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UNE UNITÉ INTERMÉDIAIRE POUR UN RETOUR PROGRESSIF À DOMICILE. UN EXEMPLE SUISSE ROMAND

JOURNÉE CONTRAST DU 11 MARS 2015, PARIS Audrey Linder, sociologue audrey.linder@unil.ch

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PRÉSENTATION EN QUELQUES DATES •  Septembre 2011 - Master en sciences sociales – option politiques sociales - Mémoire de master « Des processus de réinsertion et de

réhabilitation à l’émergence d’un patient citoyen. Regards croisés des patients et d’une équipe soignante »

•  Novembre 2011 - Poste d’assistante de recherche à la Haute Ecole de Santé

Vaud – HESAV (60%)

•  Mai 2013 - Début du contrat à l’Unité de Réhabilitation Thérapeutique de

la Fondation de Nant (40%) -  Inscription en thèse à l’Université de Lausanne sous la dir. de

la Prof. Laurence Kaufmann

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SUISSE - CANTON DE VAUD

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SECTEUR PSYCHIATRIQUE EST-VAUDOIS

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LA FONDATION DE NANT

« L’institution est née en 1943 d’une initiative privée empreinte de valeurs chrétiennes pour devenir une fondation reconnue d’intérêt public en 1961. Initialement organisée comme une communauté thérapeut ique, e l le va progress ivement se professionnaliser, se transformer en une clinique psychiatrique conventionnée avant de devenir l’Hôpital psychiatrique du Secteur de l’Est vaudois en 1968. » (http://www.nant.ch/qui-sommes-nous/l-histoire-de-la-fondation-de-nant.html)

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LA FONDATION DE NANT

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L’UNITÉ DE RÉHABILITATION THÉRAPEUTIQUE

•  Une unité intermédiaire du service de psychiatrie adulte… « Les structures intermédiaires sont des unités de soins psychiatriques qui, comme leur nom l’indique, se situent entre deux pôles : entre des soins hospitaliers et un traitement ambulatoire, entre le résidentiel et le domicile, entre la phase aiguë d’une maladie et le rétablissement. Elles ont la mission de prodiguer des soins à moyen ou long terme à des patients dont la pathologie psychiatrique ne s’amende pas avec une hospitalisation, un traitement de crise ou une psychothérapie ambulatoire, et dont les conséquences relationnelles, sociales ou professionnelles compromettent durablement le fonctionnement. » (http://www.nant.ch/soins/unites-de-soins/adultes/intermediaire.html)

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L’UNITÉ DE RÉHABILITATION THÉRAPEUTIQUE

•  … qui vise à une réinsertion/réhabilitation -  « L’Unité de Réhabilitation Thérapeutique (URT) accueille des

patients entre 18 et 65 ans souffrant de troubles psychiques graves qui se manifestent par l’incapacité à vivre seul et une désinsertion sociale et professionnelle. (…) La mission de l’Unité consiste à accompagner les patients vers la (ré)acquisition d’une autonomie, tout en tenant compte de leurs capacités personnelles. Cette recherche d’autonomie vise une réhabilitation dans le tissu socio-économique et p a s s e p a r l e l o g e m e n t e t l a r é i n s e r t i o n professionnelle. » (http://www.nant.ch/soins/unites-de-soins/adultes/unites/unite-rehabil i tation-therapeutique/urt-mission.html)

- Souvent des personnes qui doivent (ré)apprendre à vivre seules (divorce ou séparation, jeunes qui sont en conflit avec les parents, etc.)

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L’UNITÉ DE RÉHABILITATION THÉRAPEUTIQUE

•  Un modèle progressif de retour chez soi - Traitement B Hôpital de jour Arrêt du suivi à l’URT - Traitement B: de quelques mois à une année - Hôpital de jour: de plusieurs mois à plusieurs années

•  Des bilans tous les trois mois - Objectifs du traitement - De quelle manière le patient souhaite-t-il continuer? (passage

en hôpital de jour, arrêt du ttt, etc.) -  Les décisions sont prises par le patient (traitement

uniquement sur un mode volontaire)

•  Deux statuts « officiels » des patients: - Traitement B ou Hôpital de Jour

•  Deux statuts supplémentaires « internes »: -  Les transitions et les « SOFT »

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UNE JOURNÉE TYPE À L’URT •  8h45 – 9h45 - Réunion d’équipe

•  9h45 – 10h15 - Petit déjeûner et colloque d’organisation de la matinée (RDV,

répartition des tâches, présences au repas de midi)

•  10h15-12h - RDV individuels, RDV externes, recherche d’appartement,

etc. Présence dans l’unité à moins de RDV externes en lien avec la réinsertion.

