

intermediário e final), usamos ou o teste não paramétrico, proposto por Kappa, assim

que os cruzamentos permitiram a aplicação, ou uma avaliação percentual da incidência

quando o teste não pôde ser aplicado. Para avaliação da concordância agregamos os

resultados dos 2 avaliadores e das 2 avaliações.

O teste de McNemar é indicado para verificar diferença na distribuição de

classificações entre dois grupos de mesma classificação com nível de mensuração

categorizada em amostras pareadas.

Para avaliarmos o comparativo entre os resultados das avaliações inicial, medial

e final, aplicamos o teste de McNemar com nível de significância 5%. O teste de Mc

Nemar é aplicável quando todas as categorias estão presentes em ambos os

momentos.

Análise intra-examinador: comparativo entre os resultados das avaliações 1 e 2

a partir da análise de concordância. Para tanto, aplicamos teste kappa quando os

cruzamentos o permitiram, ou uma avaliação percentual da incidência no caso de o

teste não poder ser aplicado. Para avaliação da concordância agregamos os resultados

dos momentos.

Análise interexaminador: comparativo entre os resultados dos examinadores A e

B a partir da análise de concordância. Para tanto aplicamos teste kappa quando os

cruzamentos o permitiram, ou uma avaliação percentual da incidência quando o teste

não pôde ser aplicado. Para avaliação da concordância agregamos os resultados dos

momentos.

27

4 RESULTADOS

As tabelas de 1 a 3 referem-se à concordância da avaliação qualitativa das

posições dos côndilos entre as ATMs esquerda e direita com boca fechada, máxima

intercuspidação habitual e boca aberta nos três tempos do tratamento.

Tabela 1 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA POSIÇÃO DO

CÔNDILO ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA FECHADA, NOS

TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO

Lado esquerdo Lado direito

A Co LA Rt Total

A 4 (1,1%) 5 (1,4%) — — 9 (2,5%)

Co — 308 (85,6%) 2 (0,6%) 6 (1,7%) 316 (87,8%)

LA — 9 (2,5%) — — 9 (2,5%)

Rt — 9 (2,5%) — 17 (4,7%) 26 (7,2%)

Total 4 (1,1%) 331 (91,9%) 2 (0,6%) 23 (6,4%) 360 (100,0%)

k=0,542 p<0,001* concordância geral=91,4%

Legenda: A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.


CÔNDILO ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA EM MÁXIMA

INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO


A Co LA Rt Total

A 18 (5,0%) 8 (2,2%) 2 (0,6%) — 28 (7,8%)

Co — 283 (78,6%) 3 (0,8%) 5 (1,4%) 291 (80,8%)

LA — 7 (1,9%) 3 (0,8%) — 10 (2,8%)

Rt — 13 (3,6%) — 18 (5,0%) 31 (8,6%)

Total 18 (5,0%) 311 (86,4%) 8 (2,2%) 23 (6,4%) 360 (100,0%)



28


CÔNDILO ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA ABERTA, NOS

TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO


Hipermobilidade Hipomobilidade Normal Total

Hipermobilidade 104 (28,9%) — 30 (8,3%) 134 (37,2%)

Hipomobilidade 3 (0,8%) 21 (5,8%) 7 (1,9%) 31 (8,6%)

Normal 25 (6,9%) 12 (3,3%) 158 (43,9%) 195 (54,2%)

Total 132 (36,7%) 33 (9,2%) 195 (54,2%) 360 (100,0%)



posições dos discos articulares entre as ATMs esquerda e direita com boca fechada,

máxima intercuspidação habitual e boca aberta nos três tempos do tratamento.


DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA COM BOCA

FECHADA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO


DA DAL DM Normal Total

DA 1 (0,3%) 2 (0,6%) — 7 (1,9%) 10 (2,8%)

DAL 1 (0,3%) 2 (0,6%) — 3 (0,8%) 6 (1,7%)

DAM — — — 10 (2,8%) 10 (2,8%)

DAM (2) — — 1 (0,3%) — 1 (0,3%)

DAM (3) — — — 1 (0,3%) 1 (0,3%)

Normal — — — 332 (92,2%) 332 (92,2%)

Total 2 (0,6%) 4 (1,1%) 1 (0,3%) 353 (98,1%) 360 (100,0%)

kappa não aplicável concordância geral=93,1%

Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral ;DM = deslocamento medial; DAM =

deslocamento ântero-medial.

29


DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA EM MÁXIMA



DA DAL DAM DM Normal Total

DA 1 (0,3%) 3 (0,8%) — — 7 (1,9%) 11 (3,1%)

DAL 1 (0,3%) 1 (0,3%) — — 3 (0,8%) 5 (1,4%)

DAM — — 1 (0,3%) 1 (0,3%) 10 (2,8%) 12 (3,3%)

Normal — — — — 332 (92,2%) 332 (92,2%)

Total 2 (0,6%) 4 (1,1%) 1 (0,3%) 1 (0,3%) 352 (97,8%) 360 (100,0%)


Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM =

deslocamento ântero-medial.



ABERTA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO


CR CRP Interposto Total

CR 3 (0,8%) — 3 (0,8%) 6 (1,7%)

CRP — 1 (0,3%) 7 (1,9%) 8 (2,2%)

Interposto — — 339 (94,2%) 339 (94,2%)

Sem redução — 2 (0,6%) 5 (1,4%) 7 (1,9%)

Total 3 (0,8%) 3 (0,8%) 354 (98,3%) 360 (100,0%)


Legenda: CR = com redução; CRP = com redução parcial.


formas dos discos articulares entre as ATMs esquerda e direita com boca fechada,

máxima intercuspidação habitual e boca aberta nos três tempos do tratamento.

30

Tabela 7 – CONCORDÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA FORMA DO


FECHADA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO


Bicôncava Não bicôncava Total

Bicôncava 330 (91,7%) 4 (1,1%) 334 (92,8%)

Não bicôncava 20 (5,6%) 6 (1,7%) 26 (7,2%)

Total 350 (97,2%) 10 (2,8%) 360 (100,0%)



DISCO ARTICULAR ENTRE AS ATMs ESQUERDA E DIREITA EM MÁXIMA




Bicôncava 330 (91,7%) 4 (1,1%) 334 (92,8%)

Não bicôncava 20 (5,6%) 6 (1,7%) 26 (7,2%)

Total 350 (97,2%) 10 (2,8%) 360 (100,0%)




ABERTA, NOS TRÊS TEMPOS DO TRATAMENTO


Bicôncava Total

Bicôncava 351 (97,5%) 351 (97,5%)

Não bicôncava 9 (2,5%) 9 (2,5%)

Total 360 (100,0%) 360 (100,0%)


As tabelas de 10 a 12 referem-se à concordância da posição do côndilo com BF.

31

Tabela 10 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA FECHADA

– INICIAL X INTERMEDIÁRIA

Inicial Intermediária

A Co LA Rt Total

A 1 (1,7%) — — — 1 (1,7%)

Co 1 (1,7%) 50 (83,3%) 1 (1,7%) 2 (3,3%) 54 (90,0%)

LA — 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)

Rt — 1 (1,7%) — 3 (5,0%) 4 (6,7%)

Total 2 (3,3%) 52 (86,7%) 1 (1,7%) 5 (8,3%) 60 (100,0%)

Teste de McNemar p=1,000NS Não há evolução significante entre os momentos


Tabela 11 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA FECHADA -

INTERMEDIÁRIA X FINAL

Intermediária Final

Co LA Rt Total

A 2 (3,3%) — — 2 (3,3%)

Co 51 (85,0%) — 1 (1,7%) 52 (86,7%)

LA — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)

Rt 3 (5,0%) — 2 (3,3%) 5 (8,3%)

Total 56 (93,3%) 1 (1,7%) 3 (5,0%) 60 (100,0%)

Teste de McNemar: não aplicável Não há indícios de mudança das respostas (90,0% de respostas concordantes)


Tabela 12 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA FECHADA -

INICIAL X FINAL

Inicial Final

Co LA Rt Total

A 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)

Co 52 (86,7%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) 54 (90,0%)

LA 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)

Rt 2 (3,3%) — 2 (3,3%) 4 (6,7%)

Total 56 (93,3%) 1 (1,7%) 3 (5,0%) 60 (100,0%)



32

As tabelas de 13 a15 referem-se à concordância da posição do côndilo em MIH.

Tabela 13 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO EM MÁXIMA

INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X INTERMEDIÁRIA


A Co LA Rt Total

A 7 (11,7%) — 1 (1,7%) — 8 (13,3%)

Co 5 (8,3%) 42 (70,0%) — 1 (1,7%) 48 (80,0%)

LA — 1 (1,7%) — — 1 (1,7%)

Rt — — — 3 (5,0%) 3 (5,0%)

Total 12 (20,0%) 43 (71,7%) 1 (1,7%) 4 (6,7%) 60 (100,0%)




INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INTERMEDIÁRIA X FINAL


A Co Rt Total

A 2 (3,3%) 10 (16,7%) — 12 (20,0%)

Co — 41 (68,3%) 2 (3,3%) 43 (71,7%)

LA — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)

Rt — 1 (1,7%) 3 (5,0%) 4 (6,7%)

Total 2 (3,3%) 53 (88,3%) 5 (8,3%) 60 (100,0%)

Teste de McNemar: não aplicável Há indício de mudança de respostas de “A” intermediária para “Co” final (16,7%)



INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL - INICIAL X FINAL

Inicial Final

A Co Rt Total

A 2 (3,3%) 6 (10,0%) — 8 (13,3%)

Co — 46 (76,7%) 2 (3,3%) 48 (80,0%)

LA — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)

Rt — — 3 (5,0%) 3 (5,0%)

Total 2 (3,3%) 53 (88,3%) 5 (8,3%) 60 (100,0%)

Teste de McNemar: não aplicável Há indício de mudança de respostas de “A” inicial para “Co” final (10,0%)


33

As tabelas de 16 a 18 referem-se à concordância da posição do côndilo com BA.

Tabela 16 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO CÔNDILO COM BOCA ABERTA -

INICIAL X INTERMEDIÁRIA



Hipermobilidade 23 (38,3%) — — 23 (38,3%)

Hipomobilidade — 5 (8,3%) 2 (3,3%) 7 (11,7%)

Normal 2 (3,3%) — 28 (46,7%) 30 (50,0%)

Total 25 (41,7%) 5 (8,3%) 30 (50,0%) 60 (100,0%)







Hipomobilidade — 2 (3,3%) 3 (5,0%) 5 (8,3%)

Normal 1 (1,7%) 4 (6,7%) 25 (41,7%) 30 (50,0%)

Total 24 (40,0%) 6 (10,0%) 30 (50,0%) 60 (100,0%)



INICIAL X FINAL

Inicial Final



Hipomobilidade — 2 (3,3%) 5 (8,3%) 7 (11,7%)

Normal 1 (1,7%) 4 (6,7%) 24 (40,0%) 30 (50,0%)

Total 24 (40,0%) 6 (10,0%) 30 (50,0%) 60 (100,0%)


34

As tabelas de 19 a 21 referem-se à concordância da posição do disco articular

com BF.

Tabela 19 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA FECHADA -



DAL DAM Normal Total

DAL 3 (5,0%) — — 3 (5,0%)

DAM — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)

Normal — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)

Total 3 (5,0%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)


Legenda: DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.




DA DAL DAM Normal Total

DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)

DAM — — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)

Normal — — — 56 (93,3%) 56 (93,3%)

Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)


Legenda: DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.


INICIAL X FINAL

Inicial Final


DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)

DAM — — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)

Normal — — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)

Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)



35


em MIH.

Tabela 22 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO EM MÁXIMA



DAL DAM Normal Total

DAL 3 (5,0%) — — 3 (5,0%)

DAM — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)

Normal — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)

Total 3 (5,0%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)


Legenda: DAL= deslocamento ântero-lateral; DAM = deslocamento ântero-medial.





DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)

DAM — — 1 (1,7%) — 1 (1,7%)

Normal — — — 56 (93,3%) 56 (93,3%)

Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)





Inicial Final


DAL 1 (1,7%) 2 (3,3%) — — 3 (5,0%)

DAM — — 1 (1,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%)

Normal — — — 55 (91,7%) 55 (91,7%)

Total 1 (1,7%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) 56 (93,3%) 60 (100,0%)



36


com BA.

Tabela 25 – CONCORDÂNCIA DA POSIÇÃO DO DISCO COM BOCA ABERTA -



CR CRP Interposto SR Total

CR 2 (3,3%) — — — 2 (3,3%)

CRP — 2 (3,3%) — — 2 (3,3%)

Interposto — — 55 (91,7%) — 55 (91,7%)

Sem redução — — — 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Total 2 (3,3%) 2 (3,3%) 55 (91,7%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)


Legenda: CR = com redução; CRP = com redução parcial; SR = sem redução.




CRP Interposto Total

CR — 2 (3,3%) 2 (3,3%)

CRP 2 (3,3%) — 2 (3,3%)

Interposto — 55 (91,7%) 55 (91,7%)

Sem redução 1 (1,7%) — 1 (1,7%)

Total 3 (5,0%) 57 (95,0%) 60 (100,0%)




INICIAL X FINAL

Inicial Final

CRP Interposto Total

CR — 2 (3,3%) 2 (3,3%)

CRP 2 (3,3%) — 2 (3,3%)

Interposto — 55 (91,7%) 55 (91,7%)

Sem redução 1 (1,7%) — 1 (1,7%)

Total 3 (5,0%) 57 (95,0%) 60 (100,0%)



37

As tabelas de 28 a 30 referem-se à concordância da forma do disco articular

com BF.

Tabela 28 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA FECHADA -




Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)

Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)

Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)






Bicôncava 58 (96,7%) — 58 (96,7%)

Não bicôncava — 2 (3,3%) 2 (3,3%)

Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)



INICIAL X FINAL

Inicial Final


Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)

Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)

Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)


38


com MIH.

Tabela 31 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO EM MÁXIMA




Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)

Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)

Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)






Bicôncava 58 (96,7%) — 58 (96,7%)

Não bicôncava — 2 (3,3%) 2 (3,3%)

Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)




Inicial Final


Bicôncava 57 (95,0%) — 57 (95,0%)

Não bicôncava 1 (1,7%) 2 (3,3%) 3 (5,0%)

Total 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (100,0%)


39


com BA.

Tabela 34 – CONCORDÂNCIA DA FORMA DO DISCO COM BOCA ABERTA -




Bicôncava 59 (98,3%) — 59 (98,3%)

Não bicôncava — 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Total 59 (98,3%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)






Bicôncava 59 (98,3%) — 59 (98,3%)

Não bicôncava — 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Total 59 (98,3%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)



INICIAL X FINAL

Inicial Final


Bicôncava 59 (98,3%) — 59 (98,3%)

Não bicôncava — 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Total 59 (98,3%) 1 (1,7%) 60 (100,0%)


40

Em função dos resultados obtidos, podemos considerar que os resultados entre

os lados são concordantes para a posição do côndilo e para a posição e forma do disco

articular e que podemos prosseguir o estudo juntando os lados (Tabelas 1 a 9).

Houve concordância intra e interexaminadores para a posição do côndilo e para

a posição e forma do disco articular, em todas as situações (Anexos 8 a 25).

41

5 DISCUSSÃO

Ao passo que a literatura científica sobre DTM em crianças é escassa,

extrapolam-se as informações no que concerne aos estudos para adultos. Apesar de

haver algumas condições similares, as diferenças existem e devem ser observadas

durante o plano de tratamento, principalmente porque a região craniofacial da criança

ainda está em crescimento. Além disso, crianças apresentam a capacidade de tolerar

alterações nas estruturas mastigatórias (18).

A etiologia da mordida cruzada posterior não está bem elucidada na literatura.

Fatores genéticos, associados ou não aos epigenéticos, formam as mais prováveis

hipóteses. As alterações respiratórias e os hábitos orais deletérios podem induzir

alterações transversais da maxila, muitas vezes associadas às mordidas cruzadas

posteriores funcionais (2,9,36).

Alguns estudos (18,30,59) que associam a relação entre DTMs e má oclusão

mostram alta prevalência da MCPUF em pacientes com desarranjos internos das

ATMs. No entanto Mohlin et al (64), não tendo observado associações, sugeriram novos

estudos longitudinais.

Com a evolução dos meios de diagnóstico, as IRMs passaram a constituir a

avaliação de excelência para observar os tecidos moles das ATMs. Isso se deve ao

fato de elas não produzirem radiação ionizante e, até o momento, não se conhecerem

os possíveis efeitos adversos (24-28,78-82). Outrossim, estudos comparativos com IRMs

em cadáveres têm mostrado que este método é extremamente efetivo em detectar

desarranjos internos nas ATMs (25,26,28,84).

No presente estudo, as IRMs foram obtidas nos planos sagital oblíquo

(parassagital) e coronal oblíquo, que são complementares e seguem a angulação

medial dos côndilos, para melhor visualização da banda posterior do disco articular (83).

Utilizar o plano coronal para avaliação dos deslocamentos rotacionais do disco ajuda a

evitar falsos negativos devido à capacidade multiplanar das IRMs (85,95,100).

Estudos na literatura demonstram o uso das IRMs para avaliar qualitativa (27,84) e

quantitativamente (101-103) a posição do disco articular. As avaliações qualitativas são

realizadas visualmente e de uma forma subjetiva.(104) Por outro lado, métodos

quantitativos são mais objetivos e permitem detectar pequenas alterações na posição

42

do disco articular (105), embora não se saiba a importância clínica destas pequenas

alterações.

Nas avaliações quantitativas é de vital importância a padronização do método

para comparação entre as IRMs nos diferentes estágios. Embora as IRMs

parassagitais sejam adquiridas perpendicular ao longo eixo do côndilo, a padronização

não é sempre possível devido a pequenas variações no ângulo do plano parassagital

nos diferentes estágios do tratamento (106).