- Préparation du repas pour l’équipe cuisine

•  12h-13h - Repas pris en commun (patients + soignants) - Colloque d’organisation de l’après-midi (RDV, répartition des

tâches, présences au repas du soir)

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UNE JOURNÉE TYPE À L’URT

•  13h-16h - RDV individuels, RDV externes, recherche d’appartement,

etc. Présence dans l’unité à moins de RDV externes en lien avec la réinsertion.

•  16h - Fin de la journée pour les HdJ. Ttt B libres de quitter l’URT

mais doivent être de retour pour le repas de 18h - Préparation du repas pour l’équipe cuisine

•  17h - Fin de la journée pour l’équipe soignante. Un seul infirmier

reste dans la maison

•  18h - Repas pris en commun (soignant + ttt B)

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UNE JOURNÉE TYPE À L’URT

•  21h - Départ du soignant, arrivée du « permanent » - Fermeture de la cuisine

•  23h30 - Fermeture des portes de la maison - Tous les ttt B doivent être en chambre - Tournée du permanent

•  L’exception du mardi -  14h-15h: « grand colloque du mardi » - Dès 15h: patients libres de quitter l’URT jusqu’au souper -  15h15-17h15: synthèse d’équipe

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LA CONCEPTION DU RÉTABLISSEMENT À L’URT •  Une réconciliation interne, puis groupale et sociale

(Heller Miazza & Bussy, 2014) -  « Dès les années 1960, la Fondation de Nant a formalisé son

projet non pas selon une logique médicale mais plutôt pour obtenir une vie satisfaisante et un équilibre psychique qui respecte la volonté des patients » (idem, p. 54)

-  « Sylvain a pu suivre sa propre démarche de rétablissement, unique et non linéaire, ce qui correspond à une valeur essentielle de l’institution, à savoir que chaque parcours est singulier et individuel » (idem)

-  « Se sentir reconnu comme personne » et « retrouver une position d’acteur et de sujet » (Corin, 2002)

•  Retrouver une vie « satisfaisante » pour la personne souffrant de troubles psychiques que les symptômes persistent ou non

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LES CONTRAINTES À L’URT •  Trois règles fondamentales:

1.  L’interdiction de consommer et/ou d’introduire de l’alcool ou de la drogue à l’URT

2.  L’interdiction d’agresser physiquement une personne à l’URT

3.  L’interdiction d’avoir des relations sexuelles à l’URT

•  En cas de transgression: - Suspension immédiate du traitement - Entretien de « repêchage » où est discutée la

possibilité – ou non – de reprendre un traitement et sous quelles conditions

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LES CONTRAINTES À L’URT

•  Des contraintes assurantielles croissantes - La règle des 24heures en ttt B - Limitation du temps en ttt B et marché du logement

saturé - La règle des 30 jours en HdJ - Une augmentation du travail administratif

•  Un cadre thérapeutique fixé pour trois mois… - … et mille façons de « jouer » du cadre en

attendant sa modification « officielle » ! - de Certeau (1990) sur les stratégies et les tactiques:

la tactique comme art de jouer d’un ordre établi à défaut de pouvoir le modifier

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QUELQUES EXEMPLES •  Monsieur A. et la règle des 24h

•  Les « bons » pour les HdJ élargis - Utilisés quand on va moins bien… - Ou quand ça nous arrange?

•  Les « ruptures assumées » - Monsieur B. et la rupture du ttt B pour un passage

en HdJ anticipé - Madame C. et la rupture de l’HdJ pour une

réinsertion professionnelle

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RÉFLEXIONS SUR LA CONTRAINTE

•  Le patient comme « chef d’orchestre » de son traitement - Une contrainte auto-imposée - Apprendre à prendre des décisions et à les

assumer •  Et si être « acteur de son rétablissement » consistait

(aussi) à savoir user de tactiques lorsque la contrainte nous empêche d’adopter une stratégie?

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RÉFÉRENCES Corin, E. (2002). "Se rétablir après une crise psychotique: ouvrir une voie? Retrouver sa voix?", Santé mentale au Québec, Vol. 27, No 1, pp. 65-82. De Certeau, M. (1990). L’invention du quotidien. Tome 1, « Arts de faire ». Paris: Gallimard. Heller Miazza, S. & Bussy, Y. (2014). « Une vie satisfaisante avec la psychose », Santé mentale, No 191, pp. 50-54. www.nant.ch

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MERCI DE VOTRE ATTENTION