No presente estudo, estamos confiantes em nossos resultados uma vez que as

avaliações foram feitas qualitativamente por dois examinadores devidamente

calibrados. Foram obtidos altos percentuais no teste estatístico kappa nas avaliações

intra e interexaminadores (Anexos 8 a 25).

Alguns estudos têm mostrado que a posição do côndilo é assimétrica nas ATMs

em pacientes com MCPUF, evidenciando um deslocamento posterior do côndilo no

lado da mordida cruzada e o deslocamento anterior e inferior do côndilo do lado oposto

à mordida cruzada, em pacientes em crescimento (21,22,71,72,74,75). Esta alteração é

atribuída ao desvio funcional da mandíbula ocasionado pelo estreitamento do arco

dentário associado, ou não, à constrição maxilar. A literatura apresenta trabalhos que

mostram grande variabilidade da posição condilar na fossa mandibular em pacientes

assintomáticos (10-12). Em contrapartida, encontramos estudos mostrando a alta

prevalência de deslocamento condilar posterior em pacientes com deslocamento do

disco articular (16,88).

Na avaliação da concordância das posições dos côndilos, das posições e forma

dos discos articulares entre as ATMs esquerda e direita com BF (tabelas 1, 4 e 7), MIH

(tabelas 2, 5 e 8) e BA ( tabelas 3, 6 e 9) nos três tempos do tratamento, foi observado

um alto grau de concordância, razão pela qual juntamos as ATMs esquerda e direita

(n=60) onde analisamos descritivamente cada situação.

No presente trabalho, na posição de BF, na presença do espaço funcional livre e

na MIH, os côndilos estavam concêntricos em F1 em 54 de 60 ATMs (90%) em 48 de

60 ATMs (80%), respectivamente. Em razão do desvio funcional mandibular pelas

interferências da oclusão, foram encontradas diferenças nas posições dos côndilos nas

fossas mandibulares quando comparadas às posições de BF e MIH (Anexo 26).

43

Na literatura encontramos trabalhos que usaram metodologias diferentes, como

radiografias transcranianas, tomografias. Há os que utilizaram avaliações quantitativas

e encontraram resultados diferentes dos nossos achados (21,22,73). Provavelmente, em

nosso estudo, as avaliações quantitativas dariam resultados mais discrepantes entre as

posições de BF e MIH. Fica difícil quantificarmos qual o efeito na posição dos côndilos

nas respectivas fossas mandibulares em razão do desvio mandibular ocasionado pelas

interferências do arco dentário superior.

As características histológicas das ATMs (107) propiciam a estas a capacidade de

remodelação dos côndilos e da fossa mandibular em pacientes submetidos à terapia

com aparelhos funcionais (99,104,108). Da mesma forma, em crianças com MCPUF, o

côndilo do lado oposto ao desvio mandibular, pelo fato de estar anteriorizado, pode ser

estimulado como se estivesse sob ação de um aparelho funcional. Isto explica o fato de

os côndilos estarem em posição assimétrica em crianças e gradativamente se tornarem

simétricos no adulto (7,21,34,73).

A literatura é escassa em estudos que avaliaram as ATMs em pacientes com

MCPUF por meio de IRM. Encontramos o estudo de Pellizoni et al (20) que encontrou

em 2 de 30 ATMs (6,7%) na posição de boca fechada o disco articular deslocado. Em

nosso estudo encontramos em F1, nas posições de BF e MIH, em 12 de 60 ATMs

(20%) o disco articular deslocado, não corroborando os resultados acima citados

(Anexo 27).

Podemos especular que a diferença de prevalência de deslocamento de disco

encontrada entre nosso estudo e o de Pellizoni et al (20) está nos fatos de nossa

casuística apresentar o dobro de ATMs estudadas e de a faixa etária do nosso grupo

ser um pouco maior do que o estudo citado anteriormente. É importante mencionar que

o estudo de Pellizone et al (20) encontrou a mesma prevalência de deslocamento de

disco no grupo da mordida cruzada e no grupo controle, sugerindo que o deslocamento

de disco também envolve outros fatores, porque o grupo controle incluiu indivíduos sem

má oclusão. Por outro lado, o estudo de Kecik et al (71) encontrou deslocamento de

disco em 14 de 70 ATMs (20%), em uma casuística com MCPUF com idade média de

10,6 anos, corroborando os nossos resultados. Cabe salientar que os autores

encontraram uma prevalência de deslocamento de disco maior no grupo controle

(oclusão normal) do que no grupo com MCPUF.

44

Com relação à forma do disco articular, encontramos em nosso estudo em F1,

discos bicôncavos em 56 de 60 ATMs (93,3%) em BF e MIH e em 59 de 60 ATMs

(98,3%) em BA (Anexo 28). Embora na presente investigação tenham sido encontradas

20% das ATMs com deslocamento de disco (12 ATMs), é muito freqüente observarmos

deslocamento de disco associado com mudanças na sua forma. Em 7 dessas ATMs os

discos estavam deslocados nos sentidos lateral ou medial, sem o componente anterior.

Em todas estas articulações, o disco apresentava forma bicôncava em BF, MIH e BA

nos cortes parassagitais. Em 4 ATMs, que apresentavam deslocamento de disco

associado ao componente anterior, eles estavam com forma não bicôncava na posição

de BF, MIH e BA. Já Pellizoni et al (20) encontraram, em 24 de 30 ATMs (80%), o disco

com forma bicôncava, sendo que em apenas 2, de 30 ATMs, o disco estava deslocado

(Anexo 28).

A literatura é unânime com relação à correção precoce das MCPUF (1,2,4,5,7,9,21,22,33,37) porque a correção espontânea não ocorre e a remodelação

esquelética da ATM pode deixar o côndilo permanecer em uma relação simetricamente

posicionada em sua fossa e a assimetria facial bem como o desvio da linha média

persistirem (7).

A expansão rápida maxilar com o aparelho de Haas (17) tem sido evidenciada

como uma escolha de tratamento efetivo (42,43). No estudo de Santos Pinto et al (22), os

autores afirmaram que, após a correção da MCPUF, as possíveis assimetrias

estruturais, presentes em pacientes em crescimento com este tipo de má oclusão,

serão corrigidas à medida que ocorrer o crescimento facial. Dessa forma torna-se de

vital importância avaliarmos as possíveis mudanças nas ATMs após a correção da

MCPUF com expansão rápida da maxila.

A literatura é vasta em trabalhos que avaliaram efeitos nas ATMs por meio de

IRMs de tratamentos que utilizaram aparelhos ortopédicos funcionais (99,104108,109). Por

outro lado, encontramos apenas um trabalho (71) que utilizou quadrihélice na expansão

da maxila e ajuizou o status das ATMs por meio de IRMs apenas no tempo inicial do

tratamento. Nesse estudo os efeitos do tratamento foram avaliados por RX

transcranianas e submentonianas, ficando difícil de confrontar com nossos resultados

em razão do uso de metodologias diferentes.

No presente estudo, a avaliação qualitativa da posição do côndilo na fossa

mandibular em BF mostrou que, em 50 ATMs de 60 (83,3%), os côndilos estavam

45

concêntricos (Co) em F1, F2 e F3. Em 2 ATMs (3,3%), os côndilos estavam

retroposicionados (Rt) em F1 e F2 e concêntricos (Co) em F3. Em 1 ATM (1,6%), os

côndilos estavam anteriorizados (A) em F1 e F2 e concêntricos (Co) em F3. Em 1 ATM

(1,6%) os côndilos estavam concêntricos (Co) em F1, anteriorizados (A) em F2 e

concêntricos (Co) em F3. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em

F1 e levemente anteriorizados (LA) em F2 e F3. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam

concêntricos (Co) em F1 e retroposicionados (Rt) em F2 e F3. Em 1 ATM (1,6%), os

côndilos estavam levemente anteriorizados (LA) em F1 e concêntricos (Co) em F2 e F3.

Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em F1, retroposicionados

(Rt) em F2 e concêntricos (Co) em F3. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam

retroposicionados (Rt) em F1, F2 e F3. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam

retroposicionados (Rt) em F1, concêntricos (Co) em F2 e retroposicionados (Rt) em F3

(Tabelas 10 a 12).

Na avaliação qualitativa da posição do côndilo na fossa mandibular com MIH foi

observado que, em 40 ATMs de 60 (66,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em

F1, F2 e F3. Em 5 ATMs (8,3%), os côndilos estavam anteriorizados (A) em F1 e F2 e

concêntricos (Co) em F3. Em 5 ATMs (8,3%), os côndilos estavam concêntricos (Co)

em F1, anteriorizados (A) em F2 e concêntricos (Co) em F3. Em 3 ATMs (5%), os

côndilos estavam retroposicionados (Rt) em F1, F2 e F3. Em 2 ATMs (3,3%) os côndilos

estavam anteriorizados (A) em F1 e F2 e F3. Em 2 ATMs (3,3%),os côndilos estavam

concêntricos (Co) em F1 e F2 e retroposicionados (Rt) em F3. Em 1 ATM (1,6%), os

côndilos estavam anteriorizados (A) em F1, levemente anteriorizados (LA) em F2 e

concêntricos (Co) em F3. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam concêntricos (Co) em

F1, retroposicionados (Rt) em F2 e concêntricos (Co) em F3. Em 1 ATM (1,6%), os

côndilos estavam levemente anteriorizados (LA) em F1 e concêntricos (Co) em F2 e F3

(Tabelas 13 a 15).

Dessa forma não ocorreram mudanças na posição do côndilo, em BF, em 51 de

60 ATMs (85%) nas três fases do tratamento. Em 9 articulações ocorreram mudanças,

sendo que em 3 ATMs foi apenas em F2, com o côndilo voltando à situação inicial em

F3. Em 4 ATMs a posição condilar melhorou e em 2 ATMs piorou em F3 (Anexo 26).

Não ocorreram mudanças na posição condilar em MIH em 45 de 60 ATMs (75%)

nas três fases do tratamento (Anexo 26). Em 15 articulações ocorreram mudanças

46

sendo que em 6 ATMs foi apenas em F2, com o côndilo voltando à situação inicial em

F3. Em 7 ATMs apresentaram melhora e em 2 ATMs pioraram

Alguns estudos na literatura (22,34,71) mostraram que a expansão maxilar alterou a

posição do côndilo e melhorou as assimetrias esquelética e posicional, em contraste

com outra investigação que encontrou apenas alterações posicionais (21) ou, ainda, não

encontraram diferenças na posição do côndilo após expansão (75).

É importante mencionar que no presente estudo 84,4% das avaliações

realizadas nas 3 fases do tratamento foram encontradas a mesma leitura da posição do

côndilo em BF e MIH.

A avaliação qualitativa da mobilidade condilar em boca aberta (BA) mostrou que

em 24 ATMs de 60 (40%), os côndilos apresentaram mobilidade normal (N) em F1, F2 e

F3. Em 22 ATMs de 60 (36,6%), os côndilos estavam com hipermobilidade (He) em F1,

F2 e F3. Em 4 ATMs (6,6%), os côndilos estavam com mobilidade normal em F1 e F2 e

com hipomobilidade (Ho) em F3. Em 3 ATMs (5%) os côndilos estavam com

hipomobilidade (Ho) em F1 e F2 e com mobilidade normal em F3. Em 2 ATMs (3,3%), os

côndilos estavam com hipomobilidade (Ho) em F1, F2 e F3. Em 1 ATM (1,6%), os

côndilos estavam com mobilidade normal em F1, com hipermobilidade (He) em F2 e

voltaram para sua posição normal em F3. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam com

mobilidade normal em F1 e F2 e com hipermobilidade (He) em F3. Em 1 ATM (1,6%), os

côndilos estavam com hipomobilidade (Ho) em F1 e com mobilidade normal em F2 e F3.

Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam com mobilidade normal em F1 e com

hipermobilidade (He) em F2 e F3. Em 1 ATM (1,6%), os côndilos estavam com

hipermobilidade (He) em F1 e F2 e com mobilidade normal em F3 (Tabelas 16 a 18).

Dessa forma não ocorreram mudanças na posição condilar em BA em 48 de 60

ATMs (80%) nos três tempos do tratamento (Anexo 26). Em 12 articulações ocorreram

mudanças, sendo que em 1 ATM foi apenas em F2, com o côndilo voltando à situação

inicial em F3. Em 5 ATMs a mobilidade condilar melhorou e em 6 ATMs piorou em F3.

Dessas 6, em 2 articulações os côndilos estavam com mobilidade normal em F1 e

ficaram com hipermobilidade (He) em F3. Em 1 articulação (caso no 2) o côndilo estava

normal (N) em F1 e F2 e mudou para He em F3, esta articulação apresentava

deslocamento de disco ântero-lateral (DAL) em F1, F2 e F3 (Anexo 27). Na outra

articulação (caso no 13) o côndilo estava normal em F1 e mudou para He em F2 e F3.

Embora nesta articulação a mobilidade condilar tenha piorado, o disco articular estava

47

com deslocamento ântero-medial (DAM) em F1 e posicionamento do disco normal (N)

em F2 e F3.

A hipermobilidade da ATM é o sobremovimento do côndilo durante a abertura da

boca (110), podendo ser encontrada em indivíduos assintomáticos (111). Em mais de 40%

dos indivíduos, o côndilo ocupa posição anterior ao tubérculo em abertura bucal

máxima, conseqüentemente essa posição é considerada normal (50). Por outro lado,

McNeill et al (112) afirmaram que a hipermobilidade condilar é classificada como um

estágio de DTM, podendo estar associada com desarranjos do disco articular. Ribeiro (28) encontrou uma alta prevalência de hipermobilidade na amostra estudada, sendo

que o deslocamento do disco encontrado mais freqüentemente foi o com redução.

Contudo houve uma alta prevalência (72% até 75%) de hipermobilidade condilar com o

disco em posição normal. Afirmou, também, que a translação condilar pode não estar

relacionada ao grau de abertura bucal. Mas Muto et al (113) observaram, em radiografias

transcranianas, uma forte relação entre translação anterior do côndilo e máxima

abertura da boca.

Em 4 articulações o côndilo estava com mobilidade normal em F1 e F2 e ficaram

com hipomobilidade (Ho) em F3 (Anexo 26). Em 1 articulação (caso no 3) o côndilo

estava normal (N) em F1 e F2 e mudou para Ho em F3. Esta articulação apresentava

deslocamento parcial medial (DPM) em F1, F2 e F3. Em outra articulação (caso no 13) o

côndilo estava normal em F1 e F2 e mudou para Ho em F3. Nesta articulação a

paciente apresentava deslocamento ântero-medial (DAM) em F1, F2 e F3. Em outras 2

ATMs (caso no 5), embora a mobilidade condilar tenha piorado para Ho em F3, estas

articulações apresentavam o disco bem posicionado em F1, F2 e F3 (Anexo 27).

A hipomobilidade condilar com limitação da abertura da boca, associada com dor

na articulação e “click”, estão presentes em muitos pacientes com desarranjos internos

da ATM (114). Em muitos casos, a diminuição da translação condilar é encontrada em

associação com deslocamento do disco sem redução, com limitação da abertura da

boca e desvio da mandíbula para o lado afetado (115).

Na avaliação qualitativa da posição do disco articular, as posições de BF e MIH

não apresentaram diferenças, por isso foram discutidas conjuntamente. Foi observado

que, em 48 ATMs de 60 (80%), os discos articulares estavam bem posicionados em F1

e permaneceram dentro dos padrões de normalidade em F2 e F3. Em 4 ATMs (6,6%),

os discos estavam com deslocamento parcial lateral (DPL) em F1, F2 e F3. Em 3 ATMs

48

(5%), os discos estavam com deslocamento ântero-lateral (DAL) em F1, F2 e F3. Em 2

ATMs (3,3%), os discos estavam com deslocamento parcial medial (DPM) em F1, F2 e

F3. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com deslocamento parcial medial (DPM) em F1,

normal (N) em F2 e DPM em F3. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com deslocamento

ântero-medial (DAM) em F1, F2 e F3. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com DAM em F1

e N em F2 e F3 (Tabelas 19 a 24).

Sendo assim, não ocorreram mudanças na posição do disco articular em BF e

MIH, em 58 de 60 ATMs (96,6%) nas três fases do tratamento (Anexo 27 pág. 68). Em

2 articulações ocorreram alterações. Em 1 ATM o disco estava com deslocamento

parcial medial (DPM) em F1, normal (N) em F2 e voltou para DPM em F3 (caso no 3).

Na outra articulação o disco estava com deslocamento ântero-medial (DAM) em F1 e

assumiu posição de normalidade (N) em F2 e F3 (caso no 13).

Estudos com aparelho de Herbst (108) têm mostrado a possibilidade de

reposicionamento do disco articular com este método de tratamento. As alterações da

posição condilar com uso dos aparelhos ortopédicos funcionais ocorrem principalmente

no sentido sagital. Podemos pensar que, com a ERM, as mudanças no posicionamento

condilar poderiam ter contribuído para o reposicionamento do disco articular.

O deslocamento do disco articular é relativamente comum em crianças

assintomáticas (28,49,54,55,71,93,105). Kirkos et al (94) atestaram que o deslocamento anterior

do disco articular não indica DTM, embora Ribeiro et al (93) sugeriram forte associação.

O deslocamento de disco sem redução representa um maior comprometimento dos

tecidos duros e moles (81,116). O deslocamento do disco com redução está associado a

um deslocamento posterior do côndilo, enquanto o deslocamento do disco sem

redução apresenta uma posição concêntrica do côndilo, devido a uma diminuição dos

espaços articulares anterior e posterior (16).

Na avaliação qualitativa da posição do disco articular em BA, mostrou que o

mesmo estava interposto entre o côndilo e o tubérculo articular em 55 ATMs de 60

(91,6%), em F1, F2 e F3. Em 2 ATMs (3,3%), o disco estava com redução em F1 e F2 e

F3. Em 1 ATM (1,6%), o disco estava com redução parcial em F1, F2 e F3. Em 1 ATM

(1,6%), o disco estava sem redução em F1 e F2 e com redução parcial em F3. Em 1

ATM (1,6%) o disco estava com redução parcial em F1 e interposto em F2 e F3 (Tabelas

25 a 27).

49

Dessa forma não ocorreram mudanças na posição do disco articular, em BA, em

58 de 60 ATMs (96,6%) nas três fases do tratamento (Anexo 27).

Na posição de BA, há uma alta porcentagem na eficácia para localização do

disco (101), o grau de deslocamento de disco pode diminuir, quando comparados com as

imagens de BF. Helms, Kaplan (92) afirmaram que a aquisição de IRM das ATMs com o

paciente em BF é útil para avaliar o posicionamento do disco, enquanto que em BA é

mais bem indicada para identificar o tamanho e a forma do disco articular.

A avaliação qualitativa da forma do disco nas posições de BF e MIH não

apresentaram diferenças, por isso foram discutidas conjuntamente. Observou-se que,

em 56 ATMs de 60 (93,3%), os discos eram bicôncavos em F1, F2 e F3. Em 2 ATMs

(3,3%) não bicôncavos em F1, F2 e F3. Em 2 ATMs (3,3%) os discos eram não

bicôncavos em F1, bicôncavos em F2 e não bicôncavos em F3 (Tabelas 28 a 33).

Portanto não ocorreram mudanças na forma do disco articular em BF e MIH, em

59 de 60 ATMs (98,3%) nas três fases do tratamento (Anexo 28). A única alteração foi

no caso de no 7 cujos discos articulares das ATMs direita e esquerda encontravam-se

não bicôncavos em F1, bicôncavos em F2 e voltaram para a forma inicial em F3.

Solberg et al (74) sugeriram que a forma dos discos deslocados varia de

bicôncavo a diferentes graus de dobramento e deformação. Conforme o disco se

degenera, também perde a sua morfologia normal e, eventualmente, torna-se

deformado (85,117). As alterações na morfologia do disco podem ser interpretadas como

fatores que aumentam os riscos de sinais e sintomas de DTM (116). A seqüela do

deslocamento do disco sem redução é uma dilaceração, separação ou ruptura do

ligamento posterior do disco, alterando a forma deste de um aspecto bicôncavo para

biconvexo. Também se pode encontrar um afinamento do disco (25). Além disso,

alterações morfológicas foram encontradas em voluntários assintomáticos (28).

Na avaliação de boca aberta (BA), em 59 ATMs de 60 (98,3%), os discos

apresentaram-se bicôncavos e em 1 ATM (1,6%), não bicôncavos, em F1, F2 e F3. Não

ocorreram mudanças na forma do disco articular em BA, em 100% das ATMs, nas três

fases do tratamento (Tabelas 34 a 36).

O único disco não bicôncavo foi no caso no 13 em que havia deslocamento do

disco na posição de BF e MIH e, no entanto, na posição de BA não ocorreu redução

50

em F1, F2 e F3. Isto posto, não houve alteração na forma do disco em BF, MIH e BA nas

três fases do tratamento (Anexo 28).

Finalmente, apesar da alta capacidade adaptativa das ATMs em crianças, ainda

permanece controverso o papel da MCPUF como fator etiológico no desenvolvimento

das DTMs. O acompanhamento a longo prazo destes pacientes será de suma

importância para a avaliação da saúde das ATMs com o crescimento e

desenvolvimento e para um melhor entendimento da relação entre tratamento

ortodôntico e DTMs.

51

6 CONCLUSÃO

De acordo com a avaliação qualitativa da posição do côndilo na fossa

mandibular, da posição do disco articular em relação ao côndilo mandibular e da forma

do disco articular nas posições de boca fechada, máxima intercuspidação habitual e

boca aberta, nas três fases do tratamento de crianças portadoras de mordida cruzada

posterior unilateral funcional, tratadas com expansão rápida da maxila com o aparelho

ortopédico de Haas modificado, torna-se lícito inferir que, em média, não ocorreram

alterações:

• na posição do côndilo mandibular,

• na posição do disco articular,

• na forma do disco articular.

52

7 ANEXOS

Anexo 1 - Termo de consentimento livre e esclarecido

1- Título da pesquisa: Avaliação da articulação temporomandibular por meio de imagens da

ressonância magnética em pacientes portadores de mordida cruzada posterior unilateral funcional,

tratados com expansão rápida da maxila.

2- Objetivo do Estudo: O objetivo deste estudo é avaliar a má oclusão de mordida cruzada posterior

unilateral funcional que ocorre a partir dos dezenove meses de idade e é freqüentemente associada a

uma maxila fechada. As crianças, na dentadura mista, portadoras dessa má oclusão, apresentam os

côndilos da mandíbula posicionados assimetricamente e, também, alteração na função muscular. O

tratamento de escolha para a mordida cruzada é a expansão maxilar porque resolverá a deficiência

transversal da maxila, isto é, o aparelho vai alargar o céu da boca. O estudo do qual você irá participar

tem a finalidade de avaliar o aparelho ortopédico de Haas, utilizado como forma de tratamento, em um

grupo de pré-adolescentes de Santos e região, a qual tem como principal característica o céu da boca

pequeno. Este aparelho será fixo e alargará o céu da boca. Estaremos observando os efeitos desse

aparelho na articulação temporomandibular (articulação que liga a mandíbula à cabeça, do lado do

ouvido), por meio de duas documentações ortodônticas e três ressonâncias magnéticas, que serão

realizadas no início, no meio e no final do tratamento.

3- Descrição dos procedimentos: Este trabalho é referente a uma pesquisa envolvendo pré-

adolescentes dos sexos masculino e feminino, dos 6 aos 14 anos de idade, portadores de mordida

cruzada posterior unilateral funcional, que serão escolhidos pela Profa. Marcia Masi, professora do Curso

de Especialização em Ortodontia da Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente, que

prestará tratamento ortodôntico-ortopédico nos pacientes cadastrados e selecionados. A partir do dia da

instalação do aparelho de Haas (aparelho fixo), o paciente ficará em tratamento durante um período de 6

meses com o aparelho em posição, tempo necessário para a correção da mordida cruzada. Após esse

período será colocado um aparelho móvel, que será usado por 6 meses, para manter os dentes em

posição. O atendimento clínico será realizado de 7 em 7 dias na fase de ativação e de 15 em 15 dias na

fase de contenção (observação). O responsável pelo paciente estará ciente de que se trata de um

tratamento parcial, onde será corrigida apenas a mordida cruzada posterior. A correção dos dentes mal

posicionados (dentes tortos) será realizada em uma segunda fase, com aparelho fixo superior e inferior,

em uma época oportuna, dependendo da completa dentição permanente.

4- Procedimentos rotineiros: Serão realizadas 2 documentações ortodônticas (antes do início e ao

final do tratamento com o aparelho de Haas). As documentações serão realizadas na Cínica Radiológica

Odontológica e Documentação Ortodôntica de Santos (CRODOS), situado na Avenida Ana Costa, 159

em Santos. As documentações constarão de 1 telerradiografia em norma lateral, 1 telerradiografia em

norma frontal, 1 radiografia panorâmica, 2 radiografias periapicais, 1 radiografia oclusal da maxila,

modelos de estudo, fotografias extrabucais de frente e de perfil, intrabucais frontais e laterais. Serão

realizadas 3 ressonâncias magnéticas (antes do início, no meio e ao final do tratamento com o aparelho

53

de Haas). As ressonâncias magnéticas das ATMs serão realizadas no Instituto do sono da Universidade

Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – situada em São Paulo (Capital) na Rua

Marselhesa n. 500, no bairro da Vila Mariana. Portanto, os pacientes terão que se deslocar até este

estabelecimento, sendo o custo deste transporte de responsabilidade da Profa. Marcia Masi. Apenas um

responsável poderá acompanhar o (a) menor para a realização dos exames de ressonância magnética

na Escola Paulista de Medicina, em São Paulo.

5- Desconfortos e riscos: O aparelho de Haas causa um desconforto durante os 10 primeiros dias,

incomodando durante as refeições para a mastigação dos alimentos. Os dentes ficam um pouco

doloridos no início do tratamento, mas após 10 dias aproximadamente, o paciente já está adaptado.

Quanto aos riscos de quebra do aparelho, estão relacionados diretamente com a cooperação do

paciente, estabelecendo uma alimentação adequada, evitando balas, chicletes, comidas duras. A

escovação dos dentes também deverá seradequada.

6- Benefícios para o participante: Corrigir a posição dos dentes, melhorando a distribuição das

forças mastigatórias durante a mastigação. Isto protege as raízes dos dentes, o osso de suporte, o tecido

gengival e a articulação temporomandibular (ATM – articulação que liga a mandíbula à cabeça, ao lado

do ouvido). O correto alinhamento dos dentes (deixar os dentes retos) ajuda a manutenção de uma boa

higiene bucal, e conseqüentemente, a diminuição do risco de cárie e de doença periodontal (doença da

gengiva). Além disso, o sorriso vai ficar mais agradável com os dentes retos.

7- Relação de procedimentos alternativos: O resultado do tratamento vai depender da

colaboração do paciente utilizando o aparelho corretamente, alimentando-se adequadamente e

mantendo a higiene bucal diária.

8- Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais

responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é a Dra

Marcia Mais, que pode ser encontrada na Associação dos Cirurgiões Dentistas de Santos e São Vicente,

situada na Rua Marechal Deodoro n. 71 em Santos. Telefone (13)3289.5887 ou 3289.5877. Se você tiver

alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail:

[email protected]

9- É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar

do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;

10- Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com

outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente;

11- Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em

estudos abertos, ou resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;

12- Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do

estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua

participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

13- Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos

neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento odontológico na

Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

54

14- Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta

pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas

para mim, descrevendo o estudo ”Avaliação da articulação temporomandibular por meio de imagens da

ressonância magnética em pacientes portadores de mordida cruzada posterior unilateral funcional,

tratados com expansão rápida da maxila.”

Eu discuti com a Dra. Marcia Masi sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram

claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus

desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro

também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento

hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o

meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante este tratamento sem penalidades ou prejuízo

ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

Assinatura do paciente/representante legal Data ____/____/____

Assinatura da testemunha Data ____/____/____

para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de

deficiência auditiva ou visual.

(Somente para o responsável do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente

ou representante legal para a participação neste estudo.

Assinatura do responsável pelo estudo Data ____/____/____

55

Anexo 2 – Parecer da Comissão de Ética Médica

Universidade Federal de São Paulo Comitê de Ética em Pesquisa Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo / Hospital São Paulo

São Paulo, 09 de maio de 2003

CEP No 0344/03

Ilmo(a). Sr(a).

Pesquisador (a): MARCIA MASI

Disciplina / Departamento: Diagnóstico por Imagem

Ref.: Projeto de Pesquisa

Avaliação da articulação temporomandibular por meio de imagens da ressonância magnética em pacientes

portadores de mordida cruzada posterior funcional unilateral, tratados com expansão rápida da maxila.

O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo ANALISOU e

APROVOU o projeto acima.

Conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde são deveres do pesquisador:

1. Comunicar todas e qualquer alteração do projeto e do termo de consentimento. Nestas circunstâncias a

inclusão de pacientes deve ser temporariamente interrompida até a resposta do Comitê, após análise das

mudanças propostas.

2. Comunicar imediatamente ao Comitê qualquer evento adverso ocorrido durante o desenvolvimento do

estudo.

3. Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos em local seguro por 5 anos para

possível auditoria dos órgãos competentes.

4. Apresentar primeiro relatório parcial em 05/11/03

Atenciosamente,

Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo / Hospital São Paulo

Rua Botucatu, 572 – 1º andar – CEP 04023-062 – São Paulo – Brasil Tel: (11) 5571.1062 Tel/Fax: 5539.7162

56

Anexo 3 - Características dos pacientes no início do tratamento

Classificação da Má oclusão Sexo

F1

anos e meses Lado direito Lado esquerdo

Fase da dentadura

Lado da mordida cruzada

1 Feminino 811 classe I classe I mista esquerdo

2 Feminino 101 classe III classe III mista direito

3 Feminino 80 classe II classe I mista direito

4 Feminino 142 classe I classe I permanente direito

5 Feminino 99 classe II classe II mista direito

6 Masculino 80 classe I classe I mista direito


8 Feminino 140 classe I classe I permanente direito

9 Feminino 84 classe I classe I mista direito



12 Masculino 811 classe I classe I mista direito

13 Feminino 122 classe II classe I permanente direito

14 Masculino 1110 classe II classe II mista direito



17 Masculino 68 classe I classe I mista esquerdo

18 Feminino 75 classe I classe II mista esquerdo


20 Masculino 85 classe I classe II mista esquerdo


22 Feminino 129 classe I classe II permanente esquerdo


24 Feminino 116 classe I classe I permanente esquerdo

25 Masculino 120 classe I classe II mista esquerdo

26 Feminino 113 classe III classe III mista esquerdo

27 Feminino 129 classe II classe II permanente direito

28 Feminino 113 classe I classe I mista direito



57

Anexo 4 - Questionário (Ressonância Magnética)

DATA: _____/_____/______ N: DA FICHA: ______________

EXAME: ____________________________ PESO: _______ IDADE: _____

NOME: ________________________________________________________________________________________

Possui alergia a algum medicamento? � Sim � Não

Comeu ou bebeu alguma coisa nas últimas 4 horas? � Sim � Não

Já trabalhou em fábrica de máquinas ou similar, onde você possa ter sido atingido por pequenos fragmentos metálicos? � Sim � Não

Já realizou exame de ressonância magnética? � Sim � Não

Já realizou algum exame de Raios-X? � Sim � Não

Já foi operado? � Sim � Não

Se afirmativo, especifique o tipo e data da cirurgia:

Próteses articulares?

Atenção: os itens relacionados abaixo podem interferir na imagem de ressonância magnética. Para sua segurança, verifique se possui algum destes itens:

Marcapasso? � Sim � Não

Cips de crânio (aneurisma)? � Sim � Não

Clips aórticos? � Sim � Não

Neuroestimuladores? � Sim � Não

Válvula cardíaca? � Sim � Não

Bomba de insulina? � Sim � Não

Eletrodos? � Sim � Não

Aparelhos auditivos? � Sim � Não

DIU? � Sim � Não

“Shunts” (válvula de derivação ventrículo peritoneal)? � Sim � Não

Fraturas ósseas tratadas com pinos, placas, parafusos ou clips metálicos? � Sim � Não

Haste metálica de coluna? � Sim � Não

Suturas metálicas? � Sim � Não

Dentaduras ou próteses móveis? � Sim � Não

Telas metálicas? � Sim � Não

Fragmentos metálicos nos olhos? � Sim � Não

Implante coclear? � Sim � Não

Maquiagem permanente? � Sim � Não

Não entre na sala de exames com

qualquer metal ou objetos sensíveis

ao campo magnético, tais como:

o óculos

o prótese dental móvel

o aparelho auditivo

o jóias

o relógio

o carteira ou porta-níquel

o caneta ou lápis

o chaves

o moedas

o canivete

o zippers ou botões metállicos

o sapatos

o cartões magnéticos (cartões de

banco, passe de metrô, cartões

telefônicos)

o grampos ou presilhas

o peças íntimas com fechos ou

qualquer aplique metálico,

sustenção metálico

o cinta sanitária

o pinos de segurança

Li as instruções acima e obtive os esclarecimentos necessários. Ciente: ____________________________________

PARA USO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMCONTRASTE: � Sim � Não

OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________________

MÉDICO: __________________________AUXILIAR: __________________ ASSISTENTE: __________________

58

Anexo 5 – Valores das aberturas bucais medidas interincisalmente em mm pré-estabelecidas

clinicamente para cada paciente

Pacientes Idade Abertura bucal medida interincisalmente

1 8a 11m 40

2 10a 1m 44

3 8a 35

4 14a 2m 50

5 9a 9m 39

6 8a 42

7 10a 8m 42

8 14a 41

9 8a 4m 38

10 10a 6m 45

11 12a 2m 42

12 8a 11m 39

13 12a 2m 50

14 11a10m 35

15 8a 8m 42

16 7a 5m 46

17 6a 8m 44

18 7a 5m 52

19 13a 11m 39

20 8a 5m 40

21 11a 4m 47

22 12a 9m 38

23 12a 2m 39

24 11a 6m 42

25 12a 48

26 11a 3m 38

27 12a 9m 43

28 11a 3m 51

29 10a 42

30 9a 5m 42

59

Anexo 6 - Documentação Ortodôntica

Os pacientes selecionados foram submetidos antes do início e depois do término do tratamento

ortodôntico (final da fase ortopédica – após 6 meses da realização da expansão rápida da maxila) a uma

documentação ortodôntica, realizada no Centro de Radiologia Odontológica e Documentação

Ortodôntica de Santos (CRODOS), situada na Avenida Ana Costa número 159, em Santos-SP e constou

do seguinte arsenal ortodôntico: modelos de estudo, radiografia panorâmica, radiografias periapicais

anteriores, superior e inferior, radiografia oclusal da maxila, telerradiografia cefalométrica em norma

lateral e frontal (em oclusão habitual); fotografias extrabucais (lateral e frontal) e intrabucais (frontal,

lateral esquerda e direita) e exame clínico.

As telerradiografias em norma lateral e frontal foram realizadas no cefalostato marca Gendex Orthoralixs,

Gx 100-20 DC e Bauer (Brasil). A radiografia panorâmica foi realizada em um aparelho Planmeca

Pm2002 CC, Planmeca OYSF00810 (Finlândia) e as periapicais e oclusais em um aparelho XRM modelo

LB.

As fotografias extrabucais e intrabucais e os modelos de estudo também foram realizados no mesmo

serviço.

Anexo 7 - Aparelho Ortodôntico

A expansão rápida da maxila (ERM), proposta por Angell(41) em 1860 e consolidada clinicamente por

Haas,(17) em 1961, constitui uma filosofia de tratamento ortopédico capaz de normalizar as discrepâncias

transversas entre os arcos dentários superior e inferior, devido à constrição maxilar. O aparelho clássico

para ERM, projetado e testado por Haas, busca ancoragem máxima, propiciando um apoio dento-muco

suportado e libera uma força de grande magnitude, o suficiente para ser considerada ortopédica. De

acordo com Silva Filho et al,(4,9,35,42) o aumento nas dimensões transversais do arco ocorre em função da

abertura do maxilar ao nível da sutura palatina mediana e com repercussões nas demais suturas faciais,

e não apenas pelo movimento dentário.

Fase clínica inicial

O primeiro procedimento clínico realizado foi a seleção e a adaptação de bandas ortodônticas, da marca

Unitek®, nos 1os molares superiores permanentes (16 e 26) ou 2os molares superiores decíduos (55 e 65).

Com as bandas devidamente adaptadas aos dentes foi realizada a moldagem do arco superior com

alginato (Jeltrate®) em moldeira de estoque tipo vernes. Após a moldagem, as bandas foram removidas

dos dentes de ancoragem e transportadas para o molde de alginato, no qual foram fixadas na posição

correta para que não se deslocassem durante o vazamento de gesso. Essa adaptação deve ser precisa

a fim de não comprometer a futura instalação do aparelho na boca do paciente.

Fase laboratorial

O molde foi preenchido com gesso pedra a fim de obter o modelo do arco dentário superior com as

bandas em posição. Sobre este modelo construiu-se o aparelho. Inicialmente contornaram-se as barras

de conexão palatina e vestibular utilizando fio de aço 1,1 mm e 0,9 mm de diâmetro respectivamente. A

partir da face palatina do segundo molar decíduo ou 1º molar permanente, o referido fio foi justaposto,

60

fielmente às superfícies palatinas do primeiro ou segundo molar decíduo/ primeiro e segundo pré-molar e

canino decíduo (53 e 63) ou 1º pré-molar (14 e 24) seguindo o equador do dente. Nesse momento é feito

o contorno da superfície mesial do canino ou 1º pré-molar e forma-se um grampo em feitio de C nos

dentes 14 e 24 ou 53 e 63. Estas barras devem ser confeccionadas bilateralmente. A barra de conexão

interna (unida ao apoio de resina acrílica) foi soldada à barra de conexão palatina e à superfície palatina

das bandas. Após a soldagem, a estrutura metálica do aparelho está concluída e pronta para receber a

resina acrílica auto-polimerizável, na qual é inserido o parafuso expansor. Adicionou-se então resina

acrílica auto-polimerizável, no palato, cobrindo a conexão interna e adaptando o parafuso centralmente.

Antes da polimerização da resina o excesso de acrílico foi removido nas rugosidades palatinas, gengiva

marginal livre e distal dos primeiros molares permanentes. Aguardou-se a polimerização da resina e deu-

se o acabamento e o polimento. O aparelho foi segmentado no sentido ântero-posterior com um disco de

carborundum a fim de obter duas metades unidas pelo parafuso. Durante a ativação estas duas metades

separam-se bilateralmente.

Instalação do aparelho

Previamente à instalação do aparelho foi realizada profilaxia, com escova de Robson e branco de

Espanha e água em todos os dentes decíduos e permanentes superiores posteriores que serviram de

apoio para o expansor. Na seqüência, realizou-se o isolamento do campo com roletes de algodão,

secagem com jato de ar e cimentação do expansor. As bandas de aço foram cimentadas com cimento

de Ionômero de vidro fotopolimerizável da marca Unitek® e os grampos em C colados com resina

fotopolimerizável XT da marca Unitek®.

Ativação do aparelho

Após 24 horas da instalação do aparelho iniciaram-se as ativações, com 4/4 voltas consecutivas no

primeiro dia e 2/4 de voltas pela manhã e 2/4 de voltas à noite nos demais dias, até a sobrecorreção da

mordida cruzada. Os primeiros 4/4 de voltas foram dados no consultório odontológico e as demais

ativações em casa pelos responsáveis. Os pacientes eram avaliados regularmente, até o término das

ativações, detectadas clinicamente por meio da separação dos incisivos centrais. O aparelho foi mantido

em posição, em fase de contenção, por 180 dias.

61

Anexo 8 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do côndilo

das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento

Avaliação 1 Avaliação 2

Co LA Rt Total

A 1 (0,6%) 1 (0,6%) — 2 (1,1%)

Co 159 (88,3%) — — 159 (88,3%)

LA 5 (2,8%) — — 5 (2,8%)

Rt 7 (3,9%) — 7 (3,9%) 14 (7,8%)

Total 172 (95,6%) 1 (0,6%) 7 (3,9%) 180 (100,0%)


A = anteriorizado; Co = concêntrico; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado.


das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do tratamento


A Co LA Rt Total

A 1 (0,6%) 7 (3,9%) 2 (1,1%) — 10 (5,6%)

Co — 148 (82,2%) — — 148 (82,2%)

LA — 5 (2,8%) 1 (0,6%) — 6 (3,3%)

Rt — 8 (4,4%) — 8 (4,4%) 16 (8,9%)

Total 1 (0,6%) 168 (93,3%) 3 (1,7%) 8 (4,4%) 180 (100,0%)

k=0,46 (p<0,001*) concordância geral=87,8%



das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento




Hipomobilidade — 11 (6,1%) 2 (1,1%) 13 (7,2%)

Normal 1 (0,6%) 6 (3,3%) 93 (51,7%) 100 (55,6%)

Total 55 (30,6%) 17 (9,4%) 108 (60,0%) 180 (100,0%)


62

Anexo 11 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da posição do

côndilo das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento

Examinador B Examinador A

Co LA Rt Total

A 7 (3,9%) 1 (0,6%) — 8 (4,4%)

Co 154 (85,6%) — — 154 (85,6%)

LA 2 (1,1%) — — 2 (1,1%)

Rt 9 (5,0%) — 7 (3,9%) 16 (8,9%)

Total 172 (95,6%) 1 (0,6%) 7 (3,9%) 180 (100,0%)




côndilo das ATMS esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do

tratamento


A Co LA Rt Total

A 1 (0,6%) 10 (5,6%) 2 (1,1%) — 13 (7,2%)

Co — 142 (78,9%) — — 142 (78,9%)

LA — 6 (3,3%) 1 (0,6%) — 7 (3,9%)

Rt — 10 (5,6%) — 8 (4,4%) 18 (10,0%)

Total 1 (0,6%) 168 (93,3%) 3 (1,7%) 8 (4,4%) 180 (100,0%)




côndilo das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento



Hipermobilidade 55 (30,6%) 1 (0,6%) 17 (9,4%) 73 (40,6%)

Hipomobilidade — 15 (8,3%) 1 (0,6%) 16 (8,9%)

Normal — 1 (0,6%) 90 (50,0%) 91 (50,6%)

Total 55 (30,6%) 17 (9,4%) 108 (60,0%) 180 (100,0%)


63

Anexo 14 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da posição do disco

articular das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento


DA DAL DAM DAM (2) DM Normal Total

DA 1 (0,6%) 1 (0,6%) — — — — 2 (1,1%)

DAL — 1 (0,6%) — — — — 1 (0,6%)

DAM — — 2 (1,1%) 1 (0,6%) — — 3 (1,7%)

Normal 2 (1,1%) — — — 1 (0,6%) 171 (95,0%) 174 (96,7%)

Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 2 (1,1%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 171 (95,0%) 180 (100,0%)


DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento ântero-medial.


articular das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do

tratamento



DA 1 (0,6%) 1 (0,6%) — — — 2 (1,1%)

DAL — 1 (0,6%) — — — 1 (0,6%)

DAM — — 3 (1,7%) — — 3 (1,7%)

Normal 2 (1,1%) — — 1 (0,6%) 171 (95,0%) 174 (96,7%)

Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 3 (1,7%) 1 (0,6%) 171 (95,0%) 180 (100,0%)


DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento

ântero-medial.


articular das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento


Com redução Interposto Sem redução Total

Com redução parcial — — 3 (1,7%) 3 (1,7%)

Interposto 5 (2,8%) 172 (95,6%) — 177 (98,3%)

Total 5 (2,8%) 172 (95,6%) 3 (1,7%) 180 (100,0%)


64


disco articular das ATMs esquerda e direita com BF, nos três tempos do tratamento


DA DAL DAM DAM (2) DM Normal Total

DA — 1 (0,6%) — — — 2 (1,1%) 3 (1,7%)

DAL 3 (1,7%) 1 (0,6%) — — — 2 (1,1%) 6 (3,3%)

DAM — — 2 (1,1%) — — — 2 (1,1%)

DAM (3) — — — 1 (0,6%) — — 1 (0,6%)

Normal — — — — 1 (0,6%) 167 (92,8%) 168 (93,3%)

Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 2 (1,1%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 171 (95,0%) 180 (100,0%)


DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento ântero-medial.


disco articular das ATMs esquerda e direita em MIH, nos três tempos do tratamento



DA — 1 (0,6%) — — 3 (1,7%) 4 (2,2%)

DAL 3 (1,7%) 1 (0,6%) — — 1 (0,6%) 5 (2,8%)

DAM — — 3 (1,7%) 1 (0,6%) — 4 (2,2%)

Normal — — — — 167 (92,8%) 167 (92,8%)

Total 3 (1,7%) 2 (1,1%) 3 (1,7%) 1 (0,6%) 171 (95,0%) 180 (100,0%)


DA = delocamento anterior; DAL= deslocamento ântero-lateral; DM = deslocamento medial; DAM = deslocamento

ântero-medial.


disco articular das ATMs esquerda e direita com BA, nos três tempos do tratamento


Com redução Interposto Sem redução Total

Com redução 2 (1,1%) 2 (1,1%) — 4 (2,2%)

Com redução parcial 3 (1,7%) 3 (1,7%) 1 (0,6%) 7 (3,9%)

Interposto — 167 (92,8%) — 167 (92,8%)

Sem redução — — 2 (1,1%) 2 (1,1%)

Total 5 (2,8%) 172 (95,6%) 3 (1,7%) 180 (100,0%)


65

Anexo 20 – Concordância intra-examinador (“A”) na avaliação qualitativa da forma do disco

articular das ATMs esquerda e direita com BF, nos três tempos do tratamento



Bicôncava 168 (93,3%) — 168 (93,3%)

Não bicôncava 2 (1,1%) 10 (5,6%) 12 (6,7%)

Total 170 (94,4%) 10 (5,6%) 180 (100,0%)



articular das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos do

tratamento



Bicôncava 168 (93,3%) — 168 (93,3%)

Não bicôncava 2 (1,1%) 10 (5,6%) 12 (6,7%)

Total 170 (94,4%) 10 (5,6%) 180 (100,0%)



articular das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento



Bicôncava 177 (98,3%) — 177 (98,3%)

Não bicôncava — 3 (1,7%) 3 (1,7%)

Total 177 (98,3%) 3 (1,7%) 180 (100,0%)

k=1,000 p<0,001* concordância geral=100%

66

Anexo 23 – Concordância interexaminadores (“A” e “B”) na avaliação qualitativa da forma do

disco articular das ATMs esquerda e direita com boca fechada, nos três tempos do tratamento



Bicôncava 168 (93,3%) 5 (2,8%) 173 (96,1%)

Não bicôncava — 7 (3,9%) 7 (3,9%)

Total 168 (93,3%) 12 (6,7%) 180 (100,0%)



disco articular das ATMs esquerda e direita em máxima intercuspidação habitual, nos três tempos

do tratamento



Bicôncava 168 (93,3%) 5 (2,8%) 173 (96,1%)

Não bicôncava — 7 (3,9%) 7 (3,9%)

Total 168 (93,3%) 12 (6,7%) 180 (100,0%)



disco articular das ATMs esquerda e direita com boca aberta, nos três tempos do tratamento



Bicôncava 177 (98,3%) 3 (1,7%) 177 (98,3%)

Total 177 (98,3%) 3 (1,7%) 180 (100,0%)


67

Anexo 26 - Avaliação qualitativa da posição do côndilo das ATMs esquerda e direita, nos três

tempos do tratamento.

RM Inicial RM Intermediária RM Final

ATM E ATM D ATM E ATM D ATM E ATM D Pacientes

BF MIH BA BF MIH BA BF MIH BA BF MIH BA BF MIH BA BF MIH BA

1 Co Co N Co Co N Co Co He Co Co N Co Co N Co Co N

2 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co He Co Co N

3 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co Ho

4 Co A He Co A He Co A He Co A He Co Co He Co Co He

5 Co A N Co A N Co A N Co A N Co Co Ho Co Co Ho

6 Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N

7 A A He Co Co He A A He A A He Co Co He Co Co He

8 Co A N Co Co He LA LA N Co Co He LA Co N Co Co He

9 Co Co N Co Co Ho Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N

10 Co Co Ho Co Co N Co Co Ho Co Co N Co Co N Co Co N

11 Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He


13 Co Co N Co Co N Co Co N Rt Rt He Co Rt Ho Rt Co He

14 Co Co Ho Co Co Ho Co Co Ho Co Co Ho Co Co N Co Rt N

15 Co Co He Co Co He Co A He Co A He Co Co He Co Co He


17 Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co He Co Co N

18 Co Co N LA LA N Co Co N Co Co N Co Co N Co Co N




22 Rt Rt Ho Rt Rt Ho Rt Rt Ho Rt Rt Ho Co Rt Ho Co Rt Ho

23 Co Co N Co Co N Co A N Co A N Co Co N Co Co N


25 Co Co He Co Co N Rt Co He Co Co N Co Co He Co Co N


27 Rt Rt He Rt Co He Rt Rt He Co Co He Rt Rt He Rt Co He

28 Co Co N Co Co He Co Co N Co Co He Co Co N Co Co He


30 Co A He Co A He Co A He Co A He Co A He Co A He

Legenda: RM = ressonância magnética; ATM E = articulação temporomandibular esquerda; ATM D = articulação

temporomandibular direita; BF = boca fechada; MIH = máxima intercuspidação habitual; BA = boca aberta; Co = concêntrico; A =

anteriorizado; LA = leve anteriorização; Rt = retroposicionado; N = normal; He = hipermobilidade; Ho = hipomobilidade.

68

Anexo 27 – Avaliação qualitativa da posição do disco articular das ATMs esquerda e direita, nos

três tempos do tratamento




1 N N I N N I N N I N N I N N I N N I

2 DAL DAL CRP N N I DAL DAL CRP N N I DAL DAL CRP N N I

3 DPM DPM I DPM DPM I N N I DPM DPM I DPM DPM I DPM DPM I

4 N N I DPL DPL I N N I DPL DPL I N N I DPL DPL I



7 DAL DAL CR DAL DAL CR DAL DAL CR DAL DAL CR DAL DAL CR DAL DAL CR

8 DPL DPL I DPM DPM I DPL DPL I DPM DPM I DPL DPL I DPM DPM I





13 DAM DAM SR DAM DAM CRP DAM DAM SR N N CRP DAM DAM I N N I













26 DPL DPL I DPL DPL I DPL DPL I DPL DPL I DPL DPL I DPL DPL I






temporomandibular direita; BF = boca fechada; MIH = máxima intercuspidação habitual; BA = boca aberta; N= normal; DAL =

deslocamento ântero-lateral; DPM = deslocamento parcial medial; DPL = deslocamento parcial lateral; DAM = deslocamento

ântero-medial; I = interposto; CR = com redução; CRP= com redução parcial; SR = sem redução.

69

Anexo 28 – Avaliação qualitativa da forma do disco articular das ATMs esquerda e direita, nos

três tempos do tratamento




1 B B B B B B B B B B B B B B B B B B

2 NB NB B B B B NB NB B B B B NB NB B B B B





7 NB NB B NB NB B B B B B B B NB NB B NB NB B






13 NB NB NB B B B NB NB NB B B B NB NB NB B B B



















temporomandibular direita; BF = boca fechada; MIH = máxima intercuspidação habitual; BA = boca aberta; B = bicôncava; NB =

não bicôncava.

70

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Abstract

Purpose: to evaluate the qualitatively position of the condyle, articular disc position and

configuration of the temporomandibular joint (TMJ), investigated using magnetic

ressonance imaging (MRI), in children with functional unilateral posterior crossbite

(FUPXB), treated with Haas-type orthopedic appliance. Methods: the sample was

composed of 30 Brazilian children (60 TMJs), of both sexes (8 males and 22 females),

with mean age of 10 years and 5 months, and standard deviaton of 2 years and 1

month. The MRIs were acquired with closed mouth (CM), maximum intercuspal position

(MIP) and open mouth (OM), in 3 stages of treatment: F1(initial), at the beginning of

treatment; F2 (intermediary), immediately after the removal of the expander and F3

(final), 9 months later, at the end of the observation period. Results: No change was

found in the condylar mobility and position in F1, F2 and F3 in 85% of the TMJs in the

CM position, in 75% in the MIP position, and in 80% in OM position. As for the articular

disc position no changes occurred in 96.6% of the TMJs in the CM and MIP positions,

and in 95% in OM, in F1, F2 e F3. As for the articular disc configuration it was observed

that no changes occurred in 96.66% of th TMJ in CM and MIP, and in 100% of the TMJ

in OM, in F1, F2 e F3. Conclusion: it is correct to afirm that, in average, this treatment

method did not change the condylar position in the mandibular fossae, the mobility, or

the articular disc position and configuration.

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